Mortalité à court et à Mortalité à court et à long terme chez les long terme chez les patients très âgés patients très âgés

admis en réanimationadmis en réanimation

M. AIT SAYADM. AIT SAYAD DES nephrologieDES nephrologie DESC réanimation DESC réanimation médicalemédicale St-étienneSt-étienne

IntroductionIntroduction À travers le monde, l’espérance de vie À travers le monde, l’espérance de vie

ne fait qu’ne fait qu’!!!!!!

Le nbre de personne au USA Le nbre de personne au USA ≥ 80 ans ≥ 80 ans va passer de 4M en 2000 À va passer de 4M en 2000 À 19M en 19M en 2050!!!2050!!!

Anonymous (2000) Population projections of the United Anonymous (2000) Population projections of the United States by age,sexe and race 1999–2100. United StatesCensus States by age,sexe and race 1999–2100. United StatesCensus BureauBureau

nbre sujets agés admis en nbre sujets agés admis en réanimationréanimation

Taux de mortalité en réa des p.agé ≥ Taux de mortalité en réa des p.agé ≥ jeune lié aux jeune lié aux pathologies sous-pathologies sous-jacentes + la sévérité de la maladiejacentes + la sévérité de la maladie

Très Peu d’études ont étés réalisées sur la Très Peu d’études ont étés réalisées sur la mortalité à long terme chez ce type de mortalité à long terme chez ce type de patientspatients

Chelluri LChelluri L(1993(1993) Long-term outcomeof critically ill elderly patients ) Long-term outcomeof critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA 269:3119–3123requiring intensive care. JAMA 269:3119–3123

Mahul P,Mahul P, Auboyer C,Robert D (1991Auboyer C,Robert D (1991) Short- and long-term prognosis, ) Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care Med17:7–10Med17:7–10

Swinburne 1993Swinburne 1993 AJ AJ Analysis of outcome after treatment with Analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation. Arch Intern Med153:1657–1662mechanical ventilation. Arch Intern Med153:1657–1662

4 études récentes ont présentés cela mais 4 études récentes ont présentés cela mais il n’y a il n’y a pas d’info sur la mortalité à long pas d’info sur la mortalité à long termeterme que pour les patients très âgés en que pour les patients très âgés en post chir. cardio-thoraciquepost chir. cardio-thoracique

Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy.Ann Thorac Surg 66:60–67factors for death and impaired autonomy.Ann Thorac Surg 66:60–67

Gehlot(Gehlot(1996) Aortic valve replacement in patients aged eighty years 1996) Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg and older: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 111:1026–1036111:1026–1036

Akins CAkins C(1997) Cardiac operations in patients 80 years old and (1997) Cardiac operations in patients 80 years old and older.Ann Thorac Surg 4:606–614older.Ann Thorac Surg 4:606–614

Kolh P,Kolh P, (2001) Cardiacsurgery in octogenarians; peri-operative (2001) Cardiacsurgery in octogenarians; peri-operative outcome and long-term results. Eur Heart J 22:1235–1243outcome and long-term results. Eur Heart J 22:1235–1243

Svt arrêt ttt lié l’àge avancé et la sévérité Svt arrêt ttt lié l’àge avancé et la sévérité de la maladiede la maladie

La décision d’arrêt ttt dpdt de la perception La décision d’arrêt ttt dpdt de la perception de chaque médecinde chaque médecin

Malheureusement cette perception est Malheureusement cette perception est fausse ds 50% des cas selonfausse ds 50% des cas selon

Hamel MB(1999) Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from Hamel MB(1999) Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med130:116–125Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med130:116–125

Aucune régle n’existe jusqu’à present !!Aucune régle n’existe jusqu’à present !!

