Waldemar Machała

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-

mięśniowego

Uniwersytet Medyczny w ŁodziII Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Klinicznyim. Wojskowej Akademii Medycznej

Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r.Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r.

Adekwatne znieczulenie

Cechy znieczulenia:

Sen.

Niepamięć następcza.

Brak odruchów.

Analgezja.

Zwiotczenie mięśni.

Triada znieczulenia:

Sen (BIS/ Entropia).

Zwiotczenie mięśni (TOF).

Analgezja (HR/ BP/ SSI).

Adekwatne znieczulenie

Cechy znieczulenia:

Sen (BIS/ Entropia).

Zwiotczenie mięśni (TOF).

Analgezja (HR/ BP/ SSI).

Stabilność hemodynamiczna.

Środki zwiotczające – dlaczego?

Środki zwiotczające mięśnie używane są:

W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym:

Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.

Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji.

Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stanyzagrożenia życia.

Jako składowa sedacji.

W 1954 r. Beecher i Todd pisali, że użycie środków zwiotczających sześciokrotnie zwiększa śmiertelność!?!

Łącze nerwowo-mięśniowe

Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna

Szczelina synaptyczna: 50 nm (0,05 m).

Acetylocholina – syntetyzowana z choliny i gromadzona w 45 nmpęcherzykach w części presynaptycznej.

Każdy pęcherzyk zawiera 5 000 – 10 000 cząsteczek acetylocholiny.

Pęcherzyki z ACh przemieszczają się do tzw. strefy aktywnej, tj. blisko szczelinysynaptycznej.

Każdy impuls nerwowy powoduje uwolnienie 0,2 – 0,5% z 75 000 do 100 000pęcherzyków z nerwu obwodowego.

Każdy impuls uwalnia do przestrzeni synaptycznej 1 – 4 milionów cz. ACh.

Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna

Liczba receptorów: 1 – 10 milionów.

Nikotynowe receptory cholinergiczne.

Składające się z pięciu podjednostek.

Dwóch .

.

.

, lub .

Dorosłych

Płodowe:

Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składające się zpodjednostek ).

W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczające się wstronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki ulegająkonwersji do podjednostek ).

Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna

Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkichreceptorów w części postsynaptycznej.

Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna

Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:

Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jakreceptory postsynaptyczne).

Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach,przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.

Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.

Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:

Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓWZ ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

Środki zwiotczające mięśnie

Depolaryzacyjne:

Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min.

Niedepolaryzacyjne:

D-tubocuraryna.

Alkuronium (Alloferine) 3-4 min. 15-25 min.

Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min.

Pipekuronium (Arduan) 2-3 min. 40-50 min.

Atrakurium (Tracrium) 1,5 min. 15-35 min.

Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min. 15-30 min.

Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min. 20-30 min.

Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min. 13-23 min.

Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s. 30-40 min.

Rapakuronium (Raplon) 42 s. 20-35 min.

Charakterystyka bloku depolaryzacyjnego

Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym

bodźcem.

Podtrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową.

TOFR > 0,7

Brak torowania potężcowego.

Antagonizm z lekami z grupy niedepolaryzujących.

Pogłębienie blokady po podaniu leków antycholinoesterazowych.

Charakterystyka bloku niedepolaryzacyjnego

Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem.

Znikanie odpowiedzi na stymulację tężcową.

TOFR < 0,7

Torowanie potężcowe.

Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi.

Pogłębienie blokady po podaniu leków z grupy niedepolaryzujących.

Wpływ środków zwiotczających na układ autonomiczny i uw. histaminy

Środek Receptorynikotynowe w

zwojachwspółczulnych

Receptorymuskarynowe w

sercu

Uwalnianiehistaminy

Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko

Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie

Cis-atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0

Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0

Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka

Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time)

Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina

Szybki (1 – 2 minut) Rokuronium

Pośredni (2 – 4 min.) Atrakurium

Wekuronium

Pankuronium

Długi (> 4 min.) Cis-atrakurium

Doksakurium

Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1

Ultrakrótki (< 8 min.) Sukcynylocholina

Pośredni (20 – 50 min.) Atrakurium

Cis-atrakurium

Rokuronium

Wekuronium

Długi (> 50 min.) Doksakurium

Pankuronium

Wiedza i doświadczenie anestezjologa.

Stan fizyczny pacjenta.

Technika znieczulenia.

Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm – synergizm).

Technika wentylacji.

Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!).

Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne - praktyka:

Zawodne

Utrzymywanie otwartych oczu.

Wysuwanie języka.

Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.

Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa.

Maksymalne ciśnienie wdechu < -40 - -50 cm H2O.

Niezawodne

Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund.

Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund.

Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund.

Tongue depressor test przez 5 sekund.

Maksymalne ciśnienie wdechu -40 - -50 cm H2O.

Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-m

Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.

Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Okazjonalne 28,5%

Rutynowe 9,4%

Zawsze 2,4%

Nigdy 62%

Użycie monitorów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia.

Wiadomo, że przed wybudzeniem nie należy stosować środków zwiotczających.

Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczulenie pogłębić, albo wziewnie, albo

dożylnie.

Należy patrzyć jak pacjent oddycha - przed i po ekstubacji. Jak dobrze oddycha,

a jeszcze i płacze (z samotności, albo z bólu) – będzie dobrze.

Czy jest sens monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe?

Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy – 5-9% znieczulanych

pacjentów!!!

Blok resztkowy

Monitorowanie przewodnictwanerwowo-mięśniowego

Optymalny moment intubacji i ekstubacji.

Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokady nerwowo-

mięśniowej.

Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podania leków

antycholinergicznych).

Zalety monitorowania przewodnictwa n-m

Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie (ciężkie choroby

wątroby, nerek, zaawansowany wiek).

Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie (choroby nerwowo-mięśniowe,

męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne).

Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia

bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP).

Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość).

Długie zabiegi operacyjne.

Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.

Przydatność monitorowania przewodnictwa n-m

Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego.

Obserwacji (subiektywna), ew. analizie i rejestracji (met. obiektywna) odpowiedzi

mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

Monitorowanie przyrządowe polega na:

Pojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny „wszystko, albo nic”; nerw

do włókna.

Jednostka motoryczna – liczba miocytów zaopatrywana przez 1 nerw.

Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacja nerwu

spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych.

Bodziec maksymalny

Zasada pomiaru

Czynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenę odpowiedzi mięśnia

na elektryczną stymulację obwodowego nerwu motorycznego bodźcem

supramaksymalnym.

Bodziec supramaksymalny jest o 20-25% większy od bodźca maksymalnego.

Zasada pomiaru

Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów

czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały.

Prostokątny.

Czas trwania: 0,2 – 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s – ryzyko powtarzających się

salw).

Stymulator zasilany bateriami.

Natężenie: do 60 – 70 mA.

Charakter bodźca

Elektrody służące do stymulacji:

Gumowe.

Jednorazowe – żelowane (Ag/ AgCl).

Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm.

Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone.

Temperatura skóry: min. 35oC (oporność skóry 0-2,5 kΩ); obniżenie temp.

o 1oC zwiększenie wartości impulsu o 15%.

Elektrody – warunki stymulacji

Miejsce stymulacji:

Nerw łokciowy.

Nerw strzałkowy tylny.

Nerw strzałkowy wspólny.

Nerw twarzowy.

Miejsce odpowiedzi:

Mięsień przywodziciel kciuka.

Paluch.

Mięsień marszczący brwi.

Miejsce oceny działania bodźca elektrycznego

Pomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanejelektrycznie (mechanomiografia – MMG).

Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanej elektrycznie(elektromiografia – EMG).

Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanej elektrycznie(akceleromiografia AMG).

Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przezprzymocowany czujnik piezoelektryczny (monitorpiezoelektryczny - PZEMG).

Fonomiografia (PMG).

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).

II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).

Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny (PZEMG).

Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Stymulacja pojedynczym impulsem (STS).

Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF).

Stymulacja bodźcem tężcowym (T).

Stymulacja podwójną salwą (DBS).

Liczba potężcowa (PTCS).

Metody stymulacji nerwowej

W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Salapooperacyjna

Hipnotyk Stymulacjasupra-

maksymalna

Intubacja Silnablokada

Umiarkowanablokada

Odwrócenie

STS 1 Hz 0,1 Hz

TOF

PTC

DBS

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia

Stymulacja nerwu obwodowego

pojedynczymi bodźcami

supramaksymalnymi.

Częstotliwość:

1 Hz (1 bodziec/ 1 s.) – 0,1 Hz (1

bodziec/ 10 s.).

Stymulacja pojedynczym impulsem (single twitch stimulation – STS):

Polega:

Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2Hz).

Powtarzaniu sekwencji co 10-12 sekund.

Stymulacja TOF po podaniu NMBAdepolaryzujących

Stymulacja TOF po podaniu NMBAniedepolaryzujących

Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF)

Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 – współczynnik TOF.

Bez leków zwiotczających mięśnie: wsp. TOF=1,0.

Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących: wsp. TOF=1,0.

Po podaniu NMBA z gr. n-depol.: wsp. TOF<1,0.

II faza działania NMBA z gr. depol.: wsp. TOF<1,0.

Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF)

Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub 100 Hz.

Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s.

Blok depolaryzacyjny – odpowiedź jest podtrzymywana.

Blok niedepolaryzacyjny.

Blok podwójny (II fazy).

Odpowiedź zanika(nie jest podtrzymywana).

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS)

Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund po zakończeniu stymulacji

tężcowej.

Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS):

Ilościowa ocena głębokości bloku nerwowo-mięśniowego, gdy nie ma

odpowiedzi na stymulację TOF, lub stymulację pojedynczym

impulsem.

Charakterystyka:

Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund.

Przerwa 3 sekundy.

Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczym impulsem o

częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie).

Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut (możliwość antagonizmu

bloku nerwowo-mięśniowego).

Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation – PTCS)

Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowo-

mięśniowej.

Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudy

drugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej.

Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz.

Czas trwania bodźca: 0,2 ms.

Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3.

Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation – DBS)

Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation – DBS)

Przepływ krwi.

Temperatura ciała (obniżenie – przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni – 4x).

pCO2 i pH (zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasica oddechowa i

metaboliczna – podwyższenie stężenia leku zwiotczającego we krwi).

Stężenie w osoczu.

Wydalanie nerkowe.

Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego

Antybiotyki:

Streptomycyna i neomycyna – nasilają blok n-m o t. depolaryzującym.

Kanamycyna i polimyksyna B – działają jak słabe leki depolaryzujące.

Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m).

Wziewne leki znieczulające (obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznej na acetylocholinę).

Wiek (noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na leki niedepolaryzujące).

Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego

Środki zwiotczające mięśnie interakcje z innymi lekami Barash

Anestetyki wziewne (potencjalizacja zależna od dawki; w czasie anestezji sewo- idesfluranem dawka wstępna środka zwiotczającego musi być większa – związek z niskimwspółczynnikiem rozpuszczalności krew-gaz).

Leki znieczulenia przewodowego (potencjalizacja ze wszystkimi środkamizwiotczającymi).

Środki zwiotczające z grupy niedepolaryzujących (zależy od kombinacji; zwyklesynergistyczny, lub addytywny).

Połączenie grupy depolaryzującej z niedepolaryzującą (zależy od kolejności podania):

Sukcynylocholina + niedepolaryzujący = potencjalizacja.

Niedepolaryzujący + Sukcynylocholina = zaburzenie bloku (interferencja).

Antybiotyki (aminoglikozydy i polimyksyny – potencjalizacja).

Przeciwdrgawkowe (oporność na środki z gr. niedepolaryzacyjnych).

Praktyka – dla oceny głębokości bloku n-m: TOF

Stymulacja nerwów = stymulacja TOF.

Większość zabiegów – podanie leków z grupy niedepolaryzujących.

Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje:

Blokadę głęboką.

Blokadę umiarkowaną.

Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Podanie lekuniedepolaryzacyjnego

Głęboka blokada –„okres bez

odpowiedzi”

Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”

Powrótprzewodnictwa

nerwowo-mięśniowego

TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymi

Występuje 3 – 6 minut po podaniu leku.

Czas wystąpienia działania zależny od dawki.

Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS.

Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa

Trwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF.

Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabiegu operacyjnego.

Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóchodpowiedziach TOF.

Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowa

W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Salapooperacyjna

Hipnotyk Stymulacjasupra-

maksymalna

Intubacja Silnablokada

Umiarkowanablokada

Odwrócenie

STS 1 Hz 0,1 Hz

TOF

PTC

DBS

Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia

50505050505050505050505050505050505050505050505050

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego

Spontaniczne długo, … oj długo.

51515151515151515151515151515151515151515151515151

Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego

Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm.

ASA: Io.

Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej.

Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa.

Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo mięśniowego

Średni czas powrotu wrażliwości na bodziec po podaniu 0,6 mg/ kg rokuronium:

Przepona.

Krtań, struny głosowe.

Ruch brwi.

Mięśnie brzucha.

Mięśnie okrężne oka.

Górne drogi oddechowe.

Kciuk.

53535353535353535353535353535353535353535353535353

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy

Inhibitory cholinoesterazy:

Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej – zatemwięcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i„przywracając” przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających.

Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie).

Ich efekt zależny od:

Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej.

Rodzaju użytego leku.

Wieku.

Temperatury ciała.

RKZ i stężenia elektrolitów.

Interakcji z innymi lekami:

Antybiotyki.

Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne.

Leki moczopędne.

Siarczan magnezu.

54545454545454545454545454545454545454545454545454

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy

Widocznaodpowiedź

Wygaszanie(zanikanie)

Lek antycholinoesterazowy Dawka(mg/ kg) IV

Dawka antycholinergiczna(g/ kg) IV

<2 ++++ Neostygmina 0,07 Glikopyronium 7albo atropina 15

3 - 4 +++ Neostygmina 0,04 Glikopyronium 7albo atropina 15

4 ++ Edrofonium 0,5 Atropina 7

4 +/- Edrofonium 0,25 Atropina 7

55555555555555555555555555555555555555555555555555

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy

Inhibitory cholinoesterazy – działania niepożądane:

Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego).

Skurcz oskrzeli.

Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit).

Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych drógoddechowych.

Skurcze pęcherza moczowego.

56565656565656565656565656565656565656565656565656

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy

Podanie inhibitora cholinoesterazy:

Galantamina … nieefektywna.

Neostygmina (ma sens przy II odp. na TOF) … mało efektywna.

57575757575757575757575757575757575757575757575757

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie

12’!!!

TOFR-0.15

TOFR-0.6

Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm.

ASA: IIIo.

Rozpoznanie: Rak płuca lewego.

Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.

Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

58585858585858585858585858585858585858585858585858

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie

Rokuronium

TOFR=0.1

TOFR=0.45

20‘ !!!Pacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm.

ASA: IIo.

Rozpoznanie: Rak płuca prawego.

Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia.

Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

Ustępowanie bloku po wybranych inhibitorach cholinoesterazy

Ferguson A, Egerszegi P, Bevan DR: Neostigmine, pyridostigmine, and edrophonium asantagonists of pancuronium. Anesthesiology 1980; 53: 390.

Sukcynylocholina objawy uboczne

Bradykardia (przede wszystkim dzieci; u dorosłych po powtarzanych dawkach).

Reakcje alergiczne.

Drżenia pęczkowe w trakcie rozwijania blokady.

Ból mięśni w okresie pooperacyjnym.

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego (bez znaczenia z powodupodwyższenia ciśnienia dolnego zwieracza przełyku).

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (znaczenie kliniczne kwestionowane).

Przejściowe podwyższenie stężenia potasu w surowicy (o ok. 0,5 – 1 mEq/ l).Wartości większe u pacjentów obrażeniami nerwów, oparzonych i dystroficznychchłopców.

Możliwość spowodowania hipertermii złośliwej (uwaga na przedłużony skurczżwaczy).

Przedłużone działanie przy atypowej cholinoesterazie, lub przy stosowaniu lekówhamujących aktywność cholinoesterazy w osoczu (neostygmina, ale nie edrofonium).

Prawidłowa aktywność cholinoesterazy:

Po podaniu przy niepełnym bloku – brak wygaszania bodźca tężcowego, brak torowania

potężcowego.

Powtórna dawka, lub wlew leku – prowadzą do konwersji w blok niedepolaryzacyjny

(blok II fazy) – wygaszanie bodźca tężcowego i obecność torowania potężcowego.

Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitory cholinoesterazy.

Leki depolaryzujące - sukcynylocholina

Nieprawidłowa aktywność cholinoesterazy:

Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów z nieprawidłowym genotypem –

nie wolno podawać inhibitorów cholinoestrazy.

Podanie neostygminy:

Może dramatycznie potencjalizować blok n-m.

Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę później wystąpiła

potencjalizacja bloku.

Leki depolaryzujące - sukcynylocholina

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (kliniczne): przyrządowe -

subiektywne – czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i

zapisujących).

Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni.

Dbałość o stałą temperaturę.

Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo – w regularnych odstępach

czasu.

Unikać leków o długim czasie działania.

Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidują odpowiedź.

Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedy pojawiają się

dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi.

Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.

Podsumowanie

Ułożenie na stole + rutynowe procedury.

Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod.

Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia.

Natlenienie + opioid + hipnotyk sen.

STS – 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego.

Konwersja w TOF, lub STS – 0,1 Hz.

Lek zwiotczający mięśnie.

Po zaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund.

Intubacja.

Jak to robić? indukcja

Jeżeli podano sukcynylodwucholinę – czekać na pierwszą odpowiedź –potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni.

W przypadku NMBA niedepolaryzujących – przez pierwsze kilka minut – brakodpowiedzi na stymulację.

Później możliwa odpowiedź na PTCS.

Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokie zwiotczenie.

Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio głębokie zwiotczenie, alemożliwy ruch przepony.

Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0.

Jak to robić? podtrzymanie

Leki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej dwieodpowiedzi z TOF.

Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli:

TOF>0,7.

Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF.

Podana zostanie neostygmina.

Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9.

Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowegoosiągana jest przez stymulację DBS3,3.

Jak to robić? wybudzenie

67676767676767676767676767676767676767676767676767

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie

Związanie leku zwiotczającego - sugammadex:

Z grupy steroidowych bardzo pewna metoda.

Z grupy benzyloizochinoliny nieprzydatny.

68686868686868686868686868686868686868686868686868

TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu

Podanie lekuniedepolaryzacyjnego

Głęboka blokada –„okres bez

odpowiedzi”

Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”

Powrótprzewodnictwa

nerwowo-mięśniowego

16 mg/ kg 4 mg/ kg 2 mg/ kg

69696969696969696969696969696969696969696969696969

Wskazania do podania sugammadeksu - planowe

Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących(przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia).

Skrajny przedział wiekowy.

Otyłość.

Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie.

Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego.

Choroby nerwowo-mięśniowe.

Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia).

70707070707070707070707070707070707070707070707070

Wskazania do podania sugammadeksu - pilne

Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia pozaokno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie.

Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego.

71717171717171717171717171717171717171717171717171

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksie

Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.

ASA: IVEo.

Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej

prawej. Przeciek płucny.

Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.

Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.

72727272727272727272727272727272727272727272727272

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie

Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.

ASA: IVEo.

Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny.

Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.

Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.

73737373737373737373737373737373737373737373737373

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie

Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.

ASA: IVEo.

Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej.

Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.

Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (70 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

TOFR=0.45 TOFR=0.9

Po 90”

74747474747474747474747474747474747474747474747474

Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie

Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm.

ASA: IVEo.

Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego.

Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple’a.

Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg).

Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.

Strzałka szara:prostygmina.

Strzałka czerwona:suggamadeks.

Analiza bispektralna (BIS).

Entropia (reakcja entropii – RE).

Metody – testy pośrednie (siła mięśniowa jest przewidywana)

http://www.machala.info