MIRINGITIS BULLOSA

PENDAHULUAN

Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada system

konduksi telinga tengah.Membran timpani mudah mengulami kerusakan,dan semua

penyakit yang menyerang membrane timpani akan mengganggu kemampuan bekerja

dan mengurangi kenikmatan hidup pasien.1,5Miringitis atau inflamasi pada membran

timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat mengakibatkan gangguan

pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Setelah tiga

minggu,suatu miringitis akut akan menjadi subakut,dan apabila tidak tertangani hingga

tiga bulan,maka kita sudah dapat mengkatagorikannya sebagai suatu kasus kronik.

Miringitis bullosa adalah infeksi virus yang nyeri pada membrane timpani dan

ditandai oleh satu atau beberapa vesikel serosa atau hemoragik atau gelembung.

Pengobatannya berupa pemberian analgetik. Pemecahan vesikel sebaiknya dihindari

untuk mencegah infeksi sekunder. Namun, Pemecahan superfisial dapat dilakukan

apabila nyeri terasa sangat hebat. Penyakit ini harus dibedakan dari herpes zoster otikus

(syndrome ramsay hunt), infeksi nyeri lainnya yang ditandai oleh vesikel pada gendang

telinga dan liang telinga.Syndrom ramsay hunt adalah infeksi virus pada nervus VII dan

VIII yang mungkin bermanifestasi sebagai paralisi fasialis, kehilangan pendengaran,dan

vertigo. Nervus lainnya juga dapat terkena.1,5

DEFINISI

Meringitis bulosa merupakan suatu keadaan nyeri akut pada telinga yang

disebabkan oleh pembentukan bula pada membrane timpani.1 Adapun referensi lain

menyebutkan bahwa miringitis bullosa adalah bentuk peradangan dari virus yang jarang

dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza.2

INSIDENS

Diamerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun

dengan otitis media akut. Morbiditas dari miringitis berkolaborasi dengan morbiditas 1

pada kasus otitis media,otitis eksternal dan benda asing ditelinga. Data distribusi rasial

penyakit membrane timpani belum dikumpulkan.Untuk penyakit membrane timpani,pria

dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua

kelompok umur.1

ANATOMI

Secara normal telinga dibagi menjadi 3 bagian,yaitu telinga luar,telinga tengah

dan telinga dalam.

Gambar 1. Anatomi telinga potongan coronal

• Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari pinna atau daun telinga (aurikula), lubang telinga, dan

saluran telinga luar atau liang telinga (meatus akustikus eksterna) sampai gendang

telinga (membran timpani). Aurikula terdiri dari kulit dan tulang rawan elastin yang

dilindungi oleh perikondrium dan kulit. Meatus akustikus eksternus (MAE) berbentuk

huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan pada dua

pertiga bagian dalam terdiri dari tulang. Bentuk rawan ini unik, oleh karena itu dalam

merawat trauma telinga luar, harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini.

Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. meatus akustikus eksternus pada anak lebih pendek dan

lurus sehingga membran timpani lebih mudah diperiksa tanpa menggunakan speculum.

Aurikula berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam meatus akustikus

eksternus dan akhirnya menuju ke membran timpani. Struktur yang begitu kompleks

pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara.4,5,6,7

2

Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar yang

menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen (modifikasi kelenjar keringat) dan

juga terdapat rambut. Hanya bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang

memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara

ke telinga dalam. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua

pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.5,6,7

• Membrana Timpani

Membran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut

dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Dari umbo kemuka bawah tampak

refleks cahaya (cone of light). Membran timpani umumnya bulat. Penting untuk disadari

bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus

maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membran timpani dan bahwa ada bagian

hipotimpanum yang meluas melampaui batas bawah dari membran timpani. Membran

timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis bagian luar, lapisan fibrosa di bagian

tengah dimana tempat melekatnya tangkai maleus, dan lapisan mukosa bagian dalam.

Lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan

bagian membran timpani yang disebut membran Shrapnell menjadi lemas (flaksid) yang

disebut juga membran schrapnell.4,7,8

Gambar 2. Anatomi membran timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan

memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini panjang vertikal

rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm, ketebalannya rata-

3

rata 0,1 mm. Permukaan bagian luarnya berbentuk sedikit konkaf. Pinggir membran

ini menebal dan melekat pada sebuah alur yang terletak pada sebuah tulang berbentuk

cincin tak sempurna, annulus timpani, yang hampir melingkari semua bagiannya dan

menahan membran timpani agar tetap terfiksir pada tempatnya. Letak membran

timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari

belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45º dari dataran sagital dan

horizontal.1,7,8

Gambar 3. Membran Timpani normal, telinga kanan

Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu:

1. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang

tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada annulus fibrosus pada sulkus

timpanikus bagian tulang dari tulang temporal. Membran timpani pars tensa mempunyai

tiga lapisan yaitu:

- Lapisan epitel : berasal dari liang telinga

- Lapisan propria : yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum

- Lapisan mukosa : berasal dari kavum timpani

Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung elastis yaitu:

- Bagian dalam sirkuler

4

- Bagian luar radier

2. Pars flasida (lemah) atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih

tipis dari pars tensa, dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu:

- Plika maleolaris anterior (lipatan muka)

- Plika maleolaris posterior (lipatan belakang)

Gambar 4. Bagian dari telinga tengah yang terdiri dari epi-, meso- ,dan

hipotimpanum.

