MIOMA GEBURT

Case mioma geburt dan anemia

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : Ny. T : 54 tahun : Galumpit

Pendidikan : SD Pekerjaan No CM MRS Keluar RS Ruangan : IRT : 01381679 : 8 maret 2011 : 17 maret 2011 : jade.

Nama Suami Pekerjaan Agama Pedidikan terakhir

:Tn. W :Buruh :Islam : SMA

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS

: Benjolan pada jalan lahir : P10A1 mengeluh terdapat benjolan pada jalan lahir disertai dengan perdarahan 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan tanpa disertai dengan nyeri perut.

1


RIWAYAT OBSTETRI kehamilan Tempat ke I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Paraji Penolong Cara Cara BB lahir jenis kelamin 3000gr 3500gr 3500gr 3000gr 3000gr 3500gr 3100gr 3000gr 3000gr 3000gr perempuan 20 thn Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki 19 thn 5 thn 3 thn 17 thn 15 thn 14 thn 12 thn Usia Keadaan: Hidup/mati H H M M H H H H H H

kehamilan persalinan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan

perempuan 10 thn perempuan -

ABORTUS 4 BULAN

KETERANGAN TAMBAHAN Menikah : Pertama kali Usia nikah : istri : 18 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu rumah tangga. Suami : 17 tahun, pendidikan terakhir SMK, tukang beras.

2


HAID : HPHT Siklus : LUPA : teratur, 7 hari

Banyak darah : biasa. Nyeri haid Menarche : (-). : 12 tahun.

KONTRASEPSI TERAKHIR : PIL AKSEPTOR KB SEJAK ALASAN BERHENTI : 1989 1990 : Ingin punya anak.

3


PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan umum Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala : compos mentis. :130/80 mmHg. : 88 x/menit. : 24 x/menit. : afebris. : conjungtiva anemis :(+)/(+). : sklera ikterik Leher : tiroid Kel. Getah bening Thorak : cor : BJ I=II : (-)/(-). : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan

Pulmo : VBS Ka=Ki, Rh -/- ,Wh -/-. Abdomen : datar lembut. Hepar,lien Ekstremitas : edema Varises : tidak ada kelainan. : -/-. : -/-.

4


STATUS GINEKOLOGIK PEMERIKSAAN LUAR Inspeksi Palpasi : datar lembut. : fundus uteri : tidak teraba. Massa tumor : tidak terba. Inspekulo Pemeriksaan dalam : fluksus (+) : vulva Vagina Ostium uteri eksternum : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : tampak mioma keluar dari oue.

DIAGNOSA (ASSESMENT) MIOMA GEBURT + ANEMIA RENCANA PENGELOLAAN Infus, crossmatch, periksa darah. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL. Infomed consent. Observasi KU,T,N,R,S,perdarahan. Cefotaxime 2x 1 gr i.v Dr. Rio

5


PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal, 11 maret 2011 04.55 1. HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 9,8 g/dL 31% 4.400/mm 276.000/mm 4.28 juta/mm

6


LABORATORIM Tanggal , 12 maret 2011-03-27 15.13 1. HEMATOLOGI Darah runtin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 9.0 g/dL 32% 5.800/mm 287.00/mm 4.30 juta/mm

LABORATORIUM TANGGAL, 14 MARET 2011 05.16 1. HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 10.9 g/dL 38 % 8.000/mm 235.000/mm 5.05 juta/mm

7


LABORATORIUM Tanggal , 14 maret 2011 14.55 1. HEMATOLOGI Darah rutin Hematologi Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 11.7 g/dL 38% 12.300/mm 220.000/mm 5.08 juta/mm

2. KIMIA KLINIK Bilirubin total Bilirubin direk AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Kolesterol total Trigliserida Natrium (Na) Kalium (K) 11.88g/dL 1.27 mg/dL 49 U/L 24 U/L 30 mg/dL 0.65 mg/dL 128 mg/dL 36 mg/dL 136 mEq/L 4.0 mEq/L8


