Methémoglobinaisants Yamoun Assia

Mthmoglobinisants

Mthmoglobinisants LABORATOIRE DE TOXICOLOGIE Ralis par : Yamoun Assia COURS DE DEUXIME ANNE RSIDANAT 2013/2014PLAN DU COURS INTRODUCTION RAPPEL PHYSIOLOGIQUE MTHMOGLOBINE DETOXIFICATION PHYSIOLOGIQUE EFFETS TOXIQUES SYMPTOMATOLOGIE TRAITEMENT ANALYSE TOXICOLOGIQUE DEFINITION FORMATION RAPPELS PHYSIOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES HEMOGLOBINE .Principal constituant du GR/pigment respiratoire du GRConcentration normale: 14-16 g/dlPM: 64500 KD Structure globuleuse 2 parties:

Hme Globine Assure le transport de lO2 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES HEMOGLOBINE .

Hmoproteine ttramriqueHME

GLOBINEPartie protique: ttramre form de 2chanes // 2 chanes non ( , , )Chaque chane peptidique porte un hme porphyrique (liaison non covalente)HB A (2, 2) 97% HB A2 (2, 2) 3 % HB F (2, 2) traces

Cycle htrogne porphyrique Coloration rouge du sangRAPPELS PHYSIOLOGIQUES HEMOGLOBINE .

Hmoproteine ttramriqueHME

Ion FER: Site de fixation de lO2Hmatine =cycle ttra pyrrolique contenant un atome de Fe( 2+ )RAPPELS PHYSIOLOGIQUES HEMOGLOBINE .

Lassociation Hme/globine par le Fe+2/6 liaisons de coordination:4 avec les atomes dazote du noyau ttra pyrrole2 avec lhistidine de la globine: dont une rversible permettant de former une liaison avec une molcule dO2

HMEGLOBINEHmoproteine ttramriqueTransport de lO2 METHEMOGLOBINE

METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Detoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT DFINITIONMta hemo Globine ChangementRelatif au sang Globus: sphriqueHmoglobine Fer ferrique Fe 3+: 6 liaisons de coordination /1 avec H2O Incapable de fixer lO2: transport impossible

(Non fonctionnelle) Agent oxydant Ferrihmoglobine /HmiglobineC'est une hmoglobine (pigment des globules rouges ou h+maties ou rythrocytes) o le fer est pass de l'tat ferreux l'tat ferrique, ce qui lui enlve toute possibilit de fixer le dioxygne (O2) et la rend donc non fonctionnelle.

9METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Detoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT DFINITIONProprits spectrales: 2 max dabs 500 / 632 nm Action des acidesCombinaison avec CN-: Cyanmthmoglobine 541 nmH2S: SulfmthmoglobineF-: FluoromthmoglobineNO2: NitrosomthmoglobineProprits physico chimiques Intrt: Diagnostic Dosage10METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production Formation permanente quotidienne INTRAERHYTROCYTAIREPHYSIOLOGIQUE Naturelle Spontanne Mtabolisme normal H2O2 Auto-oxydation Driv oxyd de lHbRduction et dtoxification physiologique par Diaphorase 1 +++

Taux Normaux : trs faibles /systmes enz assure sa rduction / viter son accumulation 0,5-0,8% Adulte 1,5% NN 2% PrmaturNcessaire : 1 tape du catabolisme physi Hb dans plasma/ retournes MO pour y tre dgrads

La metHb: driv oxyd de lHb qui se forme de manire permanente lintrieur du GR. ces concentration peuvent atteindre des concentrations pathologiques sous laction dun certain nombre de produits chimiques agents mthmoglobinisants

Cette oxydation est physiologique mais la proportion reste normalement inferieur 2% car la mthmoglobine rductase 1 rduit rapidement la mthmoglobine.les sous-units d'oxyhmoglobine (HbO2) seraient sous la forme superoxoferrihmoglobine HbFe3+O2- , forme qui serait due au dplacement, pendant l'oxygnation, d'un lectron du fer hminique vers la molcule d'oxygne et qui serait responsable de cette auto-oxydation. Lors de la doxygnation, cet lectron est normalement restitu l'atome de fer. Cependant, malgr l'environnement protg, cet atome est susceptible de perdre son lectron. L'HbFe3+O2- ne se doxygne plus, mais se dissocie en mthmoglobine HbFe3+ et en radicaux superoxyde *O2- . C'est l'auto-oxydation de l'atome de fer. 11METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Physiologique Pathologique 2% [MethHb]Systmes de rduction AGENTS OXYDANTS *Dficit gntique en systme enzymatique rducteur

