Monografia - Cris PDF

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM – 4ºANO

ENSINO CLÍNICO DE ENFERMAGEM EM MEIO HOSPITALAR: OPÇÃO

CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO

SERVIÇO DE CIRURGIA VASCULAR

21 Porto,2012

Dor nos membros inferiores no contexto clínico de Cirurgia Vascular

Monografia






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Trabalho realizado por:

Cristiana Araújo, nº 2224

Professora Orientadora: Sandra Sousa

Enfermeira Tutora:

Telma Nunes

Dor nos membros inferiores no contexto clínico de Cirurgia Vascular

Monografia






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Compreender a Dor, para a vencer ou diminuir,

é compreender o homem na sua dor,

que a sofre de forma diferente consoante a

sua origem, raça, cultura e personalidade.

A linguagem da dor é múltipla e deve ser compreendida

dado que se transforma num estado emocional: o sofrimento.

Se a história da dor é longa, o dolorismo já não tem razão de existir. Nos

nossos dias é cada vez mais essencial aliviar os outros.

Marc Schwob,1994






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AGRADECIMENTOS

A tudo aquilo que nos propomos fazer, quer a nível pessoal, quer a nível profissional, por

muito que, por vezes, nos pareça que viajamos solitários em conquistas de objetivos a que

nos auto propomos, nada daquilo que alcançamos acontece ao acaso e seria ingénuo e

imaturo pensar, que o mérito fora singularmente nosso. Por isto, o meu sentido e sincero

obrigado:

À Enfermeira Telma Nunes e Enfermeiro Nuno Pinto pela orientação proporcionada, pelo

conhecimento e vasta experiência partilhada, pelo apoio na tomada de decisão e, sobretudo,

pelo incentivo e exigência a voos mais altos.

À Professora Sandra Sousa, pelo acompanhamento exímio realizado ao longo do estágio,

pelos reforços positivos e preocupação constante.

A todos os enfermeiros do serviço de Cirurgia Vascular, pela recetividade demonstrada, pela

chamada de atenção no momento oportuno, pela oportunidade de aprendizagem que

proporcionaram.

À Enfermeira Chefe Celeste Simões pela oportunidade e recetividade.

Às colegas que comummente realizaram estágio no serviço de Cirurgia Vascular, Rita,

Andreia, Maria do Carmo pelo apoio, pela palavra certa no momento mais oportuno, pela

partilha de conhecimentos, união e companheirismo.






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ÍNDICE

INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 6

1. A DOR ......................................................................................................................................... 8

1.1. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DOR............................................................... 11

2. SÍNDROMES DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM VASCULAR ......... 14

2.1. ALGORITMO DE ACTUAÇÃO DE ENFERMAGEM NO CONTROLO DA DOR ...... 22

2.2. ALGORITMO DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM VASCULAR 23

2.2.1. RÉGUA DE AVALIAÇÃO DA DOR ........................................................................ 25

3. ALIVIO FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR ................................. 26

REFLEXÃO CRÍTICO-CONCLUSIVA ............................................................................................ 30

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 33

ANEXOS ............................................................................................................................................ 36

Anexo I – Escada da OMS ............................................................................................................. 37

Anexo II – Alívio Farmacológico da Dor ....................................................................................... 39

Anexo III – Alívio Não Farmacológico da Dor .............................................................................. 41

Anexo IV - Algoritmo da Dor Aguda ............................................................................................. 43

Anexo V - Algoritmo da Dor Crônica ............................................................................................ 45

Índice de Tabelas:

Tabela 1 - Diagnóstico Diferencial entre Embolia e Trombose Aguda ................................ 15

Tabela 2 - Staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization

method: when and how to intervene . .................................................................................... 15

Índice de Ilustrações:

Ilustração 1 - Algoritmo de atuação de Enfermagem no controlo da Dor ............................. 22






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INTRODUÇÃO

A presente monografia referente à temática da “Dor nos membros inferiores no

contexto clínico de Cirurgia Vascular” insere-se no âmbito do Ensino Clínico de Opção:

meio hospitalar, ministrado pela Escola Superior de Enfermagem do Porto, no ano letivo de

2011/2012, desenvolvido no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho.

O desenvolvimento deste trabalho surge na sequência da análise das práticas e

necessidades relativas aos cuidados de Enfermagem no serviço de Cirurgia Vascular e de

uma problemática frequente neste mesmo serviço. Uma vez identificado esse problema

desenvolveu-se um processo de fundamentação teórico no sentido de consolidar as propostas

que pudessem levar ao desenvolvimento de novas práticas de cuidados, tendo como base a

evidência científica.

A organização escrita desta monografia apresenta-se sob forma encadeada e

ordenada, de modo a tornar clara toda a explanação do pensamento. A metodologia utilizada

baseou-se na pesquisa bibliográfica e na reflexão sobre os conteúdos adquiridos.

O serviço de Cirurgia Vascular recebe com alguma frequência doentes em que uma das

suas manifestações mais comuns é a Dor. Vários são os que se encontram em fases tardias de

Doenças Arteriais ou Venosas e que afetam essencialmente os membros inferiores. A Dor,

devida à lesão pré-trófica nos tecidos isquémicos, ou devido à ulceração ou gangrena, é

caracterizada por ser constante e tão violenta que o utente/pessoa não come, não dorme,

normalmente perde peso e torna-se debilitado. Não obstante, para cada pessoa a Dor tem um

significado próprio, no entanto, todos sabemos, de um modo geral, o que é Dor, mas continua a

ser difícil para alguém descrever a própria Dor, assim como definir exatamente a experiência de

Dor de outra pessoa, mesmo sendo profissionais de saúde especializados.

Assim, e sendo a dor, recentemente considerada como o 5º sinal vital, deve ser portanto

considerada como uma prioridade na avaliação e caracterização dos doentes, e o seu tratamento

eficaz deverá ser parte integrante da terapêutica. No entanto, é uma pratica que nem sempre é

exercida no serviço de Cirurgia Vascular. Os cuidados ao utente/pessoa com dor constituem

neste mesmo serviço um constante desafio para os enfermeiros, facto que poderá considerar-se,

um problema na prática clínica diária.






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Tendo então esse facto como ponto de partida, procedeu-se a uma pesquisa

bibliográfica, o mais completa possível, quer acerca do tema propriamente dito, “Dor nos

membros inferiores no contexto clínico de Cirurgia Vascular”, quer, de outros assuntos com ele

relacionados. Assim, na abordagem deste tema, tornou-se importante antes de tudo, aprofundar

conhecimentos sobre o que é a Dor, qual a sua definição e o seu significado e quais as escalas de

avaliação que a acompanham. Além da abordagem da Dor e da sua avaliação, procurou-se ainda

elaborar uma revisão bibliográfica sobre os Síndromes da Dor mais comuns ao nível dos

membros inferiores de origem vascular e por fim, em forma de somatização de todo o conteúdo,

é apresentado o Algoritmo de atuação de Enfermagem no controlo da Dor, como também o

Algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular.

Espero com esta monografia proporcionar à equipe de enfermagem do serviço de

Cirurgia Vascular a sensibilização relativamente à prática e temática como também contribuir

para uma melhoria ao nível da avaliação e registo do controlo da Dor.






