Modulo permesso lavoro

Luogo di lavoro ……………………………………………………..…………. Rif. Disegno …………………….………

Al chiuso SI NO ………………………………………………… Rif. Foto ………………..………………..

1. AMBIENTE DI LAVORODescrizione del ciclo produttivo/lavorazioni:

Persone presenti In maniera continuativa n. …….. Saltuariamente n. ………

Carrelli elevatori o altri mezzi a motore NO SI Elettrici A combustione

Note

2. SOSTANZE IMPIEGATENell’ambiente in esame si impiegano le seguenti sostanze pericolose (nome e quantità):

Sostanza Quantità (kg) Sostanza Quantità (kg)

3. IMPIANTI TECNOLOGICINell’ambiente in esame sono presenti i seguenti impianti e/o macchinari:

4. IMPIANTI ELETTRICINell’ambiente in esame sono presenti impianti elettrici con funzione di: Alimentazione, comando e controllo Note Illuminazione (normale e/o di sicurezza) Note Alimentazione impianto estrazione aria Note Prese a Spine Note Note

4.1 Caratteristiche componenti elettrici

Modo di protezione (es. Eex-d)

Grado di protezione IP

Classe di temperatura (da T1 a T6)

Note

5. CARATTERISTICHE DEL LOCALEStruttura portante Pareti perimetrali Copertura

Cemento armato Mattoni o blocchi REI Latero cementoCemento armato prefabbricato Pannelli prefabbricati in c.a. Pannelli prefabbricati in c.a.Muratura Pannelli sandwich Pannelli sandwichPilastri e travi in acciaio Lamiera metallica Lamiera metallicaAltro Altro Altro

Note

Tipo di pavimentazione: Sabbia asciutta umida Calcestruzzo armato non armato

Legno Ghiaia Acciaio

5.1 Dimensioni

Larghezza (m) Lunghezza (m) Altezza (m) Superficie (m2)

Note (locali irregolari, ecc.)

5.2 Fosse o controsoffitti

Ambienti al di sotto del livello del pavimento (pozzetti, fosse, cunicoli, depressioni, ecc.)

Dimensioni indicative e posizione

Ambienti al di sopra del livello del soffitto (vani tecnici, controsoffitti, ecc.)

Dimensioni indicative e posizione

5.3 Temperatura massima (°C) Interna Esterna

6. VENTILAZIONE (solo luoghi al chiuso)6.1 ArtificialePortata (m3/ora) Localizzata su SE Generalizzata a intero ambiente Disponibilità BUONA ADEGUATA SCARSA

Portata (m3/ora) Localizzata su SE Generalizzata a intero ambiente Disponibilità BUONA ADEGUATA SCARSA

Efficacia ventilazione (f = 1÷5) Riferita a tutto l’ambiente Riferita a singola SENOTA: la ventilazione è considerata BUONA se è disponibile con continuità (aspirazione secondaria di portata almeno pari a quella primaria, alimentazione indipendente o collegata a gruppo elettrogeno), ADEGUATA se è presente durante il funzionamento normale (interruzioni brevi e/o poco frequenti), SCARSA in tutti gli altri casi

Note

6.2 NaturaleLa configurazione delle aperture di ventilazione nel locale può essere assimilata a:

1 APERTURA

L (m) …………………

2 APERTURE

L (m) …………………

4 APERTURE

L (m) …………………

Apertura I Apertura II Apertura III Apertura IV

Efficacia ventilazione (f = 1÷5) Riferita a tutto l’ambiente Riferita a singola SE

Note

7. SORGENTI DI EMISSIONE (SE) – GAS, VAPORI, NEBBIE7.1 SE di grado continuo (emissione continua - oltre 1.000 ore/anno)

………………………………………………………… Dimensioni (raggio/lati)






Note (SE di tipo diverso)

7.2 SE di primo grado (emissione periodica/occasionale durante funzionamento normale – da 10 a 1.000 ore/anno)











Valvole di sicurezza (SV), dischi a rottura (RD) o guardie idrauliche (GI) – scaricanti in atmosfera