*Principalement en NADH-diaphorase*Mode autosomique rcessif

*Accumulation de la mtHb forme au fur et mesure

MtHb : 20 -45 % Mthmoglobinmie congnitale rcessive*Hmoglobinopathies /substitution dun AA au niveau de la poche de lhme ou dans son voisinage

*Oxydation permanente du fer de lhme de la chane mute

*Systmes enzymatiques st parfaitement fonctionnels

MtHb : 20 -40 % Mthmoglobinmie congnitale dominante (Hb M)12METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Physiologique Pathologique 2% [MethHb]Systmes de rduction AGENTS OXYDANTS Mthmoglobinmie acquise toxique Agents mthmoglobinisants *Systmes enzymatiques intactes *Satures13METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE CLASSIFICATION Nature chimique Mode daction Origine AGENTS METHEMOGLOBINISANTS Agents oxydants 14METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE AGENTS METHEMOGLOBINISANTS (Classification) Nature chimique Composs minraux Composs organiques Origine Mthmoglobinisants directs Mthmoglobinisants indirects Mode daction Mdicaments Environnement 15

KMnO4METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique NITRITES .

CHLORATES carottes, salades, eau de boissonengrais azots => nitrates (NO3-) des solscharcuteries contiennent des nitrites (NO2-)nitrates (NO3-)nitrites (NO2-)alimentationtube digestif (Estomac, intestin)bactriesenzymes digestiveshmoglobinemthmoglobinedficit de transport de lO2sang (hmaties)+ amines II et III (alimentation et mdicaments)nitrosaminescancerseau des nappes phratiques pollues par les nitrates(NO3-)(norme 50 mg/L)NITRITES

MINRAUX La mthmoglobinmie rsulte de la rduction desnitrates en nitrites par les microorganismes du systme digestif, suivie de loxydation par les nitritesdu fer ferreux (Fe2+) de lhmoglobine en fer ferrique (Fe3+), qui engendre la mthmoglobine. La conversion desnitrates en nitrites est proportionnelle la dose de nitrates ingre mais galement lactivitmicrobienne, gnralement plus importante chez les nourrissons.La mthmoglobinmie est rare aujourd'hui dans la plupart des pays industrialiss du fait du contrle des nitrates dans les approvisionnements en eau, bien que des cas isols continuent dtre signals dans les zones rurales. Elle reprsente un risque dans les pays en dveloppement, par exemple lorsque l'eau provient des puits peu profonds dans des zones agricoles16ENDOGNE METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique NITRITES NITRITES

Origine Biosynthse partir de ARGININE

EXOGNE Engrais Vgtaux, charcuteries Eaux des nappes phratiques, boissons Rduction des nitrates par les B intestinales

MINRAUX La mthmoglobinmie rsulte de la rduction desnitrates en nitrites par les microorganismes du systme digestif, suivie de loxydation par les nitritesdu fer ferreux (Fe2+) de lhmoglobine en fer ferrique (Fe3+), qui engendre la mthmoglobine. La conversion desnitrates en nitrites est proportionnelle la dose de nitrates ingre mais galement lactivitmicrobienne, gnralement plus importante chez les nourrissons.17METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique NITRITES Doses journalires admissibles Ne sapplique pas aux nourrissons de moins de 3mois.Base sur la prvention dun risque non cancrigneNitrates: 0,84 mg-N/kg/j (3,7 mg de NO3/kg/j)Nitrites :0,02 mg-N/kg/j (0,06 mg de NO2/kg/j) SubstanceNature du trouble qui peut se produireNiveau approximatif au-dessus duquel des troubles peuvent apparatreNitrate Danger de mthmoglobinmie infantile si l'eau est consommes par NN- Recommand: moins de 50 mg/l- Acceptable: 50 100 mg/l- Non recommand: plus de 100 mg/lNormes europennes de l'eau potable, 2nde dition, publies par l'OMS aprs la rencontre Genve 1970

