23
AGTI VANIA ERIDANI JULITA MELISA DEWI Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET MORNING REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

morning report rumah sakit tebet

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus pasien ugd tebet

Citation preview

AGTI VANIA ERIDANIJULITA MELISA DEWI

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen IndonesiaRS TEBET

MORNING REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien: Nn. L• Tempat tanggal lahir: Jakarta 11 September

1988• Umur :27 tahun• Status perkawinan : Belum Menikah• Pekerjaan: Karyawan Swasta• Alamat: Persada Raya Rt 04 Rw 11• Jenis kelamin: Perempuan• Agama : Islam

Anamnesis• Diambil dari: Autoanamnesis • Tanggal: 1 Agustus 2013• Keluhan Utama: Muntah

Keluhan Utama : MuntahKeluhan Tambahan : Mual

Mata kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG+ 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, selama 3 hari demam

dirasakan terus menerus, semakin lama demamnya semakin tinggi tetapi pasien tidak pernah mengukur suhunya, pasien sempat minum obat tetapi demamnya tidak turun, menggigil disangkal. Pasien juga mengeluh muntah, yang di muntahkan berisi makanan yang baru saja di makan dan air, banyaknya muntah kurang lebih setengah gelas belimbing Darah (-),

+ 2 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan dan minum , muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan dan minum, banyaknya muntah kurang lebih segelas belimbing , selain itu pasien sempat berobat keklinik dan dikatakan matanya kuning. Riwayat sering makan di pinggir jalan tidak disangkal pasienBAB dan BAK tidak ada keluhan, sesak disangkal

.

Skala Waktu (Time Line)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mengeluh baru pertama kali mengalami hal seperti ini

Riwayat Sosial

• Riwayat merokok disangkal• Riwayat minum – minuman yang beralkohol di

sangkal• Riwayat pemakaian obat jangka panjang

disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Artritis √

Tonsilitis √

Hipertensi √ Ayah pasien

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

Diabetes √

Kanker √

Vertigo √

Anamnesis Sistem

Leher:(-) Benjolan(-) Nyeri leher

Tenggorokan:(-) Nyeri ketukan(-) Perubahan suara

Dada: Jantung/Paru-paru(-) Nyeri dada(-) Serangan asma(-) Ortopnoe(-) Sesak napas(-) Batuk darah(-) Batuk berdahak

Abdomen: Lambung/Usus(-) Rasa kembung(+)Mual(+) Muntah(-) Muntah darah(-) Sukar menelan(-) Nyeri perut, kolik(-) Perut membesar

(-) Wasir(-) Mencret(-) Tinja darah(-) Tinja berwarna dempul(-) Tinja berwarna teh(-) Benjolan

Pemeriksaan Jasmani1 Agustus2013

Kesadaran : Compos mentisGCS : 15Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi :84x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36 ⁰C

Kelenjar Getah Bening

Submandibula :tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi Wajah:biasa Simetri Muka : simetris

Rambut :tidak mudah dicabut Pembuluh Darah Temporal :teraba

Mata

Eksoftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada

Kelopak : lagoftalmus (-), ptosis (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemis ka/ki Visus : baik

Sklera : ikterik ka/ki Gerakan mata : baik

Lapangan Penglihatan : luas Tekanan bola mata : baik

Deviatio Konjungasi : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada / tidak ada Selaput Pendengaran : intak/intak

Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada / tidak ada Perdarahan : tidak ada

Hidung

Bagian Luar : tidak ada kelainan Selaput lendir : hiperemis

Septum : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak ada

Sekret : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Mulut

Bibir : sianosis tidak ada Tonsil : T1-T1

Langit-langit : baik Bau pernafasan : tidak ada

Gigi-geligi : tidak ada caries Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : hiperemis (-)

Lidah : tidak ada deviasi

Leher

Kelenjar Gondok : tidak membesar Trakea : ditengah

Kaku Kuduk : tidak ada Tekanan v.jugularis : tidak meningkat

Tumor : tidak ada

Dada

Bentuk : normochest

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis midclavicula ics 5. batas paru lambung IC5 7 garis axila anterior

Auskultasi : BND vesikuler, rales - /-,wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra

Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra

Kesan: jantung tidak membesar

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

 

PerutInspeksi : tampak datarPalpasi Dinding/perut : supelHati : teraba membesar 2 jari di bawah arcus

costeLimpa : tidak membesarPerkusi : timpaniAuskultasi : BU 2x/mntRefleks dinding perut : +

Anggota GerakLengan Kanan Kiri

Otot Tonus normotonus normotonusInflamasi - -

Sendi Gerakan baik baikKekuatan 5555 5555

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , capillary refill <2 detik

.

Seorang perempuan 27 tahun datang ke RS Tebet dengan keluhan muntah setiap kali makan dan minum sejak 2 hari yang lalu, muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan, banyaknya muntah segelas belimbing, darah disangkal, pasien juga sempat berobat ke klinik dan dikatakan matanya kuning, pasien tidak mengetahui sejak kapan matanya kuning. BAK berwarna pekat BAB tidak ada keluhan. Demam disangkal

Pemeriksaan fisik :Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 84 x/ menit RR : 20 x/menitSuhu : 36˚ c

RESUME

• Pemeriksaan lab (DPL)• Urinalisa• Fungsi hati

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL

• Obs. Jaundice e.c susp Hepatitis A

DIAGNOSA KERJA

• Colilitiasis• pankreatitis

DIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAAN• Diet Biasa• Antiemetik

Thank YouThank You