Mini Case Kejang Demam ala fourta

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kasus

Citation preview

MINI CASE

MINI CASE

Pembimbing: dr. Hasan, sp.a,Oleh: M.Fourta lasocto (2007730077)

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADIYAH JAKARTARSUD. SYAMSUDIN, SUKABUMIAgustus 2015

Nama: by.albilahUsia: 2 bulan 2 hariJenis kelamin: Laki- lakiAlamat: sindang laut 03/28 plabuan ratu kab, SukabumiAgama: IslamPendidikan: -Pekerjaan: -IDENTITAS PASIENAyahIbuNamaTn. ENy. TUsia27 tahun20 tahunAgamaIslamIslamPekerjaanwiraswastaIbu rumah tanggaPendidikanSDSMPPernikahan ke-11Penghasilan per bulan1,5 juta rupiah-IDENTITAS WALIANAMNESIS(Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan utama:Pasien tidak sadarkan diri

Keluhan tambahan:Tidak menangis sejak 3 hari, demam 4 hari, disertai kejang, menggigil, bak warna merah, BAB (-), muntah(-)

Riwayat penyakit sekarangRPS : pasien tidak sadar kan diri, kejang lebih dari >3 dalam 24 jam, muntah (-), BAB (-), BAK berwarna merah. Batuk(-) flu(-) pasien rujukan dari RS.pelabuan ratu, sudah terpasang infus NacL, kejang baru pertama kali.Riwayat penyakit sekarangRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat TB disangkal.Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKeluhan serupa pada keluarga pasien disangkalRiwayat epilepsi pada keluarga disangkalRiwayat alergi pada keluarga disangkalRiwayat darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGALahir dari ibu P1A0

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANAnak ke-Usia gestasiCara lahirBB lahirPB lahir138 mingguPSP3300 gr -Ibu tidak mengonsumsi alkohol, dan rokokIbu pasien tidak melakukan pemeriksaan ANC selama kehamilanLahir ditolong oleh parajiPenyulit selama kehamilan & kelahiran (-)Pasien langsung menangis sesaat setelah lahir, kuning (-), sianosis (-)RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANRIWAYAT MAKANAN

Riwayat makanan SESUAI menurut panduan IDAIIDAIPasien belum pernah diimunisasi

RIWAYAT IMUNISASI

Hanyan bisa menangis RIWAYAT PERKEMBANGANPEMERIKSAAN FISIKBB = 4,1 kgTB = 52 cmLK = 42 cmANTROPOMETRI

WFA: 0 SDGizi baik menurut WHO

LFA: 0 (-2) SDGizi baik menurut WHO

WFH: 0 (-1) SDGizi baik menurut WHOKeadaan umum : tampak sakit beratKesadaran : Somnolen (E:4 M: 6 V: 2) 12Tanda-tanda vitalNadi: 130 kali/menit (normal: 70-115)RR: 38kali/menit (normal: 20-25)Suhu: 38,5oC (normal: 36,5-37,5oC )Tekanan darah: tidak di periksaPEMERIKSAAN FISIK

Kepala: normosefali, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya langsung & tidak langsung (+/+), cekung (+/+), air mata (-/-) Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-).Telinga: MAE (+/+), membran timpani intak/intak, sekret (-/-), serumen (+/+)Mulut : mukosa oral basah, petekiae (-), sianosis (-)Tenggorokan: hiperemis faring (-), T1/T1Leher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-), massa (-), Pembesaran KGB colli / supraclavicular / axilla bilateral (-)

PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:I: gerakan napas tampak simetrisP: gerakan napas teraba simetrisP: sonor pada kedua lapang paruA: suara napas bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungI : iktus cordis tidak terlihatP: iktus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistraA:bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomenI : tampak datarP: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, undulasi (-)P: timpani (+) pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)A: BU (+) 4-5x/menit

Punggung : allignment vertebrae baik, nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas : akral panas, CRT >2 detik, edema (-)Kulit : turgor kulit pucat, ptekiae (-), rash (-)PEMERIKSAAN FISIKRangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)Kernig (-)Brudzinski I (-)Brudzinski II (-)PEMERIKSAAN NEUROLOGIS-Saraf-saraf Kranial : N I : sulit dinilaiN II & III : pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya langsung & tidak langsung (+/+)

N III, IV, VI: gerakan bola mata baikN V : rangsang sensoris baikN VII: wajah tampak simetris N VIII : respon suara (-), keseimbangan baikN IX,X : refleks menelan (-)N XI : pergerakan otot leher baikN XII: lidah simetris, deviasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS-Refleks motorik: Biceps (++/++)Triceps (++/++)Patella (++/++)Achilles (++/++)

-Refleks patologis:Babinski (-/-)Chaddock(-/-) Oppenheim (-/-)Gordon (-/-) Schaeffer (-/-)Hoffmann Tromner (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISMotorik

55555555

55555555

Klonus ()

