MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Başlıkları• Genel bakış ve Sınıflandırma• Mesleki havayolu hastalıkları

– Meslek astımı– İritanla indüktlenen astım

• İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları– Silika– Asbest

• Metallere bağlı akciğer hastalıklarına genel bakış• Organik Tozlar ve Hipersensitivite Pnömonitisi• Akut inhalasyon sendromları

Soru 1:

• Çalıştığınız merkezde mesleki akciğer hastalıkları nedeniyle başvuran ya da tanı alan hastalarla karşılaştınız mı?A) EvetB) Hayır

Mesleki Akciğer Hastalıklarının Temel Özellikleri

• İşyerinde çeşitli maddelerle temas sonucu ortaya çıkarlar ya da alevlenirler

• Önlenebilirler• Potansiyel olarak tazmin edilebilirler

Mesleki Havayolu Hastalıkları

Soru 2

• Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

a) Asbeste bağlı plevra hastalıklarıb) Meslek astımıc) Pnömokonyozlard) Toksik pnömonilere) Organik toz hastalıkları

Astım ve İşyeri İlişkisi

İşe Bağlı Astım

İşyerinde kullanılan etkenler ya da koşullara bağlı

(meslek astımı)İşyerinde alevlenen astım

Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı(Latent periyodu olan meslek astımı)

İritanla indüktlenen meslek astımı(reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu )

da dahil olmak üzere

Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler

Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler

Chest 2008; 134: 1S-41S

Meslek Astımının Önemi

• Tüm astma olgularının % 5 ila %10’u• SWORD (Surveillance of Work Related

Respiratory Disease) 1997 : mesleki akciğer hastalıkları arasında %26.4’lük bir oranla ilk sırada

Meslek Astımının Gelişiminden Sorumlu Düşük MA Maddeler

İzosiyanatlar Sprey boyacılar, plastik, kauçukköpük imal eden,izolasyonmalz.döşeyenler

Ağaç ya da tahta tozları Orman işileri marangoz

Anhidridler Plastik ya da epoksi reçineleri

Metaller Rafineri ya da dökümhaneçalışanları

Lehimler Elektronik sanayii

Aminler Dökümcüler, cilacılar;gomalakçılar

BoyalarKloramin TPersülfatİlaçlar

Tekstil işçileriTemizleyicilerKuaförlerSağlık çalışanları, ilaç sanayii

Meslek Astımının Gelişmesinde Rol Oynayan Yüksek MA’lı Maddeler

Etken Madde Risk altındaki kişiler

Tahıllar Değirmenci, fırıncı

Hayvanlardan türeyen allerjenler

Hayvan bakıcıları

Enzimler Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayii

Lateks Sağlık çalışanları

Reçineler Halı dokuyanlar, ilaç sanayii,mobilyacılar

Deniz hayvanları Deniz mahsulleri işleyenler

Meslek Astımı: Risk FaktörleriKişisel Risk Faktörleri

– Genetik Faktörler:• Atopi:

– Laboratuar hayvanlarının atık ve salgılarına ;B Subtilis enzimlerine karşı gelişen astmada risk faktörü.

• HLA Doku Grubu Antijenleri– Kimyasallarla (izosiyanatlar, anhidrik asidler) oluşan astmada belirleyici

gözükmekte;

– Sigara

Çevresel Risk Faktörleri• Maruziyetin Yoğunluğu: Deterjan yapımındaki enzimler,

cimetidine, çam reçineleri

Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları

Non-immünolojik Bronkokonstriksiyon Refleks İritanlara bağlı Farmakolojik

İmmünolojik Erken tip (IgE) IgG T lenfositleri (CD8+)

Meslek Astımında Tanı YöntemleriYöntemler Avantajları Dezavantajları

Anket formu Basit, duyarlı Düşük spesifiteli

İmmünolojik testler Basit, duyarlı Yüksek MA maddelere bağlı tanıda yararlı; hastalığı değil duyarlılaşmayı gösterir

Metakolin ya da histamine havayolu yanıtı

Basit duyarlı (-) test tanıyı ekarte ettirmez;tekrarlanmalı

Zirve akım takibi Basit, ucuz Havayolu çapını ölçmede duyarlı değil;okuma ve yorumlama için standardizasyon yok; işçinin işbirliği ve dürüstliği gerekir

Spesifik bronkoprovokasyon testleri

Tanıda altın standart Uygulnması zor deneyim erektiriyor

Meslek Astımında Tatiller ve İş Günlerinde PEF değişiklikleri

Prognoz: etki eden faktörler

Erkenden tanı konması ve etkenle temasın kesilmesi;

İnhale steroidlerin uygulanması;Tanı sırasındaki semptomların ağırlığı;Daha önce atopinin bulunması;Bronş hiperreaktivitesinin düzeyi;Etken maddenin molekül ağırlığı.

ACCP’nin Meslek Astımı Olgusu Tanımlaması

• A: Bir hekim tarafından astım tanısı konulması;• B: Astım belirtilerinin işe girdikten sonra

başlaması;• C: Astım belirtilerinin iş ile ilişkili olması • D:

1. Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerine maruziyet

2. FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler 3. Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler; 4. Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt5. İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen

astım semptomları

Soru 3

• Reaktiv havayolu fonksiyon bozukluğu sendromu (RADS) ile meslek astımını ayıran en önemli özellik hangisidir?a) RADS’ta bronş hiperreaktivitesi bulunmamaktadırb) RADS’ta solunum sistemi belirtileri üç aydan daha kısa

sürmektedirc) RADS daima yüksek molekül ağırlıklı maddelere düşük

dozda maruziyete bağlı gelişird) RADS’ta latent periyod bulunmamaktadır.

İritanla İndüktlenen Astım I

• 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış• Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara

maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler

• Bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmekte

Chest 1985 88 (3): 376-384

İritanla İndüktlenen Astım II

• Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan astım belirtileri

• Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım

Chest: 1998;96:297-300

RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar• Uranyum hekzaflüorid;• Sprey boyalar;• SO2;• Sülfürik asid;• Hidroklorik asid;• Beyazlatıcı maddeler;• TDI • Duman İnhalasyonu

•Toksik amonyak dumanları;•Asetik asid;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen•Göz yaşartıcı gazlar•Lokomotif dumanı•Maden buharları•MMMF (insan yapımı mineral lifler) Chest 1996;109:1618-1626

Klinik Özellikler• Öncelikle yüksek konsantrasyonlarda toksik bir

madde inhalasyonu• (birkaç dakikadan 12 saate kadar varan olgular)• Daha önce hiçbir solunum sistemi yakınmasının

bulunmaması • Astım benzeri koşullar maruziyetle başlar;• RADS sonrası gelişen belirtilerin en az 3 ay gibi

uzun süre devamı • Beraberinde NSBH +

RADS:Prognoz• RADS’lı hastalar yeniden maruziyetle etkilenme

açısından diğer astım tiplerine göre daha fazla risk altında değildir

• Havayolu hiperreaktivitesi bulunmayan ya da çok az bulunan olgular işyerlerine dönebilirler

• RADS’lı hastalarda klinik düzelmeye karşın solunum fonksiyonlarında kalıcı bozukluk ve üst solunum yolları belirtilerinde kalıcılık saptanmıştır.

(The Sci Tot Environ 2001:49-55)

Soru 4

• Türkiye’de en sık görülen meslek hastalığı hangisidir?

a) Asbeste bağlı plevra hastalıklarıb) Meslek astımıc) Pnömokonyozlard) Toksik pnömonilere) Organik toz hastalıkları

Pnömokonyozlar

Pnömokonyozların Genel Özellikleri

• İnhale minerallere bağlı gelişen akciğer doku reaksiyonu ile seyreden bir grup hastalık;

• Tanı– Anamnezde maruziyet saptanması– Uygun maruziyet/yanıt süresi– Tipik radyolojik bulgular

• Patogenez: – İnhale minerallere karşı akciğerlerin verdiği granülomatöz

ve fibrotik yanıt• Restriktif, obstrüktif ya da mikst tip ventilatuar

fonksiyon bozukluğu

Kömür İşçisi Pnömokonyozu• Son yıllarda toz kontrol

sistemlerinde düzelme ile birlikte sıklıkta

• Klinik– Basit KİP: Klinik yoktur– Komplike KİP: PMF ile

birlikte nefes darlığı, irreversibl havayolu obst.solunum yetmezliği, kor pulmonale

Silikozis• Gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanan meslek hastalığı

(ülkemizde %23,1)• Silika kristallerinin (kuvars,tridimit, kristabolit) inhalasyonuna

bağlı• Riskli meslek grupları

– Taş ocakları– Kuvars değirmenleri– Madencilik – Dökümcülük– Cam sanayii– Seramik, porselen yapımı– Kumlamacılık– Çimento, kiremit, tuğla üretimi

Patolojik Özellikler

• Akciğerin üst zonlarına yerleşme eğilimi gösteren aynı zamanda hiler/mediyastinal lenfbezlerini tutma özelliği gösteren silikotik nodüller– Hücreden fakir ve fibrotik – Birbirleriyle birleşme eğilimi– Kavitasyon (iskemik nekroz?

Tüberküloz?)– Hiler LB’lerinde periferden

kalsifikasyon (yumurta kabuğu)– PMF

Klinik• Akut Silikozis:

– Yüksek kuvars içeren ince kristallin silika maruziyeti – birkaç ay içerisinde ortaya çıkan şiddetli nefes darlığı

solunum yetmezliği;• Subakut akselere silikozis:

– Maruziyetten itibaren 5-15 yıl içerisinde.• Kronik silikozis:

– 15 yıl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz.Nefes darlığı PMF ile birlikte

• Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tb. Ağır formları.Tedavi süresi 9 ay önerilmekte

Radyolojik Özellikler• En erken belirti:Akciğer grafisinde nodüler gölgeler

– <1,5mm p opasiteleri – 1,5-3mm q opasiteleri– 3-10mm r opasiteleri

• Ya da düzensiz gölgeler– <1,5mm s opasiteleri – 1,5-3mm t opasiteleri– 3-10mm u opasiteleri

• Akciğerin üst bölgelerinde yoğun;• Daha büyük ve birleşme eğilimi gösteren opasiteler

– A:1-5 cm;– B:5cm-sağ üst zon alanı – C: Daha büyük opasiteler

• Çok nadiren ağır amfizem.

Soru 5

• Resimdeki asbest liflerinden en karsinojenik olanı hangisidir?

a Krosidolit b Amozit c Antofilit d Krizotil

a bbbbb

b

aa

a

c d

Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları

Asbest Maruziyetinin Yüksek Olduğu İşkolları

• Metal kaplamacılık• