Modeller for medicingennemgang i den danske primære ... · farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger 3. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå

Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor

Version 2.1

Februar 2013

Milnersvej 42 – 3400 HillerødTel 4820 6000 – Fax 4820 6060www.pharmakon.dk

Modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor

Version 2.1 2013

Forfattere: Linda Aagaard Thomsen, Hanne Herborg og Charlotte Rossing

Modeller for medicingennemgang i den danske primærsektor Version 2.1 – 2013

Pharmakon, 2013

ISBN 978-87-91598-67-8

Milnersvej 42

DK-3400 Hillerød

Denmark

Tel +45 4820 6000

Fax +45 4820 6062

www.pharmakon.dk

http://www.pharmakon.dk/


2

Forord

Denne rapport indeholder en beskrivelse af forskellige modeller for medicingennemgang i

Danmark, baseret på modeller der er i drift og modeller som er afprøvet i projekter. Driftsmodeller og projekter er identificeret gennem struktureret litteratur og dokumentsøgning.

Rapporten er afgrænset til primær sundhedssektor samt sektorovergange og indeholder ikke

modeller for medicingennemgange gennemført alene i sekundær sektor.

Rapporten indeholder endvidere interview med 8 nøglepersoner med erfaringen indenfor arbejde

med medicingennemgang.

Rapporten udkom i sin første version i 2011. Denne version er opdateret med en ny

litteratursøgning foretaget i efteråret 2012. Der er tilføjet ny litteratur, men dette har ikke ændret

konklusionerne i forhold til den første version af rapporten.

Der blev identificeret 4 modeller for medicingennemgang:

1. opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel ordination

og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning 2. teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel farmakoterapi

og fokus på enkeltbehandlinger

3. gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå kvalitetssikret

lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på patientens samlede

behandling og resultatet af denne

4. patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse

Rapportens første version er blevet gennemlæst og kommenteret af Overlæge Annemarie

Hellebæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Bente Overgaard Larsen, lægemiddelkonsulent,

Region Syddanmark. Rapporten er endvidere publiceret i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen marts 2013.


3

Indholdsfortegnelse

Forord ........................................................................................................................................ 2

Indholdsfortegnelse..................................................................................................................... 3

Resumé ...................................................................................................................................... 4

1. Introduktion ........................................................................................................................... 7

2. Formål og problemstillinger ..................................................................................................... 7

3. Metode ................................................................................................................................... 8

3.1 Terminologi ....................................................................................................................... 8

3.2 Identifikation af referencer ................................................................................................. 8

3.3 Afdækning af praktiske erfaringer med medicingennemgang ............................................... 9

3.4 Dataanalyse....................................................................................................................... 9

3.4.1 Dataekstraktion af referencer ....................................................................................... 9

3.4.2 Dataekstraktion af interview med nøglepersoner ........................................................... 9

3.5 Teoretiske rammer for medicingennemgang ...................................................................... 10

3.5.1 Rationel ordination .................................................................................................... 10

3.5.2 Rationel farmakoterapi............................................................................................... 10

3.5.3 Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care) ....................................... 10

3.5.4 Compliance og concordance ....................................................................................... 11

4. Resultater ............................................................................................................................. 12

4.1 Identificerede modeller for medicingennemgang ................................................................ 12

4.1.1 Model 1: Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination. ...................................... 13

4.1.2 Model 2: Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil .......................................... 14

4.1.3 Model 3: Gennemgang af patientens medicinske behandling ....................................... 14

4.1.4 Model 4: Patientcentreret medicingennemgang ........................................................... 15

4.2 Ressourceforbrug ved medicingennemgang ....................................................................... 16

4.3 Interviews med nøglepersoner .......................................................................................... 16

4.3.1 Organisation og samarbejde om medicingennemgang ................................................. 16

4.3.2 Målgruppe for medicingennemgang ............................................................................ 17

4.3.4 Kompetence ............................................................................................................... 17

4.3.5 Dataadgang ............................................................................................................... 17

4.3.6 Redskaber og dokumentation ..................................................................................... 18

4.3.6 Fremtid for medicingennemgang ................................................................................ 18

5. Diskussion ........................................................................................................................... 20

6. Konklusion ........................................................................................................................... 22

7. Referenceliste ....................................................................................................................... 23

Bilag 1. Beskrivelse af struktur-, proces, og resultatkarakteristika ............................................. 29

4 Modeller for medicingennemgang i den danske primærsektor Version 2.1 – 2013

Resumé

Den stadig stigende anvendelse af lægemidler som følge af mere intensiv sygdomsbehandling,

større fokus på forebyggelse og stadigt flere behandlingskrævende ældre og kronisk syge øger risikoen for, at der opstår problemer relateret til lægemiddelbehandlingen i den primære

sundhedssektor.

Der lægges mange kræfter i implementering af medicingennemgang i primærsektoren i Danmark;

men der findes ikke i dag et samlet overblik over de modeller, som har været anvendt, eller en fælles forståelse for disse modellers karakteristika, styrker og svagheder. Der er derfor en risiko

for, at eksisterende viden om medicingennemgang ikke udnyttes optimalt.

Formål og problemstillinger

Formålet med denne rapport er at skabe overblik over medicingennemgangsmodeller anvendt

dansk primær sundhedssektor med henblik på at få optimalt udbytte af medicingennemgang som redskab til at sikre kvalitet i medicineringsprocessen.

Undersøgelsen sigter mod at besvare følgende problemstillinger:

Hvilke modeller har været afprøvet i projektsammenhæng eller driftssammenhæng findes implementeret i driftssammenhæng dansk primær sundhedssektor?

Hvordan kan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren karakteriseres med hensyn til formål, struktur- og proceskarakteristika, evidens i forhold til proces og outcome samt økonomi?

Hvordan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren vurderes med hensyn

til styrker og svagheder på baggrund af denne beskrivelse? Hvilke anbefalinger har nøglepersoner med erfaring i implementering af

medicingennemgang i forhold til vellykket brug af medicingennemgang som redskab i

dansk primær sundhedssektor?

Der afgrænses til at se på medicingennemgang i primærsektoren samt i sektorovergange.

Modeller, der beskriver medicinafstemning på sygehus, blev fravalgt, da disse afviger markant fra

modeller for medicingennemgang i øvrigt.

Metode

Danske modeller for medicingennemgang blev identificeret ved hjælp af et litteraturstudie og dokumentsøgning. Målet var at inddrage litteratur, der, bidrog væsentligt til at beskrive danske

modeller for medicingennemgang. Litteratur blev identificeret ved søgning i Apotekernes

Dokumentationsdatabase, i referencelisten til ”Tværgående analyse af projekter om

medicingennemgang i Danmark”, Dansk Sundhedsinstituts biblioteksdatabase, søgemaskinen

Google samt på Sundhedsstyrelsens, Lægeforeningens, Danmarks Apotekerforenings, Institut for rationel farmakoterapis (IRFs), Pharmakons og regionernes hjemmesider og www.sundhed.dk.

Endvidere blev otte nøglepersoner med medicingennemgangserfaring fra ansættelse i hhv.

regionalt eller kommunalt regi, Danmarks Apotekerforening, IRF, Det Farmaceutiske Fakultet,

almen praksis eller sygehus identificeret gennem professionelle netværk.

Nøglepersonerne blev bedt om at:

1) bidrage med yderligere relevant materiale for at validere identifikationen af relevante referencer

2) deltage i et kvalitativt telefoninterview. Telefoninterviewene skulle supplere litteraturgennem-

gangen med personlige erfaringer med medicingennemgang i regionalt eller kommunalt regi, i

almen praksis og/eller i apotekspraksis.

Der blev opstillet en teoretisk referenceramme for medicingennemgang, med beskrivelse af

Rationel ordination, Rationel Farmakoterapi, Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse og

compliance og concordance.


5

Resultater og diskussion

Den danske litteratursøgning resulterede i 36 referencer til medicingennemgang i projektforløb, og 19 referencer til medicingennemgang implementeret i praksis.

Kvalitativ analyse af de identificerede referencer baseret på det teoretiske grundlag resulterede i,

at vi kunne identificere 4 grundmodeller for medicingennemgang i dansk primær sundhedssektor.

1. Opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel

ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning

2. Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel

farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger

3. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå kvalitets-

sikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på patientens samlede behandling og resultatet af denne

4. Patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som

implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse

Interview med nøglepersoner underbyggede fund fra litteraturen. Endvidere blev emnerne organisation og samarbejde om medicingennemgang, målgruppe for medicingennemgang,

kompetence, dataadgang, redskaber og dokumentation samt fremtid for medicingennemgang

identificeret.

Om medicingennemgang model 1, 2, 3 og 4 kan samlet konstateres, at de foregår på apotek, i

lægepraksis, på plejehjem, i hjemmeplejen, i et sundhedscenter eller på et bosted for handikappede. Det er typisk patienter i specifik risiko for lægemiddelrelaterede problemer, der

tilbydes medicingennemgang, og disse er stort set altid polyfarmacipatienter.

Samarbejdsmodellerne varierer fra lægen som eneste involverede fagperson til et aktivt

samarbejde mellem læge, farmaceut, plejepersonale, pædagogisk personale og patienten om både

datainput til den tekniske medicingennemgang, selve medicingennemgangen og beslutning om aktioner. Uanset, hvilken medicingennemgangsmodel der anvendes, baseres arbejdet på en eller

anden form for retningsgivende dokument (manual, protokol, tjekliste) med efterfølgende

dokumentation og opfølgning. Procesdata viser, at bivirkninger, interaktioner og dosis altid er i

fokus ved medicingennemgangen, mens valg af lægemiddel, behandlingsvarighed,

behandlingsmål, patientoplevede resultater og patientens brug af medicinen (herunder compliance) vurderes i meget varierende grad.

Der er stærkest evidens for model 4 med medicingennemgang som element i en ydelse med fokus

på optimering af lægemiddelanvendelse hos såvel patient som sundhedsvæsen. Der er ringe

evidens for, at en teknisk medicingennemgang i sig selv har effekt på patient-outcome.

Metodisk har udarbejdelsen af nærværende rapport været en udfordring. Mange danske forsøg

med medicingennemgang er alene publiceret i rapporter på dansk. Gængse metoder til

systematiske litteraturreviews ville derfor ikke kunne indfri dette studies formål, om at beskrive

modeller for medicingennemgang implementeret i dansk primær sundhedssektor. Det har derfor

været prioriteret, at opsøge og inkludere ’grå litteratur’ ved Google søgninger, håndsøgninger og personlige kontakter. Disse metoder garanterer ikke en udtømmende indsamling af danske

studier, men en validering via nøglepersoner med kendskab til feltet, gør det sandsynligt at

undersøgelsen er rimeligt dækkende.

Konklusion

Med udgangspunkt i, hvad der i Danmark ses af ydelser, der tilbydes i praksis eller har været udviklet og tilbudt i projektsammenhæng, viser der sig fire forskellige modeller for

medicingennemgang i Danmark:

1. Opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet rationel

ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning


6

2. Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel

farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger 3. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå

kvalitetssikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus er på

patientens samlede behandling og resultatet af denne.

4. Patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel resultat som

implementering af behandlinger ved fokus på patienternes lægemiddelanvendelse. Modellerne er baseret på forskelligt evidensgrundlag, ligesom systematikken er forskellig for

den måde, de gennemføres. Omkostningseffekt blev kun beregnet i få tilfælde. En

undersøgelse fra 2001 viste en nettobesparelse pr. interventionspatient var 2.338 kr. Det

samlede besparelsespotentiale på landsplan blev estimeret til 328 mio. kr.

De 4 danske modeller for medicingennemgang er alle relevante for praksis og bør vælges efter

behov og målsætning.

Der er stærkest evidens for medicingennemgang anvendt til at sikre implementering af

lægemiddelbehandling, mens værdien af den tekniske medicingennemgang er mere tvivlsom.

Der er behov for tværfagligt samarbejde om medicingennemgang. Ofte udfører farmaceuter

medicingennemgang; men et samarbejde med almen praksis er afgørende for implementering

af medicinændringer. Inddragelse af andre faggrupper kan desuden bidrage til

ressourceoptimering.

Interview med nøglepersoner validerede data fra litteraturundersøgelsen og fremkom

endvidere med nogle selvstændige anbefalinger i forhold til implementering af

medicingennemgang i primærsektoren

Der er blandt de interviewede nøglepersoner et ønske om et kompetenceforløb angående

udførelse af medicingennemgang.

Den samlede gruppe af patienter som i litteraturen og af nøglepersoner anbefales en

medicingennemgang er meget stor, og kræver flere ressourcer end der er tilgængelige. En

mere specifik behovs-screening er derfor nødvendig.


1. Introduktion

Den stadig stigende anvendelse af lægemidler som følge af mere intensiv sygdomsbehandling,

større fokus på forebyggelse og stadigt flere behandlingskrævende ældre og kronisk syge øger risikoen for, at der opstår problemer relateret til lægemiddelbehandlingen i den primære

sundhedssektor. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser stiger med alder og øget antal

lægemidler.

Der er dokumentation for, at 6-14 % af alle indlæggelser er lægemiddelrelaterede; 2-3 % af disse indlæggelserne er dødelige, og op imod 80 % er alvorlige1-4. Det vurderes, at omkring halvdelen af

de lægemiddelrelaterede indlæggelser kunne forebygges, og ofte skyldes manglende opfølgning på

iværksat lægemiddelbehandling, forkert dosering eller complianceproblemer1. Mange problemer

har vist sig at opstå, fordi sundhedssektoren er en kompleks organisation med mange

sektorovergange. En stor udfordring ligger derfor i at opbygge samarbejdsrelationer mellem

patienter og sundhedsprofessionelle og i at arbejde systematisk med lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl, så patienter opnår størst muligt udbytte af deres lægemiddel-

behandling.

Medicingennemgang er et ofte anvendt redskab i interventioner, der har til hensigt at optimere lægemiddelbehandlingen gennem mere proaktiv ”medicines management”5. Der er evidens for, at

medicingennemgang medvirker til at sikre kvalitet i lægemiddelbehandlingen, forbedrer patientens implementering af behandlingen og giver sundhedsøkonomiske gevinster6-15.

Implementering af medicingennemgang er højt prioriteret sundhedspolitisk, blandt andet i

udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient, den kliniske vejledning til almen praksis

om den ældre patient og inkorporering af medicingennemgang i DDKM for sygehusene16-18. Men medicingennemgang er ikke et entydigt begreb, og der er forskellige opfattelser af formål og

indhold. Der eksisterer heller ikke et samlet overblik over anvendte medicingennemgangsmodeller,

eller en fælles forståelse for modellernes karakteristika, styrker og svagheder. Det indebærer en

risiko for, at eksisterende viden om medicingennemgang ikke udnyttes optimalt.

2. Formål og problemstillinger

Formålet er at skabe overblik over medicingennemgangsmodeller anvendt i den danske primære

sundhedssektor, så sundhedsprofessionelle i et kommende samarbejde om medicingennemgang

inspireres til at arbejde ud fra en fælles forståelse.

Undersøgelsen sigtede mod at besvare følgende problemstillinger:

Hvilke modeller har været afprøvet i projektsammenhæng eller er/var implementeret i den danske primære sundhedssektor?

Hvordan kan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren karakteriseres med hensyn til formål, struktur- og proceskarakteristika, evidens i forhold til proces og

outcome samt økonomi?

Hvordan danske modeller for medicingennemgang i primærsektoren vurderes med hensyn til styrker og svagheder på baggrund af denne beskrivelse?

Hvilke anbefalinger har nøglepersoner med erfaring i implementering af

medicingennemgang i forhold til vellykket brug af medicingennemgang som redskab i dansk primær sundhedssektor?

Der blev afgrænset til at se på medicingennemgang i primærsektoren samt i sektorovergange.

Modeller, der beskriver medicinafstemning på sygehus, blev fravalgt, da disse afviger markant fra

modeller for medicingennemgang i øvrigt.


3. Metode

3.1 Terminologi

En række begreber for medicingennemgang anvendes i den internationale litteratur: drug eller medication regimen review (DRR/MRR), drug eller medication utilization review (DUR/MUR),

comprehensive medication review (CMR), home medication review (HMR), clinical medication

review (CMR), eller medication management service (MM service). Ligeledes eksisterer forskellige

begreber for de problemer, man har fokus på ved medicingennemgang: medication errors, drug

related problems (DRP), medication related problems (MRP), drug therapy problems (DTP), potentially inappropriate pharmacotherapy (PIP).

På dansk vil tilsvarende eksisterende begreber være medicineringsfejl og lægemiddelrelaterede

problemer, der defineres som en uønsket situation, som patienten oplever, og som skyldes eller

mistænkes for at skyldes lægemiddelbehandling, og som indebærer eller muligvis indebærer

problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen19. Lægemiddelrelaterede problemer inkluderer både medicineringsfejl og utilsigtede lægemiddelhændelser, som begge er vigtige

patientsikkerhedsmæssige mål.

Medicingennemgang defineres forskelligt i den internationale litteratur. Fx definerer den engelske publikation Room for review medicingennemgang som: “a structured, critical examination of a patient’s medicines with the objective of reaching an agreement with the patient about treatment, optimising the impact of medicinesmedicines, minimizing the number of medication-related problems and reducing waste”6.

Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) definerer medicingennemgang som ”an evaluation of a patient’s medicines with the aim of optimizing the outcome of medicine therapy by detecting, solving and preventing drug-related problems”20.

I Region Midtjylland defineres medicingennemgang som et struktureret og kritisk undersøgelse af den samlede medicinering sammen med patienten21. I publikationen Et patientsikkerheds-perspektiv på medicinering i Danmark af Dansk Selskab for Patientsikkerhed defineres

medicingennemgang som en gennemgang af patientens medicin med det formål at bidrage til at

forebygge, identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer samt at bidrage til en mere rationel farmakoterapi 22.

Der eksisterer ikke en national definition i Danmark. I dette studie opfattes medicingennemgang

bredt, og både strukturerede og mere ustrukturerede tiltag, der har til formål at optimere

patientens lægemiddelbehandling, medtages. Fra Institut for Rationel Farmakoterapi´s side, er der

på deres hjemmeside, stillet redskaber til rådighed. Disse omfatter lister med lægemidler, der har et rationaliseringspotentiale, skemaer til medicingennemgang og medicinafstemning, samt artikler

vedrørende gennemførelse af medicingennemgang.

3.2 Identifikation af referencer

Danske modeller for medicingennemgang er identificeret ved hjælp af et litteraturstudie og dokumentsøgning. Målet var at inddrage litteratur, der, bidrog væsentligt til at beskrive danske

modeller for medicingennemgang. Litteratur blev identificeret ved søgning i Apotekernes

Dokumentationsdatabase, i referencelisten til rapporten ”Tværgående analyse af projekter om

medicingennemgang i Danmark”23, Dansk Sundhedsinstituts biblioteksdatabase, søgemaskinen

Google samt på Sundhedsstyrelsens, Lægeforeningens, Danmarks Apotekerforenings, Institut for

rationel farmakoterapis (IRFs), Pharmakons og regionernes hjemmesider og www.sundhed.dk med søgeordene ”medicingennemgang”, ”lægemiddelrelaterede problemer”, ”opfølgende hjemmebesøg”

og ”rationel ordination”. Søgningen er kvalificeret ved en søgning efter dansk videnskabelig

litteratur i juli 2010 i PubMed og International Pharmaceutical Abstracts (IPA) med søgeordene

”drug regimen review”, ”drug utilization/utilisation review”, ”home medicines review”, ”medication

management review”, ”medication review”, ”medication therapy management” og ”medicines use review”.


Inklusionskriterierne var: En dansk/engelsk beskrivelse af en afprøvet

medicingennemgangsmodel for patienter i den danske primære sundhedssektor eller i overgang fra primær- til sekundær-sundhedssektor med hel eller delvis beskrivelse af struktur- og

proceskarakteristika samt evidens fra evalueringer i forhold til proces og effekt, herunder

økonomi. Speciale- og masterprojekter blev ekskluderet.

3.3 Afdækning af praktiske erfaringer med medicingennemgang Otte nøglepersoner med medicingennemgangserfaring fra ansættelse i hhv. regionalt eller

kommunalt regi, Danmarks Apotekerforening, IRF, Det Farmaceutiske Fakultet ved Københavns

Universitet, almen praksis eller sygehus blev identificeret gennem professionelle netværk.

Nøglepersonerne blev bedt om at:

3) bidrage med yderligere relevant materiale for at validere identifikationen af relevante referencer 4) deltage i et kvalitativt telefoninterview. Telefoninterviewene skulle supplere litteraturgennem-

gangen med personlige erfaringer med medicingennemgang i regionalt eller kommunalt regi, i

almen praksis og/eller i apotekspraksis.

Nøglepersonerne besvarede spørgsmål angående: 1) nødvendige kompetencer for at udføre medicingennemgang

2) vigtige elementer i en medicingennemgang

3) støtteredskaber til medicingennemgang

4) organisation og samarbejde omkring medicingennemgang

5) forestillinger om fremtidens medicingennemgang.

3.4 Dataanalyse

3.4.1 Dataekstraktion af referencer

For hvert medicingennemgangsprojekt blev patientantal, status som afsluttet eller igangværende

og vurderet evidensniveau (niveau 1, 2, 3, 4 eller 5)24 noteret. En oversigt over

undersøgelsesdesign indenfor de enkelte evidensniveauer er skitseret i tabel 1.

1

Metaanalyser/systematiske reviews

2

Randomiserede kontrollerede studier

Større kohortestudier

3

Undersøgelse uden sammenligning med

kontrolgruppe Undersøgelser med før og efter målinger

kohortestudier

Kontrolarmen i et randomiseret kontrolleret

studie

4

Case-studier Case-kontrolstudier

Tabel 1: Oversigt over undersøgelsesdesign i forhold til evidensniveau.