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1. A DOR

A Dor, apesar de parecer algo simples de definir, demonstra-se bastante complexo,

pela sua subjetividade, já que cada indivíduo tem a sua forma singular e própria de

percecionar a Dor. Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP) a Dor é

uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a lesão tecidular potencial

ou real ou descrita em termos dessa lesão (Ordem dos Enfermeiros, 2008, p. 11). Esta

definição revela-nos não só a componente física da Dor mas também a experiência

emocional da mesma, dado que, não é possível sentir Dor sem associar medo ou ansiedade.

Por tendência, pensamos que se não há lesão a Dor não existe, mas esta lesão pode

não existir e existir Dor, não podemos, por isso, interpretar a Dor segundo uma origem

física, mas devemos também ter em consideração a Dor mental ou psicológica (Diamond,

Conian; 2006). Assim, Dor é aquilo que a pessoa diz que é existindo sempre que a pessoa

que a experimenta diz existir (Beebe & McCaffery, 1989, p. 7; cit. por Smaltzer, Bare, 2005;

p. 231).

Tal como já foi referido, a Dor é uma experiência subjetiva, ou seja, é uma grandeza

variável, a mesma experiência de Dor pode ser percecionada de forma diferente pelos

indivíduos, é portanto um fenómeno complexo, constantemente especulativo nas suas

vertentes biofisiológicas, bioquímicas, psicossociais, comportamentais e morais, que

importa ser entendida (DGS, 2001, p. 5). Estando perante um conceito multidisciplinar, em

que estudos epidemiológicos comprovam a sua existência e que existe muitas vezes a

incapacidade de intervir na origem da Dor e no seu tratamento, é uma área que merece

interesse e estudo, de forma a promover a qualidade de vida e a humanização dos cuidados

(DGS, 2001).

Tendo em conta a análise estabelecida da Dor e do seu significado justifica-se falar

em Dor como quinto sinal vital, já que, o registo da Dor é tão importante quanto à avaliação

dos sinais vitais. Chamar Dor de quinto sinal vital sugere que a avaliação da Dor deve ser

automática quanto a obtenção da pressão arterial e pulso de um paciente (Smaltzer, Bare,

2005; p. 231). Com este novo conceito de “Dor: o 5º sinal vital” criado pela American Pain

Society, pretende-se enfatizar a importância da avaliação da Dor, posterior controlo e






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tratamento efetivo, aumentando a consciência dos profissionais de saúde sobre a relevância

desta temática. Considerar a Dor como quinto sinal vital justifica-se uma vez que existe uma

grande variabilidade na perceção e expressão da Dor, face a uma mesma estimulação

dolorosa (DGS, 2003, p. 4). Controlar a Dor de forma eficaz é um dever dos profissionais de

saúde e um direito dos doentes, como tal, a avaliação e registo da intensidade da Dor, pelos

profissionais de saúde, tem que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos

sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança à equipa prestadora de

cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente (DGS, 2003, p. 3).

A Dor pode ser categorizada tendo em conta a duração, localização e etiologia. Desta

forma, podemos distinguir dois tipos principais de Dor: a Dor aguda e a Dor crónica

(Smaltzer, Bare, 2005).

A Dor aguda é de inicio súbito e recente, em geral associada a uma lesão específica

(Smaltzer, Bare, 2005). À palavra aguda está associado um conceito de curta duração, esta

difere da Dor crónica uma vez que espera-se que a Dor ceda e que o doente a perceba, não

deixando, contudo, de causar sofrimento e ansiedade (Smaltzer, Bare, 2005).

Dor crónica define-se essencialmente por uma Dor constante ou intermitente que

persiste além do tempo de cura previsto, surge muitas vezes sem se saber a sua causa daí que

seja difícil tratá-la uma vez que a origem pode ser incerta. Se a Dor aguda pode constituir

um sinal de que algo não está bem, a Dor crónica assume-se como um problema em si

mesma (Smaltzer, Bare, 2005). Constitui, deste modo, um problema multidimensional, de

complexidade biológica, psicológica e social, que não se pode cingir a uma só especialidade,

uma vez que, o doente com Dor crónica é multifacetado, com frequente comorbilidade física

e psiquíca, podendo, portanto, sofrer das mais variadas patologias, desde o foro

reumatológico, neurológico ou psiquiátrico, ao foro oncológico, o que obriga ao

envolvimento e participação de profissionais oriundos de várias disciplinas da saúde (DGS,

2001; p.37).

Independentemente de estarmos perante uma Dor crónica ou Dor aguda, todos os

tipos de Dor induzem sofrimento e colocam em causa a qualidade de vida dos doentes,

merecendo, por isso, atenção e adequação de tratamento (DGS, 2003).






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Abordar a Dor implica fazer uma avaliação precisa através de escalas (tema

desenvolvido mais à frente), estabelecer o registo da mesma e é necessário ainda ter em

atenção as atitudes e comportamentos passíveis de se observar em situações de Dor; a

definição apresentada pelo ICN (2010, p. 50) dá-nos esses sinais e sintomas passíveis de

serem observados em situações de Dor: …aumento da sensação corporal desconfortável,

referência subjetiva de sofrimento, expressão facial característica, alteração do tónus

muscular, comportamento de autoproteção, limitação do foco de atenção, alteração da

perceção do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento,

comportamento de distração, inquietação e perda de apetite.






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1.1. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DOR

A avaliação da Dor deve ter em conta os fatores que lhe estão inerentes e com ela

pretende-se tornar objetivo algo que, como já foi dito, é subjetivo. Surge então a questão do

porquê avaliar a Dor e a resposta prende-se com o facto de que não existe uma relação

proporcional entre a importância da lesão e a Dor referida pelo doente e, de que não existem

marcadores específicos para a Dor.

Assim a avaliação da Dor tem como objetivos identificar e reconhecer os doentes

com Dor, identificar os fatores responsáveis pela Dor, permitir a utilização de uma

linguagem comum que permita a avaliação da Dor, melhorar a qualidade e eficácia no

acompanhamento do doente (Metzger, Schwetta, Walter, 2007).

Podemos, assim, selecionar os instrumentos de avaliação da Dor mais adequados,

eles têm que ser pertinentes, específicos e coerentes; fiáveis, rigorosos e objetivos; simples,

de fácil aplicação e claros; compreensíveis e passíveis de serem utilizados por todos

(Metzger, Schwetta, Walter, 2007).

De entre os inúmeros instrumentos de avaliação da Dor possíveis de serem aqui

mencionados, foram selecionados aqueles que melhor se adequam ao serviço de Cirurgia

Vascular, tendo ainda em conta as recomendações da DGS (2003) na Circular Normativa nº

9/DGCG de 14/6/2003.

Na seleção dos instrumentos de avaliação da Dor num serviço é necessário ter em

conta que, a utilização da mesma escala de avaliação da Dor pelos profissionais de saúde

assegura que todos falem a mesma linguagem, no que diz respeito à presença e intensidade

da Dor (DGS, 2003).

Tendo em consideração que a Dor é uma experiência subjetiva e que a mesma pode

ser sentida de forma diferente pelos doentes, esta, deve ser caracterizada pelo doente, através

de escalas de autoavaliação, de modo a estabelecer-se uma avaliação o mais próxima

possível do real, da sua existência e intensidade (Metzger, Schwetta, Walter, 2007).

Há que ter em conta os doentes incapazes de fazer a autoavaliação da Dor de modo

verbal, escrito ou por outro meio (acenando, pestanejando para responder afirmativamente






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ou negativamente a questões que lhe são colocadas). Nestes casos deverão ser utilizadas

escalas comportamentais de avaliação da Dor (Nygard e Jarland, 2002).

