MARCO TERICO.

I.- CONCEPTO.

Figura 1. Diastema Central

El Diastema Central es un espacio (o brecha) entre incisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede ser una caracterstica normal decrecimiento, durante la denticin temporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninos permanentes superiores.

II.- EPIDEMIOLOGA.

Para la mayora de nios, la erupcin normal de los incisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierre del Diastema Central tal como lo describi Broadbent.

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Segn las investigaciones de Taylor, Gradiner y Weyman (tabla), la presencia de diastemas en nios es alta. Esta disminuye radicalmente entre los 9 y 11 aos de edad y luego disminuye paulatinamente hasta los 15 aos. Una vez ms esto sigue el proceso eruptivo de los laterales y caninos permanentes.

Prevalencia del diastema de la lnea media: Resumen de los estudios citados. Edad en Prevalencia en Poblacin (%) Taylor (1939) 6 97.0 7 87.7 52.0 48.0 49.1 43.0 45.8 33.0 8 9 10 48.7 17.7 10.0 11 48.7 21.2 11.0 18.0 12.0 12 13 7.0 7.4 5.3 14 15 aos

Weyman (1967) 44.4 Gardiner (1987) 46.0

20.0 7.0

Existen diferencias raciales y de sexo en la distribucin del diastema. Los estudios de Lavelle y colaboradores indican una mayor prevalencia de ste en la raza africana (frica Occidental) que en la caucsica (Gran Bretaa) o la mongoloide (Chinos de Hong Kong y Malaya). Horowits observ una mayor prevalencia de diastemas en nios de raza negra, en edades comprendidas entre 10 y 12 aos de edad (19%), que en nios blancos (8%).

Becker confirm esta diferencia racial, agregando segn l, en la raza negra y mediterrnea como una caracterstica o norma tnica.

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Richarson y colaboradores, realizaron un estudio en 5.307 nios de edades comprendidas entre los 6 y 14 aos, observaron que la prevalencia a los 14 aos los varones presentaron mayor prevalencia que las nias en ambas razas. Generalmente, el diastema central se presenta en aproximadamente 50% de los nios en ambas edades comprendidas entre los 6 y 8 aos, pero esto disminuye en tamao y prevalencia a los 8 aos y los varones, a los 14 aos. El Diastema mandibular no es una caracterstica normal de crecimiento. Este espacio observado con menor frecuencia, es a menudo mucho ms radical. No se han publicado datos an que demuestren su prevalencia, por el contrario es considerado como un elemento patolgico. El factor etiolgico primario en un diastema mandibular, es el empuje lingual y una posicin de reposo baja.

III.- ETIOLOGA.

Se ha culpado mucho al frenillo anormal como principal causa de diastemas, pero el papel en la etiologa de estos, ahora, se extiende como una de las mltiples causas. Se mencionan otras etiologas como los hbitos orales, los desequilibrios musculares, las trabas fsicas, las estructuras anormales y varias anomalas dentales Tal como lo mencionaron Becker, Edwards, Steigman, Clark, Bishara y Campbell.

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A.- Diastemas dentoalveolares desarrollo y crecimiento normal.

asociados

con

el

El diastema puede representar una caracterstica del desarrollo normal, lo cual se observa en la evolucin de las denticiones temporal a la permanente.

Erupcin de los Incisivos Superiores Permanentes.La imagen radiogrfica de estas piezas, cuando el nio tiene 6 aos, es bastante caracterstica. Se observa una divergencia entre las coronas en formacin de los centrales y un traslape con las coronas de los incisivos laterales ubicadas por palatino, en posicin ligeramente ms alta (figura 2). Al erupcionar los incisivos centrales mantienen la divergencia y siguen al mismo tiempo una trayectoria ligeramente oblicua hacia delante, de tal manera que aparecen ms protudos en relacin a la posicin que ocupaban sus antecesores. El movimiento hacia oclusal de estas piezas permite el paso hacia vestibular de las coronas de los laterales, hasta ese momento atrapadas por el ancho coronario de los centrales.

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Figura 2. Situacin preparatoria al primer periodo de recambio. En el maxilar, los incisivos centrales permanentes estn por detrs de las races de sus predecesores y por delante de los incisivos laterales.

El diastema caracterstico de los incisivos centrales es el signo de esta etapa descrito por Broadbent como Patito Feo; este se resuelve casi totalmente con la erupcin posterior de los incisivos laterales. (figura 3).

Figura 3. etapa del patito feo.

Clnicamente, un diastema residual de menos de dos milmetros, una vez erupcionados los laterales, tiene buenas posibilidades de cerrarse con la erupcin de los caninos (figura 4).

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centrales, Caninos. Erupcin de contribuyen a cerrar el diastema entre estos al dirigirse hacia el plano oclusal.

Figura 4. Los incisivos laterales permanentes, que se han desplazado hacia vestibular al erupcionar los

El canino tiene una posicin compleja en el maxilar de la especie humana debido al cambio evolutivo en el tamao y posicin del tercio medio de la cara. La corona est dirigida hacia mesial y un poco hacia palatino; su trayectoria erupcional es un arco suave hacia abajo y levemente hacia delante, en relacin con la raz del incisivo lateral permanente (figura 5). El contacto con la superficie radicular distal del lateral puede producir una inclinacin de esta pieza, cuya corona se inclina, o rota, en sentido distal, creando un espacio entre l y el incisivo central. Existe ante esta situacin, que se desarrolla con la suficiente rapidez y grado como para preocupar a los padres del paciente, la tendencia de intentar cerrar este diastema con aparatologa. La erupcin del canino suele corregir el diastema, asimismo cerrar otros espacios residuales en el sector frontal del arco superior.

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B.-

Figura 5. la erupcin de los caninos maxilares puede producir presin en la raz de los laterales, con movimiento de la corona de estos ltimos, sobre todo en condiciones de espacio deficitario.

Frenillo.

La posible influencia del frenillo y de su tratamiento en relacin con el diastema central superior ha sido de gran inters por muchos aos (figura 6).

Figura 5. diastema central, originado por la implatacin de un frenillo ancho y corto

El frenillo labial superior comienza su formacin en el feto durante la dcima semana de gestacin. Para el tercer mes

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intrauterino, el frenillo tectolabial del feto (morfolgicamente similar al frenillo postnatal anormal) se extiende como una banda de tejido continua desde el tubrculo en la porcin interna del labio, a travs del reborde alveolar, hasta insertarse en la papila gingival. Antes del nacimiento, las dos porciones del hueso alveolar se unen dejando esta banda de tejido totalmente enclavada en el hueso. Se divide entonces en porcin palatina (papila palatina) y en porcin labial (frenillo labial superior). Con el tiempo pareciera que el frenillo migra hacia arriba sobre la superficie labial del proceso alveolar. Ese movimiento que se produce durante la denticin temporal es relativo debido a que se produce un depsito seo, el cual viene a aumentar la altura del reborde alveolar mientras que en la insercin de l frenillo permanece en su lugar inicial. Con la erupcin de los incisivos centrales superiores permanentes, el arco maxilar entra e otra fase de crecimiento vertical. En otros casos esto no se produce. Los dos incisivos centrales erupcionan separados por una amplia brecha y el reborde alveolar alrededor de cada uno e ellos no se extiende hacia la sutura media y no se produce el depsito seo por debajo del frenillo. De esto resulta generalmente, una hendidura en forma de V entre los dos incisivos y una insercin anormal del frenillo. No se forman las fibras transeptales y tal vez el diastema nunca de cierre.

C.-

Hbitos perjudiciales.

La presencia de un hbito puede cambiar el equilibrio de las fuerzas entre labio mentn y lengua produciendo un cambio dentofacial no deseado. La presin de un hbito oral prolongado

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(fuerzas leves, continuas por ms de 6 Horas diarias) combinado con un cierre labial deficiente, puede producir un diastema. Los hbitos perjudiciales ms comunes son la succin digital y la interposicin del labio inferior.

Succin Digital.La succin digital es una relacin senso-motora resultante de estmulorespuesta, como parte de un reflejo normal. Representa una de las primeras formas de conducta especfica en el feto y en el recin nacido, estimulada en este ltimo por olores, sabores y cambios de temperatura; es tambin una respuesta a estmulos en la zona bucal o perioral (figura 6).

Figura 6. succin digital

Durante los primeros seis meses de vida, la succin es una actividad preponderante; de los 4 a los 10 meses de edad la boca y los labios estn comprometidos en exploracin ambiental, cediendo esta funcin a las manos, en forma progresiva, de ah en adelante.

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La succin digital persiste en el nio pre-escolar bajo diferentes condiciones especficas: Fatiga, sueo, desplazamiento afectivo y aburrimiento, convirtindose en una forma de adaptacin del individuo a su ambiente.

