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MODULO INTEGRATO PER MANIFESTAZIONI ED EVENTI TEMPORANEI

Al Comune di Signa

marca da bollo

(obbligatoria per

schede 3, 4, 5bis,6, 9)

Anagrafica

An

ag

rafica p

ers

onale

Il/la sottoscritto/a

nato/a a (prov.) il

C.F. Residente a (prov.)

in via/piazza n° CAP

Tel. E-mail

pec E-mail

□ Documento d’identità in corso di validità del richiedente

□ Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari

An

ag

rafica s

oggetto g

iuridic

o

In qualità di legale rappresentante di:

società associazione ditta individuale altro:

C.F. Partita IVA

Con sede legale in (prov.)

in via/piazza n° CAP

Tel. Fax. E-mail

Sito Web PEC

Numero iscrizione Camera di Commercio:

consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false,

punite ai sensi degli artt. 495 e 496 del C.P. e degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, e delle

conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento

emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

RICHIEDE

Le autorizzazioni necessarie per svolgere la seguente manifestazione temporanea:

2

Informazioni generali

Tip

olo

gia

MANIFESTAZIONE TEMPORANEA:

TIPOLOGIA :

1 PUBBLICO SPETTACOLO

2 SPETTACOLI TEATRALI

CINEMATOGRAFICI CONFERENZE / CONVEGNI

(Concerto, trattenimenti danzanti, dj-set,

mostre, spettacolo dal vivo, performance, eventi sportivi rivolti al pubblico, ecc …)

(agibilità dei locali senza licenza di esercizio)

3 MANIFESTAZIONE COMMERCIALE SU AREA PUBBLICA

4 MANIFESTAZIONI SPORTIVE, RICREATIVE O ALTRO con eventuale partecipazione attiva del pubblico

( mercatini tematici, ecc …)

(corse, gare, ecc…)

Data

-Ora

rio-L

uo

go

Breve descrizione della manifestazione (eventualmente, allegare programma)

Date e orari di svolgimento della manifestazione (limitarsi agli orari della manifestazione)

Dettaglio date e orari. Descrivere dettagliatamente come si svolgeranno tutte le singole attività

relative all’evento (quali ad esempio allestimento, collaudo di impianti, sessioni di prova):

il dalle ore alle ore

il dalle ore alle ore

il dalle ore alle ore

il dalle ore alle ore

il dalle ore alle ore

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine della

Luogo di svolgimento:

in via / piazza:

Itinerante, lungo il seguente percorso (eventualmente allegare elenco vie)

Modalità di accesso del pubblico:

Libero e gratuito a pagamento altro:

3

verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato, la S.V. potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

1. Manifestazioni Pubbliche in Sicurezza -

TABELLA PER LA CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO ("SAFETY")

VARIABILI LEGATE ALL'EVENTO

Periodicità dell'evento

Annualmente 1

Mensilmente 2

Tutti i giorni 3

Occasionalmente/all'improvviso 4

Tipologia di evento

Religioso 1

Sportivo 1

Intrattenimento 2

Politico, sociale 4

Concerto pop/rock 4

Altre variabili (più scelte)

Prevista vendita/consumo di alcool 1

Possibile consumo di droghe 1

Presenza di categorie deboli (bambini, anziani, disabili)

1

Evento ampiamente pubblicizzato dai media

1

Presenza di figure politiche-religiose 1

Possibili difficoltà nella viabilità 1

Presenza di tensioni socio-politiche 1

Durata

<12 ore 1

da 12 h a 3 giorni 2

> 3 giorni 3

Luogo (più scelte)

In città 0

In periferia/paesi o piccoli centri urbani 2

In ambiente acquatico (lago, fiume, mare, piscina)

2

Altro (montano, impervio, ambiente rurale)

2

Caratteristiche del luogo (più scelte)

All'aperto 2

Localizzato e ben definito 1

Esteso> 1 campo di calcio 2

Non delimitato da recinzioni 1

Delimitato da recinzioni 2

Presenza di scale in entrata e/o in uscita 2

Recinzioni temporanee 3

Ponteggio temporaneo, palco, coperture 3

Logistica delle aree (più scelte)

Servizi igienici disponibili -1

Disponibilità d'acqua -1

Punto di ristoro -1

Difficoltosa accessibilità mezzi soccorso VVF

1

4

Buona accessibilità mezzi di soccorso VVF -1

SUBTOTALE A

VARIBILI LEGATE AL PUBBLICO

Stima dei partecipanti

0 – 200 1

201-1.000 3

1.001-5.000 7

5.001-10.000 10

> 10.000 (*)

Età media dei partecipanti

25-65 1

<25 - >65 2

Densità partecipanti/mq

Bassa < 0,7 persone/mq -1

Medio Bassa (da 0,7 a 1,2persone/mq) 2

Medio Alta ((1,2 : 2 persone/mq) 2

Condizione dei partecipanti

Rilassato 1

Eccitato 2

Aggressivo 3

Posizione dei partecipanti

Seduti 1

In parte seduti 2

In piedi 3

SUBTOTALE B

TOTALE

(*) Le manifestazioni con oltre 10.000 presenze sono da considerarsi sempre a rischio elevato

LIVELLO DI RISCHIO Punteggio di riferimento Livello di rischio dell’evento

Basso < 15

Medio 15 ÷25

Elevato > 26

Sulla base del risultato ottenuto viene redatto ed allegato “il progetto della sicurezza” elaborato secondo le indicazioni fornite nelle linee guida e contenente le informazioni in merito a:

accessibilità dei mezzi di soccorso

individuazione delle aree di ammassamento per i mezzi di soccorso

percorsi separati di accesso all’area e di deflusso del pubblico

capienza dell’area della manifestazione

suddivisione della zona spettatori

protezione antincendi

gestione dell’emergenza – piano di emergenza

responsabile per la sicurezza ed operatori addetti al servizio di sicurezza

dichiarazione di aver provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla D.G.R. 149 del 23/02/2015 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite dalla Struttura Organizzativa Complessa 118 della Azienda USL Toscana Centro (allegare copia richiesta e autorizzazione 118)

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RICHIEDE/SEGNALA

Attività di pubblico spettacolo per manifestazioni fino ad un massimo di 200 persone e che si svolgono entro le ore 24 del giorno di inizio

Scheda 2

Attività di pubblico spettacolo e/o agibilita’ dei locali (art. 68, 69 e 80 TULPS) Scheda 3

Domanda per il rilascio della licenza di spettacolo viaggiante ex art. 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.06.1931 n- 773 e ss.mm.ii.

Scheda 4

Impatto acustico Scheda 5

Richiesta di deroga ai limiti acustici Scheda 5 bis

Occupazione suolo pubblico Scheda 6

Manifestazione commerciale su area pubblica Scheda 7

Tombole, lotterie e pesca di beneficienza Scheda 8

Fuochi d’artificio Scheda 9

Viabilità e Polizia Locale Scheda 10

Richiesta di Patrocinio Scheda 11

6

2. Segnalazione Certificata Inizio Attività artt. 68 e/o 69 del T.U.L.P.S.

Il Sottoscritto SEGNALA

L’ attività di cui agli artt.: o 68 PUBBLICO SPETTACOLO o 69 PUBBLICO TRATTENIMENTO

del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e s.m. e i. nei locali di cui il sottoscritto ha la disponibilità in qualità di: 1 proprietario 1 locatario 1 comodatario 1 usufruttuario 1 altro (specificare)

DICHIARA

1. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs.159/2011 (antimafia);

2. Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabilitazione.

