ANESTESIOLOGIA CLINICA

ANESTÉSICOS LOCALES

Disertante : MONTESINO GUILLERMO ERIK

DEFINICIÓN

Fármacos que IMPIDEN LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO a través de las membranas de los nervios y del músculo DE MANERA TRANSITORIA Y PREDECIBLE.

También de la sensibilidad táctil, térmica y propioceptiva.

NO producen pérdida de la conciencia

Pérdida de la sensibilidad dolorosa

ANESTÉSICO LOCAL IDEAL• NO IRRITANTE• EFICAZ• ÚTIL en todos los tipos de anestesia regional• Provocar bloqueo nervioso por acción local• PERIODO DE LATENCIA BREVE• DURACIÓN• EFECTO REVERSIBLE• TOXICIDAD SISTÉMICA ESCASA• ECONÓMICO

FARMACOQUÍMICA MOLÉCULA DE ANESTÉSICO LOCAL

3 FRACCIONESNÚCLEO AROMÁTICO GRUPO AMINOCADENA INTERMEDIA

Unión tipo éster o amida

“Cabeza hidrofóbica”

LIPOSOLUBILIDAD

“Cola hidrofílica”

Cadena Hidrocarbonad

a

DURACIÓN DE ACCIÓN

Formado por 2 – 8 átomos de C

A más C > efecto anestésico > toxicidad

DETERMINA LA CLASE DE ANESTÉSICO LOCAL

y su tipo de metabolismo

HIDROSOLUBILIDAD

G° DE UNIÓN A PROTEÍNASLIPOSOLUBILIDAD

TOXICIDAD

CLASIFICACIÓN De acuerdo al TIPO DE ENLACE presente en la cadena intermedia de la molécula.AMINOÉSTERES AMINOAMIDASHIDRÓLISIS

ESTABILIDAD QUÍMICA EN SOLUCIÓNPROTOTIPO

Acción más CORTARelativamente inestables

Mecanismo de hidrólisis, oxidación y glucoronización

PROCAÍNA LIDOCAÍNAMás estables

AMINOÉSTERES AMINOAMIDAS

ProcaínaCocaínaTetracaínaCloroprocaínaProparacaína

LidocaínaBupivacaínaMepivacaínaRopivacaínaPrilocaínaCincocaínaEtidocaína

Seudocolinesterasa plasmática

CARACTERÍSTICAS

TAMAÑO

BASES DEBILES

POSEEN C ASIMETRICO

HIDROFOBICIDAD

Pequeño PM -> 200-350 daltons> PM => potencia anestésica (llegando a un máximo)

(pka >7.4) => se combinan con ácidos fuertes para obtener soluciones estables

Þ Tiene isómeros espectrales (L Y D)Þ L son menos toxico

Lipofilia q determina Potencia Duración Toxicidad

Dependiente de: • núcleo aromatico• tamaño de los sust. Del grupo alquilo

FISIOLOGÍA BÁSICA DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

REPOLARIZACIÓNDESPOLARIZACIÓNPOTENCIAL DE REPOSO

Na +

Na +

Na +

- 60 mV a -90 mV

La membrana nerviosa mantiene UNA DIFERENCIA DE VOLTAJES entre su cara externa e interna

Bomba Na +/K+

Canales de sodio en REPOSO

Llega el estímulo nervioso y activa los canales de sodio.Canales de sodio ACTIVOSCuando la membrana se despolariza al máximo disminuye la permeabilidad de los canales de sodio.

Canales de sodio INACTIVOSCanales de K+ aumentan su permeabilidad

Restauración de fase inicial mediante Bomba de Na+/KCanales de sodio en REPOSO

MECANISMO DE ACCIÓN

Bloquean los canales de sodio

Impiden el aumento de la permeabilidad de

sodioImpiden la

despolarización de la membrana

Impiden la GENERACIÓN Y

CONDUCCIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

2 TEORÍAS para el bloqueo del canal de sodioTeoría del “receptor modulado” Teoría del “receptor protegido”Los anestésicos locales se unen a los CANALES DE SODIO EN CUALQUIER ESTADO

Los anestésicos locales se unen con mayor afinidad a LOS CANALES DE SODIO ABIERTOS Y LOS INACTIVOS que a los que se encuentran en reposo

Los anestésicos locales se unen al canal de sodio EN LA SUPERFICIE INTERNA DE LA MEMBRANA

Para que los anestésicos locales alcancen su sitio de acción deben atravesar la membrana nerviosa

Los anestésicos locales en SOLUCIÓN

FRACCIÓN NO IONIZADA O BASE

FRACCIÓN IONIZADA O CATIÓNICA

LIPOSOLUBLE: puede atravesar la membrana

FORMA ACTIVA: interactúa con los canales de sodio

El grado de ionización del anestésico local depende de su pKa y del pH del medio

pH>pKa Medio ALCALINO

pH<pKa Medio ÁCIDO

Predomina la FORMA NO IONIZADA

Predomina FORMA IONIZADA

FENÓMENO DE LA TRAMPA IÓNICA

1. El anestésico al inyectarse en la proximidad extracelular (ph 7.4)

Predomina la forma no ionizada

2. Dentro de la neurona intracel (ph <7)

Predomina la forma ionizada

Acidificación

Adición de HCO3

(En inflamación)

Predomina la forma ionizada el cual no difunde por la membrana

↑ inicio de acción (>latencia)

