Miniref fm doc.doc

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    1/30

    MINIREFARAT FETOMATERNAL

    SIRKULASI DARAH PLASENTA,INTERVILUS DAN SIRKULASI

     JANIN

    OLEH :

     YUSRIZAL

    PEMBIMBING :

    dr. HAYU LESTARI H, M.Ked(OG) SpOG

    DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

    AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA

    UTARA

    RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

    1

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    2/30

    !"#$

    PENDAHULUAN

    Pemeriksaan sistem kardiovaskular janin manusia merupakan kepentingan

    sentral terhadap pemahaman perkembangan janin normal, serta terhadap evaluasi

     penyakit janin1. Untuk waktu yang lama, sirkulasi janin manusia dieksplorasi

    terutama pada sisi arteri dan diinterpretasikan berdasarkan data percobaan hewan.

    Dengan perluasan yang lebih baru dari teknik pemeriksaan ke dalam sistem vena dan

     penggabungan pengukuran volume aliran darah, beberapa konsep tradisional

    mengenai fungsi paralel sirkulasi janin dapat ditentang. Meskipun sirkulasi janin

     berfungsi sebagai saluran paralel untuk aliran darah dengan berbagai kandungan

    nutrisinya, partisi dari fluks nutrien di antara empat organ kardinal hati, jantung, otak 

    dan plasenta! terjadi berurutan. Dimensi serial dari sirkulasi janin ini paling dihargai

    ketika meninjau anatomi fungsionalnya, dinamika shunt  primer dan watershed areas,

    dan adaptasi yang telah didokumentasikan dalam kesehatan dan penyakit janin1,".

    Penyaluran oksigen dan beragam #at gi#i dari ibu kepada janin, dan

    sebaliknya penyaluran karbon dioksida dan #at sisa metabolik lainnya dari janin

    kepada ibu, dilaksanakan oleh komponen nutritif sisi plasenta pada sistem

    komunikasi feto$maternal. Plasenta adalah organ penyalur antara ibu dan janin.

    Plasenta dan, pada tingkat yang lebih kecil, membran$membran yang melekat

     padanya, menyalurkan semua bahan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan

     produksi energi janin sekaligus mengeluarkan produk katabolisme janin1.

    %idak terdapat komunikasi langsung antara darah janin & yang terdapat di

    dalam kapiler janin pada ruang intravilus vilus korionik & dengan darah ibu & yangtetap berada di ruang antarvilus. 'alah satu pengecualian terhadap diktum ini adalah

    adanya kerusakan yang kadang$kadang terjadi di vili korionik sehingga eritrosit dan

    leukosit janin, dalam jumlah bervariasi, lolos ke dalam sirkulasi ibu1.

    2

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    3/30

    STRUKTUR, FUNGSI DAN SIRKULASI PLASENTA

    Plasenta merupakan organ yang luar biasa. Plasenta berasal dari lapisan

    trofoblas pada ovum yang dibuahi, lalu terhubung dengan sirkulasi ibu untuk 

    melakukan fungsi$fungsi yang belum dapat dilakukan oleh janin itu sendiri selama

    kehidupan intrauterin. (eberhasilan janin untuk hidup tergantung atas keutuhan dan

    efisiensi plasenta1.

    Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat

     pertukaran #at antara ibu dan anak atau sebaliknya. )iwa anak tergantung pada

     plasenta. *aik tidaknya anak tergantung pada baik buruknya fungsi plasenta.

    STRUKTUR PLASENTA

    Pada minggu$minggu pertama perkembangan, jonjot$jonjot meliputi seluruh

     permukaan korion.  Dengan berlanjutnya kehamilan, jonjot pada kutub embrional

    terus tumbuh dan meluas membentuk korion frondosum korion berjonjot lebat

    seperti semak$semak!. )onjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi dan

    menjelang bulan ketiga sisi korion ini menjadi halus dan disebut korion leave.

    Perbedaan pada kutub embrional dan abembrional korion juga dicerminkan pada

    susunan desidua. Desidua di atas korion frondosum, desidua basalis, sedangkan

    desidua diatas yang meliputi kutub abembrional disebut desidua kapsularis. Dengan

     bertambahnya besar gelembung korion, lapisan ini menjadi regang dan berdegenerasi.

    'elanjutnya, korion leave bersentuhan dengan dinding rahim pada sisi rahim yang

    lain dan keduanya bersatu. +ongga rahim kemudian tertutup. leh karena itu, satu$

    satunya bagian korion yang ikut serta dalam proses pertukaran adalah korion

    frondosum yang bersama dengan desidua basalis membentuk plasenta",-.

    3

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    4/30

     Susunan Plasenta

    Menjelang permulaan bulan keempat, plasenta mempunyai dua komponen

    a! *agian janin dibentuk oleh korion frondosum dan vili

     b! *agian ibu dibentuk oleh desidua basalis.

    *agian janin / permukaan fetal fetal portion!-

    0 Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion

    0 Pada daerah penyatuan, sel$sel trofoblas dan desidua saling bercampur baur.

    Daerah ini ditandai dengan adanya sel raksasa desidua dan sinsitium serta kaya

    akan #at mukopolisakarida amorf.

    0 'ebagian besar sel sitotrofoblas berdegenerasi.

    0 ntara lempeng korion dan lempeng desidua terdapat ruang antar jonjot yang

     berisi darah ibu.

    0 +uang$ruang ini berasal dari lakuna dalam sinsitotrofoblas dan dibatasi oleh

    sinsitium yang berasal dari janin.

    0 2abang$cabang jonjot tumbuh ke dalam danau$danau darah antar jonjot.

    *agian ibu / permukaan maternal maternal portion!-

    0 'elama bulan keempat dan kelima, desidua membentuk sejumlah sekat yaitu

    sekat desidua yang menonjol ke dalam ruang antar jonjot tetapi tidak mencapai

    lempeng korion. 'ekat$sekat ini mempunyai inti jaringan ibu, tetapi

     permukaannya diliputi oleh selapis sel sinsitium sehingga selamanya selapis sel

    sinsitium memisahkan darah ibu di dalam danau antar jonjot dari jaringan janin

     pada jonjot.

    0 'ebagai akibat pembentukan sekat ini, plasenta terbagi dalam sejumlah ruangan

    atau kotiledon. leh karena sekat desidua tidak mencapai lempeng korion,

    hubungan antara ruang antar jonjot dalam berbagai kotiledon tetap terpelihara.

    4

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    5/30

    'ebagai akibat berlanjutnya pertumbuhan janin dan pembesaran rahim,

     plasenta juga membesar. Peningkatan luas permukaan secara kasar sebanding dengan

     pembesaran rahim dan selama kehamilan, plasenta menutupi kira$kira "3 & -4 5

     permukaan dalam rahim. Peningkatan tebal plasenta diakibatkan oleh terbentuknya

    kaki$kaki dari jonjot$jonjot yang sudah ada dan tidak disebabkan oleh penembusan

    lebih lanjut ke dalam jaringan ibu-.

    2iri$ciri permukaan fetal1," 

    0 %ediri dari vili.

    0 Menghadap ke janin

    0 6arnanya keputih$putihan dan licin karena tertutup oleh amnion. Di bawah

    amnion nampak pembuluh$pembuluh darah.

    2iri$ciri permukaan maternal1," 

    0 %erdiri dari desidua compacta dan sebagian desidua spongiosa yang nantinya ikut

    lepas dengan plasenta.

    0 Menghadap ke dinding rahim

    0 6arnanya merah dan terbagi oleh celah$celah. Plasenta terdiri dari 17$"4

    kotiledon.

    0 Permukaannya kasar beralur$alur.

     Letak Plasenta

    8etak plasenta pada umumnya pada korpus uteri bagian depan atau belakang

    agak ke arah fundus uteri. 9al ini adalah fisiologis karena permukan bagian atas

    korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi 1.

     Bentuk dan Ukuran Plasenta

    Plasenta berbentuk bundar atau oval. Ukuran diameter 13$"4 cm, tebal "$-

    cm dan beratnya 344$744 gram. *iasanya plasenta akan terbentuk lengkap pada usia

    kehamilan kira$kira 17 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga

    5

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    6/30

    rahim. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion,

    namun amnion hanya menempel saja tidak sampai melekat pada korion1.

    Tipe-tipe Plasenta1,2

    0 Menurut bentuknya

    1. Plasenta normal

    ". Plasenta membranasea

    -. Plasenta suksenturiata

    :. Plasenta spuria

    3. Plasenta bilobus

    7. Plasenta trilobus

    0 Menurut perlekatan pada dinding rahim

    1. Plasenta adhesiva

    ". Plasenta akreta

    -. Plasenta inkreta

    :. Plasenta perkreta

    Fungsi Plasenta2

    0 ;utrisasi

    Plasenta sebagai alat nutritif. Penyaluran bahan nutrisi dari ibu ke janin

    dengan jalan

    • Difusi air dan bahan yang larut dalam air, garam kalium dan natrium.

    Makin besar berat jenis bahan makanan maka makin lambat terjadi difusi.

    • 'istem en#imatik. Prinsip bahan tersebut dipecah dan selanjutnya

    disintesis ke bentuk aslinya dalam bentuk vili korialis. *ahan yang

    mengalami proses en#imatik

    a! Protein dipecah menjadi asam amino

     b! 8emak dipecah menjadi asam lemak 

    6

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    7/30

    c! 9idrat arang dipecah menjadi glukosa

    d! kskresi

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    8/30

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    9/30

    menyebabkan bayi kebal terhadap infeksi. ntibodi disalurkan melalui 'A

    sehingga kolostrum harus diberikan.

    0 *arrier 

    'el trofoblas cukup kuat untuk bertindak sebagai barrier terhadap beberapa

     bakteria atau virus. Demikian juga obat yang dapat membahayakan

     pertumbuhan dan perkembangan janin dalah rahim dihalangi masuk melalui

     plasenta.

    SIRKULASI PLASENTA

    9

    http://3.bp.blogspot.com/_Eq1Y7RczjmI/TSAQsdgH_WI/AAAAAAAAAAg/Q-zbeINTCWc/s1600/plasenta.png

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    10/30

    Darah janin, mengandung sedikit oksigen. Dipompa oleh jantung janin

    menuju ke plasenta melalui arteri umbilikus dan diangkut sepanjang cabang ke

     pembuluh darah kapiler vili korionik. 'etelah membuang karbondioksida dan

    menyerap oksigen, darah kembali ke janin melalui vena umbilikus-,:.

    Darah maternal diangkut ke dasar plasenta dalam desidua oleh arteri spiralis

    dan mengalir ke dalam ruang darah di sekitar vili. 'irkulasi retroplasentaer terjadi

    karena aliran darah arteri spiralis dengan tekanan B4 mm9g sampai C4 mm9g

    sedangkan tekanan darah pada vena di dasar desidua basalis "4mm9g sampai

    -4mm9g. Diyakini bahwa arah aliran mirip mata air darah mengalir ke atas dan

    membasahi vilus saat disirkulasikan di sekelilingnya dan mengalir kembali ke dalam

    cabang$cabang vena uterin. Darah arteri maternal kaya akan oksigen dan nutrien-,:.

    Darah janin dan maternal memiliki hubungan yang dekat, tetapi tidak 

    memiliki hubungan langsung. Perpindahan #at antara darah janin dan maternal adalah

    melalui difusi, trasnpor aktif dan pinositosis. Menjelang akhir kehamilan, plasenta

    memungkinkan antibodi maternal memasuki sirkulasi janin. ntibodi memberikan

    imunitas pasif sementara pada janin. bat$obatan, alkohol, polutan lingkungan, virus

    dan agens penyebab penyakit lainnya masuk dengan bebas dari suirkulasi maternal ke

    sirkulasi janin. 'ebagian #at ini disebut teratogen atau agens yang dapat

    menyebabkan defek lahir -,:.

    10

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    11/30

    RUANG ANTARVILUS : DARAH IBU

    +uang antarvilus adalah kompartemen biologis utama pada transfer feto$

    maternal.darah ibu di kompartemen ekstravaskular ini secara langsung membasahi

    trofoblas.#at$#at yang dipindahkan dari ibu ke janin pertama kali masuk keruang

    antarvilus untuk kemudian diangkut ke sinsitiotrofoblas. ?at$#at yang dipindahkan

    dari janin ke ibu disalurkan dari sinsitium kedalam ruang yang sama.proses

     pemindahan ini memberikan oksigen serta nutrient kepada janin dan merupakan suatu

    cara untuk mengeliminasi produk sisa metabolik. Dengan demikian, vili korionik dan

    ruang antarvilus bersama$sama berfungsi sebagai paru,saluran cerna,dan ginjal bagi

     janin1,",:.

    Meski fungsi ginjal berkembang secara bertahap, pembentukan urin janin

    dimulai pada awal kehamilan dan urin janin membentuk sebagian besar cairan

    amnion setelah minggu ke$17. Pada minggu ke$"", urin yang di produksi rata$rata

    adalah "," ml/jam, meningkat menjadi 14ml/jam pada minggu ke -4 dan 34 ml/jam

     pada saat aterm.

    11

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    12/30

    =olume residual ruang antarvilus pada plasenta aterm adalah sekitar 1:4 ml

    namun, volume ruang antarvilus sebelum persalinan mungkin dua kali lipat dari

    angka ini aherne dan Dunnill,1E77! liran darah uteroplasenta menjelang aterm telah

    diperkirakan sekitar B44 sampai E44 ml/menit dan sebagian besar darah tampaknya

    mengalir keruang antarvilus1.

    (ontraksi kuat uterus saat persalinan aktif menyebabkan penurunan aliran

    darah kedalam ruang antarvilus dengan derajat penurunan yang sangat bergantung

     pada intensitas kontraksi. %ekanan darah didalam ruang antarvilus secara signifikan

    lebih rendah dari pada tekanan arteri uterus, tetapi sedikit lebih besar daripada

    tekanan arteri uterus. %ekanan vena uterus, sebaliknya bervariasi bergantung pada

     beberapa factor termasuk posisi ibu. 'ebagai contoh, dalam keadaan terlentang

    tekanan dibagian bawah vena kava inferior meningkat akibatnya pada posisi ini

    tekanan di vena uterus dan ovarium serta diruang antarvilus meningkat. Peningkatan

    tekanan antarvilus yang lebih besar mungkin terjadi apabila wanita hamil tersebut

     berdiri1.

     KAPILER JAI !I RUA" ITRA#ILUS$ !ARA% JAI

    %ekanan hidrostatik pada kapiler janin yang berjalan di vili korionik mungkin

    tidak banyak berbeda dari tekanan di ruang antarvilus. 'aat persalinan normal,

     peningkatan tekanan darah janin harus sejajar dengan tekanan di cairan amnion dan

    ruang antarvilus. pabila tidak, kapiler di vili korionik akan kolaps dan aliran darah

     janin ke plasenta akan terhenti.

    TRANSFER PLASENTA

    12

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    13/30

    #ILI K&RI&IK

    ?at$#at yang berpindah dari darah ibu kedarah janin harus melewati 1!

    sinsitiotrofoblas, "! stroma ruang antarvilus dan -! dinding kapiler janin. 6alaupun

    memisahkan darah di sirkulasi ibu dan bayi, sawar histologis ini tidak berprilaku

    seragam selayaknya sawar fisik biasa. 'epanjang kehamilan, sinsitiotrofoblas secara

    aktif atau pasif membolehkan, mempermudah dan menyesuaikan jumlah dan

    kecepatan penyaluran berbagai #at ke janin. 'etelah pertengahan kehamilan, jumlah

    sel langhans atau sitotrofoblas yang melapisi bagian paling dalam vilus berkurang dan

    epitel vilus kemudian terutama terdiri dari sinsitiotrofoblast1.

    Dinding kapiler vilus juga semakin tipis dan jumlah pembuluh janin relatif 

    meningkat dibandingkan dengan jaringan ikat vilus. Perlu diingat bahwa dinding

     pembuluh permukaan plasenta janin, setelah bercabang$cabang dari arteri trunkal

     pembuluh korion ,tidak mengandung sel otot polos. 'ejumlah upaya telah dilakukan

    untuk memperkirakan luas permukaan total vili korionik di plasenta manusia pada

    kehamilan aterm. Dari pengukuran planimetrik yang dilakukan oleh aherne dan

    dunhinill 1E77! terhadap luas permukaan vilus plasenta, jelas bahwa terhadap

    korelasi erat antara luas permukaan plasenta dengan berat janin. 8uas permukaan

    total pada kehamilan aterm diperkirakan sekitar 14 m".