3. Di non essere stato sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.

4. Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l’ordine pubblico ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro o persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità.

5. di aver assolto agli obblighi previsti dall'art. 12 del T.U.L.P.S. e cioè: o di aver provveduto all'istruzione obbligatoria dei figli; o di provvedere all'istruzione obbligatoria dei figli; o di non avere figli.

6. (in caso di cittadino straniero non appartenente alla Unione Europea residente in Italia): NOMINA

quali rappresentanti nell'esercizio dell'attività, il/i Sig./Sig.ri: ____________________nato a ___________________________il _________ ________________________ nato a _______________________________il ____________ ____________________nato a __________________________ il_________ che compila/ano l'allegato modulo attestante l'accettazione della nomina. Trattandosi di locali o impianti con capienza pari o inferiore a 200 persone allega la seguente documentazione: - relazione tecnica di un professionista iscritto all'albo degli ingegneri o dei geometri attestante la rispondenza del locale o dell'impianto (anche sotto il profilo igienico-sanitario) alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'Interno 19.08.96 (art. 4, comma 2 D.P.R. 28.05.01, n. 311). Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente denuncia di inizio attività.

Data ________________ Firma

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MODULO DA UTILIZZARE PER L'ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE DI SCIA SOSTITUTIVA DI LICENZA E AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Il sottoscritto/a nato/a a _ il di nazionalità ______ residente nel comune di in Via/Piazza n. _ C.A.P. C.F. ___________________ tel./cell. _________ e-mail ________________ PEC ______________ consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi degli artt. 495 e 496 del C.P. e degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

DICHIARA Di accettare la nomina di rappresentante per la/le attività indicate nella presente segnalazione

DICHIARA inoltre:

1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza ovvero:

o Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabilitazione.

o Di non essere stato sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.

o Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l’ordine pubblico ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro o persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità.

2. Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs.159/2011” (antimafia).

3. di aver assolto agli obblighi previsti dall'art. 12 del T.U.L.P.S. e cioè: o di aver provveduto all'istruzione obbligatoria dei figli; o di provvedere all'istruzione obbligatoria dei figli; o di non avere figli.

4. (in caso di cittadino straniero non appartenente alla Unione Europea residente in Italia): a) di essere in possesso di permesso di soggiorno per

(specificare il motivo del rilascio) rilasciato da ____________ in data ________valevole fino al ____________________

b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° ___rilasciata da __________ in data ________valevole fino al ___________ per (specificare il motivo)

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente denuncia di inizio attività.

Data _________________ Firma_______________________

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3. Richiesta di Autorizzazione Attività Di Pubblico Spettacolo e/o Agibilita’ Dei Locali (art. 68, 69 e 80 TULPS)

Il sottoscritto

CHIEDE il rilascio del/dei seguente/i titolo/i [ ] autorizzazione per l’agibilità di locale/impianto di pubblico spettacolo ai sensi dell’art. 80 del TULPS – specificare se trattasi di: [ ] Nuovo Locale /Impianto [ ] Modifiche sostanziali di locale/impianto già autorizzato con il seguente titolo abilitativo (specificare) ________________________________ intestato a ____________________________ [ ] Locale/impianto che non subisce alcuna modifica strutturale e nella tipologia di spettacolo, già autorizzato con il seguente titolo abilitativo (specificare) _________________________________ intestato a ___________________________________ [ ] autorizzazione per attività di pubblico spettacolo ai sensi degli artt. 68 e/o 69 del TULPS [ ] Svolta in locali/impianti già autorizzati ai sensi dell’art. 80 TULPS con il seguente titolo abilitativo (specificare) ________________________________ intestato a ____________________________ di cui non si richiede reintestazione ed a tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni. 1. Dati degli immobili e dei terreni 1.1 Identificazione stradale: Indirizzo ______________________________________________________ Civico _____________ 1.2 Identificazione catastale: [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati Categoria catastale ______________ Classe catastale_____________ Foglio ____________________ Numero (mappale) _________________________________Subalterno_________________________ 1.3 Identificazione all’insegna Insegna d’esercizio __________________________________________________________ 1.4 Precedenti edilizi Licenza/Concessione Edilizia/Permesso a costruire n. ___________ del _______________ Autorizzazione Edilizia n. ___________ del _____________________ Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 n. ___________ del _____________________ Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 n. ___________ del _____________________ Denuncia di Inizio Attività n. ___________ del _____________________ Condono Edilizio Legge ____________________ n. ___________ del _____________________ Agibilità/abitabilità n. ___________ del _____________________ Altro atto _________________________________ n. ___________ del _____________________ 2. Caratteristiche dei locali/impianti/aree e tipologia di spettacolo/trattenimento Tipologia di locale (es. cinema, teatro ecc....): _______________________________________ 2.1 Capienza: [ ] pari o inferiore a 200 persone (e pertanto compila e presenta l’allegato B)* [ ] superiore a 200 persone Capienza complessiva: n. ___________ persone 2.2 Tipologia di spettacolo/trattenimento (specificare):___________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Procedimenti attivati (precisare data di richiesta/rilascio/deposito)

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Permesso a costruire o SCIA edilizia

Agibilità edilizia Valutazione di impatto acustico (VIAC) Notifica art. 67 D.Lgs 81/2008 Procedimenti di prevenzione incendi

4. Tecnici e professionisti incaricati Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ Cognome __________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. __________________E-mail ___________________@__________ [ ] posta elettronica certificata______________________________________________________ Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ Cognome _________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ___________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. __________________ E-mail _______________@______________ [ ] posta elettronica certificata ____________________________________________________ 5. Dichiarazioni In questa sezione vengono richieste alcune dichiarazioni relative a particolari condizioni in cui può trovarsi l’interessato 5.1 Titolarità alla presentazione della domanda Il sottoscritto dichiara inoltre: a) di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda e dei relativi procedimenti b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione 5.2 Requisiti soggettivi morali Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS, R.D 18 giugno 1931, n. 773. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere in possesso dei requisiti previsti dal D. Lgs. 159/2011 e successive modifiche e integrazioni (ANTIMAFIA). 5.2.1 il possesso dei requisiti soggettivi deve essere dichiarato: - in caso di società o organismi collettivi: da tutti i soggetti individuati dall’articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252; - dal rappresentante (se indicato). In questo caso ognuno dei soggetti sopra indicati dovrà compilare l’allegato quadro di autocertificazione (Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi). 5.3 Requisiti oggettivi Il sottoscritto dichiara: [ ] che i locali/impianti di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza, di destinazione d`uso e di impatto acustico.

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- che la disponibilità dei locali è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro ________________________________________________________________________ - che la disponibilità dell’azienda è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro ________________________________________________________________________ 6. Rappresentanti Il titolare individua i soggetti sotto indicati quali rappresentanti, ai sensi dell’art. 8 del TULPS, nell’esercizio dell’attività. Tali soggetti sottoscrivono la presente per accettazione e compilano l’Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi: 1. Cognome _______________________________ Nome _________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero _____________________________________________________ 2. Cognome _________________________________ Nome _________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita __________________________(Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero _____________________________________________________ 1. Rappresentante (firma per accettazione) ___________________________________

2. Rappresentante (firma per accettazione) ___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità)

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità)

7. Cittadini stranieri Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ______________________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciato per i seguenti motivi _____________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità fino al _________________ rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ c) di aver inoltrato richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data _______________ 8. Allegati

1. [X] Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi di coloro che sottoscrivono il modello preposti all’esercizio dell’attività (titolare, rappresentanti, soci in caso di società come indicato dal DPR 252/1998)

2. [ ] Allegato B – autocertificazione per locali/impianti con capienza pari o inferiore a 200 persone (da presentarsi, comunque, successivamente al parere favorevole sulla fattibilità del progetto da parte della Commissione comunale/provinciale di vigilanza).