FOLLOW UP DOKTER Tanggal 9 maret 2011 Catatan T : 110/70 mmHg. N : 76 x/menit. R : 20 x/menit. S : 36c Kel : sakit perut. Ku : cm Mata : CA : -/-, SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm: (-) PP : (+) banyak. BAB/BAK : -/+ D/ mioma geburt. PS/PP: -/-. Instruksi Cefotaxime 2x 1 gr i.v Kalnex 3 x 1 ampul i.v As.mefenamat 3x 500 mg SF 2x 1 tab Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Transfusi 2 labuh ca. Glukonas 1 ampul Transfusi 3 labuh ca. Glukonas 1 ampul. Cek Hb post transfusi 3 labuh/PRC Transfusi 2 labuh / hari. Obs KU, T,N,R,S perdarahan. Dr. Rio 10 maret 2011 T : 100/70 mmHg. N : 84 x/menit. R : 18 x/menit. S : 36,5c Kel : (-) Ku : cm Mata : CA : -/- , SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/ Cefotaxime 2x 1gr i.v Kalnex 3 x 1 ampul i.v As. Mefenamat 3 x 500mg. SF 2 x 1 Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL. 2 labuh/PRC lasix 1 amp i.v 3 labuh/PRC lasix 1 amp i.v Obs. KU,T,N,R,S perdarahan. Dr. Rio9

PP : (+) sedikit. BAB/BAK : +/+. D/ mioma geburt.


11 maret 2011 T : 120/80 mmHg. N : 80 x/menit. R : 20 xmenit. S : 36,3c Kel : pusing, mules Ku : CM Mata : CA: -/-, SI : -/Abdomen : datar lembut. Nt : (-) ,Dm : (-), PS/PP : -/-. PP : (+) sedikit. BAB/BAK : +/+ D/ mioma geburt.

Rencana transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL. Cefotaxime 2x1 gr iv Kalnex 3x 1 ampul As. Mefenamat 3x 500 mg SF 1 x 1 tab Infomed konsen Obs KU,T,N,R,S, perdarahan.

Dr. rio

12 maret 2011

T : 130/90 mmHg. N : 78x/menit. R : 18 x/menit. S : 37C Kel : pusing. Ku : cm. Mata : CA : -/- ,SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (+), Dm: (-) PS/PP : -/-.

Transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL. Cefotexime 3 x 1 ampul. As. Mefenamat 3 x 500 mg. SF 1 x 1 tab Infomed konsen Obs KU, T,N,R,S perdarahan.

BABA/BAK : +/+. D/ mioma geburt.

Dr. rio

10


13 maret 2011

T : 130/90 mmHg. N : 81 x/menit. R : 20 x/menit. S : 36,7 x/menit. Kel : (-) Ku : cm Mata : CA : -/-, SI : -/->

Transfusi s/d Hb > 10 g/dL. Rencana ekstirpasi bila Hb > 10 g/dL Cefotaxime 2 x 1 gr iv Kalnex 3x 1 ampul. As. Mefenamat 3 x 500 mg

Abdomen : datar lembut Nt : (+) , PP : (+). BAB/BAK : -/+. D/miom geburt. Dm : (-) , PS/PP : -/-.

SF 1 x 1 tab. Infomed konsen. Obs KU ,T,N,R,S perdarahan.

Dr. rio

14 maret 2011

T : 110/80 mmHg. N : 80 x/menit. R : 24 x/ menit. S : 36 x/menit. Kel : (-). Ku :cm Mata : CA : -/-, SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (-) , Dm: (-). PS/PP : -/-.

Rencana insisi vagina Rencana ekstirpasi Konsul anestesiologi Cefotaxime 2 x 1 gr iv Kalnex 3 x 500mg. As. Mefenamat 3 x 500 mg. SF 1 x 1 tab Cek lab lengkap EKG Obs. KU, T,N,R,S perdarahan. Dr. rio

PP : (+) sedikit. BAB/BaK : -/+ DC D/ mioma uteri.

11


15 maret 2011

T : 120/80 mmHg N : 84 x/menit. R : 18 x/menit. S : 36c. Mata : CA : -/- , SI : -/Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/-. PP : (+). BAB/BAK : -/+ DC D/ mioma geburt.

Konsul IPD. Rencana ekstirpasi mioma geburt. Cefotaxime 2x1 Kalnex 2x1 As.mefenamat 3x 500mg.

Dr. Rizky SN, sp.OG

16 maret 2011

T : 140/70 mmHg. N : 82x/menit. R : 21x/menit. S : 36c. Mata : CA : -/-, SI : -/-. Abdomen : datar lembut. Nt : (-), Dm : (-), PS/PP : -/-. PP : (+) banyak. BAB/BAK : +/+ DC. D/ mioma geburt.

