REHABILITACIJA PRELOMA – MODALITETI FIZIKALNE TERAPIJE

Prelom, fraktura je potpuni ili nepotpuni prekid kontinuiteta koštanog tkiva prouzrokovan

silom koja prevazilazi granicu njegove prirodne elastičnosti.postoje razne klasifikacije preloma a

jedna od njih je na otvorene i zatvorene prelome.

Prelomi kostiju se smatraju urgentnim stanjima i zahtevaju što ranije započinjanje lečenja.

Osnovni cilj lečenja preloma je da koštano

tkivo i okolna povređena meka tkiva što pravilnije

i brže zarastu.

Prelom kosti se kvalifikuje kao teška telesna

povreda. Najteži prelomi mogu izazvati visok

stepen nesposobnosti i invalidnosti,a kod većine

preloma se može očekivati određen stepen

funkcionalnog oštećenja.

Kosti imaju osnovnu potpornu ulogu u lokomociji organizma. Čovečiji skelet ima 206 kostiju.

Kosti se sastoje od ćelija osteocita i međućelijske supstance (matriks) koja je kalcificirana u

matriksu. Osnovna supstanca je kolagen koja je prožeta krečnim solima. U svom sastavu kosti

sadrže 25% vode, 35% belančevina i 45% minerala. Od hemijskih materija u kostima se nalaze

kalijum, magnezijum, jod, gvoždže i hlor.

Razlikujemo tri vrste kostiju: duge, kratke i pljosnate. Intenzitet rasta kostiju kod muškaraca

je najizraženiji u periodu od 12. do 15. godine, a kod devojčica od 11. do 14.godine.

Vrste preloma

Prelomi se dele na otvorene i zatvorene:

Otvoreni prelomi – u direknom su kontaktu sa spoljašnom sredinom, i u praksi su teži za

lečenje i oporavak.

Zatvoreni prelomi – nisu u kontaktu sa spoljašnom sredinom, javljaju se na

ekstremitetima, lakši za lečenje.

Prelomi mogu biti: prosti i složeni

Prosti – naprsnuće kostiju ( fisure) bez odvajanja prelomljenih segmenata. U ovu grupu

spadaju i prelomi kod kojih postoje odvajanje i dva fragmenta, ali u osnovi su u kontaktu

sa bazom sa mogućnošću manje dislokacije ili često bez nje.

Složeni – obično prelomi na dugim kostima ekstremitetima takozvani segmentarni

prelomi karakteristični po lokalizaciji lezija na više mesta, a sama repozicija je otežana.

Prelomi mogu biti: potpuni i nepotpuni

Potpuni prelomi – su oni prelomi kod koji je kost potpuno prelomljena u celom obimu,

Nepotpuni prelomi – su oni prelomi gde je kost delimično prelomljena, a tu spadaju još i

pukotine, fisure i infrakcije.

Prema dejstvu sila, prelomi mogu da budu

Fleksorno ekstenzorni – prelomi nastali usled prekomerne sile savijanja,

Torzioni (prelomi uvrtanja) – nastaju usled sukobljavanja dveju sila uvrtanja koje deluju

na dva okrajka ili segmenta, a izazivaju prskanje kosti u obliku spirale,

Avulzijski prelomi – najčešće nastaju na pripojima mišića usled dejstva sile otrgnuća,

zbog snažne kontrakcije muskulature koja prelazi fiziološke granice najviše ga srećemo u

praksi kod sportista.

Fiziološko zarastanje preloma posle dobre repozicije i imobilizacije ima dobru prognozu.

Težina preloma kostiju direkno odlučuje o brzini regeneracije. Posle nekoliko meseci ili godina

nema tragova preloma na radiološkom pregledu. Sam proces okoštavanja prolazi kroz četri faza i

to: prva faza hematom, druga faza organizacija hematoma, treća faza stvaranje kalusa, četvrta

faza rekonstrukcija kalusa:

Prva faza (hematom) – posle preloma dolazi do izliva krvi iz

pokidanih krvnih sudova iz okolnog tkiva. Usled spazma pritiska i

kontrakcije mišića dolazi do zaustavljanja krvarenja. Počinje proces

taloženja zgrušane krvi (hematom) i taloženje fibrina. Sam pritisak

podstiče pokosnicu i drugih delova kostiju na proliferativne ćelije.