Como exemplo de escalas a serem utilizadas para a autoavaliação da Dor temos a

Escala Visual analógica (EVA), Escala de Expressões Faciais (Escala de Wong-Baker) e

Escala de Estimativa Numérica (NRS) (DGS, 2003). Para o caso dos doentes em que seja

necessário estabelecer uma avaliação comportamental, temos a escala comportamental

Escala CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators).

Na EVA o doente terá que classificar a intensidade da sua Dor através dos adjetivos

leve, moderada e intensa. Essa classificação corresponderá a uma escala de 10 pontos:

0 – 2: Leve

3 – 7: Moderada

8 – 10: Intensa

De acordo com Huskisson esta escala constitui um instrumento sensível, simples,

reproduzível e universal, ou seja é de fácil compreensão em diferentes situações quer

culturais, quer de linguagem do clínico que a utiliza (cit. por Scopel, Alencar e Cruz; 2007)

No entanto, segundo alguns autores e estudos desenvolvidos com a EVA, esta escala

encontra-se limitada, uma vez que constitui uma maneira padronizada de avaliação da Dor,

usando uma medida da Dor estanque, que apenas permite definir a sua intensidade,

atribuindo-lhe um número e não caracterizando a Dor, não sendo possível atribuir-lhe um

verdadeiro significado. Segundo Turk e Melzack, 1992, cit. por Disorbio e Bruns, 2008, a

EVA é uma escala normativa que ao admitir um score bruto para avaliação da Dor e da sua

intensidade transmite pouca informação, deve assim acrescentar-se uma abordagem

multidimensional qualitativa para avaliação da Dor na prática clínica.

A escala de expressões faciais ou escala de Wong-Baker consiste num pictograma de

10 faces, expressando níveis progressivos de Dor (desde a face sorridente - sem dor - até à

muito triste - dor muito intensa). Esta escala está especialmente ajustada para avaliar a Dor

em doentes com dificuldades em a expressar verbalmente, tais como doentes incapazes de

falar, devido a dificuldades linguísticas ou outras. Segundo Perrot et al (2004) esta escala

constitui uma alternativa à utilização da escala visual analógica e apresenta uma correlação

positiva com a mesma, permitindo a avaliação da intensidade da Dor em indivíduos com






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baixo nível educacional, sem alterações cognitivas ou com alterações cognitivas ligeiras,

porém não deverá ser utilizada em doentes com alterações cognitivas graves.

Na escala de Estimativa Numérica (NRS) os pacientes avaliam a sua Dor numa

pontuação de 0 a 10 valores, onde o 0 representa nenhuma dor e o 10 indica dor intensa.

Sousa e Silva (2005) sugerem o uso desta escala, para avaliar a intensidade da Dor no inicio

do tratamento e no seu curso (cit. por Scopel, Alencar e Cruz, 2007).

A escala CNPI é uma escala de observação comportamental, criada para avaliar a

Dor, em repouso e em movimento, em doentes com alterações cognitivas graves (Nygard e

Jarland, 2002).

Esta escala encontra-se dividida em 6 categorias comportamentais e inclui as

vocalizações não verbais e verbais, a agitação, as expressões faciais e comportamentos como

agarrar e massajar. Cada categoria é avaliada de forma dicotómica (1 está presente, 0 não

está presente) quer em repouso quer em movimento (Nygard e Jarland, 2002).

A soma da classificação atribuída para cada uma das categorias dará uma pontuação

final para a Dor em repouso e uma outra para a Dor em movimento. A interpretação desta

classificação é feita da seguinte forma: pontuação de 1 - 2 – dor ligeira; pontuação de 3 - 4 –

dor moderada; pontuação de 5 - 6 – dor intensa (Nygard e Jarland, 2002).

Após esta breve abordagem de instrumentos possíveis de serem utilizados na

avaliação da Dor, importa falar de instrumentos para o tratamento da Dor. Desta forma, a

Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe o uso de uma escada que respeita os critérios

de prescrição e incrementação progressiva ao longo de uma escada analgésica de três

degraus, onde o primeiro degrau é o de “dor ligeira”, o segundo degrau admite a “dor

moderada” e o terceiro “dor severa”. Os analgésicos que esta escala incorpora, podem ser

opióides e não opióides, sendo a morfina a referência no grupo dos opióides fortes, a

codeína no grupo de opióides fracos e os anti-inflamatórios não esteróides no grupo dos

analgésicos não opióides, onde, também, se incluem outros analgésicos antipiréticos, como o

paracetamol, sem atividade anti-inflamatória e o metamizol, com pouca atividade anti-

inflamatória (DGS, 2001). Esta escada pode ser observada em Anexo I.






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2. SÍNDROMES DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM

VASCULAR

Para determinação da natureza da Dor é necessário conhecer os aspetos biomecânicos

da coluna lombar e sacral, a anatomia e fisiologia dos elementos vasculares e músculo-

esqueléticos dos membros inferiores (MMII) e a anatomia e função do plexo lombar e sacral

e dos troncos nervosos oriundos dessas estruturas (Teixeira, et. al., 2001, p.391)

A Dor lancinante, em pontada ou choque que se instala subitamente na região lombar e

que se irradia ao longo dos MMII geralmente tem origem neuropática; quando agrava-se

durante a tosse, espirro e aumento da pressão intra-abdominal (detrusão vesical e fecal)

geralmente é de origem espinal; quando é agravada durante a movimentação da coluna

lombossacral geralmente é secundária a lesões vertebrais. A Dor que é circunscrita e

irradiada em territórios que não obedecem a distribuição dos nervos periféricos e que é

agravada durante movimentação, provavelmente é de natureza músculo-esquelética

(Teixeira, et. al., 2001, p.391).

A Dor no membro inferior de origem vascular apresenta características peculiares de

instalação e associa-se a alterações da cor e temperatura do tegumento, a anormalidades dos

pulsos periféricos, a lesões distróficas e edema que se modificam com as alterações da

temperatura, com a marcha e com a posição dos membros inferiores (Teixeira, et. al., 2001,

p. 391)

As características supra citadas, são decorrentes das limitações do fluxo arterial que

ocorrem por estreitamento ou oclusão da artéria, determinando assim a isquemia da

extremidade e Dor. Esse quadro pode ser agudo, decorrente da oclusão súbita da artéria por

embolia ou trombose aguda; ou crônico, decorrente do estreitamento insidioso da luz arterial

por acúmulo de placas de aterosclerose ou processos inflamatórios da parede do vaso.

(Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196)

O paciente com obstrução arterial aguda apresenta história súbita de Dor no membro

inferior acompanhada de palidez, cianose, frialdade, parestesia, paralisia ou impotência

funcional da extremidade e, principalmente, ausência de pulsos palpáveis (Akamine N.;

Rasslan Z., 2011, p. 196). Na maioria dos casos, é possível diferenciar os quadros de

etiologia embólica e trombótica, com base nos dados clínicos (Quadro 1).






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Dados clínicos

Embolia arterial

Trombose aguda

História

Aguda

Antecedentes de claudicação

intermitente

Fatores

Associados

Fibrilação Atrial

Fatores de risco associados à

arteriosclerose

Exame Físico

Pulsos contra laterais amplos,

ausência de alterações

tróficas

Pulsos contra laterais fracos,

alterações tróficas

Tabela 1 - Diagnóstico Diferencial entre Embolia e Trombose Aguda

Nos casos de embolia, o coração é a fonte emboligênica mais frequente e, geralmente,

associada à fibrilação atrial. Nos casos de trombose aguda, a artéria obstruída é geralmente

acometida previamente por aterosclerose e os fatores de risco associados mais frequentes

são: Diabetes Mellitus, tabagismo, Dislipidemia e Hipertensão Arterial Sistêmica (Akamine

N.; Rasslan Z., 2011, p. 196).

A obstrução arterial aguda é uma emergência clínica e deve ser avaliada o mais breve

possível. Quanto maior o tempo de evolução do quadro, maior o comprometimento da

viabilidade do membro, que tem sua classificação descrita no quadro 2 (Rutherford, 2009).

I - Viável Sem risco imediato, sem perda de sensibilidade ou

fraqueza muscular

II a – Marginalmente ameaçado Recuperável se prontamente tratado, perda de

sensibilidade mínima, sem fraqueza muscular

II b- Ameaça imediata

Recuperável se revascularização imediata, perda de

sensibilidade associada com Dor em repouso além

dos dedos do pé, fraqueza muscular leve a moderada

III - Irreversível

Perda de tecido importante ou lesão nervosa

permanente inevitável, se houver demora

significativa antes da intervenção, profunda

anestesia ou paralisia do membro

Tabela 2 - Staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene .






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A Doença Arterial Periférica (DAP), também designada por Doença Vascular

Oclusiva, é uma doença lentamente progressiva, e surge como uma das problemáticas mais

frequentes no serviço de Cirurgia Vascular, onde os sintomas e as suas complicações são

óbvias. Estima-se ainda que a Doença Arterial Periférica manifesta-se entre 3% a 10% da

população portuguesa acima dos 50 anos, e poderá ter o dobro da incidência em doentes

com mais de 70 anos (Portal da Saúde, 2008). Esta doença, resulta do progressivo

estreitamento, degenerescência e, por último, obstrução das artérias das extremidades. As

extremidades inferiores estão mais frequentemente envolvidas, e a arteriosclerose obliterante

é a forma mais comum. O processo de arteriosclerose combina com o processo de

calcificação para produzir o estreitamento disseminado, lento e progressivo das artérias. As

artérias femorais superficiais, as ilíacas e poplíteas são os locais mais vulgarmente

envolvidos (Phipps, 2010).

Apresenta ainda como manifestação clínica a claudicação intermitente, com

diminuição progressiva da distância útil de deambulação, evoluindo para Dor importante em

repouso e presença de úlceras (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). Os pulsos periféricos

na DAP são diminuídos ou ausentes na extremidade acometida. A parestesia, frialdade,

palidez e cianose frequentemente acompanham a DAP na fase da Dor isquémica de repouso

e, geralmente, o paciente mantém o membro em posição pendente, o que proporciona alívio

da Dor (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196).

As úlceras isquémicas e gangrenas são quadros terminais da DAP e podem iniciar-se

espontaneamente ou após um evento despoletante, como pequeno trauma ou infeção local

(Varu et al, 2010, p.41).As úlceras isquémicas são extremamente dolorosas, exceto em

diabéticos. Surgem espontaneamente ou em áreas de fácil trauma, como nos tornozelos,

espaços interdigitais, calcâneos e, menos frequentemente, na região gemelar. São de difícil

cicatrização e tendem a ser rasas e de fundo pálido. (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 198).

A Doença de Buerger (Trombangeíte obliterante) é uma vasculite inflamatória

segmentar, oclusiva, não-aterosclerótica que atinge os vasos de pequeno e médio calibre dos

membros. Afeta predominantemente adultos jovens do sexo masculino com isquemia distal

das extremidades, manifestada clinicamente por claudicação, Dor em repouso, úlceras e/ou

gangrena. O tabaco assume um papel importante na patogénese, iniciação e continuação da






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doença. Pensa-se que a média de tempo entre o início do tabagismo e o diagnóstico da

doença seja de 12 anos (Marques, 2010, p.9).

Diversos critérios de diagnóstico foram propostos para a Doença de Buerger, a

maioria dos quais tem em linha de conta critérios de exclusão para além dos aspetos

característicos da patologia que, em conjunto, corroboram dois com um diagnóstico

consistente. Shionoya sugeriu cinco critérios clínicos para o diagnóstico de TAO, que são

utilizados universalmente :

Início da doença antes dos 50 anos;

História de hábitos tabágicos;

Lesões arteriais oclusivas infra poplíteas;

Envolvimento dos membros superiores com ou sem tromboflebite migratória;

Ausência de fatores de risco para aterosclerose à exceção do tabagismo (Marques,

2010, p.14).

Mais recentemente, Jeffrey W. Olin propôs um conjunto de critérios semelhantes aos

de Shionoya, incluindo um maior número de conceitos clínicos a seguir citados:

Idade inferior a 45 anos;

História recente de consumo de tabaco;

Presença de isquemia distal dos membros indicada por claudicação, Dor em repouso,

úlceras isquémicas ou gangrena e documentada por meios complementares não-

invasivos;

Exclusão de doenças auto-imunes, estados de hipercoagulabilidade e Diabetes

Mellitus;

Exclusão de fontes embolígenas proximais, confirmada através de ecocardiograma e

arteriografia;

Achados arteriográficos consistentes nos membros clinicamente envolvidos e nos não

atingidos (Marques, 2010, p.14).

O prognóstico da Doença de Buerger é significativamente pior que a Doença Arterial

Periférica no que diz respeito à perda de membros. As percentagens de amputação de dedos

ou parte distal do pé situam-se nos 19%, bem como 19% dos doentes são sujeitos a

amputação major do membro inferior (Marques, 2010, p.22).






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A amputação é uma intervenção cirúrgica comum usada no tratamento da Doença

Arterial Periférica avançada e na Doença de Buerger. É geralmente, considerado o

tratamento de último recurso, quando outras intervenções médicas e cirúrgicas falharam em

preservar o membro (Phipps, 2010, p.902)

Estima-se que, em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca de 1200 amputações

não traumáticas dos membros inferiores, resultando um esforço acrescido do membro

remanescente, que poderá iniciar problemas em apenas ano e meio, quer se tenha ou não

provido de prótese o membro amputado. Decorridos cinco anos sobre a primeira amputação,

mais de metade dos doentes já terão sofrido amputação no membro inferior contralateral

(Monteiro, 2008)

A isquemia crônica dos tecidos, que resulta em necrose e depois gangrena, é a

sequencia patológica mais comum que resulta de amputação. Os pulsos periféricos

apresentam-se diminuídos ou ausentes, à medida que a isquemia se agrava, e o doente sente

dores progressivas. O objetivo da amputação é conservar, o mais possível, a extensão

funcional do membro, enquanto se remove todo o tecido infetado ou isquémico (Phipps,

2010, p.902).

A amputação dum membro é quase invariavelmente seguida pela sensação de que a

parte amputada ainda existe (fenómeno conhecido por membro fantasma), sensação essa que

a maior parte das vezes é dolorosa (Dor de membro fantasma - DMF). Esta Dor é de carácter

crónico, de difícil compreensão e tratamento, condicionando a reposição da desejável

qualidade de vida destes doentes (Quadros, 2010, p.7).

A DMF é um fenómeno clínico comum que providencia um desafio em termos de

terapêutica da Dor, continuando a merecer muita atenção por parte da comunidade médica e

investigadores, uma vez que as suas causas são muitas vezes mal interpretadas tanto pelos

doentes como pelos profissionais de saúde (Quadros, 2010, p.8).