NITRITES

Origine MINRAUX Le contrle des nitrates dans l'eau de boisson est une mesure de prvention efficace. La valeur guide de l'OMS dans l'eau de boisson est de 50 mg/litre et de 3 mg/litre pour les nitrites. Ceci est ralis relativement facilement dans les approvisionnements en eau sous adduction centraliss mais c'est plus difficile dans les petits approvisionnements ruraux.Le groupe actuellement le plus menac est celui des nouveau-ns nourris au biberon. L'allaitement maternel protge les bbs de la mthmoglobinmie. Faire bouillir l'eau nlimine pas les nitrates.

18METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique NITRITES

Chlorates

Origine EXOGNE

tait principalement utilis comme herbicide une concentration de 60 90 %Chlorate de sodium (NaClO3) Chlorate de potassium (KClO3)

Puissants oxydants inflammables et explosifs ColorantsExplosifsTtes dallumette

MINRAUX 19METHEMOGLOBINE


Toxicit Chlorates

Origine Produit Dose ltale (adulte)Dose ltale (enfant)Dose toxique Chlorate de potassium 15g 1g Plus de 100 ttes dallumettes(francaises)Chlorure de sodium 7g_MINRAUX Puissants oxydants3 Ractions principales Oxydation de lHbDnaturation de lHb Altration de la mb cellulaire MTHMOGLOBINMIE intense avec hmolyse tubulopathie anurique aigue= principale action20METHEMOGLOBINE


Toxicit CHLORATES

Origine MINRAUX KMnO4

Antiseptique OxydantCausticit digestiveN,V et douleurs bucopharynges Toxicit hmatologiqueMTHMOGLOBINMIE intense avec hmolyse

21METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique ORGANIQUES DERIVES NITRES DERIVES AROMATIQUES DAPSONE SULFAMIDES BENZOCAINE POPPERS DERIVES NITRES

Nitrobenzne Dinitrobenzne Nitroglycrine Synthse organique , peintures , vernis Colorants, explosifsSynthse des colorants , explosifs, vasodilateteur ...

Drivs nitrs du tolune Industrie des explosifs et des teintures

22METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique ORGANIQUES DERIVES NITRES DERIVES AROMATIQUES DAPSONE SULFAMIDES BENZOCAINE POPPERS DERIVES AROMATIQUES Dvs de aniline

Toxicit Origine Mcanisme daction Mdicaments Phnacitine/Benzocaine Industrie Colorants /Toluidine Produits mnagers Trichlorocarbanilide 23

Oxydation - Mcanisme daction toxique : bio activation (oxydation hpatique)-Agent methmoglobinisant = phnylhydroxylamine(hydroxyaniline) - Ragit avec hb et 02 - Donne methb et nitrosobenzne

24METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Nature chimique ORGANIQUES DERIVES NITRES DERIVES AROMATIQUES DAPSONE SULFAMIDES BENZOCAINE POPPERS Sulfamides:Dapsone Toxicit Origine Signes cliniques en cas de surdosage sont essentiellement lis la survenue d'une mthmoglobinmie (cyanose, dyspne...) avec risque de coma en cours d'ingestion massiveMthmoglobinmie: doit tre recherche systmatiquement au 8ejour de traitement

L'anmie hmolytique est plus rare et survient pour des posologies suprieures ou gales 200mg/jourEt chez les sujets dficients en G6PD recevant au moins 50mg/jour

25METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE AGENTS METHEMOGLOBINISANTS (Classification) Nature chimique Composs minraux Composs organiques Origine Mthmoglobinisants directs Mthmoglobinisants indirects Mode daction Mdicaments Environnement 26METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Mode daction 27METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE Mode daction

TABLEAU: Substances susceptibles d'oxyder l'hmoglobine in vivo, selon Bunn et al28METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE AGENTS METHEMOGLOBINISANTS (Classification) Nature chimique Composs minraux Composs organiques Mthmoglobinisants directs Mthmoglobinisants indirects Mode daction Origine Mdicaments Environnement 29METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production PATHOLOGIQUE ORIGINE

30METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Production Dtoxification physiologique En raison de l'oxydation spontane de lHb/GR possdent de multiples mcanismes pour maintenir la C normale de mtHb moins de 1%

Tous ces systmes concourent au don d1 e- l'atome de fer oxyd (rduction du Fe3+ Fe2+) Coupls au mcanisme de la glycolyse rythrocytaire Transforment la methHb en Hb

Cette transformation ncessite un apport dH, amen par des systmes enz ayant comme coenzyme des transporteurs type NAD/ NADP recevant leur H au cours des raction de dshydrognation de la glycolyse rythrocytaire qui se fait essentiellement par deux voies:Intrt Principe Mcanisme

31VOIE DE DTOXIFICATION VOIE NADH-DEPVOIE NADPH-DEP VOIE MTABOLIQUE DINTERVENTION Glycolyse anarobie (Embden Meyerhof) Glycolyse arobie ( Dickens-Horecker pentoses )

IMPORTANCE PRINCIAPLE IN VIVO2/3 metHb forme ACCESOIRE Rendement faible VITESSE DE RACTION Lente RapideSYSTME DE RDUCTION FonctionnalitsFonctionnelle

(-) Transporteur de- Potentielle(Dficience anarobie) (+) Transporteur de-: BM

Enzyme Diaphorase IDiaphorase IICofacteur NADH2NADPH2FACTEURS INFLUENCANTSSujets dficients 10-50% METHB en dehors de toute intoxicationInutile en cas de dficit hrditaire en G6PD ou en NADPH2 dshydrognase(Diaphorase II)

Rduction enzymatiqueVoie principale : NADH2-dpendant lie la glycolyse anarobie (voie Embden-Meyerhof)Voie principale de rduction de la metHb. Lente.Pas daccepteur d voie fonctionnelle.Rduit elle seule les 2/3 de la methHb forme. Enzyme : diaphorase I (metHb rductase I)Cofacteur : NADH2 (nicotinamide adnine dinuclotide rduit)Les sujets dficients spontanment en cette voie prsentent 10-50% de leur Hb sous forme de metHb en dehors de toute intoxication.Voie accessoire : NADPH2 dpendante: lie la glycolyse arobie (voie Dickens-Horecker pentoses)-Cest une voie rendement physiologique faible, qui nentre en action que sil y a dficience anarobie do lappellation de voie potentielle -Elle est active en prsence dun accepteur d (substance rductrice) ex: bleu mthylne rduit. -Enzyme : diaphorase II (metHb rductase II) -Cofacteur : NADPH2 32

Rendement : 4 atomes de fer ferrique rduits /molcule de glucose consomme 2 atomes de fer ferrique /molcule de lactate dgradeNADH cyt b5 rductase est une flavoproteine dont le role immdiat est de rduire une hmoproteine cyt b5(hmoprotine soluble intraglobulaire) en utilisant les electrons de NADH/ le cyt b5 son tour rduit metHb de faon non enzymatique/ le cyt B5 est donc un intermdiaire physiologique indispensable entre la rductase le NADH et la methemoglobine33

NADPH + H+ + flavine --> NADP+ + dihydroflavine dihydroflavine + 2HbFe3+ --> flavine + 2HbFe2+ Rendement trs suprieur la prcdente :jusqu' 8 atomes de fer ferrique peuvent tre rduits/molcule de glucoseNADPH flavine rductase La mthmoglobine-rductase concerne est appele NADPH flavine rductase NADPH-dshydrognase ou encore diaphorase II. Comme dans la voie prcdente, un donneur d'lectron intermdiaire est ncessaire la rduction de la mthmoglobine. Il est obtenu par la rduction enzymatique d'un accepteur de type flavine qui, tant peu disponible dans l'organisme , impose un rendement trs faible cette voie en situation physiologique : NADPH + H+ + flavine --> NADP+ + dihydroflavine dihydroflavine + 2HbFe3+ --> flavine + 2HbFe2+

34VOIE DE DTOXIFICATION VOIE DU GLUTATHIONVOIE DE LACIDE ASCORBIQUE VOIE MTABOLIQUE DINTERVENTION Voie des pentoses

Voie des pentoses

IMPORTANCE SECONDAIRE Rduction de 10 15 % de metHb physiologique

SECONDAIREInsuffisante HbFe2+ O2Interaction de la mthmoglobine avec le radical *NO HbFe 3+ + *NO --> HbFe2+ + NO+Ces ractions sont de rendement faible ou inconnu et leur rle reste dmontrer

En dehors de ces agents rducteurs, la mthmoglobine pourrait aussi tre rduite selon deux autres voies, l'une selon la raction anti-oxydante qui concerne l'interaction de la mthmoglobine avec les radicaux superoxyde *O2- + HbFe3+ --> HbFe2+ O2

l'autre par interaction de la mthmoglobine avec le radical *NO selon la raction : HbFe 3+ + *NO --> HbFe2+ + NO+

Ces ractions sont de rendement faible ou inconnu et leur rle reste dmontrer.

38METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Dtoxification physiologique Toxicit Mcanisme daction toxique

Mthemoglobinisants Puissants oxydants Oxydant 39

Mthemoglobinisants Puissants oxydants

Peroxydation lipidique Lyse de mb cellulaire Oxydant

Fe3+ tablit 6 liaisons de coor: - 4 avec N ttrapyrole - 1 avec histidine de globine - 1 avec H20Oxydation du Fe2+ en Fe3+(metHb) Liaison impossible/lO2 laffinit de l Hb pour l O2dplacement / courbe dissociation HbO2 Diminution du relargage de loxygne HYPOXIEDnaturation et prcipitation de lHbLyse cellulaire HMOLYSEFORMATION DE CORPS DE HEINZ Libration de methb dans le plasma Perte de lhme et fixation/ albumineFormation de mthmalbumine Couleur brun chocolat au sang

Hemolyse souvent associe methmoglobinurieLa MetHb est un pigment brun chocolatLorsque la MetHb est libre dans plasma la suite dune hmolyse, elle perd facilement son hme qui se fixe sur lalbumine pour donner la methmalbumine qui donne une coloration noire au plasma

40

METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Toxicit FACTEURS INFLUENCANTS LA TOXICITELes dficits en G 6 PD :- Moins de NADPH,H dficit des trois voies

GNTIQUE- LHb F est plus sensible loxydation - Diaphorase I: activit rduiteAGE(NN)

Gastrectomie , gastrite ,diarrhe , constipation, cardiopathie congestive, insuffisances hpatique et rnale

ETAT PHYSIOPATHOLOGQUE - Voie NADH2 dpendante: moins efficacePeut librer certains MetHbisants de leurs stockage graisseux ALCOOL

42METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Toxicit SYMPTOMATOLOGIE Nature et intensit des symptmes Methb : coloration brun chocolat plus fonce que celle de loxyHb rouge ltat normal

Au fur et mesure que son taux augmente, les tguments minces de la peau et des muqueuses prennent une coloration ardoise cyanose

Nature et intensit des symptmes observs sont en relation avec le taux de metHB par rapport lHB totale:

43METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT SYMPTOMATOLOGIE CYANOSE coloration gris ardois dbute : extrmits doigts, ongles bleus puis : face ( nez , joues ) , lvres ,toutes les muqueuses Un tat gnral conserv au dpart PO2 normal MetHb > 10% Hb totaleSANG BRUN CHOCOLAT Fatigue , cphales, vertiges,tachycardie, polypne

MetHb > 20% Hb totale ATTEINTE SNClsions neurologiques, troubles de la consciences, collapsus, dpression respiratoire, arrt cardiaqueMetHb > 60% Hb totale MORT du sujet en absence de TRTMetHb > 70% Hb totale

Le maitre symptme44METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT SYMPTOMATOLOGIE Diagnostic

