MODUL KETRAMPILAN KOMUNIKASI INTER-PROFESI

1

MODUL

KETRAMPILAN KOMUNIKASI

INTER-PROFESI

Tim Penyusun:

dr. Denny Anggoro Prakoso MSc

drg. Dwi Suhartiningtyas

Indriastuti Cahyaningsih, M.Sc.,Apt.

Nur Azizah Indriastuti, S.Kep, Ns, M.Kep

Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes

Tim Pengembangan Modul Komunikasi Inter-Profesi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2017

2

A. Pendahuluan

Inter-professional education (IPE) atau pendidikan inter-profesi adalah proses

pendidikan di mana setiap mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk bekerjasama

dengan berbagai profesi lain dimana dua atau lebih profesi saling belajardari, dan

dengan satu sama lain. Proses pendidikan inter-profesi bertujuan untuk meningkatkan

pelayanan kolaboratif dan derajat kesehatan masyarakat

Sikap saling menghargai dan menghormati antar profesi sangat diperlukan

dalam kerja inter-profesi. Semua profesi menyadari bahwa masing-masing memiliki

peran yang sama penting dan saling melengkapi. Hal tersebut akan menciptakan

suasana kerja yang kondusif dalam melakukan kerja kolaboratif, pembuatan

keputusan dan saling berbagi tanggungjawab. Seberapa besar profesi lain

menghormati dan menghargai kita adalah sebanding dengan seberapa besar profesi

kita menghormati dan menghargai profesi lain. Perilaku profesional dalam IPE adalah

sikap saling menghormati, sopan, fleksibel, terbuka dan kolaboratif dalam kerja tim.

Salah satu bagian penting dalam IPE adalah pendidikan ketrampilan

komunikasi inter-profesi. Ketrampilan komunikasi inter-profesi harus dimiliki oleh

semua profesi dalam sebuah kerja kolaborasi, yang harus dilatihkan kepada semua

mahasiswa dalam proses pendidikan baik dalam upaya peningkatan pengetahuan

maupun ketrampilan. Salah satu kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan

tersebut adalah memberikan pelatihan ketrampilan klinis komunikasi inter-profesi di

laboratorium ketrampilan klinis (skills lab) yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam

modul ini.

B. Kompetensi

Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK

UMY dapat melakukan secara mandiri:

1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan

masing-masing profesi.

2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi secara benar.

3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk

pengelolaan pasien.

3

C. Kepentingan

Modul ini terdiri atas 3 modul yang perlu diajarkan pada mahasiswa secara

bertahap dan berurutan mulai dari semester 4 hingga semester 6. Modul 1 akan

mendasari ketrampilan komunikasi inter-profesi pada modul 2 dan 3 di semester-

semester selanjutnya. Masing-masing modul akan diberikan di setiap awal semester

sebanyak 2 kali pertemuan dalam kelompok kecil di laboratorium ketrampilan klinis

(skills lab) dengan didampingi instruktur.

Ketiga modul tersebut meliputi:

1. Modul 1- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan

Presentasi Efektif

2. Modul 2- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan

Presentasi Efektif, Negosiasi, serta Menerima dan Memberikan Feedback

3. Modul 3- Ketrampilan Penulisan, Rekam Medis Rujukan dan Konsultasi

4

Modul 3

Ketrampilan Penulisan Rekam Medis,

Rujukan dan Konsultasi

5

A. Karakteristik Mahasiswa

1. Mahasiswa semester 5 di Progam Studi Pendidikan Dokter (PSPD), Program

Studi Pendidikan Dokter Gigi (PSPDG), Program Studi Ilmu Keperawatan

(PSIK) dan Program Studi Farmasi (PSF) FKIK UMY.

2. Mahasiswa telah melewati beberapa blok awal di tiga semester sebelumnya:

a. Program Studi Pendidikan Dokter: melewati12 blok pertama

(Blok 1–Ketrampilan Belajar dan Profesionalisme; Blok 2– Sitologi dan

Sistem Gerak; Blok 3– Sistem Syaraf dan Endokrin; Blok 4–Sistem Kardio-

Respirasi dan Hematologi; Blok 5– Sistem Sensori dan Integumentum; Blok

6– Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi; Blok 7– Sistem Urinaria dan

Reproduksi; Blok 8–Dasar-Dasar Penyakit Kongenital dan Tumor; Blok 9–

Dasar-Dasar Penyakit Infeksi dan Inflamasi; Blok 10–Sistem

Muskuloskeletal; dan Blok 11– Sistem Neurobehavioral, Blok 12– Endokrin,

Metabolisme dan Nutrisi; Blok 13– Urinaria; Blok 14– Metodologi

Penelitian; Blok 15– Sensori

b. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi: melewati 14 blok pertama

(Blok 1– Ketrampilan Belajar; Blok 2– Kedokteran Dasar; Blok 3–

Kedokteran,Biosel dan Biomolekuler; Blok 6– Imunitas dan Infeksi; Blok 7–

Penyakit Endemik; Blok 8–Tekhnologi KG; dan Blok 9–Etika dan Hukum

KG), Blok 10– Tumbuh Kembang KG; Blok 11– Sistem Stomagtonasi; Blok

12– Manajemen KG; Blok 13– Dental Farmasi; Blok 14– Oral Biomedis;

dan Blok 15– Rehabilitatif KG 1

c. Program Studi Ilmu Keperawatan: melewati 14 blok pertama

(Blok 1– Keperawatan Profesional; Blok 2– Teori dan Konsep Keperawatan;