C’est basé dans la majorité des cas sur le C’est basé dans la majorité des cas sur le bénéfice qu’on peut tirer après cette bénéfice qu’on peut tirer après cette réanimation (pour le patient) réanimation (pour le patient)

Murphy(1994) The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding Murphy(1994) The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med 330:545–549cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med 330:545–549

Fried(2002) Understanding the treatment preferences of seriously illpatients. N Engl J Med Fried(2002) Understanding the treatment preferences of seriously illpatients. N Engl J Med 346 1061–1066346 1061–1066

la connaissance des pronostics des la connaissance des pronostics des patients très âgéspatients très âgés et les et les FDR FDR influanceant leurs survies en influanceant leurs survies en réanimationréanimation est importante est importante

informations au patient et informations au patient et à la familleà la famille

justifier nos attitudesjustifier nos attitudes

But de l’étudeBut de l’étude Mortalité à court et à long termeMortalité à court et à long terme chez les chez les

patients patients très âgéstrès âgés (path médicale ou chir) admis (path médicale ou chir) admis en réanimationen réanimation

Déterminer les Déterminer les facteurs de risquesfacteurs de risques associés et associés et influanceant cette mortalitéinfluanceant cette mortalité

Patients très âgés = ≥ 85 ansPatients très âgés = ≥ 85 ans

3 Groupes de patients étudiés :3 Groupes de patients étudiés : chirurgies programmés puis admis en chirurgies programmés puis admis en

réanimationréanimation pathologies médicales admises en réanimationpathologies médicales admises en réanimation Urgences chirurgicales admises en réanimationUrgences chirurgicales admises en réanimation

Matérielle et méthodeMatérielle et méthode Étude rétrospective sur une cohorte de patient dans Étude rétrospective sur une cohorte de patient dans

une réanimation medico-chirurgicaleune réanimation medico-chirurgicale

578 578 patientspatients

AgeAge ≥ 85 ans≥ 85 ans Caractéristiques du centre :Caractéristiques du centre :

1650 adm/an1650 adm/an Tous des réanimateursTous des réanimateurs Triage+admission discutés ds un staff idpdt de Triage+admission discutés ds un staff idpdt de

cette étudecette étude

Durée :Durée : 1/1/1997 jusqu’au1/12/20021/1/1997 jusqu’au1/12/2002

Le suivie moyen des patientsLe suivie moyen des patients : : 43 mois43 mois

Totale admission:Totale admission: 8412 dont 578 P. 8412 dont 578 P. ≥80 ans≥80 ans

Matérielle et méthodeMatérielle et méthode 329 (56%)329 (56%) chirurgies programmées chirurgies programmées 103 (17.8%)103 (17.8%) Urgences chirurgicales Urgences chirurgicales 146 (25.3%)146 (25.3%) path médicales path médicales

Les caractéristiques des patients sont : tableau1Les caractéristiques des patients sont : tableau1

Tt les survivants ont été suivies après leur sortie Tt les survivants ont été suivies après leur sortie de l’hôpital sauf de l’hôpital sauf 37 (6.4%)37 (6.4%) perdus de vue perdus de vue

Données (diagnostics + ex. biologique) ont été Données (diagnostics + ex. biologique) ont été recueillis ds les 24h après l’admiss en réa. pour recueillis ds les 24h après l’admiss en réa. pour établir les score établir les score APACHE II, APACHE III ,SAPS II ,Mortality Prediction APACHE II, APACHE III ,SAPS II ,Mortality Prediction

Model 0/24, et Logistic Organ Dysfunction ScoreModel 0/24, et Logistic Organ Dysfunction Score

Les données après la sorties d’hospitalisation Les données après la sorties d’hospitalisation ont été fournis /médecin tttont été fournis /médecin ttt

Matérielle et méthodeMatérielle et méthode

La mortalité à La mortalité à Court termeCourt terme = = la mortalité en la mortalité en réanimation ou/et à l’hôpitalréanimation ou/et à l’hôpital

La mortalité à La mortalité à long termelong terme = =12 mois après 12 mois après la sortie de l’hôpitalla sortie de l’hôpital

l’outilles statistiques utilisés: l’outilles statistiques utilisés: log-rank test and χ2 tests.log-rank test and χ2 tests. Mann-Whitney U test.Mann-Whitney U test.

