Upload
julitamelisa
View
231
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus pasien ugd tebet
Citation preview
AGTI VANIA ERIDANIJULITA MELISA DEWI
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen IndonesiaRS TEBET
MORNING REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013
IDENTITAS PASIEN
• Nama Pasien: Nn. L• Tempat tanggal lahir: Jakarta 11 September
1988• Umur :27 tahun• Status perkawinan : Belum Menikah• Pekerjaan: Karyawan Swasta• Alamat: Persada Raya Rt 04 Rw 11• Jenis kelamin: Perempuan• Agama : Islam
Anamnesis• Diambil dari: Autoanamnesis • Tanggal: 1 Agustus 2013• Keluhan Utama: Muntah
Keluhan Utama : MuntahKeluhan Tambahan : Mual
Mata kuning
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG+ 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, selama 3 hari demam
dirasakan terus menerus, semakin lama demamnya semakin tinggi tetapi pasien tidak pernah mengukur suhunya, pasien sempat minum obat tetapi demamnya tidak turun, menggigil disangkal. Pasien juga mengeluh muntah, yang di muntahkan berisi makanan yang baru saja di makan dan air, banyaknya muntah kurang lebih setengah gelas belimbing Darah (-),
+ 2 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan dan minum , muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan dan minum, banyaknya muntah kurang lebih segelas belimbing , selain itu pasien sempat berobat keklinik dan dikatakan matanya kuning. Riwayat sering makan di pinggir jalan tidak disangkal pasienBAB dan BAK tidak ada keluhan, sesak disangkal
.
Riwayat Sosial
• Riwayat merokok disangkal• Riwayat minum – minuman yang beralkohol di
sangkal• Riwayat pemakaian obat jangka panjang
disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Tonsilitis √
Hipertensi √ Ayah pasien
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Diabetes √
Kanker √
Vertigo √
Leher:(-) Benjolan(-) Nyeri leher
Tenggorokan:(-) Nyeri ketukan(-) Perubahan suara
Dada: Jantung/Paru-paru(-) Nyeri dada(-) Serangan asma(-) Ortopnoe(-) Sesak napas(-) Batuk darah(-) Batuk berdahak
Abdomen: Lambung/Usus(-) Rasa kembung(+)Mual(+) Muntah(-) Muntah darah(-) Sukar menelan(-) Nyeri perut, kolik(-) Perut membesar
(-) Wasir(-) Mencret(-) Tinja darah(-) Tinja berwarna dempul(-) Tinja berwarna teh(-) Benjolan
Pemeriksaan Jasmani1 Agustus2013
Kesadaran : Compos mentisGCS : 15Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi :84x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36 ⁰C
Kelenjar Getah Bening
Submandibula :tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi Wajah:biasa Simetri Muka : simetris
Rambut :tidak mudah dicabut Pembuluh Darah Temporal :teraba
Mata
Eksoftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : lagoftalmus (-), ptosis (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis ka/ki Visus : baik
Sklera : ikterik ka/ki Gerakan mata : baik
Lapangan Penglihatan : luas Tekanan bola mata : baik
Deviatio Konjungasi : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada / tidak ada Selaput Pendengaran : intak/intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada / tidak ada Perdarahan : tidak ada
Hidung
Bagian Luar : tidak ada kelainan Selaput lendir : hiperemis
Septum : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak ada
Sekret : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Mulut
Bibir : sianosis tidak ada Tonsil : T1-T1
Langit-langit : baik Bau pernafasan : tidak ada
Gigi-geligi : tidak ada caries Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : hiperemis (-)
Lidah : tidak ada deviasi
Leher
Kelenjar Gondok : tidak membesar Trakea : ditengah
Kaku Kuduk : tidak ada Tekanan v.jugularis : tidak meningkat
Tumor : tidak ada
Dada
Bentuk : normochest
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis midclavicula ics 5. batas paru lambung IC5 7 garis axila anterior
Auskultasi : BND vesikuler, rales - /-,wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra
Kesan: jantung tidak membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PerutInspeksi : tampak datarPalpasi Dinding/perut : supelHati : teraba membesar 2 jari di bawah arcus
costeLimpa : tidak membesarPerkusi : timpaniAuskultasi : BU 2x/mntRefleks dinding perut : +
Anggota GerakLengan Kanan Kiri
Otot Tonus normotonus normotonusInflamasi - -
Sendi Gerakan baik baikKekuatan 5555 5555
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , capillary refill <2 detik
.
Seorang perempuan 27 tahun datang ke RS Tebet dengan keluhan muntah setiap kali makan dan minum sejak 2 hari yang lalu, muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan, banyaknya muntah segelas belimbing, darah disangkal, pasien juga sempat berobat ke klinik dan dikatakan matanya kuning, pasien tidak mengetahui sejak kapan matanya kuning. BAK berwarna pekat BAB tidak ada keluhan. Demam disangkal
Pemeriksaan fisik :Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 84 x/ menit RR : 20 x/menitSuhu : 36˚ c
RESUME