Interposicin Labial.La ubicacin anormal del labio inferior por palatino de los incisivos superiores puede producir una inclinacin anterior a estos, aumentando el Overjet, con diastemas, cuadro que se agrava al inclinare lingualmente los incisivos inferiores. Esta situacin es bastante ms frecuente en clase II div. 1, aunque puede presentarse en neutroclusin, como hbito nico o asociado a otro, como por ejemplo la succin digital, una vez que este a movilizado piezas dentarias, en un intento del nio por obtener el cierre anterior.

D.-

Desequilibrio muscular en el rea bucal.

La denticin se encuentra en equilibrio entre distintas fuerzas provenientes de los tejidos intraorales y extraorales. El desequilibrio de estas ocasiona el movimiento de los dientes hasta establecerse un nuevo balance.

Estos desequilibrios pueden darse por la presencia de una macroglosia o de un linfangioma, de una musculatura labial flcida y empuje lingual.

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E.-

Impedimento Fsico.

El curso normal de la erupcin de los centrales puede alterarse o provocar la desviacin lateral de los centrales creando un diastema por:

-

Dientes supernumerarios. Dientes temporales retenidos. Frenillo labial ancho persistente. Otras patologas de la lnea media. Cuerpo extrao e inflamacin periodontal asociada.

Diente Supernumerario de la lnea media.

El diagnstico de esta condicin se basa solamente en estudios radiogrficos, salvo que el diente supernumerario haya erupcionado. Un diente supernumerario es la nica anormalidad que probablemente cause un aumento en el espacio entre los incisivos centrales superiores. El diente supernumerario de la lnea media ms comn es el mesiodens

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Figura 6. Diente supernumerario.

D.-

Estructura Anormal del Arco Maxilar.

Las discrepancias de tamaos dentarios son producidas en su mayora por maxilares excesivamente grande (ms que diente pequeos) o defectos seos que impiden la aproximacin de los incisivos. Estas estructuras maxilares anormales son: Sutura abierta. Sutura en forma de W o en forma de espada. Suturas medias palatinas idioptica por tratamientos ortodnticos u ortopdicos (expansin palatina rpida) figura 7.

-

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Figura 7. Disyuncin palatina rpida

-

Crecimiento esqueletal excesivo (asociado con determinadas condiciones tales como palsy cerebral y desequilibrios endocrinos como la acromegalia). Prdida de hueso de soporte (enfermedad periodontal, enfermedades sistmicas).

-

Hendidura sea media.Las hendiduras medias en forma de V pueden interrumpir la formacin de fibras transeptales, lo cual es uno de los agentes etiolgicos de los diastemas. Higley sugiri que una estrecha hendidura de la cresta sea puede mantener los incisivos separados y originar un diastema. La hiptesis de Adams se basaba en que los diastemas centrales representaban una unin deficiente de los elementos embrinicos y era un tipo de hendidura microscpica. Bray encontr una alta correlacin entre la existencia de muescas previas al tratamiento, y la recidiva en el cierre de un diastema. Stubley determin que las fibras periodontales transeptales misales a los dientes se extienden en forma horizontal por una distancia corta y luego giran hacia arriba en 90.

E.-

Anomalas Dentales y otras maloclusiones.

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EL tamao, forma o posicin anormal de los dientes adyacentes pueden dejar espacios entre los incisivos que no son producto de otras fuerzas. Ejemplo: desequilibrio muscular, frenillo excesivo, etctera. Esta etiologa incluye: Discrepancias de tamao incluyendo peg laterales. dentario y/o maxilar

MicrodonciaEs la alteracin de tamaos de los dientes. En esta patologa observaremos las piezas dentarias de menor tamao. Muchas veces esta alteracin esta asociada a diferentes patologas.

-

Dientes ausentes, ya sea por caries, congnito o tratamiento ortodntico. Figura 8.

Figura 8. Alteracin en el tamao y en la forma de los incisivos laterales por la cual se observa la presencia de un espaciamiento entre los incisivos centrales.

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Figura 8. anodoncia del incisivo central superior derecho.

-

Patrones oclusales anormales tales como incisivos rotados en maloclusin clase II divisin 1.

F.-

Patrones genticos.

Se realizo un estudio por Jedidiah R. Gass, DDS, MSD,a Manish Valiathan, BDS, MDS, MSD,b Hemant K. Tiwari, PhD,c Mark G. Hans, DDS, MSD,d and Robert C. Elston, PhDe que fue publicado en el Journal Orthodontic Dentofacial Orthopedic en el ao 2003, en el cual se trato de relacionar el diastema central de padres e hijos, encontrndose una relacin gentica en el diastema central, aunque este no es un factor decisivo.

