290SINDROM METABOLIK
Sidartawan Soegondo, Dyah Purnamasari
1866METABOLIK ENDOKRIN
PENDAHULUANffada tahun 1988, Reaven menunjukkan konstelasi
faktor :o pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang
iffltobungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular 'jmag
disebutnya sebagai sindrom X. Selanjutnya, sindrom X ini dikenal
sebagai sindrom resistensi insulin dan akhirnya sindrom
metabolik.Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana terjadi
penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga
terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel
beta pankreas. Resistensi insulin leijadi beberapa dekade sebelum
timbulnya penyakit diabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya.
Sedangkan sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik adalah
kumpulan gejala yang menunjukkan risiko kejadian kardiovaskular
lebih tinggi pada individu tersebut. Resistensi insulin juga
berhubungan dengan beberapa keadaan seperti hiperurisemia, sindrom
ovarium polikistik dan perlemakan hati non alkoholik.Di US,
peningkatan kejadian obesitas mengiringi peningkatan prevalensi
sindrom metabolik. Prevalensi sindrom metabolik pada populasi usia
> 20 tahun sebesar 25% dan pada usia > 50 tahun sebesar 45%.
Pandemi sindrom metabolik juga berkembang seiring dengan
peningkatan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi Asia,
termasuk Indonesia. Studi yang dilakukan di Depok (2001)
menunjukkan prevalensi sindrom metabolik menggunakan kriteria
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATP III) dengan modifikasi Asia Pasifik, terdapat pada 25.7%
pria dan 25% wanita. Penelitian Soegondo (2004) melaporkan
prevalensi sindrom metabolik sebesar 13,13% dan menunjukkan bahwa
kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT) obesitas >25 kg/m2 lebih cocok
untuk diterapkan pada orang Indonesia. Penelitian di DKI Jakarta
pada tahun 2006 melaporkan prevalensi sindrom metabolik yang tidak
jauh berbeda dengan Depok yaitu 26,3% dengan obesitas sentral
merupakan komponen terbanyak (59,4%). Laporan
PenelitiTahunDaerahN (usia)Prevalensi (%) (ATP III Asia)Komponen
sindrom metabolic Terbanyak (%)Budhiarta2004Bali88820,3i Kolesterol
HDL (39,1)Denpasar35424,8D. Sangsit44319,2D. Sembiran90
(30-60)7,8Arifi n2003Bandung49722,94Medical check up(-)(bukan
modifikasi)Suhartono2005Semarang1190 (> 50)16,6Hipertensi
(89,7)(poli RS)Pekajangan1230 (>
30)20,3Pranoto2005Surabaya10034Obesitas sentral(general check
up)(-)Hipertrigliseridemia (85,29)Adam2002 -
2004Makasar121933,4Obesitas sentral (58,2)(general check
up)(21-82)Tabel 1. Prevalensi Sindrom Metabolik di Beberapa Daerah
di IndonesiaDikutip dari Purnamasari. Gambaran Resistensi Insulin
Subyek dengan Saudara Kandung DM tipe 2. Tesis. 2006.1865
1866METABOLIK ENDOKRIN
\1866METABOLIK ENDOKRIN
prevalensi sindrom metabolik di beberapa daerah di Indonesia
dapat dilihat pada Tabel 1.Dibandingkan dengan komponen-komponen
pada sindrom metabolik, obesitas sentral paling dekat untuk
memprediksi ada tidaknya sindrom metabolik. Beberapa studi di
wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan obesitas sentral
merupakan komponen yang paling banyak ditemukan pada individu
dengan sindrom metabolik.Meski mendapat sebutan sindrom, namun
secara umum penatalaksanaan sindrom metabolik sejauh ini masih
merupakan penatalaksanaan masing-masing komponennya. Masih menjadi
perdebatan apakah sebutan sindrom ini masih memiliki arti klinis
mengingat tidak ada perbedaan penatalaksanaan pada tiap
komponennya.Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolik ini
sangat dipengaruhi oleh faktor etnik dan herediter, sehingga pola
klinis di setiap populasi berbeda.