Inspireret af Hakkarainen blev der for alle referencer ekstraheret følgende data: lokation for medicingennemgangen, målgruppe, patienthenvisningskriterier, frekvens for medicingennemgang,

udførende fagperson, kommunikation mellem faggrupper, patientinvolvering, datagrundlag,

anbefalede redskaber, krav til afrapportering, aktion og opfølgning på medicingennemgangen,

omkostninger, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og patienteffekter25. 3.4.2 Dataekstraktion af interview med nøglepersoner De gennemførte telefon interviews blev nedskrevet i et referat umiddelbart efter interviewet. Disse

blev gennemlæst og tematiseret. Denne tematisering blev vurderet af interne forskere samt blev


kommenteret af eksterne reviewerer. Illustrative citater blev fremhævet og blev bærende i

resultatfremstillingen.

3.5 Teoretiske rammer for medicingennemgang

De underliggende teoretiske begrebsrammer for de enkelte medicingennemgangsmodeller ligger til

grund for analysen og er vigtige at afdække, da de definerer målet og dermed rammerne omkring

interventionen. De begrebsrammer, vi har anvendt er: Rationel ordination; Rationel farmakoterapi; Kvalitetssikret

lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care); Compliance og concordance.

3.5.1 Rationel ordination Rationel ordination omhandler ”valg af det for patienten rigtige lægemiddel, som mest effektivt behandler og afhjælper den pågældende sygdom og/eller sygdomssymptomer og derved mest effektivt kan opfylde det behandlingsmål, som formelt eller uformelt bliver sat op for det individuelle behandlingsforløb”26. Eller med andre ord: at sikre ordination af den rette dosis af det rette

lægemiddel for den rette diagnose til den rette patient til det rette tidspunkt via den rette

administrationsvej. Rationel ordination kan ikke klassificeres som en egentlig medicingennem-

gang. Det er en vigtig ramme for kvalitetssikring af det daglige praksisarbejde, og udgør et

sikkerhedsnet der kan fange de medicineringsfejl, som uundgåeligt sker. De interventioner, som

baserer sig på rationel ordination, baserer sig ofte på en form for afstemning af et element af ordinationen i forhold til en ”standard”, fx som medicin.dk, interaktionsdatabasen eller regionens

basisliste. Det er vigtigt at pointere, at rationel ordination omfatter et eller flere elementer af

patientbehandlingen; med fokus på begrundelsen for den enkelte behandlers ordinationer.

3.5.2 Rationel farmakoterapi Rationel farmakoterapi har til formål at sikre, at patienten ordineres den lægemiddelbehandling,

som giver mulighed for størst mulig effekt med færrest mulige og mindst alvorlige bivirkninger og til lavest mulige behandlingspris27. Rationel farmakoterapi er overordnet rationel ordination.

Begrebsrammen omfatter ikke lægemiddelbehandlingensmedicinadministration og compliance og

dækker således ikke implementeringsgrad hos den enkelte patient. Der foregår typisk en form for

afstemning af medicineringen i forhold til en ”standard”, som kan være publicerede

behandlingsguidelines fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) eller de kliniske selskaber

vejledninger, eller vejledninger fra IRF, eller medicin.dk. Både rationel ordination og rationel farmakoterapi har basis i den kliniske farmakologi og den kliniske evidens. 3.5.3 Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (pharmaceutical care) Pharmaceutical care eller her betegnet kvalitetssikret lægemiddelanvendelse defineres af Hepler og

Strand som ”ansvarlig tilvejebringelse af lægemiddelbehandling med det formål at opnå bestemte

resultater, der forbedrer patientens livskvalitet”19. og beskrives af Cipolle, Strand & Morley som ”en patientcentreret praksis, hvor den sundhedsprofessionelle påtager sig ansvar for en patients

lægemiddelrelaterede behov og holdes ansvarlig for denne forpligtelse”28.

Dette sker ved at afdække og afhjælpe de lægemiddelrelaterede problemer og utilsigtede

hændelser, som måtte opstå under lægemiddelbehandlingen, hvilket forudsætter kontinuert og

dokumenteret opfølgning på behandlingen for den enkelte patient. Andre engelske betegnelser er medication management og medication therapy management, og andre danske betegnelser er

farmaceutisk omsorg og medicinomsorg. Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse anvender metoder

fra rationel farmakoterapi og rationel ordination, men i en patientsikkerhedstankegang29, hvor

fokus er på resultatet for patienten og på patienten i systemet af aktører omkring medicineringen.

Der er udviklet forskellige strukturerede programmer omhandlende kvalitetssikret

lægemiddelanvendelse, som alle baserer sig på en ”plan-do-check-act”-kvalitetscyklus med fokus

på afdækning af og løsning på lægemiddelrelaterede problemer, herunder medicineringsfejl og utilsigtede lægemiddelhændelser. De lægemiddelrelaterede problemer omhandler dimensionerne:

adgang til behandling, effektivitet af behandling og sikkerhed.


3.5.4 Compliance og concordance

Compliance og concordance er bergebsrammer for vigtige patient- og behandlerrelaterede faktorer,

der medvirker til at sikre implementering af den ordinerede lægemiddelbehandling gennem

opbygning af fælles mål for behandlingen i samarbejde med patienten. I engelsk litteratur anvendes ofte tillige begrebet adherence herfor. Compliance omhandler graden af

overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling, og

har udgangspunkt i efterlevelse30. Concordance kan defineres som en proces omfattende

medicinordination og medicinbrug, der er baseret på partnerskab30. Fokus er læge-patientrelationen, og patienten ses som en aktiv medspiller og beslutningstager.

Patientinddragelsen skal sikre, at behandlingen gennemgås i kontekst af patientens sygdoms- og

livs situation. Formålet er at sikre implementering af den aftalte behandling gennem opbygning af

fælles mål for behandlingen med patienten. For at styrke implementering af behandlingen inddrages ofte støtte til forbedring af patientens egenindsats eller på engelsk self -management, så

patientens egne evner til at opnå forbedrede behandlingsresultater fremmes. Compliance og

concordance forudsætter kvalitet i ordinationen, da implementering af en uhensigtsmæssig

behandling er meningsløs30. Der er udviklet og afprøvet flere strukturerede programmer til

vurdering og implementering af ordineret lægemiddelbehandling baseret på de beskrevne teorier31.


4. Resultater

4.1 Identificerede modeller for medicingennemgang

Vi afdækkede 36 beskrivelser af medicingennemgang anvendt i projektforløb7-9;11-15;32-64 og 19 beskrivelser af medicingennemgang implementeret i praksis21;65-83.

Nøglepersonerne bidrog med to referencer.

Modellerne spænder fra at fokusere på det enkelte lægemiddel til at adressere patientens samlede lægemiddelanvendelse.

Kvalitativ analyse af de identificerede referencer baseret på det teoretiske grundlag resulterede i,

at vi kunne identificere 4 grundmodeller for medicingennemgang i dansk primær sundhedssektor.

I tabel 2 er de 4 grundmodeller opstillet og beskrevet med hensyn til hvilket formål der er med den givne model og derefter hvilket fokus der er for medicingennemgangen. Dette kan spænde fra at

have fokus på det enkelte lægemiddel til at adressere patientens samlede lægemiddelanvendelse.

Derefter er anført hvilket datagrundlag, der ligger til grund for at kunne gennemføre

medicingennemgangen. For de 2 sidste modeller har det været nødvendigt at danne

underkategorier.

De sidste rækker i tabellen giver et overblik over, hvilken evidens der er for de enkelte modeller,

her er der fokus på antal projekter der er identificeret samt antal eksempler, der er identificeret

fra drift. Referencerne er anført for de enkelte modeller implementeret i praksis og afprøvet i

projekter. Det er endvidere anført hvilket evidensniveau resultaterne ligger på. Slutteligt er anført,

hvor mange patienter der indgår i de enkelte projekter.


Tabel 2: Karakteristik af modeller for medicingennemgang i den danske primære sundhedssektor

4.1.1 Model 1: Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination.

Formålet med den opportunistiske ad hoc- gennemgang er at sikre rationel ordination. I daglig praksis udføres en række ofte ustrukturerede aktiviteter i den primære sundhedssektor eller i

sektorovergangen, som skal opfange medicineringsfejl og sikre rationel ordination. Der er fokus på

det enkelte lægemiddel, med udgangspunkt i adgang til ordinationsdata eller receptdata, men ikke

på patientens samlede medicinske behandling.

Seks projekter illustrerer brug af Model 132-38, og der er mange eksempler på redskaber til anvendelse af Model 1 i praksis, fx Basislisten, Ordiprax, Den nationale rekommandationsliste,

medicin.dk, Interaktionsdatabasen, ”Bedst og Billigst”-modellen, samt publikationer fra eller

praksisbesøg af de regionale lægemiddelkonsulenter67-72. Apotekets generelle receptkontrol fanger

mange ordinationsfejl, før de når patienten. Tværgående kontakter mellem sundhedsprofessionelle

Model 1 Model 2 Model 3A og 3B Model 4A og 4B

Ustruktureret Struktureret

Opportunistisk ad hoc- gennemgang af ordination

Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil

Gennemgang af patientens medicinske behandling

Patientcentreret medicingennemgang

Kara

kte

risti

ka

Formål Rationel ordination Rationel farmakoterapi

Kvalitetssikret lægemiddel-anvendelse

Implementering af lægemiddel-behandling

Fokus Lægemidlet Enkelt-behandlinger

Patientens samlede behandling

Patientens lægemiddel-anvendelse

Datagrundlag / datakilde

Recepten Medicinprofil (PEM)

Medicinprofil Kliniske data

Medicinprofil Kliniske data Patienten

Under-kategorier

- - 3A: Klinisk medicingennemgang 3B: Medicinomsorg

4A: Kort ydelse 4B: Forløbsydelse med fokus på egenindsats

Antal projekt-modeller

7 9 3A: 1 3B: 4

4A: 9 4B: 6

Antal drifts-modeller

8 4 3A: 0 3B: 2

4A: 4 4B: 1

Antal patienter i projekter, median [range]

166 [18-558] 82 [42-465] 3A: 141 3B: 183 [144-222]

4A: 72 [10-290] 4B: 416 [23-563]

Evidens-niveau 2 (2 studier) 3 (4 studier)

3 (10 studier) 3A: - 3B: 3 (4 studier)

4A: 3 (8 studier) 4B: 2 (5 studier) 3 (1 studie)


og simple spørgsmål til patienten afklarer tvivlsspørgsmål og bidrager til at sikre korrekt

lægemiddelordination, lægemiddelform og dosis. Sygehusets medicinafstemning og følgehjem-ordninger bidrager bl.a. til optimering af medicineringen i udskrivelsesforløbet36;38;65.

Rapportering af utilsigtede hændelser bidrager gennem læring til reduktion af medicineringsfejl66.

