Upload
sittaaa16
View
224
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
saraf
Citation preview
MINI REFERAT
Managemen Spondylolysthesis
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi
Dokter Bagian Ilmu Saraf Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Diajukan Kepada
Dr.Kurdi, Sp.S
Disusun Oleh
Sitta Grewo Liandar
20100310017
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN
ILMU SARAF
2015
HALAMAN PENGESAHAN
MINI REFERAT
Managemen Spondilolisthesis
Telah Dipresentasikan Oleh :
SITTA GREWO LIANDAR
20100310017
Tanggal : Desember 2015
Tempat : RSUD SetjonegoroWonosobo
Telah Disetujui Oleh :
Dokter Pembimbing
dr.Kurdi, Sp.S
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam
mini referat untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan
profesi di bagian Ilmu Saraf:
Management Spondilolisthesis
Penulisan presentasi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh
karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih keapada:
1. Dr. Kurdi, Sp.S selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis saraf RSUD
Wonosobo.
2. Teman-teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah membantu
penulis dalam menyusun tugas ini.
Dalam penyusunan mini referat ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak
kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyusunan mini
referat di masa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis
khususnya dan pembaca pada umumnya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Wonosobo, Desember 2015
Penulis
BAB IPENDAHULUAN
Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila
dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya diklasifikasikan ke
dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis.
Spondylolisthesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Kira-kira 82%
kasus isthmic spondylolisthesis terjadi di L5-S1. Spondylolisthesis kongenital (tipe
displastik) terjadi 2 kali lebih sering terjadi pada perempuan dengan permulaan gejala muncul
pada usia remaja.
Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak
pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan
stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya
pergeseran tersebut.
Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe
pergeseran dan usia pasien. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage),
meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan
spondylolisthesis degeneratif biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang
belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala
tersebut.
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
radiologis. Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Pada
banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien
diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal
position).
BAB IIPEMBAHASAN
Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis
pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk
mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen,
akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi
pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi. Jadi terapi untuk spondylolisthesis
tingkat rendah masih bersifat konservatif, dengan istirahat/immobilisasi pasien dan
pemberian anti-inflamasi secara bersamaan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus,
intervensi bedah mungkin dibutuhkan.
1. Terapi konservatif
Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi gejala dan juga termasuk:
- Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat.
- Analgetik (misalnya NSAIDs).
- Latihan dan terapi penguatan dan peregangan.
- Bracing
Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada pasien
muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang
diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat
keberhasilan. Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien dengan nyeri
punggung hebat dan menunjukkan gambaran radiografi abnormal. Pasien tersebut
mungkin memiliki penyakit degeneratif pada diskus atau bahkan pergeseran ringan
(low grade slip, <25%), dan biasanya nyeri yang terjadi tidak sesuai dengan
pemeriksaan fisik dan gambaran radiografi.
Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan utama dan penyebab
disabilitas yang paling sering. Adalah sangat penting untuk mempertimbangkan
faktor tingkah laku dan psikososial yang berperan terhadap timbulnya disabilitas
pada pasien tersebut.
2. Terapi pembedahan
Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat
simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana gejalanya
menyebabkan suatu disabilitas.
Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada pars
interartikularis, dan kemudian repair secara pembedahan terhadap defek tersebut,
melalui beberapa prosedur pembedahan, akan dapat mengurangi nyeri yang
disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapi adalah untuk dekompresi elemen
neural dan immobilisasi segmen yang tidak stabil atau segmen kolumna vertebralis.
Umumnya dilakukan dengan eliminasi pergerakan sepanjang permukaan
sendi(facets joints) dan diskus intervertebralis melalui arthrodesis (fusi).
Jika terjadinya subluksasi ringan dan degenerasi diskus yang dapat
diidentifikasi dengan MRI, fusi spinal , biasanya bersaman dengan instrumentasi
spinal merupakan pilihan terapi. Karena pilihan terapi terbaik untuk beberapa pasien
bervariasi diantara beberapa ahli bedah berpengalaman, konsultasi dengan ahli
bedah tersebut merupakan pendekatan terbaik bagi pasien yang simtomatis, sebagai
second opinion.3
Pada pasien dengan spondylolisthesis derajat tinggi (high grade
spondilolysthesis) dengan gejala yang menetap dan dengan deformitas
spinal/vertebra berat, intervensi pembedahan dengan berbagai pendekatan mungkin
dibutuhkan. Hal tersebut termasuk spinal instrumentation dan fusi. Usaha untuk
meningkatkan alignment spinal/kesejajaran vertebra didasarkan pada beratnya
deformitas spinal pada pasien tersebut dan risiko yang terjadi akibat penggunan
pendekatan pembedahan tersebut.1
Indikasi fusi spinal berbeda antara populasi pediatrik dan populasi dewasa.