3. [X] documentazione tecnica e planimetrica dei locali/impianti prevista per l’espressione del parere sulla fattibilità del progetto da parte della Commissione comunale/provinciale di vigilanza.

4. [X] Allegato C – autocertificazione per locali/impianti già autorizzati che non subiscono modifiche strutturali e alla tipologia di spettacolo svolta.

5. [ ] Altro (indicare)__________________________________________________________

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L’interessato ___________________________________

Il tecnico incaricato timbro professionale ___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità)

ATTENZIONE Il rilascio dell’autorizzazione ai sensi dell’art. 80 del TULPS, è comunque subordinato al parere favorevole di fattibilità del progetto della Commissione comunale/provinciale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, ad eccezione dei locali/impianti già autorizzati che non subiscono modifiche strutturali e relative alla tipologia di attività di spettacolo svolta.

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Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi (da compilarsi a cura di tutti i soggetti indicati al punto 5.2.1 del presente modello, ove previsti) Il sottoscritto, in qualità di (specificare se socio o rappresentante) ___________________ Cognome ____________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita __________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero _____________________________________________________ Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da _____________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciato per i seguenti motivi ____________ ___________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da _____________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciata per i seguenti motivi ____________ ________________________________________ Indirizzo _____________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. _______________ E-mail ___________________@_____________ [ ] posta elettronica certificata _____________________________________________________ DICHIARA di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS - Regio decreto 18 giugno 1931, n. 773, e dal D. Lgs 159/2011 (ANTIMAFIA), avendone preso visione. ______________________ data _________________________ L’interessato ___________________________________ Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità)

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Allegato B – autocertificazione per locali/impianti con capienza pari o inferiore a 200 persone *Ai sensi dell’art. 141, comma 2 del R.D. 635/1940, per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, le verifiche e gli accertamenti di cui al primo comma (art. 141, comma 1, lettere b, c e d) sono sostituiti, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica di un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri o nell'albo dei geometri o nell'albo degli architetti o nell'albo dei periti Industriali che attesta la rispondenza del locale o dell'impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'interno.

Avvertenza L’interessato si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è un reato. Ne conseguono sanzioni (revoca, sospensione) e la decadenza dai benefici conseguiti. Il sottoscritto Dati anagrafici del tecnico abilitato alla presentazione della autocertificazione. Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ Cognome ________________________________ Nome ________________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. ________________E-mail ___________________@____________ [ ] posta elettronica certificata _____________________________________________________ Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ Cognome ___________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Studio: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. ____________________ E-mail ___________________@________ [ ] posta elettronica certificata _____________________________________________________ ATTESTA Che il LOCALE/IMPIANTO è rispondente alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell’interno. Allo scopo allega la seguente documentazione tecnica/grafica/planimetrica (SPECIFICARE DETTAGLIATAMENTE). Allegati 1. [ ] _________________________________________________________________________ 2. [ ] _________________________________________________________________________ 3. [ ] _________________________________________________________________________ 4. [ ] _________________________________________________________________________ 5. [ ] _________________________________________________________________________ Luogo, _________________________ data _______________ Il tecnico incaricato timbro professionale ___________________________________

Il tecnico incaricato timbro professionale ___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità),

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità),

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Allegato C – autocertificazione per locali/impianti già autorizzati che non subiscono modifiche strutturali e relative alla tipologia di spettacolo svolta Avvertenza L’interessato si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è un reato. Ne conseguono sanzioni (revoca, sospensione) e la decadenza dai benefici conseguiti. Il sottoscritto (vedi dati anagrafici completi nelle pagine precedenti) Dati anagrafici del richiedente oppure del tecnico abilitato alla presentazione della autocertificazione. Cognome ___________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ In qualità di: [ ] richiedente [ ] tecnico abilitato Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) __________ Iscritto all’ordine/collegio in data ______ n. _____ DICHIARA - che il LOCALE/IMPIANTO è già stato autorizzato da codesta amministrazione con atto n. _________ del _________________, che si allega in copia. - che rispetto a quanto già autorizzato il LOCALE/IMPIANTO non subisce modifiche strutturali né relative alla tipologia di spettacolo svolta. Allegati 1. [X] Relazione tecnico-descrittiva del locale e dell’attività svolta 2. [ ] _________________________________________________________________________ 3. [ ] _________________________________________________________________________ 4. [ ] _________________________________________________________________________ 5. [ ] _________________________________________________________________________ Luogo, _________________________ data _______________ Il richiedente ___________________________________

Il tecnico incaricato timbro professionale ___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità)

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità),

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4. Domanda per il rilascio della licenza di spettacolo viaggiante ex art. 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.06.1931 n- 773 e ss.mm.ii.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………......

In qualità di impresa individuale

In qualità di legale rappresentante della società ____________________________________

Altro (specificare) ___________________________________________________________

CHIEDE

Licenza per l’esercizio su tutto il territorio nazionale di spettacolo viaggiante

Licenza temporanea all’esercizio di spettacolo viaggiante per il periodo che va da __________ a

_________________ per l’area _____________________________ in occasione di

__________________________________

La richiesta riguarda le seguenti attrazioni denominate:

Denominazione attrazione Misure Mq.

A tal fine, a norma degli artt. 21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (TU) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000)

DICHIARA

1. di essere nat… a ……………………………………… (Prov. ………) il ………………………; 2. di essere residente in …………………………………………………… (Prov. ………) Via/P.za ……………………………………………. (CAP…………….) (tel. ……………………..);

3. di aver il Cod. Fisc. ׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀_ ׀ ׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_׀ ׀_4. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 del T.U.L.P.S. n. 773/1931; 5. che non sussistono nei propri confronti: “cause di divieto, di decadenza o di sospensione 6. di cui all’art. 67 del D. Lgs. 159/2011 (legge antimafia); 7. di essere legale rappresentate della ……………………………………………… con sede legale in …………………………………………… (……………..) Via/P.zza …………………………………………………… n° …………………… (CAP………….) iscritta al Registro Imprese al n° ………………… del ……………… P.IVA …………………... 8. di avere al seguito i seguenti carriaggi (auto, carovane, abitazioni e carriaggi)

9. di avere una anzianità di presenza (specificare) ____________________________________ 10. l’attività avverrà nel rispetto della normativa in vigore con particolare riguardo a quella igienico-

sanitaria, di prevenzione incendi, urbanistica;

Misure Targhe

16

data ___________________ _______________________________ FIRMA

ALLEGATO A Nel caso di SOCIETA’, la dichiarazione per l’accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d’identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. L’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri Dichiarare coma da prospetto che si indica: il sottoscritto in qualità di ________________________ della società ____________________

Cognome ______________________ Nome ___________________ C.F. __________________

Data di nascita ______/______/_______ Cittadinanza __________________ Sesso: M ׀_׀ F ׀_׀

Luogo di nascita: Stato ____________________ Prov. ________Comune ___________________

Residenza: Provincia ________________________Comune _____________________________

Via, piazza, etc. ________________________________________ n° ______ CAP ____________

Valendosi delle disposizioni ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, nei casi privati, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, così come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

D I C H I A R A

di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalle Legge;

che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.

