Upload
rachael-lynch
View
234
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
morpot Naufal
Citation preview
Morning Report
An. A A, usia 4 tahun 1 bulanAn. A A, usia 4 tahun 1 bulan
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. N• Usia : 4 bulan• Jenis kelamin : laki-laki • Agama : Islam• Alamat : Jalan Pluit Dalam RT
09/10
• Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2015 (pk 16.30)
ANAMNESIS(dilakukan secara alloanamnesis)
KELUHAN UTAMA
Pasien terlihat pucat
KELUHAN tambahanTidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang
MRS
• Pasien datang oleh ibu pasien dengan keluhan pucat sejak 1 minggu SMRS. Keluhan pucat sebenarnya sudah sering dikeluhkan oleh orang-orang sekitar pasien sejak ±1 bulan SMRS, namun ibu pasien baru menyadari kondisi tersebut.
• Pasien masih dapat menangis dengan kuat, menhisap dengan kuat, dan masih tampak aktif.
• Keluhan berupa kulit kuning, kencing seperti teh, bercak kemerahan pada kulit, bintik-bintik perdarahan juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang
MRS
• Pasien tampak aktif dan menyusu 8 kali sehari, namun sejak usia 2 bulan pasien hanya mendapatkan ASI 2x sehari (pagi dan malam), karena ibu pasien bekerja dan diberi tambahan susu SGM 4x60cc per hari.
• Pasien dijemur di bawah sinar matahari setiap pagi pk 07.00 selama10-15 menit
• Kebiasaan BAB : 2x/hari berwarna kuning kecoklatan
• Riwayat kejang saat lahir disangkal • Riwayat berupa diare yang berulang disangkal• Riwayat infeksi saluran pernapassan berulang disangkal
Review of systems
• General : tidak ada penurunan berat badan• Skin : jaundice, pucat, tidak ada rash• HEENT : nyeri kepala disangkal, tidak mimisan• Respiratory : tidak ada sesak napas & batuk• Cardiovascular : tidak berdebar• GIT : tidak ada mual, tidak ada konstipasi• Genitourinary : tidak ada nyeri berkemih• Muskuloskeletal : tidak ada pegal-pegal pada otot kaki• Nervous system : tidak ada perubahan kesadaran• Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat TB disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Kejang disangkal
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
• Lahir dari ibu P1A0, 25 tahun• Diabetes dan hipertensi disangkal• Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA• Ibu tidak mengkomsi obat-obatan saat hamil
• Ibu pasien melakukan ANC teratur 10x di Klinik Bersalin• Lahir aterm di Rumah Sakit oleh bidan• Pasien langsung menangis sesaat setelah lahir, tidak berwarna
kebiruan, aktif.
Usia Gestasi Cara Lahir
BBL PBL
Cukup bulan PSP 2900 g 47 cm
Riwayat Makanan
0 - 2 bulan : ASI
2 - 3 bulan 2 minggu : ASI + susu SGM
3 bulan 2 minggu – sekarang : ASI + susu SGM + bubur SUN
Riwayat Imunisasi
Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI
RIWAYAT KELUARGA
AyahPedagang26 tahun
Hipertensi, Diabetes
melitus, Asma, TB , Peny. Jantung
disangkal
4 bulanPSP
2900 gram47 cm
IbuOffice Girl 25 tahun
RIWAYAT KELUARGA
Anak ke-1Ayah bekerja sebagai pedagangIbu bekerja sebagai office girlSaat kedua orangtua bekerja, anak dititipkan kepada keluarga sepupuAnak yang direncanakan
SOSIAL EKONOMI
• Tinggal dengan ayah dan ibu• Tinggal di rumah di daerah padat
penduduk• Limbah sampah dibuang tiap hari sekali • Sumber air minum dari air kemasan• Sumber pencaharian oleh suami dan istri
Riwayat Tumbuh Kembang
Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? TIDAK
Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? YA
Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis? YA
Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah? YA
Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain? YA
Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda? YA
Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya? YA
Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? YA
Pemeriksaan Fisik (Antropometri)
BB = 5.7 kgTB = 62 cmLingkar kepala = 39 cm
WFA : 2 SD (81% CDC)LFA : 0 – (-2) SD (96%)WFL : -2 SD (91%)HCFA :
Kesimpulan: status gizi baik menurut CDC
PEMERIKSAAN FISIK19 Oktober 2015
Keadaan umum : tampak tenangKesadaran : compos mentis (E4V5M6)Tanda-tanda vital
Laju Nadi : 108 kali/menit teratur, kuat, penuh
(N= 100-150 kali/menit)Laju Nafas : 38 kali/menit
(N=30-45 kali/menit)Suhu : 37.4oCTekanan darah : 90/60 mmHg
P5 : 72/36 mmHgP50 : 90/53 mmHgP95 : 109/70 mmHg
Kepala : Normosefali, deformitas (-), UUB terbuka 2x3 cm, UUK terbuka 0.5 x 0.5 cm,
Mata : Mata cekung -/-, konjungtiva anemis +/+, sklera anikterik
Telinga : MAE +/+, serumen (-/-), membran timpani intak
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)Mulut : Mukosa oral tampak basah, faring hiperemis
(-), tonsil T1/T1, kripta -/-, coated tongue (-), gusi berdarah (-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax•Paru:
• I : gerakan napas tampak simetris, retraksi -
• P : gerak napas teraba simetris, stem fremitus kiri = kanan
• P : sonor pada kedua lapang paru• A : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
•Jantung• I : ictus cordis tidak tampak • P : ictus cordis teraba di ICS IV linea
midklavikula sinistra• A : bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
AbdomenI : Tampak datarA : Bising usus (+) 5x/menit P : Distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri
ketuk CVA (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus
costae & lien teraba Schuffner IIP : timpani pada seluruh regio abdomen
Punggung : alignment vertebra baik Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema (-/-/-/-)Kulit : turgor kulit normal, petechie (-), rumple leede (-)Genitalia : testis teraba di skrotum +/+, meatus tidak hiperemis dan edema, phimosis (-)Anus : perianal rash (-)
Kesadaran: compos mentisSaraf-saraf kranial:N I: dalam batas normalN II dan III : pupil isokor 4mm/4mm, Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah, strabismus (-)N V: sensorik simetris kanan dan kiri, motoric simetris kanan dan kiriN VII: wajah tampak simetrisN VIII: respon suara baik, keseimbangan baikN IX, X: saliva (+), refleks menelan baikN XI: tonus m. trapezius simetrisN XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++
Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Motorik Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris Klonus (-) Spasme dan rigiditas (-)
Sensorik Respon terhadap nyeri dan perabaan +
Otonom BAK + BAB + Keringat +
RESUME ASSESSMENT
An. N, 4 bulan dengan:-Muka pucat sejak minimal 1 minggu yang SMRS
PF:Mata: konjungtiva anemis +/+Abdomen : I : tampak cembung A : bising usus + 5x/menit P : supel, hepar teraba 2 cm di bawah arc. costae & lien teraba Schuffner 2 P : timpani diseluruh kuadranKulit : turgor kulit baik, rash (-), ptechiae (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2’’
Anak Laki-laki, 9 tahun, BB 5.7 kg, TB 62 cm, hari rawat 1 dengan :
•Anemia ec suspek Thalasemia dd defisiensi besi•Status gizi baik menurut CDC•Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI•Status perkembangan sesuai dengan KPSP
Tatalaksana
Rawat inap bangsalDiet bebas on demandObat : Ceftriaxone 1 x 1,5 gr IV (~69,76mg/kgBB/hari)Paracetamol 250 mg po (- 11,63 mg/gkg/dosis) jika suhu ≥ 38C dapat diulang tiap 4 jamLab : darah rutin, tubex, kultur darah, ul
Laboratorium 19/10/2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 5,7 g/dl 11.5 – 14.5
Hematokrit 17% 33-43
Leukosit 16,9 ribu/µl 4 - 12
Trombosit 265 ribu/μL 150 – 400
Basofil 0% 0-0.75 %
Eosinofil 0% 1-3 %
Batang 4% 3-5 %
Segmen 21% 54-62 %
Limfosit 75% 25 – 33 %
Monosit 0% 3-7 %
Retikulosit 3% 0,5-1,5 %
Hematologi Hasil Nilai Normal
MCV-MCH-MCHC
MCV 73,2 fl 72-88
MCH 24,7 pg 24-30
MCHC 33,7 g/dl 32-36
Eritrosit 2,29 juta/ uL
Gol. Darah / Rh. Faktor B / Rh (+)
Laboratorium 19/10/2015
Normositik NormokromReticulocyte Index = 0,5%CRC = 1,3%Mentzner Index = 31,96%