Valvole di sicurezza (SV)

Senza guarnizione tra sede e otturatore n. Pressione (bar)

Con guarnizione tra sede e otturatore n. Pressione (bar)

Dischi a rottura (RD) n. Pressione (bar)Guardie idrauliche (GI) n. Pressione (bar)

Punti di drenaggio e prelievo campioni Durata n. Pressione (bar)


7.3 SE di secondo grado (emissione non prevista durante funzionamento normale - da 0,1 a 10 ore/anno)

Flange

Guarnizioni in fibra compressa n. Pressione esercizio (bar)

Guarnizioni avvolte a spirale n. Pressione esercizio (bar)

Guarnizioni ad anello metallo su metallo (ring joint) n. Pressione esercizio (bar)

Valvole

Fino a DN 150 mm n. Pressione esercizio (bar)

Oltre DN 150 mm o particolarmente sollecitate n. Pressione esercizio (bar)

Valvole di sicurezza (SV)

Senza guarnizione tra sede e otturatore n. Pressione (bar)Con guarnizione tra sede e otturatore n. Pressione (bar)

Dischi a rottura (RD) n. Pressione (bar)Guardie idrauliche (GI) n. Pressione (bar)

Pompe centrifughe albero (mm)

Con ghiera controllo flusso in uscita n. Pressione esercizio (bar)

Senza ghiera controllo flusso in uscita n. Pressione esercizio (bar)

Compressori alternativi n. albero (mm) Pressione esercizio (bar)

Compressori centrifughi albero (mm)

Tenute a labirinto flussate n. Pressione esercizio (bar)

Tenute ad anello flottante n. Pressione esercizio (bar)

Connessioni di piccole dimensioni n. Pressione esercizio (bar)

Punti di drenaggio e prelievo campioni n. Pressione esercizio (bar)


7.4 Emissioni strutturali

Trascurabili Componenti nuovi Procedure di manutenzione Ambiente aperto

Connessioni a flange o filettate n.

Valvole manuali o automatiche n.

Sfiati intercettati da valvole n.

Drenaggi intercettati da valvole n.

Spurghi intercettati da valvole n.

Prese campione intercettate da valvole n.

Sfiati di valvole di sicurezza chiuse n.

Boccaporti e passi d’uomo n.

Bracci di carico n.

n.


8. SORGENTI DI EMISSIONE (SE) – POLVERI

8.1 Emissioni di grado continuo (Interno apparecchiature)

Recipienti aperti n. dh Essiccatoi n. dh

Mulini e/o frantumatori n. dh Convogliatori a vite n. dh

Miscelatori n. dh Nastri trasportatori n. dh

Elevatori a tazze n. dh Filtri n. dh

Trasporto pneumatico n. dh Silos/contenitori n. dh

Cicloni n. dh Insaccatrici n. dh

Tramogge n. dh Scarico/uscita materiale n. dh

Condutture di trasporto n. dh Coclee n. dh

n. dh n. dh

Presenza di strati di polvere disturbati frequentemente e non eliminati (fino a 5 mm) (tra 5 e 50 mm)


8.2 Emissioni di primo grado

Mulini e/o frantumatori n. dh Essiccatoi n. dh

Miscelatori n. dh Convogliatori a vite n. dh

Elevatori a tazze n. dh Nastri trasportatori n. dh

Trasporto pneumatico n. dh Filtri n. dh

Cicloni n. dh Silos/contenitori n. dh

Tramogge n. dh Insaccatrici n. dh

Condutture di trasporto n. dh Punti di carico/scarico n. dh

Punti di campionamento n. dh Coclee n. dh

Punti svuotamento sacchi n. dh Sacchi chiusi n. dh

n. dh n. dh

Aperture c/o macchinari

I macchinari/attrezzature sono dotati di aperture (porte, portelli per ispezione, ecc.)

