MPS IVMucopolissacaridose IV

Sndrome de Morquio

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IntroduoA sndrome de Morquio, ou Mucopolissacaridose IV (MPS IV), deve seu nome ao Dr. Morquio, um pediatra uruguaio que, em 1929, descreveu uma famlia com quatro crianas afetadas por esta doena. A MPS IV caracterizada por baixa estatura, doena ssea grave e inteligncia normal. Duas deficincias enzimticas podem causar a MPS IV e ambas apresentam um amplo espectro de gravidade das manifestaes clnicas associadas. Se voc pai de uma criana recentemente diagnosticada, importante lembrar que a gravidade da MPS IV muito varivel: at crianas da mesma famlia podem ser afetadas de forma diferente. Este livrinho descreve problemas que podem ocorrer na MPS IV, mas isto no significa que o seu filho ter, obrigatoriamente, todos eles. Algumas complicaes ocorrem cedo na infncia, enquanto outras ocorrem mais tarde ou no chegam a ocorrer. At o momento, no existe cura para os indivduos afetados pela MPS IV. Entretanto, existem maneiras de ajudar estes pacientes a terem uma boa qualidade de vida. O transplante de medula ssea (TMO) tem sido usado no tratamento de alguns pacientes com MPS IV, com pouco sucesso. Os cientistas que estudam esta doena continuam a procurar maneiras melhores e mais efetivas para trat-la.

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O que causa a MPS IV?As pessoas com MPS IV tm uma anormalidade em uma das duas enzimas que quebram o glicosaminoglicano (mucopolissacardeo ou GAG) queratan sulfato. Esta anormalidade pode ser a falta de uma dessas duas enzimas, a sua produo em quantidades muito baixas ou, ainda, a produo de uma enzima que no capaz de executar a sua funo. Com isso, o queratan sulfato que no foi completamente quebrado fica depositado dentro das clulas do corpo e se acumula, causando dano progressivo.

Os GAGs so normalmente quebrados pelas enzimas N-acetilgalactosamina 6-sulfatase (MPS IV-A) e Beta-galactosidase (MPS IV-B). Desta maneira, no se acumulam dentro dos lisossomos (organelas localizadas dentro das clulas)

Quando falta uma das enzimas, os GAGs no so quebrados. Conseqentemente, a maioria deles no consegue sair de dentro dos lisossomos, causando acmulo. Por isso, os lisossomos ficam cheios de GAGs.

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Existem formas diferentes da MPS IV?Existem duas deficincias enzimticas que causam a MPS IV: um paciente com MPS IV pode ter deficincia da enzima N-acetilgalactosamina 6-sulfatase ou galactose 6-sulfatase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo A ou MPS IV-A) ou da enzima beta-galactosidase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo B ou MPS IV-B). A MPS IV-A a forma mais comum e foi inicialmente considerada a forma mais grave. Hoje em dia, sabe-se que ambas formas esto associadas a um amplo espectro de gravidade das manifestaes clnicas. Entretanto, indivduos com MPS IV-B tendem a ser mais levemente afetados que os indivduos com MPS IV-A.

A MPS IV comum?No existe uma taxa de incidncia confivel da MPS IV, mas as estimativas variam entre 1 para 25.000 e 1 para 300.000 nascimentos.

Como a MPS IV herdada?A MPS IV herdada de maneira autossmica recessiva. Isso significa que um casal normal que j teve um filho afetado tem uma chance de 25% (uma em quatro) de ter um outro filho com o mesmo problema.

Os pais so normais mas portadores da alterao gentica que causa MPS IV. O casal tem uma chance de 1:4 ou 25% de ter um beb, menino ou menina, afetado.

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Diagnstico pr-natalSe voc j tem uma criana com MPS IV, possvel a realizao de testes, em uma prxima gravidez, para descobrir se o beb ser afetado. importante consultar um mdico que seja especializado nesta rea, preferencialmente antes da nova gestao, caso voc deseje realizar estes testes.