Normotonus

SensorikRespon terhadap nyeri dan perabaan (+)

OtonomBAK (+) BAB (+)Keringat (+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRESUMEASSESSMENTAn.abil, laki-laki, usia 2 bulan

Kejang generalisata 5 menit, sebanyak 3x dalam 24 jam, terjadi saat demam dengan suhu 40C, pasien sadar antara kejang, fase post-ictal 5 menit.Demam diawali dengan adanya ISPA.Demam tidak turun dengan intervensi.Negative finding: penurunan kesadaran, cairan keluar dari telinga, ISK, gangguan BAB

KU: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis (GCS = 15, E4V5M6) Nadi : 128 kali/menit (normal: 70-115)RR : 28 kali/menit (normal: 20-25)Tekanan darah :90/60 mmHg(p5=71/39; p50= 90/56 mmHg; p95= 109/73 mmHg)Suhu : 39,0oC (normal: 36,5-37,5oCHidung: sekret +/+, mukosa edema/edemaAnak MA, laki-laki, usia 1 tahun 6 bulan, BB = 11 kg, TB = 81 cm, dengan diagnosa:

Kejang demam kompleks ec ISPA suspek infeksi virus DD/ infeksi bakteri-status gizi baik menurut WHOstatus imunisasi lengkap menurut Depkesstatus perkembangan sesuai usia menurut KPSP29Quo ad vitam : bonamQuo ad sanationam : dubiaQuo ad functionam: bonamPROGNOSISDarah Rutin :HemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositCT scanLumbal pungsiSARAN PEMERIKSAAN- ivfd 2A 350 cc/ 24 jamCeftaidin 2x 200 mgAmikasin 2x 30 mgRanitidin 2x4 mgPro tranfusi PCR 40 ccVIT K 1 mgLasik 4 mg iv di tengah tranfusiPuasaOgt alirkanSARAN TATA LAKSANA IGD Ttv : Suhu : 39,0 CNadi: 180x/menitRR: 60x/ menitSpo2: 99%Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin : 5.0 g/dlLeukosit:31.100Hematokrit: 14Eritrosit: 1.7Trombosit:988,000Glukosa darahGDS :144Morfologi darah tepiEritrosit : normokromLekosit : leukositosis ringanTrombosit : trombositosisKesan : anemia,leukositosis, trombositosisBB : 4100grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grVit. K 1x 1 mg imFlow up 05/08/2015 Ttv : Suhu : 39,0 CNadi: 180x/menitRR: 50x/ menitSpo2: 99%Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin : 5.0 g/dlLeukosit:34.400Hematokrit: 15Eritrosit: 1.8Trombosit:746,000

BB : 4030grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grVit. K 1x 1 mg imFollow up 06/08/2015 Ttv : Suhu : 38,5 CNadi: 145x/menitRR: 55x/ menitSpo2: 96%Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin : 10.3 g/dlLeukosit:22.800Hematokrit: 31Eritrosit: 3.7Trombosit:533,000

BB : 3810grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grVit. K 1x 1 mg imFollow up 07/08/2015 Ttv : Suhu : 38,5 CNadi: 140x/menitRR: 58x/ menitSpo2: 98%

BB : 3950grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grVit. K 1x 1 mg imFollow up 08/08/2015 CT-scan

Ttv : Suhu : 38,4 CNadi: 162x/menitRR: 48x/ menitSpo2: 97%BB : 4030grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 09/08/2015 Ttv : Suhu : 37,5 CNadi: 124x/menitRR: 50x/ menitSpo2: 99%BB : 4360grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 10/08/2015 Ttv : Suhu : 37,8 CNadi: 124x/menitRR: 50x/ menitSpo2: 99%BB : 4360grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 11/08/2015 Ttv : Suhu : 37,6 CNadi: 130x/menitRR: 54x/ menitSpo2: 90%BB : 4260grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 12/08/2015 Ttv : Suhu : 37,5 CNadi: 136x/menitRR: 50x/ menitSpo2: 90%BB : 4310grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 13/08/2015 Ttv : Suhu : 37,4 CNadi: 120x/menitRR: 50x/ menitSpo2: 90%BB : 4220grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 14/08/2015 Ttv : Suhu : 36,8 CNadi: 110x/menitRR: 45x/ menitSpo2: 92%BB : 4320grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 15/08/2015 Ttv : Suhu : 37,2 CNadi: 120x/menitRR: 45x/ menitSpo2: 96%BB : 4320grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 16/08/2015 Ttv : Suhu : 36,7 CNadi: 110x/menitRR: 49x/ menitSpo2: 90%BB : 4220grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 17/08/2015 Ttv : Suhu : 37,0 CNadi: 124x/menitRR: 45x/ menitSpo2: 98%BB : 4270grPengobatanAmikasin iv 2x30 g ceftazidin 2x200mg ranitidin iv 2x4 grFlow up 18/08/2015 TERIMA KASIH