IV.

DIAGNOSTICO.

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Dada la marcada tendencia a una etiologa multifactorial, el diagnostico se debe basar en una detallada historia mdica dental, un buen examen clnico y radiogrfico. El estudio de modelos tambin es necesario para el anlisis y la medicin, cuando la causa del diastema sea una maloclusin o una discrepancia dentaria o esqueletal. La historia mdica y dental debe descartar toda posibilidad de factores predisponentes (como desequilibrios hormonales), hbitos orales, tratamientos odontolgicos y/o quirrgicos previos, y otros problemas odontolgicos relacionados. El examen clnico debe incluir la evaluacin de posibles hbitos perniciosos, desequilibrios musculares (macroglosia), alineamientos dentales inapropiados (dientes rotados, Overbite y Overjet excesivos). Perdidas dentarias u otras anomalas dentales. Las radiografas panormicas y periapicales son necesarias para evaluar la edad dental del paciente y descartar alguna traba fsica, morfologa anormal de las suturas, dientes ausentes, anomalas dentales, alineamiento inadecuado de los dientes o vas de erupcin dentarias alteradas. En algunos casos pueden se necesarios registros ortodnticos completos y el anlisis de Bolton para descartar maloclusiones esqueletales o dentales as como discrepancias arcos / dientes.

V.

TRATAMIENTO.

El tratamiento va a depender de la etiologa del paciente. Se han propuesto algunos protocolos de tratamientos que van desde la frenectoma clsica o el tratamiento ortodntico, hasta

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procedimientos ms radicales como la osteotoma subapical etc., no se puede aplicar un solo tipo de tratamiento a todos los casos de diastemas.

El xito del cierre depende de los siguientes factores: 1. Diagnstico exacto de la o las etiologas. 2. Consideraciones pretratamiento de los ortodnticos adecuados. 3. Tratamiento de la o las etiologas especficas. 4. Estabilidad y retencin a largo plazo.

objetivos

A.- Diastemas dentoalveolares desarrollo y crecimiento normal.

asociados

con

el

En la mayora de los casos el diastema va a cerrar cuando los caninos erupcionen. Los diastemas de 2 mm. o menos se cierran solos en ausencia de una sobremordida vertical. En algunos casos un diastema de 3 mm. o ms puede indicar la necesidad de un cierre ortodntico con aparatologa fija y/o removible previa a la erupcin de los caninos. Generalmente los diastemas mayor de 2 mm. requieren de la intervencin activa. La aparatologa removible cierra el diastema por inclinacin de las coronas de los incisivos pero queda una tendencia fuerte a la recidiva. La aparatologa fija suministra un mejor control de la alineacin dentaria (figura 9).

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En la denticin mixta se debe tener cuidado de no inclina las races de los laterales hacia distal, ya que en este caso interferiran con la erupcin de los caninos.

Figura 9. tratamiento ortodontico con aparatologa fija.

B.-

Frenillo.

En 1907, Angle sugiri que el frenillo poda ser causa de diastemas centrales y diseo un mtodo para su remocin. Como se supona que el frenillo era el nico agente etiolgico, realizo frenectomas en pacientes con diastemas centrales. Ceremello estudi dos grupos, uno con otro sin diastema. No se encontr correlacin alguna entre la insercin del frenillo y el ancho del diastema, o con la altura de la insercin. Dewel reporto los mismos resultados en un estudio similar. ( Figura 10)

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Figura 10. frenectoma

C.-

Hbitos perjudiciales.

Se debe posponer el cierre del diastema hasta que el hbito oral est totalmente controlado. En la mayora de los casos los hbitos orales son tratados con una secuencia de tratamientos cada vez ms agresivos. La evaluacin de los componentes emocionales generalmente revelan el tiempo en que debe ser tratado y el tipo de acercamiento psicolgico a realizar. Una vez controlado el hbito, se debe tratar los paciente con diastemas persistente, con aparatologa fija para corregir la maloclusin. Los diastemas causados por hbitos van a disminuir gradualmente en tamao despus de controlar el hbito hasta que se alcance un nuevo equilibrio de las fuerzas intraorales y extraorales. Estos pacientes deben ser controlados durante este perodo para evaluar si se producirn movimientos dentales posteriores espontneos. La aparatologa ortodntica puede ser de gran ayuda para cerrar el espacio remanente una vez finalizada la erupcin de los caninos.

Succin Digital.