A mulher grvida que j teve um filho com MPS IV pode fazer testes que mostram se o beb que ela est esperando ser afetado ou no.

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Manifestaes Clnicas da MPS IVCrescimentoCrianas com MPS IV costumam crescer normalmente no incio de suas vidas, mas o crescimento comea a desacelerar por volta dos dezoito meses. Aqueles que so gravemente afetados geralmente param de crescer por volta dos oito anos de idade. A altura final pode ficar entre 90cm e 1,20m. Outros indivduos com MPS IV continuam crescendo durante a adolescncia e podem chegar a 1,50m. O tronco relativamente mais curto que os membros.

IntelignciaOs indivduos com MPS IV tm inteligncia normal.

Aparncia fsicaA boca tende a ser larga, a mandbula quadrada e a ponte nasal achatada. O pescoo muito curto, mas a textura dos cabelos no afetada com acontece nas outras MPS.

Problemas de peito, nariz, garganta e ouvidoSe voc observar o esqueleto humano, ver que o osso do peito (esterno) se junta coluna atravs das costelas. Na MPS IV, o crescimento da coluna est alterado, mas o esterno (osso do peito) continua se desenvolvendo normalmente; por isto, ao se juntar s costelas, ele forado a se encurvar para fora (causando o peito de pomba). Essa conformao ssea acaba causando algum tipo de restrio da respirao. Um tipo de teste, chamado teste de funo pulmonar ou espirometria, pode ser usado por um pneumologista para avaliar o

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quanto os ossos anormais esto restringindo a respirao. Apesar das crianas com MPS IV no serem mais suscetveis infeco, o fato de apresentarem restrio dos movimentos respiratrios significa que elas tm menor capacidade de lidar com uma infeco pulmonar. importante, ento, estar atento a sinais de infeco pulmonar, para que o tratamento apropriado possa ser institudo precocemente.

O tratamento de infeces respiratriasOs remdios podem agir de forma diferente nas pessoas com MPS IV. Portanto, devem ser usadas somente medicaes receitadas por mdicos (A AUTO-MEDICAO O fgado e o bao aumentados DEVE SER EVITADA!). Xaropes para pressionam os pulmes e o corao. A controlar a produo de muco no costumam mucosa espessada do nariz e da garganta, e o crescimento anormal dos ajudar. Os anti-histamnicos (anti-alrgicos) ossos, podem dificultar a passagem de podem secar o muco, tornando-o mais ar aos pulmes. Tudo isso aumenta as chances de desenvolvimento de espesso e difcil de remover. Os infeces como otite e sinusite. descongestionantes nasais geralmente contm estimulantes que podem aumentar a presso arterial e estreitar os vasos sangneos, o que indesejvel para pacientes com MPS. Remdios para tosse ou com efeitos sedativos podem causar mais problemas com a apnia do sono. Ao contrrio da maioria das pessoas que, quando ficam gripadas, no precisam de antibiticos, os indivduos com MPS IV quase sempre acabam desenvolvendo uma infeco bacteriana secundria gripe, tais como sinusite e/ou otite. Estas infeces devem ser tratadas com antibiticos. A drenagem dos seios da face e do ouvido mdio comprometida, tornando mais difcil a cura da sinusite e da otite. Assim, comum que as infeces melhorem com os antibiticos mas voltem aps o trmino do tratamento. Em alguns indivduos

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com otites recorrentes pode estar indicado o uso de antibiticos durante um longo perodo de tempo. Tubos de ventilao (drenos) podem ser usados para melhorar a drenagem do ouvido e acelerar a resoluo de infeces.

