Upload
devi-syam
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
1/30
MINIREFARAT FETOMATERNAL
SIRKULASI DARAH PLASENTA,INTERVILUS DAN SIRKULASI
JANIN
OLEH :
YUSRIZAL
PEMBIMBING :
dr. HAYU LESTARI H, M.Ked(OG) SpOG
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
1
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
2/30
!"#$
PENDAHULUAN
Pemeriksaan sistem kardiovaskular janin manusia merupakan kepentingan
sentral terhadap pemahaman perkembangan janin normal, serta terhadap evaluasi
penyakit janin1. Untuk waktu yang lama, sirkulasi janin manusia dieksplorasi
terutama pada sisi arteri dan diinterpretasikan berdasarkan data percobaan hewan.
Dengan perluasan yang lebih baru dari teknik pemeriksaan ke dalam sistem vena dan
penggabungan pengukuran volume aliran darah, beberapa konsep tradisional
mengenai fungsi paralel sirkulasi janin dapat ditentang. Meskipun sirkulasi janin
berfungsi sebagai saluran paralel untuk aliran darah dengan berbagai kandungan
nutrisinya, partisi dari fluks nutrien di antara empat organ kardinal hati, jantung, otak
dan plasenta! terjadi berurutan. Dimensi serial dari sirkulasi janin ini paling dihargai
ketika meninjau anatomi fungsionalnya, dinamika shunt primer dan watershed areas,
dan adaptasi yang telah didokumentasikan dalam kesehatan dan penyakit janin1,".
Penyaluran oksigen dan beragam #at gi#i dari ibu kepada janin, dan
sebaliknya penyaluran karbon dioksida dan #at sisa metabolik lainnya dari janin
kepada ibu, dilaksanakan oleh komponen nutritif sisi plasenta pada sistem
komunikasi feto$maternal. Plasenta adalah organ penyalur antara ibu dan janin.
Plasenta dan, pada tingkat yang lebih kecil, membran$membran yang melekat
padanya, menyalurkan semua bahan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan
produksi energi janin sekaligus mengeluarkan produk katabolisme janin1.
%idak terdapat komunikasi langsung antara darah janin & yang terdapat di
dalam kapiler janin pada ruang intravilus vilus korionik & dengan darah ibu & yangtetap berada di ruang antarvilus. 'alah satu pengecualian terhadap diktum ini adalah
adanya kerusakan yang kadang$kadang terjadi di vili korionik sehingga eritrosit dan
leukosit janin, dalam jumlah bervariasi, lolos ke dalam sirkulasi ibu1.
2
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
3/30
STRUKTUR, FUNGSI DAN SIRKULASI PLASENTA
Plasenta merupakan organ yang luar biasa. Plasenta berasal dari lapisan
trofoblas pada ovum yang dibuahi, lalu terhubung dengan sirkulasi ibu untuk
melakukan fungsi$fungsi yang belum dapat dilakukan oleh janin itu sendiri selama
kehidupan intrauterin. (eberhasilan janin untuk hidup tergantung atas keutuhan dan
efisiensi plasenta1.
Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat
pertukaran #at antara ibu dan anak atau sebaliknya. )iwa anak tergantung pada
plasenta. *aik tidaknya anak tergantung pada baik buruknya fungsi plasenta.
STRUKTUR PLASENTA
Pada minggu$minggu pertama perkembangan, jonjot$jonjot meliputi seluruh
permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, jonjot pada kutub embrional
terus tumbuh dan meluas membentuk korion frondosum korion berjonjot lebat
seperti semak$semak!. )onjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi dan
menjelang bulan ketiga sisi korion ini menjadi halus dan disebut korion leave.
Perbedaan pada kutub embrional dan abembrional korion juga dicerminkan pada
susunan desidua. Desidua di atas korion frondosum, desidua basalis, sedangkan
desidua diatas yang meliputi kutub abembrional disebut desidua kapsularis. Dengan
bertambahnya besar gelembung korion, lapisan ini menjadi regang dan berdegenerasi.
'elanjutnya, korion leave bersentuhan dengan dinding rahim pada sisi rahim yang
lain dan keduanya bersatu. +ongga rahim kemudian tertutup. leh karena itu, satu$
satunya bagian korion yang ikut serta dalam proses pertukaran adalah korion
frondosum yang bersama dengan desidua basalis membentuk plasenta",-.
3
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
4/30
Susunan Plasenta
Menjelang permulaan bulan keempat, plasenta mempunyai dua komponen
a! *agian janin dibentuk oleh korion frondosum dan vili
b! *agian ibu dibentuk oleh desidua basalis.
*agian janin / permukaan fetal fetal portion!-
0 Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion
0 Pada daerah penyatuan, sel$sel trofoblas dan desidua saling bercampur baur.
Daerah ini ditandai dengan adanya sel raksasa desidua dan sinsitium serta kaya
akan #at mukopolisakarida amorf.
0 'ebagian besar sel sitotrofoblas berdegenerasi.
0 ntara lempeng korion dan lempeng desidua terdapat ruang antar jonjot yang
berisi darah ibu.
0 +uang$ruang ini berasal dari lakuna dalam sinsitotrofoblas dan dibatasi oleh
sinsitium yang berasal dari janin.
0 2abang$cabang jonjot tumbuh ke dalam danau$danau darah antar jonjot.
