1
R153 XXX" CONGR#:S DE LA SFAR MORT CEREBRALE : PROBLEHES DIAGNOSTIQUES ET APPORT DE L'EFFET DOPPLER CH. LAMER*, A. PILORGET**, D PAYEN* * D~partement d'Anesth~sie et de R~animation, H~pital Universitaire Lariboisi~re, 75010 PARIS ** D~partement d'Anesth~sie-R~animation II, HSpital Universitaire Henri Mondor, 94010 CRETEIL INTRODUCTION : La mort c~r~brale est le crit~re admis pour d~finir l'~tat de mort irreversible (1,2). De nombreuses ~tudes ont tent~ de d~finir des crit~res cliniques de cet ~tat, mais ceux-ci sont insuffisants eux-seuls. L'EEG est largement utilis~ ~ titre de confirmation et, m~me s'il reste un examen de r~f~ren- ce, il est parfois pris en d~faut, en particulier au cours de comas toxiques (1,2). L'arr~t circulatoire c~r~bral ~tant sp~cifique de la mort c~r~brale, les moyens utilis~s pour le mettre en ~vidence se sont diversifies dans le but d'affirmer pr~cocement le dia- gnostic (i). Or, ces moyens n~cessitent souvent une infrastructure on,reuse, invasive, non r~alisable au lit du maiade et seulement ~ la disposition de quel- ques centres. Pour ces raisons, nous avons mesur~ les d~biCs dans la carotide primitive par Doppler Puls~ au cours des ~tats de mort c~r~brale et de comas s~v~- res. En couplant cette ~tude H l'~valuation de la con- sormmation d'02 du cerveau, nous avons d~fini des cri- tNres quantitatifs fiables du diagnostic. HATERIEL ET METHODES. Deux groupes de patients ~g~s de 8 ~ 63 ans ont ~t~ ~tudi~s de fa~on prospective : Groupe I : 16 patients pr~senCant les signes habi- tuels de mort c~r~brale : coma ar~actif, apn~e, mydriase bilat~rale, absence de r~flexes c~phaliques, EEG plat. Les cas d'hypothermie, d'intoxication on de coma m~tabolique ont ~t~ exclus. Groupe II : 16 patients en coma s~v~re avec un score de Glasgow inf~rieur ~ 7. Pour chacun des patients des deux groupes, ont ~t~ ~tudi~s : l) le d~bit commun carotidien (CCBF en ml/min) par Doppler Puls~ 8 MHz (3). Celui-ci permet une mesure precise du diam~tre carotidien (Den cm), de la vitesse sectionnelle moyenne (Vm en cm/sec), et donc du d~bit en appliquant la formula suivante : CCBF = II D2/4 x Vm x 60. De plus, ont ~t~ calcul~s la vitesse systolique maximum (Vs), la vitesse t~l~dias- tolique (Ved), donc le d~bit de fin de diastole (Qed), afin d'appr~cier les composantes systoliques et dias- toliques. 2) La gazom~trie sanguine art~rielle par ponctfon percutan~e de l'art~re radiale et la gazom~- triP jugulaire interne par ponction directe du golf ou par cath~t~risme r~trograde de celui-ci permettant de calculer la difference art~rio-veineuse en 02 (DAV02) , et la consom~ation d'02 du cerveau (V02 = DAV02xCCBF ) . Nous avons d~fini un index m~tabolique c~r~bral (CMI) comme ~tant le produit entre la DAV02 et le d~bit t~l~diastolique. L'analyse statistique a ~t~ r~alis~e par le Test de Mann-Whi£ney et l'analyse multivari~e pas ~ pas. RESULTATS. Ceux-ci figurent dans le tableau ci- contre. Tous les patients du groupe I sont d~c~d~s darts les 36 heures qui ont suivi l'examen. Dans le groupe II, i0 des 16 patients sont d~c~d~s entre 36 heures et 45 jours apr~s, et les 6 autres ont surv~cu. G I G II Mann SPE SENS n = 16 n = 16 Whitney D 4.210. i 4.7~0.7 NS VS 39~8.4 51"14 0.02 0.6 1 Vm B~3.4 21±7.1 0.001 0.37 I Ved -1.613.1 13.6~5.7 0.001 1 I CCBF 68.2i38.7 215-1-65 0.001 0.93 1 Qed -17.6~32 115±55.3 0.001 1 i DAV02 2.5~1.6 4.4~1.8 0.001 0.6 1 VO 2 1.55~1.35 8.85~3.37 0.001 0.86 i CHI .048±.094 5.34~2 0.001 1 1 SPE= sp~cificit~ ; SENS= sensitivit~ ; Moyenne ~ SD. DISCUSSION. Cette ~tude d~montre une alteration ma- jeure de la circulation carotidienne dans la mort c~r~brale. Ceci est vrai rant pour les vitesses et d~bits moyens que pour les param~tres instantan~s. Le d~bit moyen est significativement abaiss~ dans le groupe I, la persistance d'un flux correspondant ~ la vascularisation du territoire carotidien externe (4). L'analyse de la composante diastolique est la plus int~ressante car elle ne prend en compte que le flux carotidien interne dont les r~sistanees d'aval sont normalement basses. L'~tat de mort c~r~brale ~tant marqu~ par une augmentation majeure de celle-ci, l'effondrement du d~bit diastolique en est la traduc- tion h~modynamique. La persistance d'un d~bit diasto- lique dans tous les cas du groupe II eonfirme cette notion. Nous avons associ~ l'~tude d~bitm~trique ~ la mesure de la DAV02 ; bien que plus basse en cas de mort c~r~brale, celle-ci reste un indice peu sp~cifi- que (i). L'estimation de la V02 am~llore la sensibi- lit~ et la sp~cificit~ mais ne constitue pas un erit~re precis dans tousles cas. Par contre, le CMI, qui prend en eompte la seule fraction ~ destin~e c~r~brale du d~bit, permet d'affirmer avec certitude le diagnostic. Deux indices sp~cifiques et sensibles permettent donc d'apporter la preuve de l'arr~t cir- culatoire c~r~bral devant un ~tat de coma d~pass~ : i) un d~bit t~l~diastolique nul ou n~gatif, 2) un index m~tabolique c~r~bral effondr~. En conclusion, nous proposons cette m~thode sp~cifique, sensible, r~p~titive, facilement disponible et r~alisable au lit du malade, afin d'apporter pr~coc~ment la certi- tude de la mort du cerveau. Cela nous paralt essen- tiel, le d~lai n~cessaire anx transplantations d'organes ~tant ainsi eonsid~rablement r~duit. REFERENCES. i- PM BLACK, N Engl J Med, 299, 338-401, 1978. 2- F PLUM, JB POSNER, 3 rd Ed., Philadelphia, Davis, 1982. 3- D PAYEN, g LEVY, D MENEGALLI et al., Stroke, 13, 932-938, 1982. 4- S YONEDA, A NISHIMOTO, T NUKADA et al., Stroke, 5, 707-713, 1974.

