Modellfreie Kosten/Nutzen-Bewertungambulanter Leistungen

in der OphthalmochirurgieFrank Krummenauer, Ines Landwehr, Marco Roden

Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Mainz

IMBEI

Freiburg, 21. November 2003

... oder: Was kostet die LASIK wirklich ???

1. LASIK und deren Erstattung2. Vergleichs-Eingriff: Katarakt3. Methodik und Datenakquisition4. Inkrementelle Kosten der LASIK5. Inkrementelle Kosten der Katarakt6. Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Brillen7. Methodische Diskussion8. Conclusio

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

Kosten: pro Auge circa 1500 – 2000 € je nach AnbieterIndikation: moderate Myopien zwischen – 8 und + 2 DioptrienZiel: sphärisches Äquivalent des gesamten Auges 0 Dioptrienzumeist: Verzichten auf leichte SehhilfenProblem: operativer Eingriff am „gesunden“ Auge (kosmetisch?)Erstattung: durch private Versicherer im Kulanzfall bei klarer Indikationvon gesetzlichen Versicherern ausgeschlossen

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

17.200.000Potentielle Kunden35.100.000darunter mit Brille58.100.048davon über 18 Jahre71.926.076Versicherte + Angehörige51.041.260Versichert82.057.400Einwohner gesamt

17.2 Mio. potentielle Kunden

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe

dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €

per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe

dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €

per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung

1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung

Anfrage vom BVA Mitte Februar 2003:

Kosten/Nutzen-Verhältnis der LASIK gegenüber anderen erstattbaren

ambulanten Leistungsangeboten ???

Vorgaben:verständliche Antwort bis Mitte März 2003 erbeten...

2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt

LASIK:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des sph. Äquivalents

Katarakt:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus

Brille:• umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus

2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt

LASIK:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-LASIK

Katarakt:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-Katarakt (Nachstar)

Problem für einen HTA-Ansatz:• LASIK ist „neues“ Verfahren• Publikationslage extrem dünn

Entscheidung:• Bewertung Kataraktchirurgie: „Evidenz-basiert“• Bewertung refraktive Chirurgie: „Individualdaten-basiert“

3. Datenakquisition: LASIK (I)3. Datenakquisition: LASIK (I)Ansatz LASIK:Primärer klinischer Endpunkt:

Änderung des sph. Äquivalents [D] Primäre Komplikation:

Re-LASIK [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:

direkte Kosten aus Patientenperspektive

Vorgehen:Klinische Daten aus zwei deutschen LASIK-Zentren zu:

1. direkte Kosten und refraktiven Gewinn2. aufgetretene Re-LASIK-Raten

3. Datenakquisition: LASIK (II)3. Datenakquisition: LASIK (II)

Datenbasis: LASIK-Eingriffe der Zentren Mainz und Mannheim aus 2001keine EinschlußkriterienMainz: 70 beidseitige Eingriffe (Vollerhebung)Mannheim: 2156 beidseitige Eingriffe (Stichprobe n=250)

Mainz: 45 beidseitige Eingriffemedianes Alter 39 (31 – 47) Jahre62% weiblich

Mannheim: 178 beidseitige Eingriffemedianes Alter 38 (33 – 44) Jahre62% weiblich

3. Auswertung: LASIK (I)3. Auswertung: LASIK (I)

Inkrementelle Kosten gegenüber „Nichts-Tun“:

______________________________direkte Kosten pro PatientÄnderung des sph. Äquivalents

[ € / D ]ICER =

Inkrementelle Kosten gegenüber „Brillenversorgung“:

______________________________________________Kosten LASIK – Kosten Brille vor Eingriff

Änderung des sph. Äquivalents durch LASIK – 0 DICER =

3. Auswertung LASIK (II)3. Auswertung LASIK (II)

Grundannahme:bei Auftreten einer Re-LASIK Kostenverdopplung

Inkrementelle Kosten:x: Gesamtkosten in €uror: Re-LASIK-Rate in %v: Änderung sph. Äquivalent

ICER =(1- r) * x + r * 2x

v

Aber: • Kosten für Re-LASIK werden „nur in Rechnung“ gestellt• Annahme daher r = 0%

3. Datenakquisition Katarakte (I)3. Datenakquisition Katarakte (I)

Ansatz Katarakte:Primärer klinischer Endpunkt:

Visusänderung [Anzahl Visusstufen] Primäre Komplikation:

Nachstar [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:

Kosten aus Krankenkassenperspektive (Fallpauschale)

Vorgehen:2 separate Metaanalysen auf MedLine® Basis für:

1. Anzahl gewonnener Visusstufen2. aufgetretene Nachstarraten

3. Datenakquisition Katarakte (II)3. Datenakquisition Katarakte (II)

Basis beider Metaanalysen:monofokale LinsenZeitraum: 1995-2002Literaturbasis: deutsch-/englischsprachig, MedLine®