     

     PE"E!ALIA PE'ALURA !I PLASETA

    'insitiotrofoblas adalah permukaan jaringan janin pada sisi plasenta dari

    sistem transport komunikasi! feto maternal. Permukaan jaringan ini yang menghadap

    ke ibu ditandai oleh struktur mikrovilus kompleks. Membrane sel trofoblas yang

    menghadap ke janin basal! adalah lokasi transfer ke ruang intravilus tempat

     berjalannya kapiler janin. (apiler janin merupakan tempat tambahan untuk transport

    dari ruang intravilus ke darah janin dan sebaliknya.

    13

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    14/30

    Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia sebagai organ penyaluran

     paling tidak terdapat 14 variabel penting1 

    1. (onsentrasi #at yang bersangkutan di plasma ibu dan pada beberapa

    keadaan,seberapa kuat substrat tersebut berkaitan dengan senyawa lain

    misalnya protein pembawa.

    ". 8aju aliran darah ibu melintasi ruang antarvilus.

    -. 8uas daerah yang tersedia untuk pertukaran melewati epitel trofoblas vilus.

    :. 'ifat fisik sawar jaringan yang terletak diantara darah diruang antarvilus dan

    dikapiler janin,apabila #at yang bersangkutan disalurkan melalui proses difusi.

    3. (apasitas perngkat biokimiawi di plasenta untuuk melakukan transfer 

    aktif,misalnya reseptor spesifik di membran plasma trofoblas,untuk setiap #atyang dipindahkan secara aktif.

    7. )umlah #at yang dimetabolisasi oleh plasenta sewaktu penyaluran.B. Daerah untuk pertukaran melewati kapiler janin di plasenta.

    C. (onsentrasi #at dalam darah janin,diluar dari yang terikat.

    E. Protein pembawa atau pengikat spesifik di sirkulasi ibu atau janin.14. 8aju aliran darah janin melalui kapiler vilus.

     (EKAIS(E PE'ALURA 

    'ebagian besar #at dengan massa molekul kurang dari 344 mudah berdifusi

    menembus jaringan plasenta yang terletak diantara sirkulasi ibu dan janin. *erat

    molekul jelas penting untuk menentukan laju penyaluran melalui difusi apabila

    semua hal lain setara,semakin kecil molekul semakin cepat laju penyaluran-.

     ;amun, difusi sederhana bukanlah satu$satunya mekanisme penyaluran

    senyawa berberat molekul rendah. 'insitiotrofoblast secara aktif mempermudah

     pemindahan beragam senyawa kecil,terutama senyawa yang konsentrasinya di plasma

    ibu rendah tetapi esensial bagi tumbuh$kembang normal janin. Difusi sederhana

    tampaknya merupakan mekanisme yang terlibat dalam penyaluran oksigen, karbon

    dioksida,air,dan sebagian besar tetapi tidak semua!elektrolit.

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    15/30

    Ansulin, hormon steroid dan hormon tiroid menembus plasenta tapi dengan

    laju yang sangat lambat. 9ormon$hormon yang di sintesis in situ di trofoblas masuk 

    kedalam sirkulasi ibu dan janin, tetapi jumlahnya tidak sama banyak. 'ebagai contoh,

    konsentrasi gonadotropin korionik dan laktogen plasenta di plasma janjin jauh lebih

    rendah dari pada di lasenta ibu. ?at$#at yang berat molekulnya sangat tinggi biasanya

    tidak dapat melewati plasenta, tetapi terdapat pengecualian penting, misalnya

    imunoglobin gamma

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    16/30

    *erbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja secara

     parallel,bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,yang

    memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke ventrikel

    kanan,yang memasok bagian tubuh sisanya:.

    SIRKULASI JANIN

    Fungsi Serial ari Sir!ulasi Janin

    Darah dengan konsentrasi oksigen dan substrat tertinggi memasuki janin melalui vena

    umbilikalis dan mencapai hati sebagai organ mayor pertama. Duktus venosus adalah

     shunt  pertama yang menentukan distribusi nutrisi yang proporsional antara hati dan

    sirkulasi sentral. Watershed area yang terkait dengan  shunt  duktus adalah vena porta

    kiri, di mana darah vena umbilikalis yang mengalir ke hati berhubungan dengan darah

     porta yang terdeplesi yang mengaliri sirkulasi splanchnic1,",-.

    9ati adalah organ utama berikutnya yang menerima aliran darah dengan

     berbagai kandungan nutrisi dari berbagai sumber. Di antara aliran atrium kanan,

    duktus venosus dan vena hepatika sinistra membawa darah yang lebih tinggi

    kandungan nutrisinya daripada aliran vena lainnya vena kava inferior dan superior,

    vena hepatika kanan dan media dan sinus koronarius!. Di sisi kiri, vena pulmonalis

    mengembalikan darah yang terdeplesi ke atrium kiri. @oramen ovale adalah partisi

     shunt   kedua aliran darah yang masuk. (arena arah dan kecepatan yang berbeda,

     posisi dari crista dividen dan katup foramen ovale, darah jenuh dari duktus venosus

    mencapai ventrikel kiri secara khusus, sementara darah yang relatif berkurang

    memasuki ventrikel kanan:.

    orta preduktal memberikan darah kaya nutrisi ke miokardium dan otak 

    melalui sirkulasi brakiosefalika!, sedangkan darah yang kurang jenuh dari ventrikel

    kanan mencapai paru$paru dan duktus arteriosus. Duktus arteriosus berfungsi sebagai

    saluran yang menyatukan kedua aliran darah melalui insersinya ke distal aorta ke

    16

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    17/30

    arteri subklavia kiri. Asthmus aorta adalah watershed area terkait di mana shunting  di

    antara aliran darah yang berasal dari ventrikel kiri dan kanan terjadi. liran hilir dari

    duktus arteriosus, aorta desenden membawa darah dengan kandungan gi#i yang

    dihasilkan dari campuran kedua aliran darah:.

    rteri umbilikalis menyediakan shunt  keempat di mana darah yang terdeplesi

    disalurkan ke plasenta untuk pertukaran gas, nutrisi dan cairan.