Mort cerebrale : Problemes diagnostiques et apport de l'effet doppler

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Mort cerebrale : Problemes diagnostiques et apport de l'effet doppler

R153 XXX" CONGR#:S DE LA SFAR

MORT CEREBRALE : PROBLEHES DIAGNOSTIQUES ET APPORT DE L'EFFET DOPPLER

CH. LAMER*, A. PILORGET**, D PAYEN*

* D~partement d'Anesth~sie et de R~animation, H~pital Universitaire Lariboisi~re, 75010 PARIS

** D~partement d'Anesth~sie-R~animation II, HSpital Universitaire Henri Mondor, 94010 CRETEIL

INTRODUCTION : La mort c~r~brale est le crit~re admis pour d~finir l'~tat de mort irreversible (1,2). De nombreuses ~tudes ont tent~ de d~finir des crit~res cliniques de cet ~tat, mais ceux-ci sont insuffisants

eux-seuls. L'EEG est largement utilis~ ~ titre de confirmation et, m~me s'il reste un examen de r~f~ren- ce, il est parfois pris en d~faut, en particulier au cours de comas toxiques (1,2). L'arr~t circulatoire c~r~bral ~tant sp~cifique de la mort c~r~brale, les moyens utilis~s pour le mettre en ~vidence se sont diversifies dans le but d'affirmer pr~cocement le dia- gnostic (i). Or, ces moyens n~cessitent souvent une infrastructure on,reuse, invasive, non r~alisable au lit du maiade et seulement ~ la disposition de quel- ques centres. Pour ces raisons, nous avons mesur~ les d~biCs dans la carotide primitive par Doppler Puls~ au cours des ~tats de mort c~r~brale et de comas s~v~- res. En couplant cette ~tude H l'~valuation de la con- sormmation d'02 du cerveau, nous avons d~fini des cri- tNres quantitatifs fiables du diagnostic. HATERIEL ET METHODES. Deux groupes de patients ~g~s de 8 ~ 63 ans ont ~t~ ~tudi~s de fa~on prospective : Groupe I : 16 patients pr~senCant les signes habi-