KRITERIASejak munculnya sindrom resistensi insulin, beberapa
organisasi berusaha membuat kriteria sindrom metabolik supaya dapat
diterapkan secara praktis klinis sehari-hari. Secara umum, semua
kriteria yang diajukan memerlukan minimal 3 kriteria untuk
mendiagnosis sondrom metabolik atau sindrom resistensi insulin.
World Health Organiza-tion (WHO) merupakan organisasi pertama yang
mengusulkan kriteria sindrom metabolik pada tahun 1998. Menurut WHO
pula, istilah sindrom metabolik dapat dipakai pada penyandangi DM
mengingat penyandang DM juga dapat memenuhi kriteria tersebut dan
menunjukkan besarnya risiko terhadap kejadian kardiovaskular.
Setahun kemudian pada tahun 1999, the European Group for Study of
Insulin Resistance (EGIR) melakukan modifikasi pada kriteria WHO.
EGIR cenderung menggunakan istilah sindrom resistensi insulin.
Berbeda dengan WHO, EGIR lebih memlih obesitas sentral dibandingkan
IMT dan istilah sindrom resistensi insulin tidak dapat dipakai pada
penyandang DM karena resistensi insulin merupakan faktor risiko
timbulnya DM. Pada tahun 2001, National Cholesterol Education
Program (NCEP) Aduh Treatment Panel III (ATP III) mengajukan
kriteria baru yang tidak mengharuskan adanya komponen resistensi
insulin. Meski tidak pula mewajibkan adanya komponen obesitas
sentral, kriteria ini menganggap bahwa obesitas sentral merupakan
faktor utama yang mendasari sindrom metabolik. Nilai cut-offlingkar
perut diambil dari National Instilute of Health Ohesity Clinical
Guidelines; > 102 cm untuk pria dan > 88 cm untuk wanita.
Untuk etnik tertentu seperti Asia, dengan cut-off lingkar perut
lebih rendah dari ATP III, sudah berisiko terkena sindrom
metabolik. Pada tahun 2003, American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE) memodifikasi definisi dari ATP III. Sama
seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka istilah sindrom resistensi
insulin tidak digunakan lagi. Dua tahun kemudian, pada tahun 2005,
International Diabetes Federation (IDF) kembali memodifikasi
kriteria ATP III. IDF menganggap obesitas sentral sangat
berkorelasi dengan resistensi insulin, sehingga memakai obesitas
sentral sebagai kriteria utama. Nilai cut-off yang digunakan juga
dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia dipakai cut-ojf lingkar perut
> 90 cm untuk pria dan > 80 cm untuk wanita. Beberapa
kriteria sindrom metabolik dapat dilihat pada Tabel 2.Kriteria yang
diajukan oleh NCEP-ATPIII lebih banyak digunakan, karena lebih
memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan
sindrom metabolik. Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang
memiliki sedikitnya 3 (tiga) kriteria.
PATOFISIOLOGIPengetahuan mengenai patofisiologi masing-masing
komponen sindrom metabolik sebaiknya diketahui untuk dapat
memprediksi pengaruh perubahan gaya hidup dan medikamentosa dalam
penatalaksanaan sindrom metabolik.
Obesitas sentralObesitas yang digambarkan dengan indeks massa
tubuh tidak begitu sensitif dalam menggambarkan risiko
kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi
menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkan oleh lingkar
perut (dengan cut-off yang berbeda antara jenis kelamin) lebih
sensitif dalam memprediksi gangguan metabolik dan risiko
kardiovaskular. Lingkar perut menggambarkan baik jaringan adiposa
subkutan dan vis-ceral. Meski dikatakan bahwa lemak viseral lebih
berhubungan dengan komplikasi metabolik dan kardiovaskular, hal ini
masih kontroversial. Peningkatan obesitas berisiko pada peningkatan
kejadian kardiovaskular. Variasi faktor genetik membuat perbedaan
dampak metabolik maupun kardiovaskular dari suatu obesitas. Seorang
dengan obesitas dapat tidak berkembang menjadi resistensi insulin,
dan sebaliknya resistensi insulin dapat ditemukan pada individu
tanpa obes (lean subjects). Interaksi faktor genetik dan lingkungan
akan memodifikasi tampilan metabolik dari suatu resistensi insulin
maupun obesitas.Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrin
yang aktif mensekresi berbagai faktor pro dan anti inflamasi
seperti leptin, adiponektin, Tumor nekrosisfactor a (TNF-a),
Interleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi adiponektin plasma
menurun pada kondisi DM tipe 2 dan obesitas. Senyawa ini diprcaya
memiliki efek antiaterogenik pada hewan coba dan manusia.