Mindestfallzahl: 100 Patienten pro StudienarmSuchkriterien: 1. Visusänderung: „cataract & visual outcome“ u.ä.2. Nachstar: „cataract PCO“ u.ä.keine Komorbiditäten

3. Datenakquisition Katarakte (III)3. Datenakquisition Katarakte (III)

Datenbasis Metaanalyse „Visusänderung“:52 Studienarme • 13 randomisierte Studien • 26 einarmige Studien

Datenbasis Metaanalyse „Nachstar“:83 Studienarme• 22 randomisierte Studien• 11 einarmige Studien

3. Auswertung Katarakte3. Auswertung Katarakte

Grundannahme:bei Auftreten eines Nachstar Kostenverdopplung

Gültige Fallpauschalen:ambulante Kataraktoperation: € 894,76stationäre Kataraktoperation: € 1724,51

mediane Kosten bei 5 % stationären OPs: € 936,00

Inkrementelle Kosten:x: Kosten in €uror: Nachstar in %v: mediane Visusänderung

ICER =(1- r) * x + r * 2x

v

4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)

12139N =

MannheimMainz

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LASIK-Zentrum

MannheimMainz

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_______3750 €4.5 D

ICER = = 833 € / D

4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)

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MannheimMainz

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4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)

821 € / D+ 4.2 D4000 €Mannheim

667 € / D+ 5.6 D3000 €Mainz

ICERsph. Äquiv.Kosten

Wie „teuer“ sind 667 – 821 € pro gewonnener Dioptrie ???

5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)Vi

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5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)Vi

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ICER =ICER = = 223 € / VS= 223 € / VS(1 (1 –– 24%24%) * 936 € + ) * 936 € + 24%24% * 2 * 936 €* 2 * 936 €

5,2 VS5,2 VS

5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)Sensitivitätsanalyse

348,49348,49322,49286,08Q1 = 3,6

241,26223,25223,25216,05Median = 5,2

156,82145,12128,73128,73Q3 = 8,0

Q3 = 34 %Median = 24 %Q1 = 10 %Visusänderung

Nachstarrate laut Literaturrecherche

6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK -- BrilleBrille

12239N =

LASIK-Zentrum

MannheimMainz

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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (I)(I)

12141N =

LASIK-Zentrum

MannheimMainz

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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (II)(II)

11232N =

LASIK-Zentrum

MannheimMainz

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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (III)(III)

sphärisches Äquivalent:ICER zwischen 667 und 821 € pro gewonnener Nutzeneinheit

(unkorrigierter) Fern-Visus:ICER zwischen 267 und 310 € pro gewonnener Nutzeneinheit

also: „Nutzen“ durch Visus charakterisiert:

vergleichbare Kosteneffektivität wie Katarakt!!!

7. Diskussion 7. Diskussion LASIKsLASIKsMethodische Kritikpunkte:

keine randomisierte Studie, retrospektiver follow-upPatientenrekrutierung varriiert zwischen ZentrenZentren verschieden stark kommerziell ausgerichtetalles dominierender Zentrenunterschied im Outcomeverschieden liberale Einschlusskriterien für primäre undkorrgierende LASIK zwischen Zentren (QM)Kosten aus Patientenperspektive <-> Erstattungspauschalebei Erstattung würden auch Re-LASIKs abgerechnet

7. Diskussion Katarakte7. Diskussion KatarakteMethodische Kritikpunkte:

Suchpräzision begrenzt (25% Wiederfindungsrate bei Handrecherche)schlechte Dokumentation und Nachvollziehbarkeit Studienergebnisse im primären EndpunktEinschlusskriterien nicht nach EBM-Kriterienliberale Schätzung der Kostennutzenbilanz (Ausschluss weiterer seltener Komplikationen und Komorbiditäten)sehr heterogene Endpunktdefinition in der Literaturvereinfachende Annahme einer Kostenverdopplung bei Kapsulotomie

7. Diskussion des Vergleichs7. Diskussion des VergleichsMethodische Kritikpunkte:

verschiedene Arten der Datenakquisitionverschiedene klinische Nutzenparameter als Bezugverschiedene Perspektiven der CER-BestimmungAbhängigkeit der Ergebnisse von Vorgaben (nicht von gesundem Menschenverstand...)

8.8. ConclusioConclusio (oder(oder sowassowas in der Art...)in der Art...)

Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Nichts-Tun“:im Median 667 – 831 € pro gewonnener Dioptrie

Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Brille“:im Median 592 – 814 € pro gewonnener Dioptrie

Inkrementelle Kosten der Katarakt gegenüber „Nichts-Tun“:laut Literatur 223 (129 – 349) € pro gewonnener Visusstufe

bei dieser Wahl der klinischen Nutzenparameter:

Kosteneffektivität LASIK klar schlechter als Katarakt