BocaAs pessoas com MPS IV podem ter queixo proeminente, boca larga e lngua aumentada. Os dentes podem ser muito espaados e pobremente formados, com esmalte frgil. importante que os dentes sejam bem cuidados, j que a crie dentria pode ser um causa de dor. Escovar os dentes regularmente e limpar a boca com uma pequena esponja num palito, molhada em soluo bucal, ajudar a manter a boca fresca e a evitar o mau hlito. Mesmo com timos cuidados dentrios, um abscesso ao redor de um dente pode se desenvolver devido formao anormal do dente. Se um indivduo com MPS IV tem um problema cardaco, aconselha-se o uso de antibiticos antes e depois de qualquer tratamento dentrio. Isto porque algumas bactrias da boca podem entrar na corrente sangnea e causar uma infeco na vlvula cardaca anormal (endocardite bacteriana). Se os dentes precisarem ser removidos com o uso de anestsico, isto dever ser feito num hospital (e no em um consultrio odontolgico!), sob os cuidados de um anestesista e de um dentista experientes.

CoraoA doena cardaca pode iniciar em qualquer fase da vida do indivduo com MPS IV. Medicaes esto disponveis para ajudar a manejar os problemas cardacos que ocorrem nas MPS. O seu mdico poder escutar sopros cardacos (sons causados pela turbulncia de fluxo sangneo no corao) quando as vlvulas estiverem danificadas pelo acmulo de GAGs. A maioria das pessoas com MPS IV tem algum grau de insuficincia valvular, sendo as vlvulas artica e mitral as mais comumente afetadas. Eles podem ter uma doena valvular lenta e progressiva sem efeitos clnicos aparentes. Se a doena piorar, uma cirurgia pode ser possvel para substituir as vlvulas. Os indivduos com

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O corao e suas estruturas.

MPS IV devem, portanto, ser avaliados periodicamente pelo cardiologista e fazer anualmente (ou com a freqncia que o mdico achar necessria) exames chamados ecocardiograma e eletrocardiograma. Estes exames no so doloridos. O ecocardiograma semelhante ultra-sonografia realizada em mulheres grvidas. Tais exames podem identificar problemas com os msculos, nervos, funo e vlvulas cardacas.

Abdmen e hrniasNos indivduos com MPS IV, o abdmen apresenta-se protuberante (saliente) por causa da postura, da fraqueza dos msculos e do aumento do fgado e bao. Freqentemente os indivduos apresentam hrnias umbilicais (na regio do umbigo) e hrnias inguinais (na regio da virilha). As hrnias inguinais devem ser reparadas com uma cirurgia, mas s vezes tornam a aparecer. As hrnias umbilicais no costumam ser tratadas, a no ser que estejam causando problemas. muito comum haver recorrncia da hrnia umbilical aps a cirurgia.

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Ossos e articulaesAs pessoas com MPS IV tendem a ter problemas importantes na formao e crescimento dos ossos. A doena ssea da MPS IV diferente daquela que ocorre nas outras MPS.

ColunaOs indivduos com MPS IV tendem a ter uma coluna gravemente afetada, sendo que os ossos ou vrtebras so anormalmente achatados (platispondilia). Freqentemente as vrtebras, por serem malformadas, no interagem umas com as outras de forma estvel. Quando isto acontece, a medula espinhal pode ser comprimida e danificada. Uma ou duas vrtebras no meio da coluna so algumas vezes um pouco menores que as demais, causando o desenvolvimento de uma curva angular (cifose ou corcunda). Esta cifose no costuma precisar de tratamento cirrgico; se a curvatura no for grave, pode-se usar coletes.

PescooOs problemas relacionados ao pescoo talvez sejam os problemas mais graves que as pessoas com MPS IV podem apresentar. As dificuldades surgem de defeitos estruturais das vrtebras cervicais (localizadas na regio superior da coluna) e que so agravados pela frouxido dos ligamentos. Os ossos que estabilizam a conexo entre a cabea e o pescoo so geralmente malformados e instveis, o que coloca a medula espinhal em risco. As crianas com MPS IV devem ser avaliadas, desde cedo, por um especialista da rea. Exames especficos sero periodicamente realizados, a fim de monitorizar a instabilidade das vrtebras cervicais. Se houver dor forte ou dor associada fraqueza e tremores das pernas, a criana tambm deve ser avaliada. O problema da coluna cervical pode ser corrigido com uma cirurgia chamada de fuso cervical, que liga as duas vrtebras do topo da coluna base do crebro.

EscolioseA curvatura anormal da coluna, ou escoliose, tambm pode ocorrer; se for

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grave, pode necessitar de correo cirrgica. Geralmente, a fuso (fixao cirrgica) do osso a melhor alternativa. Muitos pacientes precisam de mltiplos procedimentos.

ArticulaesA rigidez de articulaes (juntas) comum nas MPS e a amplitude mxima de movimento das juntas pode estar limitada. Entretanto, na MPS IV, as articulaes podem estar mais mveis que o normal devido frouxido dos ligamentos.

QuadrisO deslocamento dos quadris comum, mas no costuma causar problema e pode no precisar de tratamento. Se o indivduo posteriormente tiver dor, pode ser necessria correo cirrgica.

PernasOs joelhos da maioria dos indivduos com MPS IV cresce anormalmente e se posiciona para dentro (joelho valgo). possvel a realizao de uma cirurgia, mas melhor esperar at a criana parar de crescer.

OmbrosOs ombros freqentemente esto deslocados para baixo (subluxados) causando dificuldade para erguer os braos. Isto raramente causa algum desconforto, mas pode tornar mais difcil o ato de vestir-se ou pentear-se.

PunhosOs punhos so aumentados e encurvados. A sndrome do tnel do carpo no tem sido um problema relatado com freqncia na MPS IV.

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Problemas neurolgicosOs indivduos com MPS IV costumam apresentar inteligncia normal.

OlhosA estrutura do olho que est localizada na frente da sua parte colorida chama-se crnea. A crnea torna-se nublada (opacificada) devido ao acmulo de GAGs. A opacificao de crnea costuma ser leve na maioria dos indivduos com MPS IV. Se a opacificao for muito grave, pode reduzir a viso, especialmente na penumbra. Alguns indivduos podem no tolerar luzes fortes, uma vez que a opacificao causa refrao desigual da luz. O uso de bons com visores ou culos escuros pode ajudar.

olho normal

olho com opacificao de crnea.

OuvidosAlgum grau de surdez comum em todos os tipos de MPS IV. A surdez pode ser condutiva, neurosensorial ou mista (condutiva e neurosensorial) e pode piorar com as infeces de ouvido freqentes. Os indivduos com MPS IV devem ter a sua audio monitorizada regularmente, a fim de que os eventuais problemas possam ser identificados e tratados precocemente, sem que as suas capacidades de aprendizado e comunicao sejam prejudicadas.

Surdez condutivaO acmulo de lquido no ouvido mdio acaba prejudicando a audio do indivduo (surdez condutiva). Pode ser necessria a realizao de uma pequena inciso no tmpano (miringotomia) para remover o fluido por suco. Pode-se, ento, inserir um pequeno tubo de ventilao para manter o buraco aberto e permitir a entrada de ar. Estes tubos podem facilmente cair. Se isto acontecer, o otorrinolaringologista poder usar tubos especiais, que costumam ficar no lugar por mais tempo. Espera-se que, uma vez que o tubo de ventilao esteja no lugar, o fluido drene e a audio melhore.

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Surdez neurosensorialNa maioria dos casos, a causa da surdez neurosensorial o dano s minsculas clulas do ouvido interno. Ela pode acompanhar a surdez condutiva; neste caso, podemos cham-la de surdez mista. O seu tratamento inclui a possibilidade de colocao de aparelhos de audio.

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Tratamento e ManejoDietaNo existe evidncia cientfica de que dietas especficas tenham efeitos positivos na MPS IV. Alguns pais, entretanto, referem que problemas como excesso de muco nas fezes, diarria ou hiperatividade podem aliviar com a reduo da ingesta de leite, de derivados do leite e acar e de alimentos com muitos aditivos e corantes. Para que isto seja feito, aconselhvel a consulta prvia com um nutricionista, pois a nova dieta deve ser adequada idade e conter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento. importante frisar que no existe uma dieta que previna o acmulo de mucopolissacardeos, pois eles so, na verdade, produzidos pelo prprio corpo. Ento, reduzir o consumo de acar ou outros componentes da dieta no reduz o acmulo de GAGs.

VmitosUm pequeno nmero de crianas com MPS IV tem episdios ocasionais de vmitos, os quais podem levar desidratao. A causa disto ainda no conhecida.

FisioterapiaA rigidez de articulaes no uma caracterstica comum na MPS IV, mas a frouxido dos ligamento pode ser um problema. Os indivduos com MPS IV devem ser o mais ativos possvel a fim de que a sua sade em geral, e a sua fora muscular em particular, sejam mantidas. O fisioterapeuta poder orientlo a respeito.

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AnestsicosAnestesiar um indivduo com MPS IV exige habilidade. O mdico responsvel por este procedimento deve ser um anestesista experiente. O ideal que seja feita, antes de qualquer cirurgia, uma avaliao pr-anestsica. Entretanto, s vezes, so necessrias cirurgias de emergncia. Neste caso, melhor voc ter certeza de que o anestesista sabe que podem ocorrer problemas durante a intubao (colocao do tubo de respirao) dos pacientes com MPS IV. A via area pode ser muito pequena, exigindo um tubo endotraqueal muito pequeno. A colocao do tubo pode ser difcil, podendo ser necessrio o uso de um broncoscpio flexvel. Ainda, por causa da instabilidade das vrtebras do pescoo, deve ser evitada a hiperextenso da nuca. A retirada do tubo de respirao aps o trmino da cirurgia tambm pode ser difcil em alguns indivduos.

Puberdade e casamentoOs adolescentes com MPS IV passaro normalmente pelo desenvolvimento puberal, embora as meninas adolescentes possam menstruar mais tardiamente. A MPS IV no afeta a fertilidade, mas uma mulher gravemente afetada pode ser aconselhada a no engravidar devido aos riscos para a sua sade. Todos os filhos e filhas de um pai ou me com MPS IV sero portadores da alterao gentica que causa a MPS IV, mas nenhum deles ter a doena (sero heterozigotos), a no ser que o esposo ou esposa tambm apresente MPS IV ou que seja portador da alterao gentica que causa a doena.

EducaoAlgumas crianas com MPS IV podem se beneficiar de uma educao tradicional. importante trabalhar com o sistema da sua escola a fim de desenvolver o melhor programa de educao individualizada para o seu filho.

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Tratamentos especficos para a MPS IV Transplante de FibroblastosEmbora venha sendo praticado por alguns grupos com o objetivo de introduzir nos pacientes clulas com a capacidade de produzir a enzima deficiente, no existem at agora evidncias de que este tipo de tratamento traga algum benefcio aos pacientes com MPS.

Transplante de Medula ssea (TMO) e Terapia de Reposio Enzimtica (TRE)Devido ao fato de a MPS IV apresentar um acometimento principalmente do sistema esqueltico, o TMO no tem se mostrado eficaz nestes indivduos. Isto acontece porque o osso protegido por uma membrana, dificultando a passagem das clulas e da enzima. Embora ainda no existam estudos em seres humanos envolvendo TRE para MPS IV, no se acredita que a TRE ser benfica no tratamento do comprometimento esqueltico associado.

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Este material foi elaborado pela Equipe de Mucopolissacaridoses do SGM-HCPA, adaptado (com autorizao) do original em ingls produzido pela MPS Society (EUA).Servio de Gentica Mdica Hospital de Clnicas de Porto AlegreRua Ramiro Barcelos, 2350 90035-903 Porto Alegre, RS - Brasil Tel: (51) 2101.8011 / Fax: (51) 2101.8010 e-mail: l-genetica@hcpa.ufrgs.br Centro Colaborador da

Organizao Mundial de Sade para o Desenvolvimento de Servios de Gentica Mdica da Amrica Latina

Ilustraes: Maria Vernica Muoz Rojas Apoio:

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