LESI MEDULA SPINALIS

DATA PRIBADINama: ny. PJenis Kelamin: perempuanUmur: 44 tahunAlamat: Nelayan RT 02 No.01 KotabaruStatus: KawinSuku: BanjarBangsa: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: SwastaMRS: 28 Juli 2015

II. ANAMNESISKELUHAN UTAMA:Kelemahan kedua tungkai

Perjalanan Penyakit : Pasien mengalami kelemahan kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, keluhan muncul perlahan-lahan. Awalnya pasien mengeluh kebas pada kedua kakinya, lalu pasien mengatakan lama-kelamaan menjadi tidak bisa digerakan lagi. Pasien juga mengeluh sulit BAB dan tidak bisa BAK. Pasien ada riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu. Muntah menyembur (-), nyeri kepala (-).RPD: HT (-), DM (-) stroke (-) RPK: HT (-)

STATUS INTERNA

Tensi: 80/60 mmHgNadi: 57 x/menitRespirasi: 28 kali/menitSuhu: 36,7 oC

KEPALA DAN LEHERMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

TORAKS Pulmo : Bentuk dada simetris, fremitus vokal simetris, perkusi sonor, auskultasi : RH (-) WH (-).Cor : tidak ada bising

ABDOMEN : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal

EKSTREMITAS : Atrofi tidak ada, edem tidak ada, akral hangat di semua ekstremitas, hemiparese sinistra

STATUS NEUROLOGIS

KESAN UMUMKesadaran: compos mentis, GCS : E4 V5 M6Refleks pupil: (+ / +)Diameter pupil: (3 mm / 3 mm)

PEMERIKSAAN KHUSUS1. Rangsangan selaput otakKaku tengkuk: (-)Kernig: (-)Laseque: (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

Pemeriksaan MotorikGerakan BB Tonus N N TB TB

Kekuatan Klonus- -NN 5 5 11- -

Pemeriksaan Motorik sensorik + + - - atrofi - - - -

Refleks Fisiologis KPR +1+1

APR +1+1

BPR +1 +1 TPR +1 +1

Status NeurologiR.PatologisNervus CranialisHoffman (-/-)N.I : mencium bau (tdl)Tromner (-/-)N II: Visus (2/60, 2/60)Babinsky (+/+) Reaksi pupil (+/+)Chaddok (-/-)N III,IV,VI : normalSchaffer (-/-)N V : m. temporal (+/+) m. maseter (+/+)Oppenheim (-/-)N VII: dahi (+), Gordon (-/-)N VIII : mendengar (+), vertigo (-)Gonda (-/-)N IX, X: disfagia : (-) Uvula : (-)N XI : toleh kiri kanan (+/+) angkat bahu (+/+)N XII: deviasi (-), disartria (-)

Diagnosis Klinis : paraplegi+hipestesia

Diagnosis Topis :medula spinalis setinggi T4

Diagnosis Etiologis : susp. Spondilosis dd trauma medula spinalis

IVFD RL 20 tpmDrip neurobion 1 ampInj. ranitidin 2x1 ampInj. Ketorolac 3x1PO: lisinopril 2,5 mg 1x1TERAPI

TERIMAKASIH

***************