12


17 maret 2011

T : 90/70 mmHg. N : 88x/menit. R : 20 x/menit. S : 36c. Kel : pusing. Ku : cm. Abdomen : datar lembut. TFU : tidak teraba. Nt : (-), Dm : (-) , PS/PP : -/BAB/BAK : +/+. D/ post ektirpasi + kuretase a/i mioma geburt.

As. Mefenamat 3x 1tab Metil ergometrin 3 x 1 Cefadroxil 2x 1 tab Boleh pulang

Dr.Rizky SN,sp.OG

13


LAPORAN OPERASI Tanggal operasi Operator Diagnosa pra bedah Diagnosa pasca bedah Indikasi bedah Jenis operasi Kategori operasi Disinfeksi kulit Jaringan yang di eksisi : 16 maret 2011. : dr. Hj helida abbas, sp.OG : mioma geburt. : mioma geburt + dd Ca ?? : perdarahan. : ektirpasi + kuretase. : sedang : BETADINE 10 % : dikirim ke PA.

Prosedur operasi Pasien dalam posisi litotomi Tampak benjolan dari dinding uterus berbenjol- benjol ( kista eudopitik ), ca ?? Lalu dilakukan ekstirpasi Lalu dilanjutkan dengan kuretase Jaringan dikirim ke PA, dan tidak dipasang tampone Perdarahan 500 cc

14


HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI MAKSROSKOPIS MIKROSKOPIS : Keping keping jaringan sebnayak 4cc, warna coklat kehitaman. : Kedua sediaan menunjukan gambaran sama sebagai berikut : Sediaan terdiri dari beku darah dan jaringan nekrotik. Diantaranya tampak stroma padat endometrii dengan bberapa kelenjar endometrii bentuk tubuler, sebagian berdilatasi dilapisi epitel torak dengan inti dalam batas normal. Pada bagian lain tampak sebukan radang limfosit. KESIMPULAN : Disfunctional uterine bleeding.

15


PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN : 1. Apakah diagnosa mioma geburt sudah tepat pada pasien ini? Miom geburt adalah mioma submukosum bertangkai yang dilahirkan. Mioma tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi perputaran tangkainya. Pada anamnesa didapatkan keluahan keluar benjolan disertai perdarahan, serta pada saat melakukan pemeriksaan dalam didapatkan masa tumor keluar dari oue.

PATOLOGI ANATOMI Klasifikasi mioma uteri

Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi :

16


1. Mioma uteri intramural Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 2. Mioma uteri submukosa Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina melalui saluran serviks, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus,bertangkai menjadi polip. Kadang mioma uteri submukosa dapat tumbuh terus dalam kavum uteri. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan : Peningkatan luas permukaan endometrium Produksi prostaglandin

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena perdarahan. 3. Mioma uteri subserosa Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke permukaann uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan arteri iliaka. Mioma jenis ini juga17


dapat tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering dan parasite fibroid (5,6) 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma.

ETIOLOGI Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

18


-

Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

-

Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

PATOGENESIS Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma.Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause. Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer , de Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot.

19


GEJALA KLINIS DAN TANDA Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma , maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas tetapi hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba fallopi, endocervical canal, lubang endometrium, berhubungan dengan konsepsi atau implantasi dan beberapa penyebab abortus spontan. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul yaitu : Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah: a. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium b. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa c. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik20


Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retensio urine, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul. Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan per vaginam di antara

siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan masif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu, mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus-menerus atau dismenore.(3,9)

2. Bagaimana cara mendiagnosis mioma geburt? 3. Apa yg menyebabkan anemia pada pasien ini? DIAGNOSIS Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu: 1.Anamnesis Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak.

2. Pemeriksaan fisik a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, tidak lunak atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi.21


b. Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE (kanalis servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Melalui pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna pucat.

3. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.Dilakukan pemeriksaan darah lengkap,urine lengkap dan tes kehamilan.(3,9)

4. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri serta menentukan jenis tumor dalam rongga pelvis.Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. b. Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa dengan infertilitas, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat22


dilokalisasi dengan jelas, taermasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpan.(3,9)

DIAGNOSIS BANDING Mioma Geburt dapat didiagnosis banding dengan polip serviks. Polip serviks merupakan suatu adenoma ataupun adenofibroma yang berasal dari mukosa endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari OUE. Epitel yang melapisi biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasia menjadi semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis sehingga membuatnya mudah berdarah. Hal inilah yang membedakannya dari Mioma Geburt dimana bagian yang mudah berdarah bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan endometrium yang mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga terjadi atropi endometrium di atas mioma submukosa.(3)

4. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat ? Pada pasien ini,penanganannya adalah Konservatif Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC Pemberian zat besi

Operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.23


PENATALAKSANAAN PASIEN MIOMA UTERI PADA UMUMNYA Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan Bila anemi (Hb < 8gr/dl) transfusi PRC Pemberian zat besi Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg intramuscular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali. Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.