Evidensen for effekt af Model 1 på rationel ordination er ofte ikke undersøgt; men de to

randomiserede kontrollerede studier over følge-hjem-ordningen og anvendelse af MAI-indekset viste, at følge-hjem-ordninger kan nedbringe antallet af genindlæggelser, blandt andet ved en

indsats rettet mod medicinoptimering i udskrivningsforløbet, og at tilbagemelding til almen

praksis på kvalitet af enkeltordinationer vurderet ved hjælp af MAI indekset kan mindske

forbruget af uhensigtsmæssig medicin32;36.

Under Model 1 er medtaget aktiviteter til medicinafstemning38, da de ofte medfører, at der sker en form for ad hoc-medicingennemgang. Medicinafstemningens primære formål er at skaffe overblik

over medicineringen ved at afstemme en patients forskellige medicinlister.

En medicinafstemning har som sit primære formål at afstemme dokumentation over hvilken

medicin patienten får. Dermed er der mere fokus på et overblik over medicinen end en egentlig gennemgang af medicinen. 4.1.2 Model 2: Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil

Formålet med Model 2 er rationel farmakoterapi. Modellen er struktureret og kræver adgang til

patientens medicinprofil (fx Det Fælles Medicinkort [FMK] eller den Personlige Elektroniske

Medicinprofil [PEM])). Fokus er på vurdering af enkeltbehandlinger.

Ti projekter anvendte Model 240-49, og der var tre eksempler på Model 2 implementeret i praksis73-

76. I 5 tilfælde blev medicingennemgangen leveret af farmaceuter, i 3 tilfælde af læger

(driftsmodellerne), og i 5 tilfælde i et samarbejde mellem læge og farmaceut.

Model 2 er i projektsammenhæng primært afprøvet regionalt (eller i de gamle amter), mens den i praksis ses anvendt i almen praksis. Målgruppen for modellen er først og fremmest polyfarmaci-

patienter. Tværfagligt samarbejde ses i højere grad i en regionalt forankret Model 2 end i de øvrige

modeller. Opfølgning på medicingennemgangen sker altid i projektsammenhæng, men er vagt

beskrevet i driftssammenhæng. Lægeordineret medicin evalueres altid, håndkøbsmedicin i mindre

end halvdelen af projekterne, og naturlægemidler endnu sjældnere. Ud over en medicinprofil er data fra læge- eller plejejournal ofte til rådighed, selvom formålet kunne opnås uden journal-

adgang.

Model 2 har fokus på rationel farmakoterapi, idet medicinen typisk gennemgås med hensyn til

rationelt valg af lægemiddel, dosis, risiko for bivirkninger og interaktioner samt pris. Problemer

relateret til compliance, manglende behandling af indikationer/symptomer, behandlingsvarighed og resultat for patienten har mindre fokus.

Evidens for effekt af Model 2 på rationel farmakoterapi er på niveau 3, undersøgelser med før- og

eftermålinger. Der evalueres på fund af procesproblemer, forslag til medicinændringer

kommunikeret til lægen, og i hvilken grad lægen vælger at implementere foreslåede ændringer. Desuden dokumenteres tidsforbrug til medicingennemgang.

4.1.3 Model 3: Gennemgang af patientens medicinske behandling

Formålet med en gennemgang af patientens medicinske behandling er at kvalitetssikre læge-

middelanvendelsen. Modellen er struktureret og kræver, at man ud over adgang til patientens

medicinprofil har et vist kendskab til patientens kliniske tilstand. Fokus i denne model er patientens samlede behandling herunder opfølgning på resultatet af behandlingen for patienten.

Afhængig af dataadgang underinddeles modellen i en Model 3A og 3B. Model 3A foregår med

adgang til patientens lægejournal og betegnes en klinisk medicingennemgang. Model 3B foregår

med adgang til patientens plejejournal og kaldes en medicinomsorg.


Der var én reference til anvendelse af Model 3A i projektsammenhæng54, fire referencer til anvendelse af Model 3B i projektsammenhæng50-53 og to referencer til Model 3B i drift78;79. Det var

i alle tilfælde apoteksfarmaceuter, der udførte medicingennemgangen. Model 3B foregik i et

samarbejde mellem apotek og kommune.

Målgruppen har været beboere på plejehjem eller botilbud. Der ses et aktivt samarbejde mellem farmaceuten og plejepersonalet om medicingennemgangen, mens patientens læge først inddrages,

hvis medicingennemgangen giver anledning til spørgsmål eller forslag til medicinændringer.

Opfølgning på medicingennemgangen sker altid. Lægeordineret medicin inddrages altid i

medicingennemgangen, håndkøbsmedicin og naturlægemidler som oftest, kosttilskud sjældent.

Model 3 har fokus på at afdække lægemiddelrelaterede problemer bredt. Medicinen gennemgås som i model 2 med hensyn til rationelt valg af lægemiddel i forhold til indikation, effekt og pris,

men også med hensyn til behandlingsvarighed, og om der burde iværksættes yderligere

behandling. Problemer relateret til medicinbrug afdækkes, men ikke nødvendigvis med henblik på

specifik årsagsvurdering.

Evidens for effekt af Model 3 på kvalitetssikring af lægemiddelbehandling ses kun for model 3B og

er på niveau 3, undersøgelser med før- og eftermålinger. Der evalueres som ved model 2 på

identifikation og aktion på procesproblemer, implementering af medicinændringer og tidsforbrug.

Desuden evalueres på patienttilfredshed i enkelte undersøgelser.

4.1.4 Model 4: Patientcentreret medicingennemgang Formålet med Model 4 er at vurdere den samlede medicinering og sikre implementering af

ordineret lægemiddelbehandling gennem opbygning af fælles mål med patienten. Medicin-

gennemgangen er struktureret og kræver adgang til patientens medicinprofil, et vist kendskab til

patientens kliniske tilstand og kendskab til patientens oplevelse af behandlingsresultater.

Model 4 underinddeles i en Model 4A, hvor medicingennemgangen er det helt centrale element, og i en Model 4B, hvor medicingennemgangen er et element i et længerevarende program med fokus

på opbygning af patientens egenindsats vedrørende medicinbrug.

Vi afdækkede otte projekter, der anvendte Model 4A55-61;63;64; syv projekter, der anvendte Model

4B7-9;11-15;62; fire eksempler på Model 4A i drift21;80-82, og 1 eksempel på Model 4B i drift83.

Farmaceuten var som oftest udførende på medicingennemgangen i projektsammenhæng; mens

det i driftssammenhæng var den praktiserende læge. I 11 tilfælde blev medicingennemgangen

leveret af farmaceuter, i 7 tilfælde af læger og i ét tilfælde i samarbejde mellem læge og farmaceut.

Medicingennemgangen foregår, hvor patienterne bor eller naturligt kommer, og henvender sig til patienter, for hvem complianceproblemer er hyppige: polyfarmacipatienter, patienter med

specifikke sygdomme (astma, type 2-diabetes, forhøjet blodtryk), patienter med ikke etnisk-dansk

baggrund eller ældre i sektorovergang.

I Model 4A får farmaceuten typisk de nødvendige kliniske oplysninger af lægen. I Model 4B forlader farmaceuten sig typisk på patienten som kilde til kliniske oplysninger, og journaladgang

prioriteres derfor ikke så højt. Her inddrages patientens læge først, hvis medicingennemgangen

giver anledning til spørgsmål eller ændringsforslag. Opfølgning på medicingennemgangen sker

altid. Model 4 inddrager flere typer af medicin end de øvrige modeller.

Model 4 har fokus på lægemiddelrelaterede problemer bredt, men også på noncompliance, og på hvordan patienten oplever behandlingens resultater. Specielt Model 4B arbejder løsningsorienteret

med specifikke årsager til noncompliance. Behandlingens pris har mindre fokus end i de øvrige

modeller.


Evidens for effekt af Model 4A på implementering af lægemiddelbehandling er på niveau 3,

undersøgelser med før- og eftermålinger, mens evidens for Model 4B er på niveau 2, randomiserede kontrollerede undersøgelser. Der evalueres på identifikation og aktion på proces-

problemer, implementering af medicinændringer, og på resultatmål som patienttilfredshed, status

på kliniske mål og symptomer, helbredsstatus/livskvalitet, compliance, selvoplevet

handlekompetence, viden og concordance. Desuden evalueres på økonomiske effektmål som

tidsforbrug, medicinomkostninger samt antal indlæggelser og sygedage.

4.2 Ressourceforbrug ved medicingennemgang

Der var generelt stor variation i økonomisk kompensation og afsat tid til medicingennemgang, og

oplysninger er oftest indhentet i projektforløb og ikke i driftsfasen. For Model 1 var der kun

beskrevet tidsforbrug i ét projekt om sygeplejefaglig indsats i hjemmeplejen; det gennemsnitlige

tidsforbrug var 358 minutter pr. patient37. For de øvrige modeller var det gennemsnitlige tidsforbrug 46-90 minutter pr. patient; dog krævede det længerevarende program Model 4B 418

minutter pr. patient.

Sundhedsøkonomiske analyser gennemført på Model 4B i 3 projekter viste, at denne model

resulterede i sundhedsøkonomisk gevinst9;12;13.

4.3 Interviews med nøglepersoner

Synspunkter og erfaringer fra de otte nøglepersoner er opsummeret i det følgende dels som

generelle fælles erfaringer og dels som specifikke synspunkter. Ved modsatrettede synspunkter er

alle holdninger refereret. Synspunkterne er illustreret med citater med reference til de interviews,

de stammer fra. 4.3.1 Organisation og samarbejde om medicingennemgang

Nøglepersonerne fokuserer meget på tværfaglighed som et positivt bidrag til medicingennemgang: ”Tværfaglighed giver forskellige kompetencer, så man udfordres og ser en problemstilling fra flere sider”. En anden siger: ”Nogle opgaver er lægefaglige opgaver, mens kompetencer omkring vurdering af lægemiddelbehandling og håndtering ligger naturligt hos farmaceuten. Derfor når man længst ved at supplere hinanden og bringe hinandens kompetencer i spil”.

Nøglepersonerne mener, at samarbejde på tværs af faggrupper giver det bedste resultat af medicingennemgangen: ”Samarbejdet skal ske om alle dem, som har fingrene i borgeren”. En

anden udtrykker, at ”Nogle opgaver er lægefaglige opgaver, mens kompetencer omkring vurdering af lægemiddelbehandling og håndtering ligger naturligt hos farmaceuten. Derfor når man længst ved at supplere hinanden og bringe hinandens kompetencer i spil”. En anden væsentlig faktor til

samarbejde, som nævnes er, at det sikrer implementering af medicinændringer: ”Medicingennem-gang foretages i de fleste tilfælde uden om lægen; men så bliver effekten mindre, da lægen så ikke implementerer tilsendte forslag. Det kræver meget arbejde at få et samarbejde op at stå med læge-praksis; men det er nødvendigt for at sikre en effekt.”

Specifikke samarbejdspartnere omkring en medicingennemgang er ifølge nøglepersonerne patientens læge, praksissygeplejersken, apoteksfarmaceuten (for nogle især ved

dosisdispensering), eventuelt hjemmesygeplejersken eller plejehjemssygeplejersken og en

sygehusfarmaceut ved sektorovergang. Mulighed for samarbejde med en klinisk farmakolog i

regionen fremhæves også. ”De involverede skal være gode til at samarbejde og gode til at se sammenhænge, da de ellers ser meget lidt.”

Nøglepersonernes holdning til, hvem der bør lave medicingennemgang, varierer: ”Faggruppe er ligegyldig …”, ”Sygeplejersker kan langt hen af vejen gøre det samme som farmaceuten; men de kan ikke fange lægens fejl på samme måde som en farmaceut kan”, ”Apoteket kan uden adgang til journaldata ikke gennemføre en medicingennemgang tilsvarende lægerne”, og ”Specialuddannede farmaceuter er de bedste til at udføre medicingennemgang.”


Nøglepersonerne har forskellige holdninger til, hvor en medicingennemgang skal være forankret; det kan være i almen praksis ”… da lægen har ansvar for behandlingen - ellers bliver ændringer alligevel ikke implementeret.” Flere pointerer, at selvom medicingennemgangen er forankret i

almen praksis, vil mange medicingennemgange blive udliciteret til personer med tid og ekspertise, fx en apoteksfarmaceut: ”Lægen udliciterer medicingennemgangsopgaven til apoteket, der bliver underleverandør.” Andre nøglepersoner argumenterer for, at medicingennemgang forankres kommunalt: ”Medicin-gennemgang sker for samfundets skyld og for borgerens; derfor skal den forankres i kommunen, hvor alle borgerne er”, eller regionalt ”Man kunne etablere et center med forskellige medicingennem-gangskompetencer og god tilknytning til den praktiske virksomhed. Regionale centre er oplagt, da man her ofte har kliniske farmakologer.” ”Medicingennemgang er en lup hen over håndteringsproblemer, som så kan rettes op”. Mere

specifikke fordele er optimering af lægemiddelbehandling, rationel farmakoterapi, klarhed over

patientens medicin og oprydning i uhensigtsmæssige ordinationer, den bedste og billigste medicin, fokus på patienten, forbedret livskvalitet og tryghed for patienten. De vigtigste barrierer,

som nævnes, er fordomme samt kommunikations- og samarbejdsvanskeligheder faggrupperne imellem: ”Problem at få samlet de kompetente mennesker omkring en medicingennemgang, da de ikke naturligt samarbejder”. Desuden nævnes tid og økonomi som vigtige barrierer, samt at

fordelene ligger længere ude i fremtiden end barriererne.

4.3.2 Målgruppe for medicingennemgang

Nøglepersonerne giver mange eksempler på patienter, som bør tilbydes medicingennemgang; men

nogle giver også udtryk for, at en bedre screening for relevante patienter er nødvendig, da man i praksis ikke kan nå ud til alle dem, som typisk er i målgruppen: ”Der er mange patienter, som er polyfarmacipatienter; når vi ikke har ressourcer til dem alle, hvem skal så have tilbuddet?” Andre

nøglepersoner mener, at medicingennemgang er en rettighed for alle medicinske patienter: ”I princippet alle patienter, da lægen bør sikre, at lægemiddelbehandlingen følges op”.

Specifikke patientgrupper, som ifølge nøglepersonerne bør have medicingennemgang, er ældre

polyfarmacipatienter, patienter i sektorovergang, patienter i dosisdispensering, patienter, som

falder ud på screening efter risikofaktorer, nye plejehjemsbeboere eller borgere i aflastning, og

patienter, der anvender inhalationsmidler. 4.3.4 Kompetence

Nøglepersonerne er generelt enige om, at det er nødvendigt med specifik uddannelse og sparrings-muligheder for at kunne levere en god medicingennemgang. ”Det er optimalt, at de, der udfører medicingennemgang, befinder sig i et miljø, hvor man kan opkvalificere sig. Medicingennemgang kræver, at man er uddannet til det og har et bagland, hvor man kan få sparring.”

Specifikke kompetencer, som nøglepersonerne ser som nødvendige, er teoretisk og praktisk

faglighed, men også personlige kompetencer vedrørende kommunikation, organisatorisk indsigt og samarbejdsevner: ”Personlige kompetencer er næsten vigtigere end de faglige. Rent fagligt er der ikke så mange ben i det – kræver mere mod og kompromisets kunst”. En anden påpeger, at

”Formålet med medicingennemgangen betinger kompetencerne”. De vigtigste fordele ved en medicingennemgang af mere generel karakter er gensidig uddannelse af

hinanden faggrupperne imellem, et styrket resultat og samfundsbesparelser.

4.3.5 Dataadgang

Strukturelt og organisatorisk nævnes adgang til de relevante data som en væsentlig faktor for kvaliteten af medicingennemgangen: ”Dataadgang er væsentlig for, hvilken medicingennem-gangsmodel man kan anvende, og det skal man være bevidst om. Omvendt kræver de forskellige medicingennemgangsmodeller heller ikke samme datagrundlag”. En af nøglepersonerne pointerer,

at ”Medicineringsproblemer opstår ofte pga. kommunikationsproblemer og medicinhåndterings-


processer, som ikke fungerer rigtigt. Her er procesoptimering redskabet til at få implementeret en

behandling og journaldata er mindre væsentlige.” Erfaringen viser også, at det bedste datagrundlag er svært at finde: ”Lægens journal er alligevel ikke opdateret – plejejournalen er ofte den mest opdaterede. Lægens journal er stærk på de kliniske data; men plejejournalen viser virkeligheden.”

Med hensyn til, om patientinddragelse bør være et element i medicingennemgangen, siges, at patientinddragelse kan give mere information, men bør afhænge af målgruppens muligheder og ønsker: ”Man skal respektere, at ældre borgere ofte har valgt at fralægge sig medicinansvaret, og det giver dem tryghed at vide, at fagfolk tager sig af medicinen”.

Opfølgning på medicingennemgangen ses i alle modeller i projektsammenhæng, men er ikke velbeskrevet i driftsmodeller. Nøglepersonernes kommentarer hertil er: ”Opfølgning bør være der, ellers er medicingennemgangen ligegyldig.”

4.3.6 Redskaber og dokumentation

Angående anvendelse af redskaber til støtte for medicingennemgangen nævnes, at det er vigtigt, at

afstemme forventninger mellem den, der bestiller medicingennemgangen, og den, der leverer den: ”Medicingennemgang er så utydeligt et begreb, at det ikke er til at vide, hvad der er fokus på. Forventningsafstemning mellem de involverede parter er vigtig, så medicingennemgangen afspejler det, man har besluttet skal være i fokus.”

Af specifikke redskaber, man anvender, nævnes vejledninger fra Dansk Selskab for Almen Medicin

og andre guidelines, kvalitetsmanualer fra Danmarks Apotekerforening, interaktionsdatabasen, medicin.dk, specialeselskabernes vejledninger og rød/gul/grøn-listen fra IRF. Redskaber til

behovsafdækning af patienter med hensyn til målgruppe og alarmsignaler nævnes også.

Procesdokumentation er naturlig for modeller hvor farmaceuter har været udførende, men ikke for

alle faggrupper. Ofte anses dokumentation for uvæsentlig i driftssammenhæng. Nøglepersonerne ser dog dokumentation som absolut væsentlig: ”(Dokumentation) har ikke interesse i kommunerne eller i lægepraksis; men det er vigtigt med dokumentation for at se, om ændringer implementeres, og om de ændrer noget”. En anden siger ”(det er) svært at lave opfølgning, når det ikke er

dokumenteret, hvad der skal følges op på”.

4.3.6 Fremtid for medicingennemgang

Med hensyn til ønsker for medicingennemgang fremadrettet siger nøglepersonerne, at det er godt med flere modeller: ”Godt med en palet af mulige medicingennemgangsmodeller til forskellige formål, og hvor forskellige udfører medicingennemgang”. De pointerer, at der bør være en

specialistuddannelse i medicingennemgang: ”Praktiserende læge skal kunne henvise patienter til medicingennemgang hos specialuddannede farmaceuter”. Enkelte ønsker centrale samarbejder

med mulighed for sparring, fx centre med tæt tilknytning til almen praksis, sygehus og pleje-

sektor. Andre ønsker, at farmaceuten løsrives fra apoteket og bistår medicingennemgang i almen

praksis eller plejesektoren.

Medicingennemgang er dyr, og der ses positivt på udlicitering af opgaver som screening efter

specifikke alarmsignaler/tekniske problemer til farmakonomer, lægesekretærer eller pleje-

personale. Fordelene vil være at få leanet processen og gøre medicingennemgang billigere.

Generelt fremhæves, at medicingennemgang skal forankres i en strategi eller i eksisterende kronikerprogrammer. Enkelte fremhæver, at den medicinske patient bør have sit eget kroniker-program: ”Kronikernes sygdom behandles i et eller andet regi, men den samlede medicinering er der ingen, der samler op på, så man ved, hvad der foregår. Derfor bør der være kronikerprogram for den medicinske patient på tværs af sygdomme”.

Generelt er der et ønske om, at medicingennemgang bliver en naturlig ting i praksis: ”I fremtiden er der et tæt samarbejde mellem alle aktører omkring patienten med fælles datagrundlag, og hvor


medicingennemgang er en naturlig proces, hvor farmaceuten laver input til lægen; lægen reagerer og

sender videre til hjemmepleje og så videre. En kontinuert proces, der bare kører.”


5. Diskussion

Formålet med artiklen var at beskrive danske medicingennemgangsmodeller anvendt i projekt-

eller driftssammenhæng. Vi identificerede 4 medicingennemgangsmodeller. 1. Opportunistisk ad hoc gennemgang af ordinationer,

2. Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil,

3. Gennemgang af patientens medicinske behandling

4. Patientcentreret medicingennemgang

Om medicingennemgang model 1, 2, 3 og 4 kan samlet konstateres, at de foregår på apotek, i

lægepraksis, på plejehjem, i hjemmeplejen, i et sundhedscenter eller på botilbud for

handikappede. Det er typisk patienter i specifik risiko for lægemiddelrelaterede problemer, der

tilbydes medicingennemgang, og disse er stort set altid polyfarmacipatienter.

Samarbejdsmodellerne varierer fra lægen som eneste involverede fagperson til et aktivt

samarbejde mellem læge, farmaceut, plejepersonale og pædagogisk personale og patienten om

både datainput til den tekniske medicingennemgang, selve medicingennemgangen og beslutning

om aktioner. Uanset, hvilken medicingennemgangsmodel anvendes, baseres arbejdet på en eller

anden form for retningsgivende dokument (manual, protokol, tjekliste) med efterfølgende dokumentation og opfølgning. Procesdata viser, at bivirkninger, interaktioner og dosis altid er i

fokus ved medicingennemgangen, mens valg af lægemiddel, behandlingsvarighed,

behandlingsmål, patientoplevede resultater og patientens brug af medicinen (herunder

compliance) vurderes i meget varierende grad.

