Bækken traumer

Michael Brix Ortopædkirurgisk afd.

Odense Universitetshospital

Venligst udlånt af MSl

Komplekse bækkenfrakturer

� Tab af mekanisk stabilitet� Rotatorisk stabilitet

� Vertikal stabilitet

� Betydeligt læsion af bløddele� Organer

� Kar, nerver

� Muskler, ligamenter

� Hud (OBS perineum)

Dødsårsager

� Tidlige� Exsanguinering� ”Irreversibelt shock”

� Massive transfusioner

� Sene� Multi organ svigt

� SIRS

� Sepsis� Læsion af hud eller hulorganer

Behandlingsstrategi

� Mekanisk stabilisering� Mindske volumen

� Mindske blødning fra frakturflader

� Tamponade

� Hæmodynamisk stabilisering� Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

� Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Mekanisk stabilisering - anatomi

� Tre knogler� Innominate

� Ileum

� Ischium

� Pubis

� Sacrum

� Ingen øssøs stabilitet

� Stabiliseret af symfyse og ligamenter

Sacrum

Ligaments

Symphysis

Anterior SI

ligaments

Posterior SI

ligaments

Sacro-

tuberous

ligament

Sacro-

spinous

ligament

Bækkenbund

Type B frakturOpen book

� Instabil fortil

� Rotatorisk instabil

� Partiel ruptur af SI ligamenter (uni- or bilateral)

� Læsion af bækkenbund

� Vertikalt stabil

Rtg eksempel

Type B frakturLateral kompression

� Fraktur af ramus (ipsi- , contra- or bilateral)

� Partial læsion af SI led (anterior kompression af sacrum)

� Intakt bækkenbund

?

Type C (Vertical shear)

� Komplet ruptur af bagre SI ligamenter

� Alle typer af anterior læsion

� Læsion af bækkenbund

� Vertikal og rotatorisk instabil

Open book

Lateral Compression

Vertical shear

Behandlingsstrategi

� Mekanisk stabilisering� Mindske volumen

� Mindske blødning fra frakturflader

� Tamponade

� Hæmodynamisk stabilisering� Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

� Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Bækkenslynge

� Hurtig (få minutter)

� Simpel teknik

� Justerbar

� Effektiv for- og bagtil (oftest)

� Begrænser adgang

� Max. 6 timer (tryksår)

� Overvægtige

Bækkenslynge

� Hurtig (få minutter)

� Simpel, justerbar teknik

� Mellem SIAS og trochanter (gerne med)

� Effektiv for- og bagtil (oftest)

� Begrænser adgang

� Max. 6-8 timer (tryksår)

Ekstern fiksation

� Kendt teknik (for de fleste ortopæder)

� Effektiv fortil (open book)

� Stabiliserer ikke bagtil

� Begrænser adgang

� Langsom (½-1 time)

� Sekundær dislokation

C-clamp

� Stabiliserer effektivt bagtil

� Hurtig (10 min)

� Fri adgang til abdomen, bækken og ekstremiteter

� Specialviden og udstyr

� Ikke alle frakturer

� Læsion af nerverødder

Rtg eksempel

Behandlingsstrategi

� Mekanisk stabilisering� Mindske volumen

� Mindske blødning fra frakturflader

� Tamponade

� Hæmodynamisk stabilisering� Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

� Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Vener/Arterier

Angiografi/Embolisering (kendt fra mandag)

� Effektiv ved arterielle læsioner� Retroperitoneum åbnes ikke� Atraumatisk� Højt specialiseret funktion� Tidskrævende forberedelse� Patienten skal transporteres� Mortalitet proportional med tiden

a.glutea sup.a.sacralis lat.

a.obturatoria.

Angio

� Høj succesrate for arteriel blødning

� Forhindrer ikke betydelig mortalitet� Venøs blødning� ”Irreversibelt shock”� Multi Organ Failure

� Vindue på 3 timer !

Embolisering

Extraperitoneal Pelvic Packing

Midtlinie incision fra umbilicus til symfyse.Peritoneum åbnes ikke.Hæmatom udtømmes fra paravesikale rum.Alle fascier er normalt ødelagte.C-clamp kan evt. justeresDer gøres hæmostase, men er blødningen diffus, pakkes med servietter paravesikalt og såret lukkes.Second look efter 24-48 timer

Pelvic Packing

� Effektiv ved venøse læsioner

� Hurtig procedure� Simpel procedure (Centralsygehus)

� Åben procedure� Kræver mekanisk stabilisering� Ikke sikker effekt ved arteriel blødning

� Abdominalt kompartment syndrom

Pelvic packing?Angiografi?

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil patient med bækkenfraktur

Bækkenslynge

FAST

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil patient med bækkenfraktur

Stabilisering

C-clamp, ExFix

Positiv FAST

Negativ FAST

Cirkulation?

Bækkenslynge

FASTVidere traumeudredning

Stabil

Eksplorativ laparotomi

+ evt. C-clamp/ExFix

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil patient med bækkenfraktur

Stabilisering

C-clamp, ExFix

Transportabel?

EmboliseringPelvic Packing

Positiv FAST

Negativ FAST

Cirkulation?

Ustabil

Nej Ja

Cirkulation ustabil

Bækkenslynge

FASTVidere traumeudredning

Stabil

Eksplorativ laparotomi

+ C-clamp/ExFix

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

ResuméPatienter med komplekse bækkenfrakturer har en høj mortalitet

� Behandlingen kræver en multidisciplinær tilgang

� Både embolisering og pelvic packing er effektive, begge metoder kan anvendes -hver for sig og i kombination

� Aldrig pelvic packing uden samtidig ex-fix

� Pelvic packing prøves i morgen påkadaver