Blok 3– Proses Keperawatan; Blok 4– Tumbuh Kembang; Blok 5– Sensori

dan Persepsi; Blok 6– Integumentum; Blok 7– Imun dan Hematologi; Blok

8– Kardiovaskular; Blok 9– Respirasi); Blok 10- Blok 11- Sistem

Stomatognasi; Blok 12 – Managemen Kesehatan, Blok 13- Perkemihan, dan

Blok 14- Reproduksi.

d. Program Studi Farmasi: melewati 14 blok pertama

(Blok 1– Keterampilan Belajar; Blok 2– Farmasi Dasar I; Blok 3– Farmasi

Dasar II; Blok 4– Farmasi Dasar III; Blok 5– Farmasi Dasar IV; Blok 6–

Farmakologi; Blok 7– Etika dan Perundang-undangan Farmasi; Blok 8–

6

Phytomedicine; Blok 9– Farmasetika Praktis I, Blok 10- Farmasetika Praktis

II; Blok 11- Analisis Farmasi; Blok 12- Biologi Molekuler; Blok 13-

Farmakoterapi Sistem Syaraf; Blok 14- Farmakoterapi Sistem Cerna dan

Nafas, Blok 15 – Sistem Hormon dan Endokrin).

3. Sudah memiliki pengetahuan dan keterampilan dasar terkait komunikasi

interpersonal

4. Belum berinteraksi secara langsung dengan pasien

5. Belum banyak memiliki bekal ilmu-ilmu klinis

B. Tujuan Pembelajaran

Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK

UMY dapat melakukan secara mandiri:

1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan

masing-masing profesi.

2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan

dan konsultasi secara benar.

3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk

pengelolaan pasien.

C. Dasar Teori

1. Rekam Medis

a. Pengertian rekam medis

Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas,

rumah sakit, dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan

pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap,

maupun pasien gawat darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan

bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien. Rekam medis menjadi bagian yang penting dalam mengemban mutu

pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan beserta

stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas pelayanan kesehatan

yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi pasien, doker

dan fasilitas pelayanan kesehatan.

Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam

medis di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik

7

tentang berbagai hal mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat,

mulai dari tenaga medis sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas

administrasi di pusat pelayanan kesehatan.

Definisi Rekam Medis

Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada

intinya rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang

penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Permenkes no 749 a pasal 1

Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang

identias pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada

pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari

penerimaan pasien pencatatan data medik pasien, pelayanan medik oleh

petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan diteruskan dengan

penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan yang

berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.

b. Kegunaan Rekam Medis

1) Administrative value

2) Legal value

3) Financial or fiscal value

4) Research value

5) Education value

6) Documentary value

8

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis

adalah :

1) Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan

permasalahan dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi

aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan

kualitas medis

2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum

disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan

antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia

kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk

perkara perdata atau perkara pidana

Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi

informasi yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap

kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis

ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam

medis harus berisi data yang terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan

kesehatan lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan

kepada pasien dan konsulen juga dapat memberikan pendapat yang tepat

setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang bersangkutan dapat

memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan berikutnya

dari tindakan yang telah dilakukan.

Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang

terlibat dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :

1. Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan

keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua

diagnosis serta tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan

singkatan jangan dipergunakan.

2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan

pada catatatan yang dibuat.

3. Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam

keadaan lengkap termasuk hasil penemuan baik positif maupun

negatif.

9

4. Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan

analisis kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh

keadaan pasien.

5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat

dan dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.

6. Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus

ditulis, dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan

staf medik, hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada

pemeriksaan fisik, pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap

serta ditanda tangani.

8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara

lengkap; mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai

dengan masuk rumah sakit

9. Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang

observasi dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan

diberi cap serta tanda tangan

10. Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang

penemuan-penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat,

keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.

11. Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat

segera dalam waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus

dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang

rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus

mendapat perhatian khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng

dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa

tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun

demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan sebagai bukti. Keenam

unsur rekam medis tersebut antara lain :

1. Unsur informasi

2. Unsur proses pembuatannya

3. Unsur pemilikan/kemanfaatannya

10

4. Unsur sistematika isi rekam medis

5. Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab

6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya

c. Isi Rekam Medis

Rekam medis dapat berisi catatan atau sebagai dokumen.

a) Catatan

Rekam medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya.

b) Dokumen

Rekam medis menjadi bagian dari kelengkapan catatan tersebut, selain

dari hasil laboratorirum, foto rontgen, dan keterangan lain.

Terdapat 3 jenis rekam medis menurut settingnya. Yaitu rekam medis untuk

rawat inap, rekam medis untuk rawat jalan dan rekam medis IGD.

a) Rekam medis rawat inap

Pada rekam medis rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya

memuat catatan/dokumen tentang :

- Identitas pasien

- Hasil anamnesis

- Pemeriksaan fisik

- Diagnosis/masalah

- Tindakan/pengobatan

- Riwayat perkembangan pasien

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b) Rekam medis rawat jalan

Isi pada rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

- Identitas pasien

- Hasil anamnesis

- Pemeriksaan fisik

11

- Diagnosis/masalah

- Terapi/tindakan

- Persetujuan tindakan medis (jika ada)

- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

c) Rekam medis instalasi gawat darurat

Rekam medis untuk pasien yang berada di ruang gawat darurat memuat :

- Identitas pasien

- Anamnesis pasien

- Status umum/vital sign

- Pemeriksaan fisik

- Triage

- Gambar fisik

- Diagnosis kerja

- Rencana terapi

d. Sifat Rekam Medis

Seperti kita ketahui bahwa informasi yang didapat dari rekam medis

bersifat rahasia. Hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan

dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik

kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemberian Identitas Pasien

1. Pemberian nomor rekam medis

Pemberian nomor ini bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian

dokumen rekam medis apabila pasien datang kembali untuk berobat. Setiap

pasien diberikan satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi

pada saat pasien datang berobat atau memperoleh pelayanan di pusat

pelayanan kesehatan, baik itu untuk pasien bayi/anak atau pasien dewasa.

Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat

atau memperoleh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan baik rawat inap,

maupun rawat jalan, atau rawat di ruang darurat. Nomor tersebut secara

normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua

12

informasi tentang pasien terkait terkumpul di dalam satu rekam medis. Data

yang ada dalam rekam medis dapat berasal dari berbagai pelayanan

dokter/spesialis, dokter gigi, atau catatan perkembangan asuhan keperawatan

jika pasien opname di rumah sakit walau dari kurun waktu yang berbeda-beda.

2. Pemberian identitas pada pasien

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar

untuk berobat baik pengobatan rawat inap, rawat jalan maupun darurat dan

digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas pendafataran

mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi secara lengkap, baik

dari nama, umur, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain. Pemberian identitas

pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi lahir di rumah sakit dan

setelah didaftarkan petugas kesehatan di bagian pendaftaran. Identitas yang

ada pada bayi biasanya menggunakan identitas ibunya. Identitas ini akan

diganti jika bayi sudah memiliki nama. Pada pasien

Penulisan Nama dan Identitas Pasien

Penulisan nama

Cara penulisan nama sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien

dengan nama yang sama. Tata cara :

1) Nama keluarga ditulis setelah nama sendiri, contoh Joko Prakoso

2) Nama majemuk ditulis lengkap, contoh

3) Nama marga, suku ditulis dibelakang namanya sendiri

4) Wanita yang menggunakan nama suami/keluarga ditulis dibelakang

namanya sendiri

5) Nama haji/hajaj/baptis ditulis didepan namanya sendiri

6) Nama gelar kebangsawanan ditulis di depan nama sendiri, contoh : R.A.

Kartini

7) Nama gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma,

contoh : Joko suwito, SH

8) Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama, contoh : Agus Riyadi,

(Letnan)

13

e. Sistem dokumentasi rekam medis

Berdasarkan Permenkes no 749a tahun 1989 tentang rekam medis, berkas

rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu dan sesuai dengan UU

no 7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka berkas rekam

medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga

kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk

menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman dari bahaya,

kerusakaan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung jawab.

Sehubungan dengan rekam medis berisi data individual yang ebrsifat rahasia,

amaka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan

cara dimasukkan kedalam amplop atau folder.

Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk :

1) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembaliberkas rekam

medis yang disimpan dalam rak filling

2) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan

3) Mudah pengembaliannya

4) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencuirian, kerusakan

fisik, kimiawi dan biologi.

f. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus

mengandung isi yang cukup tentang :

- Identitas pasien

- Kepastian diagnosis dan terapi

- Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam :

1) Pretauran pemerintah No 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan

rahasisa kedokteran

2) Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barangsiapa dengan sengaja

membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau

pencariannya, baik yang sekarang mauapun yang dahulu diancam

pidana”

14

3) Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum yang

membawa kerugian kepada orang lian, mewajibkan orang yang karena

salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.”

4) Pasal 1367 KUH Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab

untuk kerugian yang disebabkan akrena perbuatan sendiri, tetapi juga

untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada

diabawah pengawasannya.”

5) Informasi di dalam rekam medis bersifat RAHASIA karena hal ini

menjelaskan hubungan yang khusus anatara pasien dan dokter yang

wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik

Kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Rujukan dan Konsultasi

a. Latar Belakang

1) Perkembangan yang pesat dari ilmu pengetahuan kedokteran dan kesehatan

(tidak mungkin dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan misal dokter).

2) Makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan dari pasien dan

keluarga (memerlukan kerjasama antar dokter maupun inter profesi

kesehatan).

3) Keterbatasan kemampuan dokter,ketrampilan, keterbatasan

waktu/kesempatan.

b. Manfaat Rujukan dan Konsultasi

1) Mampu meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,dan masyarakat

2) Pengetahuan dan ketrampilan dokter akan meningkat

3) Kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien secara komprehensif akan lebih

terpenuhi

c. Definisi Konsultasi dan Rujukan

Konsultasi

Upaya memintakan bantuan profesional penanganan kasus penyakit yang

sedang ditangani oleh seorang dokter ke dokter/tenaga kesehatan lain yang

lebih ahli.

15

Rujukan

Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit

dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan

secara vertikal (berbeda stratanya) atau secara horizontal (sama stratanya).

d. Jenis Rujukan

1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan

medis adalah masalah kedokteran

Tujuan untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status

kesehatan pasien

Macam Rujukan Medis

a) Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan

tanggung jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan

kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang

lebih sempurna atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang

diperlukan.

b) Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman

dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata

pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan

yang kurang mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau

sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan latihan

c) Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) :

Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan

kesehatan yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu

untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium

2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah

untuk masalah kesehatan masyarakat

a) Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu

strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan

kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah

16

kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk

memperoleh pendidikan dan latihan .

b) Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non

medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata

pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi

masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk

pelayanan tindak lanjut yang diperlukan

c) Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab

penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata

pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan

kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak

lanjut yang diperlukan

e. Karakteristik Konsultasi dan Rujukan

1) Ditinjau dari ruang lingkup kegiatan

a) Konsultasi : memintakan bantuan profesional pihak ketiga.

b) Rujukan : melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan

kasus penyakit yg sedang dihadapi pada pihak ketiga.