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El tratamiento de la succin digital debe de ser tratado de acuerdo a la edad del paciente. Nios menores de tres aos. En general, no debiera intentarse intervenciones activas en menores a esta edad, a pesar del tipo o severidad de la maloclusin, principalmente por falta de desarrollo cognitivo y emocional, que los ubica en la categora de nios sin capacidad de cooperacin. LA mayora de estos nios detendr el hbito aproximadamente a los cuatro aos y muchas maloclusiones clase I, se auto corrigen. Nios de tres a siete aos. Este grupo es mayor causa de preocupacin, dependiendo del tipo de hbito. Se sugiere la comunicacin con el nio para discontinuar el hbito. En el primer perodo de recambio se debe contemplar la posibilidad de participacin ms activa, con aparatos o mediante modificacin de conducta. Nios mayores de siete aos. Las anomalas, caracterizadas por aumento de Overjet y mordida abierta no se autocorrigen, debido a los patrones funcionales atpicos que se han establecido. El diseo del aparato tiene como objetivo romper la cadena de asociaciones con la gratificacin tctil de la succin del dedo, en contacto con el paladar

Interposicin Labial.

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Este hbito puede hacerse ms perjudicial con la edad debido a las fuerzas musculares adversas interactuando con el desarrollo. El tratamiento depende de su etiologa, as, si esta asociado a succin digital, sta debe ser tratada en primer lugar. Si es solo el labio, puede interceptarse su postura inadecuada con un escudo vestibular, el cual permita la vestibularizacin de los incisivos inferiores lingualizados, y la reposicin del labio inferior. Entre estos aparatos se encuentran entre el ms comn el lip Bumper. (figura 12)

Figura 12. Esquema de Lip Bumper

E.-

Impedimento Fsico.Estos impedimentos fsicos se dividen en dos categoras: 1. Aquellos distantes al pice radicular de los incisivos. 2. Aquellos adyacentes a los incisivos. En este ltimo, la obstruccin (mesiodens) debe ser eliminada apenas se diagnostique. Para los primeros, sin

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embargo, la remocin quirrgica ser pospuesta hasta que se complete la formacin radicular. (figura 13).

D.-

Desequilibrio muscular en el rea bucal. Figura 13. mesiodens

Los diastemas pueden ser consecuencia de un desequilibrio de la musculatura orofacial como la macroglosia, el empuje lingual, una inadecuada posicin de descanso lingual y/o la flacidez de la musculatura labial. Si las condiciones musculares no cambian, se producir inmediatamente la reapertura del espacio. Para lograr una estabilidad a largo plazo, deben ser eliminadas las causas o izo emplear algn tipo de retencin permanente. En casos de empuje lingual y/o posicionamiento inadecuado de la lengua, el tratamiento debe incluir aparatologas tales como rejilla lingual para aprender a posicionar la lengua adecuadamente. Una vez ms el diastema puede disminuir espontneamente a medida que se controle el hbito. Generalmente es necesario emplear aparatologa fija como un arco con asas de cierre o cadenas elsticas durante la denticin mixta o principios de la denticin permanente. Estos tratamientos requieren fijacin a largo plazo de un arco lingual cementado. En casos de macroglosia, la glosectoma se encuentra entre las consideraciones a evaluar para evitar las recidivas.

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D.-

Estructura Anormal del Arco Maxilar.

La sutura media palatina abierta, o una hendidura esqueletal, impiden el cierre del espacio. En estos casos, se indica aparatologa fija combinado con ciruga. Por la alta tendencia a recidivar se disearon algunos aparatos y tcnicas de retencin. Algunas veces se relacionan los diastemas con desequilibrios endocrinos como la acromegalia. U crecimiento excesivo puede llevar a la formacin de espacios entre los dientes. Solo en casos en que el problema endocrino haya sido controlado podemos proceder al cierre de los espacios mediante ciruga correctiva y maxilofacial. Los diastemas de la lnea media pueden deberse a tratamientos ortodnticos (expansin palatina rpida). Esta separacin es temporal y se cierra espontneamente.

E.-

Anomalas Dentales y otras maloclusiones.

Los problemas oclusales que generalmente se relacionan con diastemas son dientes ausentes, anomalas dentales, discrepancias arco / diente y/o excesiva sobremordida vertical y/o horizontal. El cierre ortodntico de los diastemas pueden dividirse en cuatro grupos: 1. Cierre por inclinacin mesial de los incisivos.

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2. Cierre por movimiento mesial en masa de los incisivos. 3. Cierre por reduccin de una sobremordida horizontal aumentada. 4. Cierre como parte de un tratamiento ortodntico completo.

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