Sebaliknya, konsentrasi leptin meningkat pada kondisi resistensi
insulin dan obesitas dan berhubungan dengan risiko kejadian
73016091790159
sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. Namun studi
pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa peningkatan trigliserida
tersebut bersifat multifaktorial dan tidak hanya diakibatkan oleh
peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati.Penurunan kolesterol
HDL disebabkan peningkatan trigliserida sehingga terjadi transfer
trigliserida ke HDL. Namun, pada subyek dengan resistensi insulin
dan konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan penurunan
kolesterol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat mekanisme lain yang
menyebabkan penurunan kolesterol HDL disamping peningkatan
trigliserida. Mekanisme yang dipikirkan berkaitan dengan gangguan
masukan lipid post prandial pada kondisi resistensi insulin
sehingga terjadi gangguan produksi Apolipoprotein A-I (Apo A-l)
oleh hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan kolesterol HDL.
Peran sistem imunitas pada resistensi insulin juga berpengaruh pada
perubahan profil leipid pada subyek dengan resistensi insulin.
Studi pada hewan menunjukkan bahwa aktivasi sistem imun akan
menyebabkan gangguan pada lipoprotein, protein trans-port, reseptor
dan enzim yang berkaitan sehingga terjadi perubahan profil
lipid.
Peran sistem imunitas pada resistensi insulinInflamasi subklinis
kronik juga merupakan bagian dari sindrom metabolik. Marker
inflamasi berperan pada progresifitas DM dan komplikasi
kardiovaskular. C reac-tive protein (CRP) dilaporkan menjadi data
prognosis tambahan tentang keparahan inflamasi pada subyek wanita
sehat dengan sindrom metabolik. Namun, belum didapatkan kesepakatan
alur diagnosis yang mampu menggabungkan peningkatan CRP, koagulasi,
dan gangguan fibrinolisis dalam memprediksi risiko
kardiovaskular.
HipertensiResistensi insulin juga berperan pada pathogenesis
hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatis meningkatkan
reabsorpsi natrium ginjal, mempengaruhi transport kation dan
mengakibatkan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Pemberian
infus insulin akut dapat menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi.
Sehingga disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin
terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan depressor.
The Insulin Resistance Atherosclerosis Study melaporkan hubungan
antara resistensi insulin dengan hipertensi pada subyek normal
namun tidak pada subyek dengan DM tipe 2
TERAPI
Untuk mencegah komplikasi kardiovaskular pada individu yang
telah memiliki sindrom metabolik, diperlukan pemantauan yang terus
menerus dengan modifikasi komponen sindrom metabolik yang ada.
Penatalaksanaan sindrom metabolik masih merupakan penatalaksanaan
dari masing-masing komponennya (Tabel 3)Penatalaksanaan sindrom
metabolik terutama bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular aterosklerosis dan risiko diabetes melitus tipe 2
pada pasien yang belum diabetes. Penatalaksanaan sindrom metabolik
terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab (berat badan
lebih/obesitas dan inaktifitas fisik) serta tatalaksana faktor
risiko lipid dan non lipid.
