Monica Farago

Simona Pop

Metode şi tehnici de evaluare în kinetoterapie

suport de curs

Editura Universităţii din Oradea – 2008

Editura Universităţii din Oradea este acreditată cu CNCSIS, cod 149.

Cuprins

Cuvânt înainte

Cap.1 Noţiuni introductive 1.1 Terminologie 1.2 Tehnologia testării

Cap. 2 Metode şi mijloace moderne de explorare morfologică a corpului uman

2.1 Metode senzoriale de explorare morfologică a corpului uman 2.1.1 Metode senzoriale directe 2.1.2 Metode senzoriale mediate

2.2 Date de somatoscopie şi somatometrie (antropometrie) 2.2.1 Tipul morfologic şi constituţional 2.2.2 Aspecte ponderale 2.2.3 Dezvoltarea staturală (înălţimea corpului) 2.2.4 Alţi indici antropometrici 2.2.5 Aspecte posturale şi de poziţie

Cap. 3 Bazele anatomice, fiziologice şi semiologice ale aparatului neuro-musculo-artro-kinetic

3.1 Sistemul osos 3.1.1 Definiţie 3.1.2 Funcţiile oaselor 3.1.3 Clasificarea oaselor 3.1.4 Structurile osului 3.1.5 Semiologia oaselor

3.2 Articulaţiile 3.2.1 Definiţie 3.2.2 Clasificările funcţionale ale articulaţiilor 3.2.3 Structura diartrozelor 3.2.4 Tipuri de mişcări posibile la nivelul

articulaţiilor 3.2.5 Acţiunea ligamentară a muşchilor 3.2.6 Evaluarea mobilităţii articulare 3.2.7 Semiologia articulaţiilor

3.3 Sistemul neuro-muscular 3.3.1 Structura muşchiului 3.3.2 Joncţiunea muşchi-tendon

3.3.3 Tendonul 3.3.4 Clasificarea muşchilor 3.3.5 Bilanţul muscular (= testingul muscular) 3.3.6 Semiologia muşchilor 3.3.7 Proprietăţile fibrei musculare striate 3.3.8 Inervaţia musculară 3.3.9 Particularităţi ale contracţiei musculare în

organism Cap.4 Postura şi locomoţia umană

4.1 Postura 4.1.1 Mecanismele posturale 4.1.2 Grupele musculare posturale principale 4.1.3 Mijloacele de stabilizare pasivă şi

participarea pârghiilor osteo-articulare 4.1.4 Controlul motricităţii

A. Reflexele medulare motorii B. Reflexele supraspinale sau

suprasegmentare motorii C. Controlul supramedular D. Coordonarea mişcărilor voluntare

4.2 Locomoţia 4.2.1 Noţiuni de anatomie 4.2.2 Noţiuni generale de dinamică şi cinematică

locomotorie 4.2.3 Biocinematica locomoţiei 4.2.4 Evaluarea mersului 4.2.5 Forme de mers normal 4.2.6 Mersul disfuncţional

Cap.5 Evaluarea activităţii reflexe 5.1 Clasificarea reflexelor

5.1.1 Reflexele osteotendinoase 5.1.2 Reflexe de postură 5.1.3 Reflexele articulare 5.1.4 Reflexe cutanate 5.1.5 Reflexe mucoase

Cap.6 Evaluarea sensibilităţii 6.1 Date anatomo-funcţionale 6.2 Clasificarea sensibilităţii 6.3 Semiologie

6.3.1 Sensibilitatea subiectivă 6.3.2 Sensibilitatea obiectivă

A. sensibilitatea protopatică

B. sensibilitatea epicritică difernţiată 6.3.3 Sindroamele senzitive

Cap 7 Evaluarea echilibrului şi coordonării 7.1 Evaluarea echilibrului

7.1.1 Componentele motorii ale echilibrului 1. Reflexele care contribuie la orientarea

ochilor, capului şi corpului în concordanţă cu mediul.

2. Reflexele posturale automate 3. Răspunsuri posturale anticipatorii 4. Măsuri posturale voliţionale

7.1.2 Evaluarea echilibrului 1. Evaluarea echilibrului în staţiune 2. Evaluarea echilibrului în mers

7.1.3 Teste standardizate de evaluare ale echilibrului 1. Evaluarea ortostatismului static 2. Evaluarea ortostatismului dinamic, 3. Bilanţuri funcţionale 4. Posturografia

7.2 Evaluarea coordonării

Cap.8 Evaluarea stării psihice 8.1 Tulburări de sensibilitate şi de percepţie 8.2 Tulburări de memorie 8.3 Tulburări de gândire

8.3.1 Tulburări de formă ale gândirii 8.3.2 Modificări de fond ale gândirii

8.4 Tulburările afectivităţii 8.5 Tulburări de conştiinţă

Cap.9 Evaluarea funcţională respiratorie 9.1 Structurile cineticii sistemului toraco-pulmonar 9.2 Structurile prin intermediul cărora se fac schimburile

gazoase 9.3 Examenul obiectiv al aparatului respirator

9.4.1 Repere anatomice 9.4.2 Conformaţia toracelui 9.4.3 Miscarile respiratorii ale toracelui

9.4 Explorarea funcţională respiratorie

Cap.10 Explorarea cardiovasculară 10.1 Explorarea clinică cardiovasculară

10.1.1 Evaluarea cardiacă 10.1.2 Evaluarea sistemului arterial

10.1.2.1 Pulsul arterial

10.1.2.2 Evaluarea sistemului arterial 10.1.3 Evaluarea venelor

10.2 Teste de efort

7

Cuvânt înainte

Acest curs este destinat studenţilor de la Balneofiziokinetoterapie, anul I de studiu şi reprezintă o adevărată piatră de încercare şi provocare în înţelegerea şi învăţarea "Metodelor şi tehnicilor de evaluare în kinetologie".

Pentru o însuşire corectă şi pe termen lung a tehnicilor de evaluare complexă a aparatului mioartrokinetic, noi autorii, am considerat importantă abordarea tehnicilor de evaluare pornind de la noţiuni de bază de anatomie, fiziologie şi semiologie medicală.

Ne-am străduit ca prezentările să fie cât mai schematice şi explicite, cu o multitudine de reprezentări în imagini şi explicaţii ale vocabularului nou pe care cititorii noştrii trebuie să şi-l însuşească. Acest material a rezultat prin sintetizarea a numeroase surse bibliografice indicate la capătul fiecărui capitol.

La sfârşitul acestei incursiuni în metodele şi tehnicile de evaluare în kinetologie, studenţii noştrii vor avea capacitatea de înţelegere şi abilitătile practice necesare ca punct de pornire pentru următoarele trepte de învăţare şi însuşire a profesiei, reprezentate de Metode şi tehnici de kinetologie, Fizioterapie, Balneoterapie, Masaj şi Terapie ocupaţională.

În speranţa că acest material vă va fi folositor, nu ne rămâne decît să vă urăm

SUCCES,

DRUM BUN ŞI SPOR LA MUNCĂ

AUTORII

8

9

Capitolul 1

NOŢIUNI INTRODUCTIVE

1.1 TERMINOLOGIE Anatomia omului este ştiinţa care se ocupă cu studiul formei şi

structurii corpului uman. Compararea asemănărilor şi deosebirilor dintre părţile

componente ale organismului uman şi animal a pus bazele anatomiei comparate.

Anatomia funcţională studiază relaţiile de cauzalitate şi dependenţă dintre forma, poziţia şi funcţia diferitelor elemente anatomice.

Anatomia topografică - studiază poziţiile diferitelor elemente anatomice precum şi raporturile dintre acestea. Are ca pricipiu de studiu criteriul sintetic, pe regiuni, stratigrafic, al organismului.

Părţile corpului Corpul uman este format din: cap, gât, trunchi şi membre. Capul

şi gâtul alcătuiesc împreună extremitatea cefalică a corpului. Capul este alcătuit din două părţi: - una craniană, situată superior şi posterior, corespunzătoare

neurocraniului sau cutiei craniene - alta, reprezentată de faţă, aşezată anterior şi inferior. Gâtul este partea corpului care leagă capul de trunchi. El are: - o regiune posterioară sau nucală, alcătuită din vertebre,

articulaţii şi muşchi - o regiune cervicală anterioară care conţine muşchi, fascii, osul

hioid, dar şi organe ale gâtului: laringe, trahee, esofag, tiroidă, etc. Trunchiul este format din trei părţi suprapuse: torace, abdomen,

pelvis. În interiorul lor se găsesc cavităţile viscerale: toracică, abdominală, pelvină. Cavitatea toracică este despărţită de cea abdominală prin muşchiul - diafragma. Cavitatea abdominală se continuă caudal cu cavitatea pelvină, care este închisă inferior de diafragma pelvină şi de diafragma urogenitală.

Pereţii trunchiului sunt formaţi din elemente somatice: oase, articulaţii, muşchi, fascii, vase, nervi. Peretele posterior al toracelui şi abdomenului formează spatele. Anterior şi lateral se află pereţii anterolaterali ai toracelui şi abdomenului. Peretele anterior al toracelui conţine glanda mamară.

10

Membrele Membrele superioare se leagă de trunchi prin centura scapulară.

Partea liberă a membrelor superioare este formată din trei părţi: braţ, antebraţ şi mână.

Membrele inferioare se leagă de trunchi prin centura pelviană. Partea liberă a membrelor inferioare este alcătuită din trei părţi: coapsă, gambă şi picior.

Partea somatică a corpului cuprinde totalitatea formaţiunilor anatomice, cu excepţia viscerelor. Ea este constituită în special din organele aparatului locomotor, a căror masă reprezintă aproape 2/3 din greutatea corpului.

Aparatul locomotor reprezintă aparatul specializat care efectuează mişcările corpului animal.

Locomoţia reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor. Viscerele sunt organele interne ale corpului. Organismul ca un tot unitar

Organismul uman este un sistem biologic deschis, alcătuit din subsisteme. Este alcătuit din celule, ţesuturi, organe, aparate şi sisteme. Trăsătura dominantă a organismului, ca sistem biologic, dar şi a părţilor sale componente o constituie unitatea indisolubilă dintre structură şi funcţie.

Biomecanica Biomecanica (bios = viaţă, mehane = maşină) reprezintă studiul

mişcărilor din punct de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau segmentele lui sunt considerate mobile, în mişcare.

Biomecanica se ocupă cu studiul: - formelor de mişcare, - a forţelor care produc mişcarea, - a interacţiunii forţelor care produc mişcarea, - a forţelor care se opun mişcărilor.

Cunoştiinţele de biomecanică sunt aplicate în antrenamentele sportive favorizând atingerea performanţelor sportive.

Kinematica se ocupă de studiul mişcării în sine, fără a ţine seama de forţele care o produc.

Kinetica se ocupă de studiul foţelor aplicate corpului pentru realizarea mişcării.

Kinetologia = Kineziologia (termen introdus de Dally în 1857) = ştiinţa care se ocupă cu studiul miscării organismelor vii şi al structurilor care participă la aceste mişcări.

Kinetologia medicală = studiază mecanismele neuro-musculare şi articulare care asigură omului activitatea motrice normală, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare.

11

Limitarea activitătii motorii poate fi determinată de: - Scăderea forţei musculare (=hipotonie) sau din contră,

contractura musculară sau spasticitatea (=hipertonie); - Redoarea articulară (=limitarea de mişcare articulară) - Lipsa coordonării mişcărilor. Kinetologia medicală face parte din Medicina fizică, specialitate care

utilizează metode specifice şi mijloace specifice de tratament şi anume: Elemente naturale

o Climatul o Apa - BALNEOTERAPIA o Gazele o Nămolurile

Elemente fizice o Căldura - TERMOTERAPIA o Curentul electric - ELECTROTERAPIA o Masajul - MASOTERAPIA o Mişcarea – KINETOTERAPIA

Domeniul medical al kinetologiei = kinetoterapia. Sensul termenului este mult mai larg şi include:

kinetoprofilaxia metodele kinetice din recuperarea medicală.

1.2 TEHNOLOGIA TESTĂRII Testarea clinică reprezintă modalitatea prin care se va aprecia

calitativ şi cantitativ capacitatea funcţională a aparatelor şi sistemelor. Iniţial e necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi

recuperat şi a restantului funcţional (capacităţile şi activităţile pacientului). În final, apreciază rezultatele obţinute prin aplicarea programului de recuperare şi concluzionează asupra măsurilor ce se impun.

Terminologia utilizată este : "evaluation" (= evaluare) sau "assessment" (= apreciere), termeni ce presupun deosebiri.

Aprecierea (assessment) reprezintă procesul de înregistrare (strângere) a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor si luarea deciziilor pentru intervenţiile terapeutice ( L. W ., Pedretti , 1996 ). Cuprinde deci tabloul complex asupra stării patomorfofuncţionale.

Aprecierea se adresează atât pacienţilor cu incapacităţi cât şi omului sănătos (exemplu, aprecierea sportivilor).

Aprecierea (assessement) acoperă o sferă largă care trebuie să răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului :

- care sunt disfuncţiile lui? - care sunt cauzele acestora?

12

- care este restantul funcţional? - care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului? - care este prognosticul? Şi va trebui în final să determine : - programul de lucru al asistenţei de recuperare, - eficienţa acestui program, - necesitatea refacerii lui în funcţie de noile concluzii

determinate de o nouă "apreciere". Aprecierea ia în considerare deficitul complex (deficitul global)

rezultat din starea propriu zisă a pacientului şi din proiecţia acestuia în mediul său de viaţă.

Evaluation (evaluarea), cuprinde o baterie de teste specifice pentru deficite măsurabile. Deci evaluarea este o „apreciere” punctuală.

Procedura de evaluare presupune o metodă sau un test pentru estimarea calitativă sau cantitativă a unui anumit deficit.

1.2.1 ETAPELE „APRECIERII” Apreciera se realizează în mai multe etape :

Faza întâi 1. Triajul ( screeningul) reprezintă primul contact cu „cazul”

uneori fără pacient, triajul putându-se face şi numai prin documente medicale sau prin discuţii cu familia sau cu cei care trimit pacientul.

2. Interviul iniţial reprezintă primul contact medic-pacient sau terapeut -pacient la care se adaugă „observaţia globală” şi „testele simple” rapid orientative (mers, mişcarea unui segmnent, poziţie, coordonare, pronuţarea cuvintelor, dispnee). Se apreciază capacitatea de înţelegere a pacientului, interesul acestuia pentru propria sănătate şi nevoile pacientului.

3. Informaţii subiective (anamnestice) prin care se face evaluarea de bază a suferinţelor. Se înregistrează simptomele, istoricul bolii şi al tratamentelor efectuate, datele generale ale pacientului (familie, profesie, obiceiuri, antecedente), aprecierea psihicului bolnavului şi evaluarea impactului bolii asupra vieţii personale, sociale, profesionale, etc.

4. Informaţii obiective care se culeg prin examenul clinic si paraclinic. Etapa are 3 componenete :

- examenul clinic general pe aparate si sisteme, - examenul clinic special de evaluare a deficitelor (bilanţ articular,

bilanţ muscular, postura, coordonare si echilibru, stabilitate, capacitate de efort, senzoriu, inteligenţa, cogniţia, etc ).

- examene paraclinice complementare (radiografii, EKG, EMG, teste respiratorii, ecografie, analize biologice) în funcţie de nevoile precizării diagnosticului de boală şi/sau deficitului funcţional.

13

5. Procesul de analiză al datelor care reprezintă : - stabilirea diagnosticelor (de boală, funcţional, al capacităţii

de muncă); - precizarea codificării infirmităţii, incapacităţii şi handicapului; - aprecierea restantului funcţional; - aprecierea sincerităţii pacientului ; - aprecierea evoluţiei deficitului; - aprecierea obiectivelor programului de recuperare; - aprecierea necesităţilor de ortezare-protezare.

6. Concluziile lucrative încheie lungul proces al aprecierii şi se referă la:

- stabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectivul recuperării;

- defalcarea acestor probleme în majore şi minore şi pe priorităţi;

- determinarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice şi/sau prin metodele altor specialităţi.

În acest moment, procesul de apreciere este terminat. Faza a doua constă din alcătuirea planului (programului) de recuperare

şi are la bază : - datele obţinute prin evaluări ; - analiza metodelor si mijloacelor necesare şi disponibile pentru

tratament, ca şi cadrele de execuţie ( număr, tipuri, pregatire); - locul unde se va desfăşura programul: spital, ambulatoriu,

domiciliu, etc. Planul de recuperare trebuie să prevadă : - obiective pe termen scurt, - obiective pe termen lung, - duratele aproximative ale etapelor şi momentelor de

reevaluare, - dorinţele vocaţionale (profesionale) ale pacientului; - momentul aproximativ când se face „descărcarea” de

responsabilitate adică când se încheie relaţia medic/terapeut-bolnav.

Programul de recuperare se bazeaza pe nevoile pacientului si nu pe deficienţele lui .

Faza a treia este reprezentată de aplicarea programului de recuperare adică de tratamentul propriu-zis, aşa cum a fost el preconizat în plan.

Faza a patra a reevaluării fixată de la început în program, are ca scop : - stabilirea eficienţei programului aplicat; - realizarea unor corecturi ale programului în funcţie de

observaţiile înregistrate în timpul execuţiei lui;

14

- eliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau care au dispărut;

- adăugarea unor noi obiective sau noi metode sau mijloace terapeutice.

Toată reevaluarea devine punctul de plecare pentru alcatuirea unui nou plan de recuperare.

Exemplu: paralizia mâinii drepte (ca mână dominantă) se consideră mai disfuncţională decât aceea a mâinii stângi. Dar dacă pacientul este stângaci, capacitatea lui funcţională este cu mult mai mare, nemaifiind necesară instituirea unui program de abilităţi pentru mâna stângă.

1.2.2 EVALUAREA Evaluarea reprezintă un proces prin care utilizând căi specifice se

urmăreşte adunarea unor informaţii necesare unui anumit scop. Se pot organiza evaluări pentru : - asistenţa de recuperare a deficienţilor, - alcătuirea unui program educaţional al copiilor cu diverse

incapacităţi, - organizarea unor activităţi culturale sau sportive, - organizarea unui învăţământ de pregătire special, în diverse

domenii. Cu alte cuvinte, există o evaluare şi a persoanelor sănătoase când

este vorba de aspecte profilactice şi se va stabili nivelul de fitness, capacitatea functională, gradul de performanţă fizică. Dacă se face in scop educativ, se va stabili nivelul de cunoştiinţe generale si speciale, capacitatea de recepţie, gradul de inteligenţă, memorare, etc.

Datele necesare evaluării se colecteaza prin 3 moduri : observaţie, teste informale si teste formale.

1. Observaţia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut, antrenor etc), ci poate veni şi de la anturaj. Observaţia apreciază comportamentele fizice şi psihice care pot scăpa examenului direct.

2. Testele informale sunt teste de culegere directă a informaţiilor de la subiecţii implicaţi în evaluare şi se realizeaza prin :

Teste scrise cu întrebări standard pe care le complectează pacienţii sau cei implicaţi în evaluare.

Suită de activităţi generale sau speciale realizate de subiecţi la solicitările testatorului.

Suită de întrebări verbale focalizate pe anumite probleme. Testele informale sunt de obicei teste de screening, dar si de

început al operaţiei de assessment.

15

Testele informale pot aduce într-un timp scurt şi fără echipamente speciale o cantitate impresionantă de informaţii pentru evaluarea subiecţilor. Aceste teste nu sunt standardizate, subiecţii putând fi comparaţi doar cu ei înşişi prin aceleaşi teste la începutul şi sfârşitul programelor.

Testele informale ne dau aprecieri generale asupra direcţiei în care se manifestă incapacităţile, dar ele obligatoriu vor fi completate cu evaluări punctuale, cuantificate şi corect explicative ale fenomenului disfuncţional.

Exemplu: dacă testul informal ne-a relevat realitatea că un individ nu poate să se ridice şi să se reaşeze pe scaun, această constatare nu ne explică de ce nu se poate ridica şi aşeza pe scaun. Nu a înţeles sau nu a auzit comanda? Are anchiloză articulară? Este spastic? Are paralizia cvadricepşilor? Are dureri foarte mari? Toate acestea trebuie precizate prin teste selecţionate, prin teste formale.

3. Testele formale sunt orientate punctual spre o disfuncţie, spre o problemă conturată, apreciind valori, cuantificări, grade de mărime şi realizând o explicare corectă a fenomenului.

În alegerea testelor se va ţine cont de trei componente : - să fie standardizate, - să fie teste fezabile sub raport administrativ-organizatoric, - să corespundă tipului şi gradului disfuncţional. Testele standard se referă la raportarea rezultatelor la valorile

standard obţinute pe baza unor studii de normalitate pe un număr foarte mare de subiecţi.

Testarea noastră trebuie să respecte tehnica evaluării utilizată de cei care au realizat testele standard.

Validitatea testului, este o altă cerinţă a evaluării corecte şi răspunde la întrebările: Testul utilizat masoară exact ceea ce doresc? Este valid?

Încrederea în test este determinată de : - aplicarea de 2 ori succesiv a aceluiaşi test, aceleiaşi

persoane, în aceleaşi condiţii, trebuie să dea rezultate superpozabile. Intervalul dintre 2 măsurători nu trebuie să depăşească 2 săptămâni;

- încrederea în test este dată şi de concordanţa rezultatelor a două teste asemănătoare, care apreciază acelaşi fenomen.

Sensibilitatea testului este importantă pentru urmărirea în timp a evoluţiei unui fenomen testat.

Obiectivitatea testului. Testele conţin grade diferite de subiectivism atât din partea testatorului cât şi al celui testat.

Au aparut "evaluari fără standarde":

16

1. Teste normative de referinţă în care performanţa se măsoară comparativ cu alţi indivizi din aceeaşi categorie. Sunt utile pentru că ne permit să apreciem cum se plasează subiectul evaluat în contextul grupului sau comunităţii din care face parte.

2. Teste cu criterii de referinţă, ne oferă o anumită informare asupra unei anumite abilităţi sau comportament al subiectului. Referirea se face între scorul obţinut de subiect faţă de un nivel acceptat de performanţă al respectivului test. Sunt utilizate în sportul de performanţă realizând aşa-numitele baremuri.

3. Evaluarea de conţinut este o metodologie complexă de apeciere a modului de execuţie a unei activităţi date, apreciere făcută printr-o testare a abilităţilor necesare realizării acelei activităţi. Exemplu: testarea mersului unui pacient.

Tehnologia generală a evaluării stă la baza creării testelor practice prin care analizăm starea fizică sau psihică a pacienţilor. Există un număr enorm de teste, unele devenite clasice, pentru evaluarea principalelor stări disfuncţionale cu care specialiştii de recuperare se confruntă în practica profesională. În kinetoterapie se utilizează teste analitice de evaluare pentru infirmităţi anatomice, fiziologice sau psihologice şi teste de evaluare globală a incapacităţilor, disabilităţilor, care în mare parte aparţin terapiei ocupaţionale.

EVALUĂRI ANALITICE: EVALUĂRI GLOBALE: - Evaluarea amplitudinii de

mişcare articulară, - Evaluarea musculară, - Evaluarea posturii şi alinierii

corpului, - Evaluarea controlului muscular

şi a coordonării, - Testarea echilibrului, - Evaluarea sensibilităţii, - Evaluarea apraxiei, - Evaluarea disfuncţiei cognitive, - Evaluarea cardiorespiratorie.

- Evaluarea ADL-urilor (activities of daily living),

- Evaluări globale direcţionate de diagnostic,

- Evaluarea toleranţei la efort, - Evaluarea mersului, - Evaluarea "calitătii vieţii"

17

Bibliografie:

1. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

2. Popa D. Terapie ocupaţională. 3. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1999. 4. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală,

Bucuresti, 2002 5. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcţională,

biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferenţial. Editura Medicală, Bucureşti, 1981, pag. 352-430

6. Drăgan I. Medicina sportivă , Editura Medicală 2002.

18

Capitolul 2 METODE ŞI MIJLOACE DE EXPLORARE MORFOLOGICĂ

A CORPULUI UMAN

2.1 METODE SENZORIALE DE EXPLORARE MORFOLOGICĂ A CORPULUI UMAN

2.1.1 METODE SENZORIALE DIRECTE

1. Somatoscopia Reprezintă explorarea vizuală directă a corpului sau a unora din

regiunile sale. Explorează corpul omenesc: - în poziţia anatomică = somatoscopie statică, - într-o anumită poziţie dată = somatoscopie structurală, - în mişcare = somatoscopie dinamică. Somatoscopia urmăreşte: - forma şi dezvoltarea generală a organismului, - conformaţia şi asimetria diferitelor segmente ale corpului, - observarea reliefurilor corpului, - observarea tegumentelor şi dezvoltarea ţesutului celular

subcutanat. 2. Proiecţia

Reprezintă metoda de explorare morfologică pe viu, prin care se realizează delimitarea pe tegumente a conturului unor organe somatice sau viscerale, a lojelor anatomice a acestor organe, cât şi a unor zone şi puncte anatomo-clinice (fig.1).

Metodele practice utilizate sunt (şi corespund metodelor de evaluare din semiologie):

- delimitarea pe suprafaţa corpului a unor linii convenţionale, de referinţă cât şi a unor regiuni, puncte sau zone de referinţă (fig.2).

- palparea, percuţia, ascultaţia.

19

Fig. 1 Proiecţia la suprafaţă a viscerelor abdominale (după

Gray’s Anatomy)

Fig. 2 Regiunile abdominale (după Gray’s Anatomy)

2.1.2 METODE SENZORIALE MEDIATE

1. Amprenta 2. Explorări radiologice şi imagistice

- Radiologice, - Rezonanţă magnetică nucleară, - Tomografie computerizată, - Evaluări radioizotopice, - Ecografia, etc.

2.2 DATE DE SOMATOSCOPIE ŞI SOMATOMETRIE (ANTROPOMETRIE)

La baza mişcărilor stau factori funcţionali rezultaţi din mişcarea însăşi, care nu sunt alţii decît organele aparatului locomotor (oase, articulaţii, muşchi, tendoane) şi organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefalul, nervii motori, plăcile motorii, sistemele gama). Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, mişcarea fiind rezultatul intrării stereotipe în acţiune a factorilor morfo-funcţionali amintiţi, în strânsă interdependenţă cu mediul în care se dezvoltă. Oamenii diferă între ei atât prin aspectul fizic (structura corporală) cât şi prin trăsăturile activităţii lor psihice sau metabolice generale. Din cele mai vechi timpuri medicina a încercat să-i clasifice pe oameni pe baza anumitor parametrii în tipuri constituţionale.

20

2.2.1 TIPUL MORFOLOGIC ŞI CONSTITUŢIONAL

A. Tipologia Sheldon – se bazează pe date antropometrice şi pe predominanţa unor aparate şi organe derivate din anumite ţesuturi embrionare. Tipul endomorf. Se dezvoltă predominent ţesuturile rezultate din

endoderm şi corespunde tipului picnic, iar psihic extrovertitului. Tipul ectomorf. Are aspectul fizic al leptosomului astenic şi cu

trăsături psihice de introvertire. Tipul mezomorf. Are înfăţişarea de om musculos, stenic,

intermediar. B. Tipologia Sigaud Mac Auliffe

Tipul muscular. Membrele predomină ca şi dimensiune. Faţa are formă de tetragon, cu axul mare vertical. Cele trei etaje, cerebral, respirator şi digestiv au dimensiuni egale şi sunt bine proporţionate.

Tipul respirator. Domină etajul mijlociu respirator. Trunchiul are aspectul unui trapez cu baza în sus.

Tipul digestiv. Domină etajul inferior abdominal care este foarte bine dezvoltat. Ansamblul trunchiului predomină în raport cu membrele.

Tipul cerebral. Este mic şi subţire. Fruntea este foarte bine dezvoltată, craniul pare mare în raport cu corpul.

C. Tipologia Kretschmer Tipul picnic. Predomină dimensiunile orizontale faţă de cele

verticale. Musculatura este slab dezvoltată fără tonus evident. Înăţimea persoanei este mai mică. Cutia toracică şi abdomenul sunt mai largi şi proeminente, capul este rotund şi voluminos, cu faţă largă, gâtul scurt, gros, băgat în umeri.

Tipul leptosom sau stenic. Prezintă o predominenţă a creşterii în lungime. Subiecţii sunt uscăţivi, cu umeri înguşti, cutia toracică este lungă şi subţire. Faţa este alungită.

Tipul atletic. Este tot leptosom dar, are talia mijlocie, umeri robuşti şi largi, torace puternic, musculatură bine dezvoltată.

Tipurile constituţionale sunt dependente de reprezentările cantitative ale ţesutului osos (lungimea şi grosimea oaselor), ţesutului muscular şi a ţesutului adipos

2.2.2 ASPECTE PONDERALE

A. Greutatea corporală. Este o caracteristică ce determină aspectul unui individ, starea de sănatate fizică si psihică, precum şi cel

21

mai important: calitatea vieţii. Se apreciază cu cântarul. Variază cu înăltimea, sexul şi tipul constituţional. B. Indicele de masă corporală

Pentru a determina greutatea corporală se foloseşte Indicele Masă-Corp (IMC) (BMI-Body Mass Index). Rezultatul calculului acestui index ne oferă o imagine mult mai exactă asupra greutăţii corporale decât simpla cântărire (Tabel 1). Calculul BMI:

unde: G = greutatea exprimată în kilograme, I = înălţimea exprimată în metri

Tabel 1 Rezultatele IMC sub 19 subponderal

intre 19 - 25 greutate normala

intre 26 - 29 supraponderal intre 30 - 39 obez

40 sau mai mult foarte obez

Există tabele orientative ale greutăţii ideale. Greutatea este dată in kg si presupune haine subţiri. Greutatea se schimbă între 25 si 60 de ani iar masa musculară variază şi ea. Înăltimea este baza de calcul (tabel 2).

Tabel 2 Înălţimea şi greutatea ideala

FEMEI BĂRBAŢI ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)

1,47 43,5 - 48,5 1,57 53,8 - 58,5 1,50 44,5 - 49,9 1,60 54,9 - 60,3 1,53 45,8 - 51,3 1,63 56,2 - 61,7 1,55 47,2 - 52,6 1,65 57,6 - 63,0 1,57 48,5 - 54,9 1,68 59,0 - 64,9 1,60 49,9 - 55.3 1,70 60,8 - 66,7 1,63 51,3 - 57,2 1,73 62,6 - 68,9 1,65 52,6 - 59,0 1,75 64,4 - 70,8 1,68 54,4 - 61,2 1,78 66,2 - 72,6 1,70 56,2 - 63,0 1,80 68,0 - 74,8 1.73 58,1 - 64,9 1,83 69,9 - 77,1 1,75 59,9 - 66,7 1,86 71,7 - 79,4 1,78 61,7 - 68,5 1,88 73,5 - 81,6 1,80 63,5 - 70,3 1,91 75,7 - 83,5 1,83 65,3 - 72,1 1,93 78,1 - 86,2

C. Grosimea taliei (Fig.3).

Dă valori indirecte asupra grăsimii viscerale care este corelată cu un risc de îmbolnăvire cardio-vasculară crescut şi cu sindromul

22

metabolic (= complex de asocieri morbide: diabet zaharat, hipertensiune arterială, ateroscleroză, gută,obezitate).

Fig.3 Grosimea taliei ca indicator al grăsimii centrale

Se încadrează în categoria de risc grosimea taliei >102 cm la

bărbaţi şi >88 cm la femei. D. Raportul talie/şold se calculează ca indicator al obezităţii centrale. Când este>0,9 la bărbaţi şi >0,85 la femei apare riscul de îmbolnăvire cardio-vasculară.

2.2.3 DEZVOLTAREA STATURALĂ (ÎNĂLŢIMEA CORPULUI)

Reprezintă distanţa de la vertex la plante, în poziţie verticală, cu

braţele pe lângă corp. Statura unei persoane este determinată de factori ereditari,

endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) şi "distrofinaţi" (mediul geoclimatic, alimentaţie, boli intercurente, etc), care în ultimă instanţă interferează cu creşterea oaselor.

În specia umană, scala taliilor normale se întinde pentru populaţia adultă între 135-190 cm cu variaţii între staturi foarte înalte, mai mari de 200 cm şi foarte mici sub 120 cm. În Romania clasificarea este estimată conform tabelului 3:

Tabel 3 Scala taliilor

Statura Barbaţi Femei înaltă >180 cm >170 cm medie 170 -180 cm 160-170 cm mică <160 cm <150 cm

23

Înălţimea variază cu vârsta şi cu ritmul circadian –diurn/nocturn. Din punct de vedere semiologic se descriu:

Hipotrofia staturală (=nanism, nanous=pitic), Hipertrofia staturală (=gigantism).

Fiecare dintre aceste tipuri de dezvoltare staturală sunt cunoscute într-o variantă armonioasă în care proporţiile între diferitele segmente ale corpului sunt în mare păstrate, şi una dismorfică.

2.2.4 ALŢI INDICI ANTROPOMETRICI UTILIZAŢI

- Bustul – reprezintă distanţa cuprinsă între planul de sprijin al feselor şi vârful capului la subiectul aşezat pe un scaun, cu spatele lipit de taliometru. În medie, bustul reprezintă 52% din statură la bărbat şi 53% din statură la femei, cu variaţii între 54,6%-55% la ambele sexe. Relaţia bust-statură este importantă în selecţionarea sportivilor de performanţă.

- Diametrele biacromial şi bitrohanterian. Diametrul biacromial reprezintă distanţa dintre punctele distale pe marginea externă a acromionului. Un diametru biacromial mare este peste 39 cm la femei şi peste 43 cm la bărbaţi. Diametrul bitrohanterian apreciază lărgimea bazinului şi se măsoară în plan transvers pe marginea antero-externă a marilor trohantere. Este în general inferior diametrului biacromial cu 4-5 cm, putând varia în limite destul de largi.

- Diametre şi perimetre toracice. Diametrele toracice sunt antero-posterior şi transvers. Diametrul transvers se măsoară în planul care trece la nivelul sternului şi a coastei a 4-a în dinamică, adică în inspir şi expir prelungit, în dorinţa realizării unei diferenţiale cât mai mari. Diametrul antero-posterior se evaluează de asemenea în dinamică, la nivelul sternului şi al corespondenţei posterioare, iar diferenţa trebuie să fie cu cel puţin 8 cm mai mare faţă de diametrul antero-posterior; în caz contrar, este vorba de un torace aplatizat sau cilindric.

- Perimetrul toracic – se măsoară la bărbaţi anterior, sub areola mamară şi posterior sub unghiul omoplatului. Se măsoară de asemenea în dinamică, în inspir şi expir profund, din calcul diferenţialei reieşind elasticitatea toracică care trebuie să fie peste 6-8 cm, chiar 9-12 cm la sportivi.

2.2.5 ASPECTE POSTURALE ŞI DE POZIŢIE Orice activitate motorie începe şi se termină într-o anumită

poziţie. Cele mai frecvent utilizate au fost denumite poziţii fundamentale. A. Poziţia anatomică

24

Convenţional, pentru evaluarea corpului uman, s-a acceptat ca şi poziţie iniţială – poziţia anatomică (fig. 4).

Pentru aprecierea activităţii motorii se mai iau în considerare planurile anatomice (fig. 5) şi axele de mişcare (fig.11).

Poziţia anatomică (fig.4) este echivalentă cu poziţia de drepţi

din gimnastică: Membrele inferioare sunt lipite, cu picioarele în unghi drept

faţă de gambe, genunchii şi şoldurile extinse; Membrele superioare sunt lipite de părţile laterale ale

trunchiului, cu coatele extinse, antebraţele rotate înafară iar palmele cu degetele extinse privesc înainte.

Fig. 4 Poziţia anatomică a scheletului Fig. 5 Planuri anatomice (din poziţie

anatomică)

Poziţia normală a corpului este diferită de cea a animalelor, bipedia fiind specifică. Constă în eliberarea membrelor superioare care devin organe de prehensiune (fig. 6) (prehensiunea = capacitatea de apucare; se realizează prin prizele digitale ale mâinii) şi din verticalizarea coloanei vertebrale şi instalarea unor curburi adaptative.

25

Fig. 6 Forme de prehensiune uzuale (după C. Baciu)

Există 5 tipuri de posturi ale spatelui în funcţie de curburile

vertebrale (fig.7): 1. postura normală – cu uşoară lordoză cervicală şi lombară şi

uşoară cifoză dorsală; 2. spatele rotund – cu ştergerea lordozei cervicale şi lombare şi

accentuarea cifozei dorsale; 3. spatele plat – cu ştergerea lordozei cervicale, lombare şi a

cifozei dorsale; 4. spatele plat- concav - cu ştergerea lordozei cervicale şi a

cifozei dorsale şi accentuarea lordozei lombare; 5. spatele rotund-concav – cu ştergerea lordozei cervicale şi

accentuarea cifozei dorsale şi a lordozei lombare. 6.

Fig.7 Tipuri de postură ale spatelui (după C. Baciu)

a – spate normal; b – spate rotund; c – spate drept; d –spate concav-plat; e – spate concav-rotund

26

La determinarea posturii participă şi devierile în plan frontal sau orizontal ale axului unui segment de corp (fig.8).

Fig.8 Devierile în ax ale coloanei vertebrale, în plan frontal şi sagital

(după C. Baciu) a – din spate; b – din profil

- Devierile spre lateral faţă de axul longitudinal al unui

segment de corp = varus (fig 9), - Devierile spre medial faţă de axul longitudinal al unui

segment = valgus. -

Fig.9 Devierile în var (1,2) şi valg(3) ale genunchilor (în plan frontal)

B. Planurile anatomice Sunt suprafeţe care secţionează imaginar corpul omenesc sub o

anumită incidenţă. Planurile anatomice ale corpului uman sunt: planurile frontale, transversale şi sagitale (fig.10, 11).

27

Fig.10 Planurile anatomice Fig.11 Planuri anatomice cu axe

biomecanice corespunzătoare Planurile frontale:

- Sunt dispuse paralel cu fruntea, vertical şi latero-lateral şi împart corpul într-o parte anterioară şi o parte posterioară;

- Planul frontal care împarte greutatea corpului într-o jumătate anterioară şi o jumătate posterioară reprezintă planul medio-frontal.

Planurile sagitale - Sunt dispuse vertical şi antero-posterior şi împart corpul

într-o jumătate dreaptă şi o jumătate stângă; - Planul sagital care împarte greutatea corpului într-o

jumătate dreaptă si o jumătate stângă reprezintă planul medio-sagital.

Planurile transversale - Sunt dispuse orizontal şi împart corpul intr-o jumătate

superioară şi o jumătate inferioară; - Planul transversal care împarte greutatea corpului într-o

jumătate superioară şi o jumătate inferioară reprezintă planul medio-transversal.

C. Axele biomecanice articulare Articulaţiile mobile pot prezenta unul, două sau chiar trei grade de libertate, prezentând una, două sau chiar trei axe de mişcare.

28

Axa de mişcare reprezintă linia situată într-un anumit plan (sagital, frontal sau transversal), în jurul căreia unul dintre segmentele osoase se deplasează faţă de celălalt. Există trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta şi care corespund planurilor de referinţă: axa sagitală, axa frontală şi axa longitudinală (fig. 11).

Axa sagitală – este situată în plan sagital fiind orientată dinainte înapoi; această axă permite mişcări de abducţie-adducţie în plan frontal.

Axa frontală – este situată în plan frontal; în direcţie orizontală şi dirijată transversal; permite mişcări de flexie şi extensie în plan sagital.

Axa longitudinală este verticală şi permite mişcări de rotaţie internă şi rotaţie externă în plan transversal.

D. Tipuri şi direcţii de mişcare În funcţie de planurile şi axele de referinţă distingem (fig.12, tabel 4): Flexia şi extensia – în plan sagital în jurul axei frontale; Abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei

sagitale; Înclinarea laterală şi mişcări de lateralitate ale capului, gâtului,

trunchiului, în plan frontal în jurul axei sagitale; Rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai puţin

omoplatul şi clavicula); Bascula – mişcări ale bazinului şi omoplatului

o pentru omoplat – bascula traduce rotaţia în jurul axei sagitale;

o pentru bazin – poate fi anteversie (flexie anterioară), retroversie (flexie posterioară) sau laterală (spre stânga sau dreapta);

Circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan pe mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări de flexie şi extensie, abducţie şi adducţie, rezultând o mişcare circulară particulară;

Glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limitele fiziologice.

o glisarea – are loc la nivelul suprafeţelor articulare plane sau foarte uşor încurbate;

o hiperextensia – reprezintă depăşirea limitelor fiziologice ale rezistenţei.

29

Fig.12 Tipuri şi direcţii de mişcare Tabel 4

MOBILITĂŢI ARTICULARE ŞI PLANURI CORESPUNZĂTOARE

PLANURI DE MOBILITATE

AXE DE MIŞCARE MIŞCĂRI ARTICULARE

Sagital

Transversală/frontală

- flexie - extensie - hiperextensie - flexie plantară - dorsiflexie

Frontal

Anteroposterioară / sagitală

- abducţie - adducţie - deviaţie radială - deviaţie ulnară - inversie - eversie - ridicare - coborâre - rotaţie în sus - rotaţie în jos - flexie laterală

dreaptă - flexie laterală

stângă

30

Transversal

Longitudinală

- rotaţie externă - rotaţie internă - pronaţie - supinaţie - abducţie

orizontală - adducţie

orizontală - rotaţie la

dreapta - rotaţie la stânga

E. Centrul de greutate

Acţionează asupra corpului sub forma unui mănunchi de linii verticale dirijate spre centrul pământului. Toate aceste forţe asociate vectorial, au o rezultantă care acţionează asupra unui punct al masei corpului, situat la intersecţia planurilor mediofrontal, cu mediosagital şi mediotransversal, numit centru de greutate (fig.13).

Fig.13 Centrul de greutate al corpului omenesc (corespunde la S2)

(După Wikipedia)

F. Poziţii fundamentale şi variantele lor Poziţia anatomică, corespunde pozitiei de drepţi din gimnastică,

cu palmele orientate anterior (fig. 4,5);

31

Poziţia orizontală: sprijinul se efectuează pe tot corpul, poziţia principală fiind cea de culcat. Variantele posibile de poziţii orizontale sunt:

- pe spate = decubit dorsal (DD), - pe burtă = decubit ventral (DV), - pe lateral = decubit lateral (DL).

Poziţii verticale, la care sprijinul se poate efectua pe membrele inferioare sau superioare.

- Poziţii verticale cu sprijinul pe membrele inferioare - poziţii principale:

o stând (în picioare): apropiat (=drepţi), depărtat, fandat;

o pe genunchi; o ghemuit; o şezând.

- Poziţii verticale cu sprijinul pe membrele superioare - poziţii principale:

o stând pe mâini, o atârnat, o sprijinit.

Poziţii înclinate, la care sprijinul se efectuează atât pe membrele superioare cât şi pe cele inferioare. Sprijinul culcat (ca şi la flotări) reprezintă poziţia principală şi se poate efectua:

- Sprijinul culcat: o înainte, o înapoi, o lateral.

G. Analiza biomecanică a unei poziţii Se realizează după un plan general care conţine:

- Denumirea anatomo-biomecanică a poziţiei. Se precizează denumirea din gimnastică a poziţiei şi corespondentul din terminologia medicală (sunt cele descrise anterior).

- Exerciţiile fizice în care se întâlneşte poziţia. Se enumără exerciţiile fizice în care se întâlneşte poziţia, în diferitele ei variante: iniţială, intermediară şi finală.

- Poziţia segmentelor. Se descrie poziţia diferitelor segmente şi raporturile dintre ele, precizându-se şi valoarea în grade a unghiului unui segment faţă de celălalt.

- Baza de susţinere (=poligonul de susţinere). Reprezintă o suprafaţă de formă geometrică, delimitată fie de marginile externe, fie de puncte prin care segmentele corpului iau contact cu solul.

32

o în poziţia stând, este o suprafaţă trapezoidală cuprinsă între marginile externe ale plantelor cu călcâiele lipite şi rezultând un unghi între axele lor longitudinale de 20-30°.

- Poziţia centrului de greutate. Se află în dreptul vertebrei sacrate 2 (S2) (fig.13).

- Unghiul de stabilitate. Este format de proiecţia centrului de greutate principal al corpului cu dreapta care îl uneşte pe acesta cu marginea bazei de susţinere. Cu cât acest unghi este mai mare, cu atât stabilitatea este mai mare. Stabilitatea este cu atât mai mare cu cât centrul de greutate este situat mai jos iar baza de susţinere este mei mare.

Fig.14 Unghiul de stabilitate

- Menţinerea echilibrului din punct de vedere biomecanic şi conform legilor echilibrului. Starea de echilibru se realizează atunci când proiecţia verticală a centrului de greutate principal al corpului cade în interiorul bazei de susţinere. Acest lucru se realizează de centrii posturali ce determină reacţii statice locale, segmentare şi generale.

- Grupele musculare principale. o În menţinerea unei poziţii intervin practic toate grupele

musculare ale corpului ce efectuează un travaliu static. o Fiecare poziţie presupune intrarea în plus în acţiune cu

preponderenţă a anumitor grupe musculare: principale, agoniste şi sinergiste pe de-o parte şi antagoniste pe de altă parte, ele realizând cupluri de forţă ce se neutralizează reciproc.

- Mijloacele de stabilizare pasivă. Sunt reprezentate de: capsulă, ligamentele unei articulaţii, punerea în tensiune a fasciilor sau aponevrozelor, intrarea în contact a segmentelor osoase ce blochează mişcarea.

Atenţie! Grupele musculare sunt mijloacele de stabilizare activă.

- Acţiunea pârghiilor osteo-articulare în cadrul lanţurilor cinematice (=lanţuri de mişcare):

33

o Lanţuri cinematice închise – prin membrele care se sprijină corpul în menţinerea poziţiei respective; pârghiile osteo-articulare acţionează ca pârghii de gradul 1.

o Lanţuri cinematice deschise – membrele sunt libere fără sprijin. Pârghiile osteo-articulare acţionează ca pârghii de gradul 2.

- Variantele poziţiei. Orice poziţie principală poate prezenta şi variante derivate legate de modificarea poziţiei sau de caracteristicile individuale ale executantului.

Postura/poziţia. Sherigton a definit unul din postulatele kinetoterapiei:

"Postura acompaniază mişcarea ca o umbră, reciproca fiind la fel de valabilă: activitatea posturală este automată şi specifică mişcării executate".

Postura este cea care menţine echilibrul şi stabilitatea. Un corp este în echilibru când suma tuturor foţelor care

acţionează asupra lui este 0. Un sistem este stabil când scos din starea de echilibru el se

întoarce la ea fără să cadă. Postura se referă atât la corpul în întregime cât şi la diferitele

segmente ale sale. Orice mişcare voluntară a unui segment presupune şi ajustarea

tonusului postural al segmentului mobilizat, acţiune ce precede mişcarea propriu-zisă şi modularea permanentă în timpul mişcării a tonusului musculaturii sinergiste, antagoniste, care asigură postura.

Postura verticală este specifică umanităţii. Mecanismul controlului postural nu este complect elucidat. Se acceptă unanim rolul feed-back-urilor somato-senzitive, vestibulare, acustice şi vizuale.

Se consideră că realizarea unei mişcări în spaţiu a unui segment al corpului este precedată de "o stabilizare anticipatorie", reflexă, programată, care are rolul de a rigidiza zona de corp respectivă.

O mişcare activă cu scop direcţionat se realizează printr-o schemă de trei faze successive:

- activarea agonistului în scopul direcţionării mişcării segmnetului spre o ţintă.

- activarea antagonistului pentru frânarea mişcării lângă ţintă - o nouă activare a agonistului pentru reajustarea finală faţă

de ţinta propriu-zisă. Obţinerea şi menţinerea posturii se realizează tot prin jocul

agonist (+/- sinergist) – antagonist, dar de această dată în condiţii de simultaneitate (concomitenţă). Există 4 tipuri principale de postură:

34

1. reptiliniană - axa longitudinală a corpului se află în contact cu solul. Deplasarea se efectuează prin târâre şi este specifică animalelor târâtoare.

2. cvadrupedia – deplasarea se efectuează concomitent cu membrele superioare şi inferioare.

3. brahiaţia – se folosesc membrele superioare pentru atârnare şi deplasare şi este specifică primatelor.

4. bipedia – se folosesc membrele inferioare pentru statică şi locomoţie şi este specifică omului.

Locomoţia. Reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor ce permite deplasarea dintr-un loc în altul. Presupune deplasarea corpului în totalitate alături de deplasarea segmentelor sale, atât faţă de punctele de sprijin pe sol cât şi faţă de orice alt punct de referinţă.

Mersul uman este realizat printr-o strategie numită "pendulare dublă". În timpul mişcării de înaintare, piciorul care se desprinde de sol, se balansează înainte din şold. Această mişcare este prima pendulare. Apoi piciorul loveşte pământul cu călcâiul şi atinge cu toată talpa, terminând cu vârfurile, mişcare descrisă ca pendulare inversă. Mişcarea celor două picioare este coordonată în aşa fel încît unul dintre picioare are întotdeauna contact cu solul.

Biomecanicul Gracovetsky argumentează fapul ca agentul major în locomoţia umană este coloana vertebrală. Mişcarea lombară în timpul mersului constă în cea mai mare parte din mişcări laterale.

În perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susţine greutatea corpului se numeşte picior de sprijin, iar celălalt, picior oscilant.

Mersul este format dintr-o succesiune de paşi. În analiza biomecanică a mersului se foloseşte pasul dublu, compus din totalitatea mişcărilor care se efectuează între două sprijiniri succesive ale aceluiaşi picior. Pasul dublu este unitatea funcţională de miscare în timpul mersului.

Abordarea complexă a posturii şi mecanismelor posturale precum şi a mersului se va face în capitolele următoare.

Bibliografie:

1. Drăgan I. Medicina sportivă, Editura Medicală 2002. 2. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The

basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 3. Nemeş I. D. A. Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie.

Editura Orizonturi Universitare Timişoara 2001.

35

4. Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, vol. 1, Editura Medicală Bucureşti 2008.

5. Pop S. Patologie specifică şi recuperare în sport. Editura Universităţii din Oradea, 2005

6. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.

7. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti, 2002.

36

Capitolul 3 BAZELE ANATOMICE, FIZIOLOGICE ŞI SEMIOLOGICE ALE APARATULUI NEURO-MUSCULO-ARTRO-KINETIC

Aparatul locomotor = un aparat specializat, care îndeplineşte funcţia locomotorie a organismului. Mai este denumit aparat neuro-musculo-artrokinetic (NMAK).

Este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri şi funcţii diferite: 206 segmente osoase >430 muşchi striaţi >310 articulaţii ≥650 muşchi reţea nervoasă (cu căi aferente şi eferente) reţea vasculară, care irigă toate aceste organe

specializate. La baza mişcării stă unitatea kinetică alcătuită din: articulaţii,

muşchi, nervi.

3.1 SISTEMUL OSOS

3.1.1 DEFINIŢIE Oasele sunt organe dure, rezistente, cu forme şi dimensiuni

diferite, al căror ansamblu constituie scheletul. Sunt situate profund în interiorul părţilor moi, cărora le servesc de sprijin; uneori formează cavităţi pentru adăpostirea unor organe vitale; ele servesc la inserţii musculare, devenind pârghii acţionate de diverse grupe musculare.

3.1.2 FUNCŢIILE OASELOR Oasele alcătuind axul central, schela generală a corpului,

îndeplinesc următoarele funcţii: - determină forma, dimensiunile şi proprietăţile corpului şi ale

segmentelor sale; - servesc ca sprijin pentru întergul corp şi pentru părţile moi; - alcătuiesc cavităţi ce protejează organele vitale; - servesc ca elemente de inserţie pentru muşchi, devenind astfel

pârgii pentru funcţia locomoţiei; - constituie rezerva calcică a organismului.

37

Osul conţine 99% din calciul total al organismului, 85% din fosfor, 66% din magneziu, astfel încât contribuţia lui la homeostazia minerală a organismului nu poate fi neglijată. De fapt, responsabilitatea dublă faţă de organism, atât metabolică cât şi structurală, realizează un paradox neobişnuit în menţinerea sistemului scheletal. Răspunsul scheletului la dereglările metabolice ca hipocalcemia, hipertiroidismul, sau chiar procesul de îmbătrânire, va sacrifica integritatea structurală a oaselor pentru a menţine homeostazia calciului.

3.1.3 CLASIFICAREA OASELOR Oasele au forme şi dimensiuni diferite, existând o relaţie între

aspectul lor exterior şi funcţiile care le revin. Astfel avem oase lungi, scurte şi plate:

- oase lungi (ex, humerusul, femurul), sunt alcătuite din diafiză = un tub de substanţă osoasă compactă şi canal medular şi din două extremităţi, alcătuite din substanţă osoasă spongioasă = epifize (Fig. 15, 19). Ele acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor executa mişcări rapide şi de mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor;

Fig.15. Oase lungi

- oase scurte, sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite de

un strat de substanţă compactă. Au rolul de a suporta elastic

38

greutatea corpului (ex. oasele tarsiene), de a contribui la menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi delicate ale mâinii (oasele carpiene) (Fig. 16);

vertebră lombară

Fig.16. Oase scurte

- oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unor cavităţi

care adăpostesc organe importane (cutia craniană), sau realizează suporturi stabile (oasele bazinului), sau oferă muşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie (omoplatul) (Fig 17).

39

scheletul bazinului (faţa ant.) scheletul craniului

Fig.17. Oase plate (după Gray’s Antomy)

Oasele prezintă numeroase neregularităţi care servesc ca zone

de inserţii musculare, depresiuni în care se găsesc corpuri musculare, sau şanţuri prin care trec tendoane, vase sau nervi.

3.1.4 STRUCTURILE OSULUI Din punct de vedere morfo-funcţional există 4 ordine de structură,

de la macroscopic la microscopic. - Structurile de ordinul I sunt reprezentate de arhitectura

macroscopică a compactei şi spongioasei, de măduva osului, periost, cartilajul articular, de cartilajul de creştere (Fig. 19).

- Structurile de ordinul II, III, IV, sunt legate de arhitectura microscopică a osului (nu constituie subiectul acestui curs). Din dispoziţia traveelor osoase (Fig 18)– se pot deduce o bună parte

din funcţiile biomecanice ale segmentului de os în cauză, în principal rolul de susţinere şi modul în care sunt exercitate asupra lui forţele mecanice.

Pe o secţiune frontală, osul lung prezintă următoarele structuri: periostul, cartilajul articular, ţesut compact, ţesut spongios, canal medular şi cartilaj de creştere (= cartilajul de conjugare diafizo-epifizar) (Fig. 19).

Periostul reprezintă o membrană fibroasă care înveleşte osul pe toată suprafaţa sa exterioară ca un manşon, cu excepţia suprafeţelor acoperite de cartilaj articular şi a unor inserţii musculare. La nivelul articulaţiilor periostul se continuă cu capsula articulară, astfel încât întregul schelet este învelit într-o teacă conjunctivă fibroasă. Prin faţa externă vine în contact direct cu toate formaţiunile: tendoane, aponevroze, muşchi, vase şi nervi. Prin faţa internă vine în contact cu osul, fiind mai mult sau mai puţin aderent de acesta. Este bogat inervat fiind sursă de durere. Are rol în nutriţia osului, în formarea calusului (în caz de fracturi) şi la repararea unor pierderi diminuate de substanţă osoasă.

40

Fig.18. Dispoziţia traveelor osoase la nivelul femurului (după Gray’s Antomy)

Fig.19. Structura osului lung pe secţiune frontală

Periostul reprezintă o membrană fibroasă care înveleşte osul pe toată suprafaţa sa exterioară ca un manşon, cu excepţia suprafeţelor acoperite de cartilaj articular şi a unor inserţii musculare. La nivelul

41

articulaţiilor periostul se continuă cu capsula articulară, astfel încât întregul schelet este învelit într-o teacă conjunctivă fibroasă. Prin faţa externă vine în contact direct cu toate formaţiunile: tendoane, aponevroze, muşchi, vase şi nervi. Prin faţa internă vine în contact cu osul, fiind mai mult sau mai puţin aderent de acesta. Este bogat inervat fiind sursă de durere. Are rol în nutriţia osului, în formarea calusului (în caz de fracturi) şi la repararea unor pierderi diminuate de substanţă osoasă.

La eforturi excesive de mers, alergare, sărituri, periostul poate reacţiona instalându-se " periostita posttraumatică " ce apare în special la tibie. Mecanismul constă în congestionarea periostului care fiind bogat inervat devine dureros.

Cartilajul articular, acoperă extremităţile articulare ale osului, pe o întindere egală cu amplitudinea de mişcare a articulaţiei. Este suplu, elastic, de grosimi variate, în raport cu forţele de presiune pe care le suportă.

Osul propriu-zis, se găseşte sub periost şi cartilajul articular. La exterior prezintă o lamă de ţesut osos compact de grosimi diferite, în raport cu necesităţile funcţionale ale osului. În interior la nivelul epifizelor osul prezintă os spongios, iar la nivelul diafizei şi metafizei canalul medular care adăposteşte măduva osului, vase şi nervi.

Măduva osoasă aflată la nivelul cavităţilor substanţei osoase spongioase şi în cavitatea medulară a oaselor lungi are următoarele funcţii:

- participă la procesele de reparare osoasă la adult; - are rol hematopoetic; - reprezintă una din rezervele de grăsime ale organismului.

Vascularizaţia şi inervaţia osului sprijină îndeplinirea funcţiilor acestuia. Osul este intens vascularizat atât ca organ cât şi ca ţesut, necesitând 10% din debitul cardiac.

3.1.5 SEMIOLOGIA OASELOR Există două categorii de modificări accesibile examenului

obiectiv: fracturile şi deformările osoase. Fractura este întreruperea totală sau parţială a integrităţii osului

normal sau fragilizat de o suferinţă anterioară (ex. osteoporoză, tumoră, osteită), când ne confruntăm cu o fractură "patologică".

Deformările rezultă din creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor şi se reflectă de exemplu în anomalii ale craniului şi feţei, sau în modificări staturale. Altele sunt consecinţele proliferărilor tumorale sau a unor tulburări endocrine (ex. rahitism, osteomalacie, boala Paget osoasă). Boala Paget denumită şi osteita deformantă, evoluează cu modificări craniene, trunchi scurt, cifotic, modificări ale bazinului, încurbarea antero-laterală a femurelor şi tibiilor, etc.

42

3.2 ARTICULAŢIILE

3.2.1 DEFINIŢIE După Testut, articulaţia reprezintă ansamblul părţilor moi prin

care se unesc două sau mai multe oase vecine. Articulaţiile se clasifică în funcţie de elementele structurale şi funcţii. 3.2.2 CLASIFICĂRILE FUNCŢIONALE ALE

ARTICULAŢIILOR a. după gradul de mobilitate (Fig. 20):

Sinartrozele, sunt articulaţii fixe, cu mişcări minime sau inexistente. Sunt lipsite de cavitate articulară.

Amfiartrozele, sunt articulaţii semimobile, cu mişcări de amplitudine redusă. În zona intermediară prezintă o fantă incomplectă.

Diartrozele, sunt articulaţii adevărate, mobile. Sunt caracterizate de prezenţa unei cavităţi articulare între extremităţile osoase. Cavitatea este delimitată de capsula articulară (= ţesut conjunctiv) care continuă periostul. Este întărită de ligamentele capsulare (= îngroşări ale capsulei articulare) şi de ligamentele intra şi extraarticulare. Ligamentele sunt mijloace care se opun mişcărilor peste o anumită limită sau intr-o anumită direcţie.

Fig.20. Tipuri de articulaţii după gradul de mobilitate (după Gray’s Anatomy)

43

b. După modalităţile de unire (Fig.21) între oasele componente, articulaţiile se clasifică în:

articulaţii fibroase: unirea se face strâns prin ţesut conjunctiv.Pot fi imobile (ex. craniu) sau au capacitate redusă de mobilizare datorită legăturii de ţesut elastic (ligamente) (ex. articulaţiile interapofizare vertebrale).

articulaţii cartilaginoase: unirea se face prin fibrocartilaj. Au

mobilitate redusă (ex. simfiza pubiană, articulaţia intervertebrală);

articulaţii sinoviale: unirea se face prin capsulă, existând o

cavitate între suprafeţele articulare şi permite mişcări ample. Sunt denumite diartroze. Tipul de mişcare va fi determinat de forma capetelor articulare. Astfel diartrozele se pot clasifica în (Fig 21, 22);

articulaţii plane (artrodii), care prezintă mai mult mişcări de

alunecare (ex. articulaţiile oaselor carpului sau tarsului (Fig. 21 I);

articulaţii sferoidale (enartroze), formate dintr-o faţă articulară

sferoidă şi una concavă (ex. articulaţia scapulohumerală, coxofemurală) (Fig. 21 H);

articulaţii cilindroide sau balamale, cu cele două variante:

trohleară (ex. articulaţia cotului Fig. 21 G) şi trohoidă (ex. articulaţia radiocubitală superioară Fig 16 A);

articulaţii elipsoide, cu cap articular condilian (ex. articulaţia

genunchiului Fig.22); articulaţii selare, cu una din suprafeţe concavă şi cu

cealaltă convexă (ex. articulaţia trapezometacrpiană a policelui Fig. 21).

44

Fig. 21. Tipuri de articulaţii după modalităţile de unire

[ A – fibroase (tibiofemurale), B – sindesmoze - suturi (craniu). C - cartilaginoase, simfize (corpuri vertebrale); D - sincondroze (prima coastă şi sternul). E – sinoviale: condiloide (gâtul mâinii); F - mişcare de alunecare (radioulnară); G – articulaţie balama (cot); H – articulaţie sferoidală (şold); I – articulaţie şelară (art. carpometacarpiană a policelui); J – art. pivot (atlantoaxoidiană)].

45

Fig. 22. Tipuri de articulaţii diartrodiale

c. În baza gradelor de libertate, a numărului de direcţii de

mişcare, Articulaţiile pot fi:

cu un grad de libertate (cele plane, cilindroide şi elipsoide), cu două grade de libertate (cele selare), cu trei grade de libertate (sferoide).

46

Tipurile de mobilitate posibile la nivelul unei articulaţii sunt: - glisare (= alunecare), - mobilitate unghiulară, - rotaţie şi - circumducţie, mişcări care la unele articulaţii se găsesc combinate.

3.2.3 STRUCTURA DIARTROZELOR Diartrozele indiferent de forma lor au o structură constantă

(Fig.23) şi anume:

Fig.23. Structura diartrozelor (art. genunchiului şi şoldului)

47

- cartilajul hialin, un ţesut avascular, acoperă capetele osoase care formează suprafeţele articulare. Grosimea lui e mai mare în suprafeţele de presiune. Nu se poate regenera sau cicatriza, dar rezistă bine la agresiune. Nutriţia este asigurată de vasele osului subcondral şi de lichidul sinovial. Cartilajul fiind lipsit de inervaţie, nu doare. Are proprietăţi de compresibilitate, elasticitate, porozitate, prin care limitează sau împrăştie forţele de încărcare pe suprafaţa articulară.

- Bureletul fibrocartilaginos (de la enartroze) măreşte şi creşte congruenţa suprafeţelor articulare.

- Capsula articulară, prezintă un strat extern fibros, continuarea periostului şi unul intern sinovial. Capsula se prinde ca un manşon de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, până la nivelul cartilajului, sau uneori acoperă şi câţiva centimetrii din metafiză. Ligamentele capsulare întăresc capsula articulară şi limitează mobilitatea articulară. Capsula delimitează cavitatea articulară denumită şi cavitate sinovială. Există zone unde capsula fibroasă este foarte subţire sau lipseşte, reprezentând zone în care sinoviala herniază în jurul tendoanelor, musculaturii periarticulare, formând funduri de sac sau pungi sinoviale. Aceste formaţiuni facilitează alunecarea tendo-musculară în timpul mişcării articulaţiei. Capsula articulară prezintă numeroase terminaţii nervoase senzitive, proprioceptori specializaţi (baro şi mecanoreceptori) şi fibre ganglionare postsinaptice cu rol vasomotor. Articulaţia prezintă un număr de receptori senzitivi egal cu al pielii, ceea ce o transformă într-un veritabil organ senzorial periferic.

- Sinoviala tapetează intern capsula articulară, formând funduri de sac spre exterior, pliuri interne bine vascularizate (vilozităţi sinoviale). Prin imobilizare, aceste vilozităţi se hipertrofiază blocând articulaţia, dar pot retroceda dacă imobilizarea nu este prea îndelungată. Sinovialei îi revine delicatul rol de a menţine în spaţiul articular condiţiile favorabile funcţiei articulare. Ea are funcţii multiple: - de reglare a temperaturii şi presiunii atmosferice; - de rezorbţie a lichidului sinovial şi a deşeurilor articulare care pot fi în suspensie; - nu are capacitatea de a se opune infecţiilor.

- Lichidul articular este format din transudat de lichid plasmatic ajuns în articulaţie (trecând prin pereţii capilarelor sinoviale în ambele sensuri şi prin pereţii vilozităţilor) şi din produsele de descuamare ale sinovialei şi cartilajului articular induse prin mişcarea articulară. Mişcarea reprezintă factorul principal de producere a lichidului sinovial. Lichidul sinovial are rol triplu: - de nutriţie, - de curăţire şi - de lubrefiere.

- Ligamentele paraarticulare, deşi exterioare articulaţiilor, sunt intr-o strânsă interdependenţă cu acestea, realizând rezistenţa şi

48

stabilitatea articulară, participă la ghidarea mişcării, blochează excesul de mişcare, regularizând forţa musculară. Ligamentele sunt sediul unei bogate reţele de terminaţii nervoase.

3.2.4 TIPURI DE MIŞCĂRI POSIBILE LA NIVELUL

ARTICULAŢIILOR

La nivelul articulaţiilor sunt posibile patru tipuri de mişcări: 1. Mişcarea de alunecare/glisare.

- Reprezintă tipul cel mai simplu de mişcare care poate avea loc intr-o articulaţie; o suprafaţă articulară alunecă sau se mişcă deasupra celeilalte.

- Reprezintă o mişcare comună artculaţiilor mobile, dar la unele articulaţii ca cele carpiene, tarsiene, reprezintă singura mişcare posibilă.

2. Mişcarea unghiulară. - Are loc doar la nivelul oaselor lungi şi se produce cu unghiuri variate. - Angulaţiile se pot produce:

o În faţă / anterior / ventral şi în spate / posterior / dorsal şi corespund flexiei respectiv extensiei;

o Înspre sau dinspre planul median al corpului sau în cazul degetelor, de la linia mijlocie a mâinii sau piciorului, reprezentând abducţia respectiv adducţia.

o Articulaţiile tip balama permit doar flexia şi extensia (Fig. 23). o Mişcările combinate de flexie şi extensie combinate cu

mişcările de abducţie şi adducţie apar la articulaţiile mult mai mobile de tipul articulaţiilor coxo-femurale, scapulo-humerale, gâtului mâinii, articulaţia carpo-metacarpiană a policelui (Fig 24).

Fig. 23. Mişcarea unghiulară la nivelul articulaţiei cotului (după Wikipedia)

49

Fig.24. Mişcare unghiulară care combina flexie şi extensie, abducţie şi

adducţie la nivelul articulaţiei scapulohumerale

3. Rotaţia - Reprezintă tipul de mişcare în care osul se mişcă în jurul unei axe

centrale fără să treacă printr-o deplasare fată de această axă; axa de rotaţie poate sta într-un os separat, aşa cum se întâmplă în cazul pivotului format de către apofiza odontoidă a axisului (dintele axisului)(vertebra cervicală 2) prin care atlasul (verebra cervcală 1) se mişcă faţă de axis (Fig 25).

Fig.25. Articulaţia atlanto-axoidiană (după Anatomia lui Gray) 4. Circumducţia

- Reprezintă mişcarea care are loc între capătul unui os şi cavitatea lui articulară când osul trebuie să circumscrie un spaţiu conic; baza conului este reprezentată de extremitatea distală a osului, vârful este cavitatea articulară (vezi fig. 12).

- Acest tip de mişcare este cel mai bine vizibilă la nivelul articulaţiilor scapulo-humerale şi coxo-femurale.

50

3.2.5 ACŢIUNEA LIGAMENTARĂ A MUŞCHILOR

Mişcările diferitelor articulaţii ale membrelor se produc prin faptul că muşchii lungi traversează mai mult decît o articulaţie. Aceşti muşchi când sunt relaxaţi şi întinşi la lungimea maximă, acţionează ca un ligament elastic, limitând anumite mişcări ale unei articulaţii, exceptând situaţia când se combină cu mişcarea corespunzătoare a altei articulaţii, aceasta din urmă fiind în direcţie opusă.

Exemplu: dimensiunea muşchilor ischiogambieri limitează flexia complectă a şoldului (cu genunchiul în extensie).

Utilitatea acestor aranjamente este complexă: 1. coordonează tipurile de mişcări uzuale şi necesare şi le face

posibile cu cea mai mică cheltuială de energie; 2. face posibil ca muşchii scurţi care traversează o singură articulaţie să

acţioneze mai mult decît asupra unei singure articulaţii; 3. furnizează articulaţiilor ligamente pentru ca în situaţia când

articulaţiile sunt expuse la mişcări contra rezistenţă într-un grad incompatibil cu mişcarea articulaţiei, să cedeze spontan dacă este necesar.

3.2.6 EVALUAREA MOBILITĂŢII ARTICULARE

În evaluarea clinică a articulaţiilor se iau în considerare aprecieri

asupra articulaţiilor de tipul: - durere, - modificări de volum, - temperatura locală

şi de interes şi în evaluarea în kinetologie: - direcţiile de mişcare, - amplitudinile de mişcare, - +/- mişcări articulare anormale. Aprecierea unghiului maxim al unei mişcări se poate efectua prin: - evaluarea directă subiectivă – "din ochi" – prin care se

trasează unghiuri imaginare de 45°, 90°, 135° la care se raportează poziţia segmentului care se mişcă.

- evaluarea directă obiectivă – cu goniometrul – care raportează mobilitatea articulară la o amplitudine ideală de mişcare. De interes în recuperarea medicală, este dobândirea unghiurilor utile de mobilitate pentru realizarea activităţilor zilnice (ADL=activities of daily living), denumite "unghiuri funcţionale" şi nu a "unghiurilor de lux" pe care le obţinem din tabele de amplitudine maximă, ideală articulară.

- evaluarea indirectă – radiologică - prin două evaluări la nivelul excursiilor maxime ale unei mişcări (la iniţierea şi la finalul mişcării).

51

Unghiurile de mişcare articulară variază, fiind condiţionate de constituţie, vârstă, sex, antrenament, etc. Reguli generale de bilanţ articular:

- Subiectul de testat să fie relaxat, - Poziţia corectă a segmentului de testat este poziţia 0, de la

care se porneşte evaluarea, - Goniometrul se plasează pe faţa laterală a articulaţiei, - Braţele goniometrului se poziţionează în paralel cu axele

longitudinale ale segmentului articular, - Mobilitatea coloanei se măsoară cu goniometre speciale

pentru coloană. În absenţa acestora mobilitatea coloanei vertebrale se apreciază în baza unor indici de mobilitate.

Testarea coloanei vertebrale 24 de vertebre ale coloanei vertebrale (Fig. 26), cu excepţia sacrului, se articulează între ele printr-un dublu sistem articular (Fig 27):

articulaţia discovertebrală (dintre două corpuri vertebrale), o amfiartroză (=articulaţie cu grad mic de mobilitate) cu cinci grade de libertate, la nivelul căreia au loc mişcările de :

- flexia-extensia – în jurul unui ax transversal, - înclinarea laterală – în jurul unui ax sagital, - rotaţia – în jurul unui ax vertical, - de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale, - de apropiere şi îndepărtare între vertebre datorită

elasticităţii discului intervertebral. articulaţiile interapofizare sau iterfaţetale (dintre

apofizele/faţetele articulare), artrodii (=articulaţii plane), permit mişcări de alunecare anterioară, posterioară, sau laterală.

Fig.26. Regiunile

coloanei vertebrale Fig.27. Elementele anatomice ale scheletului axial

52

Poziţia 0 a coloanei vertebrale este cea realizată în ortostatism, în rectitudine, având ca repere (Fig. 28):

- verticala firului cu plumb care cade de la protuberanţa occipitală, de-a lungul apofizelor spinoase vertebrale, în şanţul interfesier, între cele două maleole interne;

- linia dintre vârful scapulelor şi linia bicretă (dintre crestele iliace ale oaselor coxale) sunt orizontale şi paralele;

- occiputul, zona dorsală medie, fesele şi taloanele (câlcâiele) sunt tangente în plan vertical, la perete;

- apofiza spinoasă a vertebrei C7 este proeminentă şi se palpează cu uşurinţă iar la persoanele slabe se exteriorizează;

- orizontala care uneşte spinele scapulelor corespunde vertebrei D3;

- orizontala care uneşte vârfurile scapulelor corespunde vertebrei D8;

- linia bicretă (orizontala care uneşte crestele iliace) corespunde spaţiului dintre vertebrele lombare L4-L5 (şi reprezintă reperul pentru abordul peridural - infiltraţii, anestezie).

Fig.28. Repere anatomice la suprafaţa regiunii posterioare a trunchiului (după

Gray’s Anatomy)

53

Aprecierea mişcărilor coloanei vertebrale se face din poziţia 0, fixând bazinul, realizabil eventual în poziţie şezândă.

Atenţie: În ortostatism, la flexia coloanei vertebrale se sumează

şi flexia din articulaţiile coxofemurale (ca şi la proba degete-sol).

Testarea coloanei vertebrale presupune testarea selectivă a segmentelor acesteia (coloana cervicală, dorsală şi lombară) sau testarea globală.

Testarea coloanei vertebrale cervicale – cu goniometrul special pentru măsurarea mobilităţii coloanei vertebrale se apreciază mobilităţile de: flexie 30-45°, extensie 35-45°, inflexiune laterală 15-30°, rotaţie 45-70° şi circumducţia rezultată din sumarea mişcărilor precedente.

Indici utilizaţi la evaluarea mobilităţii coloanei cervicale (larg utilizaţi în serviciile de recuperare medicală şi reumatologie; permit aprecierea în dinamică a mobilităţii coloanei vertebrale atât d.p.d.v. al evoluţiei bolii cât şi al rezultatelor tratamentului):

- Indice occiput-perete (pentru extensia coloanei cervicale) = 0 cm;

- Săgeata occipitală (măsurată din mijlocul lordozei cervicale până la perete) = 2-3 cm;

- Indice menton-stern (pentru flexia coloanei cervicale) = 0 cm; (menton=vârful bărbiei)

- Indice trago-acromial (pentru inflexiunea laterală) = 4-6 cm; (tragus=lobul inferior al urechii)

- Indice menton-acromion (pentru rotaţia coloanei cervicale) = 8-12cm.

Testarea coloanei vertebrale dorsolombare – se

apreciază o mobilitate de: - flexie 80-90° (50˚ din coloana dorsală şi 40˚ din coloana

lombară), - extensie 20-30°, - lateralitate 25-30°, - rotaţie 30-40° şi - circumducţie rezultată din sumarea mişcărilor anterioare

(Fig. 29).

54

Fig.29. Liniile de mobilitate ale coloanei dorsolombare

Indici utilizaţi la evaluarea mobilităţii coloanei dorsolombare:

- Indicele Ott pentru aprecierea flexiei coloanei dorsale: se marchează vertebra C7 "proeminenta", se măsoară caudal 30 cm şi se marchează. Se face proba degete-sol prin care distanţa măsurată iniţial se alungeşte cu 8 cm; indicele Ott = 30-38 cm (= +8 cm).

- Indicele degete-sol pentru aprecierea globală a flexiei coloanei vertebrale; se execută mişcarea de flexie a trunchiului şi se apreciază nivelul la care ajung vârfurile degetelor faţă de membrele inferioare: 1/3 sup, 1/3 mijl, 1/3 inf a gambei sau pe sol. Indicele apreciază global atât flexia coloanei dorsolombare cât şi flexia şoldului.

- Indicele Schőber apreciază selectiv flexia coloanei lombare; se marchează apofiza spinoasă S1, se măsoară proximal 10 cm şi se marchează, se face proba degete-sol şi se măsoară creşterea în cm dintre cele două marcaje, alungire care este de aproximativ 5 cm; proba Schőber = 10-15 cm (= +5 cm).

55

- Indicele Schőber inversat apreciază selectiv extensia coloanei lombare; marcajele se efectuează ca la proba Schőber pentru flexie, dar se apreciază scăderea în cm în timpul extensiei; în mod normal scurtarea este de aproximativ 2 cm; indicele Schőber = 10-8 cm (= -2 cm).

- Inflexiunea laterală – se execută înclinarea laterală a coloanei dorsolombare şi se apreciază nivelul la care ajung vârfurile degetelor faţă de membrele inferioare:1/3 inf a coapsei, 1/3 sup, 1/3 mijl sau1/3 inf a gambei; în mod normal se ajunge la 1/3 sup a gambei.

- Mişcarea de rotaţie a coloanei lombare – se apreciază unghiul realizat prin intersecţia liniilor biacromială cu linia bicretă; cu cât unghiul este mai mare cu atât libertatea mişcării de rotaţie este mai mare.

- Schema lui Maigne şi Lesage – evaluează mobilitatea globală a segmentelor de coloană cervicală şi lombară. Deficitul de mobilitate se marchează cu una, două sau trei liniuţe în funcţie de gravitate după cum se vede în fig 30 (o liniuţă = disfuncţie pe linia de mobilitate uşoară, două liniuţe = disfuncţie moderată, trei liniuţe= disfuncţie severă). Prin evaluări succesive în timp, se poate aprecia evoluţia deficitului de mobilitate. Reprezintă o metodă uşoară care permite adoptarea atitudinilor terapeutice potrivite cazului.

Fig.30. Scheme lui Maigne

RD RS

E

FLS F

FLD

56

Considerând rahisul (coloana vertebrală) în ansamblu, mişcările maxime pe care le poate realiza sunt:

- Flexie 110-135˚ - Extensie 50-75˚ - Lateralitate 60-80˚ - Rotaţie 75-105˚

Poziţia de funcţiune a coloanei corespunde poziţiei 0, cu coloana făcând curburile fiziologice – cervicală (36˚), dorsală (35˚), lombară (50˚), calculate radiologic pe baza înclinării platourilor vertebrale. Testarea membrului superior Presupune testarea umărului, cotului şi mâinii. Testarea articulaţiilor umărului:

Umărul realizează o mare mobilitate, în toate direcţiile, orientând astfel mâna în cea mai convenabilă poziţie de lucru. Este organizat în 5 articulaţii, 3 adevărate şi 2 false, care permit 3 grade de libertate (mişcare în 3 planuri sau pe 3 axe).

Articulaţiile adevărate sunt: art. scapulohumerală, acromioclaviculară şi sternocostoclaviculară. Articulaţiile false sunt: art. scapulotoracică şi planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroasă subacromiodeltoidiană)(fig. 31).