Medicingennemgang er højt prioriteret sundhedspolitisk, der er mange initiativtagere hertil og flere forskellige leverandører af medicingennemgange. Umiddelbart er der ingen national best practice for medicingennemgang, og det er svært at få overblik over eksisterende tilbud.

Af de mange eksisterende tilbud identificerede vi 4 grundlæggende medicingennemgangsmodeller,

hvis forskellighed bekræfter, at medicingennemgang er et utydeligt begreb. Det er derfor vigtigt, at der sker en forventningsafstemning mellem de involverede parter, når der skal gennemføres

medicingennemgang, så gennemgangen afspejler det, der er behov for i den konkrete situation.

Lignende modeller er tidligere beskrevet internationalt6;20, og en engelsk model med 4 medicin-

gennemgangsniveauer er tidligere beskrevet i Danmark af IRF til karakteristik af medicingennem-

gange6;84. Inddragelsen af medicinbrugeren i medicingennemgangen tilføjer imidlertid et ”spor”, som ikke tidligere er beskrevet i samme grad. Dette spor kan dog være et vigtigt element i

kronikerindsatsen vedr. patientuddannelse og patient-empowerment.

Der er stærkest evidens for Model 4B, hvor medicingennemgangen er et element i en ydelse med

fokus på optimering af lægemiddelanvendelse hos patient og sundhedsvæsen. Derimod er der

ringe evidens for, at en medicingennemgang i sig selv får indflydelse på patientens behandlings-resultat.

Medicingennemgangsprojekter har i høj grad fokuseret på indsamling af procesdata, herunder

evaluering af, hvordan samarbejdet parterne imellem har fungeret. Det er naturligt taget i

betragtning, at en forudsætning for, at medicingennemgang kan gennemføres, er god organisering og velfungerende samarbejdsrelationer10, da forskellige parter i primærsektoren ofte samarbejder

om gennemførelsen af medicingennemgang.

Målgruppen for medicingennemgang er som oftest den store gruppe af polyfarmacipatienter. Ud

fra en ressourcemæssig betragtning kunne det overvejes at oplære fx farmakonomer, sygeplejer-

sker, plejepersonale og lægesekretærer i at screene polyfarmacipatienter for behov for medicin-gennemgang. Dette ses allerede i almen praksis, hvor en sygeplejerskes eller lægesekretærs

medicinafstemning kan føre til en egentlig medicingennemgang. Dette kræver en klar rolle-

fordeling, specifikke opgavebeskrivelser og tydelig forventningsafstemning, så alle er trygge ved,

hvad der leveres. Til gengæld kan det være givende for medicingennemgangen, at forskellige


faggrupper bidrager med deres forskelligartede kompetencer. Farmaceuter synes, i samarbejde

med plejepersonale, at kunne identificere og løse mange lægemiddelrelaterede problemer, hvilket kan give lægen et grundlag for at prioritere en mere klinisk baseret medicingennemgang.

Fundene for litteraturgennemgangen blev understøttet af de interview, der blev gennemført.

Endvidere blev der i interviewene identificeret problemstillinger om kompetence, målgruppe for

medicingennemgang, organisering og samarbejde, datakilder og fremtiden for medicingennem-gang.

Vedrørende kompetencer var der enighed om, at det ville være brugbart med et kompetenceløft,

evt. samlet mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, der arbejder med medicingennemgang.

Metodisk har udarbejdelsen af nærværende rapport været en udfordring. Mange danske forsøg med medicingennemgang er alene publiceret i rapporter på dansk. Gængse metoder til

systematiske litteraturreviews ville derfor ikke kunne indfri dette studies formål, om at beskrive

modeller for medicingennemgang implementeret i dansk primær sundhedssektor. Det har derfor

været prioriteret, at opsøge og inkludere ’grå litteratur’ ved Google søgninger, håndsøgninger og

personlige kontakter. Disse metoder garanterer ikke en udtømmende indsamling af danske studier, men en validering via nøglepersoner med kendskab til feltet, gør det sandsynligt at

undersøgelsen er rimeligt dækkende.

Interviewundersøgelsen blandt de otte nøglepersoner, der omfatter synspunkter og erfaringer vedr.

implementering af medicingannemgang, kan ikke betragtes som udtømmende. Der er i mange af

de inkluderede referencer evalueret på parametre vedr. implementering og indsamlet kvalitative casebeskrivelser. De udvalgte nøglepersoner har stor indsigt i disse evalueringer, og opsummerer

mange af de centrale erfaringer. For detaljer må der henvises til de enkelte studier, idet

kortlægning af dette tema ligger uden for formålet af denne rapport.

Denne undersøgelse havde ikke fokus på at afdække medicingennemgangsaktiviteter på

sygehuse, her kaldet patientspecifik klinisk farmaci85-87. Det vil være relevant at gennemføre en tilsvarende undersøgelse af medicingennemgang i den sekundære sundhedssektor med det formål

at afdække, hvilke muligheder der kan være for samarbejde mellem sektorerne, som kan sikre

sammenhængende medicineringsforløb for borgerne.


6. Konklusion

Med udgangspunkt i, hvad der i Danmark ses af ydelser, der tilbydes i praksis eller har været udviklet og tilbudt i projektsammenhæng, viser der sig fire forskellige

modeller for medicingennemgang i Danmark:

5. Opportunistisk ad hoc-gennemgang af ordinationer, med formålet

rationel ordination og med fokus på lægemidlet eller på medicinafstemning

6. Teknisk gennemgang af patientens medicinprofil med formålet rationel farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger

7. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå

kvalitetssikret lægemiddelbehandling (pharmaceutical care), og hvor fokus

er på patientens samlede behandling og resultatet af denne.

8. Patientcentreret medicingennemgang med formålet at sikre såvel

resultat som implementering af behandlinger ved fokus på patienternes

lægemiddelanvendelse.

Modellerne er baseret på forskelligt evidensgrundlag, ligesom systematikken er

forskellig for den måde, de gennemføres. Omkostningseffekt blev kun beregnet i få

tilfælde. En undersøgelse fra 2001 viste en nettobesparelse pr. interventionspatient

var 2.338 kr. Det samlede besparelsespotentiale på landsplan blev estimeret til 328 mio. kr.

De 4 danske modeller for medicingennemgang er alle relevante for praksis og bør

vælges efter behov og målsætning.

Der er stærkest evidens for medicingennemgang anvendt til at sikre implementering af

lægemiddelbehandling, mens værdien af den tekniske medicingennemgang er mere

tvivlsom.

Der er behov for tværfagligt samarbejde om medicingennemgang. Ofte udfører

farmaceuter medicingennemgang; men et samarbejde med almen praksis er afgørende for implementering af medicinændringer. Inddragelse af andre faggrupper kan

desuden bidrage til ressourceoptimering.

Interview med nøglepersoner validerede data fra litteraturundersøgelsen og fremkom

endvidere med nogle selvstændige anbefalinger i forhold til implementering af medicingennemgang i primærsektoren

Der er blandt de interviewede nøglepersoner et ønske om et kompetenceforløb

angående udførelse af medicingennemgang.

Den samlede gruppe af patienter som i litteraturen og af nøglepersoner anbefales en medicingennemgang er meget stor, og kræver flere ressourcer end der er tilgængelige.

En mere specifik behovs-screening er derfor nødvendig.


7. Referenceliste

(1) Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C. Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Hillerød, DK: Pharmakon; 2006.

(2) Bhalla N, Duggan C, Dhillon S. The incidence and nature of drug-related admissions to

hospital. Pharm J 2003;270:583-586.

(3) Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M et al. Admissions caused by adverse drug events to

internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Eur j Clin Pharmacol 2002;58:285-291.

(4) Winterstein A, Schaefer M, Hepler CD et al. Preventable Drug-Related Hospital

Admissions. Ann Pharmacother 2002;36:1238-1248.

(5) Picton C, Seal R, Morris S. Moving towards personalising medicines management:

Improving outcomes for people through the safe and effective use of medicines. NHS, UK:

National Prescribing Centre; 2008.

(6) Task Force on Medicines Partnership and The National Collaborative Medicines

Management Services Programme. Room for review. A guide to medication review: the

agenda for patients, practitioners and managers. London: Medicines Partnership; 2002

(7) Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af

blodtryksmedicin. Hillerød: Pharmakon; 2007.

(8) Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for

type 2-diabetikere. Hillerød: Pharmakon; 2007.

(9) Jakobsen HN, Rytter L, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J,

Stadsgaard K. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus.

København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. 7(4).

(10) Knudsen P, Rossing C. Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Hillerød: Pharmakon; 2008.

(11) Bernsten C, Björkman I, Caramona M et al. Improving the Well-Being of Elderly Patients

via Community Pharmacy-Based Provision of Pharmaceutical Care. Multicentre Study in

Seven European Countries. Drugs & Aging 2001;18:63-77.

(12) Søndergaard B, Herborg H, Jørgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D.V, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forbyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre

Service. Hillerød: Pharmakon; 2002.

(13) Søndergaard B, Thorleifsson S, Herborg H et al. Kvalitetssikring af astmapatienters

lægemiddelbehandling - Sundhedsøkonomisk analyse. Ugeskr Laeger 2000;162(14):480-

486.

(14) Herborg H, Søndergaard B, Frøkjær B et al. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma - Part 1: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc 2001;41(4):539-550.

(15) Herborg H, Søndergaard B, Jørgensen T et al. Improving Drug Therapy for Patients with

Asthma - Part 2: Use of Antiasthma Medications. J Am Pharm Assoc 2001;41(4):551-

559.


(16) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, NSI.

Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. København; 2012.

(17) Rytter L, Sørensen PT, Foged L, Ærthøj JP, Søndergaard J, Glintborg D, Degn-Petersen

B, Damsgaard EM. Den ældre patient. Klinisk vejledning for almen praksis. Dansk

Selskab for Almen Medicin; 2012.

(18) DDKM for sygehuse [online]. 2012 [hentet 12. december 2012.] Hentes fra: URL:http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse.aspx.

(19) Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J

Health-Syst Pharm 1990;47:533-543.

(20) Pharmaceutical Care Network Europe. Medication review [online]. 2011 [12. december

2012]. Hentes fra URL:http://www.pcne.org/sig/MedRev/medication-review.php.

(21) Primær Sundhed: Medicinteamet. Hensigtsmæssig polyfarmaci -en værktøjskasse. Inspiration til systematisk medicingennemgang i almen praksis. Viborg: Region

Midtjylland; 2010.

(22) Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i

Danmark. Hvidovre: Dansk selskab for patientsikkerhed; 2010.

(23) Knudsen P, Rossing C. Temarapport. Tværgående analyse af projekter om medicingennemgang i Danmark. Hillerød: Pharmakon; 2008.

(24) OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence [online].

2011. [hentet 16 oktober 2012]. Hentes fra: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.

(25) Hakkarainen Katja. Models of pharmacist-conducted medication review - an

international comparison. University of Helsinki, Faculty of Pharmacy, Division of Social

Pharmacy, Finland, 2008.

(26) Udvalget om medicintilskud [online]. 2010 [Hentet 20 oktober 2010]. Hentes fra:

www.sum.dk.

(27) Rationel farmakoterapi [online]. 2012 [Hentet 11 december 2012]. Hentes fra:

www.irf.dk.

(28) Cipolle R, Strand L, Morley P. Pharmaceutical care practice. The clinician's guide. 2 ed.

Medical Publishing Division, USA: McGraw Hill, 2004.

(29) Hepler CD, Segal R. Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes.

A mangement systems approach. First ed. Washington DC: CRC Press, 2003.

(30) Dam P, Herborg H, Rossing C, Tomsen D. Compliance og concordance.

Uddannelseshæfte til "sikker og effektiv medicinbrug". Hillerød: Pharmakon; 2007.

(31) Haugbølle LS, Herborg H. Adherence to treatment: practice, education and research in Danish community pharmacy. Pharm Pract 2009;4:185-194.

(32) Bregnhøj L. Medicineringen af ældre polyfarmacipatienter i primærsektoren. Ph.d.-

afhandling. København: Københavns Universitet, 2006.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

http://www.sum.dk/

http://www.irf.dk/


(33) Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR et al. Preventing mediciation errors in community

pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Q Saf Health Care 2007;16:291-296.

(34) Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR et al. Preventing medication errors in community

pharmacu: root-cause analysis of transcription errors. Q Saf Health Care 2007;16:285-

290.

(35) Thomsen MH, Kristoffersen LB, Kjær-Hansen B, Hellebek T. Analyse af receptkorrektioner på apotek. København: Danmarks Apotekerforening og

Lægeforeningen; 2008.

(36) Seest LS, Kjær P. Følge hjem-ordning er en fordel for både patienter og pårørende.

Fysioterapeuten 2010;(2).

(37) Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler

samtidigt. En rapport om resultater og udfordringer til medicinhåndtering i hjemmesygeplejen. Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning; 2010.

(38) Patientsikkert sygehus. Medicinafstemning. Hvidovre: Dansk Selskab for

Patientsikkerhed; 2010. Version 1.1.

(39) Schæfer K, Birk HO, Rehfeld C, Henriksen LO. Bedst og billigst. Medicinindsatsen i

Roskilde Amt. Sundhedsforvaltningen, Roskilde Amt; 2005.

(40) Medicinenheden. DOPAK Rapporten - Dosispakning af medicin. Kvaliteten i ældres og

kronisk syge patienters medicinering øges ved et bedre samarbejde mellem læger,

farmaceuter og hjemmesygeplejersker. Ringkøbing Amt; 2006.

(41) Kirkeby B, Søndergaard B, Larsen AB, Sørensen L, Hjortsø E, Kjellberg J, Dinsen C,

Stæhr P, Hansen T. Medicingennemgang i samarbejde mellem apotek og læge med

udgangspunkt i amtets behandlingsvejledninger. Frederiksborg Amt; 2007.

(42) Bonnichsen B, Glintborg D. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre +

65 årige brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen i Allerød, Hillerød og

Slangerup kommune. Frederiksborg Amt, Forebyggelsesrådet; 2006.

(43) Larsen BO, Christensen PM, Nielsen MW. Kvalitetssikring af ældres

lægemiddelanvendelse. Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region

Syddanmark. Region Syddanmark; 2010.

(44) Schæfer K, Andersen HH, Birk HO, Munck A. Polyfarmaci i almen praksis. Pilotprojekt i

Region Sjælland - 4. kvartal 2009. Audit Projekt Odense (APO): Forskningsenheden for

Almen Praksis i Odense; 2009.

(45) Schæfer K, Mærkedahl H, Birk HO et al. Polypharmacy in general practice. Dan Med Bul

2010;57(7):A4165.

(46) Havndrup MH, Nielsen HL. Systematisk medicingennemgang på ældrecenter - et

samarbejdsprojekt mellem region, kommune og ældrecenter. Pilotprojekt mellem Region

Sjælland og Sorø Kommune. Region Sjælland; 2009.

(47) Nissen Aa. Gennemgang af medicinering hos polyfarmacipatienter - samarbejde mellem

læge og apoteksfarmaceut. København: Sundhedsforvaltningen, Københavns Amts

Enhed for Rationel Lægemiddelanvendelse; 2005.


(48) Lund BAa, Havndrup Mikala Holt, Schaeffer M, Birk Hans Okkels. Medicingennemgang i

almen praksis. Projekt i Region Sjælland 2011/2012. Region Sjælland; 2012.

(49) Region Midtjyllands ansøgning til en forstærket indsats for patienter med kronisk

sygdom: Pulje vedrørende forløbsprogrammer. Region Midtjylland, Regionalt

Sundhedssamarbejde, Folkesundhed og Kronikerindsats ; 2009.

(50) Rambøll Management. Midtvejsevaluering af medicinhåndteringsprojekt på plejehjem i

Lyngby-Taarbæk kommune. København: Danmarks Apotekerforening; 2006.

(51) Rossing C, El-Souri M, Herborg H, Pultz K, Thomsen LA. Bedre brug af medicin i

hjemmepleje og på plejehjem. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret

undersøgelse. Hillerød: Pharmakon; 2010.

(52) El Souri M, Agine J, Egsgaard J, Herborg H, Kjærsgaard J, Pedersen K, Pultz K, Riise M,

Rossing C, Søndergaard B. Bedre medicinanvendelse på plejehjem. Et

implementeringsprojekt. Hillerød: Pharmakon; 2012.

(53) Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for

Patientsikkerhed, Pharmakon Københavns Kommune, Helsingør Kommune. Øget

sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Hillerød:

Pharmakon; 2011.

(54) Askaa L, Due L, Kirkeby B. Implementering af medicingennemgang til beboere i kommunale plejeboliger i Region Hovedstaden med fokus på nedbrydning af kendte

barrierer. Drop unødig vanedannende nerve- og sovemedicin og giv medicineringen et

kvalitetstjek. Region Hovedstaden: Udviklingsenheden. Medicinfunktionen Koncern

Praksis; 2012.

(55) Dinsen C, Kirkeby B, Herborg H, Kjellberg J, Stæhr P, Søndergaard B. Klinisk farmaceut

i primærsektoren. Frederiksborg Amt; 2004.

(56) Nordjyllands Amt. Medicingennemgang for polyfarmacipatienter i Aalborg - et

pilotprojekt. Nordjyllands Amt; 2005.

(57) Århus Amts Apotekerforening. Medicingennemgang - få styr på medicinen - med

hovedvægt på substitutionsproblematikken. Århus Amts Apotekerforening; 2006.

(58) Viborg Amt. Implementering af systematisk medicingennemgang i almen praksis i Viborg

Amt. Viborg Amt; 2006.

(59) Rossing C, Agergaard M, El-Souri M, Pultz K. Evaluering af medicingennemgang med

compliancerettet rådgivning - en rådgivningsydelse til hjertepatienter. Hillerød:

Pharmakon; 2010.

(60) Holm-Thomsen O. Medicin og plejehjemsbeboere. Et pilotprojekt til udvikling af

evalueringsmetoder, til bedømmelse af livskvalitet og optimal behandling hos "plejehjemsbeboere". Syddanske Læger 2006;6:16-18.

(61) Haugbølle LS. Optimal lægemiddelanvendelse blandt ikke-etniske danskere (del 2).

Gennemførelse af medicingennemgang. Det Farmaceutiske Fakultet, Københavns

Universitet: Farmaceutisk praksisteamet, afdeling for Samfundsfarmaci; 2009.

(62) Lauridsen L, Gudex C, Hansen M. Evaluering af medicingennemgang givet til ikke-etnisk

danske patienter. Odense: Syddansk Universitet, CAST - Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering; 2009.


(63) Krabbe T, Sørensen EW, Kirkeby B et al. Samarbejde mellem apotek og praktiserende

læge om gennemgang og afstemning af medicin. Ugeskr Laeger 2012;18 juni [epub ahead of print].

(64) Rashed M, Havndrup MH, Schæfer K, Birk HO. Polyfarmaci. Mobilisering af patienternes

egne ressourcer. Medicingennemgangsprojekt i Region Sjælland 2011/2012. Region

Sjælland; 2012.

(65) Underudvalget vedrørende praksis og forebyggelsesområdet. Afrapportering vedr. "følge hjem", "følge op" og "ringe hjem" ordninger. Region Hovedstaden; 2009.

(66) Dansk Patientsikkerhedsdatabase [online]. 2012 [Hentet 11 oktober 2012]. Hentes fra:

www.dpsd.dk.

(67) Ordiprax [online]. 2012 [Hentet 11. oktober 2012] Hentet fra: www.ordiprax.dk.

(68) National rekommandationsliste [online]. 2012 [Hentet 11 oktober 2012]. Hentes fra:

http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/.

(69) Basislisten.dk - Lægens værktøj til rationel medicinordination [online]. 2012 [Hentet 11.

oktober 2012]. Hentes fra: www.basislisten.dk.

(70) Interaktionsdatabasen [online]. 2012 [Hentet 11. oktober 2012]. Hentet fra:

www.interaktionsdatabasen.dk.

(71) DLI. Pro.medicin.dk [online]. 2012. [Hentet 11. oktober 2012]. Hentet fra: www.medicin.dk.

(72) BOB - Bedst og Billigst [online]. 2012. [Hentet 23. oktober 2012]. Hentes fra:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-

praksis/midtjylland/laegemidler/medicinteamet/data/bedst-og-billigst/.

(73) Reuther L, Kampmann JP, Christensen HR et al. Polyfarmaci og behandlingsprioritering

"Vovede eksempler" 1. del. Rationel Farmakoterapi 2010;9(September 2010).

(74) Reuther L, Kampmann JP, Christensen HR et al. Polyfarmaci og behandlingsprioritering.

»Vovede eksempler« 2. del. Rationel Farmakoterapi 2010;10.

(75) Institut for Rationel Farmakoterapi. Medicingennemgang [online]. 2012. [Hentet 11.

oktober 2012]. Hentes fra:

http://irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/medicingennemgang.htm.

(76) Rosholm JU, Skjelbo E. Kunsten at seponere lægemidler. Rationel Farmakoterapi 2007;nr. 11.

(77) Medicinindsats [online]. 2012. [Hentet 23. oktober 2012]. Hentes fra:

http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-

indsatser/medicin/Sider/medicinindsats.aspx.

(78) Pultz K, Damsø LB, Radin M. Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen. Pharmakon: Produceret af Pharmakon for Danmarks Apotekerforening; 2009. 2. udgave,

august 2009.