Druga faza (organizacija hematoma) – ćelije bujaju usled

traumatskog zapaljenja, paralelno sa ovim procesom dolazi do

razlaganja koštanog tkiva – osteoklazija. Osteoklasti zaravnjavaju

fragmente i deluju do kraja zaraštavanja. Ćelije koje su urasle

stvaraju vezu između fragmenata i time se završava druga faza.

Treća faza (stvaranje kalusa) – dolazi do resorpcije ostatka hematoma, pojavljuju se

kolagena vlakna, a tkivo između fragmenta postaje osteoid. Pri kraju treće faze dolazi do

deponovanja kalcijumovih soli i fosfora između kolagenih vlakana, i nastaje koštani kalus.

Najvažnije u ovoj fazi je imati dovoljnu količinu kalcijuma u organizmu, kako bi se soli

kalcijuma deponavali između kolagenih vlakana, u protivnom okoštavanje ide patološkim tokom

i ne postoji čvrstina kalusa.

Četvrta faza (rekonstrukcija kalusa) – kalus dobija na čvrstini, ali njegov oblik je još u

vidu prvobitnog hematoma, i potrebno je dosta vremena da se suvišni kalus izgubi. Ako se

fragmenti udaljavaju jedan od drugog stvara se rskavičavo tkivo transformacijom vezivnog u

koštano tkivo. Pravilnim položajem fragmenata transformacije se vrše iz minimalne količine

rskavičavog tkiva. Ova faza se odlikuje i stvaranjem krvnih kapilara i koštane gredice, a kost

dobija funkcionalnu sposobnost. Kalus se rukom pipa kao zadebljanje, a radiografski se to ne

potvrđuje.

Zarastanje pršljenova, butne kosti i karlice traje oko 12 nedelja. (kod mladih, proces

zarastavanja je brži nego kod starijih), tibia zarasta za 8 nedelja, kosti podlakta za 6 do 8 nedelja,

ključna kost, fibula, i metatarzalne kosti zarastaju od 4 do 6 nedelja. Metakarpalne kosti i kosti

falange od 3 do 4 nedelja, rebra za 4 do 6 nedelja.

Klasični – lokalni znaci preloma kosti su:

Bol (dolor),

Otok (tumor),

Povišenje lokalne temperature (calor),

onemogućena funkcija (functio laesa),

patološka pokretljivost- pomeranje fragmenata kosti pasivno,

Krepitacija (škripanje),

Hematom – izliv krvi u tkivo.

Klinička slika

Najvažnije je dobro uzeti anamnezu nastanka povrede, utvrditi trenutno stanje povređenog i

odrediti prioritet zbrinjavanja, pregledati i ostale ekstremitete i obavezno uzeti labaratorijske

analize. Prelom se karakteriše: bol, deformacija, patološka pokretljivost, krckanje, gubitak

funkcije. Kod svake sumnje na bilo koju vrstu teže povrede kod sportiste obavezno uraditi:

transport u medicinsku ustanovu, radiografski nalaz.

Najbolju informaciju o koštanom prelomu daje radiografska dijagnostika. Prelom se obavezno

snima u dva pravca (anteroposteriorno i iz profila) a može i u dopunskim pravcima (kosi

snimak).

Ciljevi rehabilitacije su sprečiti edeme, prevencija komplikacija, stimulacija stvaranja

kalusa, uspostavljanje funkcije.

Principi su sa mobilizacijom i opterećenjem početi što pre,opterećenje postepeno,ne pasivne

vežbe misliti na komplikacije, trajanje tretmana. Postoje faza imobilizacije i postimobilizaciona

faza.

Rehabilitacija

Razlikujemo dve faze u rehabilitaciji. Prva faza imobilizacije i druga faza post imobilizaciona.

Lečenje može biti neoperativno i operativno u slučaju komplikovanih preloma ili usled

komplikacija koje nastaju kao posledica preloma.

