Mk Aia Slide Lupus Eritematosus Sistemik

7/30/2019 Mk Aia Slide Lupus Eritematosus Sistemik

1/30

M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita EvalinaAllergy Immunology Division

Pediatrics DepartementMedical Faculty Sumatera Utara University


2/30

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Penyakit autoimun sistem imun terganggu sindrom klinis Ekspresi abnormal dari fungsi sistem imun (Klein-Gitelman 2002)

Sebelumnya dianggap sebagai hilangnya toleransi terhadap

antigen sendiri kehilangan kemampuan membedakan antara

self dan non self)

Penyakit autoimun sistem imun terganggu sindrom klinis Ekspresi abnormal dari fungsi sistem imun (Klein-Gitelman 2002)

Sebelumnya dianggap sebagai hilangnya toleransi terhadap

antigen sendiri kehilangan kemampuan membedakan antara

self dan non self)

Sistemik evolutif, multisistem, mengenai satu / beberapa organ,gejala klinik beragam

Inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat

Inflamasi sistemik kronik, periode eksaserbasi dan remisi,

melibatkan banyak organ

Sistemik evolutif, multisistem, mengenai satu / beberapa organ,gejala klinik beragam

Inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat

Inflamasi sistemik kronik, periode eksaserbasi dan remisi,

melibatkan banyak organ


3/30

Kriteria berdasarkan ARA Jarang terjadi pada usia < 5 tahun, > Khas : produksi autoantibodi berlebihan (khususnya antibodi

antinuklear thdp DNA, RNA, nukleoprotein, kompleks proteinasam nukleat)berikatan dengan autoantigen kompleksimun mengendap berupa depot dalam jaringan aktivasi

PENDAHULUAN..PENDAHULUAN..

omp emen rea s n amas es tidak selalu berperan dalam patogenesis

Kerusakan jaringan berulang diseluruh tubuh dan bersifat luas Penyakit aotuimun secara umum dibedakan menjadi 2 jenis :1. penyakit autoimun organ spesifik :tiroididtis Hashimoto, grave,

sindrom myxedema primer (tiroiditis atrofik)2. penyakit autoimun non organ spesifik : LES, AR


4/30

Epidemiologi

Dikenal mulai 150 thn yll, berbagai nama sinonim lupus Hipocrates : lupus/herpes esthiomenos

Amatus Lusitanus : herper ulcerosus

1825,Hebra : buterfly rash Pada semua umur, paling sering pada usia 15-45 thn

90% wanita, rasio wanita d ria ada anak2 2:1 dan 9:1 ada

dewasa muda Distribusi lebih banyak pada ras negroid (?)

Prevalensi 2,9-400/100.000

Indonesia baru berupa laporan kasus Insidensi meningkat sejak thn 1970 karena sarana diagnostik

yang lebih baik


5/30

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS..

Limfosit B :-jumlah ,Ab ,hipergamaglobulinemia

- jumlah sel B yang produksi IgG korelasi dgn aktivitas penyakit

- aktivasi sel B poliklonal oleh aktivasi sel antigen eksogen

rangsang proliferasi sel B / abnormalitas intrinsik sel B

membedakan antara self dan non-self)

- antibodi IgG anti ds-DNA dgn afinitas tinggi, karena hipermutasi

somatik selama aktivasi sel B poliklonalkarakteristik- pengaruhi presentasi antigen & respons diffr sel Th

- gangguan fungsi CD8, NK sel & inefisiensi idiotip-antiidiotip

gangguan produksi autoantibodi


6/30

- persistensi Ag-Ab, krn pembersihan oleh RES kurang optimal- kadar autoantibodi , pengaturan prod. terganggu, pmbrsihankomp. imun terganggu kerusakan jaringan

Kompleks imun :- terdapat pada serum dan jaringan yang terkena- aktivasi komplemen oleh kompleks imunhiperkomplemenemia

ETIOLOGI.ETIOLOGI.

- -komplemen tanpa bantuan autoantibodi

- menyebabkan reaksi inflamasi melalui aktivasi kaskadekomplemen faktor kemotaktik (C3a, C5a), granulosit dan

makrofag inflamasi Limfosit T : LES aktif limfositemia khususnya CD4 Apoptosis : meningkat dan terdapat persistensi


7/30

ETIOLOGI..

Ekspresi abnormal dari fungsi sistem imun Gangguan sel B dan sel T atau pada interaksi keduanya Aktivasi sel B poliklonal antibodi (patologik) >>>, yang tidak

bisa membedakan self dan non self

Faktor lain : genetik, def. komplemen, hormon, lingkungan,stress, obat-obatan dan faktor lain

1. Genetik:

- ser ng pa a anggo a e uarga sau ara em ar monoz go ,berkaitan dgn HLA spt DR2,DR3 dari MHC kelas II- Individu dg HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 x dibanding dgn HLADR4 dan HLA DR5

- Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasiantigen,serta aktivasi sel T

- Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang

kromosom yang menetukan ciri seseorang), HLA menggangufungsi sistem imun peningkatan autoimunitas


8/30

ETIOLOGI

2. Defisiensi komplemen- sering defisiensi C3 dan atau C4 (dengan manifestasi ginjal)- def. C3 / C4 jarang pd yang manifestasi kulit dan SSP

- defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik- 80% penderita def. komplemen herediter cenderung LES- defek pada komponen komplemen (C1q, C1r, C1s )

- defisisensi C3 kepekaan tehadap infeksi meningkat

predisposisi penyakit kompleks imun- def. C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II (tugas awasi

interaksi sel2 imunokompeten yaitu sel Th dan sel B)penyakit kompleks imun


9/30

- komplemen dlm sistem pertahanan tubuh : proses opsonisasi

memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier /makrofag kompleks imun diikat oleh reseptor komplemen(complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaansel karier atau makrofag

- defisiensi komplemen eliminasi kompleks imun terhambat

ETIOLOGI

jumlah kompleks imun >> dalam sirkulasi lebih lamamengendap di jaringan berbagai macam manifestasi LES

3. Hormon

- sering pada , pubertas, hamil, post partum, kontrasepsidgn estrogenestrogen : imunomodulator thd fungsi sistem

imun humoral menekan fungsi sel Ts dengan mengikat

reseptor peningkatan produksi antibodi


10/30

- Imunomodulator zat yang berpengaruh thd keseimbangansistem imun

- 3 jenis imunomodulator :

- imunorestorasi

- imunostimulasi

ETIOLOGI

- munosupres- androgen induksi sel Ts dan menekan deferensiasi sel B

(imunosupresor)

- estrogen meningkatkan progresifitas penyakit autoimun dgnmengikat reseptor Ts menekan fungsi Ts antibodimeningkat (imunostimulator)


11/30

4. Lingkungan fisis ( matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), obat2an.- bakteri / virus antigen mirip autoantigen atau berubahmenjadi neoantigen

- Mekanisme dg aktivasi sel B poliklonal / meningkatkanekspresi MHC kelas I atau II.

- UV menyebabkan efek apoptosis-

ETIOLOGI

UV-DNA kulit bersifat lebih imunogenik dibanding DNAkulit UV-DNA masuk sirkulasirangsang pembentukananti DNA bereaksi dengan DNA epidermal kompleks

imun difusi keluar pembuluh darah masuk membranbasalnempel pada membran basal aktivasi komplemen respons inflamasi.


12/30

- penyinaran UV pada membran sel kerusakan sel epidermispelepasan antigen inti yang tidak terikat histon (antigenRo/SS-A, Sm dan RNP) stimulasi pembentukan antibodi

determinandifusi kebasal berikatan dengan antigenkompleks imun

- Selanjutnya limfosit sitotoksik, sel natural killer(NK) mengikat

ETIOLOGI

melalui proses Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity(ADCC)proses degenerasi vakuoler dan infiltrasi limfositpada membran basal epidermis

- Sinar UV berikatan dengan obatpercepat proses transkripsidg hambat prosesmetilasi desregulasi fungsi sistem imun


13/30

Presentation90% tired, arthritis, arthralgia80% fever 70% hair loss, anemia, swollen lymph nodes

60% weight loss, malar rash50% pleuritis, pericarditis, nephritis40% sun light sensitivity