A Hipertensão Arterial grave e de longa duração pode também desencadear uma

variedade especial de úlcera isquémica chamada úlcera hipertensiva. Esta comumente é

muito dolorosa e surge na face ântero-lateral da perna bilateralmente (Akamine N.; Rasslan

Z., 2011, p. 197).






19

A Doença de Raynaud é uma perturbação vasoespástica, episódica, das pequenas

artérias cutâneas, que geralmente envolve os dedos das mãos e dos pés. A clássica alteração

trifásica na cor, palidez, cianose, dor e rubor de um ou mais dedos dos pés é considerada

diagnóstico de doença de Raynaud. Em geral os episódios duram apenas alguns minutos,

mas em casos mais graves podem persistir horas. Com a existência de isquemia persistente

podem desenvolver-se lesões e ulceras gangrenosas nas pontas dos dedos dos pés (Phipps,

2010, p. 901). Quando ocorre isoladamente, chama-se síndrome de Raynaud. Quando ocorre

em conjunto com outro processo patológico, como esclerose sistémica, lúpus sistémico

eritematoso, artrite reumatoide, traumatismos ou obstrução arterial, designa-se por

fenómeno de Raynaud. Os sintomas são frequentemente precipitados por exposição ao frio,

perturbação emocional, ingestão de cafeina, consumo de tabaco e surge, com mais

frequência no Inverno e em climas húmidos e frios (Phipps, 2010, p. 901).

As condições que prejudicam o retorno do fluxo venoso de forma aguda, como na

trombose venosa profunda e na tromboflebite superficial, e de maneira crônica, como na

doença varicosa, também são causas frequentes de Dor nos membros inferiores. (Akamine

N.; Rasslan Z., 2011, p. 197).

A obstrução aguda do fluxo de uma veia profunda é denominada Trombose Venosa

Profunda. Os pacientes com esse quadro apresentam Dor aguda na perna, atingindo os

grupos musculares da região gemelar, que piora aos movimentos de extensão, flexão e

deambulação, acompanhado de empastamento muscular e edema. A trombose venosa

profunda é uma urgência clínica, pois, se não tratada, pode evoluir para embolia pulmonar –

quadro de alta morbimortalidade (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197).

A Dor Crônica de etiologia venosa é, em geral, suportável e raramente leva o

paciente à procura de ajuda especializada. É causada pela disfunção das válvulas venosas,

determinando refluxo venoso e formação de varizes. Nesses casos, predomina a dor em

peso, em queimadura ou desconforto nas pernas, que se agrava na época do calor, quando o

paciente fica muito tempo de pé ou no período pré ou menstrual na mulher (Akamine N.;

Rasslan Z., 2011, p. 197).

A presença das varizes nos membros inferiores também corresponde a uma queixa da

mulher, no entanto, mais ligada ao aspeto estético das dilatações venosas. Outras






20

manifestações podem estar presentes nos pacientes com varizes, como os pruridos, cãibras e

edema discreto de tornozelo (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197).

Na Insuficiência Venosa Crônica, surgem manifestações mais graves, como o

eczema de estase, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose (pele e tecido subcutâneo

endurecidos e espessados), que culminam com a úlcera venosa (Akamine N.; Rasslan Z.,

2011, p. 197).

Pacientes com varizes de membros inferiores de longa duração geralmente procuram

ajuda médica especializada devido à tromboflebite superficial, que é caracterizada como

uma dor súbita e intensa sobre um trajeto venoso associado a processo inflamatório

localizado; e varicorragia, caracterizada como sangramento nos trajetos varicosos (Akamine

N.; Rasslan Z., 2011, p. 197).

A Obstrução do Fluxo Linfático frequentemente causa edema crônico do membro e,

raramente, dor. O Linfedema está relacionado a doenças congênitas, caracterizadas por

aplasia ou hipoplasia do sistema linfático e adquiridas, do tipo linfangite ou infiltração

tumoral. O edema linfático é do tipo duro e pouco depressível. O paciente com Linfedema

raramente procura ajuda médica personalizada. Uma exceção frequente é quando apresenta

Dor súbita em trajetos linfáticos associada à febre alta e mal-estar geral, o que pode

corresponder à linfangite aguda (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196).

A Erisipela é um processo infecioso cutâneo que pode atingir a gordura do tecido

celular subcutâneo, causada pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, que se propaga

pelos vasos linfáticos causando linfangite estreptocócica. Pode ocorrer em pessoas de

qualquer idade, mas é mais frequente nos pacientes diabéticos, obesos e portadores de

deficiência da circulação venosa dos membros inferiores. No período de incubação, que é de

1 a 8 dias, aparecem mal-estar, desânimo, dor de cabeça, náusea e vômitos, seguidos de

febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspeto de casca de laranja, bolhas

pequenas ou grandes, quase sempre nas pernas e, às vezes, na face, tronco ou braços

(Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 198).

De facto, valorizar a Dor não significa apenas avaliar a sua intensidade, significa

também conhecer a sua etiologia e história. Para uma correta valorização, é necessário que a






21

avaliação tenha em conta uma colheita de dados que inclua: a causa, a forma de

aparecimento/instalação, a localização e eventual irradiação, o tipo, a frequência/duração, os

fatores de alívio ou de exacerbação, ou outras características da Dor, de acordo com a

descrição do doente. Por a Dor ser resultado de um processo elaborado e complexo,

específico para cada pessoa e variável segundo as circunstâncias, a valorização da Dor

deveria, ainda, considerar elementos como: a experiência anterior em relação à Dor, a

doença de base, a presença de sintomas concomitantes, a interferência nas atividades da vida

diária, a personalidade do doente e os determinantes culturais e ambientais envolvidos.

As intervenções desenvolvidas em função da avaliação efetuada, que consistem, ao

fim e ao cabo, no seu tratamento, monitorizadas continuamente por avaliações subsequentes,

constituem os elementos chave da valorização e reconhecimento da Dor.

A utilização de uma mesma escala de avaliação da Dor num serviço asseguraria a

existência de uma linguagem comum no que concerne à classificação da Dor.

Neste sentido, uma das propostas a concretizar seria, efetuar uma breve apresentação

ao serviço, onde se realizaria uma abordagem da Dor na sua globalidade como também dos

síndromes mais comuns da Dor dos membros inferiores de origem vascular. Posteriormente

apresentaria o algoritmo de atuação de Enfermagem no controlo da Dor, fazendo a ponte

para o algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular. Por fim, seriam

entregues aos profissionais de saúde uma régua de avaliação da Dor, na qual estariam

incluídas as escalas de autoavaliação mencionadas anteriormente neste trabalho, adaptadas

ao serviço, bem como, aspetos a avaliar na Dor. As escalas inscritas na régua ao contrário da

descrição feita anteriormente, cuja numeração das escalas tem um máximo de 10 valores,

teria um máximo de oito valores, já que a escala estava assim parametrizada no SAPE.

Desta forma, foi desenhada uma régua adaptada às especificidades do serviço, onde o

0 equivale a dor ausente e o 8 a dor intensa. A régua é possível ser observada no capitulo

2.2. deste trabalho.

Esta proposta pretende contribuir assim, para a qualidade de desempenho

profissional dos enfermeiros através de uma prática orientada e sistemática.






