of 33 /33
Mesleksel Beceri Laboratuvarı Ders Kitabı - I NOBEL TIP KİTABEVLERİ Editör Doç. Dr. Bektaş Murat YALÇIN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı Yardımcı Editör Doç. Dr. Füsun Artıran İĞDE Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı

Mesleksel Beceri Laboratuvarı

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Mesleksel Beceri Laboratuvarı ders kitabı

Text of Mesleksel Beceri Laboratuvarı

  • Mesleksel Beceri LaboratuvarDers Kitab - I

    NOBEL TIP KTABEVLER

    EditrDo. Dr. Bekta Murat YALIN

    Ondokuz Mays niversitesi Tp FakltesiAile Hekimlii Ana Bilim Dal

    Yardmc EditrDo. Dr. Fsun Artran DE

    Ondokuz Mays niversitesi Tp FakltesiAile Hekimlii Ana Bilim Dal

  • !"#"$

    !"#$"

    %&'( !$)"*$+,&-&.)'+-++&/001-23'4

    ,5&',5&-&5'-1'%%-010''-&'&,6&-15786,'1,-

    3-&-157+1(-(1(28()%9-6,-15/:&%-

    ;&6

  • Sevgili Eim ve Biriciime

  • VYazarlar

    Prof. Dr. Adnan KorkmazOndokuz Mays niversitesi Tp FakltesiHistoloji ve Embriyoloji Ana Bilim Dal

    Do. Dr. Bekta Murat YALINOndokuz Mays niversitesi Tp FakltesiAile Hekimlii Ana Bilim Dal

    Do. Dr. Fsun Artran DEOndokuz Mays niversitesi Tp FakltesiAile Hekimlii Ana Bilim Dal

  • nsz

    Tp, sanat, zanaat ve bilimi bir araya getiren ok zor bir eitim srecidir. Bu srete renciler tbbn bu esini sorumluluk, fedakrlk, ahlak ve etik gibi stn insan nitelikleri ile azimle harmanlar. Bugn baarl bir tp eitiminden bahsedilebilmek iin erikin eitiminin (androgoji) tm prensiplerinin mfredatla uyumundan emin olmak gerekir. Bu mfredatn nemli bir ksmn da hasta ba giriim ve fizik bak becerileri oluturmak-tadr. Gemi on yllarda yaplandrlmadan, hastalarn rzas alnmadan ve renciler hazr olmadan bu uygulama becerileri tm dnyada hastalar zerinde gerekletirilmekteydi. renci bu becerileri ya tek bana, ya da baka bir arkadandan veya bir salk personelinden renmekteydi. Bu durum beraberinde hastalarn fiziksel ve ruhsal ve zarar grme riskini be-raberinde getiriyordu. Bunun yannda tp fakltesinden gnlk pratiinde ska kullanaca uygulamalar konusunda herhangi bir eitimi olmayan doktorlar mezun olmaktayd. Bu sorunlara bir zm bulmak iin ortaya Hmanistik (nsancl) tp eitimi fikri atld. Buna gre renciler ancak yaplandrlm, modern lme ve deerlendirme prensiplerine dayanan, bire bir ko eliinde bu becerilerde maket stnde ustalamadan hasta-larda uygulayamayacaklard. Bu yaklamn birok yarar olduu akt. Her eyden nce renciler ok daha hzl olarak doktor kimliklerini be-nimseyecekler, z gvenleri artacak ve hastalara verilen hizmetin kalitesi ykselirken, meydana gelebilecek tbbi uygulamalarda hatalar azalacakt. Bugn biz eitimciler, eitirken rencilerin taze dimalarndan ren-diklerimize hala ilham alyoruz.

    Dr. B. Murat YALINSamsun / 2011

    VII

  • indekiler

    1. Mikroskop Kullanma Becerisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    2. Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    3. Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi . . . . . . . . . . . . . . 21

    4. Heimlich Manevras Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    5. Shhi El Ykama Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

    6. Steril Eldiven Giyme ve Kullanlm Eldiveni kartma Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

    7. Koltuk Altndan Vcut Scakl lm Becerisi . . . . . . . . . 57

    8. Arteriyel Nabz lm Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

    9. Arteriyal Kan Basnc lm Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 73

    10. Ampul Krma ve Flakondan Enjektre la ekme Becerisi. . . 83

    11. Dorso Gluteal Blgeden Kas i Enjeksiyon Yapma Becerisi . . 93

    12. ntravenz Enjeksiyon ve nfzyon Yapma Becerisi . . . . . . 101

    Kaynaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

    ndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

    IX

  • AAP: Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics)

    AED: Otomatik D Fibrilatr (Automated External Defibrillator)

    AHA: Amerikan Kalp Birlii (American Hearth Association)

    ARC: Amerikan Kzl Ha (American Red Cross)

    ATS: Acil Transport Sistemi

    CPR: Kardiyopulmoner Resustasyon (Cardio Pulmonar Recucitation)

    KYD: leri Kardiyak Yaam Destei

    NAS: Ulusal Bilimler Akademisi (National Academy of Science)

    SCD: Ani Kardiyak lm (Sudden Cardiac Death)

    SC: Ya doku ii (Subcutane)

    TYD: Temel Yaam Destei

    NITA: Ulusal Intravenz Terapi Birlii (National Therapy Association)

    IM: Kas ii (Intramuscular)

    ID: Deri ii (Intradermal)

    IV: Ven ii (Intravenouse)

    VF: Ventrikler Fibrilasyon

    VT: Ventrikler Taikardi

    WHO: Dnya Salk rgt (World Health Organization)

    Ksaltmalar

  • Erikinde Temel Yaam Destei BecerisiBlm

    2

    I. Ama

    Dolam ve solunumu olmayan erikin hastada tek kurtarc ile temel yaam destei (TYD) uy-gulama becerisi kazandrlmas.

    II. Gerekli Malzeme

    Temel yaam desteinin uygulanaca erikin maketi

    Gazl bez

    III. TariheSolunumlar ve / veya dolamlar duran kur-banlar kurtarmak iin yaplmaya allan uy-gulamalar tp tarih boyunca denenmitir. Res-sitasyonla ilgili ilk bilgiler Msr mitolojisinde, ncilde ve anekdot niteliindeki raporlarda bulunur. M.S. 177de, Yunan bilim adam Galen torakotomi yapt bir domuzda kendiliinden iebilen bir yastkkla ventilasyon salam-tr. Paracelsus trakeotomi yaplan bir domuzda trakeal tp yardmyla ventilasyon gerekletir-mitir. 1755 ylnda, sko cerrah John Hunter pozitif ve negatif basn ile etkin ventilasyon salayan kendiliinden iebilen bir yastkk gelitirilmitir. Azdan aza gerekletirilen ilk suni solunum 1744de ressite edilmeye a-

    llan bir maden iisine uygulanm, 1796da flenen havann gvenli olduu deneysel ola-rak gsterilmitir. Amerika Birleik Devletleri bakan Abraham Lincoln suikaste urad zaman, ABD ordusundan bir doktor azdan aza solunum ve gs kompresyonu ile onu canlandrmaya alm ancak baarl olama-mtr. Alman cerrah Trendelenburg 1871de bir trakeal tbn distal blmn evreleyen iebilen bir cep gelitirmitir. Dolam sa-lamak iin uygulanan gs kompresyonu ta-nmlamalarna en erken, 18. yzyla ait tarih-sel tp literatrnde rastlanabilir. Herholdt ve Rasn tarafndan 1794 ylnda nerilen elektrik defibrilasyon, 1900lerin banda Cleveland, Ohioda hayvan aratrma laboratuvarnda ve 1928 ylnda Kowenhoven tarafndan uygulan-mtr. 1856 ylnda Marshall Hall resistasyon konusundaki genel yarglarn deimesinde toplum ve tp camias zerinde ok etkili bir rol oynad. Hall yeniden canlandrma abalarnn olay yerinde balamas gerektiini, hastann bir tp birimine naklinin gereksiz zaman kaybna neden olduunu, kurbana scak hava flemenin yarardan ok zarar verdiini belirtti. Kurbann geriye doru kaan dilinin, hava yolunu tkad iin geri ekilmesi yararl olacakt. Artan nfus, savalar ve doal afetler hastane d lmlerde arta yol am ve 1900lerin ikinci yarsndan itibaren CPR hastane dna tanmtr. Tp d personel TYD kurslar ile yetitirilmi ve CPR