SLE : 4 out of 11 ARA criteria (1982 / 1997)

13

1. Malar rash2. Discoid lupus3. Photosensitivity4. Oral ulcers5. Arthritis

6. Serositis (pleuritis or pericarditis)7. Renal disorders (proteinuria or cellular casts)8. Seizures or psychosis9. Hemolytic anemia, leukopenia, lymphopenia or thrombocytopenia

10. Anti-DNA antibody, anti-Sm antibody or antiphospholipid antibody positive11. Positive antinuclear antibody test (positive ANA)


14/30


15/30


16/30

Type III hypersensitivity reactions(Arthus Reaction)

Antibody-Antigen Complexes

Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcRIII--probablypresent on mast cells


17/30

PATOGENESIS.

Faktor2 pencetus LES

Regulasi imun abnormal

Predisposisi genetik

Hiperaktivitas limfosit B dan Th

Pembentukan autoantibodi

Kompleks imun


18/30

SLE : kegagalan membersihkan sel apoptosis

Early apoptotic cell Secondary necrotic cellIn SLE

clearance by phagocytes

no necrosis

no danger signalsno immune response

impaired clearance

secondary necrotic cells

danger signalsinflammation

exposure of autoantigens

autoimmune reaction > ANA


19/30

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Kelelahan : 90% Demam : tanpa lekositosis, tidak menggigil

Penurunan BB : akibat demam dan nafsu makan (-)

Kulit : ruam kupu-kupu, lupus diskoid, eritema periungual,

fotosensitivitas, alopesia, ulserasi mukosa

Kelelahan : 90% Demam : tanpa lekositosis, tidak menggigil

Penurunan BB : akibat demam dan nafsu makan (-)

Kulit : ruam kupu-kupu, lupus diskoid, eritema periungual,

fotosensitivitas, alopesia, ulserasi mukosa

Muskuloskletal : > 90%, poliartralgia dan artritis,tenosinovitis,miopati, nekrosis aseptik. Beda dgn AR : deformitas (-)

Vaskular : fenomena Raynaud, retikularis livedo, trombosis,

eritromilalgia, lupus profundus

Muskuloskletal : > 90%, poliartralgia dan artritis,tenosinovitis,miopati, nekrosis aseptik. Beda dgn AR : deformitas (-)

Vaskular : fenomena Raynaud, retikularis livedo, trombosis,

eritromilalgia, lupus profundus


20/30

MANIFESTASI KLINIS

Jantung : perikarditis dan efusi, miokarditis, endokarditisLibman-Sacks

Paru : pleuritis, pneumonitis basilar, atelektasis,

perdarahanGI : biasanya akibat terapi KS, peritonitis, disfungsi

esofagus, kolitis

a , mpa, e en ar : epa omega , sp enomega ,limfadenopati sistemik / lokal

Neurologi : seizure, psikosis, polineuritis, neuropati perifer

Mata : eksudat, papiledema, retinopatiRenal : GN, SN, hipertensi


21/30

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Bervariasi , indikator inflamasi Hematologi :

- anemia sesuai dengan penyakit kronik (normositik, hipokrom),

perdarahan GI dan hemolitik akibat pengobatan atauautoantibodi terhadap eritrosit

- enurunan serum besi dan iron-bindin ca acit

- hemolosis autoimun (karena ikatan antibodi IgG dankomplemen pada eritrosit uji Coombs)

- lekopenia, limfositemia, neutropenia, trombositopenia,

pemanjangan waktu aPTT dan protrombin- LED (non spesifik untuk proses inflamasi), meningkat- Sel LE dapat ditemukan


22/30

PEMERIKSAAN LAB

Serologis : VDRL (+) palsu, CRP meningkat (menunjukkanproses inflamasi), CH50 (komplemen hemolitik total), C3, C4menurun memantau aktivitas penyakit

- ANA : Sensitivitas 95%, spesifisitas 50%- spesifik thdp Ag determinan yg berasal dari inti sel jaringan

an rusak

- umumnya ditemukan 3 jenis ANA (ds-DNA, ss-DNA, RNA)- antigen RNA inti : Sm, RNP, Ro/SS-A, La/SS-B