Fizikalna medicina obuhvata: krio terapiju, elektroterapiju, termoterapiju, hidroterapiju i

kinezi terapiju. Krio terapija, terapija ledom , elektroterapija je primena različitih vrsta struja u

terapijske svrhe, termo terapija primena toplote i kinezi terapija primena pokreta u terapijske

svrhe. U okviru elektroterapije koristimo interferentne struje i magnetoterapija u slučaju kada je

ugradjen metal kod operativnog lečenja preloma. Elektroterapija kod neoperativnog lečenja

preloma sem pomenutih terapija obuhvata dijadinamik, elektroferozu lekova , laser, ultrazvuk. U

okviru kinezi terapije koristimo aktivan pokret koji izvodi sam pacijent. U početnoj fazi

rehabilitacije primena leda za otok i statičke kontrakcije bez pokreta. Za povećanje obima

pokreta koristimo i aktivno potpomognute vežbe koje se izvode uz pomoć fizioterapeuta.

Rehabilitacija kada se postigne pokretljivost obuhvata i jačanje mišića. Cilj rehabilitacije je

osposobljavanje pacijenta i njegovo vraćanje na posao. Značajno je istaći da bez rehabilitacije

nije moguće pravo i potpuno izlečenje.

Rehabilitacija posle preloma kostiju ima veliku ulogu u procesu oporavka pacijenta i vraćanje

svakodnevnim aktivnostima. Fizikalna medicina i u okviru nje elektro terapija, krioterapija,

parafinoterapija i kineziterapija doprinose brzem oporavku.

Zato je potrebno istaći veliki značaj fizikalne terapije, kako posle operativnog tako i posle

neoperativnog lečenja povreda. Jasno je da samo fizikalna terapija, bez mehaničke zaštite, ne

može da omogući stabilnu restituciju segmenta. pogotovu ako je oštećen osnovni kinematički

mehanizam.

Zbog toga se predlažu sledeći ciljevi rehabilitacije:

Postizanje normalne aktivne stabilnosti s normalnom snagom svih mišića (ekstenzora, fleksora i rotatora);

Postizanje normalne pasivne stabilnosti; Postizanje bezbolnosti što daje osećaj sigurnosti pacijentu.

U okviru kineziterapije, aktivan pokret koji izvodi sam pacijent, aktivno potpomognut pokret

uz pomoć fizioterapeuta i pasivan pokret koji izvodi fizioterapeut. Kineziterapija doprinosi

povecanju obima pokreta i jačanju mišića. Funkcionalni status pacijenta obuhvata merenje obima

pokreta i manuelni mišićni test (ocene od 0-5).

Zadatak je: Postići potpunu rehabilitaciju kod preloma teže je nego kad su ostecena okolna meka

tkiva bez povrede kostiju. Bol kod oštećenih mekih tkiva refleksnom mišićnom inhibicijom

znatno umanjuje radnu sposobnost. Na proces rehabilitacije poseban uticaj ima atrofija mišića .

Atrofija mišića često se javlja posle preloma zbog neaktivnosti pa su statčike kontrakcije bitne u

ranoj fazi rehabilitacije. Otok je bitan jer stanje hrskavice zavisi od ranog odstranjivanja izliva i

brzog uspostavljanja normalnog intraartikularnog sastava sinovijalne tečnosti, jer ako je duže

hrskavica izložena izmenjenoj sinovijalnoj tečnosti veća su oštećenja i sporiji je oporavak.

Lečenje

Razlikujemo operativno lečenje i neoperativno lečenje. Kada imamo prisustvo metala,

elektroterapija je ograničena na primenu interferentnih struja i magnetoterapije.Ukoliko se pojavi

pseudoartroza tj. lažni zglob neophodna je operacija od strane ortopeda.

U toku rehabilitacije bitne su sledeće metode rehabilitacionog procesa: položaj ekstremiteta,

imobilizacija, aktivni pokreti, fizikalna terapija, farmakoterapija i oslonac.

