BERITA ACARARAPAT PEMUNGUTAN SUARA DAN

PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

TAHUN 2013

DESA : SUKAMANAH

KECAMATAN: JAMBE

KABUPATEN : TANGERANG

PROVINSI : BANTEN

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESATAHUN 2013

DESA : SUKAMANAH

KECAMATAN : JAMBE

KABUPATEN : TANGERANG

PROVINSI : BANTEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang, yang dibentuk dengan Keputusan Badan Permusyaratan Desa Sukamanah Kecamatan Jambe tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang, berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)Sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 108,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

2. Peraturan Pemerintahan Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

3. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 7 Tahun 2006 Tentang

Desa (Lembaran Daerah Tahun 2006 Nomor 07);

4. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 16 Tahun 2007 tentang PedomanPelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Tahun 2007Nomor 16);

Panitia Pemilihan telah menyelenggarakan kegiatan Rapat Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang dengan hasil, sebagai berikut :

I. JALANNYA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Kegiatan Rapat Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa Sukamanah dilaksanakan di lingkungan Kp. Salimah Rt. 12 Rw. 03 Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang yang letaknya ± 1 Km, dari pusat Pemerintahan Desa. Dengan pertimbangan lokasi dan jarak tempuh yang strategis bagi warga hak pilih;

2. Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kegiatan Rapat Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukamanah, BPD Sukamanah, Bupati/Pejabat yang ditunjuk, Camat Jambe, Danramil Jambe, Kapolsek Jambe, serta Undangan lainnya;

3. Kegiatan …………

- 2 -

3. Kegiatan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dibuka pada Pukul 07.00 WIB, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan yang kemudian mengumumkan mengenai ketentuan dalam Peraturan Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa untuk dipahami dan dimengerti oleh seluruh masyarakat desa yang bersangkutan;

4. Sambutan dari Panitia Pemilihan/Camat/Bupati/Pejabat yang dtunjuk;

5. Panitia Pemilihan dengan dibantu/disaksikan oleh anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), aparat Kecamatan/unsur Muspika dan para Calon mengadakan penelitian dan pemeriksaan terhadap Kotak dan Bilik Suara serta Daftar Pemilih yang dipergunakan juga sebagai daftar hadir yang kemudian diberi tanda hadir/Cheklist di depan namanya masing-masing dengan melihat jumlah surat panggilan yang sudah disampaikan dan diterima oleh pemilih;

6. Setelah dihitung jumlah yang hadir, maka terdapat hasil sebagai berikut:

a. Banyaknya pemilih menurut daftar Pemilih Tetap dan Tambahan yang telah disahkan, sejumlah 2891 orang.

b. Jumlah Pemilih yang hadir sesuai dengan Surat Panggilan yang diterima : ……………………. orang

5. Berdasarkan jumlah, pemilih yang hadir sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 58 Peraturan Bupati Tangerang Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Tahun 2007) Pemilihan ini dapat / tidak dapat *) diteruskan karena:

Memenuhi /Tidak Memenuhi *) qourum yang telah ditentukan, yaitu 2/3 (dua pertiga) dari jumlah hak pilih atau ………………… orang;

7. Selanjutnya Panitia Pemilihan memanggil Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan berdasarkan hasil Penyaringan/Seleksi/Testing *) yang telah diumumkan dan ditulis dalam pengumuman, ternyata:

a. Semua Calon Kepala Desa hadir;

8. Maka dengan demikian, Calon Kepala Desa yang akan pilih dalam Pemilihan Kepala Desa Sukamanah sebagaimana tertera dalam daftar dibawah ini :

No.

Urut

Nama CalonUmur/Tempat

Tgl Lahir

Tempat

Tinggal

Pekerjaan

AsalPendidikan

Nomor Urut dan nomor tempat duduk masing-

masing berdasarkan hasil undian

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

Cecep Hery

Tato Setiawan

Darul

Senan

Jamat

Tangerang,

Tangerang,

Tangerang,

Tangerang,

Tangerang,

Pegawai Honorer

Kepala Desa

Pegawai Honorer

Wiraswasta

Wiraswasta

SMP

SMA

SMA

SMP

SMP

1 (SATU)

2 (DUA)

3 (TIGA)

4 (EMPAT)

5 (LIMA)

10. Pemilihan ….

-3 -

9. Pemilihan dilakukan dengan cara Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur dan Adil serta dilaksanakan sebagai berikut :

a. Surat Panggilan/Undangan untuk Pemilihan yang telah diberikan kepada para pemilih 1(satu) minggu sebelumnya, dibawa oleh masing-masing Hak Pilih pada waktu Pemilihan dan diserahkan kepada Panitia Pemilihan dengan disaksikan oleh para Saksi/Petugas yang ditunjuk untuk mengawasinya sehingga dapat dicegah adanya yang menyerahkan surat panggilan/undangan itu tetapi bukan yang berhak memilih atau mewakilkan kepada pembawa surat panggilan;

b. Terdapat Surat Panggilan/Undangan yang dibawa oleh bukan orang yang berhak sebanyak ………………… lembar, dan pembawanya diperiksa oleh Panitia Pemilihan dan Surat Panggilan tersebut dicatat serta disimpan dalam tempat khusus sehingga suaranya Gugur/Tidak Syah;

c. Deret antrian para Pemilih masuk ke Bilik Suara untuk melaksanakan hak pilihnya sesuai dengan pilihan Nomor Urut Foto Calon dari Kartu Suara, kemudian memasukannya ke dalam Kotak Suara yang telah disediakan;

d. Calon Kepala Desa yang bersangkutan duduk berderet menghadap para Pemilih serta masing-masing memegang Nomor Urut sesuai dengan Foto Calon yang diperoleh melalui hasil undian dan dalam melaksanakan hak piihnya Calon diberikan kesempatan terakhir;

e. Bilik-bilik suara/tempat pemilih melaksanakan hak pilihnya dan Kotak Suara dijaga/diawasi oleh para Petugas Keamanan yang telah ditentukan dan diatur sedemikian rupa sehingga di dalam tempat-tempat ini keadannya aman, bebas dan rahasia;

f. Bagi para Pemilih yang Cacat Badan (Tuna Hasta, Tuna Netra) dan Jompo oleh Anggota Panitia Pemilihan diberikan bantuan untuk memberikan suaranya dan memasukannya ke dalam Kotak Suara Keadaan demikian terdapat …………….orang pemilih.

II. PENGHITUNGAN SUARA

1. Dengan persetujuan disertai pernyataan tertulis dari para Calon Kepala Desa Sukamanah, Panitia Pemilihan menutup acara Pemungutan Suara pada Pukul 13.00 WIB, untuk selanjutnya diadakan acara Penghitungan Suara;

2. Calon Kepala Desa menandatangani pernyataan yang telah disediakan yang berisi bahwa Pemilihan berjalan Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur dan Adil dan menyatakan Pemilihan tersebut Syah dan dikemudian hari tidak akan ada gugatan apapun serta bersedia untuk membantu dan bekerjasama dengan Calon Terpilih untuk kemajuan Desanya (Surat Pernyataan terlampir);

3. Penghitungan Suara dilakukan oleh Panitia Pemilihan dengan diawasi/disaksikan oleh para petugas, para Calon atau saksi/wakil dari masing-masing calon;

4. Setelah selesai menghitung suara yang diperoleh masing-masing Calon, hasilnya oleh Panitia Pemilihan ditulis pada Papan Pengumuman, berapa jumlah Pemilih yang hadir (Qourum), dan Jumlah Suara yang diperoleh masing-masing Calon;

5. Setelah tata cara tersebut pada butir 1 s/d 4 di atas selesai dilakukan, Penghitungan Suara Calon/Para Calon yang ditulis dalam papan

pengumuman kemudian ditulis hasilnya dalam Berita Acara sebagaimana tertera dibawah ini:

- 4 -

No danNamaDesa

Banyaknya yang berhak, memilih

Laki-laki dan Perempuan Jumlah

Banyaknya Pemilih yang

hadir (Qourum)

Nomor dan Nama Calon

Banyaknya Suara yang diperoleh masing-masing Calon

Jumlah Suara yang Tidak Syah dan Sebabnya

1 2 3 4 5 6

III. HASIL PEMILIHAN

A. Berdasarkan Perolehan Suara, Calon yang tertera dalam Daftar tersebut, maka Panitia Pemilihan mengumumkan bahwa Calon Terpilih (yang memperoleh suara terbanyak), yaitu :

Nama Calon : …………………………………………………………

Nomor Urut : …………………………………………………………

Jumlah Suara yang diperoleh : …………………………………………………………

B. Dari jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa tidak terdapat Calon yang mendapatkan suara seperti yang ditentukan dalam Pasal 61 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Desa, sehingga sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 61 ayat (2) Peraturan tersebut, Pemilihan akan diulangi tanggal ………………………………………

C. Seluruh hasil Pemilihan yang telah dilakukan itu dibatalkan, karena terjadi kecurangan-kecurangan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. HASIL PEMILIHAN ULANGAN

Untuk melaksanakan Rapat Hasil Pemilihan Ulangan ini, sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 16 Tahun 2007 tentang Desa, seketika diumumkan penetapannya pada :

H a r i : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………..

J a m : ……………………………………..

Diantara Calon/para Calon dalam pemilihan pertama Ada/Tidak Ada *) Calon yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Ulang, yaitu :

N a m a : ………………………………………

Nomor urut : ……………………………………..

Karena alasan : ……………………………………..

Adapaun ….

- 5 -

Adapun keadaan Calon/para Calon dan hasilnya dalam Pemilihan Ulang itu sebagai berikut :

No danNamaDesa

Banyaknya yang berhak, memilih

Laki-laki dan Perempuan Jumlah

Banyaknya Pemilih yang

hadir (Qourum)

Nomor dan Nama Calon

Banyaknya Suara yang diperoleh masing-masing Calon

Jumlah Suara yang Tidak Syah dan Sebabnya

1 2 3 4 5 6

Berdasarkan urutan suara yang diperoleh Calon tersebut dalam Pemilihan Ulangan ini, Panitia Pemilihan menetapkan Calon Terpilih yang memiliki Suara Terbanyak :

N a m a : ………………………………………

Nomor urut : ……………………………………..

Mendapat Suara : ……………………………………..

V. P E N U T U P

Demikian jalannya Rapat Pemungutan Suara dan Penghitungan Pemilihan Kepala Desa di Desa SUKAMANAH yang dimulai pada Pukul ……………. WIB dan berakhir pada Pukul ……….. WIB, dengan hasil sebagaimana terurai di atas. Kemudian dibuat Berita Acara yang ditanda tangani oleh Panitia Pemilihan dengan mengingat Sumpah Jabatan dan diketahui oleh Badan Permusyawaratn Desa (BPD).

Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap 4 (empat) dilampiri bahan-bahan sebagaimana tertuang dalam Daftar terlampir, disampaikan kepada Bupati Tangerang guna penelitian dan bahan pertimbangan dalam pengesahan pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih.

PENDAPAT PANITIA PEMILIHAN

Sesuai dengan Pasal 55 Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Desa, Peraturan Bupati

Tangerang Nomor 30 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan dan Pelantikan Kepala Desa dan ketentuan lainnya maka Panitia Pemilihan berpendapat :

1. Pemilihan Kepala Desa telah dilaksanakan :

a. Berdasarkan Azas Langsung, Umum Bebas, Rahasia, Jujur dan Adil;

b. Dengan Aman, Tertib, dan Lancar.

