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Michella Paula Cechinel
Junho de 2010
Condutas Clínicas e Terapêuticas para Redução da Letalidade da Leishmaniose
Visceral: novas recomendações
Casos confirmados de LV no Brasil, 1980-2009*
Fonte: Sinan- SVS-MS. *Dados sujeitos a revisão.
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1980
1981
1982
1983
1984
1985
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1987
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2005
2006
2007
2008
2009
*
Ano
Ca
so
s
Letalidade de Leishmaniose Visceral - Brasil, 2001-2009*
Fonte: SVS/MS. * Dados preliminares
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*
Ano
Leta
lid
ad
e (
%)
Reduzir a morbimortalidade e a letalidade da LV, através do
diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como
diminuir os riscos de transmissão mediante controle da
população de reservatórios e do agente transmissor
OBJETIVOS DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL
Revisado e aguardando
impressão – Guia de bolso para
profissionais de saúde
Em revisão – Guia de bolso para
profissionais de saúde
Em revisão
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso suspeito:
Indivíduo proveniente de área com transmissão, com febre e esplenomegalia
Indivíduo de área sem transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartado diagnósticos diferenciais frequentes na região
Definição de caso confirmado:
Critério clínico laboratorial: Confirmação casos clinicamente suspeitos através de:
- Encontro do parasita nos exames parasitológicos direto e/ou cultura
- Imunofluorescência reativa com título >= 1:80, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Definição de caso confirmado:
Critério clínico epidemiológico:
- Paciente de área com transmissão de LV, comsuspeita clínica sem confirmação laboratorial, mas com resposta terapêutica favorável
VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS
Modelos de prognóstico construídos em pacientes com menos de dois anos de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008.
VariávelPeso da variável no
modelo clínicoPeso da variável no
modelo clínico e laboratorial
Idade
< 12 meses 1 1
> 12 meses 0 0
Sangramento
1-2 sítios 1 1
3-4 sítios 2 2
5-6 sítios 4 4
Edema 1 2
Icterícia 1
Dispnéia 1 11AST ou ALT acima de 100 UK/L - 3
Pontuação máxima 11 14
* Costa, DL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte.
Tese de doutorado, 2009.
As crianças com menos de dois anos que apresentarem pontuação maior ou igual a cinco têm maior risco de
óbito por LV
* Costa, CL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte.
Tese de doutorado, 2009.
Modelo de prognóstico para a morte em pacientes com mais de dois anos de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008. *Variável Peso da variável no modelo
clínicoPeso da variável no modelo clínico e
laboratorial
Idade
2-20 anos - -
20-40 anos 1 1
>40 anos 2 2
Sangramento
1-2 sítios 1 1
3-4 sítios 2 2
5-6 sítios 3 3
AIDS 2 3
Edema 1 1
Icterícia 1 1
Dispnéia 1 1
Infecção bacteriana 1 1
Leucócitos abaixo de 1500/mm3 - 2
Plaquetas abaixo de 50.000/mm3 - 3
1Insuficiência renal - 3
Pontuação máxima 11 21
Os pacientes com idade superior a dois anos com pontuação maior ou
igual a seis apresentam risco aumentado de evoluir para óbito
Medicamentos recomendados para o tratamento da LV
Antimonial Pentavalente:Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha
Nova recomendação: utiliza-se como critério para prescrição do medicamento a contra-indicação
Dose – 20 mg/Kg/dia durante 30 dias, dose máxima de 3 ampolas por dia
Via – Intramuscular ou intravenoso
Contra-indicações para utilização de antimoniato de meglumina
Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca ou alterações eletrocardiográficas (arritmias ou bloqueios de ramo) – Regina verá trabalho de cardiologista para complementar Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms (uso de betabloqueadores, digitálicos entre outros) Transplantados Gravidez Idade maior de 50 anos Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Cuidados especiais
2 x/semana Semanalmente
• Eletro-
cardiograma
• Hemograma
• avaliação das funções
– renal (uréia e creatinina)
– pancreática (amilase e lipase)
– hepática (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina)
Orientar a redução da dose, suspensão da droga e/ou troca do medicamento
Medicamentos recomendados para o tratamento da LV
Anfotericina B:Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha
para grávidas e segunda escolha para os outros pacientes
Contra-indicação: Insuficiência renal Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Dose – 1 mg/Kg/dia durante 14 a 20 dias. Dose máxima diária de 50 mg
Medicamentos recomendados para o tratamento da LV
Anfotericina B lipossomal:Atualmente é considerado fármaco de segunda escolha
Indicação: Insuficiência renal Pacientes com 50 anos ou mais Transplantados
Contra-indicação: Hipersensibilidade aos componentes da formulação
Dose – 3 mg/Kg/dia por 7 dias ou 4 mg/kg/dia por 5 dias
Avanços e perspectivas
Político
Leishmaniose visceral: problema saúde pública
Apoio financeiro: municípios prioritários
Políticas para investimentos em pesquisas e desenvolvimento tecnológico de alternativas diagnósticas e terapêuticas, bem como, novas ferramentas de prevenção e controle para as leishmanioses
Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial
Registro e validação de Testes rápidos para LV
Humano: teste imunocromatográfico rK39
IT-LEISH validado em 2008
kalazar Detect em fase de validação
Canino: em processo de validação
TratamentoTratamento
Revisão dos Manuais e ampliação dos critérios para uso da Anfotericina B lipossomal para os pacientes com idade >= 50 anos
Realização de ensaios clínicos para avaliar a eficácia e segurança de medicamentos para LV no País
Total gasto com pesquisa - R$ 12 milhõesTotal gasto com pesquisa - R$ 12 milhões
Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Doenças Negligenciadas (MS/MCT)Doenças Negligenciadas (MS/MCT)
Foram elencadas como prioridade: dengue, doença de chagas, leishmaniose, hanseníase, malária, esquistossomose e tuberculose.
2 editais (2006 e 2008) – 140 projetos e total gasto com otal gasto com pesquisa - R$ 39 milhõespesquisa - R$ 39 milhões
Edital 2006 – 15 projetos para as leishmanioses Edital 2008 – 10 projetos para leishmaniose
Investimentos em PesquisasInvestimentos em PesquisasCGDEP/SVSCGDEP/SVS
06 Pesquisas - 04 Pesquisas sobre LV
01 – Diagnóstico02 – Epidemiologia
01 - Vacina
R$ 8 milhõesR$ 8 milhões
Control of Visceral Leishmaniasis in latin America – a systematic review
Gustavo A.S. Romero, Marleen Boelaert (Plos neglected diseases,
2010) Revisão dos estudos publicados no período de 1960 a
novembro de 2008
Nenhum estudo multicêntrico para avaliação dos medicamentos disponíveis foi realizado no Brasil e foram selecionados poucos estudos, com número amostral reduzido
Investimentos em PesquisasInvestimentos em PesquisasFinep/Decit/SVSFinep/Decit/SVS
4 estudos multicêntricos para avaliação da eficácia e segurança dos medicamentos disponíveis atualmente
2 estudos multicêntricos para LV avaliando: antimoniato, estibugluconato, desoxicolato de anfotericina B,
anfotericina B lipossomal e associação entre antimoniato e lipossomal
1 estudo multicêntrico para LT avaliando:Antimoniato de meglumina, desoxicolato de anfotericina B e isotionato
de pentamidina
1 estudo comparativo entre antimoniato de meglumina e isotionato de pentamidina
Total investido – 4 milhões
Investimento em novos fármacosInvestimento em novos fármacos
Realizado estudo multicêntrico de fase II/III intitulado “Uso da miltefosina no tratamento das leishmanioses no Brasil”
Resultados promissores para leishmaniose tegumentar
Oficina em setembro de 2009 para avaliação dos resultados
Proposta de novo estudo multicêntrico para avaliação da eficácia e segurança da miltefosina no tratamento da leishmaniose tegumentar cutânea no Brasil – em fase de elaboração e compra do medicamento
Rede de pesquisa clínicaRede de pesquisa clínica
Foram selecionados 18 centros de pesquisa clínica no Brasil
Os atuais centros encontram-se em áreas com número pequeno de casos, dificultando o arrolamento de pacientes
Para resolver esse problema – estudos multicêntricos
Como proposta do MS junto ao CNPq – criar a rede de pesquisa em leishmanioses
PerspectivasPerspectivas
Técnico-científico Medicamentos com melhor eficácia, segurança, baixo custo,
facilidade de administração e sustentabilidade
Avaliar novas ferramentas para prevenção e controle da LV
Técnico-gerencial Ampliar a rede de saúde para diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos humanos
Integrar as ações de vigilância e controle da LV na atenção básica
Aprimorar as ações de vigilância da LV
Uso de novas ferramentas para acompanhamento e
monitoramento das ações de vigilância da LV