21 Porto,2012

2.1. ALGORITMO DE ACTUAÇÃO DE ENFERMAGEM NO CONTROLO DA DOR

ORDEM DOS ENFERMEIROS - DOR: Guia Orientador de Boa Prática. Junho, 2008, pág.23 Ilustração 1 - Algoritmo de atuação de Enfermagem no controlo da Dor






21 Porto,2012

2.2. ALGORITMO DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM

VASCULAR

O algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular foi elaborado com base

bibliográfica (Akamine N.; Rasslan Z., 2011).

• Dor súbita e progressiva no membro inferior, frialdade, parestesia, palidez e cianose e ausência de pulso.

Obstrução Arterial Aguda

• Dor crônica no membro inferior com evolução para dor em repouso de forte intensidade e

persistente (por mais de 4 semanas) ou úlcera.

Doença Arterial Obstrutiva Periférica – isquemia crítica

• Dor crônica no membro inferior, tipo claudicação intermitente - fraqueza, desconforto, caimbra muscular, dor só em exercício, com melhora em repouso.

Doença Arterial Obstrutiva periférica – isquemia não

crítica

• Úlcera muito dolorosa e debilitante, presente mais tipicamente nas extremidades (dedos dos pés,parte dorsal do pé, calcanhar e proeminencia ossea do tornozelo).

Úlcera Isquêmica






24

• Claudicação da região posterior da perna ou pé;

• Dor em repouso;

• Gangrena digital dolorosa e isquemia aguda fulminante do pé com manutenção dos pulsos arteriais distais.

• Alterações da cor da pele, extremidades frias e lesões cutâneas podem preceder os episódios dolorosos (Marques, 2010).

Doença de Buerger

• Na fase isquémica, os dedos dos pés estão frios, pálidos e dormentes.

• Na fase hiperemia desenvolve-se rubor, edema e dor pulsante nos dedos dos pés devido à dilatação dos vasos (Phipps, 2010)

Doença de Raynaud

• A dor fantasma é descrita como facada, picada de agulha, aperto, queimadura, palpitações e disparos e é localizada preferencialmente numa posição distal do membro fantasma (Quadros, 2010)

Dor Fantasma

• Dor progressiva e intensa na parte inferior do membro inferior, que aumenta com o alongamento muscular passivo, com edema, empastamento e aumento de temperatura.

Obstrução venosa

• Dor crônica no membro inferior com edema, sensação de peso, pressão, fadiga crônica e varizes.

Doença venosa crônica

• Dor aguda no membro inferior com edema, hiperemia, eritema, estriamento, calor local e febre.

Infecção no membro inferior






25

2.2.1. RÉGUA DE AVALIAÇÃO DA DOR

Adaptado de: SOUZA, S. - Sinais e Sintomas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006






26

3. ALIVIO FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR

O controlo da Dor deve ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação de

cuidados de saúde, sendo, igualmente, um fator decisivo para a indispensável humanização

dos cuidados de saúde (DGS, 2003).

Todo o indivíduo tem direito ao adequado controlo da Dor, qualquer que seja a sua

causa, de modo evitar um sofrimento desnecessário e reduzir a morbilidade que lhe está

associada (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

A competência para a avaliação e controlo da Dor por parte dos profissionais de saúde

requer uma abordagem multidisciplinar coordenada (Ordem dos Enfermeiros, 2003) e exige

uma formação contínua (RNAO, 2002), devendo adotar estratégias de prevenção e controlo

da Dor dos indivíduos ao seu cuidado contribuindo para o seu bem-estar. Deve ser dada

particular atenção à prevenção e controlo da Dor provocada pelos atos de diagnóstico ou

terapêutica (DGS, 2003).

O controlo da Dor deve ser efetuado a todos os níveis das redes de prestação de

cuidados de saúde, começando em regra pelos Cuidados de Saúde Primários e prosseguindo,

sempre que necessário, para níveis crescentes de diferenciação e especialização (DGS,

2003).

As técnicas de controlo da Dor são variadas e de natureza diferente. O alívio da Dor

pode dividir-se em dois grandes grupos: farmacológico e não farmacológico, consoante se

utiliza, ou não, medicamentos. Quer se opte por cada uma das modalidades, ou por ambas, o

doente deverá ter em conta algumas orientações para uma melhor rentabilização da

terapêutica instituída, com vista a contribuir, ele próprio, para uma menor incidência de Dor

e para um eficaz autocontrolo dos sintomas, atingindo, assim, os ganhos em saúde desejados

(DGS, 2001, p. 40).

A colaboração com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no

estabelecimento de um plano de intervenção para o controlo da Dor, deve ser coerente com

os objetivos do indivíduo, contribuindo com dados relevantes sobre a sua individualidade

para a seleção mais adequada dos analgésicos e vias de administração, compreendendo as

indicações, contra – indicações e efeitos colaterais mais frequentes na terapêutica analgésica

(Anexo II ) (Ordem dos Enfermeiros, 2008).






27

As técnicas farmacológicas envolvem, fundamentalmente, a utilização de fármacos

analgésicos e fármacos adjuvantes. Os analgésicos podem ser opióides e não opióides, sendo

a morfina o paradigma de referência no grupo dos opióides fortes, a codeína no do grupo de

opióides fracos e os anti – inflamatórios não esteróides no grupo dos analgésicos não

opióides, onde também se incluem outros analgésicos antipiréticos, como o paracetamol,

sem atividade anti – inflamatória e o metamizol, com pouca atividade anti - inflamatória

(DGS, 2001)

Os fármacos adjuvantes, de enorme importância no controlo de todas as formas de Dor,

são medicamentos pertencentes a vários grupos farmacológicos que, não sendo verdadeiros

analgésicos, contribuem para o alívio da Dor, potenciando os analgésicos e interferindo nos

vários fatores que podem agravar o quadro álgico. São exemplo, entre outros, os

antidepressivos, os ansiolíticos, os anti convulsivante, os corticosteroides, os relaxantes

musculares e os anti – histamínicos (DGS, 2001).

Segundo ainda o protocolo de controlo da Dor determinado pela a Organização Mundial

de Saúde (Anexo I), e já mencionado anteriormente, para dores de fraca intensidade, encontra-

se estabelecido a utilização de medicamentos não morfínicos (patamar 1) que compreendem

essencialmente o paracetamol, a aspirina e os AINEs; no patamar 2, utiliza-se morfínicos

fracos, para dores de intensidade moderada, que compreendem a codeína, o tramadol, entre

outros, administrados isoladamente ou em associação com medicamentos do patamar 1; para

dores de intensidade forte, empregam-se morfínicos fortes (patamar 3) que compreendem a

morfina, a metadona, o fentanil, entre outros (Meltzger, Schwetta e Walter, 2002).

O envolvimento do doente, do cuidador principal e da família, é crucial na definição e

reajustamento do plano terapêutico de acordo com os resultados de reavaliação e com

recursos disponíveis (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

Visando a diminuição da intensidade da Dor, ou o aumento da tolerância a esta, as ações

no autocontrolo da Dor prendem-se ainda, sobretudo com o ensino de técnicas não

farmacológicas (Anexo III), tais como a aplicação de frio e calor; relaxamento com

imaginação; técnica de distração, toque terapêutico e conforto, entre outros, passíveis de

serem realizadas pelo próprio doente.

O relaxamento pode ser utilizado pelos seus efeitos diretos na tensão existente na

musculatura. Ao diminuir a hiperatividade muscular decresce, também, o agravamento e






28

manutenção da Dor. Por outro lado, esta técnica vai permitir distrair o pensamento, já que os

doentes estão híper-vigilantes em relação ao seu estado doloroso (Ordem dos Enfermeiros,

2008).

A distração, ou atenção dirigida consiste em focalizar a atenção do doente em algo que

não seja a sua Dor, como por exemplo, ouvir música, ver televisão ou ler. Este método pode

reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a tolerância à Dor, tornando-a menos incómoda

(Ordem dos Enfermeiros, 2008).

As estratégias de conforto, são destinadas a tentar alterar as circunstâncias negativas

relacionadas com a Dor, reduzindo os seus efeitos nocivos.

As mais utilizadas são:

- Auto instrução (auto afirmações positivas durante uma situação em que o doente

apresenta pensamentos negativos);

- Testagem da realidade (procura de evidências empíricas para os pensamentos);

- Pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possíveis e não apenas as

negativas) (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

O toque terapêutico consiste num “toque sem toque” uma vez que não há

necessariamente o toque do terapeuta diretamente sobre a pele do paciente. As mãos do

terapeuta permanecem cerca de 6 a 12 cm de distância da pele (Ordem dos Enfermeiros,

2008).

Em 1987, a Ordem dos Enfermeiros do Canadá reconheceu o Toque Terapêutico “como

um instrumento complementar essencial dos cuidados”, fazendo atualmente parte da prática

diária dos enfermeiros. Constituiu-se mesmo como componente integrada na sua formação e

na origem de diversas Graduações e Pós-Graduações (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

É importante, no entanto, que antes do ensino sobre estas técnicas o doente já tenha

obtido algum domínio sobre o controlo dos efeitos secundários da medicação, o manejo

eficaz da terapêutica antiálgica e o conhecimento da sua melhor posição antiálgica (DGS,

2001, p. 52).

As intervenções não farmacológicas podem assistir o doente no alívio da Dor em

complementaridade e não em substituição da terapêutica farmacológica, considerando as

preferências do indivíduo, os objetivos do tratamento e a evidência científica disponível, de






29

modo a prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes dessas mesmas

intervenções (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

O envolvimento do doente no controlo da Dor respeita o princípio ético da autonomia

(Ordem dos Enfermeiros, 2008). A tomada de decisão sobre o controlo da Dor requer a

colaboração do doente, dos cuidadores e da família (RNAO, 2002), sendo estes parceiros

ativos no controlo da Dor (DGS, 2001).

A Dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo pelo que deve ser

prevenida (RNAO, 2002). A existência de Dor provoca a ansiedade e o medo que são

frequentemente intensificados no momento em que o doente regressa a casa (Smaltzer e

Bare, 2005, p. 259).

Estratégias de educação, formação e ensino de todos os intervenientes são essenciais

para o desenvolvimento de boas práticas nos diversos contextos de intervenção profissional

(Ordem dos Enfermeiros, 2008, p. 11). Assim, os profissionais de saúde realizam

intervenções com o doente e família, nomeadamente ensinar acerca da Dor e das medidas de

controlo; instruir e treinar para o auto – controlo na utilização de estratégias farmacológicas

e não farmacológicas e seus efeitos colaterais; instruir sobre a necessidade de alertar

precocemente os profissionais de saúde para o agravamento da Dor, as mudanças no seu

padrão, novas fontes e tipos de Dor e efeitos colaterais da terapêutica analgésica; e ainda,

fornecer informação escrita que reforce o ensino (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

Smaltzer e Bare, 2005, salientam a importância de reavaliar a Dor após a

implementação das intervenções de alívio, de modo a observar a sua eficácia. Os

profissionais de saúde têm o dever ético e legal de advogar uma mudança do plano de

tratamento quando o controlo da Dor é inadequado (RNAO, 2002).

Em anexo (IV e V) encontram-se os algoritmos referentes à Dor Aguda e Crônica,

adaptados ao Serviço de Cirurgia Vascular e de acordo com as recomendações da

Organização Mundial de Saúde (OMS) (DGS, 2001).






30

REFLEXÃO CRÍTICO-CONCLUSIVA

Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com os outros profissionais de

saúde na proposta de mudanças organizacionais que facilitem a melhoria das práticas de

controlo da Dor, defendendo, também, a mudança das políticas e alocação de recursos que

sustentem o controlo efetivo da Dor (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

A prestação de cuidados à pessoa com Dor inclui a avaliação, o controlo e o ensino,

devendo todas as intervenções ser documentadas por parte dos profissionais de enfermagem

(Ordem dos Enfermeiros, 2008).

De acordo com o Código Deontológico o enfermeiro deve assegurar a continuidade

dos cuidados, registando fielmente as observações e intervenções realizadas (Ordem dos

Enfermeiros, 2003, p. 187). Nas Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais está

definido que o enfermeiro comunica com consistência informação relevante, correta e

compreensível, sobre o estado de saúde do cliente, de forma oral, escrita e eletrónica, no

respeito pela sua área de competência (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 24).

A importância de um sistema de registos está enunciada nos Padrões de Qualidade

dos Cuidados de Enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2001). O sistema deve incorporar as

necessidades de cuidados, as intervenções de Enfermagem e os resultados sensíveis a essas

intervenções (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A importância dos registos, tais como a

história e intensidade da Dor; as intervenções farmacológicas e não farmacológicas e os seus

efeitos colaterais, bem como as mudanças do plano terapêutico, e ainda, a promoção da

utilização de um diário como facilitador de auto – controlo e da continuidade dos cuidados,

decorre da necessidade de obter dados para avaliação da qualidade, análise epidemiológica e

investigação (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

A aquisição e atualização de conhecimentos sobre Dor é uma responsabilidade que

deve ser partilhada pelas instituições de ensino, de prestação de cuidados e pelos

enfermeiros individualmente, de modo a garantir a atualização dos conhecimentos,

habilidades, atitudes e crenças acerca da avaliação e controlo da Dor, e a incorporação de

novas práticas (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

No serviço de Cirurgia Vascular, a Dor, ainda não é percecionada pelos enfermeiros






31

como o 5º sinal vital, e sendo esta de caracterização difícil e subjetiva, a sua avaliação nem

sempre é efetuada ou registada de forma sistemática para um controlo eficaz.

De forma a compreender as principais dificuldades sentidas pelos enfermeiros na

avaliação e registo sistemático da Dor, durante estas últimas semanas, os meus focos de

atenção foram dirigidos aos processos de enfermagem e registos gráficos dos sinais vitais.

Verifiquei que uma grande parte dos registos não estava presente a avaliação da Dor como

5º sinal vital, como também, destes registos, a Dor aparecia registada uma vez por turno no

gráfico de sinais vitais e sem avaliação contínua. Por outro lado, apenas alguns dos registos

nas notas de evolução faziam alguma referência à Dor, sobressaindo a categoria “Dor -

Ausente” e menos valorizada a categoria “o doente tem referido dor”. Todos os doentes

estavam medicados com analgesia em SOS.

Relativamente à avaliação da Dor efetuada pelos enfermeiros, após a observação de

algumas das práticas efetuadas em diferentes turnos, verifiquei que nenhum dos enfermeiros

dispunha como material, um instrumento para avaliar a intensidade da Dor. Ainda, nas

passagens de turno, a Dor nem sempre era referida pelos enfermeiros, e quando era,

utilizavam como avaliação e caracterização da mesma, a inserida ao nível dos registos,

levando-me a concluir que, apesar de se avaliar ocasionalmente e se registar uma vez turno a

Dor, não existe consequentemente uma uniformidade na linguagem utilizada pelos

enfermeiros na descrição das características da Dor.