Prlvement sanguinL'aspect brun chocolat et pais du sangTRS VOCATEURCouleur inchange aprs barbottage de lO2 (au pied du malade)Gazomtrie: Normale Dosage de mthmoglobinmie savre indispensable .Anamnse et clinique On ne dispose pas de source dO2 : prlever 1 ml de sang dans une seringue de 10 ml On remplit le reste de la seringue avec de l'airOn obture et on secoue nergiquement pendant 1 minSi le sang garde sa couleur chocolat:MetHb45METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT SYMPTOMATOLOGIE Diagnostic diffrentiel C'est le problme du diagnostic d'une cyanose gnraliseEn priode nonatale, le pdiatre est orient vers une cardiopathie congnitale (transposition des gros vaisseaux etc...) , une pathologie respiratoire ou une cause neurologique (mningite, hmatome,etc...)46 METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Symptomatologie TRT Rduction de la mthmoglobine pour restaurer le fer son tat ferreux, capable de lier loxygneINTRT MISE EN UVREMODALITS Traitement symptomatique Traitement vacuateurTraitement antidotalMthmoglobinmie 25%Mthmoglobinmie 25% chez des patients symptomatiques47METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT TRT Oxygnothrapie maintien des fonctions vitales (ex : BDZ / convulsions)

Traitement symptomatique PROJECTION : dcontamination cutanepar lavage abondant leau et au savon

Ingestion: lavage gastrique purgatif et vomitif.

Exposition aux poussires: nettoyage des tguments dirrigation nasale.Traitement EVACUATEUR BLEU DE MTHYLNE (BM) : Mode daction : BM rduit (leucobleu) qui est un donneur dlectrons provoque la rduction de la MetHb par diaphorase II et GSH. Utilisation : avec prcaution car il est lui-mme methbsant.Indications : mthmoglobinmies>25%Contre-indications : dficit en G6PD Administration : Chez ladulte:Par IV lente solution BM 1%: 1 2mg/Kg toute les 68 heures tant que le taux de mtHb nest pas redescendu au dessous de 10% ou mieux.Bleu de mthylne 0,05% en perfusion continue dans le serum physiologique la dose de 0,1mg/Kg/h pour viter un phnomne de rebond et /ou un surdosage en BM.Chez lenfant: Bleu de mthylne 1% : 1mg/Kg en IV, renouveler prudemmentEffets IIaires (surdosage) : anxit, tremblements, dyspne, HTA ACIDE ASCORBIQUE

Moins actif, agit plus lentement que le BM, plus inoffensif Indications : mthmoglobinmies lgres Administration : 0.5 g en IV puis 1g toute les 3heures jusqu' disparition des symptmes (peros si dficit enzymatique)

Traitement spcifique (antidotes) Si la mthmoglobinmie ne rpond pas au traitement (intoxication rebelle au BM), instaurer alors une exsanguino-transfusion.Traitement purateur

Ladministration de loxygene systmatique devant une cyanose,mais apparemment peu logique devant une anomalie du transport de loxygene.Toutefois ,lapport doxygene pur permet dune part daugmenter la quantit doxygene dissous ,dautre part de saturer lhmoglobine restante encore fonctionnelle.48METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT Symptomatologie TRT

En prsence dhmoglobinose M aucun traitement n'est connu pour l'instant

49METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT TRT ANALYSE Diagnostic des intoxications aux oxydantsApprciation du pronostic de lintoxicationInstauration et surveillance du trt par BMINTRT Sang artriel de prfrence, sang veineuxPrlvement sur hparinate de lithiumNaF proscrit :formation de fluorometHb conduit des erreurs analytiquesConservation Tambiante si l'analyse est pratique dans l'heure suivante/sinon +4CPRLVEMENTS50METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE Modalits 51METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE Milieu biologique Type de mesure Expression des mesuresAvantages Piges Perspicacit Sang Mesure directe de lAbs de lHb, HbO2, COHb, MetHB, SulfHb longueurs dondes ds le sang TotalSa02%MetHb%CoHb%HbO2%DesoxyHbDosage direct des drivs de lHbAucune donnes sur HbM, et les autres drivs anormaux de lHb