Frequenza di apertura

I macchinari/attrezzature non sono dotati di aperture (porte, portelli per ispezione, ecc.)

Macchinari per lavorazione materiali con produzione di polveri

Velocità di emissione BASSA (Pressione atmosferica) ALTA (Sistemi in pressione)

Punti da cui è possibile l’emissione violenta delle polveri a pressioni superiori a quella atmosferica

Presenza di strati di polvere poco disturbati e non eliminati (fino a 5 mm) (tra 5 e 50 mm)


8.3 Emissioni di secondo grado (SE provviste di mezzi di prevenzione)

Mulini e/o frantumatori n. dh Essiccatoi n. dh

Miscelatori n. dh Convogliatori a vite n. dh

Elevatori a tazze n. dh Nastri trasportatori n. dh

Trasporto pneumatico n. dh Filtri n. dh

Cicloni n. dh Silos/contenitori n. dh

Tramogge n. dh Insaccatrici n. dh

Condutture di trasporto n. dh Punti di carico/scarico n. dh

Punti di campionamento n. dh Coclee n. dh

Punti svuotamento sacchi n. dh Depositi sacchi n. dh

Apparecchi inertizzati n. dh n. dh

Tubazioni e connessioni

Rigide (tubi metallo)

Flessibili (mat. plastico, ecc.)

Connessioni tra tubazioni a tenuta

Connessioni tra tubazioni non a tenuta (es. fatte con elementi in stoffa o materiale danneggiabile)

Aperture c/o macchinariI macchinari/attrezzature sono dotati di aperture (porte, portelli per ispezione, ecc.)

Frequenza di apertura

I macchinari/attrezzature non sono dotati di aperture (porte, portelli per ispezione, ecc.)

Velocità di emissione BASSA (Pressione atmosferica) ALTA (Sistemi in pressione)

Punti da cui è possibile l’emissione violenta delle polveri a pressioni superiori a quella atmosferica

Presenza di strati di polvere poco disturbati e con livello pulizia adeguato (fino a 5 mm) (tra 5 e 50 mm)


Note dh = Distanza della SE dalla superficie di deposito della polvere (m)

9 Sistemi o provvedimenti di bonifica

9.1 Ventilazione/aspirazione (indicare quali SE sopra riportate sono dotate di sistemi di aspirazione specifica – Es. bocchette, punti di captazione polveri, ecc.)

Grado di efficacia del sistema di asportazione polveri ALTO MEDIO BASSO Disponibilità del sistema di asportazione polveri BUONA ADEGUATA SCARSA

9.2 Pulizia degli ambienti con rimozione polveri (indicare quali zone o aree nei pressi delle SE sono sottoposte ad una sistematica pulizia con rimozione delle polveri – Procedura di lavoro scritta)

Livello di efficacia della pulizia BUONO ADEGUATO SCARSO

9.3 Inertizzazione dell’ambiente (indicare quali ambienti o SE sono trattati con gas inerte o con vapore acqueo)

Tipo di inertizzante

Azoto Biossido di carbonio Elio Argo Vapore acqueo

9.4 Contenimento in depressione delle polveri (indicare a quali sistemi è stato applicato il provvedimento di bonifica – Es. coclee, tubazioni, nastri trasportatori, ecc.)

Disponibilità del sistema in depressione BUONO ADEGUATO SCARSO

10. SORGENTI DI IGNIZIONEPresente

FrequenzaSI NO

1. SUPERFICI CALDE Radiatori, essiccatoi, tubi radianti, lampadine, ecc. Processi meccanici/lavorazioni che producono alte temperature Sistemi di protezione e componenti che convertono energia meccanica in calore

(innesti a frizione, freni, ecc.) Parti mobili con cuscinetti, passaggi d’albero, premistoppa, ecc. per mancanza

di lubrificazione Corpi estranei in alloggiamenti di tenuta per parti mobili Spostamenti di asse in macchinari Reazioni chimiche (es. con lubrificanti o sostanze per pulizia) Presenza di strati di polvere su superfici calde di macchine2. FIAMME/GAS CALDI (INCLUSE PARTICELLE CALDE) Lavori a caldo (saldatura, taglio, ecc.)3. SCINTILLE DI ORIGINE MECCANICA Attriti Urti Abrasione Ingresso di materiali estranei negli apparecchi Urti di ruggine e metalli leggeri Urti di metalli leggeri (zirconio, titanio, ecc.)4. MATERIALE ELETTRICO Apertura/chiusura circuiti elettrici Connessioni allentate5. CORRENTI ELETTRICHE VAGANTI, PROTEZIONE CONTRO LA CORROSIONE CATODICA Correnti di ritorno dai generatori di potenza Cortocircuiti o dispersione a terra a seguito di guasti Induzione magnetica Protezione contro la corrosione catodica con corrente applicata6. ELETTRICITÀ STATICA Pellicole che si muovono su rulli Cinghie di trasmissione Associazione di materiali conduttori e non conduttori Scariche a cono da materiale sfuso Scariche da nube Elettricità statica derivante dagli indumenti, calzature, ecc.7. FULMINE Colpo diretto Scintille da impatto di fulmine Induzione di alte tensioni a seguito di temporali8. ONDE ELETTROMAGNETICHE A RADIO FREQUENZA (RF) DA 104 Hz A 3 x 1012 Hz Radiotrasmettitori, telefoni cellulari Generatori di radiofrequenze per uso medicale o generatori RF industriali per

riscaldamento, essiccazione, tempra, saldatura, ecc.9. ONDE ELETTROMAGNETICHE 3 x 1011 Hz A 3 x 1015 Hz Raggi solari fatti convergere da lenti, ecc. Sorgenti luminose intense (continue o intermittenti) e polveri Radiazioni laser10. RADIAZIONI IONIZZANTI Tubi per raggi X Sostanze radioattive Decomposizione chimica con generazione di radicali attivi o composti instabili11. ULTRASUONI Energia trasmessa dal trasduttore elettroacustico

10. SORGENTI DI IGNIZIONEPresente

FrequenzaSI NO

12. COMPRESSIONE ADIABATICA E ONDE D’URTO Fuoriuscita di gas ad alta pressione nei condotti Compressioni adiabatiche o quasi adiabatiche Sistemi con gas altamente ossidanti (es. ossigeno) e compressioni adiabatiche,

onde d’urto e/o scorrimento puro13. REAZIONI ESOTERMICHE, INCLUSA L’AUTOACCENSIONE DELLE POLVERI Sostanze piroforiche con aria Metalli alcalini con acqua Autoaccensione di polveri combustibili Autoriscaldamento dei mangimi indotto da processi biologici Decomposizione di perossidi organici Polimerizzazione Utilizzo di catalizzatori (es. atmosfere di idrogeno/aria e platino) Associazioni di materiali: alluminio e ruggine Associazioni di materiali: rame ed acetilene Associazioni di materiali: metalli pesanti e perossido di idrogeno

NOTA:

Le sorgenti di ignizione verranno classificate secondo la loro probabilità di esistenza:3. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi continuamente o frequentemente;2. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi in circostanze rare;1. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi in circostanze molto rare;0. non applicabili (le sorgenti di ignizione che non possono manifestarsi in quanto non presenti)

Espressa in termini di apparecchiatura, questa classificazione è equivalente a:3. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi durante il normale funzionamento;2. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi unicamente a seguito di disfunzioni;1. sorgenti di ignizione che possono manifestarsi unicamente a seguito di disfunzioni rare;0. sorgenti di ignizione che non possono manifestarsi nemmeno a seguito di disfunzione rara (in quanto non

presenti).

Qualora non sia possibile valutare la probabilità di esistenza per una fonte di ignizione, questa sarà considerata sempre presente.

ALTRE NOTE:___________________________________________________________________________________________

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Documents

Modulo permesso lavoro