2) Ditinjau dari kemampuan dokter

a) Konsultasi : pada dokter/tenaga kesehatan yang lebih

pengalaman/lebih ahli.

b) Rujukan : kelebihan pengalaman/keahlian tidak mutlak, dapat

melimpahkan wewenang dan tanggung jawabnya meskipun

kemampuannya setingkat.

3) Ditinjau dari wewenang dan tanggung jawab

a) Konsultasi : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yang

melakukan konsultasi.

b) Rujukan : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yg diberi

rujukan

f. Masalah Konsultasi dan Rujukan

1) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif

dokter serta penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien,

dapat menimbulkan rasa kurang percaya pasien pada dokter.

17

2) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan

pasien, dapat menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter.

3) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban,

melainkan mengambil alih wewenang dan dan tanggung jawab

pananganan pasien atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali

pasien tsb setelah tindakan kedokteran selesai dilakukan,

4) Apabila dokter yg melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak

sependapat dengan saran atau tindakan dokter konsultan (second opinion)

5) Apabila ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan rujukan,

misal:sikap dan perilaku dokter, pasien tidak cukup biaya, transportasi,

birokrasi dari pihak asuransi

6) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan atau dirujuk.

g. Tata Cara Konsultasi

Ada 2 jenis konsultasi

1) Konsultasi formal (formal consultation)

Tata Cara Konsultasi Formal

a) Alasan dilakukannya konsultasi harus dijelaskan selengkap-

lengkapnya pada pasien.

b) Dokter yg melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara

langsung dengan dokter tempat konsultasi

c) Keterangan tentang pasien yg disampaikan pada waktu konsultasi

harus lengkap tapi tidak berlebihan

d) Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogyanya dokter yg

dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yg

sesuai.

2) Konsultasi informal (informal consultation) : melakukan konsultasi

informal, misal : diskusi/percakapan di kantor, di ruang istirahat atau

melalui telepon.

h. Teknis Persiapan Rujukan Medis (Transfer Pasien)

1) Komunikasi dengan pasien dan keluarga

2) Melakukan komunikasi dengan tempat rujukan

18

3) Mengisi blangko/form rujukan

4) Mempersiapkan alat transportasi

5) Mempersiapkan penderita

6) Pemantauan hal-hal penting dalam perjalanan rujukan

7) Membina komunikasi dengan tempat rujukan

i. Dampak Rujukan Tidak Berjalan Dengan Baik

1) Pusat pelayanan vertikal mendapatkan beban yang berlebihan

2) Pelayanan menjadi tidak efektif

3) Pembiayaan kesehatan menjadi tidak efisien

4) Alur rujukan menjadi terbalik

j. Dukungan Keberhasilan Rujukan

1) Kesiapan Sumber daya manusia

2) Sistim rujukan yang sudah mantap

3) Komunikasi yang baik

4) Tersedianya Sarana rujukan (misal form rujukan, alat komunikasi, alat

transportasi)

3. SOAP

Dokumentasi dalam melakukan praktek pelayanan kesehatan sangat penting

dilakukan, selain sebagai bukti praktik kita, juga menjamin kontinuitas pelayanan dan

keselamatan pasien diperlukan komunikasi yang dapat dimenegerti secara jelas antar

profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pelayanan pasien. Komunikasi dapat

dilakukan secara lisan maupun tertulis. Salah satu media komunikasi tertulis di rumah

sakit adalah Rekam Medis.

Dokumentasi dapat disusun dengan pola S-O-A-P (Subyektif-Obyektif-

Assesment-Plan). Penulisan dokumen didahului dengan pengumpulan data subyektif

dan obyektif, dilanjutkan dengan penulisan hasil assesment. Penulisan dokumentasi

dilanjutkan dengan mencantumkan rencana (plan) terkait hasil assesment.

Penulisan SOAP harus menyatakan kesinambungan dan keterkaitan antara

data subyektif dengan data obyektif. Selanjutnya data yang ditulis sebaiknya

mencerminkan hal-hal yang akan dianalisis dalam assesment. SOAP ditulis secara

berkesinambungan dengan SOAP sebelumnya. Penulisan SOAP harus mencantumkan

19

tanggal dan waktu penulisan serta diakhiri dengan paraf yang melaksanakan praktek

disertai nama berikut gelar.

a. Data Subyektif

Merupakan data yang bersumber dari pasien atau keluarganya atau orang lain

yang tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Agar selaras dengan SOAP

profesi lain, maka data subyektif dapat berupa keluhan pasien terkait

obat/penyakit.

Langkah-langkah pelaksanaan :

1. Lakukan interview

Interview dilakukan untuk melengkapi data yang dirasakan pasien atau dari

anggota keluarga.

2. Lakukan hasil temuan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi

b. Data Obyektif

Merupakan data yang bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang

dilakukan oleh profesi kesehatan lain. Contoh : tekanan darah, hasil

laboratorium, hasil USG, hasil foto thorax, hasil CT scan yang mendukung

problem medic.