Quando confrontei alguns dos enfermeiros atores com a minha perceção, estes

referiram que apesar de saberem da existência do instrumento de avaliação e registo da Dor

no serviço, o tempo que dispunham para cada doente, o diminuto número de enfermeiros e a

desorganização do próprio serviço, não tornava possível a avaliação constante e registo do

controlo da Dor. Referindo ainda que alguns doentes tinham dificuldade em se posicionar na

escala de avaliação, ou que não compreendiam a numeração desta, situando-se em intervalos

de Dor.

Assim, apesar de este pequeno estudo ter sido efetuado num curto espaço de tempo e

sem todos os intervenientes, e indo de encontro com toda a investigação bibliográfica

consumada, penso que seria importante e necessário uma diferente organização do serviço e

estruturas de registo melhoradas, como também formação atualizada para os enfermeiros

quanto às formas de avaliar e registar a Dor.






32

A utilização de uma mesma escala de avaliação da Dor e de uma régua, que foi

realizada, e que poderia ser utilizada igualmente como instrumento de avaliação por parte de

toda a equipa de enfermagem, asseguraria uma uniformização dos critérios de avaliação e

linguagem comum entre toda a equipa. Ainda, a aferição da mesma avaliação certificaria

também para um planeamento e gestão eficaz da terapêutica farmacológica e não

farmacológica instituída.

Considero que com o desenvolvimento da monografia: “Dor nos membros inferiores

Contexto Clínico de Cirurgia Vascular” permitiu-me conhecer a atuação do profissional de

saúde na abordagem do doente com Dor, integrada numa equipa multidisciplinar composta

por profissionais com competências complementares e com objetivos e estratégias comuns.

Ainda, possibilitou-me como aluna de enfermagem, estimular o pensamento crítico na

temática em questão, tendo sido este um processo consciente, intencional e orientado para o

resultado, com o intuito de identificar as necessidades do doente, e ainda, a determinar as

melhores ações de enfermagem que ajudarão o doente a satisfazer essas necessidades

(Smaltzer e Bare, 2005, p. 29).

Em jeito de conclusão, importa não esquecer que a Dor continuará a ser uma

experiência individual, influenciada por múltiplos fatores pessoais, culturais e sociais,

expectativas e estados emocionais, entre outros. Por isso cuidar de um doente com Dor exige

mais que uma simples abordagem, exige uma intervenção muito mais complexa e

abrangente capaz de envolver todos estes componentes. A Dor exige dos enfermeiros uma

atenção extrema e uma aptidão e sensibilidades especiais para a sua avaliação, contribuindo

para a garantia de cuidados mais humanizados. E porque continuará a ser um desafio para

todos os enfermeiros, proponho futuros estudos.






33

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SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. - Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem

Médico Cirúrgica.9ª. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005;

SOUZA, S. - Sinais e Sintomas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA, 2006;

TEIXEIRA, M.; et. al. – Dor nos Membros Inferiores. [Em linha] 2001. São Paulo.

[Consult. 22 Maio. 2012]. Disponível em URL:

http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2009/09/especial-dores-em-

mmii.pdf;






36

ANEXOS






37

Anexo I – Escada da OMS






38

Adaptado de: Pereira JL. Gestão da dor oncológica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos /

Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.






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Anexo II – Alívio Farmacológico da Dor






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TERAPÊUTICA ANALGÉSICA MAIS COMUM

FÁRMACO

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

EFEITOS COLATERAIS

NÃO OPIÓIDES

PARACETAMOL

Inibe a síntese central das prostaglandinas

- Risco de hepatotoxicidade se

ultrapassadas as doses recomendadas.

AINE´S

DICLOFENAC,

IBUPROFENO,

NIMESULIDE,

TENOXICAN

Interferem nos mecanismos de transdução

Inibidores da síntese das prostaglandinas

Antiagregantes plaquetários

Dispepsia;

- Riscos: hemorragia, úlcera gástrica,

insuficiência renal aguda, insuficiência

hepática.

OPIÓIDES

FRACOS

(TRAMADOL,

CODEINA..)

FORTES (MORFINA,

PETIDINE)

Intervêm nos mecanismos de modulação e de perceção;

Analgesia a nível:

- Supra espinal, por ativação das vias inibitórias descendentes

e inibição da atividade neural;

- Espinal, por inibição pré e pós sináptica da transmissão das

fibras, na sua maioria, aferentes na medula espinal;

- Periférico, por ligação aos recetores opióides em tecidos

inflamatórios.

- Estase gástrica, náuseas, vómitos,

obstipação, sonolência, prurido, retenção

urinária;

- Risco de hipotensão e depressão

respiratória em doentes de maior

sensibilidade ou com doses desajustadas.

CORTICÓIDES

PREDNISOLONA,

DEXAMETASONA

Ação anti-inflamatória potente, resultante da inibição da

síntese das prostaglandinas.

- Hiperglicemia, osteoporose, diminuição

da resistência a todos os agentes

infeciosos, alterações digestivas com

aumento da incidência de hemorragia ou

perfuração.

RELAXANTES MUSCULARES

FLUPIRTINA, BACLOFENO,

DIAZEPAM

Relaxamento da musculatura.

- Sonolência e tonturas, tremor, insónias e

convulsões, alterações gastrointestinais.

ANSIOLÍTICOS

DIAZEPAM,ALPRAZOLAM,

HIDROXIZINA…

Atuam sobre os recetores GABA, modulando a sua ação.

- Sonolência, ataxia.

- Risco de tolerância e dependência.






21 Porto,2012

Anexo III – Alívio Não Farmacológico da

Dor






21 Porto,2012

ALÍVIO NÃO-FARMACOLÓGICO DA DOR

FÍSICAS

- Aplicação de Frio e/ou de Calor

-Exercício

- Massagem

Estimulação Elétrica Transcutânea: TENS

Aplicação de corrente de baixa intensidade através da colocação de eléctrodos na pele,

provocando estimulação seletiva dos recetores sensitivos cutâneos a um estimulo mecânico.

COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS

- Reestruturação cognitiva e treino de estratégias de Coping

- Relaxamento com imaginação

- Distração

SUPORTE EMOCIONAL

- Toque Terapêutico

- Conforto

Adaptado de : - ORDEM DOS ENFERMEIROS - DOR: Guia Orientador de Boa Prática. Junho, 2008, pág.49






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Anexo IV - Algoritmo da Dor Aguda






21 Porto,2012

DOR AGUDA

Dor

Intensidade

Reduzida

Não Opióides

AAS

AINE´s

Paracetamol

+ Terapias Adjuvantes - Não Farmacológicas

Dor Intensidade moderada

Opióides Fracos

Codeína

Dihidrocodeína

Tramadol

+ Terapias Adjuvantes -

Não Farmacológicas

+ Não Opióides

Dor Intensidade

Elevada

Opióides Fortes

Morfina

Peptidine

Fentanil

+ Terapias Adjuvantes - Não Farmacológicas

+ Não Opióides

Segundo a Régua de Avaliação

da Dor

Adaptado de: DGS, 2001






21 Porto,2012

Anexo V - Algoritmo da Dor Crônica






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DOR CRÔNICA

Dor Neuropática - Dor do Membro Fantasma

Opióides +

Antidepressivo triciclico e /ou

Anticonvulsivante

Dor Nociceptiva - Úlceras; Feridas;

AINE´s + Opióides

Adaptado de: Núcleo de Cuidados Paliativos Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral, 2007.

Terapias Não Farmacológicas

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