    Dina"i!a s)unt  #anin$,%

     Duktus venosus

    Dinamika shunt  duktus venosus mempengaruhi sirkulasi janin dalam beberapa cara.

    'emakin kecil diameter duktus venosus dalam kaitannya dengan vena umbilikalis dan

     bentuk terompetnya mencapai percepatan aliran darah yang signifikan, sehingga

     pengiriman darah keluar melawan gradien tekanan jantung dapat dicapai.

    Pembentukan aliran kecepatan tinggi ini sangat penting untuk mencapai pemisahan

    intrakardiak dari aliran darah, dan demikian juga mempengaruhi partisi aliran darah

    hilir pada tingkat foramen ovale. Perubahan diameter duktus venosus, dengan

    mekanisme yang belum terdefinisi, mengatur partisi darah vena umbilikalis di antara

    hati dan jantung dilatasi menghasilkan pengalihan yang lebih besar ke jantung,

    sementara konstriksi lebih banyak menyalurkan darah menuju hati. Pengiriman

    keseluruhan darah ke jantung diimbangi oleh kemampuan jantung untuk 

    mengakomodasi aliran balik vena. Ani pada gilirannya tergantung pada compliance

     jantung, kontraktilitas dan afterload . Pada janin manusia, fraksi  shunting   duktus

    venosus menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada kehamilan 1C$"4

    minggu, hingga -"5 dari darah vena umbilikalis melewati hati. Mendekati aterm, 1C$

    "35 dari  shunt   aliran vena umbilikalis melalui duktus venosus untuk mencapai

    atrium kanan dalam aliran kecepatan tinggi, sementara 335 mencapai lobus hepatika

    kiri dominan dan "45 lobus hepatika kanan",-. Pada saat yang sama, peningkatan

    efisiensi dari fungsi jantung tercermin dari penurunan progresif dalam indeks Doppler 

    17

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    18/30

    vena dengan kemajuan kehamilan:. (arena kapasitasnya untuk perubahan dinamika

    duktus venosus berperilaku secara fungsional seperti pembuluh darah arteri.

     Foramen ovale

    Shunting  melalui foramen ovale sangat penting untuk pengiriman darah yang kaya ke

    miokardium dan otak. Dinamika shunt  dipengaruhi oleh aliran dari darah yang datang

    dari duktus venosus dan resistensi aliran darah hilir dari ventrikel kanan dan kiri.

     Afterload   ventrikel kanan ditentukan terutama oleh arteri pulmonalis, duktus

    arteriosus, sirkulasi subdiafragmatika dan plasenta, sementara afterload  ventrikel kiri

    tergantung terutama pada impedansi brakiosefalika dan koroner.  In utero, ventrikel

    kanan menerima proporsi yang lebih besar dari aliran balik vena, dan juga

    memberikan kontribusi kepada proporsi yang lebih besar dari kombinasi cardiac

    output   biasanya 745!. 'ebelas persen dari cardiac output   didistribusikan ke paru$

     paru dan :75 mencapai duktus arteriosus. Pada trimester kedua, foramen ovale

    mentransmisikan sekitar --5 dari kombinasi cardiac output   ke sisi kiri dan

    memberikan kontribusi sebesar B75 pada pengisian ventrikel kiri. Dengan kemajuan

    kehamilan,  shunting   kanan$ke$kiri ini dalam foramen ovale menurun sebesar :35

    karena peningkatan aliran darah paru yang sesuai. leh karena itu, foramen ovale

    hanya memberikan kontribusi sebesar 345 pada pengisian ventrikel kiri dengan usia

    kehamilan -4 minggu. (emajuan kehamilan oleh karena itu terkait dengan

     peningkatan pengalihan cardiac output   ke paru$paru, dengan peningkatan bersama

    dari aliran balik vena pulmonalis ke atrium kiri3.

     Isthmus aorta

    Meskipun duktus arteriosus secara tradisional digambarkan sebagai  shunt   antara

    output ventrikel kanan dan kiri, aorta isthmus di mana  shunting   ini terjadi. (arena

    terletak di antara arteri subklavia kiri dan insersi aorta dari duktus arteriosus, arah

    aliran darah diastolik dalam isthmus aorta ditentukan oleh hubungan antara impedansi

    vaskular dalam sirkulasi subdiafragmatika dan brakiosefalika. )ika resistensi aliran

    18

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    19/30

    darah dalam sirkulasi subdiafragmatika lebih rendah dibandingkan dalam sirkulasi

     brakiosefalika, aliran darah maju di sepanjang siklus jantung. )ika sebaliknya terjadi,

    aliran darah diastolik dalam aorta isthmus dapat berbalik. Dengan penurunan

    fisiologis dalam resistensi aliran darah brakiosefalika dengan bertambahnya usia

    kehamilan, pembalikan diastolik dini atau aliran isthmus aorta dapat diamati dari usia

    kehamilan "3 minggu hingga selanjutnya. 'ementara pola ini menjadi lebih bermakna

    mendekati aterm, aliran bersih aliran maju sistolik / pembalikan diastolik! selalu

    antegrade dalam kondisi fisiologis. leh karena itu, kemajuan kehamilan dikaitkan

    dengan peningkatan berturut$turut dalan shunt  kanan$ke$kiri pada tingkat ini7.

