Microangiopathies Microangiopathies thrombotiques et thrombotiques et

cancercancer

Lucie Oberic, hématologie Saint-Antoine

Anémie hémolytique mécanique Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL)(< 12 à 13 g/dL)

- HELLP Sd- HELLP Sd- MVO- MVO- CAPS- CAPS- TIH type 2TIH type 2- HTA maligneHTA maligne- Cancers+++- Cancers+++

MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUESMICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES

Autres entitésAutres entités

Défaillances d’organe de sévérité variableDéfaillances d’organe de sévérité variableThrombopénie périphérique Thrombopénie périphérique (< 150x10(< 150x1099/L)/L)

PTTPTT SHUSHU

HéréditairHéréditairesesAcquisAcquis

secondairessecondaires

« idiopathiques »« idiopathiques »

post-diarrhéiquespost-diarrhéiques

secondairessecondaires

HéréditairHéréditairesesAcquisAcquis

« idiopathiques »« idiopathiques »

FACTEUR WILLEBRAND et PTT

FW de THPMFW de THPM

FW de BPMFW de BPM

FW de THPMFW de THPM

Normal

Normal

PTTPTT

HyperagrégabilitéHyperagrégabilitéplaquettaireplaquettaire

??

Moake et al., N Engl J Med, Moake et al., N Engl J Med, 19821982

J Clin Invest, 1986J Clin Invest, 1986

500 kDa500 kDa500 à 20000 kDa500 à 20000 kDa

Microcirculation normaleMicrocirculation normale

Conditions physiques dans la Conditions physiques dans la microcirculationmicrocirculation

Microcirculation dans le PTTMicrocirculation dans le PTT

90-18090-180dyn/cmdyn/cm22

20-5020-50dyn/cmdyn/cm22

500 l /sec500 l /sec 200 km/h 200 km/hHauteur: 140 mHauteur: 140 m

41,5 41,5 dyn/cmdyn/cm22

MAT associée au cancerMAT associée au cancer

Fréquence 3 cas pour 1000 cancers Fréquence 3 cas pour 1000 cancers

Estomac (50%) Estomac (50%) >> sein sein >> poumon, colon poumon, colon,, prostate , pancréas , ACUPprostate , pancréas , ACUP

Cas de MAT décrits en cas de lymphome Cas de MAT décrits en cas de lymphome intra vasculaire (atteinte des veinules intra vasculaire (atteinte des veinules post-capillaires)post-capillaires)

CLINIQUECLINIQUE

Le début peut être progressif +++Le début peut être progressif +++

Signes Neurologiques fluctuantsSignes Neurologiques fluctuants: céphalées, : céphalées, confusion, stupeur, plus rarement coma, confusion, stupeur, plus rarement coma, hémiplégie, convulsionshémiplégie, convulsions

FièvreFièvre

Syndrome hémorragiqueSyndrome hémorragique

CLINIQUE (2)CLINIQUE (2)

Insuffisance rénale rare+++Insuffisance rénale rare+++

Atteinte respiratoire avec DRA et Atteinte respiratoire avec DRA et localisations pulmonaireslocalisations pulmonaires

atteinte myocardique, atteinte digestive…atteinte myocardique, atteinte digestive…

Fréquence +++ des microembols à Fréquence +++ des microembols à l’autopsiel’autopsie

SIGNES BIOLOGIQUESSIGNES BIOLOGIQUES

Anémie hémolytique Anémie hémolytique mécanique (càd avec mécanique (càd avec schizocytes)schizocytes)

LDH élevées, LDH élevées, haptoglobine indosable, haptoglobine indosable, bilirubine libre bilirubine libre

Test de coombs négatifTest de coombs négatif

Thrombopénie périphérique Thrombopénie périphérique mixte (envahissement mixte (envahissement médullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatricemédullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatrice

Insuffisance rénale rare+++Insuffisance rénale rare+++

ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable++ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable+++)+) Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables

d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement très rares)très rares)

NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, d’autant plus bas que cancer étendud’autant plus bas que cancer étendu

SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUESSIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES

CIVD associée dans 50-60% cas (+++)CIVD associée dans 50-60% cas (+++)

TNFTNF

MucinesMucines

FWFW FTFT

ActivationActivationendothélialeendothéliale

CIVDCIVD

MicroembolesMicroemboles(réduction du calibre(réduction du calibrevasculaire)vasculaire)

Dépôts de FW et fibrineDépôts de FW et fibrine

VEGFVEGFTGFTGF

Prolifération fibrocellulaireProlifération fibrocellulaireCIC (?)CIC (?)