résultatrésultat 34% (35/103)34% (35/103) mortalités chez patients non mortalités chez patients non

programmés pour une chirurgie,opérés puis programmés pour une chirurgie,opérés puis admis en réanimationadmis en réanimation

37.7% ( 55/146)37.7% ( 55/146) chez les patients ayant chez les patients ayant une path médicaleune path médicale

10.6% (35/329)10.6% (35/329) patients admis en post-op patients admis en post-op

programmésprogrammés (p < 0.001) (p < 0.001)

IdemIdem pour pour la mortalité après la sortie de réa. la mortalité après la sortie de réa. mais avant la sortie d’hospitalisation :mais avant la sortie d’hospitalisation :18/68 ; (26.5%) 18/68 ; (26.5%) 27/91 , (29.7%)vs.27/91 , (29.7%)vs.13/294 , 4.4% ; (p < 0.001)13/294 , 4.4% ; (p < 0.001)

résultatrésultat La mortalitéLa mortalité 12mois 12mois après après la sortie d’hôpital :la sortie d’hôpital :

11/50 (22.0%) 11/50 (22.0%) 19/64 (29.7%)19/64 (29.7%) vs. 23/281 (8.1% ; p < 0.001)vs. 23/281 (8.1% ; p < 0.001)

La mortalitéLa mortalité 12mois 12mois après après la sortie d’hopital la sortie d’hopital incluant la mortalité hospitalière:incluant la mortalité hospitalière:

64/103 (62.1%)64/103 (62.1%) in unplanned surgical in unplanned surgical patientspatients

101/146 (69.2%)101/146 (69.2%) in medical patients in medical patients 71/329 (21.6%)71/329 (21.6%) in planned surgical in planned surgical

patients (p < 0.001)patients (p < 0.001)

La médiane de survie chez patients admis en La médiane de survie chez patients admis en post op programmés en réa :post op programmés en réa :

71.5months71.5months, 95% CI 65.4–77.6) , 95% CI 65.4–77.6) similaire similaire à celle de la à celle de la pop gle mme age sexe(pop gle mme age sexe(75.2months75.2months, 95% CI 53.0–, 95% CI 53.0–104.4)104.4)

Au contraireAu contraire La médiane de survie chez ceux La médiane de survie chez ceux avec path médicaleavec path médicale

0.7 months0.7 months, 95% CI 0.2–1.2)été inf à celui de la pop , 95% CI 0.2–1.2)été inf à celui de la pop gle(gle(72.7months72.7months, 95%CI 43.9–97.4; , 95%CI 43.9–97.4; p < 0.001p < 0.001))

Les survivants après les urgences chirurgicaleLes survivants après les urgences chirurgicale ((1.5 months1.5 months, , 95% CI 0.4–2.6)95% CI 0.4–2.6)<<<<<<<<((62.2months62.2months, , 95% 95%

CI 34.4–97.4;CI 34.4–97.4; p < 0.001). p < 0.001).

La mediane de survie chez patients pr path La mediane de survie chez patients pr path med(3.2 months, 95% CI 0–7.5)+les urg chir med(3.2 months, 95% CI 0–7.5)+les urg chir (12.9months95% CI 0.1–25.7) été inf à celui (12.9months95% CI 0.1–25.7) été inf à celui pop gle (64.8months, 95% CI 37.9–80.2, and pop gle (64.8months, 95% CI 37.9–80.2, and 61.7months, 95%CI 31.2–80.2; both p < 0.01)61.7months, 95%CI 31.2–80.2; both p < 0.01)