*agian ibu / permukaan maternal maternal portion!-
0 'elama bulan keempat dan kelima, desidua membentuk sejumlah sekat yaitu
sekat desidua yang menonjol ke dalam ruang antar jonjot tetapi tidak mencapai
lempeng korion. 'ekat$sekat ini mempunyai inti jaringan ibu, tetapi
permukaannya diliputi oleh selapis sel sinsitium sehingga selamanya selapis sel
sinsitium memisahkan darah ibu di dalam danau antar jonjot dari jaringan janin
pada jonjot.
0 'ebagai akibat pembentukan sekat ini, plasenta terbagi dalam sejumlah ruangan
atau kotiledon. leh karena sekat desidua tidak mencapai lempeng korion,
hubungan antara ruang antar jonjot dalam berbagai kotiledon tetap terpelihara.
4
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
5/30
'ebagai akibat berlanjutnya pertumbuhan janin dan pembesaran rahim,
plasenta juga membesar. Peningkatan luas permukaan secara kasar sebanding dengan
pembesaran rahim dan selama kehamilan, plasenta menutupi kira$kira "3 & -4 5
permukaan dalam rahim. Peningkatan tebal plasenta diakibatkan oleh terbentuknya
kaki$kaki dari jonjot$jonjot yang sudah ada dan tidak disebabkan oleh penembusan
lebih lanjut ke dalam jaringan ibu-.
2iri$ciri permukaan fetal1,"
0 %ediri dari vili.
0 Menghadap ke janin
0 6arnanya keputih$putihan dan licin karena tertutup oleh amnion. Di bawah
amnion nampak pembuluh$pembuluh darah.
2iri$ciri permukaan maternal1,"
0 %erdiri dari desidua compacta dan sebagian desidua spongiosa yang nantinya ikut
lepas dengan plasenta.
0 Menghadap ke dinding rahim
0 6arnanya merah dan terbagi oleh celah$celah. Plasenta terdiri dari 17$"4
kotiledon.
0 Permukaannya kasar beralur$alur.
Letak Plasenta
8etak plasenta pada umumnya pada korpus uteri bagian depan atau belakang
agak ke arah fundus uteri. 9al ini adalah fisiologis karena permukan bagian atas
korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi 1.
Bentuk dan Ukuran Plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau oval. Ukuran diameter 13$"4 cm, tebal "$-
cm dan beratnya 344$744 gram. *iasanya plasenta akan terbentuk lengkap pada usia
kehamilan kira$kira 17 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga
5
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
6/30
rahim. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion,
namun amnion hanya menempel saja tidak sampai melekat pada korion1.
Tipe-tipe Plasenta1,2
0 Menurut bentuknya
1. Plasenta normal
". Plasenta membranasea
-. Plasenta suksenturiata
:. Plasenta spuria
3. Plasenta bilobus
7. Plasenta trilobus
0 Menurut perlekatan pada dinding rahim
1. Plasenta adhesiva
". Plasenta akreta
-. Plasenta inkreta
:. Plasenta perkreta
Fungsi Plasenta2
0 ;utrisasi
Plasenta sebagai alat nutritif. Penyaluran bahan nutrisi dari ibu ke janin
dengan jalan
• Difusi air dan bahan yang larut dalam air, garam kalium dan natrium.
Makin besar berat jenis bahan makanan maka makin lambat terjadi difusi.
• 'istem en#imatik. Prinsip bahan tersebut dipecah dan selanjutnya
disintesis ke bentuk aslinya dalam bentuk vili korialis. *ahan yang
mengalami proses en#imatik
a! Protein dipecah menjadi asam amino
b! 8emak dipecah menjadi asam lemak
6
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
7/30
c! 9idrat arang dipecah menjadi glukosa
d! kskresi
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
8/30
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
9/30
menyebabkan bayi kebal terhadap infeksi. ntibodi disalurkan melalui 'A
sehingga kolostrum harus diberikan.
0 *arrier
'el trofoblas cukup kuat untuk bertindak sebagai barrier terhadap beberapa
bakteria atau virus. Demikian juga obat yang dapat membahayakan
pertumbuhan dan perkembangan janin dalah rahim dihalangi masuk melalui
plasenta.
SIRKULASI PLASENTA
9
http://3.bp.blogspot.com/_Eq1Y7RczjmI/TSAQsdgH_WI/AAAAAAAAAAg/Q-zbeINTCWc/s1600/plasenta.png
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
10/30
Darah janin, mengandung sedikit oksigen. Dipompa oleh jantung janin
menuju ke plasenta melalui arteri umbilikus dan diangkut sepanjang cabang ke
pembuluh darah kapiler vili korionik. 'etelah membuang karbondioksida dan
menyerap oksigen, darah kembali ke janin melalui vena umbilikus-,:.
Darah maternal diangkut ke dasar plasenta dalam desidua oleh arteri spiralis
dan mengalir ke dalam ruang darah di sekitar vili. 'irkulasi retroplasentaer terjadi
karena aliran darah arteri spiralis dengan tekanan B4 mm9g sampai C4 mm9g
sedangkan tekanan darah pada vena di dasar desidua basalis "4mm9g sampai
-4mm9g. Diyakini bahwa arah aliran mirip mata air darah mengalir ke atas dan
membasahi vilus saat disirkulasikan di sekelilingnya dan mengalir kembali ke dalam
cabang$cabang vena uterin. Darah arteri maternal kaya akan oksigen dan nutrien-,:.
Darah janin dan maternal memiliki hubungan yang dekat, tetapi tidak
memiliki hubungan langsung. Perpindahan #at antara darah janin dan maternal adalah
melalui difusi, trasnpor aktif dan pinositosis. Menjelang akhir kehamilan, plasenta
memungkinkan antibodi maternal memasuki sirkulasi janin. ntibodi memberikan
imunitas pasif sementara pada janin. bat$obatan, alkohol, polutan lingkungan, virus
dan agens penyebab penyakit lainnya masuk dengan bebas dari suirkulasi maternal ke
sirkulasi janin. 'ebagian #at ini disebut teratogen atau agens yang dapat
menyebabkan defek lahir -,:.
10
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
11/30
RUANG ANTARVILUS : DARAH IBU
+uang antarvilus adalah kompartemen biologis utama pada transfer feto$
maternal.darah ibu di kompartemen ekstravaskular ini secara langsung membasahi
trofoblas.#at$#at yang dipindahkan dari ibu ke janin pertama kali masuk keruang
antarvilus untuk kemudian diangkut ke sinsitiotrofoblas. ?at$#at yang dipindahkan
dari janin ke ibu disalurkan dari sinsitium kedalam ruang yang sama.proses
pemindahan ini memberikan oksigen serta nutrient kepada janin dan merupakan suatu
cara untuk mengeliminasi produk sisa metabolik. Dengan demikian, vili korionik dan
ruang antarvilus bersama$sama berfungsi sebagai paru,saluran cerna,dan ginjal bagi
janin1,",:.
Meski fungsi ginjal berkembang secara bertahap, pembentukan urin janin
dimulai pada awal kehamilan dan urin janin membentuk sebagian besar cairan
amnion setelah minggu ke$17. Pada minggu ke$"", urin yang di produksi rata$rata
adalah "," ml/jam, meningkat menjadi 14ml/jam pada minggu ke -4 dan 34 ml/jam
pada saat aterm.
11
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
12/30
=olume residual ruang antarvilus pada plasenta aterm adalah sekitar 1:4 ml
namun, volume ruang antarvilus sebelum persalinan mungkin dua kali lipat dari
angka ini aherne dan Dunnill,1E77! liran darah uteroplasenta menjelang aterm telah
diperkirakan sekitar B44 sampai E44 ml/menit dan sebagian besar darah tampaknya
mengalir keruang antarvilus1.
(ontraksi kuat uterus saat persalinan aktif menyebabkan penurunan aliran
darah kedalam ruang antarvilus dengan derajat penurunan yang sangat bergantung
pada intensitas kontraksi. %ekanan darah didalam ruang antarvilus secara signifikan
lebih rendah dari pada tekanan arteri uterus, tetapi sedikit lebih besar daripada
tekanan arteri uterus. %ekanan vena uterus, sebaliknya bervariasi bergantung pada
beberapa factor termasuk posisi ibu. 'ebagai contoh, dalam keadaan terlentang
tekanan dibagian bawah vena kava inferior meningkat akibatnya pada posisi ini
tekanan di vena uterus dan ovarium serta diruang antarvilus meningkat. Peningkatan
tekanan antarvilus yang lebih besar mungkin terjadi apabila wanita hamil tersebut
berdiri1.
KAPILER JAI !I RUA" ITRA#ILUS$ !ARA% JAI
%ekanan hidrostatik pada kapiler janin yang berjalan di vili korionik mungkin
tidak banyak berbeda dari tekanan di ruang antarvilus. 'aat persalinan normal,
peningkatan tekanan darah janin harus sejajar dengan tekanan di cairan amnion dan
ruang antarvilus. pabila tidak, kapiler di vili korionik akan kolaps dan aliran darah
janin ke plasenta akan terhenti.
TRANSFER PLASENTA
12
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
13/30
#ILI K&RI&IK
?at$#at yang berpindah dari darah ibu kedarah janin harus melewati 1!
sinsitiotrofoblas, "! stroma ruang antarvilus dan -! dinding kapiler janin. 6alaupun
memisahkan darah di sirkulasi ibu dan bayi, sawar histologis ini tidak berprilaku
seragam selayaknya sawar fisik biasa. 'epanjang kehamilan, sinsitiotrofoblas secara
aktif atau pasif membolehkan, mempermudah dan menyesuaikan jumlah dan
kecepatan penyaluran berbagai #at ke janin. 'etelah pertengahan kehamilan, jumlah
sel langhans atau sitotrofoblas yang melapisi bagian paling dalam vilus berkurang dan
epitel vilus kemudian terutama terdiri dari sinsitiotrofoblast1.
Dinding kapiler vilus juga semakin tipis dan jumlah pembuluh janin relatif
meningkat dibandingkan dengan jaringan ikat vilus. Perlu diingat bahwa dinding
pembuluh permukaan plasenta janin, setelah bercabang$cabang dari arteri trunkal
pembuluh korion ,tidak mengandung sel otot polos. 'ejumlah upaya telah dilakukan
untuk memperkirakan luas permukaan total vili korionik di plasenta manusia pada
kehamilan aterm. Dari pengukuran planimetrik yang dilakukan oleh aherne dan
dunhinill 1E77! terhadap luas permukaan vilus plasenta, jelas bahwa terhadap
korelasi erat antara luas permukaan plasenta dengan berat janin. 8uas permukaan
total pada kehamilan aterm diperkirakan sekitar 14 m".