Položaj ekstremiteta bitan je elemenat rehabilitacije i obuhvata: repoziciju segmenta ukoliko

je potrebna, postavaljanje segmenta u imobilizaciju, formiranje kalusa.

Imobilizacija primenjuje se u odredenom vremenskom periodu u cilju bržeg formiranja

kalusa, smanjenja bola, postizanja manjeg procenta algodistroftčnih komplikacija. Ponovljene

povrede viđaju se kod pacijenata koji postignu veliki obim pokreta u kratkom vremenu posle

skidanja gipsa, a pre nego stoje došlo do adekvatnog oporavka mišićne funkcije.

Za ove pacijente tipično je da imaju izliv kao odraz disproporcije izmedju opterećenja i

mišićnog otpora. Stoga imamo kontradiktorne zahteve za imobilizacijom i ranim pokretima, što

se mora rešavati individualno, primenom adekvatne terapije u odredjenom periodu, uz vežbe

jačanja mišića.

Vreme imobilizacije zavisi od vrste povrede i vrste eventualnog operativnog zahvata. Kada se

maksimalno vrate pokreti jačaju se mišići i mišićne grupe. Spori pokreti su pokreti, sa velikim

otporom povećavaju čvrstinu, a brzi pokreti povećavaju izdržljivost.

Fizikalno lečenje preloma

Naziv fizikalna terapija potiče od grčke reči “fysis”, što u prevodu znači “prirodna”,

tj.primena prirodnih faktora u svrhe lečenja. Još su stari Asirci, Egipćani, Grci i Rimljani koristili

sunčevu svetlosnu energiju u svrhe lečenja.Takođe, u grčkoj i rimskoj istoriji nalaze se prvi

zapisi o elektroterapiji, primeni životinjskog elektriciteta u terapijske svrhe ( Aristotel, Skribonie,

Dioskurid ). I stari Kinezi su koristili prirodne agense u svrhe lečenja, posebno toplotu, pokret,

ubod (presuru)…Zahvaljujući napretku i razvoju tehnologije, posebno elektronike, dolazi i do

naglog razvoja - aparaturne fizikalne terapije ( elektro -, magneto -, foto -, sonoterapije…).

Fizikalno lečenje preloma se odvija u dve faze:

1. za vreme imobilizacije

2. i nakon skidanja imobilizacije.

Fizikalna terapija je element rehabilitacije, kojim se smanjuje bol i poboljšava funkcija

segmenta. Kod rehabilitacije primenjuju se sledeći oblici fizikalne terapije:

Period za vreme imobilizacije se zasniva na principu „mobilizacije u imobilizaciji“ –

kineziterapijom izometričkim vežbama i aktiviranjem svih imobilisanih mišića. Aktivnim

vežbama se poboljšava vaskularizacija i sprečava brza atrofija mišića.

Počinje odmah nakon postavljanja imobilizacije, istog dana. Imobilizacija obezbeđuje dobro

zarastanje ali smanjuje vaskularizaciju i metabolizam svih tkiva, dok mišićno tkivo brzo atrofiše

i slabi. Ako je povreda teže prirode i dovodi do brze atrofije mišića, koristi

se elektromiostimulacija tj. kompjutersko jačanje mišića kroz otvore na gipsu.

Zarastanje preloma se stimuliše magnetoterapijom i elektroterapijom, a bolovi se smanjuju

sa laseroterapijom.

Period posle imobilizacije nam ostavlja mogućnost za mnogo složeniji i kompleksniji

program fizikalnog lečenja i rehabilitacije.

Imobilizaciju skidamo što je moguće ranije- čim se na radiografskom (RTG) snimku pokažu

znaci stvaranja koštanog kalusa tj.nove kosti. Ako se na RTG snimku pokazao oskudan kalus i

usporene zarastanje mora se skinuti imobilizacija i proveriti klinički znaci.

Bolnost, povišena lokalna temperatura, pokretljivost na mestu preloma zahtevaju nastavak

imobilizacije.