Factors associated with both ICU and 12-month mortality

age, cardiopulmonary resuscitation before admission, acute renal failure, dysrythmia, gastrointestinal bleeding, chronic renal failure, chronic dialysis, GCS score, glucose, albumin, creatinine, urea, potassium, hemoglobin, prothrombin time,

mechanicalventilation, SAPS II, APACHE II heart rate, respiratory rate, systolic blood pressure, mean blood pressure of arterial partial ; lowest urine

output over 8 h, urine output over 24 h, fraction of inspired oxygen, ratio, pH, admission type (planned surgery, unplannedsurgery,

medical) Factors not associated with either ICU or 12-month

mortality

gender, length, weight, body mass index, metastasized neoplasma, AIDS, hematological malignancy,liver

cirrhosis, severe chronic cardiovascularfailure, severe chronic respiratory failure, bilirubin

Résultat Résultat Les FDR indpdt de la mortalité sont:Les FDR indpdt de la mortalité sont:

GSCGSC SAPS IISAPS II Oligurie Oligurie ≥ 8h≥ 8h Temperature anleTemperature anle RARA FIO2 inspiréFIO2 inspiré

Les FDR de mortalité Les FDR de mortalité hospitaliérehospitaliére:: Type de pathologie Type de pathologie urée sgurée sg

Les FDR indpdt mortalitéLes FDR indpdt mortalité après 12 après 12 moismois Créatinine sgCréatinine sg

Limites et critiquesLimites et critiques Le nombre de variables inclus dans l’analyse multivarié Le nombre de variables inclus dans l’analyse multivarié

>>nbre d’événement étudiés dans la population>>nbre d’événement étudiés dans la population La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à celle de la La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à celle de la

population gle(candidats à la chir ?)population gle(candidats à la chir ?) b. sélections b. sélections patients très âgés admis en réa. ne représentent que moins patients très âgés admis en réa. ne représentent que moins

de 7% des patients proposés en réa ??!!!de 7% des patients proposés en réa ??!!! Bq de patients sévèrement malades n’était pas considérés Bq de patients sévèrement malades n’était pas considérés

comme bon candidat à la réa !!!comme bon candidat à la réa !!! Pas d’information sur la cause de décès des malades Pas d’information sur la cause de décès des malades

(ac,lim. Après début réa…)(ac,lim. Après début réa…) La réa des patients+85 n’est pas applicable partt ds le La réa des patients+85 n’est pas applicable partt ds le

mondes fction culture…???mondes fction culture…??? Ds les autres études pas de possibilités de comparaisons Ds les autres études pas de possibilités de comparaisons

puisque les definitions de court term et long terme n’est puisque les definitions de court term et long terme n’est pas la même!!pas la même!!

Ds quelle états les patients qui ont survécus sont ils ? À la Ds quelle états les patients qui ont survécus sont ils ? À la maison,condition,maison,condition,

Pas de réponse Sur quelle critère peut on admettre tel ou Pas de réponse Sur quelle critère peut on admettre tel ou tel patient en réatel patient en réa

conclusionconclusion Gd nbre de patients agés .Gd nbre de patients agés . 43 mois de suivis.43 mois de suivis. Plus de 30% sont tj en vie après un anPlus de 30% sont tj en vie après un an Le terrain du malades restes qqes choses de Le terrain du malades restes qqes choses de

primordiale pr la pec du malade et la path est primordiale pr la pec du malade et la path est curablecurable

mortalités chez patients très âgés opérés en mortalités chez patients très âgés opérés en urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient une path médicale est une path médicale est que chez ceux avec que chez ceux avec chirurgie programméschirurgie programmés

Le FDR important idpdt de mortalité en réa était Le FDR important idpdt de mortalité en réa était la sévérité de la maladie à l’admissionla sévérité de la maladie à l’admission

Le FDR de mortalité à long terme était la Le FDR de mortalité à long terme était la fonction rénalefonction rénale

La question reste La question reste ouverteouverte

Qui est ce que j’admets en Qui est ce que j’admets en réanimationréanimationOui je le prend ou non????Oui je le prend ou non????

Et si je le prend est ce qu’on Et si je le prend est ce qu’on s’acharne ou pas ?s’acharne ou pas ?Pourrais-je lui apportais qqes Pourrais-je lui apportais qqes

choses???choses???