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus

timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini

disebut incisura timpanika (Rivini).Gendang telinga atau membran timpani adalah

selaput atau membran tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. Ia

berfungsi untuk menghantarkan getaran suara dari udara menuju tulang pendengaran di

dalam telinga tengah. Kerusakan pada gendang telinga dapat menyebabkan tuli yang

konduktif. Tuli konduktif adalah hilangnya pendengaran karena tidak dapat

tersampaikannya getaran suara.4,7,8

Fungsi fisiologis dari membrane timpani adalah terlihat pada proses konduksi

suara yang dihantarkan oleh membrane timpani akan dikonduksikan melalui suatu

system pertulangan telinga tengah. Permukaan membrane timpani yang 25 kalilebih

besar dari dasar landasan tulang stapes ,dapat menimbulkan amplifikasi suara hingga 5

mencapai 40 db atau 27 kali lebih tinggi dari volume lingkungan.Pada saat yang

sama,membrane timpani membentuk suatu pelindung dengan jendela labirin yang

melingkar untuk melawan suara langsung. Jendela ini sangat penting untuk pergerakan

cairan dalam choclea , yang merupakan komponen penting dalam proses penghantaran

suara menuju reseptor akustik pada organ corti . Sebagai tambahan, membrane timpani

juga berfungsi untuk melindungi struktur lunak pada telinga.

Gambar 5. Getaran suara dihantarkan oleh gendang telinga dan rangkaian tulang

pendengaran

INNERVASI DAN VASKULARISASI

Persarafan membran timpani terdiri dari 3 nervus cranial yaitu n. trigeminus, n.

glossopharingeus, dan n. vagus. Permukaan luar dari membran timpani dipersarafi oleh

cabang n. aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan

dalam dipersarafi oleh n. timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aurikulotemporal

cabang dari nervus trigeminal dan aurikular cabang dari nervus vagus (Nervus Arnold)

mempersarafi bagian lateral dari membran timpani. Cabang dari nervus

glossopharingeus (Nervus Jacobson) memberikan persarafan pada bagian medial dari

membran timpani dan mesotimpanum. Adapun referensi lain menyatakan bahwa

setengah dari permukaan anterior lateral dipersarafi oleh aurikulotemporal (V3),

setengah dari permukaan posterior lateral dipersarafi oleh cabang aurikular dari nervus

vagus (CN X), dan pada permukaan medial dipersarafi oleh cabang timpani dari CN IX

(saraf Jacobson). 4,10

6

Telinga tengah diperdarahi oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri dari 2 pembuluh

darah utama dan 4 pembuluh darah minor. 2 pembuluh darah utama terdiri dari:10

i. Timpani anterior cabang dari arteri maxillaris menyuplai darah ke membran timpani

ii. Stylomastoid cabang arteri aurikular posterior yang menyuplai telinga tengah dan

mastoid air cells.

Sedangkan 4 pembuluh darah minor terdiri dari:

i. Cabang petrosus dari arteri meningeal tengah (sebagian besar berjalan pada saraf

petrosal)

ii. Timpani superior cabang dari arteri meningeal tengah yang melintas sepanjang

kanal untuk otot tensor timpani

iii. Cabang arteri kanal pterygoideus (berjalan sepanjang tuba eustachius)

iv. Cabang timpani dari inertnal carotis.

ETIOLOGI

Etiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari tujuh

dasawarsa.chanock dan Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis

bulosa disebabkan oleh mycoplasma pneumonia. Dalam satu penelitian dilaporkan pada

dan stadium akut dan stadium penyembuhan ditemukan beberapa virus pada saluran

pernafasan. Akut miringitis bulosa dapat juga sebagai akibat dari infeksi seperti

streptococcus pneumonia,atau infeksi virus seperti influenza,herpes zoster,dan lain-lain.

PATOGENESIS

Telah di perkirakan adanya lesi bulosa pada membrane timpani mungkin hanya

lesi cedera mekanik membrane timphani atau reaksi jaringan non spesifik untuk

beberapa agen infektif Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan

disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan tekanan negatif di telinga tengah dan

akumulasi sekresi pada telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan

mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan

serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya lesi bulosa mungkin hanya

manifestasi dari cedera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-spesifik

untuk beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut

7

kausa bakteri, dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa

faktanya dalam hampir semua kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada,

menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui tuba eustachius, pertama menyebabkan

radang telinga tengah dan kemudian secara sekunder menyebabkan myringitis bulosa.8

    Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin

timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah

muncul secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia

otitis media akut telah ditunjukkan bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan

dengan telinga normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh pembengkakan lapisan

jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan

infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan submukosa. Studi

histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal

penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan pathogen yang

menyebabkan akumulasi cairan kotor pada membran timpani.8

MANIFESTASI KLINIS

Myringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang

menjadi rumit oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti

meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik

gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba mengalami sakit telinga yang parah atau otalgia.

Dalam myringitis akut otalgia  sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam

telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, temporomandibula bersama

wajah.1,8

Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa

keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak

sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran

timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu.

Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla.

Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.1,7,8

Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior

membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya

melibatkan lapisan subepitel dari membran timpani. Myringitis bulosa sering

terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral

8

tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah maka debit serosanguineous durasi pendek

muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat

discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan

awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam

sebagian besarkasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.8

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri

pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang

kaya akan persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan

gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan

riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat

membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien

mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran

pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.1

2. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan yang paling penting adalah otoskopi. Adapaun beberapa temuan yang

bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain:1Terdapat

tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran terlihat lebih

merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan

menhilang sama sekali.Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada

membran timpani. Kita harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari

membran timpani dan bula yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah

dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani. Pada beberapa kasus dapat

ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.

2. Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis

bulosa sudah menyebabkan perforasi.

Pemeriksaan lain:1

1. Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.

9

2.Tympanometri: Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan

dibelakang membran timpani.

Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis bulosa.

3. Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen

penyebab miringitis bulosa.

Gambar 5. Sebuah bula besar yang berisis cairan serosa pada permukaan superfisial

membran timpani kanan pada regio umbo 11

Gambar 6. Miringitis bullosa

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:4

10

1. Otitis eksterna

2. Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)Sindrom Ramsay-Hunt ini harus

dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer

pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster) atau di

dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari

antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang

telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom ini.12

PENATALAKSANAAN

1. Prosedur penatalaksanaan miringitis1

a. Pembersihan kanalis auditorius

b. Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah

jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan

kultur dan identifikasi penyebab inflamasi..

c. Myringotomi dan insisi bullosa

Pada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi

bulla sebagai terapi pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat

meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan

insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah

ke liang telinga luar.

3. Medikamentosa1,2,

Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi

sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri

dan memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk

mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan

antibiotik dapat diberikan.

a) Pemberian antibiotik:

1. Lini I    

a. Amoksisilin 11

Dewasa = 3 x 500 mg/hari

Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari

b. Eritromisin

Dosis dewasa dan anak sama dengan dosis amoksisilin

c. Cotrimoksazol

Dewasa = 2 x 2 tablet

Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg Suspensi 2x1 cth

2.Lini II

a. Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang)

Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis: Dewasa = 3 x

625 mg/hari Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usi.

b. Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)

Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat

menyebabkan kekambuhan

b) Pemberian kortikosteroid:

Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu

minggu kemudian dosis diturunkan perlahan.

c) Pemberian analgetik: Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain:1

a. Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)12

b. Perforasi membran timpani

c. Paralisis fasial

d. Vertigo

e. Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat

mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

PROGNOSIS

Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang

menguntungkan apabila bulla di drainase segera.

KESIMPULAN

Miringitis bulosa adalah infeksi virus yang nyeri pada membrane timpani dan

ditandai oleh satu atau beberapa vesikel serosa atau hemoragik atau gelembung. 13

Pengobatannya berupa pemberian analgetik. Terdapat tanda-tanda inflamasi pada

membran impani, seperti warna membran terlihat lebih merah, serta tampak mengalami

deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang sama

sekali.Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani

Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan

memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk

mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat anti-inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan

antibiotik dapat diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Zakboek keel,Neus,Oorheelkunde.2010.buku saku ilmu kesehatan tenggook,hidung

dan telinga.Jakarta: EGC

14

2.    Ballenger J.J. Bab 54: Peradangan akut telinga tengah dalam Buku Penyakit telinga,

hidung, tenggorok, kepala dan leher. Jilid dua. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara. 1997.

hal.385.

3.    M. Michael, et al. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Adam GL, Boies

LR et al. BOIES, buku ajar penyakit tht. Edisi 6. Alih bahasa: wijaya C. Jakarta: EGC.

1997. hal. 30-1, 89.

4.    David A. Basic otolaryngology. Mc Grow-Hill company. London. 2004. p.33

5. Schweinfurth J.Middle ear tympanic membrane infections.http//www.emadicine.com

.

6.   Kerr A. Otitis externa haemorrhagica. In: Scott-Brown’s otolaryngology. Sixth

edition. the queen’s university. Belfas. p.3/6/15.

7.    Hawke M. Bullous myringitis. [online] 2008. [cited 2011 October 18]. Available

from URL: http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_Right.html

8 .    Keeley M.G. Acute otitis media: 6 Steps to improve diagnostic accuracy. [online]

2011. [cited 2011 October 18]. Available From URL

http://www.pediatricsconsultant360.com/content/acute-otitis-media-6-steps-improve-

diagnostic-accuracy

15