tuels de mort c~r~brale : coma ar~actif, apn~e, mydriase bilat~rale, absence de r~flexes c~phaliques, EEG plat. Les cas d'hypothermie, d'intoxication on de coma m~tabolique ont ~t~ exclus. Groupe II : 16 patients en coma s~v~re avec un score de Glasgow inf~rieur ~ 7. Pour chacun des patients des deux groupes, ont ~t~ ~tudi~s : l) le d~bit commun carotidien (CCBF en ml/min) par Doppler Puls~ 8 MHz (3). Celui-ci permet une mesure precise du diam~tre carotidien (Den cm), de la vitesse sectionnelle moyenne (Vm en cm/sec), et donc du d~bit en appliquant la formula suivante : CCBF = II D2/4 x Vm x 60. De plus, ont ~t~ calcul~s la vitesse systolique maximum (Vs), la vitesse t~l~dias- tolique (Ved), donc le d~bit de fin de diastole (Qed), afin d'appr~cier les composantes systoliques et dias- toliques. 2) La gazom~trie sanguine art~rielle par ponctfon percutan~e de l'art~re radiale et la gazom~- triP jugulaire interne par ponction directe du golf ou par cath~t~risme r~trograde de celui-ci permettant de calculer la difference art~rio-veineuse en 02 (DAV02) , et la consom~ation d'02 du cerveau (V02 = DAV02xCCBF ) . Nous avons d~fini un index m~tabolique c~r~bral (CMI) comme ~tant le produit entre la DAV02 et le d~bit t~l~diastolique. L'analyse statistique a ~t~ r~alis~e par le Test de Mann-Whi£ney et l'analyse multivari~e pas ~ pas. RESULTATS. Ceux-ci figurent dans le tableau ci- contre. Tous les patients du groupe I sont d~c~d~s darts les 36 heures qui ont suivi l'examen. Dans le groupe II, i0 des 16 patients sont d~c~d~s entre 36 heures et 45 jours apr~s, et les 6 autres ont surv~cu.

G I G II Mann SPE SENS

n = 16 n = 16 Whitney

D 4.210. i 4.7~0.7 NS VS 39~8.4 51"14 0.02 0.6 1 Vm B~3.4 21±7.1 0.001 0.37 I Ved -1.613.1 13.6~5.7 0.001 1 I CCBF 68 .2 i38 .7 215-1-65 0.001 0.93 1 Qed -17.6~32 115±55.3 0.001 1 i DAV02 2.5~1.6 4.4~1.8 0.001 0.6 1 VO 2 1.55~1.35 8.85~3.37 0.001 0.86 i CHI . 0 4 8 ± . 0 9 4 5 . 3 4 ~ 2 0 . 0 0 1 1 1 SPE= sp~cificit~ ; SENS= sensitivit~ ; Moyenne ~ SD.

DISCUSSION. Cette ~tude d~montre une alteration ma- jeure de la circulation carotidienne dans la mort c~r~brale. Ceci est vrai rant pour les vitesses et d~bits moyens que pour les param~tres instantan~s. Le d~bit moyen est significativement abaiss~ dans le groupe I, la persistance d'un flux correspondant ~ la vascularisation du territoire carotidien externe (4). L'analyse de la composante diastolique est la plus int~ressante car elle ne prend en compte que le flux carotidien interne dont les r~sistanees d'aval sont normalement basses. L'~tat de mort c~r~brale ~tant marqu~ par une augmentation majeure de celle-ci, l'effondrement du d~bit diastolique en est la traduc- tion h~modynamique. La persistance d'un d~bit diasto- lique dans tous les cas du groupe II eonfirme cette notion. Nous avons associ~ l'~tude d~bitm~trique ~ la mesure de la DAV02 ; bien que plus basse en cas de mort c~r~brale, celle-ci reste un indice peu sp~cifi- que (i). L'estimation de la V02 am~llore la sensibi- lit~ et la sp~cificit~ mais ne constitue pas un erit~re precis dans tousles cas. Par contre, le CMI, qui prend en eompte la seule fraction ~ destin~e c~r~brale du d~bit, permet d'affirmer avec certitude le diagnostic. Deux indices sp~cifiques et sensibles permettent donc d'apporter la preuve de l'arr~t cir- culatoire c~r~bral devant un ~tat de coma d~pass~ : i) un d~bit t~l~diastolique nul ou n~gatif, 2) un index m~tabolique c~r~bral effondr~. En conclusion, nous proposons cette m~thode sp~cifique, sensible, r~p~titive, facilement disponible et r~alisable au lit du malade, afin d'apporter pr~coc~ment la certi- tude de la mort du cerveau. Cela nous paralt essen- tiel, le d~lai n~cessaire anx transplantations d'organes ~tant ainsi eonsid~rablement r~duit. REFERENCES.

i- PM BLACK, N Engl J Med, 299, 338-401, 1978. 2- F PLUM, JB POSNER, 3 rd Ed., Philadelphia, Davis,

1982. 3- D PAYEN, g LEVY, D MENEGALLI et al., Stroke, 13,

932-938, 1982. 4- S YONEDA, A NISHIMOTO, T NUKADA et al., Stroke, 5,

707-713, 1974.