- ANA(+), anti ds-DNA(+), hipokomplemenemia:100% LES

(Wallach,2000)

- Ada pasien dgn ANA (-) lupus


23/30

Sel LE :- sel netrofil yang masih berfungsi baik

- menfagosit ekstraseluler LE body yang berasal dari materi inti

sel netropil yang rusak- pemeriksaan sederhana, tapi sangat subjektif

Anti-dsDNA :

PEMERIKSAAN LAB

- Ig spesifik thdp Ag dsDNA, spesifisitas tinggi, ditemukanpada 60-70% penderita

- titer berhubungan dengan beratnya penyakit

- berhubungan dengan GN Anti-ssDNA : 70% penderita, tidak spesifik, dapat ditemukan

pada LN dengan anti-dsDNA (-)


24/30

ANJURAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK LES

Analisis darah tepi lengkap (darah besar dan LED)

Sel LE Antibodi anti nuklear (ANA) Anti-dsDNA Autoantibodi lain (anti Sm, RF, antifosfolipid, antihiston dll)

Titer komplemen C3, C4 dan CH50 Titer IgM, IgG, IgA Krioglobulin

Masa pembekuan Serologi sifilis (VDRL) Uji Coombs Elektroforesis protein

Kreatinin dan ureum darah Protein urin (protein total dalam 24 jam) Biakan kuman, terutama dalam urin Foto Rontgen dada


25/30

FREKUENSI DAN SPESIFISITAS ANA PADA LES

Autoantibodi Frekuensi (%) Spesifisitas untuk LESANA > 96 (*) Rendah

ds-DNA 60-90 Sangat tinggi

ss-DNA 90 Rendah

Histon 50-70 Tinggi (**)Sm (***) 10-30 Tinggi

Total RNP (***) 10-30 Rendah

-

SS-A 25-60 Rendah

SS-B 15-30 Rendah

Protein P 10-35 Tinggi

Kardioloipin 20-30 Rendah

Antigen neural 35 Tinggi

RF 18 Rendah

Zolg, 1997*Tergantung metode pemeriksaan dan populasi penelitian**Terutama spesifik untuk drug-induced lupus

***Tumpang tindih antara LES, skleroderma, poliomielitisfrekuensi meningkat pada LES dgn antibodi Sm dan RNP


26/30

Significance and Frequency of Autoantibodies in SLE

Antibody Prevalence Associationanti-ds DNA 73% SLE (especially when disease is severe or

involves the kidney or central nervous system)

anti-SSA (Ro) 40% SLE(especially with cutaneous manifestations),

Sjgren syndrome, neonatal lupus

anti-SSB (La) 10% to 15% SLE, Sjgren syndrome, neonatal lupus

anti-Sm 20% to 30% SLE

anti-RNP 15% SLE, mixed connective tissue disease

Anti-cardiolipin 37% anti-phospholipid antibody syndrome


27/30

PENATALAKSANAAN

Non farmakologis : edukasi, dukungan, istirahat, tabir surya,monitor ketat

Farmakologis :

- Kortikosteroid

- Imunomodulator (CPA, MMF, AZT, MTX, CYC)

- gen o og s : an , , an ymp ocy e

stimulator, blokade costimulator

- Inhibisi Cytokine, anti malaria, Sex hormon, Estrogen

- NSAID- Plasmapheresis

- IVIG

- Dialisis dan transplantasi ginjal


28/30

Initial management of SLE

Copyright 2006 American Academy of Pediatrics

Gottlieb, B. S. et al. Pediatrics in Review 2006;27:323-330


29/30

PALATAL ERYTHEMA, ORAL ULCER


30/30

LUPUS NEONATAL

Neonatal lupus like skin lesion maternal auto AB dariibu SLE

Klinis paralel dengan hilangnya maternal anti-Ro (SS-A)dari sirkulasi neonatus

Anti-Ro (SS-A) hemolytic anemia, trombocytopenia, dan

congenital complete heart block(CCHB). Anti-Ro (SS-A) dan anti-La (SS-B) pada ibu dg bayi CCHB

dan 100 % pada neonatus dengan CCHB.

Documents

Mk Aia Slide Lupus Eritematosus Sistemik