Fig.31. Articulţiile umărului (după Wikipedia)

- Art. scapulohumerală este o enartoză, formată din capul humeral şi cavitatea glenoidă şi are 3 grade de libertate;

- Art. acromioclaviculară este o artodie, care blochează mişcările claviculei în timpul mobilizării umărului; contribuie la mişcările de abducţie, flexie şi extensie, neavând rol în cele de rotaţie;

57

- Art. sternocostoclaviculară este o articulaţie de tip diartroză şi contribuie la mişcări de abducţie şi flexie;

- Art. scapulotoracică este o articulaţie falsă = sisartroză (articulaţie fără elemente articulare) formată din faţa anterioară a scapulei, cu muşchiul subscapular şi faţa externă a coastelor cu muşchii intercostali. Între cele două suprafeţe articulare se întinde muşchiul dinţat mare, delimitând două spaţii de alunecare: interseratosubscapular şi interseratotoracic. Mişcarea de basculă a scapulei, maximum 45˚, asigură amplitudinile mari de mişcare ale braţului, mai ales în abducţia peste72˚ ca şi în mişcările de flexie peste 60˚ şi de extensie.

- Art. subdeltoidiană este un plan de alunecare între faţa profundă a muşchiului deltoid şi manşonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea ţesuturilor moi, care în acest fel nu blochează amploarea mişcărilor umărului.

Articulaţiile sternocostoclaviculară, acromioclaviculară şi scapulotoracică formează centura scapulară.

La evaluarea umărului se testează diferenţiat mişcarea centurii scapulare şi cea a membrului superior liber.

Mobilitatea centurii scapulare – realizează mişcările proprii ale umărului:

- Mişcări de proiecţie anterioară/antepulsie (Fig. 32 a) - Mişcări de proiecţie posterioară/retropulsie (Fig. 32 b)

Cele două sumate realizează 10-12 cm

Fig.32. Mişcările de antepulsie, retropulsie ale centurii scapulare

- Mişcări de ridicare şi coborâre ale centurii scapulare pe o distanţă de 12-13 cm (3 cm pentru coborâre şi 9-10 pentru ridicare) (Fig. 33).

58

Fig.33. Mişcările de ridicare, coborâre ale centurii scapulare

Mobilitatea braţului în raport cu toracele. Poziţia 0 a

membrului superior: cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mâna în supinaţie priveşte înainte (Fig. 5).

- Flexia/anteducţie/ antepulsie =180° (din care 90° se efectuează din centura scapulară - 30° din articulaţia sternocostoclaviculară şi 60° din glisarea scapulei pe cutia toracică şi celelalte 90° din articulaţia scapulohumerală)(Fig. 34 a);

- Extensia/retroducţia/retropulsia =50-60° (Fig.34 b).

Fig.34. Mişcările de flexie, extensie ale braţului

- Abducţia = 180° (din care 90° se realizează din centura scapulară şi celelalte 90° din articulaţia scapulohumerală şi sternocostoclaviculară (Fig. 35 a);

- Adducţia = revenirea din abducţie spre poziţia 0 (Fig.35 b).

59

Fig.35. Mişcările de abducţie, adducţie ale braţului

- Rotaţia externă/rotaţie laterală = 80°-90° (Fig. 36 a) - Rotaţia internă/rotaţia medială =90°-95° (Fig. 36 b) - Circumducţia – realizează un con deformat (Fig.36 c).

Fig.36. Mişcările de rotaţie internă, externă, circumducţie ale braţului

- poziţia corectă de funcţiune în care se

imobilizează umărul este: braţul în flexie de 45°, abducţie 60° şi rotaţie 0°

Testarea cotului. Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a "tijei" care

poartă organul de prehensiune, pentru punerea acestuia în poziţie, precum şi de stabilitate în transmiterea presiunilor.

Este format din trei articulaţii (Fig. 37): - humerocubitală, o trohleartroză, cu rol de flexie-

extensie a antebraţului, - humeroradială, o condilartroză, - radiocubitală superioară care participă la pronosupinaţie.

60

Fig.37. Articulaţiile cotului

61

Cotul (din articulaţia humero-ulnară) efectuează mişcări de flexie şi extensie şi din articulaţiile radio-cubitale (care anatomic aparţin antebraţului) mişcări de pronaţie şi supinaţie.

Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe lângă corp şi palma privind înainte. Axele mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului fac un unghi de 170° deschis spre lateral (marginea radială) = cubitus valgus fiziologic, mai accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mâna din poziţia anatomică, acest unghi dispare.

- flexia porneşte de la 0° şi ajunge la 145° (flexie activă) - 160° ( =flexie pasivă) (Fig. 38).

- Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. În cazuri de hiperlaxitate ligamentară există o hiperextensie a cotului de 5-10° (Fig.38)

- Poziţia corectă de funcţiune pentru imobilizarea cotului este: flexie 90-100°, cu mâna în semipronaţie (ca atunci când scriem).

Fig.38. Mişcările de flexie şi extensie ale cotului

Testarea articulaţiilor radio-cubitale.

Se referă la mişcarea de prono-supinaţie (=mişcarea de rotaţie), care are loc la nivelul antebraţului în jurul axei sale longitudinale. Mişcarea este realizată de radius în jurul cubitusului prin articulaţiile radiocubitale superioară şi inferioară, care sunt articulaţii trohoide, cu un singur ax de mişcare.

Mişcarea de pronosupinaţie are rol atât în funcţia mâinii, în orientarea acesteia, cât şi în funcţia cotului, economisind flexia cotului de exemplu când ducem mâna la gură.

- Pronaţia reprezintă mişcarea de orientare a palmei în jos şi progresează de la 0 la 90° (Fig.39).

62

- Supinaţia reprezintă mişcarea de orientare a palmei în sus şi are amplitudinea de 90° (Fig.39).

- Pozitia corectă de funcţiune este de semipronaţie de 30-45° care corespunde poziţiei de scris, care este şi poziţia de repaus (Fig.39).

Fig.39. Mişcările de pronaţie, supinaţie ale articulaţiilor radio-cubitale

Testarea articulaţiei pumnului.

Pumnul reprezintă un complex osteoarticular în care distingem în principal articulaţia radio-cubitală (=o diartroză) şi articulaţia mediocarpiană (dintre primul şi al doilea rând de oase carpiene).

Mişcările pumnului executate din articulaţia radio-carpiană (cu două grade de libertate) sunt de flexie-extensie, abducţie-adducţie, la care se adaugă prono-supinaţia (din articulaţia radiocubitală distală), rezultând trei grade de libertate (Fig. 40).

- Flexia pumnului = flexie volară, flexie palmară – progresează de la 0° la 90°, articulaţia radiocarpiană realizând 50° sau peste. Poziţia de start pentru evaluare este cu antebraţul la 90° în pronaţie, cu degetele relaxate, sau din poziţie intermediară. Extensia = dorsiflexia – evoluează de la 0° la 70°. extensia pasivă poate ajunge la 80-85°.

- Adducţia = înclinarea cubitală, flexia cubitală, deviaţia cubitală, atinge 40-45° în pronaţie şi mai câştigă 10° în supinaţie.

- Abducţia = deviaţia radială, înclinarea radială, flexia radială, are amplitudinea maximă de 20-30°.

- Circumducţia – combină cele patru mişcări articulare. - Poziţia de funcţiune a pumnului care favorizează activitatea

flexorilor degetelor pentru prehensiune este: în extensie de 30-35°, deviaţie cubitală de 15° şi semipronaţie de 30-45°.

63

Fig.40. Mişcările din articulaţia pumnului

Testarea mâinii.

Mâna s-a adaptat la funcţia de prehensiune, de a se modela pe un obiect, de a forma pense, opozabilitatea policelui fiind principala adaptare a mâinii pentru realizarea funcţiilor ei (Fig. 41). Pentru a realiza tipurile de prehensiune, palma se scobeşte ca un căuş, ultimele patru degete se flectează în grup sau independent, iar policele se plasează în opoziţie faţă de celelate degete ca şi faţă de palmă.

Fig.41. Tipuri de prehensiune

64

Articulaţiile mâinii sunt considerate (Fig. 42): 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul

mare, osul cu cârlig şi ultimele 4 metacarpiene) şi articulaţia şelară, trohoidă dintre faţa inferioară a trapezului şi primul metacarpian (= articulaţie mai specială care permite opozabilitatea policelui);

3 artrodii intermetacarpiene – articulaţiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene;

5 articulaţii condiliene metacarpofalangiene; 9 articulaţii trohleartroze interfalangiene proximale şi

distale.

Fig.42. Articulaţiile mâinii

Mişcările mâinii sunt:

- Mişcarea în articulaţia carpo-metacrpiană – realizează căuşul mâinii, de exemplu când apucăm mânerul unui ciocan. Apare un şanţ (depresiune) orientat de la eminenţa hipotenară spre a doua articulaţie metacarpofalangiană; reprezintă mişcare posibilă prin opozabilitatea policelui şi a degetului V.

- Mişcările din articulaţiile metacarpo-falangiene – sunt de flexie-extensie şi de lateralitate. Pasiv se poate realiza o rotaţie a falangei de aproximativ 45° în jurul axului propriu.

65

Flexia activă este de 90° şi cea pasivă ajunge la 100°.

Extensia este variabilă de la 0° la 90° fiind în funcţie de laxitatea ligamentară individuală.

Lateralitatea = abducţia-adducţia, reprezintă mişcarea de îndepărtare sau apropiere a celor patru degete faţă de axa mediană a mâinii. Este de aproximativ 15-20°.

Circumducţia este posibilă mai ales la index. - Mişcările din articulaţiile interfalangiene sunt mişcări de

flexie-extensie; flexia atinge 90° şi extensia 20°. Testarea membrului inferior

Presupune testarea selectivă a şoldului, genunchiului şi piciorului. Testarea şoldului.

Articulaţia şoldului (Fig.43) (dintre extremitatea proximală a femurului şi cavitatea acetabulară a osului coxal) are funcţia primară de a suporta greutatea corpului atât în postură statică cât şi dinamică.

Fig. 43. Articulaţia şoldului (dupa Gray’s Anatomy)

Articulaţia sinovială a şoldului este o enartroză ce permite trei grade de libertate, fiind construită astfel încât să ofere maxim de stabilitate şi mobilitate. Componentele osoase articulare acoperite cu un cartilaj hialin puternic şi lubrefiat, sunt completate cu un burelet

66

fibrocartilaginos, care alături de capsula articulară menţin suprafeţele osoase în contact şi permit şoldului nivelul ridicat de mobilitate (Fig. 43).

Mişcările şoldului efectuate cu genunchiul flectat sunt cu 20-30° mai ample ca cele efectuate cu genunchiul întins.

Şoldul se evaluează din poziţia decubit dorsal, mai rar din decubit lateral şi din decubit ventral.

Mişcarile posibile la nivelul şoldului (Fig. 44) sunt: - Flexia activă = 90° cu genunchiul întins şi 125° cu

genunchiul flectat; flexia pasivă = 145-150°. Se evaluează din decubit dorsal. Mişcările de flexie pot fi mărite prin bascularea bazinului (pentru evaluare se imobilizează bazinul prin presarea cu mâna a spinei iliace anterosuperioare) sau pot fi diminuate prin retracturarea muşchilor ischiogambieri.

- Extensia activă = 15-20° cu genunchiul extins şi de 10° cu el flectat; extensia pasivă = 30°. Se testează din decubit ventral.

- Abducţia =45° cu genunchiul întins şi de 50-60° cu el flectat. Se testează din decubit dorsal cu genunchiul extins, sau din decubit lateral. Bascularea laterală a bazinului poate da eroare de măsurare.

- Adducţia este imposibilă în poziţia anatomică 0 cu membrele inferioare aliniate; se poate testa combinându-se cu flexia şoldului.

- Rotaţia internă sau medială, are o amplitudine de 35-45°. Se testrează din poziţia şezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei de testat, flectat la 90°; din decubit dorsal cu genunchiul extins şi piciorul la 90° faţă de gambă; din decubit ventral cu genunchiul la 90°, ducerea în afară a gambei realizează rotaţia internă.

- Rotaţia externă sau laterală are o amplitudine de 45°. Se testează pornind de la poziţii identice cu ale rotaţiei interne, dar se testează în sens opus.

- Circumducţia reprezintă rezultanta tuturor celorlalte mişcări ale şoldului.

- Poziţia funcţională de imobilizare (ex. în artrodeza şoldului = imobilizarea chirurgicală a articulatiei coxofemurale) este de flexie 15°, abducţie 5°; poziţia de repaus articular este de flexie 30°, abducţie 30° şi rotaţie externă.

67

Fig. 44. Mişcările din articulaţia şoldului

Testarea genunchiului La alcătuirea scheletului genunchiului participă extremitatea

inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei şi peroneului, rotula care realizează trei articulaţii: femuro-tibială, femuro-patelară ce participă la mişcările genunchiului şi articulaţia tibio-peronieră superioară, care permite doar mici mişcări de alunecare şi participă la mişcările gleznei (Fig. 23 a).

Articulaţia femuro-tibială este formată din (Fig. 45) condilii femurali, cavităţile glenoide tibiale, completate cu cele două meniscuri pentru realizarea unei congruenţe cât mai perfecte care asigură elasticitate şi deformabilitate.

68

Fig.45. Articulaţia genunchiului

Capsula articulară este un manşon fibros care fixează elementele

articulare şi prin rezistenţă poate suporta tracţiuni mari până la 300 kg. Stabilizarea articulară este realizată alături de capsula articulară

de aparatul ligamentar: ligamentul colateral intern (LCI), ligamentul colateral extern (LCE), ligamentul încrucişat anterior (LIA) şi posterior (LIP), ligamentul capsular, ligamentul patelar, ligamentul popliteal oblic. LCI se opune forţei de valgizare, în timp ce LCE se opune forţei de varizare. Ligamentele încrucişate previn mişcările de sertar (anterior şi posterior).

Genunchiul este o articulaţie cu un grad de libertate, permiţand mişcări de flexie-extensie (Fig.46), care se asociază obligatoriu cu o mişcare de rotaţie internă şi externă datorită inegalităţii condililor femurali şi a ligamentelor încrucişate. Există şi mişcări foarte mici de lateralitate sau medialitate şi de sertar, care la examinarea obişnuită nu se evidenţiază. Poziţia preferată de testare este din şezând, cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral.

- Flexia porneşte de la 0 la 120-140° cu şoldul întins şi respectiv flectat; pasiv ajunge la 160°.

- Extensia = 0°; se apreciază deficitul de extensie sau hiperextensia (apare la genu recurvatum).

- Rotaţia internă apare în timpul mişcării de flexie a genunchiului peste 70°.

- Rotaţia externă se produce odată cu extensia genunchiului. - Mişcările de lateralitate şi de sertar (antero-poserior) când

se pot evidenţia se consideră patologice şi se datoresc insuficienţei ligamentare a articulaţiei.

69

Fig.46. Mişcările din articulaţia genunchiului

Testarea gleznei

Glezna este alcătuită din articulaţia tibiotarsiană (extremitatea inferioară a tibiei cu astragalul) de tip trohlear şi din pensa tibioperonieră şi este întărită de ligamentele colateral intern şi extern (Fig. 48). Este o articulaţie cu un singur grad de libertate, permiţând flexia şi extensia piciorului (Fig.47) în plan sagital, axa nefiind perfect transversală, fiind deviată cu 8°. La mişcările de flexie-extensie a piciorului mai ajută articulaţiile tibio-peronieră superioară şi inferioară.

Poziţia anatomică de la care se apreciază valoarea mişcărilor de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept (90°) cu gamba.

Poziţiile de testare: din şezând cu genunchiul îndoit la marginea mesei de testare sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat.

- Flexia/flexia dorsală/dorsiflexia = 20-25°. - Extensia/flexia plantară =45°. - Poziţia funcţională a gleznei este de 90° sau în uşoară

extensie; poziţia de repaus este în 15-20° de extensie.

Fig.47. Mişcările din articulaţia gleznei

Testarea piciorului

Piciorul reprezintă un complex de 32 de articulaţii (Fig. 48). Articulaţia astragalo-calcaneană (subastragaliană) este o dublă artrodie fiind compusă din două articulaţii: dintre feţele antero-interne şi de cele postero-externe ale suprafeţelor inferioare ale astragalului cu suprafaţa

70

superioară a calcaneului. Articulaţia mediotarsiană (Chopart) este tot de tip artrodie, este formată din două suprafeţe articulare: astragalo-scafoidiană (intern) şi calcaneo-cuboidiană (extern).

Fig.48. Articulaţiile piciorului

Piciorul posterior prin articulaţiile enumerate anterior, sumează un număr de mişcări elementare: adducţie şi abducţie cu amplitudine de 35-45°, supinaţie (planta priveşte spre interior) de 25-30° şi pronaţie (planta priveşte spre exterior) de 35°, flexia şi extensia calcaneului de foarte mică amplitudine, care combinate realizează inversia şi eversia piciorului (Fig. 49).

- Inversia sumează adducţia cu supinaţia şi uşoară extensie, de aproximativ 90°.

- Eversia sumează pronaţia, abducţia şi uşoară flexie, de aproximativ 90°.

- Articulaţiile metatarsofalangiene realizează flexie de 30-40 şi extensie de 70-90°.

71

Fig.49. Mişcările piciorului

Poziţiile de testare: şezând cu genunchiul flectat la marginea mesei

sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat pentru a evita rotaţia şoldului. Articulaţia tarsometatarsiană este formată din 5 artrodii cu rol în

formarea bolţii plantare (Fig.50), prin apropierea metatarsienelor mărindu-se această boltă.

Articulaţiile intertarsiene sunt 5 artrodii foarte strânse. Articulaţiile metatarsofalangiene sunt articulaţii condiliene,

permiţând mişcări de flexie-extensie şi mişcări extrem de reduse de îndepărtare - apropiere (abducţie-adducţie).

Articulaţiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permiţând doar flexia şi extensia.

Piciorul s-a adaptat funcţiilor de statică şi de mers prin dezvoltarea bolţilor plantare (internă, externă şi transversală) alcătuită prin torsionarea metacarpienelor. Bolţile plantare (Fig. 50) servesc transmiterii tensiunilor de presiune echilibrat asupra piciorului, în funcţie de solicitările funcţionale (mers, alergat, sărituri, dans, transport de greutăţi). Sunt în număr de trei: bolta longitudinală mediană, bolta longitudinală laterală şi bolta transversală.

72

Fig.50. Bolţile plantare

3.2.7 SEMIOLOGIA ARTICULAŢIILOR

La examenul obiectiv al articulaţiilor mobile şi semimobile periferice şi axiale (vertebrele), se iau în considerare următoarele aspecte: ţesuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea articulară.

Roşeaţa locală face parte din tabloul artritelor acute (ex. artritele septice, reumatismul articular acut, gută, etc).

Echimozele periarticulare apar în fracturile intraarticulare, luxaţii sau entorse.

Lipomatoza periarticulară apare în unele forme de gonartroză (= lipartroza Weissenbach-Françon).

Nodulii subcutanaţi, situaţi în vecinătatea articulaţiilor sau la distanţă, apar în evoluţia unor afecţiuni articulare (ex. poliartrita reumatoidă, reumatismul articular acut).

73

Tofii, apar în gută, sunt depuneri de urat de sodiu în jurul articulaţiilor sau în alte regiuni supuse presiunii exterioare (ex. pavilionul urechii).

Tumefierea articulară este unul din semnele cele mai frecvente ale artritelor, observabile la articulaţiile mobile şi superficiale. Articulaţiile sunt mai voluminoase (comparativ cu cele simetrice), şi au contururile osoase estompate. Tumefierea articulară poate fi consecinţa hipertrofiei capsulosinoviale şi a acumulării de lichid intraarticular (hidartroza).

Hidartroza este identificată prin semnul "valului" - percutarea laterală în zona liniei articulare face ca lichidul să transmită undele de presiune în partea opusă; undele acestea sunt receptate cu pulpa unui deget şi prin semnul şocului rotulian - rotula este "ridicată" prin presiunea exercitată cu două degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se execută o mişcare scurtă de apăsare. Hidartroza apare în artritele acute, în artrozele "reacţionate" (prin iritarea mecanică a membranei sinoviale), în urma unor traumatisme sau suprasolicitări mecanice repetitive.

Durerea provocată (sensibilitatea) (semn foarte util) poate fi identificată prin palparea directă a liniei articulare (ex. artrite), presiune asupra unor puncte de inserţie capsulară, ligamentară, aponevrotică sau tendinoasă (ex. entezite) sau în puncte caracteristice (ex. în fibromialgie) şi la mobilizarea activă şi pasivă prin diferite manevre specifice (ex. artrite, artroze, reumatisme abarticulare).

Deformările articulare sunt consecinţa remodelării capetelor osoase (ex. în artroze) şi/sau a (sub)luxaţiilor consecutive slăbirii aparatului de contenţie capsuloligamentar (ex. în artritele cronice distructive). În artroza digitală, remodelarea osoasă produce osteofite marginale care proemină de o parte şi de alta a articulaţiei interfalangiene distale (noduli Heberden) şi/sau proximale (noduli Bouchard). În artropatiile neurotrofice tip Charcot apare un proces de remodelare osoasă importantă. Articulaţia îşi poate pierde inervaţia senzitivă sau proprioceptivă (ex. tabes, siringomielie, paraplegie, etc) apărând deformări monstruoase. Contractura şi tracţiunea musculară şi/sau aponevrotică induce dezaxări şi atitudini vicioase: devierea cubitală a mâinilor şi degetelor (mâna în labă de cârtiţă) în poliartrita reumatoridă, degete în Z în artropatia psoriazică, genu varum sau genu valgum în gonartroză, hallux valgus în tulburările statice ale piciorului, spatele în "baionetă" în herniile de disc lombare şi poziţia vicioasă a capului în cele cervicale (torticolis vertebrogen), flexia fixată a degetelor în boala Dupuytren (=retracţia aponevrozei palmare),etc.

Mobilitatea articulară trebuie căutată în cadrul mobilităţii active şi pasive (vezi bilanţul articular). Limitarea de mobilitate se datorează unor cauze articulare sau extraarticulare.

74

Cauze articulare: hidartroza, sinovita proliferativă, incongruenţa capetelor articulare prin luxaţie sau osteofitoză exuberantă, corpi străini intraarticulari, şi coalescenţa capetelor osoase. Corpii străini sunt fragmente de cartilaj, menisc, sau franjuri sinoviali (=şoareci articulari) care se interpun între capetele osoase sau pătrund printre structurile intraarticulare (ex. ligamentele încrucişate ale genunchiului) şi produc blocarea bruscă a mişcării, care se reia la fel de brusc atunci când subiectul efectuează o manevră convenabilă.

Anchiloza defineşte reducerea drastică a mobilităţii sau absenţa mişcării într-o articulaţie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un ţesut fibros (anchiloză fibroasă sau pseudoanchiloză) sau osos (anchiloză osoasă sau adevărată) şi se întâlneşte ca sechelă a majorităţii artritelor.

Cauzele extraarticulare ale hipomobilităţii sunt: scurtările capsuloligamentare, musculare şi tendinoase sau indurarea pielii (ex. în sclerodermie avansată).

Hipermobilitatea articulară apare în bolile ereditare ale ţesutului conjunctiv care evoluează cu hiperlaxitate ligamentară (ex. sindromul Marfan, Ehlers-Danlos, etc) sau ca urmare a slăbirii aparatului de contenţie articulară. Mişcările pasive depăşesc limita permisă în cadrul anatomic şi apar altele anormale (ex. mişcarea de sertar) generatoare de instabilitate articulară care creşte uzura articulară.

Crepitaţiile articulare sunt expresia neregularităţii suprafeţelor articulare (ex. artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative stenozante.

Examenul obiectiv al aparatului osteoarticular beneficiază de o serie de măsurători clinice: ex. cu banda centimetrică (se poate aprecia circumferinţa articulaţiilor, a segmentelor de membre, lungimea membrelor, testul Schöber) iar cu goniometrul clinic, măsurile unghiulare (mobilitatea articulară).

3.3 SISTEMUL NEURO-MUSCULAR Sistemul neuro-muscular este format din totalitatea structurilor

musculare şi formaţiunilor nervoase ataşate lui. Muşchiul, ţesutul contractil al organismului, reprezintă elementul

motor al mişcării, organ efector (referindu-ne la muşchiul striat, destinat menţinerii posturii şi asigurării locomoţiei) (Fig.51).

Formaţiunile nervoase periferice, reprezintă verigi de legătură prin care sistemul nervos central intervine în reacţiile complexe ale organismului faţă de mediul extern. Ramificaţiile axonale terminale ale neuronilor motori se distribuie fibrelor musculare prin intermediul

75

joncţiunii neuro-musculare, constituind ansamblul funcţional cunoscut sub denumirea de "unitate motorie".

Desi separate structural, elementele musculare şi nervoase formează o unitate funcţională, a cărei activitate se manifestă sub cele mai diverse forme la nivel de organe şi sisteme, asigurând o serie de funcţii generale şi particulare:

Ca masă, corpul uman are aproximativ 650 de muşchi striaţi şi reprezintă peste 40-45% din greutatea lui. Sedentarismul duce la involuţia şi atrofierea muşchilor, cu implicaţii nefavorabile în aspectul exterior şi în toate componentele funcţionale.

Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striată scheletică asigură deplasarea elementelor osoase pasive cu rol de pârghii în cadrul unor mişcări complexe. Prin aceasta se realizează mişcarea statică, de postură şi cea dinamică, cu deplasarea organismului (mers, fugă, salt), precum şi diverse acvtivităţi motrice (voluntare sau reflexe), cu participarea extremităţilor sau a altor compartimente funcţionale, inclusiv vorbirea şi o serie de funcţii vitale (respiratorie, excretorie sau digestivă).

Muşchii care se opun atracţiei gravitaţionale a Pămantului se numesc muşchi antigravitaţionali, care sunt muşchi posturali. Sunt localizaţi de la nivelul coloanei vertebrale la picioare, ex: muşchii fesieri, cvadriceps, triceps sural (care de fapt sunt şi muşchi extensori).

Sub aspect biologic, prin contracţia realizată muşchii pot fi consideraţi veritabili "transformatori" de energie, convertind energia chimică potenţială în cele mai diverse forme de energie actuală: mecanică, termică sau sonoră.

3.3.1 STRUCTURA MUŞCHIULUI

Componentele macroscopice ale muşchiului sunt: corpul

muscular, tendonul, joncţiunea tendo-musculară, tecile sinoviale, bursele seroase anexe. Legătura dintre muşchi cu oase, cartilaje, ligamente şi piele se face atât direct, cât şi prin intermediul unor structuri fibroase denumite tendoane sau aponevroze. Legătura muşchi - oase sau cartilaj nu se face direct, ci prin intermediul periostului sau pericondriumului. Legătura muşchi - piele (ex. muşchii feţei = muşchi pieloşi) se face prin fascicule multiple fibroase.

Fiecare muşchi scheletic prezintă un capăt denumit "origine" sau "capăt proximal" care se ataşează de os mai aproape de axa centrală a corpului şi un capăt denumit "inserţie" sau "capăt distal" care se ataşează de os la distanţă de axa centrală (mediană) a corpului.

76

Muşchii variază ca şi formă. La nivelul membrelor au o lungime considerabilă, mai ales cei superficiali. Înconjoară oasele şi asigură o protecţie importantă oaselor şi articulaţiilor. La nivelul trunchiului sunt laţi, plaţi şi extinşi, contribuind la formarea cavităţilor trunchiului. De aici provine motivul descrierii lor ca muşchi lungi, scurţi sau laţi.

Corpul muscular Muşchii unui segment sunt înveliţi de o fascie comună, care în

caz de ruptură permite hernierea acestuia. Fiecare corp muscular la rândul lui este învelit într-un manşon

conjunctiv=perimyssium extern, cu rol protector la efort, limitând întinderea muşchiului. Între perimyssium-ul extern şi fascia comună există un ţesut conjunctiv lax, care permite alunecrea planurilor în timpul contracţiei.

Din perimyssium-ul extern pornesc septuri conjunctive în interiorul muşchiului, care separă fascicule musculare mai groase sau mai subţiri în funcţie de grosimea muşchiului=perimyssium intern sau endomyssium. Fiecare fascicul cuprinde 10-30 de fibre musculare (Fig. 51).

Fibra musculară Reprezintă celula musculară organizată pe structura generală a unei

celule din organism, prezentând: membrană (sarcolemă), citoplasmă (sarcoplasmă), nuclei (nuclei sarcolemali) şi în plus structuri citoplasmatice diferenţiate, specifice fibrei musculare, miofibrilele (Fig. 52, 53).

Lungimea unei fibre musculare variază de la câţiva cm la 25-35 cm, iar grosimea ei de la 10 la 150 μ.

Fig.51. Elementele structurale ale fibrei musculare scheletice

Atenţie!

Numărul de fibre musculare nu poate fi crescut prin exerciţiu, dar muşchiul are posibilitatea de a creşte prin hipertrofie.

77

Sarcolema, reprezintă membrana celulei musculare. Conţine două elemente anatomo-funcţionale importante (Fig. 56, 57):

Partea postsinaptică a plăcii motorii (unică la fibrele albe şi multiplă la fibrele roşii);

Inceputul invaginaţiilor tubulare ale "sistemului tubular T" prin care sunt dirijate impulsurile nervoase către elementele contractile.

Sarcoplasma reprezintă protoplasmă nediferenţiată în care se încastrează miofibrilele.

Miofibrilele (Fig.52, 53) reprezintă elementele contractile ale muşchiului. Sunt dispuse în fascicule de ordinul sutelor de mii şi ocupă 2/3 din spaţiul intracelular. Sunt orientate în lungul celulei musculare, paralele între ele, apărând ca o structură tigrată prin alternarea de zone întunecate cu zone clare.

Miofibrilele sunt alcătuite din miofilamente de actină şi miozină aşezate longitudinal.

Fig.52. Structura microscopica a fibrei musculare (după Gray’ Anatomy)

Sarcomerul reprezintă unitatea contractilă propriu-zisă a fibrei

musculare şi reprezintă porţiunea de miofibrilă cuprinsă între două linii Z. Sarcozomii reprezintă mitocondriile sarcoplasmatice. Sunt

purtătorii echipamentului enzimatic celular. Reticulul sarcoplasmatic reprezintă un sistem canalicular

longitudinal la nivelul joncţiunii dintre discul clar şi întunecat. Proteinele musculare sunt de patru categorii:

Proteinele sarcoplasmatice: mioglobina şi enzimele (ex. creatinkinaza);

Proteine miofibrilare: miozina, actina, tropomiozina şi troponina; Proteinele formaţiunilor subcelulare; Proteinele stromei din sarcomer, formând mai ales linia Z.

78

3.3.2 JONCŢIUNEA MUŞCHI-TENDON Există o variaţie considerabilă a aranjamentului fibrelor musculare în

raport cu tendonul de care sunt ataşate (Fig. 54). În anumiţi muşchi fibrele pornesc direct de la origine la inserţie, cum ar fi cazul muşchilor plaţi (ex. m. tirohioidieni, fesieri), alţi muşchi pornesc de la o origine largă şi converg spre o inserţie îngustă, muşchi triunghiulari (ex. m. pectineu). La muşchii unipenaţi fibrele sunt oblice şi converg la o parte a tendonului care însoţeşte întreaga lungime a muşchiului. O variantă a acestora sunt muşchii bipenaţi în care fibrele musculare oblice converg de ambele părţi ale unui tendon central (ex. lungul peronier, dreptul femural). Muşchii multipenaţi prezintă fascicule care converg către mai multe tendoane (ex. deltoidul). Există muşchi circumpenaţi (ex. tibialul anterior). Alţi muşhi prezintă fibre musculare circulare, aşezate în mai multe planuri cum sunt muşchii sfincterieni.

Fig.53. Elementele structurale ale muşchiului (de la macroscopic la microscopic)

79

Fig.54. Tipuri de joncţiune tendino-musculară.

A: m. fusiform; B: m. unipenat C: m. bipenat; STF = secţiune transversală fiziologică.

Atenţie ! Fasciculele musculare ale corpului muscular nu se continuă cu fibrele tendinoase.

Sarcolema face nişte cute adânci de care pe faţa internă se prind miofibrilele, iar pe faţa externă se prind fibrele de colagen ale tendonului (demonstrat prin microscopie electronică).

3.3.3 TENDONUL Tendoanele reprezintă structuri anatomice interpuse între muşchi

şi oase. Transmit forţele create în muşchi la oase şi fac posibilă mobilizarea/mişcarea articulară. Tendonul este un organ rezistent, inextensibil, format din fascicule conjunctive (fibre de colagen), legate între ele printr-o substanţă fundamentală, ca un ciment. Printre fibrele de colagen se află celule tendinoase (tenocitele) (Fig. 55). Tendonul se inseră fie direct pe os (când se continuă cu fibrele de colagen ale osului), fie prin intermediul periostului. Unele tendoane care străbat canalele osteofibroase, se învelesc cu teci sinoviale care permit o mai bună alunecare a tendonului. În jurul tendonului în porţiunea fără teacă sinovială există un ţesut grăsos periareolar=paratendon Legătura dintre tendon şi patul de alunecare o face mezotendonul, reprezentat de o suită de structuri conjunctive, ce

80

conţin vase sanguine în arcade necesare pentru nutriţia tendonului care este totdeuna deficitară. Mezotendonul permite o bună alunecare a tendonului în timpul contracţiei.

Fig.55. Structura tendonului

Bursa seroasă se dezvoltă în zona în care muşchii sau tendoanele sunt ameninţaţi să se lezeze prin frecare sau presiune intermitentă. Ca şi teaca sinovială, bursa conţine un lichid lubrefiant de tipul lichidului sinovial articular.

3.3.4 CLASIFICAREA MUŞCHILOR Sub raport structural şi funcţional muşchii au fost catalogaţi ca muşchi

tonici, în general muşchii extensori şi în muşchi fazici, muşchii flexori. Muşchii tonici sunt muşchi proximali, antigravitaţionali, sar o

articulaţie, au tendoane late, travaliul este puţin intens, se contractă lent şi obosesc greu. Conţin fibre de tip I = "fibre roşii", cu conţinut crescut de mitocondrii, mioglobină, lipide şi enzime oxidative. Generează o contracţie lentă.

Muşchii fazici sunt muşchi superficiali, sar două articulaţii, au tendoane lungi, realizează contracţii rapide şi obosesc uşor. Conţin fibrele de tip II = "fibre albe" cu stocuri limitate de mitocondrii, mioglobină şi lipide.

Contracţia musculară se bazează pe modificarea raportului dintre miofilamentele de actină faţă de cele de miozină. Contracţia musculaturii scheletice este stimulată de impulsuri electrice transmise de nervii motori. Muşchiul împreună cu nervul formează o unitate funcţională motorie.

81

Principalele modificări care pot fi evidenţiate prin inspecţia şi palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus şi contractilitate.

3.3.5 BILANŢUL MUSCULAR (= TESTINGUL MUSCULAR)

Se încadrează în capitolul de semiologie musculară, metodă de

bază de evaluare în recuperarea medicală. (În scop didactic o menţionăm ca şi un subcapitol de sine stătător.)

Definiţie. Bilanţul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Examinările "tehnice" musculare nu intră la acest capitol. Scopul bilanţului muscular este multiplu:

- contribuie la un diagnostic corect funcţional, - stă la baza alcătuirii unui program de recuperare, - conturează prognosticul funcţional al pacientului. Condiţii pentru realizarea unui bilanţ muscular corect: - testator bine antrenat, cunoscător al anatomiei funcţionale

locomotorii, - colaborare cu pacientul; testarea musculară este un proces

activ, cu participarea conştientă, voluntară a pacientului. - este precedat de bilanţ articular, deoarece pentru un bilanţ

muscular corect este necesară integritatea funcţională articulară, - condiţii de confort pentru testare – de microclimat (temperatură

de confort 22-26°C, linişte), masă de testare, etc. - retestările se efectuează de acelaşi testator, - înregistrarea testingului se face în sisteme de cotare

internaţională. Cotarea bilanţului muscular La noi în ţară pentru testarea forţei musculare se foloseşte scara

cu şase trepte de la 0 la 5. - Forţa 5 reprezintă forţa normală. Muşchiul poate executa

mişcarea pe toată amplitudinea contra forţei exterioare (rezistenţa opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Testarea se face întotdeuna comparativ cu segmentul opus considerat sănătos şi în baza experienţei testatorului.

- Forţa 4 (bună), reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa complect antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe medii. Forţa aplicată de testator este mai mică ca la forţa 5.

- Forţa 3 (acceptabilă), este forţa unui muşchi de a mobiliza complect segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Valoarea forţei 3 reprezintă un prag funcţional muscular, care ar indica minima capacitate funcţională pentru o activitate minimă ce ar cere mobilizarea,

82

în toate direcţiile, a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi greutatea corpului.

- Forţa 2 (mediocră), permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei. Testatorul trebuie să ştie cum trebuie poziţionat pacientul pentru cursa antigravitaţională a segmentului de examinat. Se pot folosi planuri de alunecare pentru facilitarea mişcării. În practica medicală există situaţii de graniţă între forţele 2 şi 3 când există posibilitatea de nuanţare a cotării forţei musculare cu valori de 2- (dacă mişcarea nu este complectă eliminând gravitaţia) 2+ (dacă nu ajunge jumătatea amplitudinii maxime contra gravitaţiei), 3- (dacă nu depăşeşte jumătatea amplitudinii maxime contra gravitaţiei).

- Forţa 1 (schiţată) reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să mobilizeze segmentul chiar şi fără gravitaţie.

- Forţa 0, muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se poate face diferenţiere între forţele

0 şi 1. La forţele 0 şi 1 intră în discuţie electrodiagnosticul executat prin electromiografie (EMG = testare tehnică).

Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat atât pentru partea dreaptă cât şi pentru partea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind şi posibilitatea notării succesive a retestărilor

Tabelul 5 sintetizează principalii muşchi posibil de testat, cu elemente anatomice de origine şi inserţie, inervaţia acestora precum şi actiunile muşchilor. Detalierea bilanţului muscular se găseşte în "Caietul de lucrări practice" al disciplinei.

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

3.3.6 SEMIOLOGIA MUŞCHILOR Principalele modificări care pot fi evidenţiate prin inspecţia şi

palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus şi contractilitate. Modificările de volum ale muşchilor Muşchii pot fi hipertrofiaţi sau hipotrofiaţi, localizat sau generalizat. Hipertrofia musculară generalizată se instalează fiziologic la persoanele cu activitate fizică intensă. Se întâlneşte în acromegalie (ca urmare a activităţii hormonului somatotrop), în hiperandrogenism (ex. tratament cu hormoni steroizi anabolizanţi). Hipertrofia selectivă a unor grupe musculare poate fi de asemenea explicată prin efort fizic excesiv. Hipotrofia musculară sau amiotrofia generalizată se instalează după perioade prelungite de imobilizare. Poate face parte din tabloul caşexiei (caşexia = atrofie generală progresivă = slăbire generală cu scăderea activităţii sistemelor morfo-funcţionale, topire musculară, hipotensiune, adinamie, anemie, etc, de origine variată). Hipotrofiile selective ale anumitor grupe musculare apar în pierderea inervaţiei motorii, prin lipsă de exerciţiu sau prin pierderea controlului trofic exercitat de sistemul nervos (ex. leziunea motoneuronilor periferici, miozite). Modificări ale tonusului muscular Tonusul muscular reprezintă gradul de contracţie involuntară a muşchiului menţinută de impulsurile care provin de la măduva spinării. Tonusul muscular poate fi crescut (hipertonie) sau scăzut (hipotonie). Hipertonia musculară (= tonus muscular crescut) poate fi generalizată (ex. tetanie, boala Parkinson) sau localizată (ex. torticolis, leziune de neuron motor central - paralizie spastică). Stările de creştere ale tonusului muscular sunt reprezentate de contractură şi spasticitate. Contractura reprezintă scurtarea muşchiului sau menţinerea unei tensiuni musculare, dureroasă sau nu, reversibilă sau fixă, paroxistică sau permanentă. Poate fi clasificată ca şi contractură antalgică – de apărare, contractură algică, contractură analgică (miostatică – secundară imobilizării unui membru în poziţie de scurtare musculară; miotatică – suportul spasticităţii; şi congenitală). Retractura musculară poate fi considerată ca o contractură pe cale de organizare sau chiar ireversibilă, în care sarcomerele diminuă considerabil şi se dezvoltă ţesut conjunctiv cu elasticitate scăzută.

Spasticitatea reprezintă o formă a hipertoniei musculare. Apare ca urmare a afectării sistemului nervos central datorită căreia anumiţi muşchi primesc mesaje continue de a se încorda şi contracta. Nervii care asigură inervaţia muşchilor respectivi nu sunt capabili să regleze

97

descărcările centrale care sunt permanente şi continue şi comandă contractura, spasticitatea musculară cu compromiterea consecutivă a mersului, mişcării, prehensiunii, vorbirii (ex. pacienţii cu accidente vasculare cerebrale). Alterarea contractilităţii musculare Eficienţa contractilă a grupelor musculare se testează prin mişcările voluntare.

Parezele sau paraliziile pot fi consecinţa unor leziuni nervoase sau ale unor boli primitive ale muşchilor (miozite, miopatii). Miastenia reprezintă un deficit motor muscular care se instalează după iniţierea mişcării motorii voluntare şi se accentuează progresiv. Miotonia este un fenomen de întârziere a relaxării musculare după o contracţie susţinută.

3.3.7 PROPRIETĂŢILE FIBREI MUSCULARE STRIATE

Proprietăţile fundamentale ale fibrei musculare striate sunt: 1. permeabilitatea şi polaritatea electrică 2. excitabilitatea 3. contractilitatea 4. elasticitatea 5. tonicitatea.

1. Permeabilitatea şi polaritatea electrică

Prin permeabilitatea sarcolemei se asigură repartiţia ionică particulară în compartimentele intra şi extracelulare, conferind polaritatea electrică ce caracterizează majoritatea structurilor contractile.

Polaritatea electrică stă la baza genezei potenţialului de repaus membranar şi la impunerea unui grad de excitabilitate a fibrei musculare, necesar în întreţinerea cuplului excitaţie-contracţie. 2. Excitabilitatea

Excitabilitatea fibrei musculare reprezintă capacitatea de a reacţiona specific prin contracţie, alături de modificările de permeabilitate şi polaritate electrică.

Declanşarea stării de excitaţie în fibra musculară poate fi realizată natural prin intermediul influxului nervos în cadrul transmiterii sinaptice, sau cu ajutorul stimulării electrice neuronale sau musculare.

Transmiterea neuro-musculară În cadrul excitării ansamblului neuro-muscular, stimulul sau

excitantul fiziologic final este reprezentat de impulsul nervos provenit din centrii motori medulari sau supramedulari de origine reflexă sau voluntară (Fig. 56, 57).

98

Fig.56. Transmiterea neuro-musculară (la nivelul joncţiunii/plăcii neuro-musculare)

Pentru a declanşa starea de excitaţie a fibrei musculare, stimulul

electric trebuie să străbată bariera sinaptică neuro-musculară la nivelul căreia se eliberează mediatorul chimic (acetilcolina) şi antrenează o întreagă suită de fenomene caracteristice transmisiei colinergice.

Tulburări de transmitere sinaptică Deficitul sau excesul unor enzime (acetilcolinesteraza) sau al

unor receptori determină tulburări grave ale transmisiei neuro-musculare, de tipul miasteniei sau miotoniei.

Hipersensibilitatea de denervare neuro-musculară Distrucţia inervaţiei musculare (prin secţionare sau mijloace

fizico-chimice) antrenează pe lângă atrofia musculară, o excitabilitate anormală a muşchiului cu creşterea sensibilităţii la acetilcolină, mărind zona sarcolemică sensibilă la acetilcolină, care în mod normal este limitată la nivelul plăcii motorii şi în consecinţă se instalează fibrilaţia.

Apariţia fibrilaţiei (= contracţii neregulate ale fibrelor izolate) la muşchiul scheletic denervat are loc în intervalul de trei săptămâni după leziunea nervoasă, iar dispariţia acesteia şi a hipersensibilităţii de denervare se produce simultan cu regenerarea nervului.

Modificările de excitabilitate, de activitate electrică, de tonicitate şi contractilitate sunt particulare diferitelor afecţiuni neuro-musculare (pareze, paralizii, atrofii), având drept urmare afectarea posturii şi locomoţiei. 3. Contractilitatea

Având ca suport morfologic aparatul contractil miofibrilar, contractilitatea se reflectă în capacitatea muşchiului de a dezvolta o tensiune mecanică la extremităţile sale. Se poate însoţi de scurtarea lungimii muşchiului şi de alte modificări fizico-chimice (electrice, biochimice, acustice, termice) şi histo-morfologice asociate procesului contractil.

Declanşarea procesului contractil propriu-zis este precedată de o serie de fenomene (Fig. 57):

99

Fig. 57. Declanşarea procesului contractil

- generarea mesajului contractil prin acţiunea unor factori endogeni (neuro-umorali-metabolici) sau exogeni (diverşi stimuli somato-senzitivo-senzoriali) pe cale reflexă sau voluntară.

- conducerea lui pe căile motorii la ansamblul unităţilor motorii. - traversarea barierei neuro-musculare prin fenomene de

transmisie colinergică. - depolarizarea sarcolemei musculare cu generarea unui

potenţial de acţiune propagat. Ulterior, prin mecanismul de cuplare a excitaţiei cu contracţia se

antrenează o serie de fenomene mecano-chimice ale ciclului contracţie-relaxare, care utilizează energia furnizată de sistemul energogen contractil în prezenţa ionilor de calciu. 4. Elasticitatea

Reprezintă capacitatea muşchiului de a se alungi în anumite limite şi a reveni la dimensiunea iniţială după încetarea forţei de întindere.

În stare de repaus muşchiul se află în mod normal sub o tensiune uşoară, determinată de proprietatea sa de tonicitate; secţiunea tendoanelor determină o scurtare moderată a muşchiului.

Lungimea muşchiului relaxat suficient, reprezintă lungimea de repaus şi este apropiată de valoarea extensiei maximale posibile în condiţii naturale.

Capacitatea maximă de contracţie musculară este în mod specific legată de lungimea iniţială.

Dacă forta aplicată depăşeşte limita elasticităţii muşchiului, acesta poate păstra o deformare sau se rupe. 5. Tonicitatea

Reprezintă o proprietate direct legată de funcţia contractilă. Tonicitatea muşchiului reprezintă acea stare de tensiune

(semicontracţie) caracteristică muşchilor situaţi în organismul intact.

100

Sistemul nervos are rolul principal în producerea mecanismului tonigen. Exemplu: în denervarea muşchiului avem hipotonie, urmată de atonie; în anumite leziuni nervoase avem hipertonie sau spasticitate.

Originea mecanismului tonigen se află în reflexul medular

miotatic/de întindere/strech reflex (Fig. 58).

Reflexul miotatic este compus din (Fig. 58): - fusul neuro-muscular ca element receptor, - aferenţe senzitive de tip I şi II, - centrii medulari (motoneuronii alfa şi gamma), - căi eferente ale fibrelor musculare extrafusale şi respectiv

intrafusale.

Fig.58. Reflexul miotatic/de întindere/strech reflex-ul Tonusul de fond, de postură sau de expresie joacă un rol primordial

în activitatea musculară de efectuare a unor mişcări complexe, asigurând fixitatea articulaţiei şi amortizarea elastică a mişcărilor.

Tonusul muscular fiziologic poate fi crescut la frig - când se produce un frison generalizat necesar în termoreglare, în emoţii - când avem o stare tonică crescută (=hipertonie), sau poate fi scăzut (=hipotonie) în somn.

101

3.3.8 INERVAŢIA MUSCULARĂ Spaţiile dintre fibrele musculare sunt străbătute de o reţea de nervi somatici motori şi senzitivi, al căror loc de pătrundere este denumit punct motor. Majoritatea fibrelor vegetative (simpatice şi parasimpatice) merg la muşchi pe calea plexurilor perivasculare. I. Inervaţia senzitivă

Sensibilitatea muşchiului sesizează starea tonică şi nivelul funcţional al muşchiului sau prezenţa unor influenţe nociceptive (dureroase), în vederea informării diferitelor etaje ale axului cerebro-spinal.

Atât muşchiul cât şi tendoanele sunt prevăzuţi cu o bogată reţea nervoasă senzitivă ataşată unor formaţiuni receptoare (fusuri neuro-musculare, corpusculi tendinoşi Golgi).

Informaţia kinestezică de întindere este preluată de la nivelul fusului neuro-muscular prin intermediul a două tipuri de fibre senzitive: -fibre aferente de tip I a (terminaţii senzitive primare) cu conducere rapidă şi –fibre de tip II (= terminaţii senzitive secundare) cu conducere mai lentă (Fig.58).

Terminaţiile senzitive primare sesizează: - lungimea instantanee a muşchiului, - viteza cu care muşchii sunt întinşi.

Terminaţiile senzitive secundare - indică doar lungimea instantanee a muşchiului.

Fusul neuro-muscular mai primeşte: - un număr variabil de fibre simpatice, sosite pe traiectul

vaselor, - terminaţii nervoase ciliare aferente pentru transmiterea

sensibilitătii dureroase a nervului. Proprioceptorii tendinoşi denumiţi corpusculii Golgi sau "organe

tendinoase", sunt prevăzuţi cu o reţea senzitivă de terminaţii nervoase plasate în intimitatea fasciculelor tendinoase. Prin intermediul unor fibre senzitive de tip I b de conducere rapidă, informează centrii medulari asupra tensiunii la care este supus tendonul, declanşând la o anumită limită de întindere o relaxare bruscă a muşchiului (= reflex miotatic invers) II. Inervaţia motorie

La realizarea acesteia participă trei formaţiuni (Fig. 58): - nervii motori (axonii neuronilor motori), - unitatea motorie (muşchiul extrafuzal), - joncţiunea neuro-musculară (placa motorie).

Nervii motori

Sunt reprezentaţi de fibre nervoase eferente ale sistemului nervos somatic, distribuite prin reţeaua de nervi cranieni şi rahidieni.

102

Fibrele motorii rahidiene au originea în cornul anterior al măduvei, fiind considerate calea finală comună a căilor motorii cu originea în zona frontală ascendentă. Cornul anterior medular conţine două tipuri de neuroni motori: alfa şi gamma (Fig. 58).

Motoneuronii alfa. Acţionează direct asupra contracţiei musculare, asigurănd inervaţia fibrelor musculare striate propriu-zise (extrafuzale) prin intermediul a două tipuri de neuroni: fazici şi tonici.

o Motoneuronii alfa fazici – inervează fibrele musculare cu contracţie rapidă (fibrele musculare albe); sunt motoneuroni ai mişcării.

o Motoneuronii alfa tonici – deservesc fibrele musculare cu contracţie lentă (fibrele musculare roşii); sunt motoneuroni ai tonusului.

Motoneuronii gamma. Inervează fibrele intrafuzale ale proprioceptorilor fuzali, implicaţi în controlul muscular. Fibrele intrafuzale primesc două tipuri de inervaţie:

o Eferenţe gamma dinamice - cu terminţii în placă, având rol în sensibilizarea fusului la viteza de întindere.

o Eferenţe gamma statice – ai căror stimuli măresc sensibilitatea fusului la extensia susţinută.

Unitatea motorie Fiecare fibră nervoasă prezintă numeroase ramificaţii axonale terminale care abordează separat un număr de fibre musculare. Celula nervoasă aferentă muşchiului, împreună cu fibrele musculare inervate de ramificaţiile sale axonale, constituie unitatea motorie, considerată drept unitatea morfo-funcţională a sistemului neuro-muscular.

După Sherrington, muşchiul cu nervul lui motor trebuie considerat ca un ansamblu de unităţi motorii.

Numărul de fibre musculare pe unitatea motorie este dependent de poziţia anatomică şi funcţională a muşchilor.

Joncţiunea neuro-musculară Fiecare fibră musculară în porţiunea mijlocie, prin intermediul sarcolemei, este în contact cu o fibră nervoasă terminală (arborizaţia terminală) şi realizează joncţiunea neuro-musculară (Fig. 56, 57, 58). Placa neuro-musculară prezintă elemente: presinaptice, sinaptice şi postsinaptice.

Elementul presinaptic este reprezentat de extremitatea ramificaţiei axonale, demielinizată. Conţine mitocondrii şi mici vezicule, cu rol de stocare şi eliberare a acetilcolinei, implicată în transmiterea sinaptică a mesajului contractil.

Fanta sinaptică reprezintă spaţiul dintre axoplasmă şi sarcoplasmă (între membrana pre şi postsinaptică).

103

Elementul postsinaptic este reprezentat de partea mai îngroşată a sarcolemei la nivelul joncţiunii neuro-musculare, unde ia denumirea de placă motorie, unde se află aparatul subneuronal. La acest nivel placa motorie conţine numeroşi receptori colinergici şi enzimatici (acetilcolinesterazici), care prin degradarea corespunzătoare a acetilcolinei asigură transmiterea sinaptică normală.

3.3.9 PARTICULARITĂŢI ALE CONTRACŢIEI MUSCULARE ÎN ORGANISM

Contracţia musculară reprezintă principala forţă internă implicată

în realizarea mişcării, la producerea căreia participă: transmiterea neuro-musculară a mesajului, cuplul excitaţie-contracţie, sistemul contractil, sistemul energogen. Ca o consecinţă a excitabilităţii neuro-musculare, contracţia

modifică lungimea inţială a structurilor musculare, antrenând dezvoltarea unor forţe tensionale statice sau dinamice, cu antrenarea componentelor osteo-articulare. Tipuri de contracţii musculare Contracţiile musculare pot fi:

1. izotonice – contracţia musculară este însoţită de scurtarea sa şi de deplasarea segmentelor osoase cu păstrarea stării tonice.

2. izometrice – creşte tensiunea musculară, fără modificarea lungimii sale.

1. contracţia izometrică – nu furnizează travaliu, deşi menţinerea unei

poziţii egale cu învingerea forţei gravitaţionale echivalează cu un travaliu static. Muşchii antigravitaţionali şi cei masticatori efectuează contracţii izometrice, care se însoţesc de consum energetic crescut, iar prin travaliul efectuat dau rapid oboseală musculară (exemplu: soldaţii de gardă).

2. contracţia izotonică – declanşează mişcări prin aplicarea forţei unui vector, funcţionând astfel un travaliu dinamic. Contracţiile izotonice însoţesc deplasarea membrelor în procesul de mers, în ridicări de greutăţi şi în realizarea mişcărilor în spaţiu. Există două tipuri de contracţii izotonice: contracţii concentrice şi contracţii excentrice.

104

a. în contracţia concentrică, tensiunea muşchiului depăşeşte rezistenţa şi muşchiul se scurtează.

b. contractie excentrică (=contracţia în alungire) – apare atunci când forţa care se opune mişcării depăşeşte forţa muşchiului şi întinde muşchiul. Exemplu: înclinările laterale ale coloanei vertebrale, muşchii de pe convexitate.

Pentru dezvoltarea muşchilor, de volum şi greutate, de valoare sunt contracţiile izometrice. Performanţa musculară Performanţa musculară trebuie considerată din punct de vedere:

a forţei musculare = cantitatea maximă de tensiune produsă de un anumit muşchi sau de un anumit grup de muşchi.

a rezistenţei musculare = perioada de timp în care un anumit muşchi sau grupuri de muşchi pot desfăşura o anumită activitate.

Performanţele contractile ale muşchiului scheletal sunt determinate de doi factori majori:

1. tipul de fibre musculare ale muşchiului 2. condiţionarea fizică a individului/antrenamentul.

1. Tipul de fibre musculare În organismul uman avem trei tipuri de fibre musculare scheletice:

rapide, intermediare şi lente. Fibrele rapide, reprezintă fibrele celor mai mulţi muşchi scheletici.

Sunt denumite rapide căci se contractă în 0,01 secunde sau mai puţin după stimulare. Tensiunea produsă în muşchi este direct proporţională cu numărul de sarcomere. Fibrele rapide obosesc repede, astfel încît la activitate prelungită trec pe metabolism anaerob. Se mai numesc fibre albe sau fibre de tip II A.

Fibrele lente au doar jumătate din diametrul fibrelor rapide, iar după stimulare durează de trei ori mai mult să se contracte ca fibrele albe. Fibrele lente sunt specializate pentru contracţii prelungite, mult după ce fibrele albe au obosit. Explicaţia constă în vascularizaţia mai abundentă care asigură o aprovizionare mai bună cu oxigen şi substanţe nutritive. În plus, muşchiul lent conţine o cantitate mai mare de mioglobină, un pigment roşu, care asociat cu vascularizaţia abundentă (cu multă hemoglobină roşie), va oferi culoarea roşie muşchiului. Mioglobina şi hemoglobiana sunt pigmenţi roşii care leagă reversibil oxigenul. Fibrele lente se mai numesc fibre roşii sau fibre de tip I. Prin rezervele semnificative de oxigen şi vascularizaţia bună a muşchiului, fibra musculară lentă este mai puţin dependentă de metabolismul anaerob ca fibra rapidă.

105

Fibrele intermediare. Proprietăţile sunt intermediare între fibrele rapide şi cele lente. Conţin miogobină mai puţină ca şi fibrele albe, fiind mai palide, dar au o reţea abundentă capilară în jurul lor şi sunt mai rezistente la oboseală ca fibrele rapide. Se mai numesc fibre de tip II B. Muşchii care conţin atât fibre rapide cât şi fibre intermediare,

proporţia de fibre se poate schimba prin antrenament. La muşchii care sunt utilizaţi pentru activităţi repetate de rezistenţă, o parte din fibrele rapide vor dezvolta aspectele structurale şi funcţionale ale fibrelor intermediare. În consecinţă, muşchiul ca un întreg va deveni mai rezistent la oboseală. 2. Condiţionarea fizică/antrenamentul. Prin antrenament se dezvoltă atât forţa musculară cât şi rezistenţa musculară. În practică planurile de tratament variază depinzând de faptul că activitatea este suportată primar de producţia de energie aerobă sau anaerobă. Oboseala musculară Oboseala musculară diminuează:

- excitabilitatea, - puterea şi durata în timp a contracţiei musculare, prin

scăderea numărului de unităţi motorii antrenate în actul motor, - amplitudinea fiecărei contracţii. Semnele oboselii musculare sunt: - diminuarea reversibilă a activităţii sale, - diminuarea preciziei mişcărilor, - apariţia unor tremurături (consecinţe ale oboselii musculare). Oboseala musculară este favorizată de depăşirea limitelor

normale de activitate musculară printr-un efort prelungit şi susţinut. Apare ca urmare a unui mecanism nervos central (diminuă numărul şi frecvenţa descărcarilor în neuronii motori) şi muscular (chimic) (prin epuizarea rezervelor energetice şi creşterea deşeurilor acide-acidul lactic). Forţa musculară Reprezintă tracţiunea maximă pe care o poate dezvolta un muşchi contra unei rezistenţe.

Forţa musculară este dependentă de: - puterea contractilă a muşchiului, - suprafaţa de secţiune a muşchiului, - dispoziţia paralelă a fibrelor musculare, - viteza de contracţie raportată la sarcină, - temperatură,

106

- gradul de oboseală, - starea de nutriţie, - de lungimea normală a muşchiului în poziţia de alungire

maximă, - de caracteristicile mecanice ale sistemului de pârghii osoase

(modul de inserţie musculară pe structurile articulare). Metabolismul muscular Atât activitatea bazală de refacere a structurilor funcţionale celulare cât şi activitatea tonică necesită un consum energetic permanent pe seama unui aport adecvat de oxigen şi substanţe bogate în energie: glucide şi lipide. Troficitatea musculară Stimularea permanentă a nervilor prin influxurile nervoase centrale sau pe cale electrică, menţin ţesutul muscular într-o stare de funcţiune şi troficitate direct legate de nivelul activităţii locomotorii a organismului. Dispariţia influxului nervos de la nivel medular sau nervos central antrenează în scurt timp o atrofie a fibrelor musculare. Cu cât un muşchi funcţionează mai mult, cu atât cresc forţa şi dimensiunile sale. Hipertrofia musculară este însoţită de o creştere a eficienţei contracţiei musculare. Bibliografie:

1. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcţională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferenţial. Editura Medicală, Bucureşti, 1981, pag. 352-430

2. Boloşiu HD. Semiologie medicală. Medex Cluj-Napoca 1994. 3. Drăgan I. Medicina sportivă, Editura Medicală 2002. 4. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation.

The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

5. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti2002.

6. http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm 7. Kelly W, Harris E, Ruddy S, Sledge C. Textbook of

Rheumatology, Third Edition, W B Saunders Company, 1989. 8. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination.

An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 9. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology,

8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.

107

10. Nemeş IDA. Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie. Editura Orizonturi Universitare Timişoara 2001.

11. Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, vol. 1, Editura Medicală Bucureşti 2008.

12. Papilian V. Anatomia umană. Editura Medicală 1978 13. Pop S. Patologie specifică şi recuperare în sport. Editura

Universităţii din Oradea, 2005 14. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1999. 15. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală,

Bucuresti, 2002 16. Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,

Ed. Medicală, Bucureşti, 1984. 17. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy:

http://en.wikipedia.org/wiki/knee

108

Capitolul 4

POSTURA ŞI LOCOMOŢIA UMANĂ

Postura reprezintă capacitatea aparatului locomotor de a menţine staţiunea verticală bipedă (= funcţia de postură şi echilibru).

Locomoţia reprezintă capacitatea de a deplasa diferite segmente sau întregul corp (= funcţia kinetică).

Cele două funcţii sunt inseparabile şi se condiţionează reciproc;

astfel orice postură se menţine sau se schimbă printr-o mişcare ; orice mişcare porneşte de la o postură armonioasă şi perfect coordonată. Separarea celor două funcţii se face strict didactic.

Ambele funcţii sunt realizate prin participarea componentelor musculo-osteo-tendinoase, muşchiul striat fiind elementul activ.

Activitatea muşchiului striat se exprimă în: tonusul de repaus, tonusul de postură, mişcarea activă.

Aceste aspecte se condiţionează reciproc. Distincţia între activitatea voluntară şi cea tonică este doar aparentă. O mişcare voluntară presupune:

o elaborare centrală, o ajustare tonică posturală, care permite executarea

propriu-zisă a mişcării, o modulare permanentă a tonusului în cursul mişcării, care

determină fuziunea contracţiilor elementare.

4.1 POSTURA

4.1.1 MECANISMELE POSTURALE Poziţiile sau stările posturale, se menţin datorită travaliului

static al grupelor musculare, prin contracţiile lor izometrice, declanşate şi reglate prin reflexele de postură (vezi activitatea reflexă a măduvei). Unul din reflexele esenţiale în menţinerea posturii şi echilibrului o reprezintă reflexul de întindere (= reflexul miotatic, stretch reflexul) dezvoltat în particular la nivelul muşchilor extensori (posturali).

109

Mecanismele de postură reflexe şi de echilibru sunt provocate de stimuli de origine diferită, informaţiile fiind primite de la;

organele proprioceptive ale urechii interne, labirintice, privind poziţia capului în spaţiu,

proprioceptorii muşchilor gâtului, asupra poziţiei capului faţă de trunchi,

proprioceptorii trunchiului şi membrelor (fusurile neuro-musculare) asupra poziţiei membrelor în spaţiu,

receptorii retinieni vizuali, asupra poziţiei întregului corp faţă de corpurile înconjurătoare,

exteroceptorii cutanaţi, care intră în contact cu puncte de sprijin ale corpului pe sol, sau cu obiecte înconjurătoare.

Toate aceste informaţii ajung la diferite etaje ale axului cerebro-spinal (măduvă, trunchi cerebral, nucleii cenuşii centrali, scoarţa cerebrală şi cerebelul), declanşând o serie de reacţii care pot fi sintetizate în;

- reacţii statice locale, - reacţii statice segmentare, - reacţii statice generale.

Acestea dirijează întreg travaliul static general în vederea menţinerii poziţiilor adecvate impuse de anumite circumstanţe. Deşi elementul de bază în mecanismul posturii este reflex, participarea centrilor superiori corticali este indispensabilă. Exemplu; imposibilitatea staţiunii verticale în pierderea conştienţei. Menţinerea poziţiilor (posturilor) nu este posibilă fără menţinerea echilibrului corpului, care rezultă tot din intrarea în acţiune a reflexelor posturale. Conform legilor echilibrului, starea de echilibru se realizează atunci când proiecţia verticală a centrului de greutate al corpului cade în interiorul bazei de susţinere. Poziţia anormală a capului în spaţiu modifică percepţiile senzoriale ale retinei şi labirintului, determină reflexe de redresare ale cefei, care readuc capul şi succesiv corpul în poziţie normală.

Astfel, mecanismul de echilibru intricat cu cel de postură pune în joc o mare parte a musculaturii scheletice şi numeroşi centrii ai sistemului nervos central.

4.1.2 GRUPELE MUSCULARE POSTURALE PRINCIPALE La realizarea şi menţinerea oricărei posturi intervin toate grupele

musculare ale corpului, dar cu precădere grupele extensorilor care intervin şi cu efectuarea unui travaliu static.

110

Toate grupele agoniste şi antagoniste acţionează ca nişte cupluri de forţă, neutralizându-se reciproc. Pentru fiecare poziţie intră în acţiune cu predominanţă anumite grupe musculare, particular în realizarea acelei posturi.

4.1.3 MIJLOACELE DE STABILIZARE PASIVĂ ŞI PARTICIPAREA PÂRGHIILOR OSTEO-ARTICULARE

În realizarea posturilor există o colaborare strânsă între

dispozitivul activ muscular şi cel pasiv tendino-ligamento-osteo-articular. În mecanismul de stabilizare pasivă, un rol deosebit revine echilibrului

intrinsec al coloanei vertebrale, capsulei şi ligamentelor unei articulaţii în hiperextensie, punerea sub tensiune a fasciilor şi aponevrozelor, sau intrarea în contact a unor segmente osoase care blochează mişcarea.

4.1.4 CONTROLUL MOTRICITĂŢII Motricitatea poate fi controlată prin reflexe medulare motorii şi

reflexe supraspinale sau suprasegmentare. A. REFLEXELE MEDULARE MOTORII

Substanţa cenuşie a măduvei reprezintă zona de integrare a reflexelor medulare motorii, care reprezintă principalele forme ale activităţii măduvei spinării.

Măduva este continuu controlată de centrii superiori şi activitatea ei nu poate fi izolată de aceştia decât pe animalul de experienţă decerebrat.

Semnalul senzitiv de la periferie intră în măduvă prin rădăcinile posterioare. Aici poate avea două destinaţii;

- la acelaşi nivel medular sau la unul învecinat, produc un răspuns; excitator, facilitator, reflex, etc (Fig. 57a, 58).

- trec prin măduvă la centrii nervoşi superiori sau chiar spre unele niveluri medulare mai înalte (Fig. 63).

Măduva este sediul unor reflexe prin care se realizează întreaga activitate motorie la nivel medular;

1. Reflexul miotatic (= stretch reflexul, reflexul de întindere), 2. Reflexul de tendon, 3. Reflexul flexor.

1. Reflexul miotatic (= stretch reflexul, reflexul de întindere).

A fost descris de Sherrington şi este singura cale monosinaptică a unui sistem senzitivo-motor de feed-back.

Este reflexul fusului muscular, căci întinderea unui muşchi excită fusul muscular, ceea ce reflex va declanşa contracţia acelui muşchi, a fibrelor extrafuzale (Fig. 58, 59).

111

Fig. 59. Reflexul miotatic/de întindere/stretch reflex-ul

Influxul de origine fuzală pleacă de la muşchi prin fibrele Ia, ajunge

direct la motoneuronul alfa din măduvă, de unde prin nervul motor al rădăcinii anterioare se reîntoarce la acelaşi muşchi, pe care îl contractă (Fig. 59).

Reflexul miotatic are două componente; una dinamică şi una statică. a. Reflexul miotatic dinamic este declanşat de semnalul dinamic emis

de receptorul primar, când fusul este întins cu intensitate. Semnalul ajunge la direct motoneuronul alfa, fără să treacă prin neuronul intercalar. De aici este comandată imediat contracţia reflexă a muşchiului întins, care îl va aduce la lungimea sa de repaus.

b. Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise de fibrele fuzale cu sac nuclear. El poate determina contracţia musculară atâta timp cât muşchiul este menţinut într-o alungire excesivă (pentru câteva ore). Contracţia muşchiului tinde să se opună forţei care întinde muşchiul.

c. Reflexul miotatic negativ apare când muşchiul este brusc scurtat din starea de alungire în care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor static şi dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtării bruşte a muşchiului.

Răspunsurile static şi dinamic sunt permanent controlate de nervii eferenţi gamma. Există fibre eferente gamma dinamic şi gamma static care se termină in fibra fuzală şi cresc foarte mult răspunsul dinamic respectiv static al fusului muscular (Fig. 58).

Fusul muscular acţionează ca un "reglator" al lungimii celor două tipuri de fibre musculare. Astfel, când fibrele extrafuzale se întind mai mult ca cele intrafuzale, fusul va fi excitat ; dacă fibrele extrafuzale se scurtează mai mult ca cele intrafuzale, fusul va fi inhibat. d. Reflexul de greutate. Dacă fibrele gamma static sunt stimulate

puternic, în aşa fel încât reflexul static să fie activ, cea mai mică alungire a muşchiului determină o contracţie imediată şi puternică printr-o acţiune de feed-back promtă (Fig. 60).

112

Exemplu; dacă flectăm cotul la 90° şi menţinem aşa antebraţul, reflexul static al bicepsului se activează ; punem în palmă o greutate şi antebraţul se va extinde cu o anumită amplitudine, mărirea acestei amplitudini fiind în funcţie de gradul de activitate a fibrelor gamma static şi care declanşează mai mult sau mai puţin rapid contracţia bicepsului pentru menţinerea antebraţului la 90°. Dacă reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea de către gamma static, nu se va produce mişcarea cotului. Un astfel de răspuns a fost denumit reflexul de greutate (Fig. 60). Acest reflex asigură fixarea corpului sau a unor segmente în anumite poziţii, iar încercarea de a le mişca declanşează instantaneu contrarezistenţă, datorită unei mari extinderi a "reflexului" de greutate.

Fig. 60. Reflexul de greutate

Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificată prin schimbarea stimulării fibrei gamma s, poziţionând segmentul fie întins (încordat), fie relaxat (flasc).

e. Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatic static sau dinamic au un rol deosebit de important în crearea unei contracţii lipsite de oscilaţii, de bruscări. Semnalele venite de la sistemul nervos către

113

muşchi sunt neregulate ca intensitate. Aceşti stimuli sunt "amortizaţi" pentru a determina o contracţie lină, fără bruscări, prin acţiunea reflexelor fusului muscular.

Deci eferenţele gamma determină gradul de amortizare a impulsurilor contractile. f. Bucla gamma.

Circuitul miotatic simplist este: fus muscular→fibre I a→motoneuronul alfa→fibre A alfa→placa motorie a fibrei extrafuzale. Reflexul este complicat prin intervenţia fibrelor eferente gamma static şi gamma dinamic venite la fusul muscular de la motoneuronul gamma din măduvă (Fig. 58). Activitatea motoneuronului alfa este influenţată decisiv de bucla gamma, care intervine ca şi mecanism facilitator pentru contracţia musculară. Bucla gamma are următorul traseu; motoneuronul gamma din cornul anterior→ axon→fibre musculare intrafuzale→terminaţia anulospirală din fus→fibrele I a→ protoneuronul senzitiv spinal→neuroni intercalari→motoneuronul alfa (Fig.58).

Orice semnal trimis de la centrii supraspinali către motoneuronul alfa excită simultan şi motoneuronul gamma, ceea ce face să se contracte fibrele musculare extrafuzale şi intrafuzale. Rolul principal al buclei gamma este de a menţine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gamma menţine o stare de contracţie a fibrelor musculare intrafuzale care întind zona centrală a fusului – acolo unde se află receptorul primar (anulospiral) – şi astfel, prin fibrele senzitive I a, motoneuronul alfa excitat va comanda excitaţia fibrelor extrafuzale a muşchiului propriu-zis, deci crescând tonusul acestuia.

Bucla gamma este un circuit facilitator pentru contracţia musculară. Există şi un mecanism inhibitor, de autofrânare pentru contracţia musculară, descris de Renshow. Imediat ce axonul motoneuronului alfa a părăsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterală recurentă, care se întoarce în cornul anterior, făcând sinapsă cu interneuronul Renshow, al cărui axon se termină pe motoneuronul alfa, scăzându-l când devine prea crescut, evitându-se astfel difuziunea anormală a activităţii tonice la toţi motoneuronii alfa. Bucla gamma pregăteşte şi ajustează starea de tonus muscular necesară mişcărilor active. Sherrington a arătat că orice mişcare activă (fazică) este precedată de o pregătire tonică. Prin fibrele de tip II a care pleacă de la corpusculii Ruffini şi ajung la motoneuronul alfa prin intermediul neuronilor intercalari, este condus influxul facilitator pentru contracţia muşchiului respectiv (agonist) ;

114

prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului pe care îl inhibă. Acest circuit aferent secundar determină inhibiţia muşchilor tonici, care nu se mai contractă în cazul în care întinderea muşchiului este menţinută mai mult timp.

2. Reflexul de tendon. Organul Golgi este un receptor proprioceptiv şi se află la nivelul

joncţiunii musculo-tendinoase. De la organul Golgi pleacă pleacă fibre senzitive tip I b, mai

groase şi mielinizate. Receptorul Golgi detectează orice schimbare în starea de

tensiune a muşchiului. Atenţie: Receptorul proprioceptiv din fusul muscular detectează

orice schimbare în lungimea muşchiului. Modificarea de tensiune musculară determină o excitaţie

puternică în organul Golgi cu efect inhibitor asupra stării de tensiune în muşchi.

Calea reflexului de tendon;

Semnalul de la organul Golgi→fibre I b groase→măduvă – nuron intercalar (= motoneuron delta)→motoneuronul alfa – căruia îi transmite informţia de inhibiţie motorie (Fig. 61).

Fig. 61. Reflexul de tendon

Această inhibiţie motorie se referă strict la muşchiul de la al cărui tendon a plecat stimulul. Semnalul de la organul Golgi ia şi calea tractului spino-cerebelos şi pleacă către cerebel.

115

În rezumat; Întinderea unui muşchi – va declanşa prin excitaţie fuzală o contracţie (echivalentă cu creşterea de tensiune) în acel muşchi ; concomitent această întindere – mărind excitaţia în organul Golgi – va crea inhibiţia motoneuronului alfa.

Cănd tensiunea de contracţie a unui muşchi este extremă,

impulsul inhibitor tendinos este atât de brutal încât determină relaxarea bruscă a muşchiului. Efectul este numit "reacţie de alungire" şi protejează împotriva smulgerii de tendon sau deşirării lui.

Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de control al tensiunii musculare ; Stretch reflexul reprezintă un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii muşchiului

3. Reflexul flexor (=reflexul nociceptiv).

Reprezintă al treilea reflex al activităţii motorii. Un stimul senzitiv (mai ales dureros) la un membru, determină

reacţia de flexie a membrului respectiv (Fig. 62).

Calea reflexului flexor; Excitaţia exteroceptivă a pielii→fibre senzitive numeroase→3-4 neuroni intercalari→motoneuronul alfa.

Fig. 62. Reflexul flexor

116

Motoneuronul primeşte impulsuri în serie ; starea de excitaţie poate persista mai mult în timp, contracţia poate deveni tetanică, continuând un scurt timp şi după oprirea stimulului nociceptiv.

Excitaţia poate viza pe lângă muşchii flexori şi alţi muşchi. Exemplu; abducţia şi îndepărtarea membrului la stimulul nociceptiv.

După declanşarea reflexului de flexie într-un membru, la 0,2 – 0,5 secunde în membrul opus apare o extensie şi reprezintă reflexul extensor încrucişat.

Explicaţia; semnalul venit de la nervii senzitivi se ramifică şi spre jumătatea medulară opusă unde excită motoneuronii muşchilor extensori ai membrului opus. Întârzierea răspunsului extensor este datorat mulţimii sinapselor.

Stimulul exteroceptiv ajuns în măduvă, pe lângă reflexul flexor homolateral, extensor heterolateral, determină şi un efect inhibitor (= inhibiţie reciprocă) asupra extensorilor homolaterali şi flexorilor heterolaterali.

Activitatea motorie controlată la nivel spinal este un proces reflex. Se desfăşoară în baza a trei reflexe medulare, de întindere, de tendon, flexor, şi au o cale aferentă senzitivă, eferentă motorie şi centrul reflex cu localizare în măduvă. B. REFLEXELE SUPRASPINALE SAU SUPRASEGMENTARE

MOTORII Activitatea motorie este influenţată şi de reflexe supraspinale sau

suprasegmentare. Căile aferente şi eferente ale acestora sunt medulare, dar centrul reflex este în etajele superioare (Fig. 63, 64). Ele funcţionează ca şi mecanisme de facilitare ale reflexelor medulare. Există patru reflexe supraspinale principale:

1. Reflexele tonice ale gâtului, 2. Reflexele labirintice, 3. Reflexele de redresare, 4. Reflexele de echilibrare.

1. Reflexele tonice ale gâtului Mişcarea şi poziţia capului şi gâtului determină stimularea

terminaţiilor senzitive proprioceptoare din extremitatea superioară cervicală (articulaţia occiputo-atlantoidiană şi atlanto-axoidiană).

Receptorii proprioceptivi de la nivelul articulaţiilor gâtului conduc informaţia asupra orientării capului în raport cu corpul.

Există două tipuri ale răspunsului flexor; a. reflexul tonic asimetric; rotaţia (cu înclinare) a capului face să

crească tonusul extensorilor de partea bărbiei şi a flexorilor de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la nivelul membrelor superioare.

117

b. reflexul tonic simetric; flectarea capului determină creşterea tonusului flexor al membrelor superioare şi al flexorilor lombari, concomitant cu creşterea tonusului extensor al membrelor inferioare. Extensia capului determină creşterea de tonus invers.

2. Reflexele labirintice Sunt de două feluri;

a. reflexul tonic labirintic simetric; - în decubit dorsal, în cazul poziţiei de extensie a

capului, declanşează o creştere a tonusului extensorilor în extremităţi;

- în decubit ventral, menţinerea capului în flexie, induce o creştere a tonusului flexorilor membrelor;

- creşterile de tonus a agoniştilor se însoţesc de scăderi de tonus a antagoniştilor.

b. reflexul tonic labirintic asimetric; - apare în decubit lateral. Cu creşterea tonusului

flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra), creşte tonusul extensorilor la membrele homolaterale (în contact cu suprafaţa de sprijin).

3. Reflexele de redresare sau reacţiile de redresare Au fost amintite la grupa reflexelor posturale şi de locomoţie; - reacţa pozitivă de sprijin - reflexele de redresare, - reflexele de echilibrare.

4. Reflexele de echilibrare (reacţiile de balans) Sunt reflexe foarte importante în realizarea posturii şi locomoţiei. Sunt controlate de reacţii proprioceptive sau labirintice şi sunt de

două feluri; a. reacţii de origine musculară cu mecanism proprioceptiv. Prin

balans, centrul de greutate iese în afare bazei de sprijn începând căderea. Apărarea reflexă se manifestă prin;

- Deplasarea laterală rapidă a unui membru inferior pentru lărgirea poligonului de susţinere (reacţia de salt sau extensia protectivă).

- Prin adoptarea poziţiei de ghemuit pentru a coborî centrul de greutate (reacţia de ghemuit)

b. reacţii de origine labirintică. Apar la acceleraţiile liniare sau angulare ; pentru menţinerea echilibrului, musculatura întregului corp înregistrează modificări de tonus.

Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungâdu-se la performanţe deosebite ca la acrobaţi.

118

C. CONTROLUL SUPRAMEDULAR Activitatea motoneuronilor periferici este controlată de etajele

superioare ale nevraxului şi anume prin; control direct – influenţele supraspinale asupra

motoneuronului alfa, control indirect – influenţele supraspinale asupra

motoneuronului gamma. Toate formaţiunile nervoase superioare acţionează asupra

motoneuronilor gamma (având prag de excitaţie mai coborât), influenţând deci indirect, prin el, acţiunea motoneuronilor alfa ; sistemul gamma – contractă fibrele fuzale, de unde pe calea aferenţelor primare, se produce bombardarea motoneuronilor alfa.

Orice activitate motorie declanşată supraspinal este iniţiată în formaţiunile piramidale şi extrapiramidale. Aceste formaţiuni emit impulsurile cu acţiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari, de unde, descărcarea lor va induce contracţie musculară.

Formaţiunile piramidale se găsesc doar în cortexul cerebral şi căile pornesc de aici direct spre motoneuronul alfa din cornul anterior, unde fac sinapsă.

Formaţiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse în subcortex şi apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaţiuni extrapiramidale se găsesc în subcortex. 1. Cortexul motor

Este format din mai multe arii motorii (formaţiunile piramidale şi extrapiramidale); ariile 4, 6, 4s, motorie secundară, motorie suplimentară, etc.

Fibrele care pleacă de la aceste arii şi trec prin piramidele bulbare se numesc căi piramidale ; fibrele care ocolesc piramidele bulbare se numesc căi extrapiramidale.

a. Sistemul piramidal. Asigură "telekinezia" sau motricitatea voluntară, de control şi declanşare intenţională a activităţii aparatului motor muscular. Se consideră că musculatura distală a membrelor se află sub control complect al căii piramidale. Sistemul piramidal este un activator direct şi un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari, influenţând în final tonusul muscular.

b. Sistemul extrapiramidal. Este mai complex decît cel piramidal făcând numeroase sinapse în nevrax. Are rolul de a regla tonusul muscular al posturii, ca şi mişcările corpului reflex –automate. Intervine şi în mişcarea voluntară declanşată de sistemul piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea, prin acele circuite recurente.

119

Sistemul extrapiramidal exercită asupra motoneuronilor medulari efecte atât facilitatorii cât şi inhibitorii. Are rol în comanda mişcărilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura centurilor. Rolul principal al acestei musculaturi este de direcţionare şi fixare a membrului, pentru a putea realiza mişcarea fină, voluntară cu comandă piramidală.

În concluzie; - Mişcarea voluntară cere o ajustare tonică posturală care precede

însăşi mişcarea, dar o urmează ca o umbră şi în timpul acţiunii. - Este rolul buclei gama să realizeze această ajustare permanentă pe

baza mai ales a comenzii extrapiramidale şi modulării în special cerebeloase, a formaţiunilor reticulate şi a aparatului vestibular.

- Modularea este dată de schimbările permanente ale tonusului agoniştilor şi antagoniştilor.

- Direcţionarea generală a mişcării, continuitatea ei, sunt date de cortex.

- O activitate minimă pune în contracţie agoniştii ; o activitate intensă solicită şi sinergiştii ; la o activitate foarte intensă sunt solicitaţi şi antagoniştii.

2. Cerebelul

Reprezintă o staţie de modulare a mişcării de primă importanţă, deoarece prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari, exteroceptivi cutanaţi, ca şi stimulii vestibulari şi senzoriali, care trec spre nucleii substanţei reticulate, nucleii vestibulari, cortex.

Cerebelul determină prin tractul cerebelo-cortical, o scădere a pragului de excitabilitate a regiunii motorii corticale, protejând motoneuronii de stimulările brutale, ale descărcărilor aferente prea brutale.

Cerebelul intervine în reglarea tonusului muscular, indirect, prin influenţarea sistemului extrapiramidal.

În concluzie;

Cerebelul funcţionează ca un centru motor cu retroacţiune, care modifică în mod permanent comenzile motorii cerebrale în raport cu mesajele primite de la receptorii periferici.

3. Formaţiunea reticulată (din trunchiul cerebral)

Are rol determinant în reglarea tonusului muscular prin două sisteme: unul activator sau facilitator şi altul inhibitor.

120

a. Stimulul activator reticulat – determină creşterea tonusului muscular, facilitarea reflexului miotatic, şi inhibarea reflexului de flexiune; prin descărcări ritmice (iau calea fasciculului reticulo-spinal) asupra motoneuronilor alfa şi gama, care realizaează tonusul muscular.

b. Sistemul inhibitor reticulat – determină scăderea tonusului muscular şi inhibiţia reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor motori medulari. Este activat prin stimuli veniţi de la cortex.

4. Hipotalamusul şi rinencefalul Intervine în reglarea tonusului muscular, atât ca factor facilitator

cât şi ca factor inhibitor. Stările afective apărute prin stimularea hipotalamusului,

determină modificări ale tonusului muscular (stare de rigiditate, contractură generalizată).

În mecanismele termoreglării există o relaţie fus muscular - hipotalamus; răcirea hipotalamusului determină creşterea descărcărilor în fusul muscular (cu apariţia tremurăturilor).

Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibâdu-l. În concluzie:

Activitatea musculaturii striate se exprimă în tonus de repaus, postură şi mişcare activă voluntară. Ele se condiţionează reciproc.

O mişcare voluntară presupune; o o elaborare centrală, o o ajustare tonică posturală care precede executarea

mişcării, o o modulare permanentă a tonusului în cursul mişcării.

Telekinezia (mişcarea voluntară) este detrminată de sistemele superioare corticale de recepţie, comandă şi control, care declanşează acţiunea intenţională a aceluiaş aparat motor periferic utilizat şi pentru realizarea tonusului. D. COORDONAREA MIŞCĂRILOR VOLUNTARE

Mişcarea voluntară este rezultatul unei combinaţii continue, sinergice între factorii senzitivi şi motori şi implică aproape totalitatea funcţiilor sistemului nervos.

Etapele mişcării voluntare ar fi: - Luarea deciziei de mişcare. Este un act cortical conştient, în baza

aferenţelor senzitivo-senzoriale. - Elaborarea actului motor în cortex (=funcţia praxică corticală), se

face în baza informaţiei senzitivo-senzoriale.

121

- Punerea în mişcare a sistemului piramidal şi extrapiramidal ca sisteme executive de transport al comenzii şi planului de mişcare către motoneuronii alfa şi gama şi de aici spre aparatul efector.

- Activitatea continuă a sistemului monitor (sistemul sensorial-senzitiv), care transmite informaţii asupra modului de desfăşurare a mişcării (pe baza excitaţiilor primite de proprioceptori, receptorii vizuali, receptorii vestibulari) şi aceste informaţii sunt recepţionate mai ales de sistemul reglator (mai ales de cerebel).

- Sistemul reglator va asigura organizarea şi ajustarea etapelor tonice şi fazice ale sistemului efector.

- Aparatul efector (muşchi, articulaţii) realizează mişcarea voluntară în conformitate cu planul elaborat şi transmis de cortex şi prelucrat continuu de subcortex, pe baza aferenţelor senzitivo-senzoriale.

Deci, la producerea mişcărilor voluntare concură trei sisteme: 1. sistemul informaţional, 2. sistemul reglator, 3. sistemul efector.

1. Sistemul informaţional Este alcătuit din aferenţe senzitivo-senzoriale (Fig. 63). Participă la elaborarea deciziei şi planului de mişcare şi intervine

pe tot parcursul mişcării. a. Aferenţa proprioceptivă conştientă. Este generată de

proprioceptorii localizaţi în tendoane, articulaţii, ligamente, muşchi, etc. De la receptori, fibrele senzive ajung în rădăcina posterioară de unde;

- o parte iau calea fasciculuilui Goll şi Burdach spre bulb şi apoi spre talamus şi cortexul parietal,

- altele dau colaterale spre motoneuronii cornului anterior (reflexe senzitivo-motorii),

- altele merg spre cerebel prin fasciculele spinocerebeloase directe sau prin intermediul substanţei reticulate.

b. Aferenţa proprioceptivă inconştientă. Este reprezentată de fibrele senzoriale de la fusul muscular şi organul Golgi care urmează;

- calea spino-cerebeloasă spre cerebel şi nucleii de la bază,

- cale directă spre cortexul motor. Căile spinocererbeloase transmit atât aferenţe proprioceptive cât şi exteroceptive.

c. Aferenţa vestibulară. Prin aceste aferenţe sistemul nervos central este informat continuu asupra naturii mişcării, poziţiei corpului în spaţiu, schimbarea de direcţie, pentru a putea evita pierderile de echilibru.

122

Receptorii vestibulari se află la nivelul urechii interne şi sunt; - receptori dinamici – care răspund la mişcare şi

acceleraţiile de mişcare, - receptori statici – pentru mişcarea lentă, forţa

gravitaţională şi acceleraţiile liniare. Aferenţele vestibulare merg spre nucleii vestibulari din planşeul ventriculului IV, de unde trimit conexiuni pentru asigurarea echilibrului static şi dinamic, spre aria corticală a analizatorului vestibular.

d. Aferenţe senzoriale. Pornesc de la organele văzului, auzului, olfacţiei, pipăitului, şi se integrează in cortex, reglând mişcarea şi echilibrul. Văzul are un rol deosebit în reglarea mişcării voluntare.

2. Sistemul reglator Este organizat pe etaje: a. sistemul reglator spinal.

Este reprezentat de bucla gama. Adaptează lungimea muşchiului la cea a fusului. Reprezintă un mecanism de autoreglare.

b. sistemul reglator supraspinal. Este format de cerebel, substanţa reticulată şi cortex. Îşi exercită rolul prin influenţe asupra motoneuronilor alfa şi gama pe căile alfa sau gama, în sens excitator sau inhibitor.

3. Sistemul efector (motor) Este reprezentat de muşchi, mai ales de unitatea funcţională

muşchi-articulaţie. Modalitatea exactă prin care conştiinţa voliţională este capabilă

să se concretizeze în activitate motorie nu este deplin explicată. Sunt necesare 300 ms pentru cea mai simplă mişcare volitivă.

Mişcările unui adult se compun din grupaje sau scheme de mişcare, ca nişte tipare motorii care se repetă de milioane de ori de-a lungul vieţii. Ele devin din ce în ce mai precise şi automatizate, un exemplu fiind mersul.

Ele se memorează în aria senzitivo-senzorială sub formă de "engrame senzitivo-senzoriale ale mişcărilor motorii".

Când dorim să executăm un act motor voliţional, se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectivă.

Engrama senzitivă se formează şi se perfectează printr-un feed-back proprioceptiv. Exemplu; tăind cu cuţitul, primim continuu semnale, informaţii proprioceptive de la degete-mână-antebraţ-braţ, care sunt comparate cu engrame memorizate deja, mişcarea noastră fiind continuu corectată prin jocul diverselor grupe musculare.

Deci activitatea sistemului muscular urmează schema localizată în aria senzitivă, ceea ce înseamnă că lucrează ca un servomecanism.

123

Există "engrame motorii" denumite "scheme ale funcţiei motorii abilitate" care controlează mişcările foarte rapide cu abilităţi durabile, pe aceleaşi principii ca şi engramele senzitivo-senzoriale. Informaţia de la periferie este condusă direct în sistemul motor. Erorile înregistrate sunt comparate cu engrama motorie şi corectate.

Mişcarea voluntară se desfăşoară pe baza unui program preexistent, contribuţia voliţională având rol de iniţiere, susţinere şi de oprire a activităţii.

Pornind de la ideea "engramelor" în kinetoterapie se foloseşte principiul repetiţiei ca bază a obţinerii unei bune coordonări.

Fig. 63. Căile ascendente

124

Fig. 64. Căile descendente

4.2 LOCOMOŢIA

Mişcarea corpului în ansamblu sau a diferitelor sale segmente reprezintă unul din mijloacele principale de relaţie şi adaptare continuă a organismului la condiţiile mereu schimbătoare ale mediului. Nou născutul prezintă o activitate motorie de bază care constă în mişcări dezordonate şi un "mers automat" de tip primar care se evidenţiază când sugarul este ţinut sub axile. În primele trei săptămâni de viaţă acest mers dispare, pentru a reapare după sfârşitul primului

125

trimestru sau chiar un an de viaţă, sub forma unui automatism condiţionat. Până la acea perioadă este caracteristică astazia (= absenţa echilibrului în poziţie ortostatică). Staţiunea bipedă este deplin câştigată la vârsta de 4-5 ani; de aici se poate vorbi de un început al educaţiei motorii. Schemele motorii în vederea însuşirii unor mişcări elementare, se dezvoltă în primii trei ani de viaţă şi sunt condiţionate de forţele gravitaţionale şi de mediul înconjurător (spaţiu, suprafeţe, obiecte).

Locomoţia reprezintă deplasarea, mişcarea în sens biomecanic ; apare ca o modificare a poziţiei corpului în general, sau a unor părţi din acesta în particular.

Ciclul de mers poate fi divizat în faze şi subfaze multiple care pot fi evaluate secvenţial. Pentru o înţelegere corectă a acestora trebuiesc cunoscute noţiuni de anatomie şi biomecanică.

4.2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE Structurile osoase cheie implicate în mers sunt talusul/astragalul

şi calcaneul, localizate la nivelul călcâiului. Articulaţia cu trei feţe de la acest nivel este cunoscută ca şi articulaţia subtalară (Fig 65).

Celelalte oase importante, navicularul/scafoid şi cuboidul sunt situate anterior de talus şi calcaneu. Cele două articulaţii individuale formate de talus şi navicular/scafoid şi de cuboid şi calcaneu, realizează aşa-numitele articulaţii mediotarsiene (Fig. 65).

Oasele lungi ale membrului inferior au semnificaţie la mers şi sunt reprezentate de; femur, tibie, patelă (Fig.66). Nu intrăm în detalii anatomice.

Fig.65. Structurile osoase, articulaţiile şi segmentele picioarelor

126

Fig.66. Oasele lungi ale membrelor inferioare cu semnificaţie în mers

4.2.2 NOŢIUNI GENERALE DE DINAMICĂ ŞI

CINEMATICĂ LOCOMOTORIE Există forţe care colaborează la realizarea cuplului de mişcare.

Studiul cinematic se referă la stabilirea; - reperelor de mişcare, - a direcţiei şi amplitudinilor acestora în raport cu diferite planuri

şi axe de mişcare, - cât şi a diferitelor cupluri şi lanţuri cinematice dezvoltate la

nivelul aparatului locomotor. Biodinamica locomoţiei Mişcările care realizează locomoţia corpului omenesc sunt

rezultatul acţiunii combinate a unui ansamblu de componente biomecanice active şi pasive, care fac parte integrantă din alcătuirea aparatului locomotor.

Activitatea statică posturală şi cea dinamică locomotorie sunt asigurate de intrarea în joc;

- a elementelor anexate aparatului locomotor – receptori, nervi, centrii nervoşi,

- a componentelor proprii ale aparatului locomotor – muşchi, pârghii osoase, articulaţii.

O mişcare poate fi declanşată voluntar printr-un mesaj senzitiv, particular vizual, care antrenează suita ulterioară de evenimente.

127

În cazul unei mişcări reflexe de redresare, are loc o antrenare iniţială a componentelor osteo-articulare, cu solicitarea ulterioară a receptorilor de întindere fuzali şi tendinoşi, declanşatori ai unui mesaj senzitiv inconştient, urmat de succesiunea celorlalte evenimente în ordinea citată, până la mobilizarea sau fixarea poziţională favorabilă actului motor impus.

Coordonarea activităţii musculare în locomoţie În realizarea mişcărilor voluntare, semivoluntare sau reflexe, în

realizarea unui act motor intervin alături de muşchii principali agonişti şi alte grupe musculare, din care deosebim:

- motorul primar – care controlează efectuarea continuă şi gradată a mişcării,

- muşchii de fixare – susţin segmentul în poziţia cea mai utilă, conferind forţă mişcării,

- muşchii neutralizatori – sunt antagoniştii – care suprimă mişcarea secundară a "motorului primar", intervenind după terminarea mişcării.

Muşchii scheletici asigură activitatea aparatului locomotor prin capacitatea de contracţie de tip izotonic sau izometric, producând fie deplasări, fie menţinerea unei anumite poziţii în cadrul posturilor.

Acţiunea pârghiilor osoase Scheletul poate fi considerat ca o combinaţie de pârghii ce

alcătuiesc dispozitivul pasiv al aparatului locomotor. Tipul, amplitudinea şi forţa mişcărilor sunt guvernate de: - lungimea pârghiilor osoae, - natura articulaţiilor care leagă segmentele mobile, - de dispoziţia, forma şi numărul muşchilor care acţionează

asupra acestora, - de sarcinile care trebuie să fie mobilizate. Există trei puncte de aplicare a forţelor la nivelul pârghiilor; - două aparţin forţelor statice - de sprijin S, şi -rezistenţa R - al treilea aparţine forţelor motorii F.

Sprijinul S – este realizat de axa biomecanică a mişcării sau de punctul de sprijin pe sol. Rezistenţa R – este dată de greutatea corpului sau a segmentului care se deplasează, la care se poate adăuga greutatea sarcinii de mobilizat. Forţa F – este reprezentă de inserţia pe segmentul osos a muşchilor care realizează mişcarea. După raportul de aplicare a acestor trei puncte, pârgiile se clasifică în pârghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, de gradul II cu rezistenţa la mijloc şi de gradul III cu forţa la mijloc.

128

Mobilitatea dispozitivului articular Pe lângă rolul pasiv, articulaţiile sunt considerate ca un factor activ care participă la realizarea mişcărilor, imprimând chiar direcţia acestora, astfel încât joacă rolul unei forţe motrice. Interacţiuni biomecanice externe La realizarea funcţiei de locomoţie, "forţelor somatice" (comanda nervoasă motorie, contracţia musculară, acţiunea pârghiilor osoase, mobilitatea articulară) li se opun o serie de factori ai mediului extern cu care aparatul locomotor interacţionează în timpul activităţilor sale specifice şi anume;

- greutatea corpului impusă de forţa gravitaţională – care tinde să atragă corpul spre pământ,

- inerţia care tinde să prelungească şi să menţină o stare dată, - presiunea atmosferică – ca o componentă a forţei

gravitaţionale, cu rol deosebit pentru menţinerea în contact a suprafeţelor articulare,

- rezistenţa mediului – care tinde să se opună mişcării corpurilor, - forţa de frecare care interacţionează în contactul

componentelor corporale cu solul, căreia I se adaugă o forţă de reacţie a suprafeţelor de sprijin, egală şi de sens opus forţei gravitaţionale.

4.2.3 BIOCINEMATICA LOCOMOŢIEI Analiza cinematică a mişcării porneşte de la stabilirea reperelor de

mişcare (planuri şi axe), a tipurilor, direcţiilor şi amplitudinii mşcărilor în raport cu aceste repere, precum şi a diferitelor cupluri şi lanţuri cinematice care participă la realizarea celor mai diverse activităţi locomotorii. Repere biomecanice;

planurile anatomice sunt suprafeţe care secţionează imaginar corpul omenesc sub o anumită incidenţă. În raport cu poziţia anatomică există trei planuri de referinţă; planurile sagital, frontal şi transversal (Fig. 5,10) ;

centrul de greutate aflat la inersecţia celor trei medioplanuri ; axele biomecanice articulare. Articulaţiile mobile pot prezenta

unul, două sau chiar trei grade de libertate, prezentând una, două sau chiar trei axe de mişcare. Axa de mişcare reprezintă linia situată într-un anumit plan (sagital, frontal, transversal) în jurul căruia unul din segmentele osoase se deplasează faţă de celălalt. Există trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta, care corespund planurilor de referinţă;axa sagitală, axa frontală, axa longitudinală (Fig. 11).

129

o Axa sagitală – este situată în plan sagital, fiind orientată dinainte înapoi ; acestă axă permite mişcări de abducţie-adducţie în plan frontal.

o Axa frontală – este situată în plan frontal, în direcţie orizontală şi dirijată transversal ; permite mişcări de flexie-extensie în plan sagital.

o Axa longitudinală – este verticală şi permite mişcări de rotaţie internă-rotaţie externă în plan transversal. (fig. 11)

Tipuri şi direcţii de mişcare În funcţie de planurile şi axele de refrinţă deosebim (Fig. 12,

Tabel 4): - flexia şi extensia –în plan sagital, în jurul axei frontale ; - abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei

sagitale ; - înclinarea laterală şi mişcările de lateralitate ale capului,

gâtului, trunchiului, în plan frontal şi în jurul axei sagitale ; - rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai

puţin omoplatul şi clavicula) ; - bascula (mişcări ale omoplatului şi bazinului);

o pentru omoplat – bascula traduce rotaţia în jurul axei sagitale,

o pentru bazin – poate fi anteversie (anterioară), retroversie (posterioară) sau laterală (spre stânga sau dreapta).

- circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan pe mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie, rezultând o mişcare circulară particulară.

- glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limite fiziologice.

o glisarea se desfăşoară la nivelul articulaţiilor plane sau foarte uşor încurbate ;

o hiperextensia reprezintă o depăşire a limitelor fiziologice ale rezistenţei.

Mişcările pot fi clasificate şi după gradul de participare al grupelor musculare antagoniste, fixatoare şi neutralizatoare la acţiunea muşchilor agonişti astfel;

1. mişcări de tensiune slabă – scrisul, mişcări de fineţe şi îndemânare,

2. mişcări de tensiune rapidă – mişcări de forţă, 3. mişcări balistice – aruncări, loviri, 4. mişcări de oscilaţie – pendulări.

130

4.2.4 EVALUAREA MERSULUI Se poate spune că evaluarea mersului este o apreciere global-

analitică căci poate furniza date importante atât analitice pe segmente limitate cât şi globale, asupra unui complex funcţional neuro-mio-artrokinetic static si dinamic, ca şi aspecte extrem de importante ale echilibrului.

Evaluarea mersului se face în principal prin observaţia testatorului care consideră tipul de mers al pacientului.

Subiectului i se solicită să execute modalităţi variate de mers: - mers normal - mers rapid - mers în lateral - mers în tandem(=metodă de mers/alergat în care vârful piciorului din

spate atinge călcâiul piciorului din faţă; se utilizează pentru diagnosticul de leziuni de nerv motor, sau de cortex asociat, sau în diagnosticul ataxiei)

- mers peste mici obstacole - urcat-coborât scări.

Se urmăresc o serie de aspecte precum: - echilibrul - simetria - poziţia piciorului - comportarea lanţului cinematic al membrului inferior - parametrii măsurabili ai mersului - mişcările bazinului - mişcările trunchiului - mişcările membrelor superioare (tabel 6).

Tabel 6 Parametrii urmăriţi în timpul mersului POZIŢIA DE EXAMINARE DISFUNCŢIE URMĂRITĂ

- din spate/lateral coborârea prematură a călcâiului - din spate/lateral pornirea inadecvată - din lateral mers stepat - din faţă /din spate bază de sprijin îngustă /largă - lateral înclinarea anterioară a trunchiului - lateral înclinarea posterioară a trunchiului - lateral/din spate înclinarea laterală a trunchiului - faţă/spate picior în supinaţie/pronaţie

anormalităţi ale articulaţiei subtalare - faţă mobilitate excesivă a articulaţiei

mediotarsiene - faţă poziţia internă/externă a piciorului - faţă poziţia internă/externă a genunchiului - faţă/spate căderea excesivă a şoldului

131

Importanţa evaluării mersului este triplă: - Poate reprezenta exteriorizarea unei afecţiuni punând în

unele cazuri chiar diagnosticul. - Analiza mersului reprezintă înregistrarea deficienţelor articulare,

musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare asupra cărora se va concentra planul de recuperare.

- Nu trebuie uitat că mersul este una din principalele metode kinetice în recuperarea multor deficite.

Steindler defineşte mersul ca " bipedalism alternativ " căci într-adevăr mersul este format dintr-o alternanţă de mişcări şi poziţii de sprijin ale câte unui membru pelvin, pe care le repetă apoi identic celălalt membru.

Se consideră "ciclul de păşit ", ca unitatea de măsură a mersului, distanţa dintre punctul de contact cu solul al unui picior şi următorul punct de contact al aceluiaşi picior.

"Pasul" este distanţa între punctul de contact al unui picior (stâng) şi punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un “ciclu de păşit” are 2 paşi.

Parametrii mersului sunt:

- lungimea pasului este de cca 38-40 cm între vârful piciorului din spate şi călcâiul celui din faţă) sau 70-80 cm măsurată între liniile de mijloc ale picioarelor;

- lungimea unui ciclu este de cca 150-160 cm de la călcâiul primului pas la vârful celui de-al doilea

- distanţa între picioare la nivelul solului este de 8 cm ± 3,5 cm

- ritmul de mers 90-120 paşi/min - unghiul de deviaţie în afară a piciorului faţă de linia

dreaptă imaginară dintre picioare pe direcţia de mers este 6,7º-6,8º

- înălţimea ridicării piciorului faţă de sol în timpul păşirii - minim 1,5 cm între degete şi sol sau privind din spate să vedem cca 2/3 din talpă.

- un ciclu dureaza 1,05±0,10 sec - viteza de traversare a unei străzi este de 1,4m/s - consumul energetic în mers este de 0,8 cal/m/kg corp la

o viteza de 60-75 m/min sau 4,3 kcal considerând 80m/min mersul cel mai econom.

Mersul are trei momente funcţionale de bază:

1. sprijin pe ambele picioare 2. sprijin pe un picior 3. balansul sau avansarea unui picior.

132

Cum primele 2 momente înseamnă perioada de sprijin pe sol, se consideră că ciclul de mers este format din două perioade distincte (fig.67):

1. sprijinul - împărţit în urmatoarele faze: contactul iniţial (cu călcâiul), încărcarea, sprijinul median (cu mijlocul tălpii), terminarea sprijinului (încărcarea spre antepicior), desprinderea (de sol).

2. balansul (oscilarea, pendularea) - este şi el împarţit în; oscilaţia iniţială, oscilaţia de mijloc şi cea terminală.

Într-o formă comprimată a acestor faze se consideră suficientă

pentru evaluare existenţa a 4 secvenţe (Fig. 67): 1. atacul cu talonul 2. pozitia medie de sprijin 3. desprinderea 4. pendularea.

Fig.67. Perioadele şi secvenţele mersului

În mersul normal, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentată de sprijin şi 40% de balans (Fig. 67).

Desfaşurat, procentele de durată într-un ciclu intreg (100%) a diverselor secvenţe sunt:

- 0% începe atacul cu călcâiul, - 15% sprijin pe tot piciorul, - 30% călcâiul păşeşte pe sol, - 45% sprijin pe antepicior (in momentul în care şoldul şi genunchiul

se flectează pentru a accelera începutul pendulării), - 60% desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei

de sprijin şi începerea celei de balans,

133

- fără procent mijlocul perioadei de pendulare când se produce dorsi-flexia piciorului,

- 100% călcâiul revine din nou pe sol. Din cele 40 de procente de sprijin dintr-un ciclu, dublul sprijin (ambele

picioare) durează între 11-20% din această durată, variind foarte mult în funcţie de viteza de mers, scăzând cu creşterea vitezei şi ajungând ca în alergare să nu mai existe deloc dublu sprijin şi apare "faza de zbor". De altfel, aceasta este diferenţa dintre mers/marş şi alergare.

Analiza kinematică a mersului arată că există 5 mişcări determinante ale mersului:

- rotaţia pelvisului, flexia genunchiului, mişcarea piciorului şi genunchiului, deplasarea laterală a pelvisului. Cele cinci mişcări au rol important în controlul deplasării centrului de greutate al corpului (Fig.68).

Desigur că în mers se produc şi alte mişcări, ale trunchiului, capului, balansul braţelor, dar acestea nu determină kinematica mersului, ci doar o urmează.

1. Rotarea pelvisului în mers este de 4° într-o direcţie si 4° în cealaltă direcţie, deci pelvisul rotează cu 8° în total. Rotaţia devine maximă într-o parte (pe partea de pendulare) în momentul dublului sprijin adică în momentul în care centrul de greutate este cel mai coborât pe curba sinusoidală pe care o descrie în mers (Fig 68). Rotaţia pelvisului ridică cel mai coborât nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape 10 cm.

2. Înclinarea (bascularea) pelvisului se produce în sprijinul pe tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5° pe partea membrului în balans antrenând şi centrul de greutate al corpului. Căderea pelvisului este contrabalansată de abductorii membrului de sprijin. Deoarece membrul în pendulare are flectat şoldul şi genunchiul, blochează căderea centrului de greutate (care se află pe o linie ce trece printre cele două coxofemurale).

3. Flexia genunchiului apare tot în momentul de sprijin pe tot piciorul, când de la extensia completă a genunchiului în momentul contactului cu călcâiul, se produce apoi în sprijinul de mijloc o flexie de 15° a genunchiului care va pregăti apoi desprinderea. Această flexie coboară centrul de greutate.

Cele trei mişcări de până acum realizează o reducere a mişcărilor centrului de greutate al corpului cu cca 5 cm.

4. Mişcarea piciorului şi genunchiului aduce, de asemenea, o amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca 5 cm. Glezna pivotează pe călcâiul posterior în faza iniţială de contact, ca apoi punctul de pivotare să avanseze spre piciorul anterior în

134

faza de sfârşit a sprijinului. Această acţiune determină o ridicare a centrului de greutate chiar în momentul în care el era coborât în punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul şi piciorul realizează o netezire a curbei sinusoidale facută de mişcările pe verticală ale centrului de greutate.

5. Deplasarea laterală a pelvisului respectiv mişcarea pe un plan orizontal a centrului de greutate se face spre piciorul de sprijin căci firul de plumb trebuie să cadă pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta înseamnă că centrul de greutate trebuie să cadă când pe stânga când pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin. Această mişcare totalizează cam 15 cm. Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului în combinaţie cu adductia şoldului plasează membrele inferioare unul lânga altul. Dacă aceste corecturi nu ar exista distanţa minimă între picioare ar fi egală cu lăţimea pelvisului în lateralele căruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasările laterale ale bazinului. O legănare încă de cca 5 cm este totuşi necesară.

Aşadar, centrul de greutate nu descrie o mişcare sinusoidală doar pe verticală, ci şi una pe orizontală (dreapta-stânga)(Fig. 68).

În momentul dublului sprijin, centrul de greutate este pe mijloc în punctul cel mai de jos. În sprijin pe un picior el se urcă în punctul cel mai de sus şi cel mai lateralizat (mişcarea pe orizontală). Dar chiar în momentul în care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijin complet pe un picior) înălţimea totală a corpului este mai mică decât în stând ortostatic. Aceasta datorită flectării genunchiului şi înclinării pelvisului în mişcare. În mod curios, în alergare, el este cel mai înalt punct în faza de “zbor” (când ambele picioare sunt în aer) şi în punctul cel mai de jos în faza de sprijin complet pe un picior.

Analiza kinematică a mersului este importantă deoarece ea este în strânsă corelare cu consumul energetic din timpul mersului. Consumul energetic determină apariţia oboselii la mers. El este în raport direct cu mişcările centrului de greutate în sus şi jos şi pe orizontală. Cu cât aceste mişcări vor fi mai ample, cu atât consumul energetic va fi mai mare.

Cea mai mică energie s-ar consuma când alunecăm pe roţi sau pe patine deoarece centrul de greutate are în acest caz o traiectorie paralelă cu solul.

Există două momente de consum energetic maxim în timpul ciclului de mers:

1. faza de pendulare spre finalul ei când se instalează o deceleraţie a întregului corp care era pornit spre o mişcare înainte,

135

2. în momentul atingerii solului cu călcâiul se realizează o absorbţie de energie, centrul de greutate având tendinţa să se deplaseze înainte în continuare.

Fig. 68. Kinematica ciclului de mers

(A=plan sagital, B=plan frontal, C=plan orizontal) Există o impresie greşită că mersul in baston sau cârje determină

o scădere a consumului energetic al mersului. Un subiect sănătos care merge cu baston sau cârje cu încărcare

parţială a unui membru consumă de fapt cu 18-36% mai multă energie

136

pe unitatea de distanţă. Mersul în cârje cu sprijin pe antebraţ fără încărcarea deloc a membrului cere o creştere de energie cu 41-61%. Acelaşi consum crescut şi când se utilizează cârje axilare.

Analiza kinematică a mersului a demonstrat mişcările şi consumul energetic date de aceste mişcări. Este necesară şi o analiză kinetică, adică, un studiu despre forţele musculare care realizează de fapt mişcările membrelor inferioare. Astfel analiza kinetică demonstrează: - în faza de atac cu călcâiul cei mai activi muşchi sunt tibialul anterior

şi peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este şi el activat ca şi abductorii şi adductorii coxofemurali

- în faza de sprijin sunt activaţi muşchii gambei (inclusiv inversorii şi eversorii piciorului) mai ales în jumătatea a II-a a acestor faze. În prima jumătate fesierul mare este activat

- în faza de pendulare intră în joc ischiogambierii, iar la început şi adductorii coapsei.

Evaluarea mersului se va realiza aşadar pe baza analizei kinematicii şi kineticii. Parametrii mersului descrişi mai înainte vor fi urmăriţi cu atenţie şi cuantificaţi.

Fazele mersului: scheme normale şi perturbări ale acestora

Prezentăm cele 4 faze ale mersului pornind de la schema normală, posibilele perturbări ivite şi ce evaluări trebuie făcute pentru a înţelege cauzele acestor tulburări Fig.67, 68).

Faza 1 - atacul cu talonul: - capul şi trunchiul, verticale; braţul opus este proiectat

înainte, - bazinul face o uşoară rotaţie anterioară, - genunchiul membrului de atac este extins, - piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba.

Perturbări ale fazei 1: - Capul şi trunchiul se apleacă înainte - se controlează extensorii

genunchiului; - Trunchiul alunecă spre dreapta şi şoldul se rotează extern, pasul se

scurtează - se controlează: rotatorii interni ai şoldului, extensorii genunchiului şi eversorii piciorului;

- Bazinul se rotează posterior - se controlează extensorii şoldului şi flexorii coapsei (evaluarea mărimii pasului);

- Şoldul în abducţie - se controlează adductorii; - Genunchiul în extensie blocată sau hiperextensie - se controlează

extensorii şi flexorii genunchiului; - Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului) - se controlează

flexorii dorsali ai piciorului.

137

Faza 2 - poziţia medie: - capul şi trunchiul verticale, - braţele apropiate pe axa corpului, - bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre

stânga, - coapsa dreaptă moderat rotată extern, - genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat.

Perturbări ale fazei a 2-a: - Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară crescută

a bazinului - se controlează extensorii genunchiului; - Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe partea

stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de corp (“mersul fesierului mijlociu”) - se controlează abductorii coapsei drepte;

- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată - se controlează abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei;

- Bazinul este înclinat spre partea stângă (“mersul tip Trendelenburg”) - se controlează abductorii coapsei drepte (Fig.69);

Fig. 69. Mersul tip Trendelenburg

- Şoldul in rotaţie externă exagerată - se controlează abductorii şi rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului şi eversorii gleznei;

- Genunchiul în extensie sau hiperextensie - se controlează flexorii şi extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a piciorului);

- Genunchiul are o flexie exagerată - se controlează flexorii plantari ai gleznei Faza 3 - desprinderea de sol a piciorului:

- capul şi trunchiul verticale, - braţul drept înaintea axului corpului, cu cotul uşor

flectat, braţul stâng, uşor indărătul axului corpului, cu cotul extins,

- bazinul în rotaţie anterioară, - coapsa dreaptă în uşoară rotaţie externă,

138

- genunchiul drept uşor flectat, - glezna dreaptă în flexie plantară, - piciorul se sprijină pe partea anterioară, - degetele în extensie din MTF.

Perturbări ale fazei a 3-a: - Braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului, coatele sunt flectate -

se controlează flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului; - Bazinul cu rotaţie anterioară exagerată - se controlează abdominalii

şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei; - Şoldul în rotaţie externă exagerată - se controlează flexorii plantari şi

extensorii coapsei şi genunchiului; - Genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată,

glezna putând fi în dorsiflexie - se controlează flexorii plantari. Faza 4 – balansarea:

- capul şi trunchiul, verticale, - braţele în apropierea axei corpului, - bazinul cu foarte uşoară rotaţie anterioară, - şoldul în usoară rotaţie internă, - coapsa şi genunchiul drept flectate, - membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin, - piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat.

Perturbări ale fazei a 4-a: - Trunchiul alunecă spre stânga, în timp ce bazinul se ridică pe dreapta -

se controlează flexorii coapsei şi genunchiul, flexorii dorsali ai gleznei; - Bazinul rotat posterior - se controlează extensorii şi flexorii coapsei,

de verificat amplitudinea flexiei; - Coapsa în abducţie - se controlează flexorii coapsei şi genunchiului,

ca şi flexorii dorsali ai piciorului, de verificat amplitudinea abducţiei şi flexiei coapsei, ca şi flexia genunchiului;

- Şoldul în rotaţie externă - se controlează rotatorii interni ai coapsei şi eversorii piciorului;

- Flexia coapsei şi a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade (stepaj) - se controlează flexorii doarsali ai piciorului;

- Degetele se târăsc pe sol - se controlează flexorii coapsei, gambei şi cei dorsali ai piciorului.

4.2.5 FORME DE MERS NORMAL În mersul normal, lucrul muscular este economic şi armonios

repartizat diferitelor grupe musculare, motiv pentru care oboseala nu apare repede.

În timpul mersului obişnuit pe un plan orizontal, marile funcţii organice sunt influenţate pozitiv, respiraţia şi circulaţia sunt activate, iar sistemul nervos echilibrat.

139

Mersul omului are unele particularităţi în funcţie de condiţiile în care se execută ; de asemenea, fiecare om are mersul său caracteristic. În mersul sportiv, dinamica activităţii musculare arată că efortul principal este depus de către grupele şi lanţurile musculare ale membrelor inferioare şi trunchiului ; restul musculaturii participă în măsură mai mică la efortul global. Ceea ce caracterizează marşul sportiv este asemănarea sa cu mersul obişnuit, cu excepţia câtorva particularităţi specifice în cadrul fazelor pasului dublu. Astfel, în faza de amortizare, contactul piciorului cu solul se face pe călcâi, apoi talpa se derulează complet pe sol. Extensia genunchiului la piciorul de impulsie şi pendularea piciorului oscilant se execută mai viguros. În faza de impulsie se produce o contracţie puternică a lanţului muscular al triplei extensii, care împinge corpul înainte. În faza pasului posterior oscilant, grupa musculară a flexorilor coapsei pe bazin se contractă mai purtenic decât la mersul obişnuit şi duce înainte viguros membrului inferior. Forţa de contracţie a acestei grupe musculare creşte la faza pasului anterior, întrucât este nevoie să se adauge componenta antigravitaţională. În marşul sportiv, mişcările umerilor şi ale membrelor inferioare sunt mai ample. Mersul pe plan înclinat poate fi descompus în aceleaşi faze ca şi mersul pe plan orizontal. În mersul pe plan înclinat ascendant, perioada sprijinului bilateral este prelungită, iar contactul cu solul în faza de amortizare se face fie pe toată talpa, fie pe vârf. Activitatea grupelor musculare care asigură impulsia este crescută şi solicită în mare măsură aparatele cardiovascular şi respirator. Când planul este foarte înclinat, fixarea pe sol a plantei se face cu greutate, iar omul recurge la o poziţie specială a piciorului, care să-i asigure o priză mai bună utilizând marginea laterală sau medială a plantei, printr-o mişcare pe plan înclinat, folosit în ascensiunile din munţi.

În mersul prin înfruntarea unui obstacol, cum este de exemplu, împingerea de greutăţi sau mersul împotriva unui vânt puternic, corpul este aplecat mult înainte, iar verticala coborâtă din centrul de greutate cade înaintea bazei de susţinere ; din această cauză, dacă obstacolul ar dispare brusc, corpul ar cădea înainte. Timpul sprijinirii bilaterale este mult prelungit, iar efortul de învingere a obstacolului se adaugă la cel de impulsie obişnuit în mersul pe plan orizontal, ceea ce solicită puternic musculatura triplei extensii. Musculatura trunchiului şi a membrelor superioare participă la învingerea greutăţii obstacolului care se opune progresiei. Circulaţia şi respiraţia sunt solicitate puternic, ceea ce determină apariţia rapidă a oboselii. Mersul cu genunchii uşor îndoiţi, frecvent întâlnit la oamenii care duc greutăţi, i-a caracterizat pe strămoşii omului. Specific acestui fel de mers este faptul că la nivelul articulaţiei genunchilor nu se poate

140

produce extensia completă în nici una din fazele mersului, ceea ce solicită foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor. Contactul cu solul se face pe toată planta. Se pare că în acest fel de mers deşi viteza este mai scăzută faţă de cel normal, ea poate fi menţinută un timp mai îndelungat.

Mersul înapoi se compune din aceleaşi faze ca şi mersul înainte, cu deosebirea că amortizarea se face pe vârfuri, cu genunchii uşor flexaţi, sprijinul bilateral fiind alungit în timp ; viteza mersului este scăzută, iar mersul nesigur, din cauza că lipseşte orientarea în spaţiu pe care o dă vederea la mersul înainte.

Mersul prin tatonare sau mersul pe întuneric se caracterizează ca şi mersul înapoi, prin nesiguranţă, datorită neparticipării analizatorului vizual. Genunchii sunt flexaţi în toate fazele acestui fel de mers, sprijinul bilateral este prelungit, iar oscilaţiile laterale ale corpului crescute ; viteza mersului este scăzută. Acest fel de mers nu poate fi menţinut timp îndelungat, întrucât produce o oboseală mare datorită solicitării crescute a extensorilor genunchilor, care asigură poziţia flexată a articulaţiei. Mersul pe vârfuri se execută cu membrele inferioare blocate în extensie la nivelul genunchilor şi în flexie plantară la nivelul labei piciorului. Mişcarea se produce numai în articulaţiile coxofemurale şi solicită puternic musculatura, determinând apariţia rapidă a oboselii. De asemenea, întrucât resortul pe care-l reprezintă bolta plantară este anihilat print-o flexie plantară puternică, corpul sprijinindu-se pe vârfurile picioarelor - acest fel de mers produce zguduituri care sunt atenuate prin fixarea unui strat gros de plută la nivelul pantofilor balerinelor. Mersul lateral se efectuează prin mişcări de abducţie si adducţie succesive ale membrelor inferioare ; contactul cu solul se face cu planta întreagă, iar impulsia este asigurată de către abductorii din articulaţia coxofemurală şi pronatorii labei piciorului

Mersul patologic sau disfuncţional este determinat de leziuni ale membrelor inferioare, ca; scurtări, anchiloze, deverse paralizii musculare si altele.

4.2.6 MERSUL DISFUNCŢIONAL În mersul patologic sunt descrise modele alterate de mers,

consecinţă a: hipotoniei musculare, diformităţilor, afectării controlului motor (incluzând deficitul senzitiv şi spasticitatea) şi a durerii.

Orice afectare a mişcărilor din fazele de mers sau a timpilor destinaţi fiecărei faze de mers, induc mersul patologic.

Mersul poate fi afectat atât în faza de sprijin cât şi în faza de balans, ambele fiind evaluate cu atenţie. Se apreciază mecanismele funcţionale compensatorii (subcapitolul anterior) ca şi factorii neuro-musculo-scheletali.

141

Hipotonia musculară Poate fi consecinţa lipsei de utilizare a muşchilor sau a

tulburărilor neurologice. Adesea este posibilă substituţia muşchilor hipotoni, dar viteza de mers se reduce ceea ce va scădea în continuare utilizarea muşchilor. Mersul este posibil până la o reducere a forţei musculare de 25% (forţă 3+ → 5 la testarea manuală). Hipotonia anumitor muşchi sau grupe musculare se demonstrează prin modele caracteristice de mers.

Spasticitatea Rezultă ca urmare a leziunilor sistemului nervos central. Leziunile

primare pot fi la nivelul encefalului sau măduvei spinării. Spasticitatea poate implica membrele superioare şi membrele inferioare. În prezenţa spasticităţii membrelor superioare este afectat balansul membrelor superioare specific mersului. Prezenţa spasticităţii la nivelul membrelor inferioare va fi demonstrată de forme de mers incluzând: piciorul equin-varus, hiperextensia persistentă a halucelui, genunchiul rigid (în extensie), genunchiul flectat, coapsele adduse şi şoldul fectat.

Contractura Cea mai frecventă este contractura flexorilor plantari. Se mai

poate întâlni şi la nivelul muşchilor flexori ai genunchiului sau şoldului. Durerea Durerea nu inhibă direct mersul normal. Hipotonia musculară şi

diformitatea rezultă din încercarea persoanelor de a-şi atenua durerea la mers. Unul din mecanismele de limitare a durerii articulare este evitarea încărcării de greutate a articulaţiei dureroase. Răspunsul protector va conduce la agravarea atrofiei şi hipotoniei musculare. Deficitul senzitiv

Alterarea propriocepţiei va inhiba mersul datorită diminuării informaţiei asupra poziţiei segmentelor de membru în spaţiu. Când predomină deficitul senzitiv (cu controlul motor intact), contactul iniţial cu talonul poate fi accentuat. Afectarea controlului motor va diminua abilitatea individului de a face eforturile de substituţie musculară, rezultând scăderea vitezei şi stabilităţii mersului.

Modelele majore de deficienţe de mers apar prin cauze multiple: 1. Cauze osoase: congenitale, de dezvoltare, metabolice,

neoplazice. 2. Cauze neurologice: senzitive, motorii, spastice,

paralitice. 3. Cauze musculare şi ţesut conjunctiv: contracturi, fibroze,

laxităţi, metabolice, etc. 4. Cauze funcţionale: lipsa coordonării, neuromusculare.

142

Există o clasificare a mersului disfuncţional în două mari categorii: mers nedureros şi mers dureros. A. Mersul nedureros se subclasifică în:

1. mers osteogenic 2. mers artrogenic 3. mers miogenic 4. mers neurogenic 5. mers senil.

Se înţelege că denumirile au la bază structura care este afectată perturbând mersul.

În mersul nedureros este afectat mai degrabă aspectul mersului decât ritmul lui. B. Mersul dureros

Este perturbat în special ritmul de mers dar şi aspectul mersului. Această perturbare este dată de tarnsferul rapid al greutăţii corpului de pe membrul inferior dureros pe cel sănătos.

Dacă durerea este foarte mare se merge cu şoldul, genunchiul, piciorul flectaţi, se pune uşor piciorul pe pământ şi se “ţopăie” repede pe celălalt picior.

Există câteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boli (Tabel 7). Evaluarea acestor tipuri de mers reprezintă practic observarea şi cunoaşterea simptomatologiei bolilor respective.

Tabel 7 Tulburări frecvente de mers A. MERSUL ANTALGIC

Este modelul de mers în care faza de susţinere pe partea afectată este scurtată;

Corespunzător creşte durata fazei de sprijin pe partea neafectată.

Cauze: artroza, tendinite, etc.

B. ÎNCLINAREA LATERALĂ A TRUNCHIULUI Mersul Trendelenburg

- Obişnuit unilateral - Bilateral (mers în balans

lateral cu paşi mici). Cauze:

- Şoldul dureros, - Hipotonie de abductori - Diferenţa de lungime a

membrelor - Afectări articulare ale

şoldului C. DIFERENŢĂ DE LUNGIME A

MEMBRELOR INFERIOARE (FUNCŢIONALE SAU ORGANICE)

Membrul în balans este mai lung ca şi membrul de sprijin.

D. CREŞTEREA BAZEI DE SUSŢINERE

Mersul normal are baza de susţinere de 5-10 cm.

Cauze: - diformităţi:

143

Există 3 posibilităţi de compensare; - circumducţia, - înălţarea sau boltirea

şoldului - stepajul

- Şoldul în abducţie - Genunchii valgi

- Instabilitate - Ataxia cerebrală - Deficite ale

sensibilităţii proprioceptive.

F. CONTROL INADECVAT AL DORSIFLEXIEI PICIORULUI În faza de sprijin (la contactul

călcâiului-laba piciorului cade) În faza de pendulare (faza

medie a pendulării) – halucele se târăşte

Cauze: - Hipotonia de muşchi

tibial anterior - Spasticitatea

muşchilor flexori plantari

G. EXTENSIE EXCESIVĂ A ŞOLDULUI Pierderea forţei normale a

genunchiului în timpul fazei de sprijin

Genunchiul poate ajunge în hiperextensie

Genu recurvatum=diformitatea în hiperextensie a genunchiului

Cauze: - Hipotonia cvadricepsului (în

faza medie de sprijin) - Spasticitatea

cvadricepsului (în faza medie de sprijin)

- Hipotonia flexorilor genunchiului (sfârşitul fazei de sprijin)

Descriem în continuare câteva astfel de tipuri de mers patologic: - mersul dureros a fost descris mai sus - mersul stepat: este un mers compensator utilizând o flexie

excesivă a şoldului şi genunchiului pentru a atenua un membru inferior “prea lung funcţional”, datorită căderii labei piciorului (în equin). Apare fie în spasticitatea gastrocnemianului, fie în paralizia M. dorsiflexori ai piciorului.

- piciorul equin în faza de balans se datorează retracturii tendonului achilian, spasticităţii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior şi scăderii forţei (parezei) tibialului anterior.

- genunchiul recurvat în faza de susţinere apare în contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului.

- mersul cu semnul Trendelenburg, înclinarea laterală a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare în scăderea forţei abductorilor şoldului şi în şoldul dureros. Bilateralitatea semnului dă mersul legănat (de raţă).

144

- Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legănat spre spate (pentru a împiedica căderea înainte) ce apare în paralizia extensorilor şoldului.

- Mers târşâit care reduce mult faza de balans sau o realizează cu menţinerea unui uşor contact cu solul. Apare la bătrâni, persoane cu slăbire severă, etc.

- Mers bradikinetic, rigid (ca in Parkinson) este un mers cu paşi mici, ţepeni. Observarea se face printr-o testare standardizată: bolnavul stă pe un scaun – se ridică – începe să meargă (iniţierea mersului) – merge 10 m – se întoarce 180º - merge până la scaun – se aşează.

Fig. 69. Mersul în boala Parkinson

În ultimele decenii studiile asupra mersului s-au înmulţit

deoarece se acordă o importanţă crescută patologiei şi recuperării mersului. Mersul asigură independenţa individului, iar un mers patologic va determina în mod sigur decompensări funcţionale atât ale membrului inferior (articulaţia genunchiului, şoldului) cât şi ale coloanei. Pentru aceste studii se utilizează metode complexe de evaluare ca şi platformele de mers, înregistrări filmate cu frecvenţă mare a cadrelor, analiza computerizată a mersului. Sunt urmărite 2 elemente: mişcările - bazinului, ale articulaţiilor membrului, mişcările fiecărui segment, ca şi valoarea parametrilor ciclului de mers. Se realizează prin radiocinematografiere sau tehnici similare. Pe de altă parte, se analizează modalitatea de transmitere a presiunii corpului pe diverse puncte ale tălpii (Fig. 70). Această presogramă realizată dintr-un număr foarte mare de puncte crează şi posibilitatea unei ortezări corecte a piciorului.

145

Fig.70. Fazele mersului în legătură cu presograma Bibliografie

1. Bogey R, e medicine, Gait Analysis, Updated: Feb 21, 2007 2. http://www.gp-training.net/index.html gp-training.net - a GP

education and training resource 3. Kirtley C. Clinical Gait Analysis: Theory and Practice, Churchill

Livingstone Elsevier, 2006 4. Fish DJ, Nielsen JP. Journal of prosthetics and orthosis Vol. 5,

Num. 2, 1993 pp. 39-48 5. Saunders M, Inman V, Howard D, Eberhart M. The major

determinants in normal and pathological gait Journal of Bone and Joint Surgery, 1953;35:543-558.

6. Cavagna GA, Tesio L, Fuchimoto T, Heglund NC. Ergometric evaluation of pathological gait J Appl Physiol 55: 606-613, 1983.

7. Baciu C C. Aparatul locomotor (anatomia funcţională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferenţial. Editura Medicală, Bucureşti, 1981, pag. 352-430

146

8. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

9. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti2002.

10. Kelly W, Harris E, Ruddy S, Sledge C. Textbook of Rheumatology, Third Edition, W B Saunders Company, 1989.

11. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.

12. Nemeş I. D. A. Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie. Editura Orizonturi Universitare Timişoara 2001.

13. Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, vol. 1, Editura Medicală Bucureşti 2008.

14. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.

15. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti, 2002

16. Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984.

17. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy: http://en.wikipedia.org/wiki/knee

147

Capitolul 5

EVALUAREA ACTIVITĂŢII REFLEXE

Informaţiile privind necesitatea şi desfăşurarea diverselor activităţi motorii adaptate circumstanţelor de viaţă ale organismului sunt conduse pe căile sensibilităţii generale şi integrate la diverse etaje ale axului cerebro-spinal.

Deciziile motorii aparţin unuia sau mai multor centrii motori, cu origine medulară, bulbară sau protuberanţială, în strânsă dependenţă cu cei de la nivelul nucleilor cenuşii bazali, ai cerebelului şi ai cortexului cerebral. Astfel, centrii motori medulari şi ai trunchiului cerebral sunt implicaţi în activităţi reflexe stereotipe, semiautomate sau automate, unice sau ritmice, necesare pentru realizarea anumitor mişcări.

Cortexul cerebral, nucleii cenuşii centrali, alături de cerebel dirijează motilitatea în ansamblu, declanşând, oprind sau modulând mişcările îndreptate spre un anumit scop.

Activitatea reflexă poate fi definită ca răspunsul specific involuntar la un stimul senzitivo-senzorial adecvat. Are la bază acte reflexe elementare.

Prin act reflex se înţelege o reacţie de răspuns (motorie, secretorie sau vasculară) la un excitant.

Ansamblul neuronal implicat în realizarea unui act reflex, poartă denumirea de arc reflex (Fig. 71).

Fig.71. Arcul reflex

148

Arcul reflex este format din minimum doi neuroni, unul senzitiv şi altul motor, cel senzitiv fiind situat în ganglionul spinal, iar cel motor în cornul anterior al măduvei spinării. (vezi reflexul miotatic, Fig.71, 72).

5.1 CLASIFICAREA REFLEXELOR Există două grupe mari de reflexe:

1. reflexe necondiţionate, înăscute, având ca substrat arcuri reflexe cu centrul situat în etajele inferioare ale sistemului nervos central,

2. reflexe condiţionate, formate în cursul vieţii, având un caracter temporar. La formarea lor participă scoarţa cerebrală.

Fig.72. Reflexul miotatic/de întindere/stretch reflex - Arcul reflex

(închis la nivel medular)

După tipul receptorilor implicaţi în declanşarea reacţiei, reflexele se împart în:

reflexe exteroceptive – tactile, termice, dureroase, vizuale, auditive, etc,

reflexe proprioceptive – miotatice, osteotendinoase, reflexe interoceptive – baroceptoare, respiratorii,

gastrointestinale, etc. În clinică, în cadrul evaluării aparatului locomotor sau al

examenului neurologic, se studiază reflexele necondiţionate. Dintre acestea de importanţă extremă sunt reflexele miotatice (reflexul de întindere, stretch reflexul)(Fig.72).

149

Este suficientă o întindere de 20-30 de microni pentru a obţine o contracţie musculară.

Excitantul care determină întinderea musculară determină: - fie o mişcare fazică de tipul reflexelor osteotendinoase

(ROT), - fie o mişcare tonică de tipul reflexelor de postură.

Condiţii de examinare a reflexelor: - microclimat corespunzător: condiţii de confort termic

(pentru bolnavul dezbrăcat 22-26°C), lumină neiritantă, linişte,

- se examinează bilateral cele mai importante reflexe în scop diagnostic.

Reflexele evaluate sunt: 1. Reflexele osteotendinoase 2. Reflexele de postură 3. Reflexele articulare 4. Reflexele cutanate 5. Reflexele mucoase

5.1.1 REFLEXELE OSTEOTENDINOASE Se percută strict tendonul muşchiului explorat (Fig.72). Reacţia de răspuns: se poate limita la o simplă contracţie

musculară fără deplasarea segmentului corespunzător, sau antrenează o mişcare a cărei amplitudine variază.

Atenţie ! În timpul examinării musculatura trebuie să fie relaxată. Principalele ROT sunt:

1. reflexul nazo-palpebral (perechile V, VII de nervi cranieni) (palpebral= pleoapă=plică cutaneo-mucoasă care acoperă anterior globul ocular):

- se percută rădăcina nasului, bolnavul fiind cu ochii deschişi; - reacţia de răspuns: constă în închiderea ochilor, datorită

contracţiei muşchiului orbicular. 2. reflexul maseterian (perechea V de nervi cranieni) (muşchii

maseteri=muşchi masticatori): - se percută mentonul, bolnavul fiind cu gura întredeschisă

(mentonul = vârful bărbiei); - reacţia de răspuns: constă în închiderea gurii prin contracţia

muşchilor maseteri. 3. reflexul pectoral (C5-D1):

- se percută tendonul marelui pectoral (=muşchi al regiunii toracice anterioare);

150

- reacţia de răspuns: constă în abducţia şi rotaţia internă a braţului.

4. reflexul scapulo-humeral (C4-C5): - se percută marginea omoplatului; - reacţia de răspuns: se obţine retracţia omoplatului.

5. reflexul medio-pubian (D6-D7, L2-L3): - bolnavul este în decubit dorsal şi se percută simfiza pubiană; - reacţia de răspuns: adducţia coapselor şi contracţia drepţilor

mari (=muşchi ai peretelui anterior abdominal). ROT – membre superioare (Fig.73):

Fig. 73. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor superioare

6. reflexul bicipital (C5-C6) (muşchiul biceps brahial – regiunea anterioară a braţului) (Fig.74):

Fig. 74. Reflexul bicipital

- bolnavul are antebraţul uşor flectat pe braţ; - se percută tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului; - reactia de răspuns: flexia antebraţului pe braţ ca urmare a

contracţiei muşchiului biceps. 7. reflexul tricipital (C6-C7) (muşchiul triceps brahial – regiunea

posterioară a braţului) (Fig. 75)

151

Fig. 75. Reflexul tricipital

- se examinează imprimând o flexie a antebraţului pe braţ de 90°; - se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului; - reacţia de răspuns: se obţine extensia antebraţului pe braţ sau

contracţia tricepsului. 8. reflexul stilo-radial (C5-C6) (testează contracţia muşchiului lung

supinator al antebraţului)(Fig.76):

Fig.76 Reflexul stilo-radial

- examinarea se efectuează în ortostatism, şezând sau decubit dorsal, cu antebraţul în uşoară pronaţie şi flexie;

- se percută apofiza stiloidă a rediusului; - reacţia de răspuns: flexia antebraţului pe braţ prin contracţia

muşchiului lung supinator .

152

9. reflexul cubito-pronator (C7-C8)(Fig.77):

Fig. 77. Reflexul cubito-pronator

- poziţia bolnavului ca la reflexul stilo-radial; - se percută apofiza stiloidă a cubitusului; - reacţia de răspuns: pronaţia antebraţului.

ROT – membre inferioare (Fig.78):

Fig. 78. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor inferioare

153

10. reflexul rotulian sau patelar (L2-L4)(Fig.79): - poziţia de examinare: şezând la marginea patului, în decubit

dorsal cu gambele uşor flectate pe coapse; - se percută tendonul rotulian; - reacţia de răspuns: extensia gambei pe coapsă prin contracţia

muşchiului cvadriceps.

Fig. 79. Reflexul rotulian

11. reflexul achilian (S1-S2))(Fig.80): - poziţia de examinare: decubit ventral, decubit dorsal sau în

genunchi pe scaun, se flectează gamba pe coapsă şi piciorul pe gambă;

- se percută tendonul achilian; - reacţia de răspuns: flexia plantară a piciorului datorită

contracţiei muşchiului triceps sural.

Fig. 80. Reflexul Achilian

154

12. reflexul medioplantar (L5, S1-S2)(Fig.78): - poziţia de examinare ca la reflexul achilian; - se percută regiunea mijlocie a plantei; - reacţia de răspuns (ca la reflexul achilian): contracţia

tricepsului sural şi flexia plantară a piciorului. 13. reflexul cuboidian (S1):

- se percută regiunea cuboidiană la nivelul feţei dorsale a piciorului;

- reacţia de răspuns: o extensie a degetelor. Modificările ROT

În anumite condiţii patologice survin modificări ale ROT şi anume pot fi exagerate, diminuate sau abolite, pendulare şi inversate.

Cotare a ROT: 0 = absent 1 = prezente după facilitare 2 = normal 3 = crescut dar normal 4 = intens crescut, cu clonus

1. Exagerarea ROT - constă într-o reacţie de răspuns vie, iar amplitudinea mişcării

depăşeşte limita normală. - Contracţia muşchiului poate avea un caracter difuz, deoarece

sunt antrenaţi şi alţi muşchi decît cei care participă la reacţiile reflexe normale.

- O singură contracţie declanşează uneori contracţii musculare succesive, reacţii cunoscute sub denumirea de ROT polikinetice.

- Clonusul, reprezintă o formă particulară a ROT polikinetice, prin care se înţelege o succesiune de mişcări trepidante cu caracter eliptoid. Prezenţa sa este evidenţiată la diferite nivele:

o Clonusul rotulei – se declanşează prin elongerea bruscă a muşchiului cvadriceps. Se fixează cu degetele merginea superioară a rotulei bolnavului care se deplasează apoi brusc în jos. Reacţia de răspuns: o mişcare de "dute-vino" a rotulei, determinată de contracţia şi decontracţia muşchiului cvadriceps.

o Clonusul piciorului – se realizează o mişcare bruscă de flexie dorsală a piciorului pe gambă, genunchiul fiind semiflectat (Fig.81). Reacţia de răspuns: clonus al piciorului, explicat prin contracţia şi decontracţia succesivă a tricepsului sural.

155

Fig.81. Clonusul piciorului

Cauze ale exagerării ROT: - sunt caracteristice în leziunile căilor piramidale, exteriorizate

prin pareze sau paralizii spastice; - alte cauze: nevroze, reumatism, hipocalcemie, hipertiroidism,

intoxicaţie cu stricnină; - sunt fiziologice la copiii până la 1-2 ani, deoarece fasciculele

piramidale nu sunt mielinizate. 2. Diminuarea sau abolirea ROT.

Există cauze multiple de diminuare/abolire ROT: - prin afectarea rădăcinilor posterioare în radiculite, tabes, etc; - leziuni cu localizare la nivelul măduvei spinării: poliomielită

acută sau cronică, tumori medulare, scleroză laterală amiotrofică în fază avansată, siringomielia, etc;

- afectarea rădăcinilor anterioare în rediculita anterioară, poliradiculonevrite, polinevrite;

- abolirea ROT se întâlneşte în faza flască a sindroamelor piramidale, în întreruperea nervoasă.

3. Reflexe pendulare. Reprezintă o formă reactivă deosebită la examinarea reflexului

patelar sau tricipital. Constă în oscilaţii pendulare ale gambei sau antebraţului, declanşate de percuţia tendoanelor explorate.

Mişcările pendulare sunt datorate hipotoniei musculare din sindroamele cerebeloase şi coreice. 4. Reflexe inversate.

Sunt reacţii de răspuns invers, explicate prin propagarea excitaţiei la muşchii vecini, mai ales la antagonişti.

156

5.1.2 REFLEXELE DE POSTURĂ În principiu dacă se apropie pasiv cele două capete de inserţie

terminală ale unui muşchi, se produce o creştere a tonusului postural. În clinică se examinează în general două categorii de reflexe de

postură: a. reflexele de postură generale

- se declanşează prin fenomenul de împingere, bolnavul fiind în ortostatism;

- împingerea înapoi provoacă contracţia extensorilor membrelor inferioare şi a muşchilor abdominali;

- împingerea înainte provoacă contracţia muşchilor flexori ai membrelor inferioare.

b. reflexele de postură locale 1. reflexul de postură al bicepsului:

- se examinează bolnavul fiind în decubit dorsal; - se practică o flexie pasivă bruscă a antebraţului pe braţ; - reacţia de răspuns: contracţia şi evidenţierea

muşchiului biceps. 2. reflexul de postură a gambierului anterior:

- se examinează cu bolnavul în decubit dorsal; - se imprimă o mişcare de flexie dorsală a piciorului pe

gambă; - reacţia de răspuns: contracţia muşchilor gambieri

anteriori şi evidenţierea tendonului său inferior, care se menţine şi după eliberarea piciorului.

3. reflexul de postură al halucelui: - se examinează cu bolnavul în decubit dorsal, având

membrul inferior extins; - se imprimă o mişcare de flexie dorsală a halucelui care

evidenţiază tendonul extensorului halucelui; - reacţia de răspuns: după eliberarea halucelui,

contracţia muşchiului persistă câteva momente. 4. reflexul de postură al muşchiului semitendinos:

- se examinează cu bolnavul în decubit ventral; - se imprimă o mişcare bruscă de flexie a gambei pe coapsă; - reacţia de răspuns: persistenţa contracţiei muşchiului

semitendinos şi după eliberarea gambei. Modificări patologice ale reflexelor de postură Exagerarea reflexelor de postură:

- se produc datorită modificărilor de tonus muscular; - sunt caracteristice sindroamelor extrapiramidale hipertonico-

hiperkinetice;

157

- la examinarea reflexelor de postură ale gambierilor anteriori, halucelui, simitendinosului sau bicepsului, se observă menţinerea de durată a tonusului acestor muşchi după eliberarea segmentuli examinat.

- Boli caracteristice: boala Parkinson şi sindroame parkinsoniene.

5.1.3 REFLEXELE ARTICULARE Se declanşează ca urmare a unor mişcări articulare efectuate

pasiv. Sunt următoarele: 1. reflexul lui Mayer:

- se produce flexia forţată a primei falange a degetului IV de la mână;

- reacţia de răspuns: adducţia şi opoziţia policelui. 2. reflexul lui Léri:

- mişcarea de flexie forţată a mâinii pe antebraţ declanşează flexia antebraţului pe braţ.

Modificări patologice ale reflexelor articulare: pot fi diminuate sau abolite - în leziunile arcului reflex şi leziunile

căilor piramidale; pot fi exagerate - în leziunile extrapiramidale.

5.1.4 REFLEXELE CUTANATE - Se examinează excitând tegumentele cu un ac. - Reacţia de răspuns se traduce printr-o contracţie musculară.

Sunt următoarele: 1. Reflexul cutanat abdominal:

- bolnavul se află în decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate şi musculatura abdominală relaxată;

- se excită tegumentul dinafară înăuntru la diferite nivele; - reacţia de răspuns: contracţia muşchilor abdominali de

partea respectivă. - Se efectuează la trei niveluri:

reflexul cutanat abdominal superior (D6-D7) – se obţine excitând tegumentul sub rebordul costal superior;

reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) – se declanşează prin excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului;

reflexul cutanat abdominal inferior (D10-D12) – se obţine ca urmare a excitaţiei deasupra plicii inghinale.

158

2. Reflexul cremasterian (L1-L2) (muşchiul cremaster = muşchi derivat din oblicul intern abdominal pe care îl prelungeşte în interiorul scrotului; face parte din tunicile acestuia ):

- bolnavul se posturează în decubit dorsal, cu membrele inferioare în uşoară abducţie şi rotaţie externă;

- se excită tegumentul de pe faţa supero-internă a coapsei;

- reacţia de răspuns: ridicarea testiculului homolateral prin contracţia muşchiului cremasterian.

3. Reflexul cutanat plantar (S1-S2)(Fig. 82):

Fig. 82. Reflexul cutanat plantar

- se stimulează cu un obiect ascuţit (ac) marginea externă a plantei piciorului de la călcâi spre degete;

- reacţia de răspuns: flexia plantară a degetelor . 4. Reflexul anal extern (S3):

- bolnavul se află în poziţie genupectorală; - se excită cu o vată tegumentul în regiunea anusului; - reacţia de răspuns: contracţia sfincterului anal.

Modificări patologice ale reflexelor cutanate: Deoarece arcurile reflexe cutanate se încheie supraspinal,

reacţiile de răspuns sunt transmise celulelor motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării prin intermediul fasciculelor piramidale. De aceea toate reflexele cutanate sunt diminuate sau abolite în leziuniole piramidale. Este semnificativă abolirea reflexelor cutanate abdominale şi exagerarea ROT în scleroza multiplă. Reacţia de răspuns inversă a reflexului cutanat plantar = semnul Babinski, reprezintă cel mai cunoscut semn piramidal patologic.

159

5.1.5 REFLEXE MUCOASE 1. Reflexul conjunctival (V, VIII) – se stimulează conjunctiva cu

un tampon de vată şi se obţine clipitul . 2. Reflexul cornean (V, VII) – cu un tampon de vată se excită

marginea laterală a corneei. Reacţia constă în clipitul bilateral. 3. Reflexul velo-palatin (IX, X) – excitarea mucoasei vălului

palatin provoacă contracţia muşchilor vălului şi greaţă. Arcul reflex se încheie în bulb.

4. Reflexul faringian (IX, X) – excitarea mucoasei faringiene declanşează contracţia muşchilor faringelui şi greaţă. Centrul reflex se află în bulb.

Modificări patologice ale reflexelor mucoase: Sunt diminuate sau abolite când arcul reflex este întrerupt, datorită unor procese lezionale cu caracter general sau local: infecţii, tumori, tulburări vasculare, etc. Bibliografie:

1. Boloşiu HD. Semiologie medicală. Medex Cluj-Napoca 1994. 2. Câmpeanu E, Şerban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF Cluj-

Napoca, 1986. 3. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation.

The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 4. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală

Bucureşti2002. 5. http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm 6. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination.

An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006. 7. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology,

8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007. 8. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1999. 9. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală,

Bucuresti, 2002 10. Spinal Reflexes &Neuronal Integration http://xvanat.cvm.umn.

edu/NeuroLectPDFs/LectSpReflexNeuronInteg.pdf 11. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy:

http://en.wikipedia.org/wiki/knee

160

Capitolul 6

EVALUAREA SENSIBILITĂŢII

6.1 DATE ANATOMO-FUNCŢIONALE Accesul informaţiilor din mediul ambiant către sistemul nervos

central este asigurat de receptori care detectează stimulii sernzoriali, cum ar fi contactul, sunetul, lumina, variaţiile termice, etc. Excitaţiile culese de receptori sunt transmise la scoarţa cerebrală prin intermediul neuronilor senzitivi. Receptorii

Excitaţiile sensibilităţii superficiale sunt culese de exteroceptorii situaţi în tegumente.

- Excitaţiile tactile sunt culese de corpusculii lui Meissner, discurile lui Merkel şi terminaţiile în paneraş din jurul foliculului pilos.

- Excitaţiile termice sunt recepţionate de corpusculii lui Krause pentru rece şi ai lui Ruffini pentru cald.

- Durerea este recepţionată de terminaţiile nervoase libere, formate din fibre amielinice.

Excitaţiile sensibilităţii profunde sunt culese de proprioceptorii situaţi în muşchi tendoane şi articulaţii, reprezentaţi prin: corpusculii lui Golgi, fusurile musculare, corpusculii lui Paccini şi terminaţiile nervoase libere. Proprioceptorii sunt implicaţi în reglarea funcţiei motorii. Fac parte din clasa mecanoceptorilor care sesizează velocitatea, tensiunea şi gradul de scurtare al muşchiului.

Interoceptorii sau visceroceptorii fac parte exclusiv din cadrul sistemului nervos vegetativ.

Clasificarea receptorilor după natura excitantului: o Mecanorecpetorii

- Sensibilitatea tactilă cutanată (epiderm şi derm) - Sensibilitatea ţesuturilor profunde - Auzul (cel. receptoare auditive-organul Corti) - Echilibrul (receptori vestibulari) - Presiunea arterială (baroreceptorii din sinusul

carotidian şi crosa aortei) o Termoreceptorii

- Pentru frig - Pentru cald

o Nociceptorii

161

o Receptori electromagnetici - Vederea: celulele cu conuri şi cu bastonaşe

o Chemoreceptori - Gust - Miros

Căile de legătură Primul neuron senzitiv are corpul celular situat în ganglionul

spinal. Dendrita primului neuron face legătura dintre receptori şi celula ganglionului spinal. Axonul intră în constituţia rădăcinilor posterioare, prin care ajung la măduva spinării toate formele sensibilităţii.

La nivelul măduvei spinării, rădăcinile posterioare se împart în trei categorii de fibre: scurte, mijlocii şi lungi,

Fibrele scurte se termină în raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare ale măduvei spinării, unde se formează fasciculele spino-talamic şi spino-cerebelos încrucişat al lui Gowers. Prin fasciculul spino-talamic se transmite sensibilitatea termică şi dureroasă şi parţial sensibilitatea tactilă. Prin fasciculul spino-cerebelos încrucişat Gowers se transmite sensibilitatea profundă înconştientă.

Fibrele mijlocii se termină în raport cu celulele coloanei lui Clarke, de unde pleacă fasciculul spino-cerebelos direct al lui Flechsig, care intră în constituţia cordoanelor laterale de aceeaşi parte şi ajunge la paleocerebel. Reprezintă calea de transmitere a sensibilităţii profunde inconştiente.

Fibrele lungi trec în constituţia cordoanelor posterioare ale măduvei spinării, formând fasciculele Goll şi Burdach, care se termină în bulb; se formează panglica lui Reil care, după încrucişare străbate trunchiul cerebral şi ajunge la talamus. Este calea de transmitere a sensibilităţii profunde conştiente şi o parte a sensibilităţii tactile. Proiecţia corticală

Atât sensdibilitatea superficială (transmisă prin fasciculul spino-talamic) cât şi cea profundă conştientă (transmisă prin panglica lui Reil), pleacă de la talamus la scoarţa cerebrală prin intermediul fibrelor talamo-corticale (Fig.83). Se termină în ariile 3,2,5 şi 7 (Brodmann) ale scorţei lobului parietal, unde au loc procesele de analiză şi sinteză ale analizatorului senzitiv; la nivelul ariilor 3,1 şi 2 sunt proiectate membrele inferioare în partea superioară, membrele superioare în mijloc iar capul în porţiunea inferioară.

Sensibilitatea profundă inconştientă transmisă prin fasciculele spino-cerebeloase, ajunge la capătul cortical al analizatorului motor, ariile 4,6 Brodmann, prin căile cerebelo-rubro-talamo-corticale.

Pentru sensibilitatea interoceptivă, excitaţiile sunt culese de receptorii situaţi în vase şi viscere, de unde prin fibre vegetative, ajung la neuronii din ganglionii spinali. Prin fibre subţiri amielinice, trec la măduva spinării în substanţa cenuşie periependimară, iar apoi ajung la talamus.

162

Fig.83. Căile de conducere ale sensibilităţii

6.2 CLASIFICAREA SENSIBILITĂŢII

I. sensibilitate subiectivă 1. durerea 2. paresteziile

II. sensibilitate obiectivă 1. sensibilitatea protopatică

a. sensibilitatea superficială simţul tactil simţul termic simţul dureros

b. sensibilitatea profundă (proprioceptivă) simţul mio-artro-kinetic (articulo-muscular) simţul greutăţilor

163

2. sensibilitatea epicritică diferenţiată a. topognozia b. simţul dermolexic c. simţul discriminării d. simţul stereognostic

III. sindroame senzitive 1. tulburările de sensibilitate de tip nevritic 2. tulburările de sensibilitate de tip polinevritic 3. tulburările de sensibilitate de tip radicular 4. disociaţia siringomielică 5. disociaţia tabetică 6. tulburări de sensibiitate prin leziuni ale trunchiului cerebral 7. sindromul talamic

6.3 SEMIOLOGIE Pentru evaluarea sensibilităţii se porneşte de la principii generale de

evaluare care presupun:pacient aşezat confortabil şi relaxat, în condiţii de confort termic, limitarea distragerii atenţiei, identificrea unor modificări la nivelul pielii care ar putea influenţa sesibilitatea, ex tegumente îngroşate, calusuri. Se evaluează sensibilitatea conform clasificării anterioare.

6.3.1 SENSIBILITATEA SUBIECTIVĂ Vizează senzaţiile dureroase şi nedureroase (paresteziile), pe

care le invocă bolnavul. Ele nu sunt provocate de examinator: 1. Durerea

Este urmarea unor procese iritative care nu afectează structural căile sensibilităţi. Se manifestă sub forme variate, fiind descrisă ca senzaţie de arsură, fulguraţie, sfâşiere, junghi, înţepături.

După topografia durerii, caracterul continuu sau intermitent, intensitate şi formă, se pot diferenţia unele tipuri caracteristice:

Durerea din leziunile sistemului nervos periferic – este localizată în teritoriul de distribuţie al unuia sau mai multor plexuri sau trunchiuri nervoase. Nevralgiile de cauză locală, ca cele întâlnite în leziuni ale nervilor median sau sciatic popliteu intern, durerile au caracter de arsură. Dacă factorii determinanţi afectează rădăcinile senzitive, durerea va fi localizată în teritoriul dermatoamelor: dureri "în centură" la nivelul trunchiului, sau dureri localizate la nivelul benzilor longitudinale ale membrelor superioare sau inferioare (Fig.84). Durerile de tip radicular pot fi declanşate sau intensificate de tuse, strănut, compresiunea venelor jugulare, factori care provoacă o creştere a presiunii lichidului cefalorahidian.

164

Fig.84. Dermatoame

Durerea talamică interesează în principiu hemicorpul opus leziunii talamice. Durerile de intensitate mare, localizate pe teritorii extinse, sunt exacerbate de excitanţi externi şi emoţii.

2. Paresteziile Constau în senzaţii nedureroase sub formă de furnicătruri,

amorţeli, senzaţie de cald sau rece.

6.3.2 SENSIBILITATEA OBIECTIVĂ Se disting două forme clinice ale sensibilităţii obiective :

protopatică şi epicritică. A. Sensibilitatea protopatică

Aceasta cuprinde senzaţii elementare bine definite. Ea se împarte în: 1. Sensibilitate superficială (exteroceptivă):

- Simţul tactil. Se examinează cu ajutorul unui tampon de vată. Se excită tegumentele prin atingere uşoară cu vata, explorând întreaga suprafaţă a corpului şi membrelor. Bolnavul, având ochii închişi, va informa examinatorul asupra perceperii excitaţiei, intensităţii sale şi localizării. Vor fi explorate comparativ diferite regiuni ale tegumentelor, vizând atât simetria cât şi reactivitatea segmentelor distale raportată la cea proximală.

- Simţul termic. Se determină cu ajutorul a două eprubete care conţin apă rece (+4°C), respectiv apă caldă (+40°C).

165

Examinatorul aplică alternativ cele două eprubete pe tegumente şi solicită bolnavului să precizeze perceperea senzaţiei de cald sau rece. Şi pentru simţul termic se fac explorări complecte care interesează întreaga suprafaţă cutanată..

- Simţul dureros. Este inverstigat cu ajutorul unui ac. Bolnavul va face precizări asupra localizării şi intensităţii durerii provocate.

2. Sensibilitate profundă (proprioceptivă): - Simţul mioartrokinetic (articulomuscular). Examinatorul imprimă

mişcări ale tuturor articulaţiilor şi cu deosebire la nivelul degetelor de la mâini şi de la picioare. Bolnavul având ochii închişi va relata asupra mişcării produse.

- Simţul greutăţilor. Se examinează solicitând bolnasvului să aprecieze asupra greutăţii unor bile a căror suprafeţe este egală.

Modificări ale sensibilităţii protopatice. - Anestezia. Constă în lipsa de percepere a excitanţilor aplicaţi.

Anestezia poate cuprinde toate formele sensibilităţii superficiale şi profunde, sau numai unele dintre acestea. Teritoriile cutanate anestezice sunt raportate la cauze determinante.

- Hipoestezia. Constă în perceperea redusă a excitaţiilor. - Hiperestezia. Se manifestă prin exagerarea perceperii excitanţilor.

B. Sensibilitatea epicritică diferenţiată. Cuprinde senzaţii complexe, rezultate din sinteza informaţiilor

elementare. La examenul clinic al sensibilitătii epicritice se pot reţine unele

forme distincte: 1. topognozia, constă în localizarea unui excitant (tactil sau dureros)

aplicat pe teguente. Imposibilitatea de a recunoaşte zona cutanată excitată se numeşte atopognozie.

2. Simţul dermolexic. În mod normal se pot recunoaşte cifrele sau literele executate de examinator pe tegumentele unui subiect cu ochii închişi. Tulburări ale sensibilităţii superficiale şi cu deosebire a simţului tactil, alterează şi simţul dermolexic.

3. Simţul discriminării. Se referă la capacitatea de a percepe 2 excitaţii (una tactilă şi una dureroasă) aplicate sincron. Acest examen se realizează cu ajutorul unui compas Weber prevăzut cu două braţe, dintre care unul cu vârf ascuţit şi celălalt cu vârf bont. Există variaţii regionale în privinţa posibilităţii de percepere concomitentă a celor două excitaţii. În timp ce la nivelul buzelor percepţia se realizează la distanţă de 1-3mm, pentru tegumentele din regiunea dorso-lombară, ea greşte la 6-10mm. Gradul alterării simţului discriminativ se stabileşte prin distanţele la care se percep cei doi excitanţi.

4. Simţul stereognostic. Bolnavul având ochii închişi este solicitat să recunoască un obiect uzual care îi este înmânat. Se vor solicita

166

referiri la recunoaşterea formei obiectului (sinteza morfognostică) şi eventual al materialului din care este confecţionat (sinteză hilognozică) ; tulburări ale sensibilităţii superficiale şi profunde determină modoficări ale simtului sterognostic, cunoscute sub denumirea de astereognozie.

6.3.3 SINDROAMELE SENZITIVE În funcţie de localizarea proceselor patologice determinate,

tulburările de sensibilitate îmbracă aspecte caracteristice: 1. Tulburări de sensibilitate de tip nevritic

Se caracterizează prin anestezie sau hipoestezie cutanată în teritoriile corespunzătoare nervilor cranieni sau spinali lezaţi. Aceste tulburări se asociază paraliziilor nervilor periferici. Exemple:

- Paralizia plexului brahial care este însoţită de tulburări de sensibilitate ce interesează în întregime membrul superior respectiv, afară de parte supero-internă a braţului, inervată de rădăcina D2.

- Paraliziile nervilor membrelor superioare (ex. nerv median sau cubital) sau inferioare (ex. nerv sciatic popliteu extern) prezintă, pe lângă tulburarea motorie, şi hipo-sau anestezie în teritoriile coresounzătoare.

2. Tulburare de sensibilitate de tip polinevritic În polinevrite este vorba de procese inflamatorii care interesează

nervii periferici ai membrelor superioare şi inferioare. În general, aceste modificări sunt simetrice şi mai exprimate distal.

a. Subiectiv bolnavii acuză parestezii sau dureri uneori cu note cauzalgice. Caracteristice sunt durerile la presiunea maselor musculare.

Fig.85. Tulburări de sensibilitate de tip polinevritic

167

b. Tulburările de sensibilitate obiectivă de tip plinevritic. Se

caracterizează printr-o anestezie sau hipoestezie mai exprimată la nivelul extremităţilor distale ale membrelor. Trecerea de la anestezie la starea normală a sensibilităţii este treptată (Fig.85). În general aceste tulburări privesc sensibilitate superficială însă în formele severe ele interesează şi sensibilitatea profundă.

3. Tulburări de sensibilitate de tip radicular Rădăcinile posterioare pot fi sediul a nenumărate procese

patologice dintre care cităm: poliradiculonevritele, compresiunile radiculare, tabesul, etc. Orice leziune iritativă sau distructivă a acestor formaţiuni va fi urmată de tulburări subiective şi obiective.

a. Tulburările subiective se manifestă prin parestezii şi dureri de tip radicular. Durerile au un caracter spontan şi intermitent, iradiind de la punctele paravertebrale spre periferie de-a lungul rădăcinilor şi trunchiurilor nervoase interesate. Durerile se exacerbează în timpul eforturilor, strănutului sau tusei, datorită creşterii tensiunii lichidului cefalorahidian, care produce o presiune asupra rădăcinilor. Făcând o flexiune a coapsei pe abdomen, cu membrul inferior extins, bolnavul acuză o durere în regiunea lombară, care exprimă atingerea segmentului ganglio-funicular (semnul lui Lasègue).

b. Tulburările sensibilităţii obiective se traduc prin benzi radiculare de anestezie sau hipoestezie în leziunile distructive şi benzi radiculare de hiperestezie în leziunile radiculare iritative. Reamintim că fiecare rădăcină posterioară inervează un teritoriu

cutanat, numit dermatom, care se prezintă sub forma unor benzi transversale la nivelul trunchiului, şi a unor benzi longitudinale, la nivelul membrelor superioare şi inferioare. Fiecare dermatom însă, este inervat senzitiv, pe lângă rădăcina principală şi de rădăcina imediat superioară şi cea imediat inferioară. De aceea un proces iritativ radicular va fi urmat de durere sau hiperestezie cutanată în dermatomul corespunzător, în timp ce leziunile distructive ale unei singure rădăcini dau numai hipoestezie cutanată în dermatomul respectiv. Anestezia de tip radicular la nivelul unui dermatom este posibilă numai în cazul secţionării totale a unui număr de trei rădăcini învecinate. În acest caz, vom constata anestezie la nivelul dermatomului corespunzător rădăcinii mijlocii şi hipoestezia dermatoamelor învecinate. 4. Disociaţia siringomielică

Se caracterizează prin pierderea sensibilităţii termice, dureroase şi tactile protopatice şi păstrarea sensibilităţii profunde conştiente şi tactile epicritice. Acest sindrom senzitiv apare în toate procesele patologice ce interesează fasciculele spino-talamice, care transmit spre emisferele cerebrale sensibilitatea termică, dureroasă şi tactoilă

168

protopatică. În leziunile comisurii cenuşii, limitate la anumite segmente ale măduvei spinării, tulburările de sensibilitate de tip siringomielic sunt "suspendate", în sensul că se află numai în anumite zone cutanate corespunzătoare leziunilor medulare, deasupra şi dedesubtul acestor zone sensibilitatea rămânând normală. În leziunile fasciculului spino-talamic, din cordonul lateral al măduvei sau din trunchiul cerebral, tulburările de sensibilitate disociate sunt heterolaterale şi sublezionale.

Această disociaţie a sensibilităţii este caracteristică siringomieliei, afecţiune în care la examenul anatomo-patologic, se constată prezenţa unor cavităţi tubulare în comisura cenuşie a măduvei. Disociaţia de tip siringomielic poate fi realizată de toate afecţiunile care întrerup căile spino-talamice, la orice nivel al traiectului lor, de la măduvă până la talamus. 5. Disociaţia tabetică

Această tulburare de sensibilitate constă în abolirea sensibilităţii profunde conştiente şi tactile epicritice, în timp ce sensibilitatea superficială termică, dureroasă şi tactilă protopatică este normală. Disociaţia tabetică este urmarea proceselor patologice care afectează calea sensibilităţii profunde conştiente, la nivelul rădăcinilor posterioare şi a fasciculelor lui Goll şi Burdach.

Ea este caracteristică tabesului, însă poate fi întâlnită şi în alte afecţiuni ca: sindromul neuro-anemic, compresiunile medulare posterioare, etc. 6. Tulburările de sensibilitate prin leziuni ale trunchiului

cerebral Există posibilitatea ca procesele patologice vasculare,

inflamatorii, tumorale sau de altă natură, cu localizare în bulb, protuberanţă sau pedunculii cerebrali să fie însoţite de modificări ale sensibilităţii. Cele mai importante forme clinice ale acestora sunt descrise în cadrul sindroamelor de trunchi cerebral. 7. Sindromul talamic

Talamusul are rolul de a face legătura între toate aferenţele senzitivo-senzoriale şi scoarţa cerebrală. La nivelul talamusului sosesc excitatiile specifice ale sensibilităţii superficiale şi profunde, optice, acustice, olfactive şi gustative, precum şi căile nespecifice ale substanţei reticulate.

Sindromul talamic Déjerine şi Roussy se întâlneşte mai ales în accidentele vasculare cerebrale. Clinic se constată, pe partea opusă leziunii, o simptomatologie complexă.

a. Hemihipoestezie superficială şi hemianestezie profundă. Tulburările reduse ale sensibilităţii superficiale pot fi explicate prin

terminarea fasciculului spino-talamic atât în talamusul de aceeaşi parte

169

cât şi în cel de partea opusă, în timp ce sensibilitatea profundă este grav alterată deoarece panglica lui Reil se termină numai în talamusul contralateral.

b. Durerile talamice Durerile talamice spontane sau provocate sunt caracteristice.

Durerile spontane au frecvent note cauzalgice şi sunt difuze, tenace, persistente, foarte neplăcute, având o tonalitate afectivă particulară. Ele pot fi intensificate în cursul apariţiei unui exitant ca zgomotul, frigul, lumina sau chiar o emoţie. Durerile provocate realizează ceea ce numim "hiperpatia talamică". Dacă atingem tegumentele cu excitanţi, care în mod normal nu produc durere (ex. o eprubetă cu apă rece), se declanşează o senzaţie dureroasă difuză care cuprinde o zonă mare în jurul punctului excitat. Apariţia dureriolor talamice este explicată fie prin lipsa inhibiţiei corticale, datorită lezării fibrelor cortico-talamice, fie prin procese iritative locale. Având în vedere caracterul cauzalgic al durerilor talamice, intervenţia unor factoiri vegetativi nu poate fi exclusă.

c. Astereognozia Este urmarea tulburărilor de sensibilitate superficială şi profundă,

bolnavul neavând capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi, obiectele uzuale care-i sunt înmânate.

d. Hemianopsia omonimă Apare când leziunile cuprind şi corpul geniculat extern.

e. Hemipareza Se datoreşte extinderii leziunii la căile piramidale de la nivelul

capsulei externe. f. Mişcările coreo-atetozice

Apar datorită lezării centrului median al lui Luys din talamus, care are conexiuni cu corpul striat.

g. Hemiataxia şi tremurătura intenţională. Se produc ca rezultat al interesării căilor cerebro-rubro-talamice

care se termină în nucleul ventral anterior. Bibliografie:

1. Câmpeanu E, Şerban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1986.

2. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

3. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti2002.

170

4. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006.

5. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.

6. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti, 2002

7. Spinal Reflexes &Neuronal Integration http://xvanat.cvm.umn.edu/NeuroLectPDFs/LectSpReflexNeuronInteg.pdf

171

Capitolul 7

EVALUAREA ECHILIBRULUI ŞI COORDONĂRII

Echilibrul reprezintă o stare în care forţele opuse ale reflexelor posturale şi gravitaţiei se contracarează cu scopul de a asigura proiecţia centrului de greutate al corpului în interiorul poligonului de susţinere, atât în condiţii statice cât şi dinamice.

Coordonarea realizează o armonie între motoneuronii care participă la asigurarea executării corecte a mişcărilor.

Când se vorbeşte de echilibrul şi coordonarea mişcărilor, se presupune că neuronii motori centrali şi periferici sunt integrii. Dar, la cele două funcţii participă şi alte aparate: căile sensibilităţii profunde ale măduvei, cerebelul, analizatorul vestibular şi analizatorul optic.

7.1 ECHILIBRUL

7.1.1 COMPONENTELE MOTORII ALE ECHILIBRULUI Realizarea unei posturi are la bază un număr de reflexe

necondiţionate şi condiţionate. Se evaluează: 1. Reflexele care contribuie la orientarea ochilor, capului şi

corpului în concordanţă cu mediul. 2. Reflexele posturale automate 3. Răspunsurile posturale anticipatorii. 4. Măsuri posturale voliţionale.

1. Reflexele care contribuie la orientarea ochilor, capului şi corpului în concordanţă cu mediul

Reflexul vestibulo-ocular permite coordonarea mişcării ochilor şi capului prin fixarea ochilor pe un obiect în timp ce mişcăm capul; sau fixăm capul şi ochii se mişcă; sau se mişcă şi capul şi ochii.

Reflexul vestibulo-spinal asigură stabilitatea corpului când mişcăm capul. Reflexul permite orientarea privirii, capului şi corpului faţă de axele şi planurile de mişcare în raport cu solul.

Echilibrul este un proces complex în care alături de mişcarea şi poziţionarea capului în schema de stabilizare a corpului prin informaţia vizuală participă şi informaţia somato-sezitivă periferică (exemplu: o suprafaţă de sprijin mişcătoare).

172

S-a demonstrat că există o "strategie spaţială de stabilizare a capului" pentru asigurarea echilibrului în schimbările de direcţie ale deplasării, al centrului de greutate şi a vitezei de mişcare.

Capul joacă un rol esenţial în cadrul proceselor de referinţă: - geo-centric = orientarea pe verticală; - ego-centric = orientarea capului în raport cu corpul; - exo-centric = orientarea spre un obiect din spaţiu.

2. Reflexele de postură automate Prin apropierea pasivă a celor două capete de inserţie terminală

ale unui muşchi, se produce o creştere a tonusului postural. În realizarea echilibrului şi stabilităţii intervin atât reflexele de

postură generale cât şi cele locale. a. reflexele de postură generale

- se declanşează prin fenomenul de împingere, bolnavul fiind în ortostatism;

- împingerea înapoi provoacă contracţia extensorilor membrelor inferioare şi a muşchilor abdominali;

- împingerea înainte provoacă contracţia muşchilor flexori ai membrelor inferioare.

b. reflexele de postură locale 1. reflexul de postură al bicepsului:

- se examinează bolnavul fiind în decubit dorsal; - se practică o flexie pasivă bruscă a antebraţului pe braţ; - reacţia de răspuns: contracţia şi evidenţierea

muşchiului biceps. 2. reflexul de postură a gambierului anterior:

- se examinează cu bolnavul în decubit dorsal; - se imprimă o mişcare de flexie dorsală a piciorului pe

gambă; - reacţia de răspuns: contracţia muşchilor gambieri

anteriori şi evidenţierea tendonului său inferior, care se menţine şi după eliberarea piciorului.

3. reflexul de postură al halucelui: - se examinează cu bolnavul în decubit dorsal, având

membrul inferior extins; - se imprimă o mişcare de flexie dorsală a halucelui

care evidenţiază tendonul extensorului halucelui; - reacţia de răspuns: după eliberarea halucelui,

contracţia muşchiului persistă câteva momente. 4. reflexul de postură al muşchiului semitendinos:

- se examinează cu bolnavul în decubit ventral; - se imprimă o mişcare bruscă de flexie a gambei pe

coapsă;

173

- reacţia de răspuns: persistenţa contracţiei muşchiului semitendinos şi după eliberarea gambei.

Echilibrul şi stabilitatea au înţelesuri diferite. În ortostatism suntem în echilibru atâta timp cât vectorul greutăţii

corpului cade în interiorul suprafeţei de sprijin; suntem stabili cât timp sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbările de echilibru şi readuce corpul în poziţia de echilibru (prin reflexe de postură).

În condiţii de dezechilibrare ale corpului, reacţia de răspuns va fi în sens contrar, iar intensitatea răspunsului de redresare va fi în raport cu intensitatea stimulului de dezechilibrare. Răspunsurile sunt rapide, sub 250 msec, ceea ce exclude componente de control voliţional.

Horak şi colaboratorii (1986) studiind reacţiile automate de redresare le-au denumit "strategiile dinamice de menţinere ale echilibrului (în ortostatism)", deosebind patru tipuri de strategii. Secvenţialitatea lor este:

1. strategia gleznelor: apar mici oscilaţii ale gleznelor în sens antero-posterior pentru anihilarea tendinţei de dezechilibrare;

2. strategia şoldurilor: intervine când strategia paşilor a fost insuficientă. Constă în oscilaţii ale trunchiului şi pelvisului deasupra articulaţiilor coxo-femurale. Capul şi şoldurile merg în direcţii opuse în această redresare.

3. strategia suspensiei: urmăreşte coborârea centrului de greutate al corpului către baza de susţinere şi se realizează prin flectarea genunchilor. Reprezintă o strategie de fixare într-o postură favorabilă menţinerii stabilităţii în condiţii speciale (exemplu: stand în picioare într-un vehicul, la ski, ridicătorii de greutăţi etc).

4. strategia paşilor: se efectuează 1-3 paşi mici în momentul pierderii echilibrului. Reprezintă mecanismul de intervenţie când linia gravitaţiei a ieşit din baza de susţinere (limita stabilităţii). Frecvent se asociază cu mişcări ale braţelor.

Răspunsurile posturale automate apar şi în alte poziţii, exemplu: şezând, culcat.

Şezând la marginea mesei cu picioarele atârnate, prin îmbrâncirea subiectului din faţă spre spate la nivelul pieptului, reechilibrarea se realizează prin extensia puternică a gambelor şi apoi flectarea capului şi revenirea trunchiului. 3. Răspunsurile posturale anticipatorii

Sunt asemănătoare răspunsurilor posturale automate, dar pot precede tulburarea de echilibru în cazul în care această perturbare este previzibilă în contextul mediului.

174

Sunt măsuri automate stocate din experienţa acumulată în viaţă. Exemplu: pregătirea pentru o anumită sarcină care vizual se estimează că are o anumită greutate. În cazul în care sarcina este prea grea, aceasta sau se scapă din mână, sau corpul se dezechilibrează. Acelaşi comportament apare în caz că sarcina este prea uşoară.

Răspunsul anticipator nu este voliţional, ci intră în engrama mişcării respective. 4. Măsuri posturale voliţionale

În activităţile cotidiene impuse lent sau brusc, apar perturbări ale echilibrului prin translarea liniei gravitaţionale a corpului spre limita stabilităţii. Răspunsurile corectoare sunt anticipate conştient.

În exerciţiile de antrenare a controlului motor se folosesc ruperi conştiente ale echilibrului pentru a perfecţiona reflexele de redresare.

7.1.2 TESTAREA ECHILIBRULUI

Echilibrul se evaluează în staţiune şi mers. 1. Evaluarea echilibrului în staţiune:

- în ortostatism cu braţele pe lângă corp şi călcâiele lipite; - în staţiune unipodală (Fig.11) - în ortostatism cu un picior în faţa celuilalt.

Fig.85. Testarea echilibrului în staţiune unipodală Examinarea se efectuează iniţial cu ochii deschişi, apoi cu ochii

închişi. 2. Evaluarea echilibrului în mers:

- bolnavul este solicitat să meargă obişnuit iar examinatorul va observa mişcările picioarelor, gambelor şi coapselor, fiind atent la toate elementele care compun mersul, inclusiv direcţia paşilor, gradul depărtării picioarelor şi atitudinea braţelor;

- se va cere bolnavului să urmeze o linie dreaptă, iniţial mergând în faţă, apoi cu spatele înainte, să se oprească brusc, să-şi schimbe direcţia, etc.

175

7.1.3 TESTE STANDARDIZATE DE EVALUARE ALE

ECHILIBRULUI

Testele standardizate de evaluare a echilibrului presupun: 1. evaluarea ortostatismului static 2. evaluarea ortostatismului dinamic, 3. bilanţuri funcţionale 4. posturografia

1. Evaluarea ortostatismului static Testul Romberg clasic, cu închiderea ochilor 20-30 sec,

picioarele fiind lipite. Se apreciază gradul de legănare. Variantă: cu aşezarea picioarelor unul înaintea altuia;

Testul „brânciului" se execută în două moduri: - din ortostatism ca la Romberg aplicăm scurte

împingeri neanunţate pacientului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem stabilitatea;

- ca şi evaluarea precedentă, dar cerem pacientului să se opună, să nu se lase împins.

Testul unipodal, într-un picior cu braţele încrucişate pe piept, se cronometrează cât îşi poate ţine echilibrul (30-150 sec). Se poate creşte dificultatea realizând proba cu grenunchiul flectat.

Testul stressului postural - o chingă legată de talie şi având în spate un inel de care este prinsă o coardă care trece peste un scripete. La capătul coardei se atârnă nişte greutăţi care reprezintă 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul călcâielor este trasă o linie. Cronometrare cât rezistă şi nu balansează înainte braţele, nu apleacă trunchiul, nu face pasul sau paşii îndărăt sau dacă chiar nu este gata să cadă.

2. Testarea ortostatismului activ Testul întinderii membrului superior este foarte utilizat mai

ales la vârstnici. Se efectuează în ortostatism, cu membrul superior anteflectat la 90°, cu cotul întins, lipit cu umărul de un zid, picioarele paralele. Se începe aplecarea înainte cu avansarea membrulur superior maxim posibil, fără pierderea echilibrului. Se notează pe zid nivelul atins de vârful degetelor. Se măsoară distanţa de la nivelul iniţial al vârfului degetelor până la cel final. Din această categorie, există câteva teste bazate pe înregistrări computerizate, dar sunt utilizate doar în studii.

176

3. Bilanturi funcţionale Sunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate. Aduc

informaţii complexe căci pacientul este pus să îndeplinească o serie de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul de execuţie, clinicianul poate aprecia deficitele funcţionale şi în baza acestora va aparecia ce va trebui să cuprindă programul de recuperare:

Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate).

Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare. Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performează cu dificultate; 2 = performează fără dificultate).

Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la bătrâni, hemiplegici etc. Şi acest test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă pe scaun şi i se comandă să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi să se reaşeze pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.

Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2).

Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteză obişnuită a pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dând o mai bună apreciere.

Scala evaluarii mersului este ceva mai complexă decît testul de mers Tinetti, căci se introduc o serie de mişcări automate din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale membrelor superioare. Scala în grade de apreciere este 0-1-2-3 în care însa 0 este normalitatea si 3 aspectul cel mai grav.

Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de căderi. 4. Posturografia

Cu ajutorul unui aparat computerizat format dintr-o platformă cu senzori se pot înregistra variaţii ale liniei gravitaţionale a corpului. Orice deplasare, chiar minoră a corpului, va antrena deplasări ale proiecţiei liniei gravitaţionale a corpului în interiorul bazei de susţinere. Aceste deviaţii sunt imediat vizualizate pe monitorul computerului.

Cu această metodă se pot analiza echilibrul şi stabilitatea în conditţi variate (cu ochii inchişi, cu sprijin ferm sau nu, în diverse poziţii ale corpului, în imobilitate, în mobilizări in lanţ kinetic închis etc.). Din păcate, aparatura este destul de costisitoare. Metoda este excelentă (probabil chiar unică) pentru depistarea impostorilor.

177

7.2 EVALUAREA COORDONĂRII Coordonarea reprezintă procesul ce rezultă din activarea unor

scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlaţi muşchi în scopul de a realize acţiunea dorită.

Coordonarea reprezintă o combinare a activităţii unui număr minim de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, în ritm normal, cu o forţă adecvată pentru executarea unei acţiuni.

Evident că o mişcare “coordonată” presupune şi control şi echilibru. O activitate coordonată este automată deşi ea poate fi executată şi conştient. Pentru a avea o acţiune coordonată trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular să fie intacte.

Mişcarea coordonată depinde de contracţia corectă a muşchilor agonişti, de relaxarea simultană a anatagoniştilor şi contracţia sinergiştilor şi stabilizatorilor.

Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şi fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susţinut (şi nu ereditară) şi este rezultatul unor repetări de sute-mii-milioane de ori. De fapt engrama nu este decât o schemă preprogramată a unei anumite activităţi musculare. De câte ori o engramă este excitată/solicitată ea declanşează automat schema de mişcare preformată fară participare conştientă.

Evaluarea echilibrului şi cooronării precum şi evaluarea organelor şi sistemelor care influenţează echilibrul şi coordonarea sunt de ajutor în identificarea cauzelor care induc ameţeală, leşinuri, căzături sau incoordonare.

Testele de echilibru şi coordonare se efectueză în zone sigure controlate, unde pacienţii nu sunt expuşi la riscul de accidentare prin căzături, urmare a ameţelilor.

Testarea echilibrului şi coordonării se face în urma unei anamneze complexe şi a examenului clinic general pe aparate şi sisteme, incluzând inima, capul, ochii, urechile. Probleme ale aparatului cardiovascular exprimate prin hipotensiune arterială sau bradicardie, pot avea ca şi consecinţe ameţeala şi lipotimia.

În timpul examinării pacientul este solicitat să-şi rotească capul sau să-l încline lateral. Apariţia ameţelii şi/sau a nistagmusului poate traduce probleme la nivelul urechii interne, cu consecinţe în tulburările de echilibru.

Evaluarea ochilor şi urechilor se impune la pacienţii care acuză ameţeli şi tulburări de echilibru. Pacienţii sunt solicitaţi să-şi centeze privirea asupra unui punct la distanţă şi să se uite în sus, în jos, pe lateral. Afectiunile oculare în sine pot fi cauză de alterări ale echilibrului

178

şi coordonării sau chiar pot indica afectări mai severe ale sistemului nervos central. Hipoacuzia sau prezenţa inflamaţiei la nivelul urechii interne pot fi cauze ale dezechilibrelor şi tulburărilor de coordonare.

Există un număr de teste fizice pentru identificarea tulburărilor de echilibru şi coordonare. De exemplu pacientul este solicitat să se deplaseze de-a lungul unei linii drepte.

Examenul coordonării mişcărilor segmentare se face din decubit dorsal, bolnavul fiind iniţial cu ochii deschişi, apoi închişi. Având braţul extins lateral, bolnavul este solicitat să-şi ducă vârful degetului arătător pe vârful nasului (proba indice-nas) şi câlcâiul pe genunchiul de parea opusă (proba călcâi-genunchi). Se va arecia direcţia iniţială şi generală a mişcării, amplitudinea ca şi stabilitatea în punctul final (ex. vârful nasului sau genunchiul).

Pe lângă aceste mişcări elementare, examenul se va complecta cu unele mişcări complexe, ca închiderea sau deschiderea unei haine, executarea unui desen sau ridicarea din decubit dorsal în poziţia şezând, având braţele încrucişate şi membrele inferioare extinse şi uşor depărtate. Mişcările adiadocokinetice complectează examenul, oferind posibilitatea aprecierii corectitudinii, preciziei rapidităţii mişcărilor. Proba marionetelor este cea mai concludentă. Bolnavul execută mişcări de pronaţie şi supinaţie, lovind uşor patul, alternativ cu palmele şi dosul mâinilor.

Mai este necesar şi un studiu privind fonaţia, articularea cuvintelor şi mişcările globilor oculari.

O sinteză a testelor de coordonare este prezentată în tabelul 8:

Tabel 8 Teste de coordonare

Testul Descriere Alternarea

călcâiului la genunchi şi a

călcâiului la haluce

În decubit dorsal, pacientul este solicitat să-şi atingă genunchiul sau halucele alternativ cu călcâiul extremităţii opuse.

Alternarea nas-degete

Pacientul atinge alternativ vârful nasului lui şi vârful degetului terapeutului cu indexul lui. În timpul testării terapeutul îşi mişcă poziţia degetului pentru a aprecia abilitatea pacientului de a modifica distanţele, direcţia şi forţa mişcării.

Desenarea unui cerc

În şezând, ortostatism sau clinostatism, pacientul desenează alternativ un cerc în aer sau pe masă sau pe podea, cu extremitatea superioară sau cu cea inferioară. În loc de cerc se poate folosi o altă figură geometrică.

179

Deget la deget Având braţele abduse la 90° şi coatele extinse, pacientul este solicitat să-şi aducă braţele spre linia mediană şi să-şi suprapună vârfurile degetelor.

Deget la nas Având braţele abduse la 90° şi coatele extinse, pacientul este solicitat să-şi aducă vârful indexului la vârful nasului. Poziţia de start poate fi modificată pentru a aprecia performanţa în diferitele planuri de mişcare.

Opoziţia degetelor Cu vârful policelui pacientul atinge secvenţial celelalte degete de la mână. Viteza poate fi crescută gradat.

Deget la degetul terapeutului.

Pacientul şi terapeutul stau unul în faţa celuilalt. Terapeutul îşi ţine degetele în faţa pacientului iar pacientul este solicitat să atingă cu vârfurile indexului vârful indexului terapeutului. Terapeutul poate alterna în timpul testării poziţia degetelor pentru a testa abilitatea pacientului de a modifica distanţa, direcţia şi forţa mişcării.

Fixarea sau menţinerea poziţiei

- Extremitatea superioară. Pacientul îşi tine braţele la orizontală în faţă.

- Membre inferioare. Pacientul îşi menţine genunchii în poziţie extinsă

Strângerea mâinii Pacientul deschide şi închide alternativ pumnul. Viteza poate fi crescută gradat.

Pronaţia/supinaţia Cu coatele flectate la 90° şi ţinute apropiat de corp, pacientul răsuceşte palmele alternativ în sus şi în jos. Testul poate fi efectuat şi cu braţele flectate/anteduse la 90° şi cu coatele extinse. Viteza poate fi crescută gradual. Abilitatea pentru direcţiile de mişcare opuse care solicită muşchi antagonişti pot fi apreciate la multe articulaţii incluzând genunchiul, glezna, cotul, degetele, etc.

Testul reculului Pacientul este poziţionat cu coatele flectate. Terapeutul aplică suficientă rezistenţă manuală încât să producă contracţia bicepşilor pacientului. În mod normal când rezistenţa este eliberată brusc, grupele musculare opuse (triceps în acest caz) se vor contracta pentru blocarea mişcării membrului. Acest fenomen poate fi testat la multe grupe musculare cum ar fi abductorii sau flexorii umărului şi extensorii coatelor.

180

Atingerea - Picior – pacientul este solicitat să lovească cu vârful piciorului podeaua fără ridicarea genunchiului, în timp ce călcâiul rămâne pe sol.

- Mâna – cu coatele flectate şi antebraţele pronate, pacientul este rugat să lovească cu mâinile genunchiul

Există teste standardizate care evaluează coordonarea motorie grosieră incluzând testul de competenţă motorie Bruilinks-Oseretski care evaluează coordonarea motorie grosieră şi fină, forţa musculară, echilibrul şi controlul vizula motor. Testul de coordonare al extremităţii Devereux evaluează echilibrul static, durata de atenţie motorie, şi activitatea secvenţială motorie. Scala de dezvoltare motorie Lincoln-Oseretski apreciază sarcini motorii de tipul mersului în spate, sprijin unipodal. Testul Miller de evaluare a preşcolarilor apreciază funcţia motorie grosieră a copiilor. TULBURĂRILE COORDONĂRII

Pot fi consecinţa afectării multor organe şi sisteme, dar în general tulburările coordonării şi mersului lăsând celelalte funcţii motorii intacte sunt consecinţa leziunilor cerebeloase

Pentru a descrie mişcările anormale observate în tulburările de coordonare, se foloseşte termenul de ataxie.

În ataxie apar mişcări involuntare oscilatorii de amplitudine medie sau mare care interferează cu traiectoria normală de mişcare. Ca şi parte a mişcărilor ataxice se descrie şi depăşirea limitelor normale pentru o mişcare. Un alt aspect al tulburărilor de coordonare este adiadocokinezia = imposibilitatea executării mişcărilor alternative în mod succesiv.

Se descriu sindromul cordonal cerebelos posterior caracteristic tabesului, cu tulburări de coordonare mai exprimate la nivelul membrelor inferioare; sindromul cerebelos cu manifestări de dismetrie şi hipermetrie, în care mişcarea iniţială este bine dirijată iar spre sfârşitul mişcării apare tremurătura intenţională. Bibliografie:

1. Câmpeanu E, Şerban M. Curs de Neurologie, Litografia IMF Cluj-Napoca, 1986.

2. Encyclopedia of Nursing & Allied health/ Balance and coordination tests.

181

3. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation. The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

4. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală Bucureşti2002.

5. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination. An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006.

6. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology, 8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.

7. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti, 2002

182

Capitolul 8

EVALUAREA STĂRII PSIHICE Aprecierea stării psihice se bazează în principal pe discuţia purtată cu ocazia anamnezei. Evaluarea stării psihice este deosebit de complexă, presupune pregătire de specialitate, dar sunt un număr de noţiuni de bază la care trebuie să apelăm în contextul evaluării generale.

În cadrul evaluării stării psihice se apreciază: tulburările de sensibilitate şi de percepţie, tulburările de memorie, tulburările de gândire (tulburări de formă ale gândirii, modificările de fond ale gândirii), tulburările afectivităţii, tulburările de conştiinţă, obţinute în contextual anamnestic, examenului clinic general sau prin teste informale/formale aplicate de persoane abilitate (psiholog, psihiatru).

8.1 TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE (Percepţia=proces psihic prin care obiectele şi fenomenele din realitate sunt percepute direct cu ajutorul organelor de simţ.) Percepţia poate suferi modificări în sensul intensificării – hiperestezie (aesthesis=percepere prin simţuri) şi apare în neuroze, consum de psihostimulatoare, hipertiroidism, diminuării – hipoestezie, în toxiinfecţii severe, caşexie sau abolirea acuităţii senzoriale – anestezie , în boli organice care afectează organele receptoare, boli neurologice care lezează căile aferente sau zonele de proiecţie corticală ale analizatorilor, neuroză isterică.

Agnozia reprezintă incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate într-un tot corespunzător obiectului, cu toate că separat acestea sunt corect percepute.

Iluziile sunt percepţii eronate ale unor obiecte existente. Pot apare prin condiţii particulare ale mediului ambiental (ceaţă, întuneric) dar pot fi şi consecinţa unor boli psihice.

Halucinaţiile sunt percepţii false, fără prezenţa obiectului ca stimul perceptiv şi se clasifică în funcţie de analizator : auditive, vizuale, tactile, olfactive, etc. Apar în stări toxice sau infecţioase severe dar şi în boli psihice.

8.2 TULBURĂRI DE MEMORIE

Tulburările funcţiei mnestice sunt: Scăderea memoriei – hipomnezia. Este caracteristcă

în surmenaj, astenie, convalescenţă, în stări depresive, ateroscleroză şi intoxicaţii.

183

Amnezia – este pierderea facultăţilor memoriei pe o durată oarecare de timp şi apare în epilepsie, psihoze senile, şi după traumatismele craniocerebrale.

Hipermnezia – constă în accentuarea uneori impresionantă a funcţiilor mnestice. Apare în oligofrenie, stări maniacale, şi după consumul unor medicamente.

8.3 TULBURĂRI DE GÂNDIRE

Cogniţia=capacitatea de a înţelege, de a şti, de a lua decizii,

etc. Cogniţia permite indivizilor utilizarea informaţiillor pentru a gândi

şi a acţiona. Există mai multe categorii ale cogniţiei care se pot constitui în tot

atâtea defcienţe: - atenţia, - iniţiativa, - abilitatea de a calcula, - orientarea, - planificarea şi organizarea, - abstractizarea, - soluţuionarea problemelor, - conştienţa şi perspicacitatea, etc

Gândirea este un proces psihic care poate suferi modificări de formă şi de fond:

8.3.1 TULBURĂRI DE FORMĂ ALE GÂNDIRII Se referă în special la modificarea vitezei de desfăşurare

a proceselor cognitive. Fuga de idei, ilustrată mai ales prin locvacitate şi logoree,

este întâlnită în faza iniţială a intoxicaţiei alcoolice şi în stările maniacale.

Bradipsihia, asociată cu bradilalia (vorbirea lentă), apare în neuroza astenică, stările depresive şi hipotiroidism.

Oprirea bruscă în cursul unei expuneri, aşa numitul baraj psihic, este una dintre tulburările procesului de gândire întâlnită în schizofrenie.

8.3.2 MODIFICĂRILE DE FOND ALE GÂNDIRII Modificările de fond ale gândirii sunt: Ideile prevalente. Reprezintă de obicei preocupări

excesive pentru buna funcţionare a organelor proprii, care

184

abat subiectul de la alte activităţi. Aceştia sunt bolnavii neurotici sau psihopaţi. Hipocondria este o boală psihică somatoformă în care bolnavul îşi interpretează eronat manifestările clinice, fiind convins că are o boală gravă.

Obsesia. Este o idee sau imagine repetată sau persistentă pe care bolnavul o recunoaşte ca străină şi absurdă, dar de care nu reuşeşte să se debaraseze. Când obsesiile se asociază cu trăiri afective neplăcute (teamă, anxietate), se vorbeşte de fobii. Obsesiile şi fobiile se întâlnesc in psihastenie, schizofrenie şi în psihozele senile. Fobii frecvente sunt: claustrofobia = teama de spaţii închise, agorafobia = teama de spaţii largi, zoofobia = teama de animale, nosofobia = teama de boală, cancerofobia = teama de cancer. Bolnavii fobici îşi structurează activităţile în conformitate cu tipul de fobie.

Delirul. Este o tulburare a gândirii care grupează într-un sistem idei false, nereale, trăite de bolnav cu convingerea fermă asupra veridicităţii lor. Tema delirului poate fi extrem de variată. Delirul poate fi sistematizat de tip: paranoid (convingerea bolnavului despre intenţiile răuvoitoare ale celor din jur), expansiv (bazat pe supraaprecierea propriilor posibilităţi), micromanic (bazat pe subaprecierea propriei persoane şi posibilităţi), etc., şi delirul nesistematizat, cu idei haotice, disperate şi contradictorii. Delirul apare în boli infecţioase acute, intoxicaţii, traumatisme şi tumori cerebrale şi în psihoze.

8.4 TULBURĂRILE AFECTIVITĂŢII

Există stări de exagerare a trăirilor afective – hipertimia – cu

aspecte pozitive (euforia) sau negative (atitudinile pesimiste). O formă de hipertimie negativă este anxietatea = "teamă fără obiect" însoţită de incertitudine, aşteptare penibilă şi de tulburări neurovegetative: tahicardie, dispnee, transpiraţie, senzaţie de uscăciune a gurii, etc. Anxietatea poate apare în boli organice, de exemplu angina pectorală sau în surmenaj, neuroza anxioasă, toxicomanii. Hipotimia = insensibilitate la suferinţă, apare în stările morbide terminale, convalescenţă, neuroză astenică, etc.

8.5 TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ

Prin conştiinţă se înţelege o funcţie complexă de integrare în timp

şi spaţiu şi de relaţie în mediul înconjurător. Tulburările conştiinţei în ordinea severităţii lor sunt:

185

Somnolenţa – se caracterizează printr-o stare asemănătoare fazei de inducere a somnului. Bolnavul este moleşit, vorbeşte greu şi monoton. Apare în stări de surmenaj şi în bolile febrile.

Obnubilarea – presupune un grad de efort în orientarea temporo-spaţială, reacţii lente, cu mişcări adesea dezordonate, şi răspunsuri neadecvate la întrebări. Se întâlneşte în encefalopatia hipertensivă, stări toxice şi infecţioase.

Stupoarea – este o stare gravă de tulburare a conştiinţei caracterizată prin dezorientare în timp şi spaţiu, privire fixă şi amnezie, care survine în boli infecţioase, în stări toxice grave, schizofrenie, encefalopatie hipertensivă, tumori cerebrale, etc.

Pierderea conştiinţei – poate avea două aspecte : de atac acut de scurtă durată = sincopa şi de stare prelungită de inconştienţa = coma.

o Sincopa este o pierdere bruscă şi tranzitorie a conştiinţei de 3-5 minute şi a tonusului muscular, bolnavii cad la pamânt, cu revenire rapidă totală şi cu amnezie retrogradă lacunară pe durata episodului, datorată ischemiei cerebrale difuze secundară scăderii debitului circulator la nivelul encefalului. Uneori sincopa se limitează la lipotimie = stare de rău, astenie extremă, tulburări vizuale, acufene (= zgomote auriculare) şi hipoacuzie (= auz scazut), ameţeală, paloare, transpiraţie, greaţă.

o Coma este definită ca o stare de pierdere a conştiinţei de lungă durată din care pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil, zace într-o atitudine pasivă, cu motilitatea voluntară şi reflexele pierdute, dar cu păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie, metabolism).

Bibliografie:

1. Boloşiu HD. Semiologie medicală. Medex Cluj-Napoca 1994.

186

Capitolul 9

EVALUAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE

Există o strânsă corelaţie între oraganizarea morfologică a aparatului respirator şi funcţia sa principală, respiraţia. Rolul sistemului toraco-pulmonar în contextul marelui proces metabolic al respiraţiei este de a asigura schimbul gazos între mediul extern (aer) şi cel intern (sânge). La rândul său, schimbul gazos este realizat prin buna desfăşurare a patru mecanisme funcţionale:

1. transportul gazos de-a lungul căilor aeriene; 2. amestecul gazos în alveole; 3. distribuţia sângelui în capilarele pulmonare; 4. transportul propriu-zis a moleculelor de gaz prin membrana

alveolo-capilară.

9.1 STRUCTURILE CINETICII SISTEMULUI TORACO-PULMONAR

1. Muşchii Mişcarea sistemului toraco-pulmonar este executată de grupe musculare care prin contracţia lor scot sistemul din starea de repaus (poziţie 0) considerată la nivelul capacităţii reziduale funcţionale. Musculatura, acţionând asupra toracelui, măreşte (în inspir) sau scade (în expir forţat) volumul cuştii toracelui, care antrenează modificări identice de volum ale plămânului. Mişcarea toracelui este mai amplă la baze decât la vârfuri, mai amplă antero-lateral decât posterior paravertebral. Variaţia de volum a cuştii toracice se face prin variaţia tuturor celor trei diametre:

cranio-caudal (vertical) prin mişcarea diafragmului; sagital (antero-posterior) prin ridicarea sternului datorită

mişcării coastelor 1,2,3,4,5,6; transversal, prin ridicarea coastelor 2-6 şi rotaţia coastelor 7-

10. Coastele 11, 12, nu participă la aceste mişcări; ele servesc ca

puncte fixe de inserţie pentru muşchii abdominali care intervin în respiraţia forţată.

187

În respiraţia liniştită, coloana vertebrală rămâne rigidă, reprezentând punct fix pentru mişcările costale; în ventilaţia forţată, coloana vertebrală participă la mobilizarea toracelui şi anume: în inspir coloana se extinde, în expir se flectează.

Musculatura respiratorie care participă la ventilaţie este organizată funcţional în patru grupe musculare:

musculatura inspirului liniştit: diafragmul, muşchii intercostali şi muşchii scaleni,

muşchii inspirului profund: muşchii scaleni, intercostali şi muşchii sternocleidomastoidieni, ridicătorii coastelor, micul dinţat postero-superior, sacrospinalii,

muşchii inspirului forţat: ridicătorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat, alături de muşchii inspirului liniştit şi ai inspirului profund,

muşchii expirului forţat: muşchii abdominali – transversul abdominal, oblicii abdominali, drepţii abdominali, pătratul lombar, dinţatul postero-inferior, intercostalii.

Inspirul profund reprezintă inspirul individului sănătos supus unui efort moderat.

Inspirul forţat reprezintă inspirul individului relativ sănătos supus unui efort intens, sau inspiraţia dificilă a bolnavului bronhopulmonar.

În respiraţia liniştită expirul se face fără intervenţia musculară, "pasiv", prin detensionarea structurii elastice pulmonare.

Expirul forţat reprezintă expirul devenit activ la subiecţii normali în efort şi în repaus la bolnavii bronhopulmonari. 2. Ţesutul interstiţial pulmonar

Structural plămânul este format dintr-un "schelet" în care este prinsă reţeaua bronhică şi vasculară. Acest schelet este ţesutul interstiţial, pus în tensiune în momentul mişcării respiratorii.

9.2 STRUCTURILE PRIN INTERMEDIUL CĂRORA SE REALIZEAZĂ SCHIMBUL GAZOS

Coloana de aer care pătrunde în plămân prin inspir sau este scoasă prin expir din plămân, străbate o serie de căi structurate pentru funcţia de transport aerian, dar având în acelaşi timp şi alte funcţii (fonaţie, olfacţie, termoreglare, imunologică, etc). Căile se împart în două grupe mari:

căile aeriene sau respiratorii superioare: nasul, sinusurile paranazale, faringele şi laringele şi

căile aeriene sau respiratorii inferioare: traheea, bronhiile, bronhiolele, ce se termină la alveolele pulmonare.

188

9.3 EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR 9.3.1 REPERE ANATOMICE

Cartilajul laringelui poate fi examinat prin inspecţie şi palpare în

regiunea cervicală anterioară. Cavitatea laringelui se examinează prin laringoscopie. Traheea este accesibilă la palpare pe o distanţă de 4-5 cm din porţiunea sa iniţială, deasupra manubriului sternal. Topografia clinică pleuro-pulmonară. Există un sistem de repere naturale convenţionale la suprafaţa toracelui, faţă de care se raportează diferitele organe sau structuri de profunzime (Fig.86). Astfel, toracele se împarte în două jumătăţi simetrice, hemitoracele drept şi hemitoracele stâng, fiecare cu o faţă anterioară, laterală şi posterioară, o bază şi un vârf. Baza hemitoracelui corespunde cupolei diafragmatice iar vârful, fosei supraclaviculare respective. Repere naturale pe faţa anterioară a toracelui:

- claviculele – delimitează fosele supra şi infraclaviculare, - marginea superioară a manubriului sternal – delimitează

foseta suprasternală sau jugulară, - unghiul lui Louis – unghiul dintre manubriul şi corpul sternului, - relieful muşchilor pectorali sau ai sânului la femei, - coastele şi spaţiile intercostale, - rebordurile costale care prin unire realizează unghiul

epigastric, - apendicele xifoid.

189

Fig.86. Repere anatomice la nivelul toracelui şi trunchiului

Repere naturale pe faţa posterioară a toracelui: - vârful apofizelor spinoase vertebrale, - relieful omoplaţilor – corespunde regiunilor scapulare, cu regiunile

infra şi supraspioasă, delimitate de spina scapulei, - regiunea interscapulară, - regiunea subscapulară – sub vârful omoplatului.

9.3.2 CONFORMAŢIA TORACELUI

La adultul normal toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt uşor proeminete, orizontale. Unghiul epigastric (unghiul lui Louis) este între 70-110°. Coastele formează posterior cu coloana un unghi de 45° şi se orizontalizează spre anterior. Scapulele apar ca proeminenţe simetrice. Raportul între diametrele antero-posterior şi cel transversal este de aproximativ 1/2 – 5/7. Există diferenţe constituţionale în conformaţia toracelui. Exemplu, toracele alungit la persoanele longiline şi toracele pătrat al persoanelor picnice, cu diametrele aproximativ egale.

Există deformări ale cutiei toracice care se pot încadra în: deformări globale ale cutiei toracice

o deformări globale simetrice (Fig.87) toracele în butoi, cu diametrele aproximativ egale,

cu tendinţă la orizontalizarea coastelor, unghiul epigastric >110°,

toracele în "expiraţie" sau "paralitic", cu turtire antero-posterioară şi unghiul epigastric <70°,

toracele carenat, în formă de "piept de pasăre", are diametrul antero-posterior mult mărit ca urmare a proeminenţei sternului,

190

toracele infundibuliform, "în pâlnie", cu depresiune în partea inferioară a sternului şi a cartilajelor costale de vecinătate,

toracele conoid sau "în clopot", are diametrele bazale mult crescute ca urmare a îndepărtării rebordurilor costale.

o deformări globale asimetrice. Interesează toracele în totalitate dar realizează asimetrie între cele două hemitorace. Cel mai adesea sunt consecinţele deformării coloanei vertebrale. Toracele cifiscoliotic este consecinţa deformării cifotice şi scoliotice a coloanei vertebrale (Fig.87).

torace escavat torace escavat şi în carenă torace în carenă

Fig.87. Deformări globale ale cutiei toracice

deformări unilaterale o bombarea unui hemitorace, însoţită de lărgire spaţiilor

intercostale, cum se întâmplă în colecţii pleurale abundente, o retracţia unui hemitorace, cu îngustarea spaţiilor

intercostale şi uneori încălecarea coastelor, coborârea umărului, scolioză, cum se întâmplă în atelectazie.

191

9.3.3 MISCARILE RESPIRATORII ALE TORACELUI

În mod normal, activitatea respiratorie a toracelui este ritmică, egală, sincronă, silenţioasă, pentru cele două hemitorace. Frecvenţa respiratorie:

- în repaus = 16-20/minut; - la copil frecvenţa respiratorie este mai mare; - la bătrân frecvenţa respiratorie este mai mică; - polipneea = creşterea frecvenţei respiratorii pe minut;

apare la efort sau în situaţii patologice; - bradipneea = scăderea frecvenţei respiratorii pe minut;

apare în somn, repaus sau situaţii patologice; - aritmia respiratorie = respiraţii aritmice; apare în situaţii

patologice. Raportul dintre durata inspirului şi a expirului este de 1/3. Tipuri respiratorii:

- costal superior sau toracic, specific femeilor - costodiafragmatic, specific bărbaţilor şi copiilor

9.4 EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE Testele funcţionale respiratorii sunt utilizate în clinică fie izolat,

dar de cele mai multe ori în diferite asocieri pentru a permite stabilirea diagnosticului de boală, de severitate a acesteia, gradul disfuncţiei respiratorii precum şi răspunsul terapeutic. Testele de evaluare respiratorie multiple se justifică prin faptul că afecţiuni diferite pot avea consecinţe funcţionale apropiate asupra plămânilor.

În practică se utilizează teste clinice şi teste instrumentale. 9.4.1 TESTE CLINICE

1. Aprecierea gradului dispneei de efort (dispneea=respiraţie grea, înecăciune, datorită unor afecţiuni cardiace, respiratorii sau nervoase).

- gradul 1 – dispneea apare la urcatul pantelor şi scărilor (>15-20 de trepte),

- gradul 2 – dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritmul impus de o persoană sănătoasă,

- gradul 3 – dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritmul pacientului,

- gradul 4 – dispneea apare şi la activităţi uzuale: îmbrăcat, spălat, vorbit, etc,

- gradul 5 – dispneea este prezentă şi în repaus.

192

2. Testul conversaţiei şi al cititului – se observă dispneea şi chiar cianoza care apar în timpul conversaţiei sau a cititului cu voce tare.

3. Testul televizorului – se urmăreşte respiraţia când atenţia pacientului este captată de informaţia de la televizor.

4. Testul apneei – se cere bolnavului după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lung posibilă. Cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât apneea va fi mai scurtă sau chiar va fi imposibilă.

5. Testul formării bulelor de aer – pacientul suflă lent şi continuu într-un tub introdus într-o sticlă de apă în aşa fel încât să formeze bule într-o suită continuă. Cronometrarea duratei expirului este un bun test al volumelor mobilizabile şi al rezistenţei la flux.

6. Perimetria toracelui – se utilizeză o bandă centimetrică obişnuită.

Se măsoară circumferinţa toracică în expir şi inspir maxim la trei nivele: la baza toracelui, la mijlocul toracelui, la linia axilară. Expansiunea toracică respiratorie este de aproximativ 4-6 cm la baza toracelui, iar la sportivii bine antrenaţi poate creşte la 9-11 cm. Reprezintă o apreciere indirectă a capacităţii vitale.

7. Pulsul şi tensiunea arterială - tahicardia (= creşterea ritmului cardiac) – apare datorită

hipoxemiei (=saturaţia scăzută a sângelui în oxigen), insuficienţei cardace, stării psihice emoţionale, anxioasă.

- tensiunea arterială ridicată creşte riscul pentru cord. - indicele "tension-time index" (FTI) – reprezintă produsul între

frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială; dă indicaţii valoroase asupra consumului de oxigen al miocardului la efort.

8. Examenul clinic – se apreciază cianoza (când PaO2<85 mmHg), turgescenţa jugularelor, edemele periferice, ritmul cardiac, tipul respiraţiei, expirul; evaluarea mai complexă aparţine medicului de specialitate.

9.4.2 TESTE INSTRUMENTALE - EVALUAREA

SPIROGRAFICĂ Permite explorarea volumelor şi a mecanicii respiratorii. Volume respiratorii apreciate prin spirografie / spirometrie: capacitatea vitală (CV) – este formată din volumul curent

(VC = volumul care intră şi iese din plămân în timpul unei respiraţii liniştite), volumul inspirator de rezervă (VIR = volumul de aer care intră în plus în plămân în timpul inspirului forţat) şi volumul expirator de rezervă (VER= volumul de aer care iese în plus din plămân în timpul expirului forţat). CV= VC + VIR + VER

193

- CV variază în funcţie de vârtstă, sex, înălţime, greutate. Există tabele cu valorile teoretice spirografice.

- O scădere > 20-30% a capacităţii vitale actuale din valoarea standard denotă CV patologică.

- Scădrea CV denotă: limitarea posibilităţilor de creştere a expansiunii toracice respiratorii, pulmonare sau a ambelor, deci imposibilitatea creşterii ventilaţiei pe minut, care va compensa prin creşterea frecvenţei respiratorii (tahipnee), ceea ce creşte travaliul respirator.

Fig.88 Volume respiratorii (după Wikipedia, The Free enciclopedia

Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) = volumul de aer expirat în prima secundă printr-un expir forţat, după un inspir maxim.

- VEMS are valori standard la care se raportează valoarea obţinută

- Intr-o sec se expiră aproximativ 70-75% din CVF, în 2 sec aprox. 90% din CVF, în 3 sec aprox. 95% din CVF, în 4 sec se expiră complect.

- VEMS – arată rezistenţa pe căile aeriene (în bronşită, astm) sau scăderea retracţiei elastice a parenchimului pulmonar (în emfizemul pulmonar), fără să poată deosebi cauza sindromului obstructiv.

- VEMS – reprezintă testul cel mai des folosit pentru diagnosticul sindromului obstructiv.

Indicele Tiffneau = indicele de permeabilitate bronşică = VEMS x 100/CV. Reprezintă procentul din capacitatea vitală forţată, reprezentat de expirul în prima secundă.

- Un raport <70% este patologic şi exprimă existenţa unui sindrom obstructiv.

- Analiza CVF şi a raportului VEMS/CVF% defineşte tipurile de disfuncţii ventilatorii (tabelul 9) precum şi gradul de disfuncţie (tabelul 10).

194

Tabelul 9 CVF VEMS x 100/CVF INTERPRETARE

Normal Normal Scăzut Scăzut

Normal Scăzut Normal Scăzut

Normal Disfuncţie obstructivă Disfuncţie restrictivă

Disfuncţie mixtă Tabelul 10

Disfuncţie obstructivă Disfuncţie restrictivă CVF VEMS x 100/CV CVF/CVFstandard %

Normală Uşoară Medie severă

≥70% 61-69% 45-60% ≤45%

≥80% 66-79% 50-65% ≤50%

Fluxul expirator forţat = 200-1200 ml din CVF. Reflectă

modificările de calibru a căilor aeriene mari. Bibliografie:

1. American Assoc. Respir. Care. Clinical Practice Guidelines: spirometry Respir Care 1991;36(12): 1398-1426.

2. American Thoracic Society Statement a standardisation of spirometry – 1994 update. AM J. Crit Care Respir. 1995, 15, 1107-1136.

3. Boloşiu H.D. Semiologie medicală, editura Medex Cluj-Napoca, 1994, pag. 108-162.

4. Drăgan I.. Practica Medicinii Sportive, Editura Medicală Bucureşti, 1989, pag. 107-134.

5. Minimum guidelines for spirometry 1989. Position statement adopted by ANZSRS.

6. Pop S. Îndrumar de patologie în sport, Editura Universităţii din Oradea, 2005, pag. 69-71.

7. Sbenghe T. Kinetologie profilactică şi terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, 1987, pag. 612-638.

8. Sbenghe T.recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, editura medicală Bucureşti, 1983, pag. 45-101.

9. Spirometry: the measurement and interpretations of ventilation function in clinic practice, Pierce RJ, Johns DP. A document endorsed by the TSANZand ALF. Published by National Asthma Campaign. 1995.

10. Wikipedia, the free Enciclopedia, lung volumes

195

Capitolul 10

EVALUAREA CARDIOVASCULARĂ

De interes practic sunt explorarea clinică, electrocardiografică, echocardiografică, ultimele două fiind responsabilitatea medicilor specialişti, precum şi evaluarea capacităţii de efort prin teste standardizate de efort.

10.1 EXPLORAREA CLINICĂ CARDIOVASCULARĂ Se evaluează inima, vasele mari arteriale, venele şi limfaticele. 10.1.1 EVALUAREA CARDIACĂ Simptomele subiective de bază urmărite în afectarea cardiacă

sunt: dispneea, durerea precordială şi palpitaţiile. Vor fi detaliate la disciplina Medicină internă.

Dispneea Dispneeea din afecţiunile cardiovasculare este predominent

inspiratorie şi se însoţeşte de tahipnee. Dispneea la cardiaci poate îmbrăca următoarele aspecte:

dispneea de efort, dispneea de repaus cu ortopnee, dispneea paroxoistică şi respiraţia periodică de tip Cheyne-Stockes.

Durerea precordială Este considerată de către populaţia generală ca semn al afectării

cardiace, în fond ea pate fi împărţită în două categorii: - Durerile de origine extracardiacă: durerile de origine

pleuropulmonară, mediastinală, sau parietotoracică, - Durerile de origine cardiovasculară sunt grupate în patru

categorii: ischemia miocardică, (consecutivă coronaropatiilor), suferinţele pericardului, bolile aortei şi hipertensiunea pulmonară.

Palpitaţiile Palpitaţiile sunt definite în general prin senzaţia neplăcută de

activitate a inimii, regulată sau neregulată, determinată de hiperexcitabiliotatea sistemului nervos central sau de activarea anormală a cordului în ce priveşte forţa de contracţie, frecvenţa sau ritmicitatea.

Palpitaţiile sunt frecvent întâlnite şi în afara patologiei cardiace: fumat, consum de alcool sau de cafea, la persoanele hiperexcitabile în

196

timpul efortului, după emoţii, etc. În context de cardiopatii de cele mai multe ori sunt de tipul tulburărilor de ritm.

Metodele de explorare a cordului sunt: auscultaţia cu stetoscopul, electrocardiografia, examenul radiologic al inimii şi vaselor mari, ecocardiografia, explorarea izotopică, examinări biochimice, etc.

10.1.2 EVALUAREA SISTEMULUI ARTERIAL Bolile arterelor (arteriopatii) sunt caracterizate prin modificări

organice şi/sau funcţionale care se repercutează asupra fluxului şi irigaţiei sanguine la nivelul diferitelor organe. Realizează în principal trei simptome comune: durere, parestezii şi astenie musculară, toate exprimând consecinţele tisulare ale ischemiei periferice.

Durerea Poate îmbrăca un caracter intermitent (claudicaţia intermitentă) sau

de durată. Durerea intermitentă este condiţionată de efort, cedează promt la repaus sau la reducerea intensităţii efortului şi are în general caracter constrictiv, de crampă musculară. Durerea intermitentă apare în etapele iniţiale ale arteriopatiilor cronice obstructive: trombangiită obliterantă, arteriopatii atero- sau arterioscleotice, arteriopatie diabetică, arterite, etc.

Afectarea concomtentă a nervilor printr-un proces ischemic (neuropatie ischemică) poate determina dureri de tip polinevritic (fond dureros continuu cu exacerbări paroxistice).

Paresteziile Sunt şi ele expresia neuropatiei ischemice. Pot avea caracter

trecător sau permanent. Pot da sindromul picioarelor nelniştite caracterizat prin parestezii dureroase la nivelul feţelor anterolaterale ale gambelor, mai ales nocturne, ce-l obligă pe bolav să-si frece picioarele si constituie cauză de insomnie.

Astenia musculară interesează toate grupele musculare cu irigaţie deficitară.

Temperatura cutanată Este scăzută în arteriopatii, în timp ce culoarea pielii diferă în

funcţie de gradul, natura şi sediul obliterării, poziţia membrului, starea circulaţiei colaterale.

Paloarea Este întâlnită în obliterările arteriale severe. În arteriopatiie

cronice obliterante paloarea însoţeşte ca semn optic claudicaţia intermitentă, sau poate fi provocată prin testul de postură al lui Bűrger (cu membrul inferior ridicat la 90° pielea are un aspect "cadaveric", apoi bolnavul este trecut la poziţie şezândă şi în interval de 2-3 minute apare o cianoză marmorată).

197

Cianoza Poate apare în arteropatiile obliterante când se instalează o

vasodilataţie paralitică în capilarele venoase alături de obstrucţia pe trunchiul arerial.

Suprimarea sau scăderea fluxului arterial produce o serie de tulburări trofice în teritoriul ischemiat, atrofia pielii fiind o constatare frecventă. Iniţial scade ţesutul celular subcutanat şi anexele sale (foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare), ceea ce se soldează cu scăderea în volum a degetelor, pierderea pilozităţii şi xeroză cutanată generatoare de fisuri; unghiile se îngroaşă, se încurbează şi au striuri longitudinale. Ulceraţiile pielii survin frecvent. Gangrena de obicei uscată, este caracteristică obliterărilor arteriale. Edemul localizat se datorează creşterii permeabilităţii capilare ca urmare a stazei cu hipoxie şi proceselor inflamatorii asociate.

Pulsul arterial dispare distal de sediul obstrucţiei, Eveluarea oscilometrică prin măsurători etajate, ultasonografia

Doppler şi arteriografia permit stabilirea sediului stenozei sau obstrucţiei arteriale.

10.1.2.1 PULSUL ARTERIAL

Pulsul arterial reprezintă senzaţia de ridicare-coborâre obţinută prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mijlociu situată superficial şi comprimată contra unui plan dur subjacent.

Pulsul arterial este un fenomen generat de sistola ventriculului stâng şi se datorează propagării undei de presiune prin coloana de sânge prin toate ramurile aortei.

Examinarea pulsului se face în mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea cu uşoară presiune a pulpei degetelor index, medius şi inelar -în şanţul radial = şanţul pulsului, delimitat în partea laterală a treimii inferioare a antebraţului, de tendoanele palmarului mare şi brahioradialului(Fig. 88b).

Pulsul se mai poate palpa la: - artera carotidă primitivă – cu policele plasat înăuntrul marginii

m. Sternocleidomastoidian, sub nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid (Fig.88 a);

- artera temporală – anterior faţă de inserţia superioară a pavilionului urechii;

- artera subclaviculară – cu indexul apăsând în jos, deasupra mijlocului claviculei;

- artera humerală – în jumătatea inferioară a braţului, înăuntrul marginii interne a bicepsului;

- artera femurală – în triunghiul lui Scarpa, aproximativ la mijlocul ligamentului inghinal;

- artera poplitee – cu vârful degetelor în mijlocul spaţiului popliteal;

198

- artera tibială posterioară – înapoia maleolei interne; - artera pedioasă – lateral faţă de tendonul extensorului halucelui.

Fig.88. Evaluarea pulsului la arterele carotidă (a) şi radială (b) Ce se examinează la un puls arterial ? - existenţa pulsului. - dispariţia undei pulsatile are semnificaţia unui obstacol în

calea circulaţiei arteriale (ex. embolie, tromboză, arteriopatie obliterantă) sau compresiune externă.

- simetria şi sincronismul pulsului, - ritmicitatea = caracteristica pulsului normal,

o Modificări ale ritmului pulsului: aritmia sinusală (respiratorie), aritmia extrasistolică, aritmia complectă.

- frecvenţa pulsului – se stabileşte numărând toate undele pulsatile care survin în cursul unui minut.

o oscilează în funcţie de vârstă, sex, regimul de activitate, starea psihică, ritmul somn-veghe, etc.

o valoarea normală = 60-80/min. o frecvenţa pulsului creşte fiziologic la copii, în efortul fizic, o în faza digestiei sau sub influenţa unor factori emoţionali. o frecvenţa pulsului scade fiziologic în somn, la persoanele

bine antrenate fizic. o tahicardia = creşterea frecvenţei pulsului la >90 bătăi/min. o bradicardia = rărirea contracţiilor cardiace la <60/min, cu

păstrarea reacţiei de accelerare la efort. - calitatea pulsului depinde de forma undei pulsatile.

o amplitudinea (volumul) pulsului arterial – reflectă volumul diastolei şi deci debitul sistolic al ventriculului stâng, dacă nu se interpune un obstacol sau nu intervine calcifierea peretelui arterial, care să împieteze asupra distensibilităţii.

o pulsul poate fi amplu (mare) sau mic.

199

10.1.2.2 TENSIUNEA ARTERIALĂ Tensiunea arterială este presiunea exercitată de sânge asupra

pereţilor arteriali şi are două componente în timpul unui ciclu cardiac: - tensiunea arterială sistolică (numărul mai mare) care depinde de

volumul, forţa şi viteza ejecţiei ventricului stâng, precum şi de elasticitatea aortei;

- tensiunea arterială diastolică (numărul mai mic) care depinde de rezistenţa periferică, care reflectă tonusul arterelor periferice (arteriole), vâscozitatea sângelui şi competenţa valvulelor aortice.

Valori normale ale tensiunii arteriale. De obicei, presiunea sistolică creşte odată cu vârsta. După vârsta

de 60 de ani, presiunea diastolică începe să scadă lent, deoarece vasele sanguine îşi pierd din elasticitate si devin rigide.

Tensiunea arterială se măsoară in milimetri de coloană de mercur (mm col Hg). Tensiunea arterială este considerată normală atunci când valoarea sistolică este mai mică de 140 mm col Hg, iar cea diastolică mai mica de 80 mm col Hg. Valorile tensiunii sistolice intre 120-139 mm col Hg si a celei diastolice intre 80-89 mm col Hg sunt considerate prehipertensive.

Stadializarea hiperensiunii arteriale: - stadiul I (usoară) - tensiunea sistolică intre 140-159 mm col Hg şi/sau tensiunea diastolică între 90-99 mm col Hg - stadiul II (moderată) - tensiunea sistolică între 160-179 mm col Hg şi/sau tensiunea diastolică între 100-109 mm col Hg - stadiul III (severă) - tensiunea sistolică între 180-209 mm col Hg şi/sau tensiunea diastolică între 110-119 mm col Hg - stadiul IV (foarte severă) - tensiunea sistolică mai mare de 210 mm col Hg şi/sau diastolică mai mare de 120 mm col Hg.

Mecanismele de producere ale hipertensiunii arteriale: - hipertensiunea de "rezistenţă " se datorează creşterii rezistenţei

periferice, adică la scurgerea sângelui prin sistemul arteriolar, ceea ce se realizează în hipertensiunea arterială esenţială, nefropatii, boala Cushing, feocromocitom, coarctaţia aortei, etc. Iniţial se produce o creştere a tensiunii diastolice însoţită de hipertensiune sistolică pe măsură ce ventriculul stâng reacţionează prin hipertrofie la creşterea postsarcinii şi aorta se sclerozează.

- Hipertensiunea de "elasticitate" este cauzată de rigidizarea peretelui aortei, ceea ce se întâmplă cu vârsta sau în ateroscleroză.

200

Tensiunea arterială sistolică creşte, în timp ce cea diastolică rămâne nemodificată.

- Hipertensiunea de "debit" este realizată atunci când creşte volumul ejecţiei ventriculului stâng şi în consecinţă, debitul cardiac, cum se întâmplă în insuficienţa aortică, persistenţa canalului arterial, fistula arteriovenoasă, bradicardiile marcate, hipertiroidism, etc. Valorile tensiunii sistolice cresc foarte mult, în timp ce cele diastolice rămân normale sau chiar scad.

Hipertensiunea arterială poate afecta multe organe, inclusiv

creierul, ochii, inima şi rinichii, la fel ca şi arterele din întreg corpul. În cazul persoanelor cu hipertensiune nediagnosticată sau tratată incorect, riscul de a face infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale, insuficienţă renală sau posibilitatea de a orbi, este mai mare.

Simptomele posibile ale hipertensiunii arteriale sunt: cefalee (dureri de cap), oboseala, acufene (ţiuituri in urechi), scotoame (vedere cu puncte galbene), ameţeli. Cu toate acestea, hipertensiunea arterială este adesea asimptomatică.

Diagnosticul tensiunii arteriale se face prin măsurarea acesteia: Trebuie evitate exerciţiile fizice extenuante, fumatul, consumarea de băuturi sau alimente care contin cafeina (cum ar fi cafea, ceai, coca cola) pentru cel puţin 1 oră înainte de a se măsura tensiunea arterială. Se recomandă repausul pentru cel putin 5 minute înainte de măsurarea tensiunii arteriale si sunt necesare două măsurări consecutive şi realizarea mediei aritmetice a valorilor obtinute în cazul în care tensiunea arterială este ridicată. Tensiunea arterială se măsoară prin metoda auscultatorie. Manşeta aparatului se înfăşoară la 2,5 cm deasupra plicii cotului, braţul fiind menţinut la înălţimea inimii şi antebraţul în semiflexie sprijinit pe un plan. Prin pompare se creşte presiunea până când pulsul arterei radiale dispare şi încă 30 mmHg deasupra acesteia, apoi se plasează stetoscopul deasupra arterei umerale, înăuntrul tendonului bicepsului. Deflaţia se face cu viteza de 3 mmHg pe secundă, până când inima percepe cel puţin două bătăi cardiace consecutive sub forma sunetelor lui Korotkoff. Tensiunea arterială sistolică este marcată de nivelul meniscului de coloană de mercur sau de poziţia indicatorului în momentul primului zgomot audibil, care corespunde trecerii forţate a sângelui pe sub manşeta care comprimă artera iar cea diastolică de momentul în care zgomotele dispar, ceea ce înseamnă că artera nu mai este comprimată şi presiunea intraluminală o echilibrează pe cea din manşetă.

201

10.1.3 EVALUAREA VENELOR Un număr mare de boli pot determina leziuni secundare la nivelul

venelor şi anume: boli infecţioase acute şi cronice, hemopatiile şi neoplasmele (care toate se pot complica cu tromboflebite), obezitatea şi ginecopatiile cronice, insuficienţa cardiacă, imobilizările prelungite (postoperatorii sau în aparat gipsat) etc, care intervin îndeosebi prin creşterea stazei venoase.

Boala varicoasă predispune la episoade repetate de varicoflebite.. Ortostatismul prelungit şi obezitatea predispun la apariţia bolii

venelor prin favorizarea stazei la nivelul membrelor inferioare. Durerea Este simptomul cel mai frecvent raportat în bolile venelor. Se

localizează la nivelul segmentului de membru afectat şi îmbracă aspectul de durere continuă sau intermitentă.

În tromboflebite durerea este rezultatul stazei, spasmului, inflamaţiei parietale şi procesului periflebitic. Apare relativ brusc. Este percepută de bolnav ca o senzaţie "de greutate", "de tensiune" sau de durere netă cu intensitate diferită, localizată în masa musculară de le diferite niveluri ale membrului inferior (gambă, coapsă, spaţiul popliteu, triunghiul lui Scarpa) sau în întreg membrul inferior. Efortul fizic şi tusea intensifică durerea.

Durerea varicoasă este tipic vesperală, ocazionată de ortostatismul prelungit, care determină distensie venoasă.

În sindromul postflebitic şi în insuficienţa venoasă cronică, durerea se manifestă sub formă de crampe nocturne.

Paresteziile şi alte modificări senzitive (prurit, hiperestezie)

Sunt întâlnite în tromboflebite sau sindroame postrombotice, se datorează neuropatiei flebogene.

Obiectiv, bolnavii cu tromboflebită pot prezenta stare de agitaţie psiho-motorie sau anxietate, posibile datorită producerii unor microembolii pulmonare repetate.

Bolile venelor pot evolua cu modificări de culoare ale pielii îndeosebi cianoză periferică localizată şi cu edem localizat, ambele datorate creşterii presiunii hidrostatice în capilare.

În tromboflebitele superficiale edemul lipseşte sau este discret, iar pielea este caldă datorită procesului inflamator. Tromboflebitele profunde extinse realizează un edem masiv, rezistent, sensibil la palpare, albastru("phlegmasia coerulea dolens") sau alb ("phlegnasia alba dolens").

În insuficienţa venoasă cronică (varice, sindrom postflebitic) edemul şi cianoza se manifestă în ortostatism sau după o perioadă îndelungată de mers.

202

Edemul flebitic este însoţit şi de hidartroza genunchiului. Tulburările trofice de origine venoasă (mai ales în

insuficienţa venoasă cronică) se traduc prin atrofie cutanată (piele subţire, indurată, transparentă, cu desenul venos superficial vizibil, peteşii, tulburări de pigmentare şi sensibilitate crescută la infecţii), ulceraţii superficiale atone (ulcerulvaricos) şi hipotrofie musculară.

Adenopatia inghinală este constantă în tromboflebitele membrelor inferioare.

Febra de origine neexplicată (neprecedată de frison) şi pulsul "căţărător" (tahicardie relativă care se accentueazăde la o zi la alta) reprezintă semne de alarmă în tromboflebitele profunde (m.a. iliofemurală).

Examenul obiectiv al venelor inspecţia Flebitele superficiale realizează un cordon indurativ de culoare

roşie, localizat la nivelul membrelor. Tromboflebitele superficiale sau profunde cu caracter "migrator" sunt indicatoare ale unui proces neoplazic pulmonar sau digestiv.

Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastră, vizibile prin transparenţa pielii, accentuate de ortostatism.

Fig.89. Boală varicoasă

Turgescenţa jugularelor (vizibilă în clinostatism,la expiraţie, râs, plâns, sau la ridicarea greutăţilor) reflectă creşterea presiunii în atriul drept şi prin aceasta presiunea intratoracică. Apar în insuficienţa ventriculară dreaptă, pericardita exudativă, stenoza şi insuficienţa tricuspidiană, ocluzia venei cave superioare, hipervolemie, boli care evoluează cu creşterea presiunii endotoracice (bronhopneumopatia cronică obstructivă), sau expansiune abdominală (ascită, tumori).

203

Palparea Sensibilitatea se măsoară prin manevre de provocare a durerii.

Durerea în tromboflebite poate fi provocată de: - palparea de-a lungul venei interesate; - percutarea crestei tibiale - semnul Lisker (util pentru discriminarea

faţă de o radiculopatie); - strângerea masei musculare în sens antero-posterior;comprimarea

prin gomflarea manşonului tensiometrului (la valori ale presiuni sub 180 mmHg) - semnul Löwemberg;

- manevra Homans – dorsiflexia pasivă a piciorului cu genunchiul flectat produce durere profundă în musculatura gambei şi a spaţiului popliteu.

Bolile venelor pot fi evaluate prin măsurarea presiunii venoase,

metoda Doppler cu ultrasunete, flebogerafia de contrast, scintigrafie venoasă.

10.2 TESTE DE EFORT

Apreciază răspunsul cardiorespirator la un efort dat; permit

evaluarea funcţională a individului sănătos, a sportivului sau a bolnavului cardio-repirator.

Răspunsul organismului la efort variază cu foarte mulţi parametrii: vârsta, sexul, starea de nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului, abilitatea executării tipului de efort, masa hemoglobinei, volumul lichidian extracelular, starea cordului, starea plămânului, etc. Practic, testele de efort apreciază starea întregului organism.

Testele de efort marchează două aspecte: a. tipul efortului şi măsurarea lui exactă, b. metodele de măsurare a efectelor acestui efort asupra

organismului a. Tipuri de efort

Ca tipuri de efort cel mai des utilizate sunt: - mersul în ritm impus după metronom, - urcatul şi coborâtul scăriţei (testul Master, testul James

Box, testul Hugh Jones), - cicloergometrul, - covorul rulant (cu pantă şi/sau viteză reglabilă).

Măsurarea efortului se face: - pentru travaliu (forţa şi deplasarea)( în kgmetri sau jouli), - pentru putere (travaliu/timp) (în kg m/sec, jouli/sec, =

watts, în calorii),

204

- pentru randament sau eficienţă nu există unităţi de măsură.. Antony îl definea ca raportul dintre travaliul efectuat şi energia utilizată calculată ca VO2: R=[travaliu (în calorii)/VO2(în calorii)]x100 se ştie că: 1l de O2 corespunde la 4,870 calorii, 1kg m/sec corespunde la 9,81 W, 1W=1 Joule/sec=0,102kg m=0,254 cal.

b. Măsurarea efectelor efortului asupra organismului Metodele pot fi grupate în trei categorii

- Răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiratorie, ventilaţia pe minut, VO2(consum O2/min), VCO2, coeficientul respirator, etc.

- Răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, debitul cardiac, EKG, etc.

- Răspunsuri sanguine: PaO2 (=presiunea parţială arterială a O2), SaO2 (=saturaţia arterială a O2), PaCO2, pH, acid lactic, etc.

Există teste standardizate de efort. Cel mai des utilizate în testare sportivului sau a pacienţilor cardiovasculari (frecvent în cardiopatia ischemică cronică) constă din provocarea artificială a unui efort dozat (pe scăriţa Master, bicicletă ergometrică sau covor rulant) sub controlul pulsului, al tensiunii arteriale şi EKG (Fig.90). Deobicei, subiectul este solicitat să continue efortul până când oboseala îi cere să-l înceteze sau până la atingerea frecvenţei cardiace maxime permise de vârstă, stabilite prin tabele sau scăzând vârsta subiectului din 220. Apariţia anginei pectorale (=durerii precordiale de tip coronarian), dispneei severe, tulburărilor de ritm, hipotensiunii arteriale, sau a subdenivelării segmentului ST pe EKG indică existenţa cardiopatiei ischemice cronice. Oricare din aceste modificări indică încheierea probei de efort.

Fig.90. Echipament de monitorizare a pacientului în timpul probei de efort

205

Bibliografie:

1. Boloşiu H.D. Semiologie medicală, Editura Medex Cluj-Napoca, 1994, pag. 243-261.

2. Drăgan I.. Practica Medicinii Sportive, Editura Medicală Bucureşti, 1989, pag. 107-134.

3. Pop S. Îndrumar de patologie în sport, Editura Universităţii din Oradea, 2005, pag. 69-71.

4. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.

5. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti, 2002