Data obyektif juga dapat berupa data hasil perhitungan seperti nilai klirens

kreatinin, hasil perhitungan skala Child-Pugh Scale (CPG), data obyektif lain

yang bersumber dari literature seperti data farmakokinetik. Data obyektif tidak

harus sama dengan data profesi kesehatan lain karena pembahasan akan berbeda

sesuai sudut pandang profesi, namun sebaiknya dapat dipahami oleh profesi

kesehatan lain.

Langkah-langkah pelaksanaan :

1. Tanda-tanda vital dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan atau dapat dari

tenaga kesehatan lain yang terkait dengan penggunaan obat (untuk farmasis).

Contoh : obat yang digunakan adalah antipiretik, maka data tanda-tanda vital

(TTV) adalah temperature.

2. Data laboratorium disalin dari hasil pemeriksaan lab. Jika untuk farmasis

dapat yang berhubungan dengan penggunaan obat. Contoh : Bila obat yang

digunakan adalah INH maka dikaitkan dengan hasil SGPT/ALT.

20

c. Assesment

Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan

obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related

Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam

penulisan asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap

apa yang sudah dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat,

salah obat/dosis/rute obat, dll.

Langkah pleksanaan :

1. Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip

farmakoterapi, EBM atau guideline yang sesuai.

2. Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan

tidak menjustifikasi profesi tertentu.

Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP pada lembar CPPT dalam

RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu ditingkatkan”

d. Plan

Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan

tujuan untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai

profesi masing-masing.

Plan dapat memuat hal-hal berikut :

1. Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) ,

Untuk farmasi dapat berupa :

1. Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya

2. Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO)

3. Rencana konseling

Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada

rekomendasi pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau

konseling (khususnya untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)

21

4. SBAR

SBAR WORKSHEET

Komunikasi Melalui Telepon Perawat – Dokter

S Situation Sebutkan nama Anda dan nama pasien. Jelaskan dengan singkat apa masalahnya, apa saja, kapan terjadinya, dan seberapa parah atau kemungkinan terjadinya.

Saya <nama Anda> dari <bangsal Anda> menelepon Anda untuk pasien

<name>

Kondisi pasien saat ini <jelaskan>

B Background:

Sediakan informasi yang berhubungan dengan situasi diatas. Informasi bisa

berupa diagnosa, tindakan yang sudah dan sedang diterima pasien, skala nyeri,

hasil laboratorium terakhir, dan status pasien.

A Assessment:

Jelaskan apa yang menurut Anda menjadi masalah. Ungkapkan secara spesifik

mengapa Anda menelepon.

Saya merasa masalahnya <jelaskan> atau

Masalahnya mungkin karena <jelaskan> atau

Saya belum tahu pasti apa masalahnya tetapi saya <jelaskan>

R Recommendation: Sampaikan apa rekomendasi Anda atau apa yang Anda inginkan atau tanyakan kepada dokter apa yang diinginkan untuk Anda lakukan. Saya menyarankan atau meminta <jelaskan>

22

5. Form

a. Rekam Medis

REKAM MEDIS

Identitas Pasien Nama Lengkap

No.RM Umur/Tanggal Lahir ……………………..Tahun

………/………………/…………

Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan Alamat Lengkap

Pekerjaan

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan terakhir 1. Tidak tamat sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. S1 6. S2/S3

Anamnesis Keluhan Utama .....................................................................................................

……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Sekarang

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................

23

Riwayat Penyakit Dahulu

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Keluarga

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Riwayat Psikososial dan Lingkungan (gaya hidup, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan, perkawinan )

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Review Anamnesis Sistem

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

24

Riwayat Kesehatan Oral ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................

Riwayat Pengobatan ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................

Riwayat Alergi Obat ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................

25

Pemeriksaan Fisik Kesan Umum Vital sign Tekanan Darah : ……... Nadi : ………

Respirasi :……… Suhu :……….

Tinggi Badan …………..

Berat badan ………….

Status Gizi Obese/Lebih/kurang Kepala

- Mata

- Telinga

- Hidung

- Tenggorokan

- Mulut dan Gigi

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. .....................................................................................................

Leher .................................................................................................... ....................................................................................................

Dada (Thorax) ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Perut (Abdomen) ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. .....................................................................................................

Punggung ................................................................................................... ...................................................................................................

Ekstremitas ................................................................................................... ................................................................................................... ...................................................................................................

Ano-Genital

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………....

26

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Radiologi

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Lain-lain

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

27

Diagnosis

Diagnosis Klinis

..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Manajemen

Kuratif R/ ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Promotif ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Preventif ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Rehabilitative ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

Paliatif ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

28

PEMERIKSAAN ORAL DAN GIGI

▪ Pemeriksaan Ekstra Oral : (Kepala/Muka, Kulit, Mata, Hidung, Bibir, Telinga, Muskulus Skeletal, Sistem Pengunyahan, Kelenjar Ludah dan Limfe)

Fasial Neuromuscular K.Ludah K.Limfe Tl.Rhg TMJ

Deformitas

Nyeri

Tumor

Gangguan Fungsi

▪ Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan : (berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)

29

PROFIL PENGOBATAN

No Nama Obat, Dosis, Cara

Pemberian Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

IDENTIFIKASI DRPs No Problem Medik Data Base Terapi DRP/Potensial DRP

REKOMENDASI TERAPI DAN PLANNING No Rekomendasi Terapi dan Planning

30

POIN KONSELING DAN PIO No Konseling Dan PIO

31

b. Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR Kepada Yth : Dokter/ Perawat ...................... RS .................... Assalamu’alaikum.Wr.Wb Dengan hormat, mohon dirawat : Nama : ..................................................... Diagnosis : ...................................................... Rencana : ...................................................... Bila penderita masuk mohon konsultasi. Terima kasih Wassalamu’alaikum.Wr.Wb ...............................,....................... dr. ................................................. Pemeriksaan Laboratorium lengkap EKG Thorax foto Foto ulang ....................