Obesitas dan Obesitas SentralPemahaman tentang hubungan antara
obesitas dan sindrom metabolik serta peranan otak dalam pengaturan
energi, merupakan titik tolak yang penting dalam penatalaksanaan
klinik. Pengaturan berat badan merupakan dasar tidak hanya bagi
obesitas tapi juga sindrom metabolik. Mempertahankan berat badan
yang lebih rendah dikombinasi dengan pengurangan asupan kalori dan
peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritas utama pada
penyandang sindrom metabolik. Target penurunan berat badan 5-10%
dalam tempo 6-12 bulan, dapat dicapai dengan mengurangi asupan
kalori sebesar 500-1000 kalori per hari ditunjang dengan aktifitas
fisik yang sesuai. Aktifitas fisik yang disarankan adalah selama 30
menit atau lebih setiap hari. Untuk subyek dengan komorbid penyakit
jantung koroner, perlu dilakukan evaluasi kebugaran sebelum
diberikan anjuran jenis-jenis olah raga yang sesuai.Pemakaian
obat-obatan dapat berguna sehingga dipertimbangkan pada beberapa
pasien. Dua obat yang dapat digunakan dalam menurunkan berat badan
adalah sibutramin dan orlistat. Dengan mempertimbangkan peranan
otak sebagai regulator berat badan, sibutramin dapat menjadi
pertimbangan walaupun tanpa mengesampingkan kemungkinan efek
samping yang mungkin timbul. Cara kerjanya di sentral memberikan
efek mengurangi asupan energi melalui efek mempercepat rasa kenyang
dan mempertahankan pengeluaran energi setelah berat badan turun
dapat memberikan efek tidak hanya untuk penurunan berat badan namun
juga mempertahankan berat badan yang sudah turun. Demikian pula
dengan efek metabolik, sebagai efek dari penurunan berat badan
pemberian sibutramin setelah 24 minggu yang disertai dengan diet
dan aktifitas fisik, memperbaiki konsentrasi trigliserida dan
kolesterol HDL.Terapi pembedahan dapat dipertimbangkan pada
pasien-pasien yang berisiko serius akibat obesitasnya.
HipertensiHipertensi merupakan faktor risiko penyakit
kardiovaskular. Hipertensi juga mengakibatkan mikroalbuminuria
yang1868METABOLIK ENDOKRIN
99999999
"abel 2. Beberapa Kriteria Sindrom Metabolik1867SBPDROM
METABOLIK
Kriteria Klinis
WHO (1998)
EGIR
ATP III (2001)
AACE (2003)
IDF (2005)
TGT, GDPT, DMT2, atau sensitivitas insulin menurun* Ditambah 2
dari kriteria berikutBera* badanPria: rasio pinggang panggul >
0,90 Wanita: rasio pinggang panggul > 0,85dan/atau IMT> 30
kg/m2TG> 150 mg/d L dan/atau HDL-C < 35 mg/dL pada pria atau
< 39 mg/dL pada wanita
Manan darah > 140/90 mm Hg'-air-ya
TGT, GDPT atau DMT2
Mikroalbuminuria
Insulin plasma > persentil ke-75 Ditambah dua dari kriteria
berikut
LP > 94 cm pada pria atau > 80 cm pada wanita
TG> 150 mg/dL dan/atau HDL-C < 39 mg/dL pada pria atau
wanita
> 140/90 mmHg atau dalam pengobatan hipertensi
TGT atau GDPT (tetapi bukan diabetes)Tidak ada, tetapi mempunyai
3 dari 5 kriteria berikut
LP > 102 cm pada pria atau > 88 cm pada wanitaf
TG > 150 mg/dL
HDL-C < 40 mg/dL pada pria atau < 50 mg/dL pada wanita
> 130/85 mmHg
> 110 mg/dL (termasuk penderita diabetes)iTGT atau GDPT
Ditambah salah satu dari kriteria berikut berdasarkan penilaian
klinis IMT > 25 kg/m2
TG > 150 mg/dL dan HDL-C < 40 mg/dL pada pria atau < 50
mg/dL pada wanita
> 130/85 mmHg
TGT atau GDPT (tetapi bukan diabetes)Kriteria resistensi insulin
lainnyaTidak ada
LP yangmeningkat(spesifiktergantungpopulasi) ditambahdua dari
kriteriaberikutTG> 150 mg/dL atau dalam pengobatan TG HDL-C <
40 mg/dL pada pria atau < 50 mg/dL pada wanita atau dalam
pengobatan HDL-C 130 mm Hg sistolik atau > 85 mm Hg diastolik
atau dalam pengobatan hipertensi 100 mg/dL (termasuk diabetes)
i~2 ~enunjukkan diabetes melitus tipe 2; LP, lingkar pinggang;