10 della legge 31 Maggio 1965, n. 575” (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del provvedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data ______________ Firma __________________________

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1

Acustica, che l'attività:

2

5. Dichiarazione Sostitutiva Di Atto Di Notorietà Di Impatto Acustico ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Il sottoscritto Relativamente all’attività svolta nei locali posti in Signa, Via/Piazza………………………………………………………………………………..…n°……. Di proprietà del Sig./Sig.ra ……………………………………… nato/a il ………………. A ……………………………………………………………….. residente in Via/Piazza ………………………………Comune ….………………

DICHIARA

ai sensi della L. 447/95, degli artt. 1 e 4 del DPR 227/11, che l'attività:

1 - I_I è esclusa dalla presentazione della documentazione di impatto acustico, in quanto: A - I_I rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ed è conforme sotto il profilo acustico con il sito di insediamento; B - I_I rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ma utilizza sorgenti di diffusione sonora ovvero svolge manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali; non produce comunque emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti

C - I_I non rientra tra quelle elencate all'Allegato B del DPR

2 I_I è soggetta alla presentazione della documentazione di impatto acustico in quanto: A - I_I rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ma utilizzando sorgenti di diffusione sonora ovvero svolgendo manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, produce emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti

B - I_I produce emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti

C - I_I è esclusa dal campo di applicazione del DPR n° 227 del 19/10/2011; pertanto, ai sensi della normativa vigente in materia di acustica, e in particolare dell'art. 8, comma 6, della L. 447/95 allega la seguente documentazione relativa all’impatto acustico: I_I Studio Previsionale di Impatto Acustico I_I Relazione di Impatto Acustico redatta da Tecnico Competente in Acustica Ambientale e, se necessario, procederà ad adeguare nel più breve tempo possibile, gli impianti, le strutture e le operazioni svolte, secondo quanto prescritto nella documentazione inerente l'Impatto Acustico; □ che le sorgenti sonore installate sono:

18

□ che in caso di futura installazione o modifica delle sorgenti sonore, se necessario, procederà alla redazione, da parte di Tecnico Competente in Acustica Ambientale, delle integrazioni alla documentazione inerente l’impatto acustico e alla presentazione delle stesse negli eventuali procedimenti amministrativi necessari

DICHIARA inoltre, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., – consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste (artt. 483-498 c.p.) in caso di dichiarazioni mendaci rese a pubblico ufficiale, falsità negli atti e uso di atti falsi, e della successiva decadenza dei benefici eventualmente conseguiti sulla base delle dichiarazioni non veritiere, e che, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti in merito alla rumorosità delle operazioni o degli impianti, potranno essere adottati provvedimenti per il contenimento o l'abbattimento delle emissioni sonore, inclusa l'inibitoria parziale o totale di determinate attività, entro il termine fissato dall’amministrazione, – che quanto contenuto nella presente dichiarazione relativa alle emissioni sonore dell'attività e nella documentazione allegata, corrisponde a verità ed è conforme alla normativa vigente in materia di tutela della salute e dell'ambiente. Data_____

FIRMA del Titolare o del Legale Rappresentante

Allegati:

- documentazione di impatto acustico (obbligatorio solo se soggetti alla presentazione di impatto acustico)

- qualora siano state barrate le caselle 1 B e 1 C: la presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio deve essere accompagnata da asseverazione di tecnico abilitato, competente in acustica

19

5.bis Deroga ai limiti di Inquinamento Acustico stabiliti dal D.P.C.M. 14

novembre 1997 “Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore”

La richiesta di autorizzazione in deroga al rumore deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data prevista per l’inizio dell’attività

(di tipo semplificato per manifestazioni musicali fino ad un numero giorni/anno stabilito dalla normativa vigente, di tipo NON semplificato per manifestazioni musicali superiori a 30 giorni/anno)

Il sottoscritto

C H I E D E

l’autorizzazione in deroga al rumore per attività rumorosa a carattere temporaneo consistenti in:

|_| manifestazione musicale da effettuarsi in: |_| area privata al chiuso |_| area privata all’aperto |_| area pubblica in area pedonale (giardini, piazze, ecc,) |_| area pubblica sulla sede stradale (parcheggi, ecc.) in Via/ Piazza ______________________________________________ n.c. ________________

D I C H I A R A che l’attività rumorosa è prevista dal giorno _________________al giorno____________________ con orario ______________________________________________________________________ e che tale attività |_| si svolgerà entro i limiti massimi di rumore stabiliti dalla normativa vigente |_| NON si svolgerà entro i limiti massimi di rumore stabiliti dalla normativa vigente _| che l’evento è privato e si svolge in area privata; |_| che l’evento è rivolto ad un pubblico indistinto e si svolge in area privata per il quale è già stata richiesta l’autorizzazione di polizia amministrativa per l’attività di pubblico spettacolo e/o pubblico trattenimento in data ______________ prot. n. _________ presso il settore attività economiche; |_| che l’evento è rivolto ad un pubblico indistinto e si svolge in area privata per il quale verrà richiesta l’autorizzazione di polizia amministrativa per l’attività di pubblico spettacolo e/o pubblico trattenimento presso il settore attività economiche; |_| che l’evento è rivolto ad un pubblico indistinto e si svolge su area pubblica per il quale è già stata richiesta l’autorizzazione di polizia amministrativa per l’attività di pubblico spettacolo e/o pubblico trattenimento e la concessione di suolo pubblico in data ______________ prot. n. _________ presso il settore attività economiche; |_| che l’evento è rivolto ad un pubblico indistinto e si svolge su area pubblica per il quale verrà richiesta l’autorizzazione di polizia amministrativa per l’attività di pubblico spettacolo e/o pubblico trattenimento e la concessione di suolo pubblico presso il settore attività economiche; |_| che l’evento è organizzato da soggetto privato; |_| che l’evento è organizzato/patrocinato dal seguente Ente Locale/soggetto pubblico _____________;

□ IL SOTTOSCRITTO ALLEGA ALLA DOMANDA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA:

1. Planimetria dettagliata e aggiornata dell’area di intervento con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi utilizzati da persone o comunità potenzialmente interessate;

2. Relazione tecnico-descrittiva, redatta e sottoscritta da Tecnico Competente in Acustica Ambientale ai sensi dell’art. 16 LR 89/98, contenente al minimo i seguenti elementi: sorgenti, ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile.

Data___________________ ________________________________________

(firma)

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6.

Concessione per Occupazione suolo pubblico

Rilascio della concessione per l’occupazione temporanea di suolo pubblico come indicato nella sezione L’occupazione si svolgerà in via/piazza__________________________________

su area verde

su area pubblica

su area di entrambe le fattispecie

mq occupati sono un tot di (ml )

Dalle ore __________ alle ore ___________del/i giorno/i __________________

periodo di occupazione (comprensivo di montaggio e smontaggio strutture):

attrezzature utilizzate (gazebo, pedane, tavoli, impianti a gas, ecc)

Occupa

zio

ne

Suolo

Pubblic

o

descrizione dimensioni n° descrizione dimensioni n° descrizione dimensioni n°

In caso di strutture indicare quante dedicate a: uso commerciale o di vendita n. associazioni onlus e/o senza fine di lucro n.

delimitazione delle aree SI NO

Se sì, indicare con quali elementi (transenne, nastro, cancellate, …) e la superficie di ogni area che dovrà essere evidenziata su idonea planimetria

Utilizzo strutture per lo stazionamento del pubblico (es.sedie): SI NO

Allegati:

n° 1 planimetrie quotate dell’area interessata dall’occupazione (scala leggibile, possibilmente in formato A3) con l’inserimento degli elementi di occupazione in scala;

n°. 1 fotografie del luogo; Dichiarazione di accettazione da parte del richiedente di effettuareun intervento di pulizia delle aree occupate immediatamente al termine della manifestazione al fine di evitare disagi e complicazioni. La mancanza di pulizia dell’area occupata e la conseguente pericolosità delle piazze e delle strade citate renderà il richiedente responsabile di eventuali sinistri stradali che dovessero accadere a causa di ciò.

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7.

Manifestazione commerciale, artigianale e/o vendita di beni di propria produzione/hobbisti su area pubblica

Settore

Com

merc

io

Si richiede di poter effettuare una manifestazione commerciale straordinaria con la

vendita di

PRODOTTI ALIMENTARI da parte di n…..operatori

PRODOTTI NON ALIMENTARI da parte di n…..operatori

SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE da parte di n…..operatori

PRODOTTI DI PROPRIA PRODUZIONE/HOBBISTI da parte di n. …. Operatori

A TAL FINE DICHIARA

BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA OPPURE FAR COMPILARE E SOTTOSCRIVERE AGLI

INTERESSATI GLI ALLEGATI A e B

che gli altri legali rappresentanti della società e/o soci e/o altri soggetti tenuti a presentare la dichiarazione

antimafia ai sensi dell'articolo 2, comma 3, del D.P.R. 3 giugno 998, n. 252, sono in possesso dei requisiti di

onorabilità previsti dall'articolo 13 L.R. 7 febbraio 2005, n. 28;

che TUTTI GLI OPERATORI che parteciperanno alla manifestazione sono in possesso dei requisiti di

onorabilità e professionali occorrenti per l'esercizio del commercio su area pubblica, ai sensi degli articoli 13 e

14 della L.R. 7 febbraio 2005, n. 28;

Allegato elenco operatori comprensivo di nominativo, codice fiscale, n. autorizzazione

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Allegato A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi (di altri soggetti tenuti, quali altri soci, componenti il consiglio di amministrazione, preposto all'attività, ecc.) Il sottoscritto Cognome ________________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’art. 13 della L.R. 28/2005 e quindi non ricorre nei propri confronti nessuna delle ipotesi sottoelencate: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, fino alla chiusura del fallimento nei modi di legge, anche se intervenuta prima dell'entrata in vigore del decreto legislativo 9 gennaio 2006, n. 5 (Riforma organica della disciplina delle procedure concorsuali a norma dell'articolo 1, comma 5, della L. 14 maggio 2005, n. 80) (5). b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del codice penale; f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità) da ultimo modificata dalla legge 26 marzo 2001, n. 128 o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dalla legge 11 agosto 2003, n. 228 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 e 3 del presente articolo permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell'attività. In caso di società, associazioni o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252 (Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia). data _________________________ FIRMA DELL’INTERESSATO ___________________________

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Allegato B – quadro di autocertificazione dei requisiti professionali per il settore alimentare Il sottoscritto: Cognome __________________________________ Nome___________________________ Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità nella formazione degli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera Data di nascita ______________________ Cittadinanza ________________________________________ Luogo di nascita: Comune ____________________________ (prov. ____) Stato ________________ Residenza: Comune __________________________________________ (prov. ______) CAP _______ Via/P.zza _____________________________________n. ____ Codice Fiscale: ______________________ Tel./cell. ______________ email ________________________@__________________ |_| titolare della omonima impresa individuale con sede nel Comune di ___________________________________ prov. _________ CAP _____________ Via/p.zza ________________________________________n. _____ tel. ____________________________ PARTITA IVA _______________________ Iscritta al Registro Imprese della CCIAA di __________________ al n. ______________________ |_| legale rappresentante della Società/Associazione CF ___________________________P. IVA (se diversa) ______________________ denominazione o ragione sociale _____________________________________________________

con sede nel Comune di ______________________________________________ prov. _________ Via/p.zza ___________________________________________________n. _____ CAP _________ tel. _________________ Iscritta al Registro Imprese della CCIAA di ____________ al n. _________

DICHIARA

che il requisito professionale previsto dall’art. 14 della L.R. 28/2005: [ ] è posseduto dal sottoscritto [ ] è posseduto da un preposto Indicare i dati relativi all’eventuale preposto in possesso dei requisiti: Cognome ________________________________________ Nome ________________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ____________________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________________ Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: ________________________________ e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al ________________ rilasciato per i seguenti motivi ____________ _________________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al ________________ rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________________ Il preposto (firma per accettazione) ___________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento d’identità

In particolare si è in possesso del seguente requisito: L’indicazione del requisito costituisce autocertificazione soggetta a verifica circa la sua veridicità e validità. Accertarsi attentamente del possesso dei requisiti. [ ] art. 14 comma 1 lettera a.1. (avere frequentato con esito positivo un corso di formazione professionale per il commercio relativo al settore merceologico alimentare, come disciplinato dalla vigente normativa delle regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano;) Attestato rilasciato da _____________________________ il _____________ n. ____________ [ ] Allego copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito [ ] art. 14 comma 1 lettera .2. (essere in possesso di un diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado o di laurea aventi un indirizzo attinente alla materia dell'alimentazione o della somministrazione) [ ] Allego copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito

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[ ] art. 14 comma 1 lettera a.3. (avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l'attività di vendita all'ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari, o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita, alla preparazione o all'amministrazione o in qualità di socio lavoratore di cooperativa o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall'iscrizione all'Istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS) Iscrizione presso ________________________________ dal _____________ n. ____________ Descrivere l’attività svolta: Attività: ______________________________________ dal _____________ al _____________ Attività: ______________________________________ dal _____________ al _____________ Attività: ______________________________________ dal _____________ al _____________ Attività: ______________________________________ dal _____________ al _____________ [ ] Allego copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito [ ] art. 14 comma 1 lettera b.4. (essere stato iscritto al REC di cui alla L. n. 426/1971, per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a),b) e c) dell'articolo 12,comma 2, del d.m. 375/1988, salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti.) Iscrizione presso ________________________________ dal _____________ n. ____________ [ ] Allego copia della documentazione attestante il possesso del presente requisito IN CASO DI CITTADINO EXTRACOMUNITARIO:

di essere in possesso di permesso di soggiorno per _________________________(specificare il motivo del rilascio) n° _________ rilasciato da ____________________________________ il _____________ con validità fino al _________________________________________ di essere in possesso di carta di soggiorno per _____________________________(specificare il motivo del rilascio) n° _________ rilasciato da ____________________________________ il _____________ con validità fino al _________________________________________

data _________________________

FIRMA DELL’INTERESSATO

___________________________

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8.