    7

    Do. Dr. Fsun Artran de

  • 8 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    A. Airway (Havayolu aklnn salanmas) B. Breathing (Solunumun balatlmas ve sr-

    drlmesi) C. Circulation (Dolamn devam ettirilmesi)

    V. Epidemiyoloji

    ABDde ylda en az 350 bin kii, 90 saniyede bir kii ani kalp durmas ile kar karya kalmak-ta, bunlarn ouna evrede bulunan kiilerce veya acil salk hizmeti sunan profesyonellerce CPR uygulanmaktadr. Uzam anoksi, spontan dolamn salanmasndaki yetersizlik, nrolo-jik ykm ve dier komplikasyonlarn birliktelii yaam ansn azaltsa da binlerce kii bu prob-lemlerle baa kmakta ve normal yaamlarna geri dnmektedir. Ani kardiyak lm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin balamasndan itibaren bir saatten az bir sre iinde, ani bilin kaybyla belirti veren, kardi-yak bir nedene bal, beklenmeyen doal lm olarak tanmlanr. SCD insidans yala beraber artmakta ve erkeklerde 23 kat daha fazla g-rlmektedir. Ani kardiyak lm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin balamasndan itibaren bir saatten az bir sre iinde, ani bilin kaybyla ortaya kan, kardiyak bir nedene ba-l, beklenmeyen doal lm olarak tanmlanr. SCD insidans yala beraber artmakta ve erkek-lerde 23 kat daha fazla grlmektedir. SCDde kalp aritmileri ile Resusitasyon baars arasnda bir iliki bulunmaktadr. Hastann kalbinin ilk ritmi asistol veya na-bzsz elektriksel aktivite olduunda yaama ans dktr. Resusitasyon hastane dnda yapldysa kurbanlarn %10undan az hastane-ye ulaabilmekte ve ulasa dahi ok az tabur-cu edilene kadar yaayabilmektedir. lk ritim uzam ventrikler taiaritmi olduunda ya-ama oran ok daha iyidir ve ventrikler fib-rilasyonu (VF) olan hastalarn % 25i taburcu edilebilmektedir. Hemodinamik olarak karar-sz ventrikler taikardi (VT)de yaama oran % 65 - 70tir. SCD de yaama ansnn art

    ile ilgilenen organizasyonlar TYD ve leri Kalp Yaam Desteinin (KYD) kurallarn belirle-milerdir. 1954 ylnda, Elam ve arkadalar az-maske yntemi kullanarak kurtarcnn verdii nefesteki gazlar kullanan yapay solunumu ta-nmladlar. Azdan aza solunum ise 1958 y-lnda Peter Safar tarafndan gelitirildi. Kapal gs masaj 1960 ylnda Kowenhoven, June ve Knickborker tarafndan yeniden yaplandrld. Modern an solunum veya kardiyak fonksi-yonlarn durmas ile meydana gelen lmn geri dndrlmesini salamak iin yaplan CPR, suni solunum, kapal gs kalp masaj ve elektrik defibrilatrnn birlikte kullanlmas-n ieren bir dizi pratik tekniin kombine edil-mesi ile balamtr. Amerikan Kalp Birlii [American Heart As-sociation, (AHA)] ve Ulusal Bilimler Akademisi [National Academy of Sciences, (NAS)], 1974 ylnda CPR ve acil kardiak bakm konusunda standardize edilen en yeni bilgileri yaynlam-lardr. Bugn iin TYD ve KYD temel tp eiti-minin ayrlmaz bir paras haline gelmi ve pek ok nedene bal olarak hastalarda gelien arrest, CPR uygulamalar ile geri dndrlebilmekte-dir.

    IV. Kardiopulmoner Resusitasyon (CPR) Tanm

    Kardiopulmoner Resusitasyon [Cardiopulmonar Resssitation, (CPR)], nedeni ne olursa olsun yaam herhangi bir ekilde kesintiye uram bir insan yeniden yaama dndrme abasdr. Dolamn durmas veya solunumun nemli l-de depresyona uramas, acil olarak tedavi ge-rektirmektedir. lk nce ya kalp, ya da akcier ye-tersiz durumda kalabilir. Ancak bu iki olay genel olarak birbiriyle yakndan ilgilidir. CPRda AHA tarafndan yaygnlatrlan ABC yaklam te-mel tedavi prensibidir ve temel yaam desteini oluturur.

  • 9BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    VII. leri Yaam Destei (YD)

    leri yaam desteinde de yine TYD deki hava yolu akl, solunumu deerlendirip, ventilas-yona balama, nabz deerlendirip toraks komp-resyonu yapma, ventrikler fibrilasyon / ventri-kler taikardiyi defibrile etme sralamas vardr. Fakat daha ileri donanm ve tekniklerle daha st dzeydedir ve ilalar kullanlr. leri yaam des-tei srasnda erken defibrilasyon ve ncesinde yaplm olan kesintisiz temel yaam destei uy-gulamas hayati nem tamaktadr. leri yaam destei srasnda erken defibrilasyon ve ncesin-de yaplm olan kesintisiz temel yaam destei uygulamas hayati nem tamaktadr.

    VIII. Yaam Zinciri

    Hastane dnda veya iinde monitrize olmayan hastalarda gerekleen arrest durumunda uygu-lanan ressitasyon drt ana basama takip eder. Amerikan Kalp Birlii srayla yaplmas gereken bu drt basama yaam zinciri olarak adlandr-mtr (ekil 2.1).

    kardiyopulmoner resusitasyona ne kadar erken balanrsa o denli yksektir. Belirli vakalarda kalpte dzenli elektrik aktivitenin (otomatik d defibrilatrler [Automatic external defibrillator, (AED)]) kullanlarak yeniden kurulmasna ba-ldr. Defibrilatrlerin zellikle halka ak yer-lerde (okul, havaalanlar, alveri merkezleri v.b.) kullanlmas kurbanlarn yaama orann daha da artrmaktadr. rnein, defibrilatrle-re hemen ulamn mmkn olduu rehabili-tasyon merkezlerinde %80in zerinde yaama oranlar bildirilmitir.

    VI. Temel Yaam Destei (TYD)

    Temel Yaam Destei (TYD) terimi, ani kardiyak arrest, kalp krizi, ok, yabanc cisme bal hava-yolu obstrksiyonu gibi nedenlerin tannarak, basit hava yolu aralar veya koruyucu yz r-tleri dnda hibir ara-gere kullanmakszn hava yolu aklnn devam ettirilmesi ve solu-num ile dolamn desteklenmesini ve OED ile defibrilasyonu kapsamaktadr.

    EKL 2.1 Yaam Zinciri.

    Erken tanYardm istemek

    Kardiyak arrestinlemek

    Zaman kazanmak

    Erken CPR Erken defibrilasyon

    Ressitasyon sonras bakm

    Kalbi tekrar altrmak

    Yaam kalitesini korumak

    TYD

  • 10 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    perfzyonu salayan bir ritim oluturabilme-sine ramen dolamn devam iin yeterli olamamaktadr. Uzun dnem yaam ansn arttrmak iin sonrasnda KYD uygulamas gerekmektedir. Gvenli hava yolunun temini (endotrakeal entbasyon) ve damar yolunun alarak ila tedavisinin balanmas ressi-tasyonun baarya ulamas iin yaplmas gerekli son halkay oluturur. Birok lkede ambulanslarATSnin ardan sonra olay ye-rine gelmesi, 78 dakika veya daha uzundur. Bu kritik zaman diliminde kazazedenin ya-ama ans, daha ok halktan kurtarclarn uygulamalarna baldr.

    IX. Temel Yaam Destei (TYD) Basamaklar

    1. evre Gvenlii

    Kurtarc her eyden nce ortam gvenliini kontrol etmeli ortam uygun deilse bunu sala-maldr. Genel kural olarak hasta ve kurtarcnn gvenli bir ortamda bulunmasyla TYD balat-lr.

    2. Bilin Durumunun Deerlendirilmesi

    Ortam gvenliini salayan kurtarc daha sonra hastann bilin durumunu deerlendirmelidir.

    Yaam zincirini oluturan halkalar;1. Acil durumun erken tannmas ve Acil Tp

    Servisinin (ATS) erken aktivasyonu. Yaam zincirinde ilk halka tbbi tedavinin erken dnemde salanmasdr. Hastane dnda gerekleen arrestlerde ressitasyon yapacak ekibin eitimli olmas ve salk kuruluuna mmkn olan en erken dnemde ulam ha-yati nem tamaktadr. lkemizde de ou Avrupa lkesinde olduu gibi bu ekibe ula-lmas iin 112 numaras kullanlmaktadr.

    2. CPRnn erken balatlmas Yaam zinciri-nin ikinci halkas CPRdir. Hastane dnda-ki arrestlerde, CPRnin ilk drt dakika iine balamas baarl ressitasyon ve yaam an-sn iki kat artrmaktadr. CPRn ana eleri olan azdan aza / buruna solunum (kann oksijenlenmesi) ve gs masaj (kan akm-nn salanmas) sayesinde kalp ve beynin ar-rest srasnda canllklar korunmaya allr.

    3. Erken defibrilatr kullanm. Yaam zinci-rinin nc basama erken defibrilasyon-dur. CPR ile birlikte OED, kollapstan sonra 3-5 dakika iinde kullanldnda yaam an-s %49-%75 gibi olduka yksek oranlarda-dr.

    4. Salk personeli tarafndan ileri kardiyak yaam destei ve ressitasyon sonras bak-mn erken dnemde balatlmas. leri Kalp Yaam Destei (KYD) yaam zincirinde son halkadr. Defibrilasyon baz durumlarda

    EKL 2.2 yileme (recovery) pozisyonu.

  • 11BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    4. Havayolu Aklnn Salanmas

    Ak bir hava yolunun salanmas, ilk ve en nemli ihtiyatr. Hasta sert bir yzeyde srt st (supin) pozisyona getirilmelidir. Az iindeki kusmuk, kan phts, takma di ve tm dier yabanc cisim-ler hava yolunu tkayabilirler. ocuk ve yetikin-lerde az boluunda grnr bir yabanc cisim varsa karlmal ancak krleme olarak parmak-larla az boluu temizlenmeye allmamaldr. Kurtarc parman hastann grtlann arkasna kadar sokup, eer azn iini grebiliyorsa yaban-c cismi parmayla ekip kartabilir (Resim 2.2). Bu ilemi yaparken yabanc cismi nefes yolunun daha da derinlerine itmemek iin ok dikkatli olmak gerekir. Solunum yolunun bu gibi yabanc cisimler ile tkanmas halinde srta vurma ya da karnn st ksmna basn uygulanabilir (Baknz Blm 3; Heimlich manevras). Bilincini kaybetmi bir kimsede geveyen ene aaya ve arkaya devrilir, dil ve farenksi tkar. Bu tkanmay nlemek amacyla kurtarc bir elin 2. ve 3. parman ene altna koyar ve dier elini kazazedenin alnna yerletirip, her iki elinin hareketi ile ba geriye doru ynlendiri-lir, mandibula yukar kaldrlr ve az alr. Bu harekete ba-ene manevras (head tilt - chin lift) ad verilmektedir. Bu manevra her yataki hastada ayn ekilde uygulanr (Resim 2.3). Kafa ve boyun travmas olmayan hastalarda salk personeli ba ene manevrasn uygulamaldr. Eer salk personeli olan kurtarclar servikal

    Omuzlarndan tutup, hafife sarsp, yi misiniz? Adnz ne diye sorarak hastaya szel ve dokun-sal uyaran verip bilin durumunu kontrol etme-lidir (Resim 2.1). Hastada solunum ve dolam var ve travmaya uramamsa iyileme (Reco-very) pozisyonuna getirilir ve daha sonra yardm arlr (ekil 2.2). yileme pozisyonu, normal solunumu ve efektif dolam olan fakat bilin-siz durumdaki madurlarda kullanlr. Bu sayede hastann hava yolu akl devam ettirilir, hava yolu tkankl ve aspirasyon riski azaltlr.

    3. Acil Transport Sisteminin (ATS) Harekete Geirilmesi

    Salk personeli, hastane d ani kollaps duru-munda tek banaysa ve erikin hastann bilinci kapal ise (hareket etmiyor ve uyarlara cevap vermiyor) derhal acil transport sistemini (ATS) harekete geirmelidir. Bu amala 112 aranr ve hasta, olayn olu tarz ve hastann yeri konu-sunda ok net bilgiler verilir. Sonrasnda AED temin edilmeli; CPR uygulamak ve gerekirse de defibrilasyon yapmak iin hastann yanna geri dnmelidir. Tm ocuk ve infantlarda (sresi bi-linmeyen tanksz ani kollapsl ocuk ve infantlar hari), boulma ve ila ar dozu gibi hipoksiye bal arrest gelien tm hastalarda ncelikle be kez (yaklak iki dakika) CPR uygulamal daha sonra 112 aranmaldr. Birden fazla kii ortamda mevcutsa, bir kii yardm arrken dieri has-tay deerlendirmelidir.

    RESM 2.1 Bilin kontrol. Naslsn? sorusu. RESM 2.2 Hava yolundan yabanc cisim karlmas.

  • 12 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    en fazla 10 saniye ierisinde deerlendirilir (Re-sim 2.5). Kurtarc yanan hastann azna yak-latrrken, nefesini yznde hissetmeye alr. Ayn anda soluk seslerini dinlerken bir yandan da gzleri gs kafesinin hareketlerini izler. Bak-dinle-hisset srasnda hastann soluduu tespit edilemezse baene manevras ile hastann havayolu akl salanr. Hastann havayolu ak deil veya Ani Kardiyak Arrestin ilk daki-kalarnda grlen soluk kesilmeleri yaanyorsa yanl deerlendirmelerden kanp kurtarc soluun verilmesi gerekir (Erikinde dzensiz, ksa, i ekme tarznda nefes alma, agonik soluk kesilmeleri solunum yokmu gibi deerlendiri-lir). Hastann alnnda bulunan elin ba ve iaret parmaklar ile hastann burun delikleri kapat-lr (Resim 2.6). Mmknse hastann az temiz bir bez veya mendille rtlr. Daha sonra nor-mal derinlikte bir nefes alnp hastann azn tmyle kavrayacak ekilde bir saniye sreyle hava verilir. Her bir nefes bir saniye srecek ve gs kafesinin fark edilecek ekilde ykselme-sini salayacak ekilde olmak zere, iki kurtarc soluk verilir (Resim 2.7). Normal bir soluk ye-rine derin bir nefes alp vermek kurtarcda ba dnmesine, hastada da hiperventilasyona neden olur. Ventilasyon zorluunun en yaygn nedeni havayolu aklnn salanamam olmasdr. Bu nedenle ilk kurtarc nefesten sonra, gs kafe-

    yaralanmadan phelenirse, havayolu akln, kafay ekstansiyona getirmeden ene itme (jaw thrust) manevras ile salamaldrlar. Fakat ha-vayolu akln ve yeterli solunumu salamak CPRda ncelikli olduundan, eer ene itme manevras ile havayolu akl salanamazsa, travma hastalarnda da ba ene manevras uygu-lanmaldr (Resim 2.4). Halktan kurtarclar ise havayolu akln travmaya uram ya da u-ramam hasta grubunda yalnzca ba ene ma-nevras ile salarlar. ene itme manevras hem renmesi hem de uygulamas zor olduundan ve spinal incinmeye neden olmadan etkili bir biimde yaplamadndan, halktan kurtarclar iin bu manevra tavsiye edilmemektedir. Spinal yaralanmadan phelenilen hastalarda, immo-bilizasyon aletleri yerine manel spinal hareket kstlamas tercih edilmelidir. Servikal boyunluk gibi immobilizasyon aletleri CPR srasnda hava-yolu akln salamay zorlatrd gibi, kafa travmal hastada intrakraniyal basn artna neden olabildiinden manel spinal hareket k-stlamas daha gvenilirdir. Bununla birlikte spi-nal immobilizasyon aletleri hastann transportu srasnda gerekli olmaktadr.

    5. Solunumun Deerlendirilmesi

    Havayolu akl ba-ene manevras ile sala-nrken, bak-dinle-hisset yntemi ile solunum

    RESM 2.3 Ba ene manevras (Her iki elin kombine hareketine dikkat ediniz).

    RESM 2.4 ene itme manevras.

  • 13BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    hava mideye geer. Gastrik inflasyon riski yk-sek proksimal havayolu basnc ile artar, alt ze-fagiyal sfinkter alma basnc ile azalr. Bu riski en aza indirmek amacyla her bir kurtarc soluk bir saniye sresince fark edilebilir gs kafesi ykselmesi oluturacak ekilde verilir ki CPR eitimli kurtarcnn varlnda (biri solunumla, dieri dolamla ilgilenir), gs kompresyonlarna ara vermeksizin, bamsz bir ekilde dakikada 810 kez olacak ekilde hasta ventile edilmelidir.

    Azdan aza solunumda bariyer aletleri

    Bu aletler enfeksiyon gei riskini azaltmad gibi, hava akna engel oluturabilirler. Bari-yer aletleri kullanlyorsa bunlar kurtarc so-luk vermekte gecikmeye neden olmamaldrlar. Baz maskeler oksijen girii ierirler. Eer ok-sijen kullanm uygunsa, salk personeli mini-mum 10-12L/dk ak hznda oksijen balama-ldr.

    Azdan buruna ve azdan stomaya ventilasyon

    Kazazedenin aznn ciddi ekilde yaralanma-s nedeniyle alamamas, suda boulma gibi azdan aza solutmann mmkn olmad durumlarda, azdan buruna ventilasyon tavsi-ye edilmektedir. Trakeal stomas olan hastalarda azdan stomaya kurtarc soluk verilir.

    sindeki ykselme grlemezse, ba - ene ma-nevras ile havayolu akl yeniden salanmal daha sonra ikinci kurtarc nefes verilmelidir. CPR srasnda akcierlere kan akm nemli lde azaldndan, yeterli ventilasyon perfz-yon oran, normalden daha dk tidal hacim ve solunum saylar ile srdrlebilir. Bu durumda srasyla ana komplikasyon oluur; regurjitasyon (mide ieriinin geri gel-mesi), aspirasyon (bu ieriin solunum yoluna kamas) ve diyafram elevasyonu (solunuma yardmc olan diyafram kasnn ykselmesi). Bu durumda akcier hareketleri snrlanr ve respi-ratuvar komplians azalr. zefagustaki (yutak borusu) basn, alt yutak sefagiyal sfinkter ba-sncn aarsa, her bir kurtarc solukla verilen

    RESM 2.5 Bak, dinle, hisset. RESM 2.6 Kurtarc nefes iin hazrlklar.

    RESM 2.7 Kurtarc nefesin verilmesi.

  • 14 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    ve ventilasyon salayclar deimelidir. Dakika-da 12den fazla soluk vermek intratorasik basnc arttrr, kalbe venz dn azaltr. Venz do-nn azalmas, kardiyak out-putun dolaysyla da koroner ve serebral perfzyonun dmesine neden olur. CPR srasnda ar ventilasyondan kanmak ve dakikada 810 kez solutmak ok nemlidir.

    Krikoid bas (Sellick Manevras)

    Krikoid kkrdaa uygulanan basnla, trakea posteriora itilir, osefagus servikal vertebraya doru komprese edilir. Bu manevra ile ambu ve maske ile yaplan solutmada mide imesi nle-nebilir, regrjitasyon ve aspirasyon riski azaltla-bilir. Krikoid bas iin genellikle, kompresyon ve ventilasyon iini yapanlarn dnda bir nc kiiye ihtiya vardr ve hastann uurunun ta-mamen kapal olmas gereklidir. ocukta Sellick manevras yaparken trakeay obstrkte etmekten kanlmaldr

    6. Dolamn Deerlendirilmesi

    Solunum, ksrk veya hasta hareketleri, dola-mn deerlendirilmesinde ok nemlidir. Salk personeli nabz varln 10 saniye iinde deer-lendirmelidir. Eer 10 saniye iinde nabz alna-mazsa, gs kompresyonlarna balanmaldr. Kazazedenin spontan dolam mevcut (palpe edilen nabz var) fakat solunumunun desteklen-

    Maske ile ventilasyon

    Balon maske ventilasyonu oda havasnda veya oksijenle uygulanabilir. leri havayolu salan-madndan, gastrik ime ve onun komplikas-yonlarna neden olabilir. Maske kullanldnda, her soluk bir saniye sreyle ve yeterli gs ka-fesi ykselmesi salayacak hacimde verilmelidir. Regrjitasyonun grlebilmesi iin maske effaf olmal, yze skca oturmal, hem az hem de burnu kapatmaldr. Uygun ve yeterli maske kul-lanm iin, tek kurtarc bir yandan ene kaldr-ma ile havayolu akln salarken, bir yandan da maskeyi hastann yzne yapk tutmal ve maske balonunu skarak ventilasyonu salama-ldr. Bu arada gs kafesinde yeterli ykselme-nin olduunun gzlemlemesi gerekir. leri hava yolu salanmad mddete, iki kurtarc soluk ardndan 30 kardiyak kompresyon eklinde dn-gler eklinde devam eder. Kurtarc soluklar kompresyon bitince verilir, kurtarc soluklardan sonra kesintiye uratmakszn yeniden kardiyak kompresyona geilir (birbirine baml).

    leri hava yolu ile ventilasyon

    CPR srasnda ileri hava yolu salanrsa, komp-resyon ve ventilasyon birbirinden bamsz ya-plr. Bir kurtarc dakikada 100 kardiyak komp-resyon uygularken, dieri dakikada 810 kez hastay solutur. Bylece kardiyak kompresyonlar kesintiye uramaz. ki dakikada bir kompresyon

    RESM 2.9 Karotid nabzn kontrol.RESM 2.8 Troid kkrdan zerine parmaklarn yerletirilmesi.

  • 15BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    zaman harcanmamaldr. Ressitasyonda solu-numla birlikte dolamn da yapay olarak srd-rlmesi gereklidir.

    7. Kardiyak Masaj

    Gs kompresyonu, sternum kemiinin alt yarsna ritmik olarak uygulanan basn yoluy-la intratorasik basn art ve kalbin dorudan kompresyonu ile kan akmnn salanmas ile-midir. Kouwenhoven ve arkadalar gsn d-ndan kalbe uygulanan masajnn, kalbin ster-num ve vertebralar arasnda skmasna neden olduunu bununda kan akmn gereklemesine neden (kardiyak pompa mekanizmas) olduu-nu belirttiler.

    mesi gerekiyorsa, dakikada 1012 (56 saniyede bir) kurtarc soluk verilmelidir. leri hava yolu salanm olsun ya da olmasn, her kurtarc so-luk bir saniye zerinde ve fark edilebilir gs kafesi ykselmesine neden olacak hacimde veril-melidir. ki dakikada bir yeniden nabz kontrol yaplmaldr. Nabz kontrol srasnda da 10 sa-niyeden daha fazla zaman harcanmamaldr. Bilinci kapal kiide kardiak arreste (kalp durmas) karotis nabznn alnamamasyla karar verilir. Karotis nabz iin tiroid kkrdan zeri-ne elin ikinci ve nc parmaklarnn pulpala-r konularak (Resim 2.8) yavaa laterale trakea ve sternocleidomastoid kas arasnda kaydrlr. Sternocleidomastoid kas snrnda medialde parmak ularnda karotid arterin nabz hisse-dilir (Resim 2.9). Bunun iin 10 saniyeden fazla

    RESM 2.11 Sternumun orta ksmnn tespiti.RESM 2.10 Meme ularnn tespiti.

    RESM 2.13 aret parmann dier parman yanna gelmesi.RESM 2.12 Orta parman ksifoid kntya yerletirilmesi.