PE"E!ALIA PE'ALURA !I PLASETA
'insitiotrofoblas adalah permukaan jaringan janin pada sisi plasenta dari
sistem transport komunikasi! feto maternal. Permukaan jaringan ini yang menghadap
ke ibu ditandai oleh struktur mikrovilus kompleks. Membrane sel trofoblas yang
menghadap ke janin basal! adalah lokasi transfer ke ruang intravilus tempat
berjalannya kapiler janin. (apiler janin merupakan tempat tambahan untuk transport
dari ruang intravilus ke darah janin dan sebaliknya.
13
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
14/30
Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia sebagai organ penyaluran
paling tidak terdapat 14 variabel penting1
1. (onsentrasi #at yang bersangkutan di plasma ibu dan pada beberapa
keadaan,seberapa kuat substrat tersebut berkaitan dengan senyawa lain
misalnya protein pembawa.
". 8aju aliran darah ibu melintasi ruang antarvilus.
-. 8uas daerah yang tersedia untuk pertukaran melewati epitel trofoblas vilus.
:. 'ifat fisik sawar jaringan yang terletak diantara darah diruang antarvilus dan
dikapiler janin,apabila #at yang bersangkutan disalurkan melalui proses difusi.
3. (apasitas perngkat biokimiawi di plasenta untuuk melakukan transfer
aktif,misalnya reseptor spesifik di membran plasma trofoblas,untuk setiap #atyang dipindahkan secara aktif.
7. )umlah #at yang dimetabolisasi oleh plasenta sewaktu penyaluran.B. Daerah untuk pertukaran melewati kapiler janin di plasenta.
C. (onsentrasi #at dalam darah janin,diluar dari yang terikat.
E. Protein pembawa atau pengikat spesifik di sirkulasi ibu atau janin.14. 8aju aliran darah janin melalui kapiler vilus.
(EKAIS(E PE'ALURA
'ebagian besar #at dengan massa molekul kurang dari 344 mudah berdifusi
menembus jaringan plasenta yang terletak diantara sirkulasi ibu dan janin. *erat
molekul jelas penting untuk menentukan laju penyaluran melalui difusi apabila
semua hal lain setara,semakin kecil molekul semakin cepat laju penyaluran-.
;amun, difusi sederhana bukanlah satu$satunya mekanisme penyaluran
senyawa berberat molekul rendah. 'insitiotrofoblast secara aktif mempermudah
pemindahan beragam senyawa kecil,terutama senyawa yang konsentrasinya di plasma
ibu rendah tetapi esensial bagi tumbuh$kembang normal janin. Difusi sederhana
tampaknya merupakan mekanisme yang terlibat dalam penyaluran oksigen, karbon
dioksida,air,dan sebagian besar tetapi tidak semua!elektrolit.
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
15/30
Ansulin, hormon steroid dan hormon tiroid menembus plasenta tapi dengan
laju yang sangat lambat. 9ormon$hormon yang di sintesis in situ di trofoblas masuk
kedalam sirkulasi ibu dan janin, tetapi jumlahnya tidak sama banyak. 'ebagai contoh,
konsentrasi gonadotropin korionik dan laktogen plasenta di plasma janjin jauh lebih
rendah dari pada di lasenta ibu. ?at$#at yang berat molekulnya sangat tinggi biasanya
tidak dapat melewati plasenta, tetapi terdapat pengecualian penting, misalnya
imunoglobin gamma
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
16/30
*erbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja secara
parallel,bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,yang
memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke ventrikel
kanan,yang memasok bagian tubuh sisanya:.
SIRKULASI JANIN
Fungsi Serial ari Sir!ulasi Janin
Darah dengan konsentrasi oksigen dan substrat tertinggi memasuki janin melalui vena
umbilikalis dan mencapai hati sebagai organ mayor pertama. Duktus venosus adalah
shunt pertama yang menentukan distribusi nutrisi yang proporsional antara hati dan
sirkulasi sentral. Watershed area yang terkait dengan shunt duktus adalah vena porta
kiri, di mana darah vena umbilikalis yang mengalir ke hati berhubungan dengan darah
porta yang terdeplesi yang mengaliri sirkulasi splanchnic1,",-.
9ati adalah organ utama berikutnya yang menerima aliran darah dengan
berbagai kandungan nutrisi dari berbagai sumber. Di antara aliran atrium kanan,
duktus venosus dan vena hepatika sinistra membawa darah yang lebih tinggi
kandungan nutrisinya daripada aliran vena lainnya vena kava inferior dan superior,
vena hepatika kanan dan media dan sinus koronarius!. Di sisi kiri, vena pulmonalis
mengembalikan darah yang terdeplesi ke atrium kiri. @oramen ovale adalah partisi
shunt kedua aliran darah yang masuk. (arena arah dan kecepatan yang berbeda,
posisi dari crista dividen dan katup foramen ovale, darah jenuh dari duktus venosus
mencapai ventrikel kiri secara khusus, sementara darah yang relatif berkurang
memasuki ventrikel kanan:.
orta preduktal memberikan darah kaya nutrisi ke miokardium dan otak
melalui sirkulasi brakiosefalika!, sedangkan darah yang kurang jenuh dari ventrikel
kanan mencapai paru$paru dan duktus arteriosus. Duktus arteriosus berfungsi sebagai
saluran yang menyatukan kedua aliran darah melalui insersinya ke distal aorta ke
16
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
17/30
arteri subklavia kiri. Asthmus aorta adalah watershed area terkait di mana shunting di
antara aliran darah yang berasal dari ventrikel kiri dan kanan terjadi. liran hilir dari
duktus arteriosus, aorta desenden membawa darah dengan kandungan gi#i yang
dihasilkan dari campuran kedua aliran darah:.
rteri umbilikalis menyediakan shunt keempat di mana darah yang terdeplesi
disalurkan ke plasenta untuk pertukaran gas, nutrisi dan cairan.
Dina"i!a s)unt #anin$,%
Duktus venosus
Dinamika shunt duktus venosus mempengaruhi sirkulasi janin dalam beberapa cara.
'emakin kecil diameter duktus venosus dalam kaitannya dengan vena umbilikalis dan
bentuk terompetnya mencapai percepatan aliran darah yang signifikan, sehingga
pengiriman darah keluar melawan gradien tekanan jantung dapat dicapai.
Pembentukan aliran kecepatan tinggi ini sangat penting untuk mencapai pemisahan
intrakardiak dari aliran darah, dan demikian juga mempengaruhi partisi aliran darah
hilir pada tingkat foramen ovale. Perubahan diameter duktus venosus, dengan
mekanisme yang belum terdefinisi, mengatur partisi darah vena umbilikalis di antara
hati dan jantung dilatasi menghasilkan pengalihan yang lebih besar ke jantung,
sementara konstriksi lebih banyak menyalurkan darah menuju hati. Pengiriman
keseluruhan darah ke jantung diimbangi oleh kemampuan jantung untuk
mengakomodasi aliran balik vena. Ani pada gilirannya tergantung pada compliance
jantung, kontraktilitas dan afterload . Pada janin manusia, fraksi shunting duktus
venosus menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada kehamilan 1C$"4
minggu, hingga -"5 dari darah vena umbilikalis melewati hati. Mendekati aterm, 1C$
"35 dari shunt aliran vena umbilikalis melalui duktus venosus untuk mencapai
atrium kanan dalam aliran kecepatan tinggi, sementara 335 mencapai lobus hepatika
kiri dominan dan "45 lobus hepatika kanan",-. Pada saat yang sama, peningkatan
efisiensi dari fungsi jantung tercermin dari penurunan progresif dalam indeks Doppler
17
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
18/30
vena dengan kemajuan kehamilan:. (arena kapasitasnya untuk perubahan dinamika
duktus venosus berperilaku secara fungsional seperti pembuluh darah arteri.
Foramen ovale
Shunting melalui foramen ovale sangat penting untuk pengiriman darah yang kaya ke
miokardium dan otak. Dinamika shunt dipengaruhi oleh aliran dari darah yang datang
dari duktus venosus dan resistensi aliran darah hilir dari ventrikel kanan dan kiri.
Afterload ventrikel kanan ditentukan terutama oleh arteri pulmonalis, duktus
arteriosus, sirkulasi subdiafragmatika dan plasenta, sementara afterload ventrikel kiri
tergantung terutama pada impedansi brakiosefalika dan koroner. In utero, ventrikel
kanan menerima proporsi yang lebih besar dari aliran balik vena, dan juga
memberikan kontribusi kepada proporsi yang lebih besar dari kombinasi cardiac
output biasanya 745!. 'ebelas persen dari cardiac output didistribusikan ke paru$
paru dan :75 mencapai duktus arteriosus. Pada trimester kedua, foramen ovale
mentransmisikan sekitar --5 dari kombinasi cardiac output ke sisi kiri dan
memberikan kontribusi sebesar B75 pada pengisian ventrikel kiri. Dengan kemajuan
kehamilan, shunting kanan$ke$kiri ini dalam foramen ovale menurun sebesar :35
karena peningkatan aliran darah paru yang sesuai. leh karena itu, foramen ovale
hanya memberikan kontribusi sebesar 345 pada pengisian ventrikel kiri dengan usia
kehamilan -4 minggu. (emajuan kehamilan oleh karena itu terkait dengan
peningkatan pengalihan cardiac output ke paru$paru, dengan peningkatan bersama
dari aliran balik vena pulmonalis ke atrium kiri3.
Isthmus aorta
Meskipun duktus arteriosus secara tradisional digambarkan sebagai shunt antara
output ventrikel kanan dan kiri, aorta isthmus di mana shunting ini terjadi. (arena
terletak di antara arteri subklavia kiri dan insersi aorta dari duktus arteriosus, arah
aliran darah diastolik dalam isthmus aorta ditentukan oleh hubungan antara impedansi
vaskular dalam sirkulasi subdiafragmatika dan brakiosefalika. )ika resistensi aliran
18
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
19/30
darah dalam sirkulasi subdiafragmatika lebih rendah dibandingkan dalam sirkulasi
brakiosefalika, aliran darah maju di sepanjang siklus jantung. )ika sebaliknya terjadi,
aliran darah diastolik dalam aorta isthmus dapat berbalik. Dengan penurunan
fisiologis dalam resistensi aliran darah brakiosefalika dengan bertambahnya usia
kehamilan, pembalikan diastolik dini atau aliran isthmus aorta dapat diamati dari usia
kehamilan "3 minggu hingga selanjutnya. 'ementara pola ini menjadi lebih bermakna
mendekati aterm, aliran bersih aliran maju sistolik / pembalikan diastolik! selalu
antegrade dalam kondisi fisiologis. leh karena itu, kemajuan kehamilan dikaitkan
dengan peningkatan berturut$turut dalan shunt kanan$ke$kiri pada tingkat ini7.
Arteri umbilikalis
rteri umbilikalis adalah satu$satunya sarana dimana darah yang terdeplesi yang
berasal dari janin dapat mencapai plasenta. (ontrol hubungan vaskular yang
mendasar ini, jika ada, belum menjadi fokus utama penelitian. Partisi aliran darah
pada tingkat ini dapat diubah oleh perubahan resistensi aliran darah di plasenta dan
sirkulasi janin dalam pelvis dan ekstremitas bawah. *iasanya, resistensi aliran darah
yang rendah dalam arteri umbilikalis menyebabkan partisi aliran darah menuju
plasenta. Peningkatan resistensi aliran darah dalam arteri tungkai akan meningkatkan
pengalihan aliran darah ini ke plasenta, sedangkan peningkatan resistensi aliran darah
plasenta akan memiliki efek sebaliknyaB.
Pen&esuaian sir!ulasi #anin engan !e"a#uan !e'a"ilan
'elama perkembangan janin normal, distribusi darah kaya nutrisi dari plasenta
mengikuti pola yang khas. walnya, proporsi darah yang lebih besar melewati hati.
9al ini terjadi pada saat kecepatan pertumbuhan plasenta janin mendahului
pertumbuhan eksponensial. (etika pertumbuhan janin mengalami percepatan,
pengalihan hepatika dari nutrisi meningkat dan telah diusulkan bahwa peningkatan
Gdominasi hepatikaH mungkin berperan dalam regulasi pertumbuhan janin. Pada
tingkat jantung kontribusi darah vena yang kaya nutrisi pada pengisian ventrikel kiri
19
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
20/30
melalui foramen ovale menurun dengan peningkatan aliran darah paru dan aliran
balik vena. Pada saat yang sama, shunting diastolik progresif terhadap sirkulasi
brakiosefalika diamati pada isthmus aorta. Pada tingkat arteri umbilikalis, penurunan
progresif dalam resistensi aliran darah plasenta mempertahankan perfusi menuju
plasenta. Penilaian dinamika distribusi menjadi paling relevan dalam kondisi di mana
suplai nutrisi janin terbatasC.
Reis(ri)usi ala" sir!ulasi #anin
+edistribusi didefinisikan sebagai pergeseran kontribusi proporsional dari ventrikel
saja menuju cardiac output total 14. (etika kontribusi relatif dari ventrikel kiri
meningkat, proporsi yang lebih tinggi dari darah kaya nutrisi disalurkan menuju
miokardium dan tubuh bagian atas dan otak melalui sirkulasi brakiosefalika. (onsep
ini merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Pertama, distribusi fisiologis nutrisi
dari plasenta menempatkan organ penting dalam urutan serial hati, miokardium, otak
dan plasenta!. (edua, partisi nutrisi juga terjadi pada tingkat beruntun dalam sirkulasi
duktus venosus, foramen ovale, isthmus aorta, arteri umbilikalis!. khirnya, organ
penting individu memberikan peran yang berbeda pada janin manusia dan
penyesuaian otoregulasi perfusi organ telah dilaporkan untuk hati, jantung, dan otak,
dan dipostulasikan untuk plasenta. >fek organ-sparing ini juga terjadi secara
berurutan dengan bertambahnya gangguan janin. leh karena tampaknya layak untuk
mempertimbangkan sirkulasi janin sebagai unit serial yang membedakan antara
redistribusi vena, redistribusi arteri dan efek organ-sparing E$1".
Redistribusi ena
Dinamika shunt pada duktus venosus−sistem vena porta kiri respon terhadap
kandungan nutrisi vena umbilikalis, penurunan volume aliran vena umbilikalis dan
peningkatan yang bermakna dalam resistensi aliran darah plasenta. Pola makan ibu
yang tidak seimbang pada wanita dengan kandungan lemak tubuh yang rendah
20
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
21/30
dikaitkan dengan penurunan diameter duktus venosus dan peningkatan pengalihan
vena umbilikalis ke hati. Di sisi lain, penurunan volume aliran vena umbilikalis
menghasilkan dilatasi duktus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis, menjaga
kontribusi keseluruhan duktus venosus ke jantung. Mekanisme yang tepat yang
mengatur penyesuaian dalam diameter duktus venosus masih diteliti. Dengan
meningkatnya shunting duktus venosus ke jantung, pembalikan aliran yang bermakna
dalam vena porta kiri menuju duktus venosus dapat diamati. 9al ini menunjukkan
bahwa duktus venosus mungkin menerima campuran berbagai darah splanikus yang
terdeplesi karena shunting porta kiri1-.
'ingkatnya, redistribusi vena berpotensi mempengaruhi suplai nutrisi semua
organ hilir. )ika pengalihan ke hati meningkat, kontribusi duktus venosus dari darah
kaya nutrisi ke ventrikel kiri menurun. )ika pengalihan menuju jantung meningkat,
volume aliran dapat dipertahankan, atau meningkat. Proporsi shunting porta terhadap
duktus berpotensi mengubah kandungan nutrisi aliran darah ini. Penilaian redistribusi
vena oleh karena itu bisa membuktikan kepentingan dalam
penelitian pemrograman janin dan untuk memperbaiki penilaian redistribusi arteri
kami.
Redistribusi Arteri
+edistribusi arteri terjadi pada tingkat foramen ovale dan isthmus aorta. Peningkatan
resistensi pembuluh darah paru, seperti yang dapat diamati dalam restriksi
pertumbuhan janin, peningkatan shunting kanan$ke$kiri intrakardiak melalui foramen
ovale ke ventrikel kiri. leh karena itu, ada peningkatan kontribusi darah dengan
kandungan nutrisi yang lebih tinggi dari duktus venosus ke pengisian ventrikel kiri.
Peningkatan resistensi aliran darah dalam vascular bed subdiafragmatika dan plasenta
atau penurunan dalam impedansi brakiosefalika berdampak pada tingkat jantung dan
isthmus aorta. Peningkatan relatif dalam afterload ventrikel kanan mempromosikan
shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale. Pada isthmus aorta, pembalikan aliran
darah diastolik menunjukkan peningkatan pengalihan darah diastolik yang berasal
dari ventrikel kanan menuju sirkulasi brakiosefalika. >fek keseluruhan dari
21
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
22/30
penyesuaian sentral dalam shunting bersifat aditif. Peningkatan relatif output
ventrikel kiri meningkatkan perfusi miokardium dan brakiosefalika, sedangkan
shunting isthmus aorta menambah pengalihan sefalik dari darah selama kecepatan
maju aliran bersih sistolik dan diastolik adalah ke depan. (etika aliran bersih dalam
isthmus aorta menjadi retrograd, pergeseran sentral cardiac output
menuju ventrikel kiri tidak lagi diamati. %elah disarankan bahwa kandungan nutrisi
dan oksigen ventrikel kiri turun dalam situasi seperti ini, ini didukung oleh
peningkatan risiko untuk perkembangan saraf anak yang merugikan pada janin yang
menunjukkan pembalikan aliran darah bersih isthmus aorta. Distal dari pertemuan
dari duktus arteriosus dan aorta, perfusi yang berkelanjutan dari plasenta sangat
penting untuk mempertahankan pertukaran nutrisi yang memadai. Peningkatan
bermakna dalam resistensi aliran darah di pelvis dan ekstremitas bawah menyebabkan
pengalihan aliran darah menuju pembuluh darah umbilikalis. Mekanisme ini mungkin
berperan dalam mempertahankan perfusi plasenta pada insufisiensi plasenta berat1:$17.
+edistribusi vena dan arteri hanya dapat efektif selama fungsi pompa jantung yang
memadai dapat dipertahankan. Dalam insufisiensi plasenta berat dengan peningkatan
bermakna dalam afterload plasenta dan / atau disfungsi miokard, tekanan vena sentral
menjadi meningkat karena fungsi pemompaan jantung menurun. %ransmisi retrograd
yang difasilitasi dari atrial pressure pulse melalui dilatasi duktus venosus, dengan
penurunan berikutnya dalam gelombang a, diamati dalam situasi seperti ini.
(ontribusi duktus venosus pada pengisian ventrikel kiri dapat menurunkan kondisi
ini. Pada sisi sirkulasi arteri, fungsi pompa jantung mungkin menjadi tidak cukup
untuk mempertahankan aliran bersih antegrad pada isthmus aorta. Dalam keadaan ini,
shunting kanan$ke$kiri intrakardial menjadi tidak efisien dan redistribusi arteri tidak
terjadi. >fek organ-sparing individu oleh karena itu akan terjadi setiap saat ketika
perfusi organ tidak cukup17.
Sirkulasi Janin
22
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
23/30
'irkulasi ini secara mendasar berbeda dari sirkulasi dewasa. 'ebagai contoh,
karena darah janin tidak perlu masuk ke pembuluh paru agar dapat teroksigenasi,
maka sebagian besar curah ventrikel kanan tidak melewati paru. ksigen dan #at gi#i
yang diperlukan untuk pertumbuhan dan pematangan janin disalurkan ke janin dari
plasenta oleh satu vena umbilikalis sehingga tidak perlu diserap melalui saluran
cerna. 'elain itu,bilik$bilik jantung janin bekerja secara parallel,bukan serial,sehingga
berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak oksigen ke
otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. 'irkulasi janin bersifat unik dan
berfungsi baik sampai saat kelahiran,saat sirkulasi tersebut dituntut untuk berubah
secara dramatis1B.
Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk ke
abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior kea
rah hepar. =ena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus portal.
Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar untuk
langsung masuk ke vena kava inferior. (arena tidak memasok oksigen kejaringan$
jaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang mengandung
banyak oksigen langsung ke jantung. 'ebaliknya sinus portal mengangkut darah ke
vena$vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar, tempat terjadinya
ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi kemudian mengalir
kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang kurang teroksigenasi
dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang mengalir ke jantung janin
dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip darah arteri yang mengalir
langsung melalui duktus venosus dan darah kurang teroksigenasi yang kembali dari
sebagian besar vena dibawah diafragma. leh karena itu, kandungan oksigen dalam
darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava inferior lebih rendah daripada dalam
darah yang meninggalkan plasenta1B.
*erbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja
secara parallel, bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,
yang memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke
23
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
24/30
ventrikel kanan, yang memasok bagian tubuh sisanya. (edua sirkulasi yang terpisah
ini dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang dengan efektif mengarahkan darah
yang masuk ke atrium kiriatau ventrikel kanan, bergantung pada kandungan
oksigennya. Pemisahan darah sesuai kandungan oksigennya ini dipermudah oleh pola
aliran darah di vena kava inferior. Darah yang cukup teroksigenasi cenderung
berjalan di sepanjang aspek medial vena kava inferior dan darah yang kurang
teroksigenasi mengalir sepanjang sisi lateral dinding pembuluh,sehingga darah ini
mudah dialirkan ke sisi jantung yang berlawanan. pabila darah ini sudah masuk ke
atrium,maka konfigurasi septum antaratrium atas yang disebut kista dividens, adalah
sedemikian sehingga konfigurasi tersebut mengalihkan darah yang cukup
tetoksigenasi & baik dari sisi medial vena kava inferior dan duktus venosus melalui
foramen ovale ke dalam jantung kiri dan kemudian ke otak dan jantung dawes,1E7"!.
'etelah jaringan$jaringan ini menyerap oksigen yang diperlukan,maka darah yang
kurang teroksigenasi kembali ke jantung kanan melalui vena kava superior 1C.
Darah kurang teroksigenasi yang berjalan di sepanjang dinding lateral vena
kava inferior masuk ke atrium kanan dan dibelokkan melalui katup trikuspid ke
ventrikel kanan. =ena kava superior berjalan disebelah inferior dan anterior sewaktu
masuk ke atrium kanan untuk memastikan bahwa darah yang kurang teroksigenasi
yang berasal dari otak dan tubuh bagian atas juga akan dialihkan secara langsung ke
ventrikel kanan. Demikian juga,ostium sinus koronarius terletak tepat superior dari
katup trikuspid sehingga darah kurang teroksigenasi yang berasal dari jantung juga
kembali ke ventrikel kanan. kibat dari pola aliran darah ini,maka saturasi darah di
ventrikel kanan 13 sampai "4 persen lebih rendah daripada darah di ventrikel kiri1E.
*agian terbesar CB persen! darah yang keluar dari ventrikel kanan kemudian
dialihkan melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. +esistensi vaskular paru yang
tinggi dan resistensi duktus arteriosus dan pembuluh umbilicus & plasenta yang lebih
rendah memastikan bahwa hanya sekitar 1- persen dari curah ventrikel kanan C
persen dari gabungan curah kedua ventrikel! mengalir ke paru. 'epertiga darah yang
melewati duktus arteriousus disalurkan ke tubuh dan curah ventrikel kanan sisanya
24
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
25/30
kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika yang di distal menjadi arteri
umbilikalis. Di plasenta, darah ini menyerap oksigen dan nutrient lain dan kemudian
diedarkan kembali melalui vena umbilikalis1E.
'etelah lahir, dalam keadaan normal pembuluh umbilicus,duktus
arteriosus,foramen ovale,dan duktus venosus mengalami konstriksi atau kolaps.
Dengan tertutupnya duktus arteriosus secara fungsional dan mengembangnya
paru,maka darah yang meninggalkan paru cenderung mengalir ke pembuluh
paruuntuk mendapat oksigen sebelum kembali ke jantung kiri.
25
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
26/30
26
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
27/30
Sirkulasi Darah Anak
9ampir dalam sekejap, kedua ventrikel yang pada masa janin bekerja secara
parallel sekarang secara efektif bekerja serial. *agian arteri hipogastrika yang terletak
lebih distal,yang berjalan dari setinggi kandung kemih di sepanjang dinding abdomen
hingga ke cincin umbilikus dan kedalam tali pusat sebagai arteri
umbilikalis,mengalami atrofi dan obliterasi dalam - sampai : hari setelah lahir.
(edua bagian arteri ini menjadi ligamentum umbilikale sedangkan sisa vena
umbilikalis intra$abdomen membentuk ligamentum teres. Duktus venosus mengalami
konstriksi dalam 14 sampai E7 jam setelah lahir dan secara anatomis menutup dalam
" sampai - minggu untuk membentuk ligamentum venosum"4.
27
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
28/30
DAFTAR PUSTAKA
1. 2unningham >mbryogenesis, and Placental
Development in 6illiams bstetrics. U' %he Mcd."-.
"414
". Mas )8, rIui#an 2, 8amy 2, et al. +ecurrent cerebrovascular events associated
with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. ! "ngl # $ed "441
-:31B:4&1B:7
-. 6ang J, ?hao '. Placental blood circulation. An =ascular *iology of the Placenta.Morgan K 2laypool 8ife 'ciences "414.
:. Dunk 2, 9uppert# *erthold and (ingdom ). Development of the Placenta and Ats
2irculation. An @etal Medicine *asic 'cience and 2linical Practice. U(
2hurchill 8ivingstone. >d.". "44E
3. *enirschke (, (aufman P, *aergen +;. %he &atholog' of the (uman &lacenta.
3th ed. ;ew Jork, ;J 'pringer$=erlag "4471434
7. +edline +6. Placental inflammation. Semin !eonatol. "44:E"73&"B:.
B.
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
29/30
1". Ullberg U, 'andstedt D, 8ingman
8/19/2019 Miniref fm doc.doc
30/30
"-. +igano ', *o##o M, @erra##i >, et al. >arly and persistent reduction in umbilical
vein blood flow in the growth$restricted fetus a longitudinal study. Am # )bstet
*'necol "441 1C3 C-:&C-C.
":. *ellotti M, Pennati .
'imultaneous measurements of umbilical venous, fetal hepatic, and ductus
venosus blood flow in growthrestricted human fetuses. Am # )bstet *'necol
"44: 1E41-:B&1-3C.
"3. raki %, (onishi %, Jasuda ', et al. >mboli#ation of the patent ductus venosus in
an adult patient. A#R "44- 1C4B17&B1C