Comunicazione Ai Sensi Dell'art. 14 Del D.P.R. 26.10.2001, N. 430 Per Manifestazioni Di Sorte Locali: Lotterie/Tombole/ Pesche o Banchi Di Beneficenza

Ai sensi dell'art. 39, comma 13-quinquies del d.l. 30 settembre 2003, n. 239, convertito in legge, con modificazioni, con la legge 24 novembre 2003, n. 326, Comunicazione da effettuarsi almeno 30 giorni prima dell'inizio della manifestazione di sorte locale

AL SINDACO DEL COMUNE DI SIGNA

AL PREFETTO DELLA

PROVINCIA DI FIRENZE Via A. Giacomini, 8

50132 FIRENZE

AL MINISTERO DELL'ECONOMIA E DELLE FINANZE - Ispettorato

Compartimentale dei Monopoli di Stato di Firenze Via De’ Conti n. 2/A

50123 FIRENZE Il sottoscritto

COMUNICA DI VOLER EFFETTUARE: [ ] LOTTERIA [ ] TOMBOLA [ ] PESCA/BANCO DI BENEFICENZA A tal fine, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

DICHIARA:

di conoscere quanto previsto dal D.P.R. n. 430/2001;

di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza;

che non sussistono nei propri confronti ”cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del D.Lgs 159/2011”(antimafia);

che l'organizzazione avverrà a cura del responsabile di seguito indicato e generalizzato;

che la manifestazione si svolgerà nel rispetto delle regole tecniche e di correttezza proprie del gioco della lotteria/tombola/pesca di beneficenza, con cartelle non contraffatte ed estrazioni regolari;

che l'ente/associazione/organizzazione rappresentata non ha fini di lucro ed ha scopi assistenziali/culturali/ricreativi/sportivi;

che l'ente/associazione/organizzazione rappresentata è organizzazione non lucrativa di utilità sociale di cui all'art. 10 del decreto legislativo 4 dicembre 1997, n. 460;

che l'organizzazione rappresentata è partito/movimento politico di cui alla legge 2 gennaio 1997, n. 2, ma che la manifestazione di sorte locale sopra indicata non si svolgerà nell'ambito di manifestazione dallo stesso organizzata;

che la manifestazione è necessaria per far fronte alle esigenze finanziarie dell'ente/associazione/organizzazione; Per le LOTTERIE (barrare obbligatoriamente i riquadri):

che la vendita dei biglietti è limitata al territorio della provincia;

che i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressive;

che l'importo complessivo dei biglietti che verranno emessi, comunque sia frazionato, non supererà la somma di Euro 51.645,69;

che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, i valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;

che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;

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Numero biglietti ____________, Prezzo € ____________ cadauno Premi: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ estrazione in data ______/_______/_________ presso _________________________________________ I premi verranno esposti presso___________________________________________________________ I premi verranno consegnati in data ______/_______/_______ presso ___________________________ Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria. Per le TOMBOLE (barrare obbligatoriamente i riquadri):

che la vendita delle cartelle è limitata al territorio del comune in cui la tombola si estrae ed ai comuni limitrofi;

che le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressive;

che i premi posti in palio non superano, complessivamente, la somma di Euro 12.911,42;

che la vendita delle cartelle non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi; Prezzo per cartella € ____________ cadauna Premi: _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Valore complessivo dei premi € _________________________________________ Cauzione € ______________________________ "cauzione in misura pari al valore complessivo dei premi promessi, determinato in base al loro prezzo di acquisto o in mancanza al valore normale degli stessi. La cauzione e' prestata a favore del comune nel cui territorio la tombola si estrae ed ha scadenza non inferiore a tre mesi dalla data di estrazione. La cauzione e' prestata mediante deposito in denaro o in titoli di Stato o garantiti dallo Stato, al valore di borsa, presso la Tesoreria provinciale o mediante fidejussione bancaria o assicurativa in bollo con autentica della firma del fideiussore” estrazione in data ______/_______/_________ presso _________________________________________ I premi verranno esposti presso __________________________________________________________ I premi verranno consegnati in data ______/_______/_______ presso ___________________________ Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria. Per le PESCHE O BANCHI DI BENEFICENZA (barrare obbligatoriamente i riquadri):

che la vendita dei biglietti è limitata al territorio del comune ove si effettua la manifestazione;

che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, i valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;

che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;

che intende vendere n. __________ biglietti al prezzo di Euro __________ cadauno, per un totale di Euro _______________, che non supera la somma di Euro 51.645,69. - che la manifestazione si svolgerà nei locali/luoghi all'aperto accessibili al pubblico posti in via/piazza ___________________________________________ nel/i giorno/i _________________ - che l'organizzazione avverrà a cura del responsabile sotto generalizzato: Cognome ___________________________ Nome _____________________________________________ Nato a __________________________ il _____________________ C.F. ___________________________ Residente a ___________________________ in via ___________________________________ n. ______ Il quale sottoscrive la presente per accettazione dell'incarico. Allega alla presente comunicazione (barrare i riquadri che interessano):

copia di un documento di identità in corso di validità;

copia di un documento di identità in corso di validità del responsabile della manifestazione; Per le LOTTERIE (art. 14, comma 1, lettera a D.P.R. 430/01):

regolamento nel quale sono indicati la quantità e la natura dei premi, la quantità ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo ed il tempo fissati per l'estrazione e la consegna dei premi ai vincitori.

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Per le TOMBOLE (art. 14, comma 1, lettera b D.P.R. 430/01):

regolamento con la specificazione dei premi e con l'indicazione del prezzo di ciascuna cartella;

documentazione comprovante il versamento della cauzione a favore dell'amministrazione comunale in misura pari al valore complessivo dei premi promessi. Si impegna, ai sensi dell'art. 14, comma 7, 8, 9 e 10 del D.P.R. 430/01: Per le LOTTERIE e le TOMBOLE (barrare i riquadri che interessano):

a effettuare l'estrazione pubblica;

a portare a conoscenza del pubblico, presso tutti i comuni interessati alla manifestazione, le modalità di estrazione;

a ritirare prima dell'estrazione tutti i registri, nonché i biglietti o le cartelle rimaste invendute e a verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d'acquisto;

a dichiarare nulli agli effetti del gioco i biglietti e le cartelle non riconsegnati e di darne atto al pubblico prima dell'estrazione;

ad effettuare l'estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco, a redigerne apposito processo verbale ed a consegnarne una copia allo stesso incaricato del Sindaco ed inviarne copia al Prefetto. Solo per le TOMBOLE (barrare i riquadri che interessano):

a presentare all'incaricato del Sindaco, entro trenta giorni dall'estrazione, la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori. Solo per le PESCHE o BANCHI DI BENEFICENZA (barrare i riquadri che interessano):

a procedere alla chiusura delle operazioni alla presenza di un incaricato del Sindaco, a controllare il numero dei biglietti venduti, a redigerne apposito processo verbale ed a consegnarne una copia allo stesso incaricato del Sindaco ed inviarne copia al Prefetto. Per tutte le manifestazioni di sorte locali:

a comunicare al Prefetto e al Sindaco eventuali variazioni delle modalità di svolgimento della manifestazione in tempo utile per consentire l'effettuazione dei controlli. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente comunicazione. DATA ________________

___________________________ Firma

28

DA COMPILARE DA PARTE DEL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE Il/la sottoscritto/a Cognome _______________________ Nome _________________________________, Data di nascita ____________________________ Cittadinanza _________________________________ Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _______________ Residenza: Comune _________________________________________ (prov. _____) CAP __________ Via/P.zza ________________________________________ n. ______ Tel. ________________________ cellulare _____________________ E mail _________________________________@_________________

consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R.445/2000

DICHIARA DI ACCETTARE

l'incarico di responsabile della manifestazione di cui alla presente comunicazione. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente comunicazione.

DICHIARA inoltre - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza; - che non sussistono nei propri confronti ”cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.67 del D. Lgs. 159/2011”(antimafia). - di essere a conoscenza che: Per le lotterie e per le tombole un rappresentante dell'ente organizzatore provvede prima dell'estrazione a ritirare tutti i registri, nonche' i biglietti o le cartelle rimaste invendute e verifica che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d'acquisto. I biglietti e le cartelle non riconsegnati sono dichiarati nulli agli effetti del gioco; di tale circostanza si da' atto al pubblico prima dell'estrazione. L'estrazione e' effettuata alla presenza di un incaricato del Sindaco. Di dette operazioni e' redatto processo verbale del quale una copia e' inviata al Prefetto ed un'altra consegnata all'incaricato del Sindaco. Per le pesche o banchi di beneficenza un responsabile dell'ente promotore controlla il numero dei biglietti venduti e procede, alla presenza di un incaricato del Sindaco, alla chiusura delle operazioni redigendo il relativo processo verbale del quale una copia e' inviata al Prefetto e un'altra consegnata all'incaricato del Sindaco. Per le tombole, entro trenta giorni dall'estrazione, l'ente organizzatore presenta all'incaricato del sindaco la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori. Detto incaricato, verificata la regolarita' della documentazione prodotta, dispone l'immediato svincolo della cauzione. Il comune dispone l'incameramento della cauzione in caso di mancata consegna dei premi ai vincitori nel termine di cui al presente comma. E pertanto propone il signor _________________________________ a svolgere l’attività di INCARICATO DEL SINDACO nella suddetta manifestazione di sorte con l'assunzione dei relativi oneri e responsabilità. Resta ferma la facoltà dell'Amministrazione di comunicare un nominativo diverso per lo svolgimento delle attività previste dal DPR 430/2001 quale "incaricato del Sindaco"

data ________________

firma_____________________________________

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9. Richiesta di Autorizzazione all’Accensione di Fuochi Artificiali

la richiesta deve essere presentata dalla persona incaricata dell’allestimento e esecuzione dello

spettacolo pirotecnico

Il sottoscritto

Cognome ____________________________________Nome ____________________________________________

Data di nascita _________________ Luogo di nascita _____________________________________ ( Prov. _____)

Cittadinanza _________________________________ Residenza: Comune di _____________________________ CAP

______________ (Prov. _____) Via/P.zza __________________________________________n. __________

[] Titolare della impresa individuale [] Legale rappresentante della Società

denominazione o ragione sociale ________________________________________________________________

con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di ____________________________________________ (Prov._______)

Via/P.zza _________________________________________________________________ n. ______ CAP_____________

Tel/Cell. __________________________________________ e-mail ____________________________@______________

P.IVA ___________________________ i scritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________ n. ____________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle

sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

RICHIEDE

il rilascio della licenza di cui l’art. 57 del R.D. 18/06/1931, n. 773 e s.m.i., recante il T.U. delle leggi di

P.S. per l’accensione di (barrare la casella corrispondente):

[ ] fuochi a terra [ ] fuochi aerei

Di categoria ______________, per complessivi Kg. ___________ dettagliatamente descritti nella

relazione tecnica allegata.

I FUOCHI ARTIFICIALI VERRANNO ACCESI

Località Via/Piazza n.

presso

il giorno dalle ore alle ore

in occasione della manifestazione

l’allestimento sarà effettuato nello stesso giorno dalle ore alle

DICHIARA

□ di essere persona idonea in quanto:

[ ] Pirotecnico titolare di licenza (art.47 del T.U.L.P.S. - art 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata da ____________

__________________________________in data _______________ n. __________________;

[ ] Dipendente del pirotecnico in possesso di capacità tecnica (art.101 Reg .T.U.L.P.S) rilasciata da ________

__________________________________in data _______________ n._____________________;

[ ] Titolare di capacità tecnica (art.101 Reg T.U.L.P.S.) rilasciata da ___________________________________

in data __________________________n. ___________e del nulla osta all’acquisto (art.55 T.U.L.P.S.) rilasciata

da ____________________________________in data _________________n. ______________;

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□ di essere a conoscenza delle norme che regolano l’accensione dei fuochi artificiali, con particolare riferimento

alla Circolare del Ministero dell’Interno in data 11 gennaio 2001 n.559/C.25055.XV.A.MASS ;

□ che sarà coadiuvato nell’allestimento e nell’esecuzione dello spettacolo da propri addetti, i quali sono in

possesso della capacità tecnica art.101 Reg. T.U.L.P.S e precisamente:

1. Sig: nato a il

2. Sig: nato a il

3. Sig: nato a il

4. Sig: nato a il

5. Sig: nato a il

- di essere pienamente consapevole che in caso di false dichiarazioni sarà disposta l’immediata sospensione

della manifestazione e gli atti saranno comunicati alla Procura della Repubblica per l’accertamento degli

eventuali reati;

- di aver inoltrato istanza alle Autorità competenti (ENAC ed ENAV) per consentire l’emanazione degli

atti relativi alla navigazione aerea.

ALLEGA

(Tutta la documentazione indicata è obbligatoria)

[X] FOTOCOPIA del documento di identità di chi sottoscrive il modello (del legale rappresentante e dei

soci, amministratori in caso di società, associazione o altro organismo collettivo);

[X] COPIA CERTIFICATO DI IDONEITA’ di cui all’art. 101 del Reg. T.U.L.P.S. per accensione di fuochi

artificiali di tutti gli addetti all’accensione;

[X] COPIA LICENZA di cui all’art. 47 T.U.L.P.S. per deposito e fabbricazione di fuochi artificiali oppure

nulla osta all’acquisto;

[ ] COPIA LICENZA di cui all’art. 55 T.U.L.P.S. per il trasporto;

[ X ] N.____ attestato/i di frequenza al corso per addetti antincendio relativo/i al personale addetto alla

squadra antincendio;

[X] PLANIMETRIA indicante l’esatta ubicazione dell’area oggetto di manifestazione e riportante l’area di

sparo;

[X] RELAZIONE TECNICA indicante artifici e mortai impiegati e modalità di impiego e accensione,

sistema di delimitazione e sorveglianza area di sicurezza, etc. con riferimento anche alla C.M.

557/PAS/U/010241/XV.A.MASS(1) del 05/07/2017;

[X] COPIA adeguata copertura assicurativa per gli eventuali danni a persone e cose;

[X] DICHIARAZIONE attestante la disponibilità d’uso delle aree destinate all’effettuazione dello

spettacolo pirotecnico (nel caso che lo spettacolo si svolga su area in concessione dovrà essere allegata

copia della specifica autorizzazione preventivamente rilasciata al titolare dalla Autorità competente);

[ ] ALTRO (specificare) _______________________________________________________________

Data___________________________

firma ________________________________

5 -

10. Viabilità e Polizia Locale

Richiesta Ordinanza per modifica temporanea della disciplina della circolazione o della sosta

La presente domanda deve essere consegnata almeno 15 giorni prima della data di inizio dei provvedimenti richiesti

Il/la sottoscritto/a _

C H I E D E per lo svolgimento della manifestazione ______________________________________________________

che dal giorno al giorno con orario___________________________

venga emessa per la via / piazza

nel tratto (1): l’Ordinanza di istituzione dei seguenti provvedimenti:

( ) divieto di sosta con rimozione dei veicoli su ambo i lati della strada;

( ) divieto di sosta con rimozione dei veicoli sul lato della strada; ( ) divieto di transito a tutti i veicoli;

( ) senso unico alternato a mezzo impianto semaforico;

( ) senso unico di marcia con direzione ; ( ) (2): (1) Indicare i numeri civici o le intersezioni di riferimento. In assenza indicare la distanza in metri lineari e la direzione dall’ultima intersezione di riferimento. (2) Indicare il tipo di provvedimento richiesto non compreso tra quelli già elencati.

D I C H I A R A

Di impegnarsi a mettere in opera la prescritta segnaletica stradale secondo le vigenti disposizioni di legge, a propria cura e spese, curandone la manutenzione durante la permanenza ed assumendosi ogni responsabilità penale e civile per qualsiasi danno a persone o cose che la permanenza e/o errata collocazione di tale segnaletica può causare;

Di impegnarsi a sottostare a tutte le condizioni che, in materia, sono contenute nel D.Lgs.507/1993 e successive modifiche, nel vigente Regolamento comunale per l’applicazione della TOSAP, nonché a quanto previsto dagli articoli 20 e 21, del D.lgs. 285/1992 e successive modifiche.

Di voler ricevere l’ordinanza richiesta agli indirizzi di posta elettronica sopra indicati.

S I O B B L I G A

A comunicare l’avvenuta collocazione della segnaletica di preavviso, con i giorni di effettiva chiusura della strada, deve essere data comunicazione al Comando Polizia Municipale (a mezzo e-mail: poliziamunicipale@comune.signa.fi.it) indicando la data e l’ora in cui è avvenuta l’installazione dei cartelli in forma scritta, l’avvenuta apposizione della segnaletica di divieto di sosta almeno 48 (quarantotto) ore prima dell’attuazione del provvedimento;

A comunicare tempestivamente in forma scritta, Comando Polizia Municipale (a mezzo e-mail:

poliziamunicipale@comune.signa.fi.it), la conclusione anticipata dei provvedimenti richiesti;

A richiedere la proroga dei provvedimenti richiesti almeno 5 giorni lavorativi prima della scadenza dell’Ordinanza;

A L L E G A

Planimetria, con indicazione delle aree soggette ai provvedimenti richiesti. TIMBRO DELLA DITTA IL/LA RICHIEDENTE (riservato alle imprese)

Firma

Lì

RITIRO: l’interessato o suo delegato, dovrà presentarsi presso l’Ufficio Relazione con il Pubblico, nei giorni dal lunedì al venerd ì ore

8:30/12:30, martedì 15:00/18:30, oppure se richiesto SOPRA, verrà inviata per email o pec all’indirizzo indicato. E’ possibile consultare l’Ordinanza accedendo al sito istituzionale del Comune di Signa. http://www.comune.signa.fi.it/schede/polizia-municipale/ordinanze-di-chiusura-e-modifica-della-circolazione-stradale

5 -

11. Richiesta di Patrocinio AL COMUNE DI SIGNA - Responsabile del Settore n. - Assessore a _________________________ N.B. per l’organizzazione degli eventi oggetto della presente richiesta di patrocinio/contributo deve esser tenuto conto delle indicazioni fornite nelle “LINEE GUIDA PER ORGANIZZARE SAGRE, FESTE E MANIFESTAZIONI VARIE” e nel “MODULO INTEGRATO PER MANIFESTAZIONI ED EVENTI TEMPORANEI” OGGETTO: DOMANDA DI CONCESSIONE CONTRIBUTO PER L’ANNUALITA’_________ DENOMINAZIONE DELL’ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE:____________________________________________ DENOMINAZIONE DELL’INIZIATIVA :__________________________________________________________ (La domanda dovrà essere presentata almeno 45 giorni in caso di richiesta di patrocinio o almeno 60 giorni prima in caso di richiesta contributo.) Io sottoscritto ____________________________, nato a ______________ il______________ in qualità di legale rappresentante dell’associazione_____________________________________________________ Avente sede a ________________________________provincia ____, Via __________________________________________n._____________ Codice fiscale/p.iva____________________________________ Recapito telefonico __________________________________, cellulare_____________________________ Indirizzo email ______________________________________________________ DICHIARO che l’associazione che rappresento è iscritta all’Albo delle Associazioni del comune di Signa (obbligatorio per la richiesta di contributo e benefici) | sì | | no | CHIEDO relativamente all’iniziativa in oggetto più sotto descritta: - la concessione di un contributo economico | sì| a) per le attività ed iniziative ordinarie (__) b) per le attività ed iniziative straordinarie ( __) |no| - la concessione del patrocinio dell’ente | sì| |no| DESCRIZIONE DELL’ASSOCIAZIONE E DELLA SUA ATTIVITA’ ATTUALE E PREGRESSA: Tipologia dell’associazione:______________________________________________________________ Principali attività già svolte: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’/INIZIATIVE PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO/patrocinio. ( Se ritenuto necessario allegare apposita documentazione descrittiva a parte) Descrizione natura e caratteristiche: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Finalità e obiettivi: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________. Destinatari/fruitori delle attività/iniziative: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. Rilevanza sociale territoriale delle attività/iniziative: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. PROGRAMMA DETTAGLIATO DELLE ATTIVITA’/INIZIATIVE Periodo di svolgimento: dal____________al________________. Sede di svolgimento:_____________________________________________________________. MODALITA’ DI PUBBLICIZZAZIONE, indicare : ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. Si allegano le bozze del seguente materiale:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. (indicazione chiara di come viene inserito il logo del Comune di Signa) CHIEDO ALTRESI’ LA CONCESSIONE DEI SEGUENTI BENEFICI: ( ) tariffe o prezzi agevolati nell’utilizzo di prestazioni/ servizi erogati dal Comune:________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________; ( ) uso temporaneo gratuito o agevolato, dei seguenti beni mobili:________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________; ( ) uso temporaneo dei seguenti beni immobili del Comune ( IN CASO di richiesta di utilizzo della Salablù o dell’ ex Caserma o dell’Odeon, da concordare previamente con l’ufficio, dovrà comunque essere allegato anche l’apposito relativo modello) alle seguenti condizioni agevolate: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ( ) sovvenzioni: assunzione, totale o parziale , da parte del Comune dei seguenti oneri per la realizzazione di programmi ed iniziative di particolare rilievo: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________; ( ) altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. A tal fine dichiaro quanto segue: PREVENTIVO ECONOMICO DELLE ATTIVITA’/INIZIATIVE: Uscite:

- €__________ per __________________________________________________

- €__________per___________________________________________________

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- €__________per___________________________________________________ - €__________per___________________________________________________

Tot._________ Entrate:

- dal Comune: €______________ - da altri enti pubblici: €______________ - da sponsor privati: €______________ - altro: €______________

Tot.__________ Io sottoscritto dichiaro, inoltre:

1) di aver preso visione ed accettare quanto previsto dal Regolamento del Comune di Signa per la concessione di contributi e di altre forme di sostegno economico-finanziario a soggetti pubblici e privati approvato con deliberazione n. 90/CC/2014 ;

2) che l’associazione richiedente non costituisce articolazione politico-organizzativa di partiti politici, non ha scopo di lucro ed è iscritta all’Albo comunale delle associazioni;

3) che i riferimenti dell’associazione e le modalità di liquidazione dovranno essere i seguenti: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

DICHIARO, infine, di impegnarsi alla presentazione del Rendiconto Economico nel rispetto delle forme e dei tempi indicati all’art.7 del Regolamento approvato con deliberazione n. 90/CC/2014. RIFERIMENTI A CUI RICEVERE LE COMUNICAZIONI: INDIRIZZO COMPLETO DELLA SEDE LEGALE DELL’ASSOCIAZIONE (e/o altro recapito): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. TELEFONO:____________________(RISPONDE IL SIG._______________________) E-MAIL:________________________ DATI PER LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO: C/C BANCARIO O POSTALE presso l’Istituto:_____________________filiale:________________________ Persona autorizzata ad operare:____________________________________________________ IBAN:/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /. Allego:

- copia dell’ultimo bilancio dell’associazione utile approvato - fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante - bozze del materiale pubblicitario - copia dello statuto - OBBLIGATORIO SOLO PER LE ASSOCIAZIONI NON ISCRITTE ALL’ALBO

COMUNALE- Signa,______________ In fede __________________________ (firma del legale rappresentante)