PHYSIOPATHOLOGIPHYSIOPATHOLOGIEE

Chang et al. The Oncologist 2003Chang et al. The Oncologist 2003

Étude entre janvier 1991 et 2002Étude entre janvier 1991 et 2002

9/93 patients présentant MAT associée à cancer 9/93 patients présentant MAT associée à cancer

Localisation mammaire (4)Localisation mammaire (4) Poumon (2)Poumon (2) Estomac (2)Estomac (2) Primitif indéterminé (1)Primitif indéterminé (1)

Adénocarcinome (7/9)Adénocarcinome (7/9)

Métastase médullaire (7/9)Métastase médullaire (7/9)

Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins chimiothérapiechimiothérapie

RésultatsRésultats

traitementtraitement résultatsrésultats Survie (mois)Survie (mois)

EP+CTE (CAP)EP+CTE (CAP) CRCR 3131

EP EP décèsdécès 11

EPEP décèsdécès ‹ ‹ 11

CTE (EC)CTE (EC) CRCR 1010

EPEP décèsdécès ‹ ‹ 11

CTE (TXL)CTE (TXL) CRCR 1111

LocalisationLocalisation MétastaseMétastases osseuses osseuse

ADAMTSADAMTS

1313traitementtraitement surviesurvie

Werner and Werner and alal..

seinsein ++ EP+CSEP+CS décèsdécès

Pirrotta and Pirrotta and alal..

estomacestomac ++ détectabledétectable EPEP Décès 2 Décès 2 semainessemaines

Lee and al.Lee and al. ColonColon BMNBMN détectabledétectable EP+CTEEP+CTE Survie Survie > 4 > 4 moismois

Marcoullis Marcoullis and al.and al.

ACUPACUP ++ EPEP CTE CTE surviesurvie

Gonzales and Gonzales and al.al.

estomacestomac EPEP Décès 1 Décès 1 moismois

Von Bubnoff Von Bubnoff and al.and al.

seinsein EPEP décèsdécès

Chevalet and Chevalet and al.al.

estomacestomac ++ EP+CSEP+CS décèsdécès

Girard and Girard and al.al.

EstomacEstomac EP+ChirurgiEP+Chirurgiee

surviesurvie

TraitementTraitement

Etiologique +++ Symptomatique

Traitement du cancer

Transfusion GR

Plasmathérapie( efficace)

Héparine

FolatesTTT d’une HTA

MAT et chimiothérapieMAT et chimiothérapie

Mitomycine C, gemcitabine, association Mitomycine C, gemcitabine, association bléomycine-cisplatine, daunorubicine, aracytine, bléomycine-cisplatine, daunorubicine, aracytine, vincristinevincristine

Dose dépendantDose dépendant

SHU: atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, : atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, protéinurie et oedème pulmonaire lésionnelprotéinurie et oedème pulmonaire lésionnel

Tb neurologiques et fièvre raresTb neurologiques et fièvre rares

TraitementTraitement: arrêt du médicament,EP, hémodialyse: arrêt du médicament,EP, hémodialyse

ConclusionConclusionPenser à néoplasie devant tableau clinique de MATPenser à néoplasie devant tableau clinique de MAT

CIVD++CIVD++ évocatrice évocatrice

MyélémieMyélémie:envahissement médullaire:envahissement médullaire

Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de maladie sous jacentemaladie sous jacente

Diagnostic différentiel avec PTT: importance du Diagnostic différentiel avec PTT: importance du dosage dedosage de

activité de protéine ADAMTS 13activité de protéine ADAMTS 13

Rares cas de PTT paranéoplasiquesRares cas de PTT paranéoplasiques