Predomina la forma no ionizada y favorece la difusión x la membrana

inicio de acción (<latencia)

2

Perdida de la sensación de temperatura

Alivio del dolor

1-4

Débil

DolorTemperatura

A

3

Perdida de lapropiocepci

ón

5-10

Media

Propiocepción

A

4

Perdida de la sensaciónde

tacto y presión

5-12

Media

TactoPresión

A

5

Perdida de la motricidad

12-20

Importante

Motricidad

A

Cronologíadel bloqueo

Signos del bloquenervioso

Diámetro(M)

Mielinización

Función

C B

21Elevación

temperatura

0’5-1 1-3

Nula Débil

DolorTemperatura

Vasoconstricción

CRONOLOGÍA DEL BLOQUEO

• La reversión sucede en sentido inverso• Las fibras mas pequeñas son mas suceptibles a los anestésicos locales

FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

Intacta: absorción nula

Lesionada: absorción muy rapida

Piel Mucosa

Absorción muy rápida excepto muc vesical

La velocidad de absorción a la circulación sistémica depende de:

Caracteristicas del área de aplicación G° de vascularización y flujo sanguíneo Proporción de tejido adiposoConcentracion y dosis Velocidad de inyecciónAsociacion con vasoconstrictores

Tipo Ester

Tipo Amida

Distribución sistémica

Distribución tricompartimental Se unen a proteínas plasmáticas

> α1-Glicoproteínas acida > albumina > lipoproteinas

Fc q modifican la distribución

> α 1-G Ac => < fracción libre del AL< α 1-G Ac => > fracción libre del AL

Neoplasias/ dolor crónico/ enf. Inflamatorias/ uremia/ PO Neonato/ Embarazadas

Acidosis => > fracción libre del AL => >TOXICIDAD Alcalosis

PABA Responsable de las reacciones alergicas

metabolismo De acuerdo al TIPO DE ENLACE presente en la cadena intermedia de la molécula.AMINOÉSTERES AMINOAMIDASHIDRÓLISIS

ESTABILIDAD QUÍMICA EN SOLUCIÓNPROTOTIPO

Acción más CORTARelativamente inestables

Mecanismo de hidrólisis, oxidación y glucoronización

PROCAÍNA LIDOCAÍNAMás estables

Seudocolinesterasa plasmática

EXCRECIÓN

Principalmente por vía renalDespreciable por vía biliar

Dependiente de PhFx renalProteinas plasmáticasPka de los farmacos

ANESTÉSICO LOCAL

POTENCIA

DURACION

PERIODO DE LATENCIA

VASOCONSTRICTORES

EFECO FARMACOLOGICO

Efecto local Efecto sistémico

Bloquean de forma reversible la conducción nerviosa.

Produce vasodilatación

↑ reabsorción sistémica y ↓ duración de acción(excepto la cocaína)

↓ flujo sanguíneo

↓ absorción de AL hacia la circulación general

↓ niveles plasmáticos y Rx de toxicidad↑ de duración del AL

Depende de la liposolubilidad del AL > Lipos > [ ] intracel de AL > potencia

Depende de la afinidad del AL x el receptor

Depende del pka del AL< pka < tiempo de inicio

Actúan sobre el SNC Y CV

+

UTILIDAD CLÍNICA ANESTÉSICO LOCAL

ANTIARRITMICOS

ANESTESIA SUP O TOPICA

ANESTESIAX INFILTRACION

ANESTESIA X BLOQUEO NERVIOSO

ANESTESIA EPIDURAL

ANESTESIA RAQUIDEA

AL sobre piel o mucosa lesionada

Inyección de AL en o debajo de la piel

Inyección del AL en la vecindad de un tronco nervioso

Inyección del AL al espacio epidural

Inyección del AL al espacio subaracnoideo

LIDOCAINA Como profiláctico o tto de arritmias ventriculares

TOXICIDADToxicidad local

Toxicidad sistémica

Lesión tisular Lesión nerviosa

Edema Inflamación IsquemiaHematomas

Mecánica

Química

X la aguja X vol excesivo

x contacto directo de al sobre la fibra nerviosa

X altas [ ] en sangre Estimula al SNC ,Deprime S Resp y CV

SNC Aparece alteraciones de la conciencia en 2 fases

Fase 1 EXCITACION Inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua, sabor metalico, trans. visuales, auditivos temblores y convulsiones

Fase 2 DEPRESION Inconciencia hipotensión sincope paro resp

CARDIOLOGICOCv es + resistente q SNC a la toxicidad del AL La bupivacaina es el + toxico Dosis dependiente

Efecto electrofisio AL provoca ↑ periodo refractario

↓ excitabilidad ↓ contractibilidad↓ conduccion

VASOS SANGUINEOS Vasoconstricción

Vasodilatación

[ ] bajas => posee efecto simpaticolíticos pequeños (vasodilatación)Y como respuesta a esto

[ ] altas => por acción depresora del musculo liso vascular y bloqueo ganglionar

METAHEMOGLOBINEMIA Los aninoesteres generan IMIDINAS q inhiben el intercambio gaseoso de la Hb

ETIOLOGÍA DE LA TOXICIDAD

SOBREDOSIS ABSOLUTA SOBREDOSIS RELATIVA

Administración de AL en cantidades excesivas Dosis normal resultan toxicas en (ancianos, niños, enfermedades en malas condiciones)

HIPERERGIA

Individuos q quienes dosis normales de AL provocan transtornos generalizados