Degr d'imprcision unique pour chaque marque d'instrumentMthode prcise de dtermination du pouvoir oxyphorique du sangM. directe Mthmoglobinmie CO-Oxymtrie METHODES AUTOMATIQUES :* Tendent supplanter les meth manuelles longues et dlicates * Effectuent des mesures spectrophotomtriques des diffrentes formes de lHb plusieurs longueurs dondes* Adaptes sur des automates coupls un microprocesseur CO-oxymtre (appareil multilongueur d'onde, mesurant les taux de 5 typesd'hmoglobines).L'appareil de dernire gnration de CO-oxymtre, par la mesure en continu du spectre,supprime automatiquement les interfrences de l'hmoglobine foetale, de la bilirubine, deslipides et de la sulfhmoglobine.La prsence de sulfhmoglobine est source d'interfrence en particulier pour la mthodemanuelle.La plupart des laboratoires utilisent des techniques de mesures automatises mises en oeuvre sur des CO-oxymtres. Le CO-oxymtre est un appareil multilongueur donde qui mesure de faon exacte et prcise les 5 formes dhmoglobine (oxyhmoglobine, doxyhmoglobine, carboxyhmoglobine, mthmoglobine et sulfhmoglobine) ventuellement prsentes en concentrations significatives dans un chantillon sanguin ; le taux de mthmoglobine est rendu en pourcentage de lhmoglobine totale. Diffrentes marques et gnrations dappareils sont actuellement disponibles sur le march. La dernire gnration de CO-oxymtre (srie ABL 700 Radiometer) recouvre pas moins de 128 longueurs donde pour dterminer chaque paramtre, en utilisant le spectre continu. Cest le premier CO-oxymtre capable de mesurer et de supprimer automatiquement les interfrences de lhmoglobine foetale, de la bilirubine, des intralipides et de la sulfhmoglobine. Le diagnostic dune anomalie acquise de lhmoglobinencessite une analyse en co-oxymtrie, mesurantlabsorption de plusieurs longueurs donde par lchantillonsanguin. En effet, chaque forme dhmoglobine possdeun pic dabsorption spcifique. Les diffrentesfractions dhmoglobine identifies sont quantifies enappliquant la loi de Beer-Lambert, et les rsultats exprimsen pourcentage dhmoglobine totale. La plage demesure stend gnralement de 470 680 nm. Le picdabsorption de la sulfhmoglobinmie est 622 nm. Deuxcueils existent toutefois : dune part, des interactionspeuvent exister avec la mesure de la mthmoglobinmie(pic dabsorption 626 nm) si le nombre de longueursdonde est limit [3,4] ; dautre part, lhmoglobinoseM est un faux-positif de la sulfhmoglobinmie .Loxyhmoglobine a deux pics dabsorption 540 et 570nmet la doxyhmoglobine, un pic dabsorption 560 nm.Par opposition lanalyse en co-oxymtrie, loxymtriede pouls repose sur la mesure dabsorption de seulementdeux longueurs donde, lune 660 et lautre 940nm[5]. Loxymtrie de pouls ne permet donc pas de faire ladiffrence entre une hypoxmie et une mthmoglobinmie(ou une sulfhmoglobinmie) en raison de la proximit despics dabsorption des diffrentes formes dhmoglobinemises en jeu.52METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE Milieu biologique Type de mesure Expression des mesuresAvantages Piges Perspicacit SpMetHbCapteur sensoriel appliqu au patient Mesure directe de lAbs caractristique de la MetHb, longueurs dondes%MetHbHBCO(SpCO)Hb totale (SpHb)Contenu en O 2 (SpOC)Saturation en O2 (SpO2)Fr du pouls (BPM)Indice de perf (PI) PVINe ncessite pas la coopration des patientsAucune donne sur SulfHb, HbM, et les autres drivs anormauxPeut tre influenc /qualit du signal, T de la peau, l'erreur de rfraction induite par les cellules du sang/paisseur des doigts /Couleur

Mthode prcise de dtermination du pouvoir oxiphorique du sangM. directe Mthmoglobinmie Oxymtrie de pouls

L'oxymtrie de pouls ou saturation en oxygne est une mthode de mesure non invasive de la saturation en oxygne de l'hmoglobine au niveau des capillaires sanguins, on parle de saturation pulse en oxygne : SpO2. La SpO2 est trs proche de la SaO2, qui est la saturation artrielle en oxygne.un CO-oxymtre sont capables de mesurer simultanment, de manire automatise et prcise, diffrentes formes de lhmoglobine: loxyhmoglobine, la doxyhmoglobine, la carboxyhmoglobine (COHb), la mthmoglobine (MetHb) et la sulfhmoglobine (SulfHb).53METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE M. directe Mthmoglobinmie Mthodes spectrales Mthode de KAPLAN Principe :MetHb et HbO2 ont 2 max dabsorption diffrents

2 mesures :

DO 525 nm : HbO2 et MetHb absorbent de la mme faonDO 577 nm : Diffrence la + grande

Rapport :

DO 577 nm / DO 525 nm % MetHb

54METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE M. directe Mthmoglobinmie Mthodes spectrales Mthode dEVELLYN-MALLOY Principe : La technique consiste mesurer le % methmoglobine dans le sang

Rapport entre la quantit de la mtHb sur quantit de lHb totale

Elle se faite en deux tapes:55METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE M. directe Mthmoglobinmie Mthodes spectrales Formation de cyanmethmoglobine

1*Hmolyse puis centrifugation sang : limination stroma cellulaire2* Mesures absorbances 635 nm : Hmolysat : Hb02 + Hb + MetHb + impurets absorbance A1 Hmolysat + NaCN : MetHb cyanMetHb (A nulle 635 nm) Hb02 + Hb + impurets absorbance A2

A1 A2 = absorbance MetHbMthode dEVELLYN-MALLOY 56METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE M. directe Mthmoglobinmie Mthodes spectrales Hmolysat + ferricyanure K : Hb totales oxydes en MetHb MetHb + impurets absorbance A1Hmolysat + ferricyanure K + NaCN : MetHb cyanMetHb impurets absorbance A2

A1 A2 = absorbance Hb totales

Rapport : (A1 A2) / (A1 A2) x 100 % MetHb dans sang analysMthode dEVELLYN-MALLOY Limite de dtection : La technique utilise doit permettre de dtecter au moins 2 % de mthmoglobine avec une imprcision infrieure 1 % sur le rsultat.

*Piges viter : L'interprtation du rsultat doit tenir compte :

-du traitement (antidote) ventuellement mis en oeuvre avant le prlvement, -du conditionnement de l'chantillon (certains bouchons relarguent des substances mthmoglobinisantes), - de la dure et des conditions de conservation de lchantillon (la mthmoglobine peut se former lors du vieillissement de lchantillon), - de ltat de lchantillon analyser (attention au sang putrfi).

57METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT ANALYSE M. indirecte Mthmoglobinmie Gaz du sang Le dosage des gaz du sang permet d'apprcier la quantit d'oxygne et de gaz carbonique contenue dans le sang artriel et son quilibre acido-basiquePaO2 normale ou mme un peu leveSaO2 abaisse75 et 100 mm Hg pO2 // 37 et 40 mm Hg pCO2 7,37 et 7,43 pH // 95 et 98 % SaO2 22 et 26 mmol/l HCO3- // 26 et 30 mmol/l CO2 totalIl permet d'valuer l'efficacit des changes pulmonaires

58METHEMOGLOBINE

DFINITIONProduction Dtoxification physiologique ToxicitSymptomatologie TRT CONCLUSION Les mcanismes par lesquels lHb peut s'oxyder et le potentiel rducteur puissant dont il dispose, sont complexes et divers

Les connaissances actuelles de ces mcanismes permettent de traiter la plupart des mtHbmies acquises et quelques mthmoglobinmies constitutionnelles

La mthmoglobinmie est rare aujourd'hui dans la plupart des pays industrialiss,elle reprsente par contre un risque dans les pays en dveloppement

Il n'y a pas d'estimation fiable de l'ampleur du problme au niveau mondial

L'OMS recueille actuellement des informations en vue de fournir cette estimation59

Merci pour votre attention

Toxicologie Alain Viala-2e dition 2007

Les hmoglobines rythrocytaires, plasmatiques et substitutives face aux agents oxydants et rducteurs physiologiquesAnnales de Biologie Clinique. Volume 56, Numro 5, 545-56, Septembre - Octobre 1998, Revues gnrales

The measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin using a non-invasive pulse CO-oximeter j o ur nal homep age : www.elsevier.com/locate/resphysiol Cdrick Zaoutera, Gerald S. Zavorskyb,c,

Intoxications aigus en ranimation publi par Patrick Barriot,Vincent Danel

http://dictionnaire.academie-medecine.fr/?q=cytochrome%20b5-r%C3%A9ductase

METHEMOGLOBINE toxicologie clinique - SFTA

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Methémoglobinaisants Yamoun Assia