IMT, indeks massa tubuh; dan TG, trigliserida, semua singkatan
lainnya terdapat liailarn teks.Sensitivitas insulin diukur pada
kondisi euglikemia hiperinsulinemia, ambilan glukosa di bawah
kuartil terendah sebagai latar belakang populasi yangfBtaoerapa
pasien pria dapat akan mempunyai faktor-faktor risiko metabolik
saat lingkar pinggang meningkat meskipun hanya sampai nilai ambang
i|pfcm 94 hingga 102 cm [37 sampai 39 inci]). Pasien seperti itu
mungkin mempunyai kontribusi genetik yang cukup kuat terhadap
resistensi insulin, tei'iata akan mendapatkan manfaat dari
perubahan kebiasaan dan gaya hidup, seperti halnya pria dengan
peningkatan lingkar pinggang kategorik." =*-iisi tahun 2001 menilai
kadar glukosa puasa 110 mg/dL (6,1 mmol/L) sebagai kadar yang
meningkat. Nilai ini dimodifikasi pada tahun 2004 immanjadi >
100 mg/dL (5,6 mmol/L), sesuai dengan definisi terkini dari
American Diabetes Association mengenai definisi GDPT.46,47,77
Meliputi riwayat penyakit keluarga berupa diabetes melitus tipe 2,
sindrom ovarium polikistik, gaya hidup yang kurang banyak gerak,
usia lanjut dane-tentu yang rentan terhadap diabetes melitus tipe
2. lltejp dari Grundy et al. Diagnosis and management of metabolic
syndrome. Circulation 2005
nrdiovaskular tidak tergantung dari faktor risiko isional
kardiovaskular, IMT dan konsentrasi CRP. Tih ini belum diketahui
apakah pengukuran pengukuran er hormonal dari jaringan adiposa
lebih baik daripada gukuran secara anatomi dala memprediksi risiko
ian kardiovaskular dan kelainan metabolik yang terkait.
Resistensi Insulin;istensi insulin mendasari kelompok kelainan
pada m metabolik. Sejauh ini belum disepakati pengukuran ideal dan
praktis untuk resistensi insulin. Teknik clamp ipakan teknik yang
ideal namun tidak praktis untuk sehari-hari. Pemeriksaan glukosa
plaama puasa juga ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa
iya dijumpai pada 10% sindrom metabolik. Pengukuran ^meostasis
Model Asessment (HOMA) dan Quantita-Insulin Sensitivity Check Index
(QUICKI) dibuktikanberkorelasi erat dengan pemeriksaan standar,
sehingga dapat disarankan untuk mengukur resistensi insulin. Bila
melihat dari patofisiologi resistensi insulin yang melibatkan
jaringan adiposa dan sistem kekebalan tubuh, maka pengukuran
resistensi insulin hanya dari pengukuran glukosa dan insulin
(seperti rumus HOMA dan QUICK!) perlu ditinjau ulang. Oleh
karenanya, penggunaan rumus ini secara rutin di klinis belum
disarankan maupun disepakati.
DislipidemiaDislipidemia yang khas pada sindrom metabolik
ditandai dengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterol
HDL. Kolesterol LDL biasanya normal, namun mengalami perubahan
struktur berupa peningkatan small dense LDL. Peningkatan
konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan akibat peningkatan
masukan asam lemak bebas ke hati
Tabel 3. Penatalaksanaan Sindrom Metaboliki1869
SINDROM METABOLIK
Target dan tujuan terapi
Rekomendasi terapii1869
SINDROM METABOLIK
Faktor risiko gaya hidupObesitas abdomenMengurangi berat badan
sebanyak 7% hingga 10% selama satu tahun pertama terapi. Sesudah
itu, teruskan penurunan berat badan sebisa mungkin dengan tujuan
akhir mencapai berat badan yang diinginkan (IMT 60 menit), 5
hari/minggu, tetapi lebih baik lagi bila setiap hari.
*et aterogenik Mengurangi asupan lemak jenuh, lemak trans dan
kolesterol
Faktor risiko metabolikItesipidemia aterogenik Target
primer:LDL-C meningkat (lihat Tabel 4 untuk - "ciannya)Target
sekunder: non-HDL-C meningkatPasien risiko tinggi: < 130 mg/dL
(3,4 mmol/L) {pilihan: < 100 mg/dL) [2,6 mmol/L] untuk pasien
yang berisiko sangat tinggif}
Pasien berisiko tinggi-sedangj:
