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ÍNDICE Hoja de aprobación…………………………………………………………………….…II Dedicatoria……………………………………………………………………………….III Agradecimientos………………………………………………………………………….IV Prologo………………………………………………………………………………….…V Índice……………………………………………………………………………………VII CAPITULO I………………………………………………………………………………8 Introducción………………………………………………………………………………..9 La hidrocefalia……………………………………………………………………………15 Tratamiento médico transoperatorio…………………………………………………...25 Tratamiento médico……………………………………………………………………...27 Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………….28 Ruta crítica ante paciente con hidrocefalia hipertensiva………………………………29 Reintegrar la dinámica del lcr…………………………………………………………...30 Derivación hacia otras cavidades Extra craneales o al exterior………………………31 I

monografia - Hidrocefalia

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Page 1: monografia - Hidrocefalia

ÍNDICE

Hoja de aprobación…………………………………………………………………….…II

Dedicatoria……………………………………………………………………………….III

Agradecimientos………………………………………………………………………….IV

Prologo………………………………………………………………………………….…V

Índice……………………………………………………………………………………VII

CAPITULO I………………………………………………………………………………8

Introducción………………………………………………………………………………..9

La hidrocefalia……………………………………………………………………………15

Tratamiento médico transoperatorio…………………………………………………...25

Tratamiento médico……………………………………………………………………...27

Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………….28

Ruta crítica ante paciente con hidrocefalia hipertensiva………………………………29

Reintegrar la dinámica del lcr…………………………………………………………...30

Derivación hacia otras cavidades Extra craneales o al exterior………………………31

Indicaciones de la neuroendoscopía en la hidrocefalia………………………………...31

Derivación ventrículo-cuadrigeminal…………………………………………………...31

Descripción de las técnicas quirúrgicas para la hidrocefalia………………………….33

Pacientes con cudro clínicos similares…………………………………………………..43

Indicadores estructurales introducción…………………………………………………44

CAPITULO II…………………………………………………………………………….45

Propuestas………………………………………………………………………………...46

I

Page 2: monografia - Hidrocefalia

Síntomas de la hidrocefalia………………………………………………………………46

Los síntomas de la hidrocefalia continuada pueden ser……………………………….46

Es importante que todos los pacientes que padecen hidrocefalia y su familia estén

informados de lo siguiente:………………………………………………………………48

Metodología……………………………………………………………………………….48

Técnica y procedimiento…………………………………………………………………49

Conclusiones y recomendaciones………………………………………………………..50

Bibliografía………………………………………………………………………………..51

ANEXOS...………………………………………………………………………………..54

Glosario de términos……………………………………………………………………..55

Tablas de valores…………………………………………………………………………57

Fotos reales………………………………………………………………………………..61

Plan monográfico…………………………………………………………………………68

Aprobación del asesor……………………………………………………………………78

II

Page 3: monografia - Hidrocefalia

CAPITULO 1

LA HIDROCEFALIA

8

Page 4: monografia - Hidrocefalia

1.-INTRODUCCIÓN

El líquido cefalorraquídeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene

funciones mecánicas y biológicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento

del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va más allá de

los límites fisiológicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio

subaracnoideo, debido a una alteración de su dinámica natural. Esta situación conduce a un

grave y progresivo deterioro neurológico del paciente que requiere de asistencia médica

obligatoria. Su prevalencia en la población se estima entre 1 y 1,5 %.

Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirúrgico y la gravedad de su

cuadro clínico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los

neurocirujanos.

Aunque es mucho más frecuente en niños, en el adulto también constituye una

patología vista con cierta frecuencia en nuestra práctica diaria. Los logros en laprofilaxis,

el diagnóstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia

en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos científico-técnicos de las 3

últimas décadas han permitido una disminución de su morbi-mortalidad como

consecuencia de:

•Diagnóstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del líquido amniótico,

consejo genético, etc.

•Desarrollo de estudios imagenológicos menos agresivos, con posibilidades

diagnósticas más rápidas y completas de la enfermedad.

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Page 5: monografia - Hidrocefalia

•Fabricación de sistemas valvulares más variados y eficaces, y con menor cantidad de

complicaciones para el paciente.

•Implementación de técnicas neuroendoscópicas que permiten un mejor tratamiento de

algunos tipos de hidrocefalia y sus causas.

En nuestro hospital históricamente se atienden anualmente un aproximado de 50

pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos

o neuroendoscopía. Un tratamiento quirúrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo

raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar

graves daños en su calidad de vida.

Desde el punto de vista económico cabe argumentar que cada set de derivación

ventrículo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar

la fuente de luz, cámara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del

hecho de que más de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta técnica

mínimamente invasiva, estaríamos ahorrando la inversión por compra de las válvulas y

recuperando en poco tiempo la inversión hecha en los neuroendoscopios

1.1.- ANTECEDENTES

Se cree que el término hidrocefalia es de origen griego, pero las primeras referencias

proceden del código de Hammurabi y del papiro de Ebers. Probablemente Hipócrates

realizo la primera punción ventricular aunque en realidad pudo haber sido subdural.

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Page 6: monografia - Hidrocefalia

Galeno y Vesalius realizaron las primeras descripciones anatómicas de los ventrículos

cerebrales y de la circulación del líquido cefalorraquídeo. Durante la edad media el

tratamiento de la hidrocefalia era muy precario y con malos resultados, en el siglo XIX se

usaron injertos venosos, tubos de cristal o plata para derivar el liquido de los ventrículos

cerebrales a otras cavidades del cuerpo. En las primeras décadas del siglo XX se utilizaron

por primera vez los tubos de plástico y en el año de 1955 se introdujo el silastic, que

aunado a los progresos médicos en imagen, ingeniería biomédica y fisiología cerebral,

iniciaría la era moderna en el tratamiento de la hidrocefalia.

1.2.- ANATOMÍA

Anatomía es una palabra de origen griego, “ana”= repetir y “tomos” = cortar. Con esta

denominación se aludía a la repetición del corte con fines de estudio que se hacía sobre los

cadáveres, ya que la disección es la base de los estudios anatómicos. Es la ciencia cuyo

objeto de estudio es la conformación interna de los seres vivientes, con la finalidad de

explicar su estructura, formas y posibilidades funcionales de sus órganos, aparatos y

sistemas.

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Page 7: monografia - Hidrocefalia

Los organismos vivos son estudiados por la anatomía en su aspecto estático, y por la

fisiología en su aspecto dinámico, o sea de los órganos aparatos y sistemas en cuanto a su

función. Son dos aspectos que si bien están diferenciados en su estudio, están

profundamente vinculados.

Las distintas ramas de la anatomía estudian los distintos conjuntos de órganos de modo

aislado. La osteología se ocupa del estudio de los huesos, la miología de los músculos, la

esplacnología, de las vísceras, la neurología, del sistema nervioso, y la estesiología de los

órganos de los sentidos. La anatomía puede tener por objeto a las plantas o a los animales,

y dentro de esta última, se halla la anatomía humana. La anatomía comparada coteja la

estructura orgánica de las diferentes especies.

1.- Osteología

2.- Miología

3.- Esplacnología

4.- Neurología

5.- Estesiología

Los orígenes de los estudios anatómicos pueden llevarnos a los tiempos prehistóricos.

Los egipcios también fueron muy estudiosos de la anatomía sobre todo para perfeccionar

sus técnicas de momificación, aunque su estudio científico puede ubicarse en Grecia con

los estudios de Hipócrates, en el siglo V a. C, que ha trascendido en la historia como el

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Page 8: monografia - Hidrocefalia

padre de la medicina. El Renacimiento, luego del oscurantismo religioso que caracterizó la

Edad Media hizo resurgir los estudios de anatomía.

El estudio de las lesiones de las células, tejidos u órganos, y sus consecuencias

orgánicas, es el objeto de estudio de la anatomía patológica.

1.3.- LA NEUROLOGÍA

La neurología (neuro: nervios, logia: estudio o tratamiento; estudio o tratamiento de

los nervios.) es la especialidad médica que trata los trastornos del sistema nervioso.

Específicamente se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de

todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, el sistema nervioso

periférico y el sistema nervioso autónomo, incluyendo sus envolturas (hueso), vasos

sanguíneos y tejidos como los músculos.

1.4.- EL SISTEMA NERVIOSO

El Sistema Nervioso, el más completo y desconocido de todos los que conforman el

cuerpo humano, asegura junto con el Sistema Endocrino, las funciones de control del

organismo.

Capaz de recibir e integrar innumerables datos procedentes de los distintos órganos

sensoriales para lograr una respuesta del cuerpo, el Sistema Nervioso se encarga por lo

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Page 9: monografia - Hidrocefalia

general de controlar las actividades rápidas. Además, el Sistema Nervioso es el

responsable de las funciones intelectivas, como la memoria, las emociones o las voliciones.

Su constitución anatómica es muy compleja, y las células que lo componen, a

diferencia de las del resto del organismo, carecen de capacidad regenerativa.

1.5.- EL CEREBRO

El cerebro (del latín cerebrum) es un órgano del sistema nervioso rico en neuronas con

funciones especializadas, localizado en el encéfalo de los animales vertebrados y la

mayoría de los invertebrados. En el resto, se denomina al principal órgano ganglio o

conjunto de ganglios.

1.6.- ENFERMEDADES DEL CEREBRO

1.6.1.- MENINGITIS

La meningitis es una enfermedad , caracterizada por la inflamación de las meninges o

membranas que envuelven el encéfalo y la medula espinal.

1.6.2.- ANENCEFALIA

Es una malformación congénita en la que falta el encéfalo o tiene un desarrollo

rudimentario.

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Page 10: monografia - Hidrocefalia

1.6.3.- HIDROCEFALIA

Cuando por algún motivo el volumen de LCR aumenta dentro de la cabeza y el

cerebro, se produce aumento del tamaño de los ventrículos, lo que es conocido como

hidrocefalia. Esto produce un aumento de presión dentro de la cabeza, con sufrimiento para

el cerebro.

1.6.4.- ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las células nerviosas, o

neuronas, en una parte del cerebro que controla los movimientos musculares.

2.- LA HIDROCEFALIA

2.1.- INTRODUCCIÓN

El líquido cefalorraquídeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene

funciones mecánicas y biológicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento

del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va más allá de

los límites fisiológicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio

subaracnoideo, debido a una alteración de su dinámica natural. Esta situación conduce a un

grave y progresivo deterioro neurológico del paciente que requiere de asistencia médica

obligatoria. Su prevalencia en la población se estima entre 1 y 1,5 %.

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Page 11: monografia - Hidrocefalia

Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirúrgico y la gravedad de su

cuadro clínico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los

neurocirujanos.

Aunque es mucho más frecuente en niños, en el adulto también constituye una

patología vista con cierta frecuencia en nuestra práctica diaria. Los logros en laprofilaxis,

el diagnóstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia

en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos científico-técnicos de las 3

últimas décadas han permitido una disminución de su morbi-mortalidad como

consecuencia de:

•Diagnóstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del líquido amniótico,

consejo genético, etc.

•Desarrollo de estudios imagenológicos menos agresivos, con posibilidades

diagnósticas más rápidas y completas de la enfermedad.

•Fabricación de sistemas valvulares más variados y eficaces, y con menor cantidad de

complicaciones para el paciente.

•Implementación de técnicas neuroendoscópicas que permiten un mejor tratamiento de

algunos tipos de hidrocefalia y sus causas.

En nuestro hospital históricamente se atienden anualmente un aproximado de 50

pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos

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Page 12: monografia - Hidrocefalia

o neuroendoscopía. Un tratamiento quirúrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo

raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar

graves daños en su calidad de vida.

Desde el punto de vista económico cabe argumentar que cada set de derivación

ventrículo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar

la fuente de luz, cámara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del

hecho de que más de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta técnica

mínimamente invasiva, estaríamos ahorrando la inversión por compra de las válvulas y

recuperando en poco tiempo la inversión hecha en los neuroendoscopios

2.2.- OBJETIVOS

- Determinar la etiología de la hidrocefalia y la posibilidad de brindar tratamiento

directo sobre ella.

- Controlar la hidrocefalia con la derivación endoscópica en pacientes con hidrocefalia

no comunicante.

- Colocar o revisar, en los casos que esté indicado, un catéter de derivación ventrículo-

peritoneal, ventrículo-atrial, lumbo-peritoneal o al exterior según corresponda.

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Page 13: monografia - Hidrocefalia

2.3.-DIAGNÓSTICO

A menudo el cuadro clínico de estos pacientes se ve acompañado por síntomas propios

de la enfermedad que la provoca, por ejemplo, tumores, traumatismos, meningoencefalitis

y otras. Aquí centraremos la atención en los síntomas y signos relacionados con la

hidrocefalia. Para ello dividiremos los cuadros clínicos según la evolución de la

enfermedad.

- Hidrocefalia aguda: su comienzo es agudo y la evolución es rápida (en horas o días)

hacia la muerte o hacia grave discapacidad si no se deriva en los primeros minutos.

Mientras, hay degradación del nivel de conciencia con respuestas anormales a los

estímulos verbales o dolorosos. Se caracteriza por cefalea creciente, vómitos (pero no hay

papiledema), desorientación, confusión, convulsiones.

- Hidrocefalia subaguda: cuadro que evoluciona en días o semanas. Cefalea,

especialmente nocturna y al amanecer, mareos, vómitos (puede constatarse papiledema),

sensación de compresión intra craneal, toma del VI par en ocasiones y estar presente el

síndrome de Parinaud ó hemianopsia bitemporal. Esta evolución, aunque soporta esperar

un poco más que el agudo, puede descompensarse y terminar agudizándose.

- Hidrocefalia crónica: se caracteriza por la tríada de Hakim (apraxia a la marcha,

incontinencia esfinteriana, demencia); puede haber convulsiones y el cuadro de cefaleas es

raro. No es común que llegue a agudizarse. Evoluciona durante semanas o meses. Después

de instalada la demencia es difícil que recupere su estadio inicial.

2.4.-ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

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Page 14: monografia - Hidrocefalia

2.4.1.-TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA

NUCLEAR

El desarrollo de las técnicas imagenológicas ha sido muy importante para lograr un

diagnóstico más preciso, más rápido y menos agresivo para el paciente en las

enfermedades craneoencefálicas. En el caso de la hidrocefalia no sólo sirve para hacer el

diagnóstico de ella y si está activa o no, sino también para ayudar a determinar su etiología.

La TAC y la RMN son los estudios imagenológicos de elección en la actualidad para llegar

al diagnóstico de la hidrocefalia. Los signos que pueden aparecer en el TAC y la RMN

son:

- Dilatación ventricular: se observa aumento del tamaño ventricular. Hay varios

índices que permiten cuantificar el tamaño de los ventrículos y con esto determinar si está

dentro de los límites normales o no:

- Relación entre tamaño de los cuernos frontales y diámetro interno del cráneo: si la

distancia entre las paredes externas de los cuernos frontales se encuentra por encima de 50

% de la distancia entre las 2 tablas internas del cráneo (al mismo nivel en el que se

midieron los ventrículos), entonces hay hidrocefalia. Si está entre 40 y 50 % es dudoso; si

es menor de 40 % se considera normal.

- Índice de Evans: es la relación entre el tamaño de los cuernos frontales y el diámetro

biparietal máximo (tomados los 2 en el mismo corte de la TAC o RMN). Cuando este

índice es mayor de 30 % se consideran dilatados los ventrículos por encima de lo normal.

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Page 15: monografia - Hidrocefalia

- Aumento del tamaño de los cuernos temporales: habitualmente no se ven o se ven

muy poco. Si ambos sobrepasan los 2 mm de tamaño se considera que hay hidrocefalia.

- Dilatación y aumento de la altura de los ventrículos laterales: hay descenso del

trígono con adelgazamiento del cuerpo calloso. Esto es la consecuencia de la presión de

arriba-abajo en el primer caso, y de abajoarriba en el segundo caso.

- Redondeamiento y dilatación del III ventrículo: normalmente tiene una morfología

ligeramente alargado. En la hidrocefalia hay ensanchamiento de los recesos anterior

(quiasmático e infundibular) y posterior (suprapineal) tomando una forma esférica y su

diámetro es mayor que los límites normales de 10 mm. Hay disminución de la distancia

mamilo-pontina por debajo de 10 mm por descenso del suelo del 3er ventrículo.

- Edema periventricular: se define como la zona de hipodensidad, observable en la

sustancia blanca periventricular, especialmente en la punta de los cuernos frontales y

occipitales, debida a que la presión que ejerce el líquido desde el interior de los ventrículos

hacia sus paredes hace que se filtre a través del epéndimo hacia la sustancia blanca

periventricular. Es un índice de actividad y por tanto que la hidrocefalia está patente y es

capaz de determinar el edema intersticial.

- Disminución o desaparición de los espacios subaracnoideos corticales: existe

desproporción entre la dilatación ventricular y el tamañode los surcos corticales (en los

que hay más dilatación con relación al tamaño de los ventrículos). En las personas jóvenes

es más difícil observarlo porque el espacio subaracnoideo visible (surcos cerebrales y el

espacio interhemisférico) puede no verse, aun en condiciones de normalidad. Pero la

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Page 16: monografia - Hidrocefalia

atrofia cortical, propia de los cambios degenerativos que aparecen con el envejecimiento,

puede disminuir o desaparecer en las imágenes de TAC o RMN, cuando hay una presión

desde el interior de los ventrículos como el provocado por la hidrocefalia. El aplanamiento

de las circunvoluciones que se puede observar en las necropsias o durante las

intervenciones quirúrgicas de los pacientes se manifiesta imagenológicamente de esta

forma.