(79) Aarup LM. Succesrigt samarbejde gavner de ældre. Farmaci 2012;8:8-10.

http://www.dpsd.dk/

http://www.ordiprax.dk/

http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/

http://www.basislisten.dk/

http://www.interaktionsdatabasen.dk/

http://www.medicin.dk/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/laegemidler/medicinteamet/data/bedst-og-billigst/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/laegemidler/medicinteamet/data/bedst-og-billigst/

http://irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/medicingennemgang.htm

http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-indsatser/medicin/Sider/medicinindsats.aspx

http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-indsatser/medicin/Sider/medicinindsats.aspx


(80) Pultz K, Radin M. Medicingennemgang - Få styr på medicinen. Pharmakon: Produceret

af Pharmakon for Danmarks Apotekerforening; 2009. 4. udgave, august 2009.

(81) Glintborg D, Bonnichsen B. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i

hjemmeplejen. Forebyggelsesrådet i Frederiksborg Amt; 2006.

(82) Overenskomst om almen praksis pr. 1. april 2011 [online]. 2011 [Hentet 11. oktober

2012]. Hentes fra:

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomster/OE%2001-04-2011.

(83) §2 aftaler og andre aftaler [online]. 2006. [Hentet 11. oktober 2012]. Hentes fra:

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomste

r/2AFTALER_OG_ANDRE_AFTALER.

(84) Glintborg D. Medicingennemgang i almen praksis. Månedsskrift for Praktisk

Lægegerning 2011;89(1):5-6.

(85) Grønkjær LS, Jensen ML, Madsen H et al. Vellykket implementering af farmaceutisk

intervention på Akut Modtage Afdeling. Ugeskr Laeger 2011;173(19):1353-1355.

(86) Tomsen DV. Farmaceuter i akutafdelingen på Hillerød Hospital. Samlet

evalueringsrapport. Hillerød: Region Hovedstadens Apotek. Klinisk Farmaceutisk

Service; 2012.

(87) Kjeldsen LJ, Olesen C, Truelshøj T et al. Quality assurance of medical treatment—an

approach by Danish clinical pharmacists. EJHP 2011;17:31-34.

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomster/OE%2001-04-2011

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomster/OE%2001-04-2011

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomster/2AFTALER_OG_ANDRE_AFTALER

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/P_L_O/Overenskomster/2AFTALER_OG_ANDRE_AFTALER


Bilag 1. Beskrivelse af struktur-, proces, og resultatkarakteristika

Strukturkarakteristika

Model 1 –

pro

jekt 3

2-3

8a

Model 1 -

dri

ft65-7

2

Model 2

pro

jekt4

0-4

9b,c

.d

Model 2 -

dri

ft73-7

6

Model 3A

–

pro

jekt5

4e

Model 3B

–

pro

jekt5

0-5

3

Model 3B

–

dri

ft78;7

9

Model 4A

-

pro

jekt5

5-6

1;6

3;6

4

Model 4B

-

pro

jekt 7

-9;1

1-

15;6

2

Model 4A

-

dri

ft21;8

0-8

2

Model 4B

-

dri

ft83

Antal modeller 7 8 9 4 1 4 2 9 6 4 1

Teorigrundlag

Rationel ordination

Rationel farmakoterapi Kvalitetssikret

lægemiddelanvendelse

komplians / konkordans

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+

+ +

+

+ +

+

+ +

+

+

+ +

+

+

+ +

+

+

+ +

+

Evidensniveau

2 3

2 4

- -

0 10

- -

0 1

0 4

- -

0 9

5 1

- -

- -

Antal patienter i studiet

median [range]

166

[18-558]

-

82

[42-465]

-

-

167

[47-222]

-

72

[10-290]

416

[23-563]

-

-

MGG foretaget af

Læge Farmaceut

Læge og farmaceut

Hjemmesygeplejerske

0 0

1

1

IR

0 5

5

0

3 0

2

0

0 1

0

0

0 4

0

0

0 2

0

0

2 6

1

0

1 5

0

0

3 1

0

0

1 0

0

0

Lokation for MGG

Apotek Lægepraksis

Patientens hjem

Plejehjem

Sundhedscenter

Apotek og eget hjem

Apotek eller plejehjem Botilbud

0 1

1

0

0

0

0 0

IR

3 5

0

2

0

0

0 0

0 5

0

0

0

0

0 0

0 0

0

1

0

0

0 0

0 0

0

3

0

0

0 1

0 0

0

2

0

0

0 0

3 2

2

1

0

0

1 0

4 0

1

0

1

1

0 0

1 2

1

0

0

0

0 0

0 1

1

0

0

0

0 0


Inklusionskriterier

Specifik risikogruppe Alle patienter

1 0

IR

9 1

5 0

0 1

4 0

0 2

9 0

6 0

3 1

1 0

Samarbejde med andre

professioner

Farmaceut-læge

kommunikation før MGG

Farmaceut-læge kommunikation efter MGG

Farmaceut-plejepersonale


Farmaceut-plejepersonale

kommunikation efter MGG Plejepersonale-læge


Plejepersonale-læge

kommunikation efter MGG

Læge - læge

kommunikation før MGG Læge-læge kommunikation

efter MGG

0

0

0

0

0

1

1

1

IR

6

9

4

3

1

4

1

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

1

0

0

0

0

0

4

4

4

0

2

0

0

0

1

2

0

0

2

0

0

3

6

1

0

1

1

0

0

1

5

0

0

1

1

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

Patientinddragelse

Patientsamtale før MGG

Patientsamtale efter MGG

1

0

IR

0

1

0

1

1

1

0

0

0

0

9

9

6

6

4

4

1

1 Involverede parter i

beslutning om aktioner

Læge

Farmaceut

Patient

Plejepersonale

2

0

0

1

IR

10

8

1

1

5

0

1

0

1

1

0

0

4

4

0

4

2

2

0

2

9

6

8

1

6

5

5

0

4

1

4

0

1

0

1

1 Monitorering / opfølgning 2 IR 9 1 1 4 2 9 6 4 1

Medicin inkluderet i MGG

Lægeordineret medicin

Håndkøbsmedicin

Naturlægemidler Kosttilskud

2

1

1 1

IR

10

4

1 0

5

2

1 0

1

1

1 0

4

2

2 1

2

2

1 0

9

8

6 3

6

6

3 0

4

4

1 0

1

1

0 0


Datagrundlag

Medicinprofil Lægejournal

Plejejournal

Patientinterview

1 0

1

0

IR

10 7

2

0

5 3

0

0

1 1

0

1

4 0

4

0

2 0

2

0

9 5

0

9

6 2

0

6

4 3

0

4

1 1

0

1

Anbefalede værktøjer

Retningsgivende

dokumenter Dokumentationsskema

2

2

IR

10

10

5

1

1

1

4

4

2

2

9

9

6

6

2

1

1

0

Økonomi

Tidsforbrug (minutter,

median [range])

358

(1 studie)

IR

86

[20-240]

-

90

(1 studie)

78

[57-100]

-

46

[39-53]

418

[249-438]

75

(1 studie)

-


Proceskarakteristika

Model 1 -

pro

jekt

Model 1 -

dri

ft

Model 2 –

pro

jekt

Model 2 –

dri

ft

Model 3A

- p

roje

kt

Model 3B

- p

roje

kt

Model 3B

- d

rift

Model 4A

- p

roje

kt

Model 4B

- p

roje

kt

Model 4A

- d

rift

Model 4B

- d

rift

Bivirkning og interaktion 1 IR 9 3 1 4 2 9 6 3 1

Uhensigtsmæssigt præparatvalg mht.

- Lægemiddel

- Lægemiddelform

- Dosering - pris

Kontraindikation

Medicinering uden begrundet indikation

Ubehandlet indikation

1

1

1 1

1

1

1

IR

10

4

9 8

5

7

5

5

2

5 5

3

3

2

1

1

1 1

1

1

1

4

4

4 4

4

4

4

2

2

2 2

2

2

2

9

4

8 6

7

9

8

5

5

5 4

5

5

5

3

3

3 3

3

3

3

1

0

1 1

1

1

1

Doseringsproblemer Doseringens størrelse

Behandlingsvarighed

1

1

IR 10

4

5

3

1

1

4

4

2

2

9

7

5

4

3

3

1

1

Medicinbrug (inkl. compliance)

Uspecifik årsagsvurdering

Specifik årsagsvurdering

0

0

IR

3

0

2

2

1

0

1

3

1

1

4

5

0

6

3

0

1

0

Andet Udefinerede symptomer som bør udredes

Uvirksom behandling

Substitutionsproblemer

0

0

0

IR 0

2

0

2

1

1

0

1

0

4

1

2

2

0

0

4

3

4

4

2

4

3

3

0

0

1

0


(a) De to referencer af Knudsen et al. omhandler det samme projekt. (b) Projektet fra Region Syddanmark kunne efter formål kategoriseres i model 3. Projektet blev afprøvet i 3 kommuner der udviklede hver sin(e) medicingennemgangsmodel(ler). Baseret på de

tjeklister som blev anvendt som redskab i alle kommuner blev projektet kategoriseret i model 2. (c) Studierne af Schæfer et al. målrettet polyfarmaci fra 2005 og 2009 er metodemæssigt ens og derfor slået sammen. (d) Patientantallet i studiet fra Region Sjælland over modellen Bedst og Billigst er ukendt, men 3.161.737 recepter indgik i analysen. (e) Studiet indeholder fire delprojekter, hvoraf de tre tilhører model 3A. Det fjerde delprojekt er baseret på egen læges opsøgende hjemmebesøg og ignoreres her, da det er beskrevet i andre

referencer. IR = Ikke relevant., - = Ikke beskrevet, MGG=medicingennemgang

Målte patienteffekter i projekter

Model 1

Model 2

Model 3A

Model 3B

Model 4A

Model 4B

Kliniske effektmål

Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer

Antal og art af foreslåede medicinændringer

Antal og art af implementerede medicinændringer

Antal og art af andre interventioner

Øget brug af rekommanderede lægemidler Fald i brug af uhensigtsmæssig medicin

Mindsket dødelighed

Forbedret compliance

Symptomstatus / peakflow

1

1

1

0

0 1

0

0

0

9

8

8

1

4 4

1

0

0

1

1

1

0

1 1

0

0

0

4

4

4

0

2 0

0

0

0

7

6

6

2

1 1

0

1

0

6

5

5

4

1 0

1

6

5

Økonomiske effektmål Omkostninger til medicin

Tidsforbrug

Fald i antal kontakter til læge

Fald i antal indlæggelser / indlæggelseslængde / sygedage

0

0

0

0

5

4

1

1

0

1

0

0

0

3

0

0

1

3

0

0

3

4

4

4

Humanistiske effektmål

Øget helbredsrelateret livskvalitet Tilfredshed med den tilbudte ydelse

Forbedring i depressionsscore

Forbedring i funktionsmål / daglig aktivitet

Forbedret concordance

Øget selvoplevet handlekompetence

0 0

0

0

0

0

1 1

0

0

0

0

0 1

0

0

0

0

0 2

1

1

0

0

2 4

0

1

1

1

6 5

0

1

2

5

Documents

Modeller for medicingennemgang i den danske primære ... · farmakoterapi og fokus på enkeltbehandlinger 3. Gennemgang af patientens medicinske behandling med formålet at opnå