  • 16 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    salamak zere aaya hzl ve sert bir ekilde kompresyon yapar (Resim 2.16). Bu hamle ster-numu 45 cm. kadar ieriye doru kertmelidir (Resim 2.17). Her kompresyondan sonra gsn tamamen normal ekline gelmesi beklenmeli ve kompresyon/relaksasyon sreleri mmkn ol-duunca eit tutulmaldr. Bask kaldrldnda her iki el toraks zerindeki yerinden ayrlmama-ldr Etkin bir gs kompresyonunun yaplmas, TYD uygulanrken vcuda gerekjli kan akm perfzyonu asndan ok nemlidir. Kalp masaj hz dakikada 100 kompresyon eklinde yaplmaldr. ki kurtarcnn yapt ve entbe edilmemi infant ve ocuklarn resusitas-yonlarnda puberteye kadar kalp masaj / suni solunum (kompresyon / ventilasyon) oran 15e 2dir. Tek kurtarcnn yapt entbe edilmemi infant, ocuk ve erikinlerin resusitasyonlarnda ise bu oran 30a 2dir. Kurtarclarn grev deiimleri, nabz kont-rol, ritim analizi, AED kullanmak veya ileri hava yolu salamak gibi zorunlu dier aktivite-ler iin bile minimal kesintili gs kompresyo-nunu tavsiye edilir. Gs kompresyonuna 10 saniyeden uzun sre ara verilmemelidir. Eer hasta tehlikeli bir ortamda deilse ya da travma hastasnda cerrahi mdahale gibi bir gereklilik yoksa, CPR uygulanrken hareket ettirilmemesi gerekir. Yorgunluk da kompresyonun etkinliini

    Kalp masaj yaplacak kazazede ilk olarak d-eme veya yatak tahtas gibi sert ve dz bir yere srtst yatrlmaldr. Kravat ve kemer gibi skan giysiler gevetilmelidir. Ayaklarnn yerden yk-seltilmesi venz dn kolaylatrabilir. Kalp masaj uygulayacak kimse hastann yannda, ayakta ya da diz st vaziyette, kalas ya has-tann gsyle ayn hizada ya da biraz yukar-da olmaldr. Kompresyon blgesi seilirken iki yntem kullanlr. lki meme ularn birletiren izginin orta noktasn, stenumunun alt yars-nn ortasn tespit etmektir (Resim 2.102.11). Bir elinin topuu tarif edilen noktaya konduktan sonra dier el bunun zerine ayn yne bakacak ekilde yerletirilir. kinci metotta kurtarc bir eliyle hastann kot kavsini palpe eder ve her iki kot kavsinin bir-letii noktaya (ksifoid knt) orta parman yerletirir (Resim 2.12). Orta parman yanna iaret parman yerletirir (Resim 2.13) ve dier elin topuunun iaret parmann yanna, orta hat zerinde, avu ii ve parmaklar hastaya de-meyecek ekilde gs kafesi zerine yerletirir (Resim 2.14). Daha sonra dier elini hastann gsnn zerindeki bu elin zerine yerletirilir (Resim 2.15). Hangi metotla belirlerse belirlensin kurtarc her iki kolunu da dz durumda tutarak (kollar dirseklerden krlmamaldr), kendi gvdesi-nin st blm arlyla 4050 kg. bir basn

    RESM 2.15 ki elin pozisyon almas.RESM 2.14 Dier elin ayasnn orta hatta bu parmaklarn yanna yerletirilmeleri.

  • 17BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    kurtarclar, kurtarc soluk verme konusunda is-teksiz iseler, (en iyi CPR modelinin ventilasyon ve kompresyonu birlikte uygulanmak olmasna ramen) sadece kompresyonlu CPR uygulamaya tevik edilmelidirler.

    8. Debrilasyon

    Tankl travmatik olmayan erikin acil kardiak arrestte en yaygn kalp ritmi ventrikler fibri-lasyon olduundan ksa srede salanabiliyorsa tm TYD kurtarclarn defibrilatr kullanmas nerilir. Aramadan sonra cankurtarann gelmesi (ATS) 45 dakikadan daha uzun srecekse, TYD kurtarclar hastann kalbinin ritmini kontrol edip, defibrilasyon uygulamadan nce, ksa bir sre (2 dakika veya 5 siklus) CPR uygulamaldr. Arrest halka ak bir yerde olmu ve AED hemen ulalabilecek bir konumda ise OED eitimi al-m halktan kurtarclar en ksa srede defibrila-tr kullanlmaldr. lk doz oktan sonra CPR yapmak, tekrar-layan oklarn yararndan daha fazladr. okla-ma sonras nce 2 dakika CPR yaplr, 2 dakika sonrasnda ritim kontrol edilir. Eer ritim hala ventrikler fibrilasyon, nabzsz ventrikler tai-kardiyse defibrilasyon tekrarlanr. 2 dakika CPR uygulandktan sonra tekrar ritim kontrol yap-lr. ocuk hastalarda ilk doz 2 joule/kg ile defib-rilasyon, 2 dakika CPR, daha sonra ritim kontro-l, ventrikler fibrilasyon / nabzsz ventrikler

    azaltan nemli faktrlerdendir. Bu nedenle iki kii ile yaplan resusitasyonlarda 25 dakikada bir karlkl grev deiimi yaplmas hasta iin faydaldr. D kalp masaj yaplrken eitli yaralanma-lar meydana gelebilir. Ancak uygulama gerekli ekilde yaplrsa, bunlar nemsenmeyecek dere-cede kktr. Kostokondrol ayrlma (Kabur-galarn sternum ile birletii yerden ayrlmas) veya kaburga krklar meydana gelebilir. Kalp masaj srasnda, gs kafesine bastrlrken bu tip yaralanmalar nlemek mmkn olmayabilir. Bu eit bir yaralanma, baarl bir CPR ile has-tann hayat kurtarldnda, olduka nemsiz bir komplikasyondur. Karacier laserasyonu, d kalp masajnn en ar (bazen de ldrc olan) komplikasyonudur. Bunun nedeni, masaj srasnda sternumun ok aalarna bastrlma-sdr. Bu yzden kalp masaj yaparken processus xiphoideus zerine kesinlikle bastrlmamaldr Yalnzca kompresyonlu CPR

    Hem halktan kurtarclar hem de salk perso-neli azdan aza solunum yapma konusunda isteksiz olabilir. Yaplan almalarda sadece kardiyak kompresyon yapldnda CPR sonu-larnn, hi CPR yaplmayanlardan ok daha iyi olduu grlmektedir fakat en iyi sonular hem kurtarc soluk verme hem de kardiyak kompres-yonlar birlikte uygulama ile elde edilir. Halktan

    RESM 2.17 Sternumu ieriye doru kmesi.RESM 2.16 Uygun masaj postr.

  • 18 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    gruplar iin ressitasyonu sonlandrma lt olarak kazazedenin yaam belirtileri gstermesi, acil destek ekibinin olay yerine ulamas, hasta ve ekibin daha ileri bakm olanaklarna sahip bir hastaneye varmas, kurtarcnn yorgunluktan tkenmesi veya 10 dakika, 30 dakika gibi fark-l zaman aralklar gndeme gelmitir. Bu karar iin tek bir lt ya da zaman aral henz net olarak ortaya konulmamtr.

    taikardi devam ediyorsa tekrar 4 joule/kg ile de-fibrilasyon nerilir. 1 yan altndaki ocuklarda defibrilasyon kullanm tavsiye edilmez.

    9. CPRu Sonlandrma

    CPRu sonlandrmak iin kesin kabul edilmi l-tler mevcut deildir. Yeni doan hari tm ya

  • 19BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    ERKNDE TEMEL YAAM DESTE (TYD) UYGULAMA BECERS RENM REHBER

    AMA: Dolam ve solunumu olmayan erikin hastada tek kurtarc ile temel yaam destei (TYD) uygulama becerisi kazandrmak.

    BASAMAKLAR

    1 Hastann ve kurtarcnn gvenliinin salanmas

    2 Kurtarcnn hastann omzu hizasnda, uygun olan tarafa diz kmesi

    3 Hastann omuzlarndan hafife sarsarken, yksek sesle NASILSIN diye sorarak bilin durumunun kontrol edilmesi (Resim 2.1)

    4 Bilin kapal ise 112 Acil Cankurtaran Servisine haber verilmesi

    5 Hastaya yz yukar pozisyon verilmesi

    6 A1 Hastann az iinin kontrol edilerek yabanc cisim varsa engel haline getirilen bir parmakla temizlik yaplmas (Resim 2.2)

    7 A2Bir el ile hastann bann, alndan geriye itilerek, dier elin iaret ve orta parma ile enesinin ne doru ekilmesi ve solunum yolunun almas (Ba-ene manevras)* (Resim 2.3)

    8 B1 Kurtarcnn, hastann gsn grecek ekilde, hastann azna yaklamas

    9 B2 Hastann (en fazla 10 sn sre ile) gs hareketini gzlerken, soluk alp vermesinin hissedilmesi ve solunum seslerinin dinlenmesi (Bak Dinle Hisset) (Resim 2.5)

    10 B3 Solunumu olmayan hastada, kurtarcnn alnda bulunan elinin ba ve iaret parmaklar ile hastann burun deliklerini kapatmas (Resim 2.6)

    11 B4 Hastann enesinin ne yukar ekilerek azn almasnn salanmas

    12 B5 Kurtarcnn derin bir nefes alarak, azn hastann dudaklar evresine hava kaa olmayacak biimde yerletirmesi

    13 B6 Bir saniye sreyle havann akcierlere gnderilerek, gs kafesinin iip imediinin gzlenmesi (Resim 2.7)

    14 B7 Hastann akcierlerinden hava kna izin verilmesi

    15 B8 Nefes verildii srada hastann gs kafesi yeterince ykselmiyorsa ba-ene manevras tekrarlanarak dier kurtarc nefesin verilmesi

    16 B9 Kurtarcnn az, hastadan uzaklatrlp gs hareketlerinin izlenebildii ikinci etkin solunum iin 10. 11. ve 12. basamaklarn tekrar edilmesi

    17 B10 Bu iki solunuma verilebilecek belirtinin (ksrk, solunum, hareket, yutkunma) kontrol edilmesi

    18 C1 Hastada herhangi bir tepki yoksa kurtarcnn iaret ve orta parmaklarn troid kkrdak zerine yerletirmesi (Resim 2.8)

    19 C2 Kurtarcnn iaret ve orta parmaklarnn trakea ve sternokleidomastoid kas arasndaki blgeye doru kaydrmas ve bu kasn medialinde nabzn hissedilmesi (Resim 2.9)

    20 C3 Dolam olmayan hastada kompresyon alannn tespiti **

    21 C4Hastann kot kavsinin palpe edilmesi ve her iki kot kavsinin birletii noktaya (ksifoid knt) orta parman ve sonrasnda yanna iaret parman yerletirilmesi (Resim 2.122.13)

  • 20 BLM 2 Erikinde Temel Yaam Destei Becerisi

    ERKNDE TEMEL YAAM DESTE (TYD) UYGULAMA BECERS RENM REHBER

    AMA: Dolam ve solunumu olmayan erikin hastada tek kurtarc ile temel yaam destei (TYD) uygulama becerisi kazandrmak.

    BASAMAKLAR

    22 C5Dier elin topuunun iaret parmann yanna, orta hat zerinde, avu ii ve parmaklar hastaya demeyecek ekilde gs kafesi zerine yerletirilmesi (Resim 2.14)

    23 C6 Kot kavsini palpe eden dier elin, gse temas eden elin zerine yerletirilmesi (Resim 2.15)

    24 C7Kurtarcnn, hastann gvdesine dik, kollar dirsekten bklmeden, hastann gs kafesini 45 cm ieri ktrecek ekilde, 100 kompresyon/dakika hzda kalp masaj uygulamas (Resim 2.162.17)

    25 C8 30 kalp masaj 2 yapay solunum dngsnn 5 kez (2 dakika) tekrarlanmas

    26 C9 Bu dngnn sonrasnda karotis nabz ile birlikte dolam belirtilerinin (solunum, hareket, ksrk ve yutkunma) kontrol edilmesi

    27 Uygulamaya temel yaam belirtileri geri dnene dek devam edilmesi

    * Spinal travmadan pheleniyorsa hastaya ene manevras uygulanr** Dolam olmayan hastada kompresyon alan iki yolla bulunur;1. Hastann kot kavsi palpe edilir, her iki kot kavsinin birletii noktaya (ksifoid knt) orta parmak yerletirilir ve son-rasnda yanna iaret parma getirilir. Dier elin topuunun iaret parmann yanna, orta hat zerinde, avu ii ve par-maklar hastaya demeyecek ekilde gs kafesi zerine yerletirilir. Daha sonrasnda dier el bunun zerine konur.2. Her iki meme ba aras bulunur ve bu iki noktann arasnda hayali dz bir hat belirlenir. Bu hattn orta noktasna bir elin topuzu konur (Sternumun alt lik ksm). Daha sonrasnda dier el bunun zerine konur.

  • Travma Tahtas ile Yaral Tama BecerisiBlm

    3

    I. Ama

    Servikal omurga yaralanmas ihtimali olan has-tann travma tahtas yardmyla tanmas bece-risinin kazanlmas

    II. Gerekli Malzeme

    araf, battaniye, travma tahtas

    III. Tarihe

    Hastane ncesi tbbi bakm konusunda ilk r-nek Romallar dnemine aittir. Romallar sava

    alanndan l ve yarallarn sedyeli iki teker-lekli sava arabalar ile gerideki kararghlarna tamlardr. O dnemdeki temel sorun ciddi hayati tehlike iindeki kurbanlara yeterli m-dahale olanaklarnn bulunmamasyd. Sklkla amptasyon ve benzeri cerrahi teknikler uygu-lansa da kafa travmalar, abdominal ve thoraks yaralanmalar iin uygun prosedrler daha ge-litirilmemiti. Acil tbbi bakm prosedrleri-nin gelimesi olduka uzun bir zaman almtr. Napolyonun ahsi doktoru cerrah Dominique-Jean Larrey (Resim 3.1) 1792 ylnda Fransz or-dusu iin uan cankurtaranlar ad verilen bir rgt kurmutur. Uan cankurtaranlar (Resim 3.2) tarihte ilk kez, sava alanna beraberlerinde

    21

    RESM 3.1 Dr. Dominique-Jean Larrey. RESM 3.2 Uan cankurtarann bir modeli.

    Do. Dr. Fsun Artran de

  • 22 BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    bakm konularda byk ilerlemeler kaydedil-mitir. Kore (1950-1953) ve Vietnam (1959-1975) savalarnda bu hizmet anlay daha da geli-mitir. zellikle havayolu ile yarallarn hasta-nelere ulatrlmas konusunda byk ilerleme-ler salanmtr (Resim 3.4). zellikle 1959 da Johns Hopkins Hastanesi doktorlarnn gelitir-dii tanabilir defibrilatr ve CPR tekniinin kullanlmas ile modern dnyann hayat kurta-ran teknikleri gelimeye balamtr. Bugn iin helikopterlerin sivil hayatta kullanlmasyla da organ nakli oranlar dramatik bir ekilde artar-ken, anakentlerde yaral kiilerin ok daha hz-l bir ekilde tanmas salanarak birok hayat kurtarlmtr. Gnmzde hastane ncesi bakm konusun-da dnyada benimsenen iki model mevcuttur. Franko-Alman modelinde hekimlerin kaza ala-nna gnderilmesi benimsenmektedir. Bu mo-delde ressitasyonun temel ve nemli bileenleri kaza alanna tamakta, hastann kaza mahallin-de salk durumuna istikrar salanmas; ileri ha-vayolu ama ynetimini, ileri sv replasmann, acil parenteral ilalarn tmnn kullanlma-sn ve acil cerrahi giriimleri de iermektedir. Anglo-Amerikan modelde ise ressitasyon kaza alannda balamakta fakat arlkl olarak hasta-nn zamannda ok daha uygun artlarda res-sitasyonun uygulanabilecei dnlen hastane

    cerrah ve hemirelerle birlikte giderek yarallara, yerinde ilk salk bakm hizmetini olabildiince abuk vermilerdir. Bu ekiplerin temel felsefesi hastaya ilk tbbi yardm kaza alannda gerek-letirdikten sonra hastane ortamna gvenli bir ekilde tamaktr. Amerika Birleik Devletlerinde de yaplan-drlm ve standart bir hastane ncesi bakm hizmeti gelitirmenin yarar tespit edilmitir. lk sivil rnek Dr. Edward L. Dalton tarafndan 1869larn sonuna doru New York ehrindeki Bellevue Hastanesinde gerekletirilmitir. Bu hastanede hasta ve yarallarn basit tanmas zel atl arabalarda yaplmaya balanmtr. 1870de Prusya kuatmas srasnda Pariste yaral askerleri tamak iin scak hava balonu kullanlm olup bu da tarihe ilk belgelenmi hava yoluyla yaplan tbbi transport olarak ge-mitir. 1899 ylnda Chicagoda Michael Reese Hastanesinde hz saatte 25,5 km olan ilk motorlu ambulans almaya balamtr. Amerikal tarih-iler sahada hastane ncesi bakmn ilk bileeni-nin 1928de Roanokede Julien Stanley Wise tara-fndan Roanoke Cankurtaran ve lk Yardm Ekibi ile baladn iddia etmektedir (Resim 3.3). Sz konusu hizmetlerde geen uygulamalar son derece temeldi. Havayolu aklnn sa-lanmas ve CPR (kardiyopulmoner ressitasyon) tekniini henz uygulanmamaktayd. kinci Dnya Sava esnasnda zellikle askeri ve sivil

    RESM 3.3 Michael Reese hastanesi tarafndan kullanlan ilk motorlu cankurtaran.

    RESM 3.4 Vietnam savanda helikopterle yaral tanmas.

  • 23BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    yonlarn daha ok (%61den yksek) grlmesi olarak deimitir. Bu iyilemenin nedeni kur-tarma ve tama koullarnn geliimi ve aktif personelin eitilmesi sonucu olduu dnl-mektedir. Medulla Spinalis yaralanmalarnda-ki lmlerin %10u ilk be dakikada (solunum durmas, kardiyak arrest) ve %54 ilk yarm saatte olmaktadr. te yandan yaplan irdeleme-ler sonucu hastalarn uygun ilk yardm ve ta-ma ile %18, hastane tedavisi ile %20 kadarnn lmden kurtarlabilecei sonucuna ulalmtr. Usulne uygun tama dier btn giriimlerden daha deerlidir. Bu zincir srasyla; Kurtarma, mmobilizasyon, Erken Tama ve Ressitasyon halkalarndan olumaktadr. Bu zincir doru ve aksaksz gerekletirilebildii konumlarda hastann hastanede kal sresiyle geli ve k tablolarnda olumluya ynelik anlaml bir art olmaktadr.

    A. lk deerlendirme

    Bir kaza yerine ulaan ekip ilk olarak hzl fa-kat dikkatli bir ekilde hastann fizik baksn gerekletirmelidir. Kaza yerinin gzlemlenme-si ve kazann mekanizmas, yaralnn grd zarar ve nelerin beklenmesi gerektii hakknda nemli ipular edinmeye almak nemlidir. Kaza sonras hastada ciddi problemler douran bilin kaybnn etiyolojisinin (kafa travmas, hi-poksi, hipovolemi v.b.) erken deerlendirilmesi hastalardaki mortalite oranlarn ciddi bir e-kilde azaltmaktadr. Spinal travma potansiyeli olabilecek her hastann kaza alanndan kapsam-l bakm alaca kurulua tanmas srecinde mutlaka spinal ynden immobilize edilmesi gerekmektedir. Acil tbbi bakm sunan personel aadaki be klinik kriteri servikal spinal trav-ma phesi olan hastalar belirlemek iin kul-lanmaldr;

    1. Deiken mental durum2. Zehirlenme olasl3. Ekstremitede krk veya ezilme phesi 4. Fokal nrolojik defisit5. Spinal ar veya hassasiyet

    ortamna ulatrlmas hedeflenmektedir. kinci model birok lkenin acil tp sistemlerinin tercih ettii yntemdir.

    IV. Trak Kazalar

    Tm dnyada ve lkemizde en sk lm sebeple-rinden biriside trafik kazalardr. Emniyet genel mdrlnn Trafik Eitim ve Aratrma Da-iresi Bakanlna gre 2003 ylnda lkemizde 2818 kii trafik kazalarndan lrken, (bu rakam olay yeri lm saysn yanstmakta, hastane-de meydana gelen lmleri kapsamamaktadr) 95324 kiide yaralanmtr. Dnya Salk rgt (WHO)nn bildirdiine gre trafik kazalar tm yaralanmaya bal lmlerin sralamasnda 1. ve genel olarak lm nedenlerinde 10. sray almak-tadr. WHOya gre trafik kazalarnda lm ve yaralanma iin risk faktrleri;

    - alkoll ara kullanma,- hzl ara kullanma,- emniyet kemeri ve ocuk koltuu gibi g-

    venlik aralarn kullanmama,- kt yol yapm,- gvensiz ara tasarm,- yol gvenlik kurallarna uymama,- yetersiz acil servisler olarak sralanmak-

    tadr.

    V. Spinal Kord Yaralanmas

    Trafik kazalarndan sonra kazazedelerin kt mdahale nedeniyle maruz kald en nemli komplikasyon spinal kord yaralanmasdr. Omu-rilik yaralanmalarnn yaklak %3-26s tama srasnda veya uygun yaplmayan ilk mdaha-leler sonucu post-travmatik spinal hasar olarak olumaktadr. Son on yllarda acil servislere getirilen omurilik yaralanmal hastalarn nro-lojik durumunun dramatik bir ekilde iyiletii kaydedilmektedir: 1970li yllarda hastalarda komplet lezyonlarn oran %55den yksek iken; bu oran, 1980lerde hastalarda inkomplet lez-

  • 24 BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    boyunluk takldktan sonra fleksiyon, ekstansi-yon veya rotasyon hareketlerinden kanlmal-dr. Boyunluun yan sra hastann arkasna yer-letirilip sabitlenen bir srt tahtas (ya da travma yelei) sz konusu mdahale srasnda hastann stabilizasyonunu daha iyi salamaktadr.

    2. Kazazedeyi aratan karma ve boyunluk takma (Acil)

    Nadir de olsa baz durumlarda (arataki yangn kmas, aracn su altnda olmas v.b.) hastann aratan standartlara uygun bir ekilde karlma-s iin yeterli zaman olmayabilir. Ayrca hastann durumu yeterli hava yolunu salayacak derecede uygun deilse yetersiz solunum ve dolam has-tann acil olarak aratan karlmasn gerektire-bilir. Bu durumda bir kii hastann ba ve boy-nunu (sert bir boyunlukta taklabilir) sabitleyip ve omurga hareketleri en aza indirirken dieri de kurban aratan kartr.

    C. Spinal Travma phesi Olan Hastann Hareket Ettirilmesi

    Spinal kord travmasna yaklamda kanta daya-l baz almann sonularna gre gelitirilen

    B. Kurtarma

    1. Kazazedeyi aratan karma ve boyunluk takma (Standart)

    Kaza alannda servikal omurlarn immobilizas-yonu hasta bulunduu ara iinden karlma-dan ya da ilk yardm mdahaleleri balamadan nce yaplacak ilk uygulamadr. Bunun iin sert bir servikal kolar (boyunluk) hastann bulun-duu ortamdan ekip karlmasndan nce ta-klmaldr. Bu ilemde bir kurtarc her iki eliyle hastann ban arkada oksipital blge ve boyun, nde yanaklar ve eneyi destekler ve hastann gzleri karya bakacak ekilde baa ntral po-zisyon verirken, dieri boyunluu takmaldr. Hastann bilinci aksa kendisinden aktif olarak boynunu ntral pozisyona yavaa getirmesi is-tenebilir. Ntral pozisyon; ayakta ve karya do-ru bakarken ba ve boynun ald normal duru olarak tariflenir. Eer aktif hareket mmkn de-ilse boyun pasif olarak nazike ntral pozisyo-na getirilebilir fakat hastada ar, diren veya n-rolojik bozulma tespit edilirse derhal ileme son verilmelidir. Bu durumda boyun mevcut ekliyle sabitlenebilir. Hastann kask varsa bu immobili-zasyonun bir paras olarak kullanlabilir. Uygun

    !

    "# $

    EKL 3.1 Olas bir omur travmasnn ipular.

    Ezik, i veya hassas bir blge var m?Omur hatt dzenli mi?Herhangi yumuak bir hamursu blge var m?

  • 25BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    kii gvdeyi, bir kii bacaklar sabitlemekte, bir kii tama tahtasn ekip, iterek kontrol etmek-tedir). Spinal travma phesi olan hasta iki ekilde travma tahtasna alnabilmektedir. Bu iki teknik Ktk [Log-roll (LR)] ve Kaldr ve Kaydr [Lift and Slide (LS)] Manevralar olarak adlandrl-maktadr.

    1. Ktk manevras (Log-roll)

    Ktk manevras (LR) ok uzun yllardr kulla-nlmaktadr. Bu manevra iin en az kiilik bir ekip gerekmektedir (uygun koullarda drt veya be kii). Ekibi bir lider ynlendirilir. Ekip lide-ri hastann ba hizasnda hastaya servikal des-tek uygularken (Resim 3.5 ve 3.6), dier bir ekip yesi de hastaya boyunluk takar (Resim 3.7 ve 3.8). Boyunluun ilk olarak alt paras taklrken daha sonra st paras taklmaldr. Bu ilem es-nasnda ekip lideri elleriyle boyna verdii destei hi kesmez. Dier kurtarc hastann gs, pelvis ve bacaklar hizasnda durarak zellikle spinal ha-reket olaslnn yksek olduu omuzlar ve pel-visi destekleyecek ekilde ellerini hastann vcu-dunun en uzak ksmlarna koyarak bedeni blok halinde 90 derece ne doru kaldracak ekilde desteklemelidir (Resim 3.9). Hastann bedeni

    protokoller n planda olsa da konu hakkndaki uzman grleri de nemli bir yer tutmaktadr. Spinal yaralanmas olan hastalarn kaza alann-da ve tanmalar esnasnda durumlarnn daha da ktleebilmesi olaslna kar spinal im-mobilizasyonun uygulanmas konusunda konan ltlerin mmkn olduunca hassas olmas gerekmektedir. Yine de travma phesi ve klinik olarak kararsz yaralanmas olan her hasta spi-nal yaralanmas varm gibi immobilize edilerek mdahale edilmelidir. Tama tahtasnn, yerle-tirilip, ekilmesi, transfer srasnda cihaz ya da malzemelerin yerletirilmesi, prosedrler iin hazrlk yaplmas durumlarnda hastann spinal travma olaslna kar korunmas gerekmekte, spinal travma potansiyeli olan hastaya pozis-yon verilirken, dndrlrken veya herhangi bir yere tanrken bedeni blok halinde hareket ettirilmelidir. Kazazededeki spinal yaralanmay gsteren birka ipucu dikkatle deerlendirilme-dir (ekil 3.1). Bata spinal yaralanma bata gelmek zere dier komplikasyonlardan korumak iin has-ta tanmasnn ne ekilde, en etkin ve optimal ka kiiyle yaplaca deneysel almalarla ok net olarak ortaya konamamtr. Drt veya be kiiyle hastann hareket ettirilmesi srasnda des-teklenmesi gerektii dnlmektedir (Bir kii kafay sabitleyip, transferi koordine ederken, iki

    RESM 3.5 Ekip liderinin hastann boynunu desteklemesi. RESM 3.6 Ekip liderinin hastann boynunu desteklemesi

    (stten grn).

  • 26 BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    ne doru kaldrldnda karda travma tahta-snn yannda duran kurtarc mmkn olduu kadar hzl ve nazike tahtay hastann arkasna yerletirmelidir (Resim 3.10). Daha sonra yaral yava ve nazik bir ekilde, travma tahtas ile birlikte zemine braklarak travma tahtas zerinde srtst yatmas sa-lanmaldr (Resim 3.11). Genellikle bu manev-rada hastann tahtann ortasna yerletirilmesi iin btn kurtarclarn yukarda anlatld ekilde yaraly hareket etmeleri gerekmekte-dir.

    RESM 3.7 Boyunluun alt parasnn taklmas. RESM 3.8 Boyunluun st parasnn taklmas.

    RESM 3.9 Hastann yan evrilmesi.

    RESM 3.11 Hastann travma tahtas zerine indirilmesi.

    RESM 3.10 Travma tahtasnn hastann srtna yaklatrlmas (Hastann boynunun ve srtnn kendi ekseni etrafnda hareket ettirilmediine dikkat ediniz).

  • 27BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    manevrada olduu gibi ekip lideri tm aamalar-da hastann boynuna destek vermektedir Bu iki teknikle ilgili pek ok alma yapl-mtr; LR manevras ok daha eski ve en sk kul-lanlan transfer yntemi olup, daha az saydaki kurtarc ile yaplabilir. Ayrca prone (yzst) pozisyonda bulunup supine (srt st) pozisyo-na getirilmesi gereken yarallar iin de kolaylkla uygulanabilir metoddur, oysa LS teknii yalnzca supine pozisyonunda bulunan hastalarn trans-feri iin uygundur. Servikal ve torakolomber spinal yaralanmada aslnda LR metodunun spi-nal hareketi, sarsnty en aza indiren uygulama olmad LS tekniinin ok daha gvenli oldu-u eitli almalarla tespit edilerek uygun olan durumlarda bu yntem nerilmektedir. Sagital

    2. Kaldr ve kaydr manevras (Lift and slide)

    Kaldr ve kaydr (LS) tekniinde ise yine ba hi-zasnda bir kurtarc servikal destek salamakta ve ekibe liderlik etmektedir. kinci ve nc kurtarclar yaralnn yanlarnda durup, omuz ve gvdeyi alttan desteklerken, drdnc ve beinci kurtarc ayakta iki bacaklarnn arasna aldklar hastann pelvisini ve bacaklarn desteklemekte-dirler (Resim 3.12). Bu kurtarclarn e zamanl hareketi ile hasta blok halinde yukarya kald-rlrken yaralnn ayak ucunda duran ve altnc kurtarc tarafndan idare edilen travma tahtas yaralnn altna doru kaydrlmaktadr (Resim 3.13). Daha sonra hasta dikkatlice travma tahta-sna indirilmektedir (Resim 3.14 ve 3.15). Dier

    RESM 3.12 Hastann kaldrlmas. RESM 3.13 Travma tahtasnn hastann altna yerletirilmesi.

    RESM 3.14 Hastann indirilmesi. RESM 3.15 Hastann travma tahtasna yerletirilmesi.

  • 28 BLM 3 Travma Tahtas ile Yaral Tama Becerisi

    salanmaldr. Bu bant veya kemerlerin mut-laka omuzlar ve pelvis seviyesini sabitlediine dikkat edilmelidir nk bu seviyeler spinal kordun hareket ederek yaralanmasna neden olabilecek noktalardr. almalar anlatlan uy-gulamalarn (sert boyunlukla beraber kullan-lan arkalk, ban yanlarnn desteklenmesi ve sabitlenmesi, tm vcudun tama tahtasna sabitlenmesi) hepsinin ayn anda uygulanmas ile en iyi immobilizasyonun salandn gs-termitir.

    E. Travma Tahtasndaki Hastann Takibi

    Hava yolu akl salanm, travma tahtasn-daki hasta kapsaml tedavi alaca kurulua g-trlrken salk personeli tarafndan solunum ve dolamn devamll asndan son derece sk bir ekilde takip edilmelidir. Aspirasyon riski olan hastalar kusmann ilk belirtileri g-rldnde sabitlendikleri tama tahtas ile birlikte yan taraflarna doru evrilmelidirler. Az ii svlarn aspirasyonunun sert bir e-kilde yaplmas da kusmay tetikleyecei iin kanlmaldr. Gs ve karn da iine alacak ekilde tm vcut sabitlendii iin hastann so-lunum kapasitesi kstlanm, pulmoner rezervi azalmtr ki bu da hastann durumunun kt-lemesine neden olabilir. Saatler sonra hala ta-ma tahtasna sabitlenmi olarak kalan hastada birok bas yaras oluabilir ki bu da hastada sepsis ve buna bal lme neden olabilir. Bu

    dzlemde metotlar arasnda pek fark olmasa da LR manevrasnda yaplan lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyonun spinal hareketlilie neden olduu pek ok almada gsterilmitir ve bu yntemde ba sabitleyen kurtarcnn hastann gvdesi yana dndrlrken servikal stabiliteyi salamasnn olduka zor olduu ifade edilmek-tedir. Yine LR manevrasnda hasta bedeni etra-fnda 180 derece dndrlerek aksiyal rotasyon yaptrlrken gvde ve pelvis arasnda kaldrma esnasnda bir uyumsuzluun torakolomber alan-da spinal kord lezyonuna neden olabilecei bil-dirilmektedir.

    C. Servikal Destek ve Ban Sabitlenmesi

    Travma tahtasna hastann sabitlenmesi srasn-da pek ok hasta oksiputun altna konacak bir dolgu malzemesine ihtiya duyabilir ki bu mesa-fe kiiden kiiye deiebilmektedir. Sert boyun-luk takl hasta tama tahtasna yerletirildikten sonra ban her iki yan hareket etmesini nle-mek iin kum torbas veya kpk bloklarla des-teklenmeli (Resim 3.16) ban her iki yanndan gelen ve hastann alnnda birleen yapkan bant veya Velpo bandaj ile de tekrar sabitlenmelidir (Resim 3.17).

    D. Vcudun travma tahtasna sabitlenmesi

    En sonunda hastann tm vcudu tama tahta-sna bant veya kemerlerle balanarak gvenlii

    RESM 3.16 Boynun kum torbalar ile desteklenmesi. RESM 3.17 Ban sabitlenmesi