Posle imobilizacije neminovno dolazi do nastanka kontrakture – ograničenja pokreta

imobilisanog zgloba. Pacijent se mora uključiti na fizikalni tretman stimulacije koštanog

zarastanja i obezboljavanja kao i na proces kineziterapije da bi se prevenirao nastanak ukočenosti

susednih zglobova tj.kontrakture. Pacijent sprovodi vežbe za povećanje obima pokreta aktivno i

aktivno-potpomognuto pod nadzorom fizioterapeuta, a kasnije i vežbe za jačanje snage mišića.

Nakon imobilizacije se mogu primeniti skoro sve metode fizikalne terapije koje pomažu u

regeneraciji i boljoj vaskularizaciji imobilisane regije. Program funkcionalnog osposobljavanja i

rehabilitacije pacijenata nakon preloma se završava sa vežbama snage i koordinacije.

Kineziterapija ili terapija vežbama. Veoma je značajno da sa pokretanjem i opterećenjem

ekstremiteta počnemo što ranije, u skladu sa opterećenjem koje određuje lekar ortoped, i

postepeno.

Svakako, ova terapija sme da se primenjuje strogo kontrolisano, kako ne bi došlo do

pomeranja koštanih ulomaka i obnavljanja preloma.

Elektroterapija- podrazumeva primenu raznih vrsta struja u terapiske svrhe. Kod pomenutih

pacijenata od značaja su interferentne struje koje smanjuju bol, eliminišu otok i podstiču

zarastanje koštanog i mekog tkiva. Obuhvata dijadinamičke struje, elektroforezu i laser u cilju

smanjenja bola. One se primenjuju i u ranoj i u kasnijim fazama rehabilitacije. Primena

interfentnih struja u procesu lečenja preloma postaje moguća tek nakon uklanjanja gipsane

imobilizacije.

Magnetna terapija-može početi još tokom gipsane imobilizacije. Primenom

elektromagnetnog polja dolazi do:

adekvatne polarizacije kolagenih

vlakana (ne ukrštaju se i ne srastaju

međusobno, što smanjuje razvoj

kontrakure u zglobu)

ubrzanog ulaganja kalcijuma u kost

koja zarasta

poboljšanja cirkulacije i oksigenacije

tkiva sa ubrzanjem reparativnih

procesa.

Krioterapija je oblik terapije koji se lako

kombinuje sa aktivnom pokretljivošću. Ima analgetsko

dejstvo. Ukoliko je prisutan bol i izliv, lokalno se

koristi led koji ga smanjuje do tačke kada je moguća

aktivna funkcija. Najbolje vreme primene je prvih 48-

72 sata nakon ozlede.

Toplota je nepodesna u ranoj fazi, ali je kasnije

korisna za smanjenje hroničnog bola i trofičkih

poremećaja, jer povećavanjem hiperemije povećava se

absorbcija.(parafin, ir.) Primena toplote izaziva brojne

fiziološke reakcije koje su važne u rehabilitacionom

procesu, omogućuje povećanje ekstenzibilnosti

kolagena, smanjenje zglobne ukočenosti, smanjenje

bola te oslobađanje mišićnog spazma.

Ultrazvuk se primenjuje u tretmanu ožiljaka i adhezija i poremećaja mišićnog tonusa i kod

kontraktura.

Medikamentozna terapija smanjuje bol, zapaljensku reakciju i edem, koji su prepreka

aktivnim pokretima zgloba. Oslonac tokom rehabilitacije zavisi od: stepena postignute

stabilnosti, stepena oporavka mišića , stanja hrskavice i prisustva izliva. Posle individualnog

sagledavanja pomenutih elemenata odlučuje se o delimičnom ili potpunom osloncu.

Kineziterapija

Fizikalna medicina obuhvata period od skidanja imobilizacije do povratka pacijenta na posao

i predsravlja najvažniju fazu rehabilitacije. Kineziterapija u ovoj fazi igra vodeću ulogu, a cilj joj

je da uspostavi normalnu mišićnu snagu i otkloni nastale kontrakture. Fizikalne metode , sa

ciljem postizanja kapilarne cirkulacije čija je uloga veoma važna pri otkljanjaju postoperativnih

ograničenja. U tu svrhu koristimo krioterapiju i elektroforezu odredenih lekova.