     Arteri umbilikalis

    rteri umbilikalis adalah satu$satunya sarana dimana darah yang terdeplesi yang

     berasal dari janin dapat mencapai plasenta. (ontrol hubungan vaskular yang

    mendasar ini, jika ada, belum menjadi fokus utama penelitian. Partisi aliran darah

     pada tingkat ini dapat diubah oleh perubahan resistensi aliran darah di plasenta dan

    sirkulasi janin dalam pelvis dan ekstremitas bawah. *iasanya, resistensi aliran darah

    yang rendah dalam arteri umbilikalis menyebabkan partisi aliran darah menuju

     plasenta. Peningkatan resistensi aliran darah dalam arteri tungkai akan meningkatkan

     pengalihan aliran darah ini ke plasenta, sedangkan peningkatan resistensi aliran darah

     plasenta akan memiliki efek sebaliknyaB.

    Pen&esuaian sir!ulasi #anin engan !e"a#uan !e'a"ilan

    'elama perkembangan janin normal, distribusi darah kaya nutrisi dari plasenta

    mengikuti pola yang khas. walnya, proporsi darah yang lebih besar melewati hati.

    9al ini terjadi pada saat kecepatan pertumbuhan plasenta janin mendahului

     pertumbuhan eksponensial. (etika pertumbuhan janin mengalami percepatan,

     pengalihan hepatika dari nutrisi meningkat dan telah diusulkan bahwa peningkatan

    Gdominasi hepatikaH mungkin berperan dalam regulasi pertumbuhan janin. Pada

    tingkat jantung kontribusi darah vena yang kaya nutrisi pada pengisian ventrikel kiri

    19

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    20/30

    melalui foramen ovale menurun dengan peningkatan aliran darah paru dan aliran

     balik vena. Pada saat yang sama,  shunting   diastolik progresif terhadap sirkulasi

     brakiosefalika diamati pada isthmus aorta. Pada tingkat arteri umbilikalis, penurunan

     progresif dalam resistensi aliran darah plasenta mempertahankan perfusi menuju

     plasenta. Penilaian dinamika distribusi menjadi paling relevan dalam kondisi di mana

    suplai nutrisi janin terbatasC.

    Reis(ri)usi ala" sir!ulasi #anin

    +edistribusi didefinisikan sebagai pergeseran kontribusi proporsional dari ventrikel

    saja menuju cardiac output   total 14. (etika kontribusi relatif dari ventrikel kiri

    meningkat, proporsi yang lebih tinggi dari darah kaya nutrisi disalurkan menuju

    miokardium dan tubuh bagian atas dan otak melalui sirkulasi brakiosefalika. (onsep

    ini merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Pertama, distribusi fisiologis nutrisi

    dari plasenta menempatkan organ penting dalam urutan serial hati, miokardium, otak 

    dan plasenta!. (edua, partisi nutrisi juga terjadi pada tingkat beruntun dalam sirkulasi

    duktus venosus, foramen ovale, isthmus aorta, arteri umbilikalis!. khirnya, organ

     penting individu memberikan peran yang berbeda pada janin manusia dan

     penyesuaian otoregulasi perfusi organ telah dilaporkan untuk hati, jantung, dan otak,

    dan dipostulasikan untuk plasenta. >fek organ-sparing   ini juga terjadi secara

     berurutan dengan bertambahnya gangguan janin. leh karena tampaknya layak untuk 

    mempertimbangkan sirkulasi janin sebagai unit serial yang membedakan antara

    redistribusi vena, redistribusi arteri dan efek organ-sparing E$1". 

     Redistribusi ena

    Dinamika shunt pada duktus venosus−sistem vena porta kiri respon terhadap

    kandungan nutrisi vena umbilikalis, penurunan volume aliran vena umbilikalis dan

     peningkatan yang bermakna dalam resistensi aliran darah plasenta. Pola makan ibu

    yang tidak seimbang pada wanita dengan kandungan lemak tubuh yang rendah

    20

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    21/30

    dikaitkan dengan penurunan diameter duktus venosus dan peningkatan pengalihan

    vena umbilikalis ke hati. Di sisi lain, penurunan volume aliran vena umbilikalis

    menghasilkan dilatasi duktus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis, menjaga

    kontribusi keseluruhan duktus venosus ke jantung. Mekanisme yang tepat yang

    mengatur penyesuaian dalam diameter duktus venosus masih diteliti. Dengan

    meningkatnya shunting  duktus venosus ke jantung, pembalikan aliran yang bermakna

    dalam vena porta kiri menuju duktus venosus dapat diamati. 9al ini menunjukkan

     bahwa duktus venosus mungkin menerima campuran berbagai darah splanikus yang

    terdeplesi karena shunting  porta kiri1-.

    'ingkatnya, redistribusi vena berpotensi mempengaruhi suplai nutrisi semua

    organ hilir. )ika pengalihan ke hati meningkat, kontribusi duktus venosus dari darah

    kaya nutrisi ke ventrikel kiri menurun. )ika pengalihan menuju jantung meningkat,

    volume aliran dapat dipertahankan, atau meningkat. Proporsi shunting  porta terhadap

    duktus berpotensi mengubah kandungan nutrisi aliran darah ini. Penilaian redistribusi

    vena oleh karena itu bisa membuktikan kepentingan dalam

     penelitian pemrograman janin dan untuk memperbaiki penilaian redistribusi arteri

    kami.

     Redistribusi Arteri

    +edistribusi arteri terjadi pada tingkat foramen ovale dan isthmus aorta. Peningkatan

    resistensi pembuluh darah paru, seperti yang dapat diamati dalam restriksi

     pertumbuhan janin, peningkatan shunting  kanan$ke$kiri intrakardiak melalui foramen

    ovale ke ventrikel kiri. leh karena itu, ada peningkatan kontribusi darah dengan

    kandungan nutrisi yang lebih tinggi dari duktus venosus ke pengisian ventrikel kiri.

    Peningkatan resistensi aliran darah dalam vascular bed  subdiafragmatika dan plasenta

    atau penurunan dalam impedansi brakiosefalika berdampak pada tingkat jantung dan

    isthmus aorta. Peningkatan relatif dalam afterload  ventrikel kanan mempromosikan

     shunting  kanan ke kiri melalui foramen ovale. Pada isthmus aorta, pembalikan aliran

    darah diastolik menunjukkan peningkatan pengalihan darah diastolik yang berasal

    dari ventrikel kanan menuju sirkulasi brakiosefalika. >fek keseluruhan dari

    21

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    22/30

     penyesuaian sentral dalam  shunting   bersifat aditif. Peningkatan relatif output

    ventrikel kiri meningkatkan perfusi miokardium dan brakiosefalika, sedangkan

     shunting   isthmus aorta menambah pengalihan sefalik dari darah selama kecepatan

    maju aliran bersih sistolik dan diastolik adalah ke depan. (etika aliran bersih dalam

    isthmus aorta menjadi retrograd, pergeseran sentral cardiac output 

    menuju ventrikel kiri tidak lagi diamati. %elah disarankan bahwa kandungan nutrisi

    dan oksigen ventrikel kiri turun dalam situasi seperti ini, ini didukung oleh

     peningkatan risiko untuk perkembangan saraf anak yang merugikan pada janin yang

    menunjukkan pembalikan aliran darah bersih isthmus aorta. Distal dari pertemuan

    dari duktus arteriosus dan aorta, perfusi yang berkelanjutan dari plasenta sangat

     penting untuk mempertahankan pertukaran nutrisi yang memadai. Peningkatan

     bermakna dalam resistensi aliran darah di pelvis dan ekstremitas bawah menyebabkan

     pengalihan aliran darah menuju pembuluh darah umbilikalis. Mekanisme ini mungkin

     berperan dalam mempertahankan perfusi plasenta pada insufisiensi plasenta berat1:$17.

    +edistribusi vena dan arteri hanya dapat efektif selama fungsi pompa jantung yang

    memadai dapat dipertahankan. Dalam insufisiensi plasenta berat dengan peningkatan

     bermakna dalam afterload  plasenta dan / atau disfungsi miokard, tekanan vena sentral

    menjadi meningkat karena fungsi pemompaan jantung menurun. %ransmisi retrograd

    yang difasilitasi dari atrial pressure pulse melalui dilatasi duktus venosus, dengan

     penurunan berikutnya dalam gelombang a, diamati dalam situasi seperti ini.

    (ontribusi duktus venosus pada pengisian ventrikel kiri dapat menurunkan kondisi

    ini. Pada sisi sirkulasi arteri, fungsi pompa jantung mungkin menjadi tidak cukup

    untuk mempertahankan aliran bersih antegrad pada isthmus aorta. Dalam keadaan ini,

     shunting  kanan$ke$kiri intrakardial menjadi tidak efisien dan redistribusi arteri tidak 

    terjadi. >fek organ-sparing   individu oleh karena itu akan terjadi setiap saat ketika

     perfusi organ tidak cukup17.

     Sirkulasi Janin

    22

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    23/30

    'irkulasi ini secara mendasar berbeda dari sirkulasi dewasa. 'ebagai contoh,

    karena darah janin tidak perlu masuk ke pembuluh paru agar dapat teroksigenasi,

    maka sebagian besar curah ventrikel kanan tidak melewati paru. ksigen dan #at gi#i

    yang diperlukan untuk pertumbuhan dan pematangan janin disalurkan ke janin dari

     plasenta oleh satu vena umbilikalis sehingga tidak perlu diserap melalui saluran

    cerna. 'elain itu,bilik$bilik jantung janin bekerja secara parallel,bukan serial,sehingga

     berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak oksigen ke

    otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. 'irkulasi janin bersifat unik dan

     berfungsi baik sampai saat kelahiran,saat sirkulasi tersebut dituntut untuk berubah

    secara dramatis1B.

    Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk ke

    abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior kea

    rah hepar. =ena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus portal.

    Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar untuk 

    langsung masuk ke vena kava inferior. (arena tidak memasok oksigen kejaringan$

     jaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang mengandung

     banyak oksigen langsung ke jantung. 'ebaliknya sinus portal mengangkut darah ke

    vena$vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar, tempat terjadinya

    ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi kemudian mengalir 

    kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang kurang teroksigenasi

    dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang mengalir ke jantung janin

    dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip darah arteri yang mengalir 

    langsung melalui duktus venosus dan darah kurang teroksigenasi yang kembali dari

    sebagian besar vena dibawah diafragma. leh karena itu, kandungan oksigen dalam

    darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava inferior lebih rendah daripada dalam

    darah yang meninggalkan plasenta1B.

    *erbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja

    secara parallel, bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,

    yang memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke

    23

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    24/30

    ventrikel kanan, yang memasok bagian tubuh sisanya. (edua sirkulasi yang terpisah

    ini dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang dengan efektif mengarahkan darah

    yang masuk ke atrium kiriatau ventrikel kanan, bergantung pada kandungan

    oksigennya. Pemisahan darah sesuai kandungan oksigennya ini dipermudah oleh pola

    aliran darah di vena kava inferior. Darah yang cukup teroksigenasi cenderung

     berjalan di sepanjang aspek medial vena kava inferior dan darah yang kurang

    teroksigenasi mengalir sepanjang sisi lateral dinding pembuluh,sehingga darah ini

    mudah dialirkan ke sisi jantung yang berlawanan. pabila darah ini sudah masuk ke

    atrium,maka konfigurasi septum antaratrium atas yang disebut kista dividens, adalah

    sedemikian sehingga konfigurasi tersebut mengalihkan darah yang cukup

    tetoksigenasi & baik dari sisi medial vena kava inferior dan duktus venosus melalui

    foramen ovale ke dalam jantung kiri dan kemudian ke otak dan jantung dawes,1E7"!.

    'etelah jaringan$jaringan ini menyerap oksigen yang diperlukan,maka darah yang

    kurang teroksigenasi kembali ke jantung kanan melalui vena kava superior 1C.

    Darah kurang teroksigenasi yang berjalan di sepanjang dinding lateral vena

    kava inferior masuk ke atrium kanan dan dibelokkan melalui katup trikuspid ke

    ventrikel kanan. =ena kava superior berjalan disebelah inferior dan anterior sewaktu

    masuk ke atrium kanan untuk memastikan bahwa darah yang kurang teroksigenasi

    yang berasal dari otak dan tubuh bagian atas juga akan dialihkan secara langsung ke

    ventrikel kanan. Demikian juga,ostium sinus koronarius terletak tepat superior dari

    katup trikuspid sehingga darah kurang teroksigenasi yang berasal dari jantung juga

    kembali ke ventrikel kanan. kibat dari pola aliran darah ini,maka saturasi darah di

    ventrikel kanan 13 sampai "4 persen lebih rendah daripada darah di ventrikel kiri1E.

    *agian terbesar CB persen! darah yang keluar dari ventrikel kanan kemudian

    dialihkan melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. +esistensi vaskular paru yang

    tinggi dan resistensi duktus arteriosus dan pembuluh umbilicus & plasenta yang lebih

    rendah memastikan bahwa hanya sekitar 1- persen dari curah ventrikel kanan C

     persen dari gabungan curah kedua ventrikel! mengalir ke paru. 'epertiga darah yang

    melewati duktus arteriousus disalurkan ke tubuh dan curah ventrikel kanan sisanya

    24

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    25/30

    kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika yang di distal menjadi arteri

    umbilikalis. Di plasenta, darah ini menyerap oksigen dan nutrient lain dan kemudian

    diedarkan kembali melalui vena umbilikalis1E.

    'etelah lahir, dalam keadaan normal pembuluh umbilicus,duktus

    arteriosus,foramen ovale,dan duktus venosus mengalami konstriksi atau kolaps.

    Dengan tertutupnya duktus arteriosus secara fungsional dan mengembangnya

     paru,maka darah yang meninggalkan paru cenderung mengalir ke pembuluh

     paruuntuk mendapat oksigen sebelum kembali ke jantung kiri.

    25

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    26/30

    26

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    27/30

    Sirkulasi Darah Anak 

    9ampir dalam sekejap, kedua ventrikel yang pada masa janin bekerja secara

     parallel sekarang secara efektif bekerja serial. *agian arteri hipogastrika yang terletak 

    lebih distal,yang berjalan dari setinggi kandung kemih di sepanjang dinding abdomen

    hingga ke cincin umbilikus dan kedalam tali pusat sebagai arteri

    umbilikalis,mengalami atrofi dan obliterasi dalam - sampai : hari setelah lahir.

    (edua bagian arteri ini menjadi ligamentum umbilikale sedangkan sisa vena

    umbilikalis intra$abdomen membentuk ligamentum teres. Duktus venosus mengalami

    konstriksi dalam 14 sampai E7 jam setelah lahir dan secara anatomis menutup dalam

    " sampai - minggu untuk membentuk ligamentum venosum"4.

    27

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    28/30

    DAFTAR PUSTAKA

    1. 2unningham >mbryogenesis, and Placental

    Development in 6illiams bstetrics. U' %he Mcd."-.

    "414

    ". Mas )8, rIui#an 2, 8amy 2, et al. +ecurrent cerebrovascular events associated

    with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. ! "ngl # $ed  "441

    -:31B:4&1B:7

    -. 6ang J, ?hao '. Placental blood circulation. An =ascular *iology of the Placenta.Morgan K 2laypool 8ife 'ciences "414.

    :. Dunk 2, 9uppert# *erthold and (ingdom ). Development of the Placenta and Ats

    2irculation. An @etal Medicine *asic 'cience and 2linical Practice. U(

    2hurchill 8ivingstone. >d.". "44E

    3. *enirschke (, (aufman P, *aergen +;. %he &atholog' of the (uman &lacenta.

    3th ed. ;ew Jork, ;J 'pringer$=erlag "4471434

    7. +edline +6. Placental inflammation. Semin !eonatol. "44:E"73&"B:.

    B.

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    29/30

    1". Ullberg U, 'andstedt D, 8ingman

  • 8/19/2019 Miniref fm doc.doc

    30/30

    "-. +igano ', *o##o M, @erra##i >, et al. >arly and persistent reduction in umbilical

    vein blood flow in the growth$restricted fetus a longitudinal study.  Am # )bstet 

    *'necol "441 1C3 C-:&C-C.

    ":. *ellotti M, Pennati .

    'imultaneous measurements of umbilical venous, fetal hepatic, and ductus

    venosus blood flow in growthrestricted human fetuses.  Am # )bstet *'necol 

    "44: 1E41-:B&1-3C.

    "3. raki %, (onishi %, Jasuda ', et al. >mboli#ation of the patent ductus venosus in

    an adult patient. A#R "44- 1C4B17&B1C