1.Terapi medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma geburt secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadine) a. GnRH analog

24


Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbedabeda terhadap pemberian GnRHa.Analog GnRH ini juga menyebabkan keadaan hipogonadotropik-hipogonadal. Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma utreri yang paling responsif terhadap pemberian GnRHa ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi. 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi 7. Mengurangi resiko histerektomi ketika miomektomi direncanakan.

b. Progesteron Progesteron dan obat anti inflamasi non steroid tidak memberikan efek untuk pembesaran jaringan tetapi kemungkinan bernilai untuk mengontrol kehilangan siklus siklus menstruasi.(10) Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma geburt pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg per 16 hari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, Dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri., hal ini belum terbukti saat ini.

c. Danazol

25


Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testoteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktivitas 5 reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma geburt memiliki aktivitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.

d. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A (n=34) menerima 5 mg gestronon peroral 2x seminggu, kelompok B (n=36) 2,5 mg gestrinon peroral 2 x seminggu, dan kelompok C (n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3 x seminggu.Data masing-masing dievakuasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma geburt.

e. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estreogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.

26


f. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian Goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma geburt dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma geburt, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sediakit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolestrol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.

g. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma geburt.Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik.

2. Embolisasi Arteri Uterina.

27


Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivinyl alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital subtraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat.Agen emboli yang digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina.Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90%. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

4. Penanganan operatif: Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu Pertumbuhan tumor cepat Mioma subserosa bertangkai dan torsi Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya Hipermenorea pada mioma submukosa Penekanan pada organ sekitarnya

28


Jenis operasi yang dilakukan : 1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria.

2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi atas 2 macam, yaitu: a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel.

3. Laparoskopi a ) Penghancuran mioma Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis yaitu dengan laparaskopi, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat. b) Enukleasi mioma Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea.29


Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist (ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan. Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Caranya adalah arteri uterina diinjeksi dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE, kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang dapat menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma. Keuntungannya adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat. Tujuannya adalah untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis.(1,8,9,11,12)

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma geburt secara umum, yaitu: 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.Torsi (putaran tangkai)

30


Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pedinkulata.

3. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agaragar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

31


Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.(3)

5. Bagaimana prognosis pada pasien ini? PROGNOSIS Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus. (3)

32


DAFTAR PUSTAKA 1. Virgiawan TD. Mioma Geburt. [online]. [cited on Desember 2009]. Available from http://darryltanod.blogspot.com/2009/04/miom-geburt-darryl-virgiawan-tanods.html. 2. Anonim. Fibroid. [online]. [cited on Januari 2010]. Available from http://medicastore.com. 3. Hakim L. Mioma Geburt A case Report. [online]. [cited on November 2009]. Available from http://narcissus02.multiply.com/journal/item/6. 4. Anonim. Mioma uteri. [online]. [cited on Desember 2009]. Available from http://obsginfkunram.blogspot.com/2009/02/mioma-uteri.html. 5. Anonim. Teori Tentang Mioma Uteri. [online]. [cited on july 2009]. Available from http://spesialistorch.com. 6. Yuska A. Mioma Uteri. [online]. [cited on februari 2009]. Available from http://andiayuska.com. 7. Anonim. Mioma Uteri. [online]. [cited on Mei 2009]. Available from http://www.wikipedia.com. 8. Callahan TL, Caughey AB, Heffner LJ. Blueprints Obstetrics & Gynecology. Third Edition. Hong kong : Blackwell Publishing. 2004. p.130-4. 9. Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 1999. Hal: 338-45. 10. Symonds EM, Symonds IM. Essential obstetrics and gynaecology. Fourth edition. Endiburgh London New York Oxford Philadelphia ST Louis Sydney Toronto: Churchill Livingstone. 2004. p.317-20. 11. Virgiawan TD. Mioma Geburt. [online]. [ cited on Desember 2009]. Available from http://www.darryltanod.blogspot.com. 12. Wijanarko B. Mioma Uteri. [online]. [cited on jan 2010]. Available from http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/moima-uteri.html. - 1 -

33

Documents

MIOMA GEBURT