Pada pasien yang lebih muda, faktor dibawah ini diketahui berhubungan dengan
meningkatnya progresifitas pergeseran vertebra (slip progression):
- Usia muda (< 15 tahun).
- Listesis grade tinggi (high grade listhesis>50%).
- Jenis kelamin perempuan.
- Tipe displastik.
- Hipermobilitas lumbosacral.
- Ligamentous laxity.
Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan immobilisasi atau
modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak
adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi
biasanya tidak diindikasikan pada populasi tersebut.
Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan
spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung
mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali,
dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan.
Meskipun demikian banyak pasien muda diterapi dengan immobilisasi atau
modifikasi aktivitas saja, dengan angka keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak
adanya tingkat pergeseran yang berat (high grade slip), gejala yang ringan, fusi
biasanya tidak diindikasikan pada populasi tersebut.
Sebelum operasi dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan
spondylolisthesis degeneratif, tanda neurologis minimal, atau hanya nyeri punggung
mekanik (mechanical back pain), terapi konservatif harus diberikan pertama sekali,
dan pertimbangan faktor psikososial dan sosial harus dipertimbangkan.
Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah:
1. Tanda neurologis- radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi konsrvatif)
2. klaudikasio neurogenik.
3. Pergeseran berat(high grade slip > 50%)
4. Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas, progresifitas
listesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif.
5. Spondylolisthesis traumatik.
6. Spondylolisthesis iatrogenik.
7. Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat.
8. Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan(gait abnormality).
I. Fusi
Terdapat berbagai metode untuk mendapatkan fusi intersegmental pada tulang
lumbosacral. Berbagai metode tersebut antara lain:
1. Posterolateral (intratransversus): umumnya arthrodesis bersamaan dengan
penggunaan autograft crista iliaka atau dengan allograft. Instrumentasi spinal
segmental membuat fiksasi kaku pada segmen fusi dan kemungkinan
dilakukannya reduksi segmen dengan listesis tersebut.
2. Lumbar interbody fusion: hal tersebut dapat meningkatkan stabilitas segmen
spinal/vertebra dengan ,menempatkan/meletakkan bone graft untuk kompresi
kolumna anterior dan media dan meningkatkan permukaan fusi tulang secara
keseluruhan.
3. Repair pars interartikularis: umumnya dengan menggunakan teknik Scott
Wiring technique atau modifikasi Van Darm.
II. Fiksasi
Meskipun pemakaian/penggunaan instrumentasi spinal pada pasien dengan
skeletal immature dipertimbangkan sebagai pilihan terapi bagi beberapa pasien
dengan spondylolisthesis isthmic, banyak ahli bedah vertebra/spinal yakin
bahwa fiksasi kaku tersebut dibutuhkan untuk mendapatkan fusi solid yang
valid. Untuk spondylolisthesis degeneratif, fiksasi menunjukkan angka
arthrodesis solid yang tinggi.
III. Dekompresi
Biasanya digunakan pada spondylolisthesis traumatik atau degeneratif,
dekompresi elemen neural baik sentral maupun perifer, diatas serabut saraf
diindikasikan. Dekompresi optimal biasanya didapatkan melalui laminectomy
posterior atau facetectomy total dengan dekompresi radikal serabut
saraf(misalnya Gill prosedure).
IV. Reduksi
Beberapa ahli bedah berupaya mengurangi spondylolisthesis untuk
meningkatkan alignment(kesejajaran) sagital dan memperbaiki biomekanik
vertebra/spinal. Hal tersebut memiliki manfaat dalam memperbaiki posisi saat
berdiri dan mengurangi tekanan/kekakuan pada massa fusi posterior sehingga
mengurangi insidensi nonunion dan progresifitas spondylolisthesis.