Elektroforezu kalijum-jodida dajemo radi ukljanjanja fibroznih priraslica i ketonal za bol.

Kineziterapiju usmeravamo, pored već pomenutih vežbi, sprovedenih za jačanje muskulature i za

odstranjivanje kontraktura stvorenih dugom mobilizacijom.

Promene na povredjenim kostima prate i nervni poremećaji na završnim senzitivnim

vlaknima.

U stadijumu organizovanih kontraktura može se

primeniti masaža. Njeno dejstvo usmereno je protiv otoka i

lokalnog poremećaja cirkulacije. Redukcija preterane telesne

težine neophodna je za obnavljanje smanjene mišićne snage.

(Terapeut može koristiti dejstvo zemljine teže da bi smanjio

ili povećao težinu ekstremiteta. U prvom slučaju koristi se

položaj bolesnika, puli aparat i tegovi koji održavaju

ravnotežu , a mišići iako atrofični, vrše mali napor za koji su

u to vreme sposobni. U drugom slučaju , kada bolesnika

stavljamo u položaj, rad mišića, čak i bez dodatka tegova,

suprostavlja se savladjivanju zemljine teže .

Prelomi kostiju su posebna indikacija za primenu magnetoterapije i TENS-a jer daju

najbolje rezultate u stimulaciji zarastanja preloma i u lečenju kontraktura.

TENS (transkutana električna nervna

stimulacija)

Efikasan protiv bola različitog porekla:

- akutnog,

- hroničnog,

- neurogenog.

Magnetna terapija deluje od nivoa ćelije, preko organa do organizma u celini i dejstva su

sledeća:

1. Antiedematozno i antiinflamatorno (smanjuje otok i zapaljenje)

2. analgetsko (smanjuje bol)

3. ubrzanje regeneracije tkiva (zarastanje rana, preloma kostiju, povreda)

Kao posledica dejstva magnetnog polja dolazi do vazodilatacije (širenja) krvnih sudova i

bolje prokrvljenosti tkiva na koje smo delovali.

Magnetna terapija se može aplikovati lokalno na

ograničenom polju i time se izbegavaju bilo kakvi

sporedni efekti na druge sisteme u telu. Time je broj

kontraindikacija sveden na minimum što je i jedna od

najvećih prednosti magnetne terapije. Može se

aplikovati i kroz odeću pa čak i gips što je čini terapijom

izbora kod stanja koje zahtevaju dugotrajnu

imobilizaciju.

Dodatnim opterećenjem, vrećicama ili manuelnim otporom

progresivno jačamo snagu mišića, individualno za svakog pacijenta.

Trajanje pojedinih faza rehabilitacije je individualno i zavisi od dužine

trajanja oboljenja, starosti bolesnika kao i opšteg stanja zdravlja

pacijenta, ali bez rehabilitacije pravih i potpunih izlečenja teško da bi

moglo biti.

Zaključak:

Pristup bolesniku s ozledom u rehabilitacionom procesu mora biti individualan i prilagođen

pojedincu i vrsti ozlede. Pri tome u rehabilitaciji nakon lomova poštujemo pet osnovnih principa:

1. Svi zglobovi koji ne zahtevaju imobilizaciju moraju biti odmah imobilizirani, kako bismo

sprečili nastanak kontraktura..

2. Kod ozleda donjih udova i kičmenog stuba, što ranije uključiti trening hoda.

3. Mobilizacija ozleđenog područja započinje se kad postoji adekvatna stabilnost loma.

Sprovodimo je po atraumatskim principima kako bismo izbegli dodatno oštećenje mekih tkiva.

4. U slučaju potrebe primenjujemo lokalno različite fizikalno terapijske modalitete.

5. Jačanje muskulature ozleđenog područja uvodimo kad stabilnost loma to dozvoljava.

Ključ uspešnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motivisanost bolesnika,

kontinuiranost tretmana nakon oporavka te naravno rana prevencija i lečenje nastalih

komplikacija uz adekvatan izbor kineziterapijskih postupaka i drugih fizikalno-terapijskih

procedura.