2. Calon ……………

- 6 -

2. Calon Yang Terpilih sebagai Kepala Desa, adalah :

N a m a : ………………………………………………………………………..

Umur/Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp………………………………….RT…….RW……..

Desa SUKAMANAH Kecamatan JAMBE Kabupaten Tangerang.

Jumlah Suara Yang diperoleh : ………………… suara.

3. Dengan memperhatikan kepada hasil Suara yang diperoleh serta hasil Penyaringan/Seleksi kemampuan Pengetahuan Umum *) bagi Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan mengajukan calon tersebut kepada Badan Permusyawaratan Desa (BPD) SUKAMANAH, untuk diangkat sebagai Calon Terpilih Kepala Desa SUKAMANAH Kecamatan JAMBE Kabupaten Tangerang yang selanjutnya diajukan kepada Bupati Tangerang untuk mendapat Pengesahan serta Pelantikan.

Sukamanah, 30 Juni 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUKAMANAHKECAMATAN JAMBE KABUPATEN TANGERANG

1. Muhaemin Ketua Merangkap Anggota 1.

………………..

2. Ibrohim Sekretari Merangkap Anggota 2. ………………..

3. Otong Bendahara Merangkap Anggota 3.

………………..

4. Jaja Pratama Anggota/ Seksi 4. ………………….

5. M. Jua’eni Anggota/Seksi 5. ………………..

6. Eman Anggota/Seksi 6.

………………….

7. Mansur Anggota/Seksi 7. ……………….

8. Oop Supriyadi Anggota/Seksi 8.

………………….

9. Damyati Anggota/Seksi 9. ……………….

10. Sanata Anggota/Seksi 10.

……………………

11. Iis Nuryani Anggota/Seksi 11. ................

Mengetahui kebenaran Berita Acara tersebut :BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) SUKAMANAH

KETUA,

JAJAT SUDRAJAT

- 7 -

PERNYATAAN PARA SAKSIPADA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN

SUARAPEMILIHAN KEPALA DESA SUKAMANAH KECAMATAN JAMBE

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para Saksi yang telah diberikan kuasa oleh Calon Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang, masing-masing:

1. N a m a : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp. ………………….. Rt. …. / …. Desa Sukamanah Kecamatan

Jambe.

Saksi dari calon …………………………………………….Nomor urut ……………

2. N a m a : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp. ………………….. Rt. …. / …. Desa Sukamanah Kecamatan

Jambe.

Saksi dari calon …………………………………………….Nomor urut ……………

3. N a m a : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp. ………………….. Rt. …. / …. Desa Sukamanah Kecamatan

Jambe.

Saksi dari calon …………………………………………….Nomor urut ……………

4. N a m a : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp. ………………….. Rt. …. / …. Desa Sukamanah Kecamatan

Jambe.

Saksi dari calon …………………………………………….Nomor urut ……………

5. N a m a : ……………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

Alamat : Kp. ………………….. Rt. …. / …. Desa Sukamanah Kecamatan

Jambe.

Saksi dari calon …………………………………………….Nomor urut ……………

- 8 -

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Benar, kami telah menyaksikan Acara Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang, yang dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 30 Juni 2013 mulai dari Jam 07.00 WIB s/d Jam 13.00 WIB, dan Pemilih yang melaksanakan Hak Pilihnya benar-benar para Pemilih yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap yang telah disahkan;

2. Benar, Para Pemilih yang melaksanakan hak pilihnya tidak ada yang berasal dari luar desa, dibawah umur, Hak Pilihnya yang diwakilkan atau melaksanakan hak pilihnya lebih dari 1 (satu) kali;

3. Benar, kami menyaksikan Penghitungan Suara di tempat penghitungan suara pada Kotak ………………………… yang dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 30 Juni 2013 mulai Jam 13.05 WIB s/d Jam ……….. WIB, dengan hasil sebagai berikut:

a. Perolehan suara :

Nomor urut : ……… memperoleh ………………… suara;

Nomor urut : ……… memperoleh ……..…………. suara;

Nomor urut : ……… memperoleh ……..…………. suara;

Nomor urut : ……… memperoleh ………………… suara.

Suara Tidak Syah : ………………… Suara;

Suara Blanko : ………………… Suara.

b. Jumlah Pemilih yang hadir : …………………… hak pilih/orang.

4. Benar, kegiatan Pemungutan suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa Sukamanah telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan secara Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur dan Adil;

5. Benar, Kami merasa puas serta menerima hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara yang telah dilaksanakan dan kami tidak akan menuntut atau menggugat kepada pihak manapun atas hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut di atas.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun dan

kami siap dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan apabila pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di : Sukamanah

pada tanggal : 30 Juni 2013

Yang Membuat Pernyataan,

1. ……………………………..

(………………………)

2. ………………………………

(……………………..)

3. ……………………………….

(………………………)

4. ……………………………….

(………………………)

5. ……………………………….

(………………………)

-9-

LAPORAN SINGKAT HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA

1. H a r i : Minggu

2. Tanggal : 30 Juni 2013

3. Nama Desa : Sukamanah

4. Kecamatan : Jambe

5. Jumlah Penduduk : …………… jiwa

6. Jumlah Hak Pilih : …………… jiwa

7. 2/3 dari Jumlah Hak Pilih : …………… jiwa

8. Surat Suara yang disediakan : ……………… lembar

9. Hak Pilih yang hadir : ……………… jiwa

10. Suara yang tidak Sah/Blanko : ……………… lembar

11. Sisa Surat Suara yang tidak dipergunakan : ……………… lembar

No Nama Calon Kepala Desa Nomor UrutSuara yang

diperoleh masing-masing Calon

1 Cecep Hery 1 …………………………..

2 Tato Setiawan 2 …………………………..

3 Darul 3 …………………………..

4 Senan 4 …………………………..

5 Jamat 5 …………………………..

Jumlah ……………………………

Sukamanah, 30 Juni 2013

Mengetahui:Badan Permusyawaratan Desa

SukamanahKetua,

JAJAT SUDRAJAT

Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukamanah

Ketua,

MUHAEMIN

Camat Jambe

..............................................NIP. …………………………..

- 10 -

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA : SUKAMANAHKECAMATAN: JAMBE

BERITA ACARA

Pada hari ini Minggu tanggal Tiga Puluh bulan Juni Tahun Dua ribu Tigabelas bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang, telah melakukan Pemeriksaan Surat Suara dengan perhitungan sebagai berikut :

1. Jumlah Surat Suara yang diterima : …………………………… lembar;

2. Jumlah Surat Suara yang dipergunakan : …………………………… lembar;

3. Jumlah Surat Suara yang rusak/tidak dipakai : …………………………… lembar;

4. Sisa : …………………………… lembar;

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebagai kelengkapan Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Sukamanah Kecamatan Jambe Kabupaten Tangerang.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUKAMANAHKECAMATAN JAMBE KABUPATEN TANGERANG

1. Muhaemin Ketua Merangkap Anggota 1.

………………..

2. Ibrohim Sekretari Merangkap Anggota 2. ………………..

3. Otong Bendahara Merangkap Anggota 3.

………………..

4. Jaja Pratama Anggota/ Seksi 4.

………………….

5. M. Jua’eni Anggota/Seksi 5. ………………..

6. Eman Anggota/Seksi 6.

………………….

7. Mansur Anggota/Seksi 7. ……………….

8. Oop Supriyadi Anggota/Seksi 8.

………………….

9. Damyati Anggota/Seksi 9. ……………….

10. Sanata Anggota/Seksi 10.

……………………

11. Iis Nuryani Anggota/Seksi 11. ................

Mengetahui kebenaran Berita Acara tersebut :BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) SUKAMANAH

KETUA,

JAJAT SUDRAJAT