28
Morning Report An. A A, usia 4 tahun 1 bulan An. A A, usia 4 tahun 1 bulan

morpot Naufal

Embed Size (px)

DESCRIPTION

morpot Naufal

Citation preview

Page 1: morpot Naufal

Morning Report

An. A A, usia 4 tahun 1 bulanAn. A A, usia 4 tahun 1 bulan

Page 2: morpot Naufal

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. N• Usia : 4 bulan• Jenis kelamin : laki-laki • Agama : Islam• Alamat : Jalan Pluit Dalam RT

09/10

• Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2015 (pk 16.30)

Page 3: morpot Naufal

ANAMNESIS(dilakukan secara alloanamnesis)

Page 4: morpot Naufal

KELUHAN UTAMA

Pasien terlihat pucat

KELUHAN tambahanTidak ada

Page 5: morpot Naufal

Riwayat Penyakit Sekarang

MRS

• Pasien datang oleh ibu pasien dengan keluhan pucat sejak 1 minggu SMRS. Keluhan pucat sebenarnya sudah sering dikeluhkan oleh orang-orang sekitar pasien sejak ±1 bulan SMRS, namun ibu pasien baru menyadari kondisi tersebut.

• Pasien masih dapat menangis dengan kuat, menhisap dengan kuat, dan masih tampak aktif.

• Keluhan berupa kulit kuning, kencing seperti teh, bercak kemerahan pada kulit, bintik-bintik perdarahan juga disangkal oleh pasien.

Page 6: morpot Naufal

Riwayat Penyakit Sekarang

MRS

• Pasien tampak aktif dan menyusu 8 kali sehari, namun sejak usia 2 bulan pasien hanya mendapatkan ASI 2x sehari (pagi dan malam), karena ibu pasien bekerja dan diberi tambahan susu SGM 4x60cc per hari.

• Pasien dijemur di bawah sinar matahari setiap pagi pk 07.00 selama10-15 menit

• Kebiasaan BAB : 2x/hari berwarna kuning kecoklatan

• Riwayat kejang saat lahir disangkal • Riwayat berupa diare yang berulang disangkal• Riwayat infeksi saluran pernapassan berulang disangkal

Page 7: morpot Naufal

Review of systems

• General : tidak ada penurunan berat badan• Skin : jaundice, pucat, tidak ada rash• HEENT : nyeri kepala disangkal, tidak mimisan• Respiratory : tidak ada sesak napas & batuk• Cardiovascular : tidak berdebar• GIT : tidak ada mual, tidak ada konstipasi• Genitourinary : tidak ada nyeri berkemih• Muskuloskeletal : tidak ada pegal-pegal pada otot kaki• Nervous system : tidak ada perubahan kesadaran• Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam

Page 8: morpot Naufal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat TB disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Kejang disangkal

Page 9: morpot Naufal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

• Lahir dari ibu P1A0, 25 tahun• Diabetes dan hipertensi disangkal• Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA• Ibu tidak mengkomsi obat-obatan saat hamil

• Ibu pasien melakukan ANC teratur 10x di Klinik Bersalin• Lahir aterm di Rumah Sakit oleh bidan• Pasien langsung menangis sesaat setelah lahir, tidak berwarna

kebiruan, aktif.

Usia Gestasi Cara Lahir

BBL PBL

Cukup bulan PSP 2900 g 47 cm

Page 10: morpot Naufal

Riwayat Makanan

0 - 2 bulan : ASI

2 - 3 bulan 2 minggu : ASI + susu SGM

3 bulan 2 minggu – sekarang : ASI + susu SGM + bubur SUN

Page 11: morpot Naufal

Riwayat Imunisasi

Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

Page 12: morpot Naufal

RIWAYAT KELUARGA

AyahPedagang26 tahun

Hipertensi, Diabetes

melitus, Asma, TB , Peny. Jantung

disangkal

4 bulanPSP

2900 gram47 cm

IbuOffice Girl 25 tahun

Page 13: morpot Naufal

RIWAYAT KELUARGA

Anak ke-1Ayah bekerja sebagai pedagangIbu bekerja sebagai office girlSaat kedua orangtua bekerja, anak dititipkan kepada keluarga sepupuAnak yang direncanakan

Page 14: morpot Naufal

SOSIAL EKONOMI

• Tinggal dengan ayah dan ibu• Tinggal di rumah di daerah padat

penduduk• Limbah sampah dibuang tiap hari sekali • Sumber air minum dari air kemasan• Sumber pencaharian oleh suami dan istri

Page 15: morpot Naufal

Riwayat Tumbuh Kembang

Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? TIDAK

Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? YA

Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis? YA

Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah? YA

Page 16: morpot Naufal

Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain? YA

Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda? YA

Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya? YA

Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? YA

Page 17: morpot Naufal

Pemeriksaan Fisik (Antropometri)

BB = 5.7 kgTB = 62 cmLingkar kepala = 39 cm

WFA : 2 SD (81% CDC)LFA : 0 – (-2) SD (96%)WFL : -2 SD (91%)HCFA :

Kesimpulan: status gizi baik menurut CDC

Page 18: morpot Naufal

PEMERIKSAAN FISIK19 Oktober 2015

Keadaan umum : tampak tenangKesadaran : compos mentis (E4V5M6)Tanda-tanda vital

Laju Nadi : 108 kali/menit teratur, kuat, penuh

(N= 100-150 kali/menit)Laju Nafas : 38 kali/menit

(N=30-45 kali/menit)Suhu : 37.4oCTekanan darah : 90/60 mmHg

P5 : 72/36 mmHgP50 : 90/53 mmHgP95 : 109/70 mmHg

Page 19: morpot Naufal

Kepala : Normosefali, deformitas (-), UUB terbuka 2x3 cm, UUK terbuka 0.5 x 0.5 cm,

Mata : Mata cekung -/-, konjungtiva anemis +/+, sklera anikterik

Telinga : MAE +/+, serumen (-/-), membran timpani intak

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)Mulut : Mukosa oral tampak basah, faring hiperemis

(-), tonsil T1/T1, kripta -/-, coated tongue (-), gusi berdarah (-)

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Page 20: morpot Naufal

Thorax•Paru:

• I : gerakan napas tampak simetris, retraksi -

• P : gerak napas teraba simetris, stem fremitus kiri = kanan

• P : sonor pada kedua lapang paru• A : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-

•Jantung• I : ictus cordis tidak tampak • P : ictus cordis teraba di ICS IV linea

midklavikula sinistra• A : bunyi jantung I dan II reguler,

murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Page 21: morpot Naufal

PEMERIKSAAN FISIK

AbdomenI : Tampak datarA : Bising usus (+) 5x/menit P : Distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri

ketuk CVA (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus

costae & lien teraba Schuffner IIP : timpani pada seluruh regio abdomen

Punggung : alignment vertebra baik Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema (-/-/-/-)Kulit : turgor kulit normal, petechie (-), rumple leede (-)Genitalia : testis teraba di skrotum +/+, meatus tidak hiperemis dan edema, phimosis (-)Anus : perianal rash (-)

Page 22: morpot Naufal

Kesadaran: compos mentisSaraf-saraf kranial:N I: dalam batas normalN II dan III : pupil isokor 4mm/4mm, Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah, strabismus (-)N V: sensorik simetris kanan dan kiri, motoric simetris kanan dan kiriN VII: wajah tampak simetrisN VIII: respon suara baik, keseimbangan baikN IX, X: saliva (+), refleks menelan baikN XI: tonus m. trapezius simetrisN XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Page 23: morpot Naufal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++

Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner -/-

Page 24: morpot Naufal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Motorik Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris Klonus (-) Spasme dan rigiditas (-)

Sensorik Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Otonom BAK + BAB + Keringat +

Page 25: morpot Naufal

RESUME ASSESSMENT

An. N, 4 bulan dengan:-Muka pucat sejak minimal 1 minggu yang SMRS

PF:Mata: konjungtiva anemis +/+Abdomen : I : tampak cembung A : bising usus + 5x/menit P : supel, hepar teraba 2 cm di bawah arc. costae & lien teraba Schuffner 2 P : timpani diseluruh kuadranKulit : turgor kulit baik, rash (-), ptechiae (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2’’

Anak Laki-laki, 9 tahun, BB 5.7 kg, TB 62 cm, hari rawat 1 dengan :

•Anemia ec suspek Thalasemia dd defisiensi besi•Status gizi baik menurut CDC•Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI•Status perkembangan sesuai dengan KPSP

Page 26: morpot Naufal

Tatalaksana

Rawat inap bangsalDiet bebas on demandObat : Ceftriaxone 1 x 1,5 gr IV (~69,76mg/kgBB/hari)Paracetamol 250 mg po (- 11,63 mg/gkg/dosis) jika suhu ≥ 38C dapat diulang tiap 4 jamLab : darah rutin, tubex, kultur darah, ul

Page 27: morpot Naufal

Laboratorium 19/10/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 5,7 g/dl 11.5 – 14.5

Hematokrit 17% 33-43

Leukosit 16,9 ribu/µl 4 - 12

Trombosit 265 ribu/μL 150 – 400

Basofil 0% 0-0.75 %

Eosinofil 0% 1-3 %

Batang 4% 3-5 %

Segmen 21% 54-62 %

Limfosit 75% 25 – 33 %

Monosit 0% 3-7 %

Retikulosit 3% 0,5-1,5 %

Page 28: morpot Naufal

Hematologi Hasil Nilai Normal

MCV-MCH-MCHC

MCV 73,2 fl 72-88

MCH 24,7 pg 24-30

MCHC 33,7 g/dl 32-36

Eritrosit 2,29 juta/ uL

Gol. Darah / Rh. Faktor B / Rh (+)

Laboratorium 19/10/2015

Normositik NormokromReticulocyte Index = 0,5%CRC = 1,3%Mentzner Index = 31,96%