- Redondeamiento de los cuernos frontales: normalmente los cuernos frontales de los

ventrículos laterales deben verse de forma algo alargada. Cuando hay hidrocefalia activa

no sólo aumenta el tamaño de los ventrículos, sino que también modifican su forma

tomando aspecto más redondeado.

- Aumento de la diferenciación entre la sustancias gris y la blanca: en algunas

enfermedades neurológicas, como el Alzheimer, se hace difícil la diferenciación entre

sustancia gris y blanca. En la hidrocefalia, por el contrario, puede ser mucho más fácil.

- Radiografías de cráneo: no tienen mucha utilidad en los pacientes adultos porque no

hay aumento de tamaño del cráneo, ni diastasis de las suturas como en los niños. La

posibilidad de aumento de las impresiones digitiformes es remota, aunque no puede

descartarse. La hidrocefalia hipertensa de largo tiempo de evolución puede erosionar el

dorso selar y hasta desaparecerlo.

2.4.2.-ESTUDIOS DINÁMICOS DEL LCR

Estos estudios sólo se hacen cuando hay dudas entre una hidrocefalia crónica y una ex

vacua:

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Page 17: monografia - Hidrocefalia

- Monitorización de la PIC: la medición de la PIC generalmente debe hacerse de forma

continua durante 24 horas. Incluso hay autores que sugieren prolongar la monitorización

hasta 72 horas. Cuando se hace el estudio no sólo se busca obtener el valor medio y

máximo de la presión en intervalos de tiempo de 24 horas. También se analizan las

siguientes variables:

- Amplitud del trazado obtenido.

- Regularidad en el registro.

- Grado de compensación después de maniobras como la de Valsalva,

- Aparición y evaluación de las ondas patológicas (Ondas plateau u onda A, onda B y

ondas C).

- Una ventaja de este estudio está en que se pueden recoger los pequeños aumentos de

la PIC a diferentes horas del día.

En los pacientes que tienen enfermedades neurológicas con aumento del tamaño de los

ventrículos por la propia atrofia cortical no deben presentar aumentos de la PIC sobre los

12 mm de Hg en ningún momento del día.

2.5.- TEST DE INFUSIÓN CONTINUA DE KATZMAN Y HUSSEY.

Se practica con el fin de probar que hay alguna alteración del mecanismo de

reabsorción del LCR. Es muy utilizado en algunos centros para el diagnóstico de la

hidrocefalia crónica del adulto y se fundamenta en el siguiente hecho: cuando instilamos

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Page 18: monografia - Hidrocefalia

solución salina de forma constante en el canal lumbar de una persona normal, se eleva la

PIC paulatinamente hasta aumentar también la reabsorción. Pasado un tiempo la capacidad

reabsortiva aumenta mucho y llega a establecerse una meseta que no debe sobrepasar los

300 mm de H2O en 20 minutos. Pero si hay algún defecto severo de absorción, la

elevación de la PIC durante la infusión continua de solución salina puede llegar hasta 500

mm de H2O en pocos minutos. Si hay bloqueo no tan severo, la meseta llega a alcanzarse

lentamente después de los 300 mm de H2O. Por otra parte, la aparición de algunas ondas

patológicas acaban por confirmar si realmente existe algún indicio de bloqueo.

Se hace PL o se aprovecha catéter ventricular para instilar 1,6 mL/min de solución

salina mediante bomba de infusión continua. Se realiza medición de la PIC también de

forma continua, tanto en el cráneo como a través de la misma punción. La relación entre el

ritmo de infusión y el incremento de la PIC hasta llegar a la fase de meseta que es la

expresión de la capacidad de reabsorción.

2.5.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN ESTE PROTOCOLO

- Todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o demostrado de hidrocefalia activa

mayores de 15 años.

2.5.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Negativa del paciente o familiares.

- Expectativa de vida menor de 2 meses según su patología de base; por ejemplo,

paciente en estadio terminal.

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Page 19: monografia - Hidrocefalia

- Hidrocefalia monoventricular por tumor maligno, grado 3-4, no resecable mediante

tratamiento quirúrgico que provoca desplazamiento de más de 1 cm de estructuras de línea

media.

- Pacientes menores de 15 años.

- Hidrocefalia ex vacuo o detenida.

2.6.-CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE HIDROCEFALIA

ACTIVA

Se llega a diagnóstico por parámetros clínicos e imagenológicos que pueden ser:

- Hidrocefalia aguda y subaguda: se realiza en pacientes con un cuadro de hipertensión

endocraneana, dilatación de los ventrículos en la TAC o RMN, y signos de actividad de la

hidrocefalia.

- Hidrocefalia crónica del adulto: el diagnóstico se hace en pacientes (generalmente

ancianos) con la sintomatología más o menos completa de la tríada de Hakim, aumento del

tamaño de los ventrículos con cierto grado de actividad en los estudios imagenológicos y

cambios muy ligeros en la presión del LCR durante la monitorización de la PIC. En

ocasiones se hace muy difícil el diagnóstico de esta enfermedad por la similitud que existe

con otras enfermedades neurológicas que no mejoran con la colocación de válvulas.

Hecho el diagnóstico positivo de hidrocefalia, si se descarta la posibilidad de

tratamiento directo de la lesión que la origina y se determina que debe aplicarse

24

Page 20: monografia - Hidrocefalia

tratamiento quirúrgico, es necesario realizar los siguientes exámenes complementarios

previos a la cirugía:

- Hemograma completo

- Glicemia

- Creatinina

- Serología

- Grupo y factor

- Rx de tórax

- ECG (si paciente mayor de 40 años de edad).

3.-TRATAMIENTO MÉDICO TRANSOPERATORIO

3.1.- PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:

- Cefazolina (bbs de 500 mg): 1 bbo i.v 30-60 minutos antes de la cirugía y repetir c/8

horas hasta 24 horas después. En su defecto:

- Ceftriaxona (Bb. De 500 mg o 1 g): 1 g EV en bolo o infusión 30 a 60minutos antes

de la cirugía y repetir igual dosis a las 24 h.

25

Page 21: monografia - Hidrocefalia

3.2..- EN EL POSTOPERATORIO

- TC de cráneo el primer día del post-operatorio.

- Antiepilépticos: difenilhidantoina sódica (Bb de 250 mg): 125 mg EV cada8 horas

las primeras 24 horas y luego 100 mg cada 8 horas durante un año.

- Deshidratantes cerebrales según valoración del cirujano: manitol 20 %, adosis de

0,25-1 g/kg peso, o furosemida:1-2 mg/kg peso

- Antiinflamatorios esteroideos (sólo si su patología de base lo requiere).

- Analgésicos

- Profilaxis de trombosis venosa profunda: fraxiheparina sódica (jeringa de0.3 mL):

dosis 0.3 mL por vía subcutánea, por día, mientras el paciente esteencamado; en su defecto

heparina sódica: 1 mL (50 mg) por vía subcutáneacada 12 horas.

3.3.- TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA

Hasta el momento el tratamiento realmente efectivo para la hidrocefalia es la

derivación quirúrgica del LCR. No obstante el grado de hipertensión que provoca puede

obligarnos a implementar un tratamiento médico con el fin de retardar los efectos

contraproducentes de la hidrocefalia mientras se precisa el diagnóstico y se impone

tratamiento quirúrgico.

Hay pacientes en los que puede presentarse hidrocefalia como consecuencia de una

enfermedad de curso temporal. En estos casos la hidrocefalia también puede tener un curso

temporal durante días, por ejemplo, paciente con infarto cerebeloso que ocluye

parcialmente el IV ventrículo e hidrocefalia). En este caso el infarto cerebeloso provocará,

26

Page 22: monografia - Hidrocefalia

durante la fase de edema, una hidrocefalia que pudiera tratarse clínicamente mientras no

deteriore el nivel de la conciencia del paciente. Al desaparecer el edema cerebeloso el IV

ventrículo debe regresar a su estado normal y desaparecer la hidrocefalia. Este proceso

puede durar varios días en el que se le puede imponer tratamiento clínico sin llegar a

realizar tratamiento quirúrgico.

4.-TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico de un paciente con hidrocefalia a alta tensión debe ir

encaminado a:

- Disminuir la presión intracraneal o la producción de LCR (acetazolamida,manitol,

furosemida, corticosteroides).