32

c. Follow up Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Tanggal Perkembangan Pasien Nama & TTD peserta didik

Verifikasi pembimbing Jam

Hasil Anamnesis, Pemeriksaan fisik/penunjang, Analisa dan Tindak Lanjut (SOAP)

33

d. Form Surat Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI

Kepada Yth :

Teman Sejawat ..............................................

Bagian/ Unit : ..................................................

Di PKU

..............................................................

Permohonan : *)

Konsultasi dan Penatalaksanaan

Rawat Bersama

Perawatan selanjutnya (alih rawat)

Tindakan medis .....................................

*)beri tanda (V) yang dipilih

Assalamu’alaikum.Wr.Wb

Dengan Hormat,

Kami hadapkan kepada teman sejwat, seorang pasien :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : ...................................L/P

Nomor CM :

Diagnisis :

Penatalaksanaan :

Mohon : Konsultasi dan Penatalaksanaan/ Rawat bersama/ Alih Rawat / Tindakan Medis

........................................................ di bidang teman sejawat **)

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum.Wr.Wb

Bantul, ...../ ..../ ........

Hormat Kami,

Dokter yang merawat

(..............................................)

NB :

**) Coret yang tidak diperlukan

34

LEMBAR JAWAB KONSULTASI

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan Hormat,

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut, didapatkan hasil pemeriksaan

sebagai berikut :

Kesimpulan/diagnosa :

Penatalaksanaan :

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Bantul,…../……/…..

Hormat Kami,

Dokter

( )

35

PERMINTAAN KONSULTASI

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Bangsal/ruangan :

Alamat :

1. Kepada Yth :

2. Keterangan/ keadaan penderita :

3. Konsultasi yang diminta :

Dokter

( )

Jawaban :

Yogyakarta,

Apoteker

( )

36

e. Pengkajian Keperawatan

LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN

Nama

:

Tgl lahir

:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA UMUM

Masuk Ruang

TANGGAL:

JAM: WIB

Tiba di Ruang dengan cara:

Jalan

Kursi roda

Brankar

Masuk melalui:

IGD

Poliklinik

Kamar operasi

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada

Tidak diketahui

Alergi obat

Reaksi

Alergi makanan

Reaksi

Alergi lainnya

Reaksi

Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)

Alergi diberitahukan kepada

Koass

Koners

Peserta didik lainnya

KEADAAN UMUM

Kesadaran:

GCS: E M V

BP: / mmHg

Temp.

o

C

HR: x/mnt

RR:

x/mnt

BB sebelum sakit

Kg, masuk RS

Kg

TB: cm

IMT:

kg/m2

PENILAIAN FISIK PENGKAJIAN ADL

Pernafasan

Normal

Batuk

Sesak

Makan

1 2 3 4

Penglihatan

Baik

Rusak

Alat bantu

Berpakaian

1 2 3 4

Pendengaran

Baik

Rusak

Alat bantu

Buang air

1 2 3 4

Mulut

Bersih

Kotor

Lain-lain

Mandi

1 2 3 4

Reflek menelan

Normal

Sulit

Rusak

Berpindah

1 2 3 4

Bicara

Normal

Gangguan

Keterangan

37

Defekasi

Normal

Konstipasi

Diare

Inkontinensia alvi

1 Mandiri

Miksi

Normal

Retensi

Inkontinensia urin

2

Dibantu alat

Gastrointestinal

Normal

Refluks

Nausea

Muntah

3 Dibantu orang

Pola tidur

Normal

Masalah

4 Dibantu total

PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS

Status Pernikahan

Belum menikah

Menikah

Janda

Duda

Keluarga terdekat

Hubungan

Telp

Tinggal dengan

Orang tua

Suami /Istri

Anak

Sendiri

Curiga penganiayaan/penelantaran

Tidak

Ya

Kegiatan ibadah

Membutuhkan bantuan dalam beribadah

Status emosional

Normal

Tidak semangat

Rasa tertekan

Depresi

Cemas

Sulit tidur Cepat lelah

Sulit konsentrasi

Merasa bersalah

SKRINING NUTRISI

1 Indeks masa tubuh (IMT) < 18,5 kg/m2 atau > 25 kg/m2

Ya

Tidak

2 Kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir

Ya

Tidak

3 Asupan makan kurang (tidak nafsu makan) dalam 1 minggu terakhir

Ya

Tidak

4 Pasien menderita penyakit yang berat

Ya

Tidak

Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka pasien harus dikonsulkan ke ahli gizi

ASSESMEN NYERI

Visual Analog Scale Wong Baker Faces Pain Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak

Ringan

Sedang

Berat

Onset

: Nyeri atau ketidak nyamanan muncul saat

Provocation

: Faktor yang memperburuk rasa nyeri

Cahaya Gelap

Gerakan

Berbaring

Lainnya

Quality

: Rasa nyeri seperti

ditusuk

dipukul

berdenyut

ditikam

kram

38

ditarik

dibakar

tajam

Radiation

: Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain

Tidak

Ya

Severity

: Tingkat keparahan nyeri

Tidak nyeri

Ringan

Sedang

Berat

Time

: Nyeri berlangsung

Terus menerus

Hilang timbul

Lama

< 30mnt

> 30mnt

Relief

: Yang membuat nyeri berkurang

Kompres hangat

Kompres dingin

Farmako terapi

Lainnya

Associated sign: Efek dari nyeri

Mual/muntah

Nafsu makan menurun

Gangguan tidur

Emosi

Aktivitas berkurang

ASSESMEN RESIKO JATUH MORSE ASSESMEN RESIKO DECUBITUS NORTON SCALE

Riwayat Jatuh

Kurang dari 3 bulan

25

Kondisi fisik

1 Sangat buruk 2

Buruk

Tidak ada atau > 3 bulan

0

3 Sedang

4 Baik

Kondisi kesehatan

> 1 diagnosa penyakit

30 Kondisi Mental

1 Stupor

2 Delirium

< 1 diagnosa penyakit

0

3 Apatis

4 CM

Bantuan ambulasi

Perabot

30

Aktifitas

1 Tirah baring

2 Kursi roda

Tongkat/penopang

15

3 Dipapah

4 Mandiri

Tidak ada / Tirah baring

0 Mobilitas

1 Immobile

2 Sangat terbatas

Terapi IV /

Terapi IV terus menerus

20

3 Agak terbatas 4 Baik

anti koagulan

Tidak

0 Inkontenensia

1 Selalu

2 Sering

Gaya berjalan

Kerusakan (Terganggu)

20

3 Kadang

4

Tidak

Lemah

10

Normal /Tirah baring

0

Total score:

Status mental

Lupa keterbatasan

15

Sadar kemampuan diri

0 Beresiko decubitus jika score < 14.

39

Score < 24 25 - 50 > 51 Jumlah

Resiko

Rendah Sedang Tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI (DIKAJI PADA PASIEN DAN KEUARGA)

Manajemen

Obat - obatan

Perawatan Luka

Rehabilitasi

Manajemen Nyeri

Diet dan Nutrisi

Fisioterapi

Lainnya

SKRINING PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien tinggal dengan siapa

Sendiri

Suami/istri

Anak

Letak kamar pasien

Lantai dasar

Lantai dua atau lebih

Kondisi rumah pasien

Penerangan lampu

Terang

Cukup

Kurang

Kamar tidur

Jauh dengan kamar mandi

Dekat dengan kamar mandi

WC

Jongkok

Duduk

Pemenuhan kebutuhan dasar

Mandiri

Dibantu sebagian

Dibantu penuh

Kebutuhan alat bantu khusus

Tidak

Ya

Makanan pasien

Tidak berdiet

Vegetarian

Diet

40

f. Form Surat Rujukan

SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth.

_______________________________

_______________________________

Di ____________________________

Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Kami kirimkan/ rujukan pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosis :

Tindakan/ terapi yang telah diberikan :

Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon

informasikeadaan selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Bantul, .......................................

Dokter,

(___________________________________)

41

D. Skenario

Seorang laki-laki/wanita (30 tahun) datang ke Poli umum RS dengan keluhan

diare. Diare sudah dirasakan sejak dua hari yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan

perut terasa mulas, mual disertai dengan muntah. Diare berbentuk cair, tidak ada

lendir maupun darah. Frekuensi diare dalam sehari 5-7 kali, muntah 3-5 kali, badan

terasa lemas. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri gigi sejak 5 hari yang lalu, dan

sudah minum obat yang di dapat dari Mantri yaitu asam mefenamat (shif

pagi)/kalium diclofenac (shif siang) dan amoxicillin (shift pagi)/ciprofloxacin (shift

siang). Untuk keluhan diare dan muntah pasien belum minum obat apapun.

F. Bentuk Kegiatan

1. Tujuan Pembelajaran Instruksional:

Mahasiswa dapat melakukan ketrampilan komunikasi inter-profesi secara baik dan

tepat, khususnya dalam hal:

a. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan

kebutuhan masing-masing profesi.

b. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan

dan konsultasi secara benar.

c. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk

pengelolaan pasien

2. Persiapan Mahasiswa :

a. Membaca modul dan referensi lainnya yang terkait

b. Membawa alat tulis dan kelengkapan masing-masing profesi.

3. Jumlah dan Durasi Pertemuan:

Ketrampilan komunikasi inter-profesi dilakukan dalam 2 kali pertemuan, setiap

pertemuan berlangsung 2,5 jam.

42

4. Tahapan Kegiatan dan Kerangka Waktu

a. Pertemuan 1 (Anamnesis dan pengisian rekam medis, lembar rujukan

dan konsultasi :2,5 jam) :

1) Mahasiswa terbagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 4 profesi

(sekitar 10-11 orang)

2) Introduksi kegiatan oleh instruktur (15 menit)

3) Mahasiswa melakukan role play secara bergantian sesuai alur yang sudah

ditentukan :

a) Pengelolaan kasus (1 jam 15 menit)

Mahasiswa melakukan anamnesis dan pemeriksaan kepada pasien

sesuai dengan profesinya dengan alokasi waktu masing-masing prodi

sesuai dengan kebutuhan.

b) Pengisian rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan ( 1 jam)

Mahasiswa mengisi rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan sesuai

dengan form yang telah disediakan.

b. Pertemuan 2 (Diskusi dan Refleksi kasus : 2 jam)

1) Pemaparan instruktur : 15 menit

2) Diskusi : 1,5 jam

3) Feedback : 15 menit

43

TEKNIS KEGIATAN MODUL REKAM MEDIS, KONSULTASI DAN RUJUKAN Pertemuan I (Pengelolaan Kasus) :

5. Tempat:

Laboratorium Ketrampilan Medik (Skills Lab) dan Ruang Tutorial FKIK UMY.

Ps Poli Kasus GEA

Anamnesis & Pemeriksaan fisik 1. Prwt & 2. Dokter

(mengisi RM)

Rawat Inap GEA berkurang,

Keluhan gigi (+sakit)

Follow up SOAP 1.Prwt & 2. Dokter (CPPT)

Rujuk Drg

Visite Follow Up SOAP (CPPT)

(Drg)

Tindakan Dental

(simulasi)

Pemberian analgetik

Drg memilih analgetik Yg plg aman konsultasi obat ke Farmasi (lembar konsultasi) (Semua tercatat CPPT)

Follow up Visit SOAP Farmasi

(CPPT)

Prwt Konsultasi informal

ke dokter (keluhan gigi)-(SBAR)

Dr membuat rujukan

Ke Drg-(Surat Rujukan Internal) (Semua tercatat CPPT)

Farmasi memberi Jawaban ke drg – Jawaban Konsultasi

Drg membuat Surat jawaban Konsultasi ke

Dr (Semua tercatat CPPT)

Informed consent dan Surat Mondok

45

DAFTAR TILIK PENGISIAN REKAM MEDIS

Modul Rekam Medis Pertemuan 1 No Komponen 0 1 2 3

1 Mengumpulkan semua informasi yang disikan dalam rekam medis

2 Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekan medik

3 Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar

3 Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar

Total

Rubrik Penilaian: No Komponen Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3

1 Mengumpulan semua informasi yang disikan dalam rekan medis 1. Anamnesis: KU, RPS, RPD, RPK, RPSosek, Lingkungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik: VS, Pemeriksaan terkait sistem 3. Mengusulkan pemeriksaan penunjang yang sesuai dg penyakit

pasien ( lab darah rutin, urin rutin, Ro Rhorak, EKG dll) 4. Menentukan penatalaksanaan pasien dengan tepat ( obat

farmakoterapi dan non farmakoterapi)

Tidak melakukan atau hanya melakukan 1 poin

Melakukan 2 poin dengan baik dan benar


Melakukan semua point 1-4 dengan baik dan benar

2 Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekan medik

1. Menuliskan hasil anamnesis dengan baik, lengkap dan benar 2. Menuliskan hasil pemeriksaan fisik dengan baik, lengkap dan

benar 3. Menuliskan hasil pemeriksaan penunjang dengan baik , lengkap

dan benar 4. Menuliskan peneralaksanaan pasien dengan baik, lengkap dan

benar





3 Melakukan follow up dan Mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar:

a. Mengisi data subyektif pasien dengan baik, benar dan lengkap b. Mengisi data obyektif pasien dengan baik, benar dan lengkjap c. Mengisi data assement pasien dengan baik, benar dan lengkap d. Mengisi rencara tindakan dengan baik, benar dan lengkap





46

DAFTAR TILIK PENULISAN RUJUKAN Modul Rekam medis Pertemuan 1

No Komponen 0 1 2 3

1 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar

2 Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan lengkap

3 Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap

No Komponen Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3

1 DPJP mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar : a. Nama konsulen/keahlian b. Tempat keja c. Tujuan konsultasi

Menuliskan 1 poin tetapi tidak baik dan tidak lengkap

Menuliskan 1 poin dengan baik, benar dan lengkap



2 DPJP menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan lengkap:.

a. Menuliskan nama, umur, bangsal tempat dirawat dll b. Menuliskan diagnosis c. Menuliskan penatalaksanaan yang sudah diberikan, d. Menuliskan rujukan yang dilakukan dalam lembar

CPPT





3 Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap:

a. Menuliskan identitas pasien dengan benar dan lengkap.

b. Menuliskan dalam lembar jawaban konsulen dengan baik dan benar

c. Menuliskan jawaban konsulen dalam lembar CPPT





47

Daftar Tilik Komunikasi Melalui Telepon dengan Prinsip SBAR Modul Rekam Medis Pertemuan 1

No Komponen 0 1 2 3

1 Situasi • Menyebutkan nama dan departemen • Menyebutkan identitas pasien • Menyebutkan keluhan subjektif pasien

2 Background • Alasan konsultasi (kondisi pasien) • Hasil pemeriksaan penunjang • Terapi yang sudah didapatkan

3 Assessment • Hasil pemeriksaan terakhir • Hasil px fisik&kondisi pasien terakhir • Data lab pendukung terakhir

3 Rekomendasi • Mengusulkan dokter datang • Pastikan jam kedatangan • Tanyakan langkah selanjutnya yang harus dilakukan • Mengusulkan terapi tambahan • Edukasi pasien dan keluarga

Total

0 1 2 3

Tidak melakukan atau melakukan 1 poin tidak benar



Melakukan 3 poin atau lebih dengan baik dan benar

Documents

MODUL KETRAMPILAN KOMUNIKASI INTER-PROFESI