- Evitar las convulsiones (tratamiento antiepiléptico). Las crisis convulsivas no sólo

pueden ser consecuencias de la hipertensión endocraneana por la hidrocefalia, sino que

pueden descompensarla. Durante las crisis convulsivas ocurre un aumento brusco de la

presión intracraneal que se sobreañade a la que ya tiene el paciente con hidrocefalia.

- Tratamiento sintomático (contra la cefalea, náuseas y vómitos).

- Evitar la administración de hipnóticos ya que puede confundirnos al hacer

evaluaciones del nivel de conciencia y por consiguiente, puede influir negativamente en la

decisión a tomar.

- Evitar factores externos que puedan aumentar la presión intracraneal (administrar

laxantes si fuera necesario, evitar los enemas evacuantes, evitar la tos y aspiraciones

orotraqueales innecesarias).

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Page 23: monografia - Hidrocefalia

- Colocar al paciente en posición fowler a 30º, posición en la que hay menor presión

intracraneal.

- Vigilancia estrecha de los signos vitales y estado de la conciencia. Como durante la

noche aumenta la presión intracraneal hay más posibilidad de empeoramiento del cuadro

neurológico. Por otra parte, si no se despierta al paciente pueden pasar varias horas en las

que se pudo deteriorar el nivel de conciencia sin ser advertido.

- Contraindicado hacer punción lumbar en pacientes con cuadros de hipertensión

endocraneana por hidrocefalia. La posibilidad de enclavamiento amigdalino está presente.

5.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico debe tener como fin eliminar el exceso de LCR que en la

hidrocefalia llega a afectar al parénquima cerebral. Por tanto debe ir encaminado a:

- Reintegrar la dinámica del LCR

- Derivarlo hacia otras cavidades extracraneales o al exterior.

En el primer caso es necesario tener en cuenta la etiología, localización de la lesión y

características clínicas del paciente con el fin de determinar específicamente la

intervención a realizar. En la segunda opción el tipo de intervención está actualmente

bastante generalizado y el proceder es prácticamente siempre el mismo (derivarlo al

peritoneo). En dependencia de los diferentes factores a tener en cuenta se pueden combinar

varias intervenciones quirúrgicas

28

Page 24: monografia - Hidrocefalia

6.- RUTA CRÍTICA ANTE PACIENTE CON HIDROCEFALIA HIPERTENSIVA

29

Page 25: monografia - Hidrocefalia

7.- REINTEGRAR LA DINÁMICA DEL LCR: SE PUEDE LOGRAR DE 2

FORMAS:

7.1.- TRATAMIENTO DIRECTO DE LA CAUSA DE LA HIDROCEFALIA:

Mediante intervenciones que persiguen eliminar la causa que la origina. Generalmente

se logra suprimir el bloqueo que interfiere en la libre circulación del LCR a nivel del

sistema ventricular. Por ejemplo, descompresión de la fosa posterior por un tumor que

desplaza el IV ventrículo con bloqueo del líquido a la salida del acueducto de Silvio;

oesección de un quiste coloide del III ventrículo que oblitera un agujero de Monro; o

exéresis de un tumor de región pineal que comprime la entrada del acueducto de Silvio en

la parte posterior del III ventrículo. Como parte de las técnicas endoscópicas se puede

hacer la recanalización del acueducto desde el III ventrículo.

En los papilomas del plexo coroides el propio tumor puede provocar hiperproducción

de LCR y su exéresis, junto a la plexectomía, llevaría a la normalidad la relación entre la

formación y absorción del líquido.

7.2.- CREANDO UNA COMUNICACIÓN ENTRE DOS VENTRÍCULOS, O

ENTRE UN VENTRÍCULO Y EL ESPACIO SUBARACNOIDEO CISTERNAL:

Este tratamiento se realiza cuando hay un bloqueo entre 2 ventrículos, o entre el

sistema ventricular y las cisternas de la base. Aunque se puede realizar con técnicas “a

cráneo abierto” el desarrollo de la neuroendoscopía en los últimos años las ha desplazado

hacia abordajes mínimamente invasivos con mejores resultados.

30

Page 26: monografia - Hidrocefalia

8.- Derivación hacia otras cavidades extracraneales o al exterior:

Las más utilizadas son las derivaciones ventrículo-peritoneales, ventrículo– atriales y

lumbo-peritoneales. En los pacientes en los que se hace necesario un tratamiento urgente

sin posibilidad de colocar catéteres al peritoneo o a la aurícula, se puede utilizar, de forma

temporal, la derivación al exterior.

La punción lumbar es un simple y conocido método aplicable en casos de hidrocefalia

post hemorragia intraventricular del recién nacido. En el adulto con hidrocefalia activa, el

proceder sería prohibitivo, por la posibilidad de enclavamiento amigdalino.

9.- Indicaciones de la neuroendoscopía en la hidrocefalia

Ventriculostomía: hidrocefalia triventricular (no comunicante), independientemente

de que el paciente tenga o no de antemano un catéter de derivación ventrículo peritoneal

(VP) o ventrículo atrial (VA).

Septostomía: en tumores o quistes del III ventrículo, estenosis de los agujeros de

Monro.

10.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-CUADRIGEMINAL (VENTRICULOSTOMÍA

LATERALCUADRIGEMINAL: VLC):

Esta intervención, que permite comunicar el sistema ventricular con las cisternas de la

base, brinda tratamiento en hidrocefalia no comunicante a los que sea imposible realizar

Tercer ventriculostomía endoscópica.

31

Page 27: monografia - Hidrocefalia

A estos casos no se les puede hacer la TVE por imposibilidad de acceder al espacio

premamilar por tumores de la mitad anterior del III ventrículo, petroclivales, aneurismas de

la basilar, etc. a los que, hasta el momento la única alternativa de tratamiento era la

implantación de catéteres de derivación Ventrículo-Peritoneal.

10.1.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (VP)

- Pacientes con hidrocefalia comunicante.

- Pacientes que se les realizó ventriculostomía endoscópica y no resolvieron su

hidrocefalia.

10.2.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN LUMBO-PERITONEAL (LP):

- Hidrocefalia comunicante o ha fallado la neuroendoscopía.

Indicaciones de la derivación ventrículo-atrial (VA): es excepcional actualmente.

- Pacientes en los que ha fallado cualquier otro tipo de sistema o método derivativo.

10.3.- INDICACIONES DE LA DERIVACIÓN AL EXTERIOR

- Pacientes con hidrocefalia aguda que requieren derivación urgente y no sea posible

emplear cualquier otro tipo de proceder derivativo; se emplea sólo de forma temporal (por

no más de 72 horas) pues su permanente contacto con el exterior facilita la contaminación

del interior del cráneo; es recomendable colocar en el extremo distal del catéter al exterior

una válvula de media o alta presión dentro de un guante o reservorio estéril para disminuir

32

Page 28: monografia - Hidrocefalia

la posibilidad de contaminación y de sobredeplesión de LCR. Esta derivación debe ser

sustituida lo antes posible por otro sistema derivativo

10.4.- REVISIÓN DE CATÉTER DERIVATIVO (VP, VA O LP)

Es el proceder utilizado cuando se sospecha que hay obstrucción del sistema

derivativo con empeoramiento del cuadro clínico e imagenológico. Si al obstruirse el

catéter se determina que la hidrocefalia es triventricular deben aplicarse técnicas neuro

endoscópicas en vez de revisar el sistema. Debe realizarse la neuro endoscopía sin intentar

retirar la obstrucción, ni el propio catéter derivativo. Esto se hace con el fin de que exista

un gradiente de presión en el sitio de la fenestración y garantizar que el agujero (ostium)

realizado se mantenga abierto.

11.- DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA

HIDROCEFALIA

11.1.- III VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA

El desarrollo de las técnicas neuro endoscópicas en las 2 últimas décadas del siglo XX

permitió incluirlas como parte del tratamiento de la hidrocefalia. Se utiliza un neuro

endoscopio acoplado a un video-cámara y fuente de luz con el fin de navegar dentro de los

ventrículos, diagnosticar y aplicar el tratamiento.

111.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA

Establecer una comunicación entre el espacio premamilar del III ventrículo yla

cisterna interpeduncular.

33

Page 29: monografia - Hidrocefalia

11.1.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Bajo anestesia general orotraqueal. A pesar de que es una operación que se realiza

por un agujero de trépano no se debe recurrir a una anestesia local con sedación. La

manipulación y el aumento de la PIC transquirúrgicos pueden provocar cefalea, náuseas,

vómitos, trastornos cardiovasculares, poca cooperación del paciente, lo que pueden

entorpecer o impedir el feliz término de la operación.

- Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza algo elevada (20-30º lo cual

es necesario para: Evitar que el aire pueda penetrar a través del endoscopio y dificultar la

visión.

- Evitar la depleción de LCR

- Se realiza incisión de 3 cm paralela a la línea media y trépano en el “punto de

Kocher” (a 3 cm paramedial y a 2 cm por delante de la sutura coronal), preferiblemente del

lado derecho.

- El endoscopio se dirige en dirección al “gonion” (ángulo de la mandíbula)

contralateral. En dependencia del grado de hidrocefalia el cuerno frontal lo encontraremos

a una profundidad de 4-5 cm de la corteza cerebral. Una vez canalizado debe evitarse su

depleción, cuidando que en todo momento la penetración de líquido a través del

endoscopio.

- En el ventrículo se busca e identifica el agujero de Monro; para llegar a él seguimos

el plexo coroides y la vena talamoestriada. En la hidrocefalia este agujero se halla dilatado

y en vez de su forma semilunar adquiere una forma redondeada, lo que facilita la

penetración del endoscopio. Ya dentro del tercer ventrículo se identifican el quiasma

óptico, el receso infundibular, el tuber cinereum y los cuerpos mamilares en el piso del

34

Page 30: monografia - Hidrocefalia

mismo. Muchas veces hemos podido apreciar, dado el afinamiento del suelo, el dorso selar,

la arteria basilar y las cerebrales posteriores. Cuando hay hidrocefalia observamos el

espacio premamilar distendido hacia la cisterna interpeduncular y sin latidos.

- Determinado el sitio a fenestrar (premamilar, es decir, entre los cuerpos mamilares y

el infundíbulo y a través del tuber cinereum) se puede proceder de diferentes formas. Se

puede hacer en ocasiones se produce escaso sangramiento que se yugula rápidamente con

irrigación de solución salina o el mismo electrocoagulador. Al existir circulación del

líquido desde el interior del III ventrículo a la cisterna interpeduncular e igualarse las

presiones en los dos compartimentos, veremos bamboleo del tuber cinereum como

consecuencia del latido de la arteria basilar que queda exactamente por debajo de este.

- Después la mayoría de los autores introducen un balón de Fogarthy en el agujero y se

insufla por debajo del espacio premamilar. Al extraer el balón inflado se amplía el pequeño

agujero inicial, esta acción se repite varias veces hasta garantizar que quede totalmente

abierto.

- Al concluir la intervención quirúrgica, se realiza hemostasia y se cierra por planos.

11.2.- VENTRICULOSTOMÍA LATERAL-CUADRIGEMINAL (VLC).

Partiendo de antiguas técnicas de tratamiento quirúrgico para la hidrocefalia que

perforaba la cara interna del Atrio ventricular y comunicar el sistema ventricular contra la

cisterna cuadrigeminal, se logró una buena evolución de los pacientes.

11.2.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA

Comunicar la pared interna del ventrículo lateral con la cisterna cuadrigeminal.

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Page 31: monografia - Hidrocefalia

11.2.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Anestesia: general orotraqueal.

- Decúbito supino con la cabeza flexionada ligeramente (15-20 grados).

- Incisión y agujero de trépano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm

de la línea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del

izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en

cualquier práctica neuroquirúrgica.

- Introducción del trocar de Cushing y/o neuroendoscopio en dirección al ángulo de la

mandíbula (gonion) del lado opuesto al trépano. Localizamos los plexos coroides y el

agujero de Monro.

- Desviamos el endoscopio al atrio ventricular siguiendo hacia atrás el recorrido del

plexo coroides una distancia estimada entre 40 y 50 mm desde su entrada en el borde

posterior del foramen de Monro. Como recurso podemos calcular aproximadamente 4-5

veces el diámetro del agujero de Monro hacia atrás. Desde aquí nos dirigimos hacia la línea

media y buscamos la cara interna de la encrucijada ventricular (Fig. 1)

- Este punto se encuentra en el límite del cuerpo del ventrículo lateral con el atrio. En

algunos pacientes esta zona es algo translúcida y muy fácil de encontrar. En otros no, y hay

que utilizar algunos reparos anatómicos a tomar en cuenta para localizar el sitio de

comunicación del ventrículo con la cisterna cuadrigeminal. Puede verse el bulbo del

cuerpo calloso, que se corresponde con las fibras del forceps mayor haciendo prominencia

en la cara interna del atrio; y por debajo y detrás de él, el calcar avis. Este último se

36

Page 32: monografia - Hidrocefalia

corresponde con la cisura calcarina en la superficie de la cara interna del hemisferio. Algo

por delante y debajo del bulbo del cuerpo calloso, en dirección hacia los plexos coroides se

encuentra el fornix.

- Incisión y agujero de trépano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm

de la línea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del

izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en

cualquier práctica neuroquirúrgica.

- Lo ideal es hacer el stoma en el surco entre el bulbo del cuerpo calloso por encima, el

calcar avis por detrás y debajo, y el fornix por delante y debajo. En general, cerca de este

punto hay venas atriales mediales que confluyen en la cara interna del ventrículo para

atravesar su pared y drenar en la vena cerebral interna, en la vena basal de Rosenthal o

directamente en la vena de Galeno; a nivel de la cisterna cuadrigeminal. Estas venas

pueden servirnos de guía cuando la pared interna del ventrículo no es fina, ni translúcida.

Hay que evitar confundirse con el septum que en muchas ocasiones es translúcido también.

Pero si lo atravesamos, entramos en el vasto ventrículo lateral del lado opuesto y podemos

visualizar su plexo coroides y agujero de Monro. Esto nos serviría de guía para saber que

estamos en sitio equivocado.

- Localizado el sitio hacemos la fenestración cuidadosamente con el balón catéter.

Cuando confirmamos su entrada en la cisterna lo insuflamos hasta garantizar una buena

comunicación entre los dos compartimentos. Al entrar a la cisterna cuadrigeminal

observamos lo siguiente

- Bamboleo de la pared como sucede al equipararse las presiones ventricular y

cisternal. Esto lo observamos también en la TVE.

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Page 33: monografia - Hidrocefalia

- Vena cerebral interna u otras ramas en su recorrido hacia la vena de Galeno.

- Arteria cerebral posterior en su segmento P3 o arterias coroideas posteromediales y/o

posterolaterales.

- Otras arteriolas o vénulas que indiquen que hemos entrado en la cisterna.

- Lograda una buena comunicación entre el ventrículo lateral y la cisterna

cuadrigeminal damos por concluido el procedimiento.

11.3.- DERIVACIÓN AL EXTERIOR

Esta derivación es la más sencilla.

11.3.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA

Se realiza con varios fines: evacuación de LCR a tensión, medición de PIC en

pacientes graves, administración de medicamentos al sistema ventricular, lavado de

ventrículos en casos de hematomas e infecciones. Por establecer una comunicación entre

los ventrículos y el exterior está expuesta a la infección del sistema nervioso. Puede ser

utilizada como tratamiento de emergencia en cualquier sitio manteniendo las condiciones

de asepsia y antisepsia.

11.3.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Puede realizarse a través de agujeros de trépano frontal, parietal u occipital. En la

práctica diaria el sitio más empleado es el frontal por la posibilidad de hacerla y

mantenerla durante el decúbito supino.

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Page 34: monografia - Hidrocefalia

- Para la derivación al exterior a nivel del frontal se realiza en el punto de Kocher, se

introduce un trocar de Cushing en dirección al gonion contralateral. Se intenta colocarla La

sonda 2-3 cm intraventricular para evitar la obstrucción por alguna manipulación

inadecuada o por reducción del tamaño ventricular.

- Se toma muestra del LCR para citoquímico, bacteriológico y citológico y se mide la

presión intracraneal.

- La sonda se debe sacar de la piel por contra-abertura para disminuir el riesgo de

infecciones o de que se forme una fístula de LCR a través de la herida. Para evitar esto se

debe tomar una de las siguientes medidas:

* Acoplar la sonda a un sistema hidráulico: con una altura de la columna líquida a 15

cm de agua aproximadamente. De esta forma se evacua espontáneamente en la medida que

este se va formando, pero siempre después de sobrepasar esta presión predeterminada por

los médicos. Este método sólo debe ser empleado en salas de terapia intensiva para un

mejor control por parte de enfermería.

* Colocar una válvula de media o alta presión en el extremo externo de la sonda para

garantizar la salida del líquido sólo cuando sobrepase su umbral de apertura. De no estar

disponible, cerrar de forma permanente la sonda con una pinza y abrirla durante unos

segundos cada un tiempo determinado (4-6 horas o en dependencia de la evolución clínica

del paciente).

* No debe utilizarse por más de 3 días por el peligro de infección y el paciente debe

estar debidamente cubierto con antibióticos. Antes que pasen estos 3 días debe emplearse

otro método definitivo o al menos más duradero.

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Page 35: monografia - Hidrocefalia

* En caso que sea necesario extender la derivación al exterior por más tiempo pudiera

retirarse la sonda de un ventrículo y colocarse una nueva en el otro.

11.4.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL

Es el tipo de intervención más utilizado como tratamiento definitivo de cualquier tipo

de la hidrocefalia. Consiste en derivar el líquido desde un ventrículo lateral al peritoneo

por medio de un catéter.

11.4.1.- TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Incisión en el abdomen de 3 cm a nivel del punto de Mc Burney. Se decola el tejido

celular subcutáneo hasta encontrar la fascia superficial. Se introduce el tubo conductor con

el fin de conectar ambas incisiones, para lo que es necesario una incisión intermedia a nivel

toráxico.

- Abrir la duramadre y coagular las venas corticales que interfieran en nuestro trabajo.

El catéter se punciona en dirección al ángulo interno del ojo homolateral, generalmente se

introducen entre 10 y 12 cm (medidos previamente). La medición se realiza con el fin de

colocar el extremo ventricular del shunt por delante del agujero de Monro. Este proceder se

ha implementado en muchos lugares guiado por neuroendoscopía con el fin de lograr la

ubicación exacta del catéter.

- Antes de introducir el catéter en el ventrículo debe llenarse con solución salina o

LCR. Esto facilita la salida de líquido y permite valorar rápidamente si existe un buen

funcionamiento del mismo.

40

Page 36: monografia - Hidrocefalia

- Es imprescindible colocar primero el extremo craneal del catéter para poder

garantizar la salida de líquido por el extremo abdominal.

- Se fija el catéter al periostio craneal cuidando no quede obliterada la luz del catéter.

- Se abre la fascia superficial de la vaina de los músculos de la zona.

- Solicitar al anestesiólogo que aumente la presión intrabdominal y se punciona el

abdomen con un trocar romo dirigido perpendicularmente en el punto de Mc Burney, hasta

sentir la sensación de vacío que indica que ha traspasado el peritoneo. Se recomienda pasar

entre 25 y 30 cm de catéter a la cavidad peritoneal.

- Se fija el extremo distal a la fascia y se hace hemostasia y cierre de las 3 heridas.

11.5.- DERIVACIÓN VENTRÍCULO-ATRIAL

Muy utilizada anteriormente, pero se ha visto desplazada por la ventrículo-peritoneal

debido a la gravedad de las complicaciones que produce.

11.5.1.- OBJETIVOS DE LA TÉCNICA

Llevar el LCR desde el sistema ventricular hasta la aurícula derecha. Puede ser

utilizada en la hidrocefalia comunicante o en la no comunicante como alternativa a la

ventrículo-peritoneal.

11.5.2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA

- Para la porción craneal es la misma que la anteriormente descrita. Es necesario

conocer la cantidad de catéter a pasar para que la punta del mismo quede exactamente en el

41

Page 37: monografia - Hidrocefalia

atrium auricular. Esto puede verificarse por una radiografía de tórax transoperatoria

debiendo estar la punta del catéter a nivel de T6-T7. También se puede estimar la cantidad

a introducir en el árbol midiendo la distancia del punto medio clavicular a la punta de los

apéndices xifoides.

- Se realiza otra incisión en la parte ánterosuperior del cuello a nivel del ángulo

mandibular y se abre piel, TCS y platisma hasta encontrar el tronco tirolingofacial cerca de

su desembocadura en la vena yugular interna.

- Se disecan y se introduce el extremo distal del catéter traccionando ligeramente la

yugular hacia arriba.

- Verificada la correcta posición se fija el sistema y se cierran las heridas. En caso de

no existir o tener poco calibre el tronco tirolingofacial se puede pasar directamente a la

vena yugular interna.

Es necesario destacar que en el sistema ventrículo-atrial la bomba está colocada

inmediatamente a la salida del catéter ventricular y es obligatorio verificar que el sistema

no contenga aire en su interior por el riesgo de un embolismo gaseoso.

42

Page 38: monografia - Hidrocefalia

12.- PACIENTES CON CUDRO CLINICOS SIMILARE

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Page 39: monografia - Hidrocefalia

13.- INDICADORES ESTRUCTURALES

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Page 40: monografia - Hidrocefalia

CAPITULO II

PROPUESTAS

14.- PROPUESTAS

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Page 41: monografia - Hidrocefalia

14.1.- Dar a conocer los tipos de alternativas que el paciente con hidrocefalia puede tener

para su recuperación y poder llevar una vida normal.

14.2.- Dar al paciente y su familia técnicas y formas para tratar la enfermedad en casa.

15.- SÍNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA

Los síntomas dependen de la causa de la obstrucción, de la edad de la persona y de la

cantidad de tejido cerebral dañado por la inflamación.

En los bebés con hidrocefalia, el líquido cefalorraquídeo se acumula en el sistema

nervioso central haciendo que la fontanela (área blanda) protruya y que la cabeza se

expanda. Los síntomas iniciales también pueden ser:

Suturas separadas.

Vómitos.

16.- LOS SÍNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA CONTINUADA PUEDEN SER:

Irritabilidad, control deficiente del temperamento.

Espasticidad muscular (espasmo).

Los síntomas que ocurren posteriormente en la enfermedad pueden ser:

Llanto breve, de tono alto y agudo.

Disminución de la función mental.

Retraso en el desarrollo.

46

Page 42: monografia - Hidrocefalia

Dificultad para la alimentación.

Somnolencia excesiva.

Pérdida del control vesical (incontinencia urinaria).

Crecimiento lento (niño de 0 a 5 años).

Movimientos lentos o restringidos.

Los síntomas en bebés mayores y niños pueden ser:

Cambios en la apariencia facial y en el espaciamiento de los ojos.

Confusión o psicosis.

Estrabismo.

Dolor de cabeza.

Pérdida de la coordinación.

Marcha inestable (patrón de caminar).

Movimiento oculares incontrolables.

Cambios en la visión.

Vómitos.

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Page 43: monografia - Hidrocefalia

17.- ES IMPORTANTE QUE TODOS LOS PACIENTES QUE PADECEN

HIDROCEFALIA Y SU FAMILIA ESTÉN INFORMADOS DE LO SIGUIENTE:

17.1. Los signos y síntomas que indican un mal funcionamiento de la derivación

17. 2. Que no deben bombear la derivación a menos que así se les indique para un

propósito específico

17. 3. que debe instituirse profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones (obligatoria en

los casos de derivaciones vasculares; recomendada en otros tipos de derivación):

a. procedimientos odontológicos

b. exploración instrumental de la vejiga: p. ej., cistoscopia.

17. 4. que es necesario realizar evaluaciones periódicas en las cuales se estime la longitud

del catéter distal, sobre todo en un niño en crecimiento.

18.- METODOLOGIA

18.1.- DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN

18.1.1.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN:

Se realizo estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes atendidos en el Centro

Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología "Dr. Ernesto Che Guevara" en el Estado

Monagas durante el período comprendido entre noviembre del 2006 a junio del 2008 con el

diagnóstico de Hidrocefalia.

18.1.2.- UNIVERSO DE ESTUDIO:

48

Page 44: monografia - Hidrocefalia

Quedó constituido por 42 pacientes (100%) con el diagnóstico por Tomografía

Computarizada de Hidrocefalia realizada por el Medico-Radiólogo, obtenida de la revisión

de los registros.

18.1.3.-MÉTODOS EMPÍRICOS:

Se realizó obtención y elaboración de datos así como el conocimiento fundamental que

caracterizó a la investigación a través de:

La observación del comportamiento de las variables.

La medición: porque los resultados serán medidos en términos numéricos.

18.1.4.- METÓDICA:

Para cumplir con los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables

obtenidos de la revisaron de los registros en el Departamento de Imagenología del Centro

Médico.

19.- TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:

19.1.- DE LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Se revisaron los registros en el departamento de Imagenología de Tomografía

Computarizada por la autora del estudio para obtener los datos relacionados en el grupo de

49

Page 45: monografia - Hidrocefalia

variables durante la etapa de recolección de la información. Se realizo amplia revisión de

la literatura especializada sobre este tema.

Se utilizo el motor de búsqueda Google, () para buscar información relacionada

disponible en Internet.

19.2.-ELABORACIÓN DE TABLAS ESTADÍSTICAS Y DE RESULTADOS

Se elaboro varias tablas de resultados y estadísticas de la presencia de la Hidrocefalia

según la edad, sexo, etc.

20.- CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES

(Por cada objetivo específico al menos una conclusión)

20.1.- Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la etapa fetal.

20.1.1.- Conclusión: De acuerdo a la alimentación de la madre durante el periodo del embarazo, este fenómeno puede ser claramente mejorado.20.1.2.- Recomendación: tener una buena alimentación durante el embarazo.

20.2.- Investigar posibles tratamientos para la rehabilitación del encéfalo.

20.2.1.- Conclusión: El sistema de valvula es una rehabilitación real y clara para el tratamiento del encéfalo por hidrocefalia.20.2.2.- Recomendación: recurrir a la técnica lo mas pronto después de detectar el problema.

50

Page 46: monografia - Hidrocefalia

20.3.- Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental.

20.3.1.- Conclusión: Es totalmente real y factible que un paciente con problemas de hidrocefalia se desarrolle física y mentalmente de una manera adecuada, quirúrgico y clínico adecuado.20.3.2.- Recomendación: Dar tratamientos psicológicos para su buen desarrollo mental

20.4.- Caracterizar los pacientes según variables edad y sexo.

20.4.1.- Conclusión: Los casos de hidrocefalia son variables según estos patrones ya que la enfermedad se desarrolla de distinta manera según la anatomía del ser humano.20.4.2.- Recomendación: investigar y utilizar las técnicas adecuadas según el caso

20.5.- Clasificar hidrocefalia según etiología en congénitas y adquiridas.20.5.1.- Conclusión: pudimos observar que la mayoría de casos de Hidrocefalia se dan de manera congénita que de la manera adquirida.20.5.2.- Recomendación: Buscar formas o vías de tratamentes para evitar dichas ocasiones

20.6.- Determinar la frecuencia de patologías asociadas a hidrocefalia según etiología, la edad y sexo.20.6.1.- Conclusión: pudimos observar que la hidrocefalia tiene mas frecuencia en patologías asociadas de manera congénita que de manera asociada.20.6.2.- Recomendación: Sugerir programa de asesoramiento genético a grupos de alto riesgo

21.- BIBLIOGRAFIA

21.1.-TANGIBLE

21.1.1.- FRANK H. NETTERNetter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009. ISBN 9788445817599.

21.1.2.- SNELL

51

Page 47: monografia - Hidrocefalia

Neuroanatomia clínica “SNELL”. Editorial panamericana, massachussets año 2007

21.2.- VIRTUAL

1. Amini A, Schmidt RH. Ventriculostomía endoscópica tercero de una serie de 36 adultos de enfoque patients.Neurosurg. 2005 Dec 15; 19 (6).2. Anik Y, Demirci A, Anik I, V Etus, Arslan coeficiente de difusión aparente y A. cefalorraquídeo mediciones de flujo de fluidos en los pacientes con hidrocefalia. J Comput Assist Tomogr. 2008 May-Jun; 32 (3) :392-6.3. Campero, A.: Anatomía microquirúrgica en 3D de la fisura coroidea. Abordajes quirúrgicos y application Clínica. Revista Argentina de Neurocirugía, 17:101, 2003.4. Conn HO, Lobo FM. ¿Qué médicos saben acerca de la hidrocefalia de presión normal y cuándo lo supieron? Una encuesta de 284 Physicians.Yale J Biol Med. 2008 Mar; 81 (1) :19-29.5. de Jongh E, Montes de Oca, F, González J, O López, Pulido N. Ventriculostomía endoscópica latero-lámina cuadrigémina. Una Alternativa de Tratamiento Para La hidrocefalia comunicante no. Investigaciones Médicoquirúrgicas. Volumen III, Núm. 8, pág. 82, 2006. (Publicación de Resúmenes del VIII Congreso Cubano de Neurocirugía).6. de Jongh E. Derivación ventrículo-lámina cuadrigémina endoscópica Para El Tratamiento de la hidrocefalia biventricular. En: Técnicas Actuales en Neurocirugía endoscópica. Ediciones "La Guadalupe". 2007. Pág.. 125-128. (Libro).7. Gangemi M, C Mascari, Maiuri F, Godano U, P Donati, Longatti PL. Resultados a largo plazo de la ventriculostomía endoscópica del tercer obstructiva en Neurosurg hydrocephalus.Minim invasiva. 2007 Oct; 50 (5) :265-9.8. Kehler U, Regelsberger J, J Gliemroth, Westphal predicción de los resultados de la tercera ventriculostomía M.: una propuesta de clasificación de la hidrocefalia system.Minim Neurosurg invasiva. 2006 Aug; 49 (4) :238-43.9. Patwardhan RV, Nanda A. implantado derivaciones ventriculares en los Estados Unidos: el costo de mil millones de dólares al año de treatment.Neurosurgery hidrocefalia. 2005; 56 (1) :139-44, la discusión 144-5.10.Pettorini BL, P Frassanito, G Tamburrini, L Massimi, M Caldarelli, Di Rocco C.Retrieval del catéter ventricular con la ayuda de endoscopy.J Pediatría Neurosurg. 2008 Jul; 2 (1) :71-4.11.Rezaee O, G Sharifi, M Samadian, K Haddadian, A-Ali Asgari, Yazdani M. tercera ventriculostomía endoscópica para el tratamiento de la obstrucción Med hydrocephalus.Arch Irán. 2007 Oct; 10 (4) :498-503.

12.Rhoton AL Jr :: Los ventrículos laterales y tercer lugar. Neurocirugía 51 (Suppl 1): 207-271, octubre de 2002.

52

Page 48: monografia - Hidrocefalia

13.Rohde V, Krombach, GA, Struffert T, Gilsbach JM Virtual RM endoscopia: la detección de anomalías de la anatomía ventricular y su posible papel como herramienta de planificación prequirúrgica para la tercera ventriculostomía endoscópica. Acta Neurochir (Wien) 2001 Nov; 143 (11) :1085-91.14.Ruggiero C, G Cinalli, P Spennato, M Aliberti, E Cianciulli, V Trischitta, G. Maggi tercera ventriculostomía endoscópica en el tratamiento de la hidrocefalia en los tumores de fosa posterior en los niños. Childs Nerv Syst. 2004 Nov; 20 (11-12) :828-33.

15.Trantakis C, Helm J, M Keller, Dietrich J, J. Meixensberger ventriculostomía tercera en la comunicación de la hidrocefalia en pacientes adultos - el papel de Neurosurg measurement.Minim cefalorraquídeo lumbar y del cráneo del fluido de salida del invasor. 2004 Jun; 47 (3) :140-4.16.van Beijnum J, Hanlo PW, Fischer K, Majidpour MM, Kortekaas MF, RM Verdaasdonk, Vandertop WP.Laser asistida por tercera ventriculostomía endoscópica: resultados a largo plazo en una serie de 202 patients.Neurosurgery. 2008 Feb; 62 (2) :437-43, la discusión 443-4.

53

Page 49: monografia - Hidrocefalia

ANEXOS

22.- ANEXOS

54

Page 50: monografia - Hidrocefalia

22.1.- GLOSARIO DE TÉRMINOS ( ORDEN ALFABÉTICO)

22.1.1.- Acetato:Cualqu.ier sal o éster del ácido acético.

22.1.2.- Afasia:Trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral, puede afectar tanto a la expresión verbal como a la comprensión, al razonamiento y a la representación gráfica de dicho lenguaje (lectura y escritura).

22.1.3.- Agnosia:Incapacidad de identificar auditiva y tactilmente ciertos objetos por lesión de la función integrativa perceptiva.

22.1.4.- Amnesia:Incapacidad para registrar, retener y recordar.

22.1.5.- Anamnesis:Información que el profesional de la salud recoge del paciente y de su entorno para conocer la historia de su enfermedad. Es el elemento primordial de la historia clínica.

22.1.6.- Angiopatía:Cualquier enfermedad del aparato vascular.

22.1.7.- Antiepiléptico:Sustancia que previene o retiene las crisis epilépticas.Atrofia cerebral:Muerte de las neuronas del cerebro.

22.1.8.- Axón:Prolongación de la célula nerviosa.

22.1.9.- Bradipsiquia:

Enlentecimiento del pensamiento, con disminución de la atención, del interés y de la iniciativa. Se evidencia en estados confuso-demenciales, encefalitis, hidrocefalia, epilepsia y parkinson.

55

Page 51: monografia - Hidrocefalia

22.1.10.- Cerebelo:Estructura nerviosa situada detrás del tronco que regula las funciones motoras, coordina los movimientos voluntarios e interviene en el aprendizaje y la memoria.

22.1.11.- Cerebro:Masa nerviosa contenida en la caja craneana y envuelta, al igual que el cerebelo y el tronco cerebral, por las meninges.

22.1.12.- Cortex:Corteza del cerebro.

22.1.13.- Cortical:Región delimitada por K. Brodmann en 52 áreas del córtex cerebral, basándose en el tamaño de las neuronas, en la densidad, en el número de capas y en la abundancia de axones.

22.1.14.- GDS:Escala del grado de deterioro.

22.1.15.- H-Y:Escala sobre el grado de parkinson.

22.1.16.- ICD-10:Manual de descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.

22.1.17.- Macrófago:Célula fagocítica que pertenece al sistema reticuloendotelial.

22.1.18.- Mielina:Vaina protectora de las fibras nerviosas.

22.1.19.- NINCDS-ADRDA:Instituto Federal Americano de Neurología y Asociaciones de Alzheimer

22.2.- TABLAS DE VALORES

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Tabla 1: Pacientes con diagnóstico de Hidrocefalia según edad.

Tabla 2:

Pacientes con diagnóstico de Hidrocefalia según sexo.

Tabla 3: Distribución de las Hidrocefalias según etiología.

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Tabla 4: Etiología y patología asociada.

Tabla 5: Relación de patologías asociadas a Hidrocefalias según sexo.

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22.2.1.- TABLA DE DESARROLLO

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Según Tipo hidrocefalia Caracterización

Comunicaciónentre el sistemaventricular y elespacio subaracnoideo

Comunicante

Libre comunicación entre sistema ventriculary espacio subaracnoideo cerebral y espinal (elbloqueo más allá de los ventrículos, generalmenteen cisternas de la base)

No comunicante Obstrucción dentro del sistema ventricular

Grado deActividad

Activa Mantienen las alteraciones de la dinámica delLCR y por tanto sus implicaciones fisiopatológicas progresivas sobre el encéfalo

Detenida No activos los factores que provocaron hidrocefaliaen un pasado, pero mantiene aumentodel tamaño ventricular.

Evolución clínicaAguda Su evolución es en horas o

pocos díasSubaguda Evoluciona en el término de

semanasCrónica Comienzo insidioso

evoluciona meses o añosPresiónIntracraneal

Hipertensa PIC siempre > 15 mm Hg ó 200 mm agua

A baja tensión PIC la mayor parte del día en límites normales.La monitorización en 24 horas muestramomentos de elevación >15 mm Hg. Provocahidrocefalia crónica.

Ex-vacuo Los ventrículos aumentan de tamaño comoresultado de atrofia cortical primaria (el tejidonervioso que se pierde por el procesodegenerativo es ocupado por LCR). La presiónes normal siempre. No requieretratamiento neuroqirúrico por no existir diferenciasentre líquido producido y reabsorbido

Existenciabloqueo a lacirculación deLCR o no

Obstructiva Obstrucción al libre flujo de LCR que leimpide llegar a las vellosidades aracnoideas.No importa donde esté la obstrucción.

No obstructiva Rara. Ocurre por hiperproducción de LCR oincompetencia de las vellosidades aracnoideaspara la adecuada

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22.2.2.- TABLA DE NOMENCLATURA

IDEA PREFIJOSin A, AnA AdAntes AntePosición, Enfrente de AnteroContra anti

22.3.- FOTOS REALES

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62

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Page 63: monografia - Hidrocefalia

22.4.- PLAN MONOGRÁFICO

I. DATOS INFORMATIVOS

1. Tema “LA HIDROCEFALIA”

2. Alumno ANDRES EDUARDO ZAMBONINO ROMERO

3. Curso TERCERO DE BACHILLERATO QUIMICO BIOLOGICAS

4. Asesor LIC. ANGEL QUISPE

5. Lugar SALCEDO - ECUADOR

6. Fecha OCTUBRE – MARZO

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II. PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

Los datos sobre incidencia y prevalencia son difíciles de establecer ya que no hay un

registro nacional o base de datos de las personas que tienen hidrocefalia y los

trastornos estrechamente asociados a esta enfermedad; sin embargo, se cree que la

hidrocefalia afecta a uno de cada 500 niños. En la actualidad, la mayoría de estos

casos se diagnostican prenatalmente, en el momento del nacimiento o en los primeros

años de la niñez. Los adelantos en la tecnología de imágenes diagnósticas permiten

diagnósticos más exactos en las personas que tienen presentaciones atípicas,

incluyendo a los adultos con condiciones tales como la hidrocefalia de presión

normal.

1. ANTECEDENTES

El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y

"céfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la

principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque

la hidrocefalia se conocía antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en

realidad líquido cerebroespinal (LC) - un líquido claro que rodea el cerebro y la

médula espinal. La acumulación excesiva de líquido cerebroespinal resulta en la

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Page 65: monografia - Hidrocefalia

dilatación anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación

ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.

2. Características

2.1. Originalidad

Tomando en cuenta la necesidad de incrementar mi conocimiento de anatomía por

mi especialidad y por la carrera que pretendo seguir a futuro, he visto necesario la

elaboración de mi monografía en el campo medico como lo es “LA

HIDROCEFALIA”, el cual se presenta en los Seré humanos ya sea por mal

formaciones genéticas o alteraciones físico-biológicas.

2.2. Factibilidad

La factibilidad de la presente investigación es viable ya que contamos con

información , ya sea científica , bibliográfica en donde encontramos estadísticas de

pacientes con esta anomalía; especialmente durante el desarrollo prenatal; partiendo

70

Page 66: monografia - Hidrocefalia

de esto es factible dar a conocer sobre los riesgos que pueden ocurrir a madres en

gestación e indicar sus posibles cuidados.

2.3. Amplitud

Se basara en la investigación bibliográfica para determinar porque es más susceptible

de presentar en épocas de la infancia, para lo cual tomare como parámetro tomar una

muestra de pacientes entre edades de 0 a 12 meses de edad.

III. JUSTIFICACION

La presente investigación es de carácter científica bibliográfica, para lo cual una vez

cumplido los parámetros legales para la posterior incorporación como bachiller he

visto la necesidad de profundizar y adquirir conocimientos sobre este tema los cuales

servirán de base para optar a la carrera de medicina en la especialidad de neurología.

IV. OBJETIVOS

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Page 67: monografia - Hidrocefalia

1. Generales

1.1. Indagar sobre las causas que producen la hidrocefalia en la especie

humana.

2. Especificos

2.1. Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la

etapa fetal.

2.2. Investigar posibles tratamientos para la rehabilitación del encéfalo.

2.3. Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental.

2.4. Establecer diferencias entre hidrocefalia y macrocefalia.

V. MARCO TEORICO

1. CAPITULO I

1.1 Antecedentes

1.2 Sistema nervioso

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Page 68: monografia - Hidrocefalia

1.3 El Cerebro

1.4 Nervios raquídeos y cerebrales

1.5 Enfermedades del cerebro

1.6 Hidrocefalia

1.7 Causas y consecuencias

1.8 Terapia

2. CAPITULO II

VI. METODOLOGIA

1. Métodos

1.1 Científico

1.2 Deductivo – inductivo

1.3 Analítico

2. TÉCNICAS

2.1 Elaboración te fichas bibliográficas

2.2 Elaboración de cuadros estadísticos

73

Page 69: monografia - Hidrocefalia

2.3 Técnicas de observación

2.3.1. Obsevacion Cientifica

2.3.2. Observación indirecta

2.3.3. Observación participante

2.3.4. Observación estructurada

2.3.5. Observación individual

3. Instrumentos

3.1. Internet

3.2. Documentación bibliográfica de Medicina

VII. RECURSOS

1. Institucionales

1.1. Laboratorio de Biología y Anatomía “Liceo Oxford”.

2. Talento Humano

2.1. Estudiante investigador

2.2. Profesor asesor

3. Materiales

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Page 70: monografia - Hidrocefalia

3.1. Bibliográficos

3.2. Maqueta demostrativa

4. Económicos

Material didáctico unidades costos

Maqueta 1 $50

Fotografías 10 $10.00

Bibliográficos Varios $80

Total $140

VIII. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES

(Por cada objetivo específico al menos una conclusión)

IX. BIBLIOGRAFIA

1. Tangible

2. Virtual

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X. CRONOGRAMA

Actividad Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo

Revision bibliográfica x

Visita a un centro medico x

Selección del tema x

Presentación del Tema x

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Aprobación del tema x

Presentación del plan monográfico x

Aprobación del plan monográfico x

Elaboración de la monografía x x x xx x x x x x x x x x x x

Presentación teórica y defensa

x

XI. ANEXOS

1. GLOSARIO DE TÉRMINOS ( ORDEN ALFABÉTICO)

2. TABLAS DE VALORES

3. TABLAS DE CONVERSIONES

4. TABLA DE SIMBOLOGÍA

5. NOMENCLATURA

6. FOTOS REALES

7. PLAN DE MONOGRAFÍA

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………………………………………………………..

Andrés Zambonino

INVESTIGADOR

Aprobado por el asesor el día viernes 28 de octubre del 2011

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………………………………………………………….

Lic. Angel Quispe

ASESOR

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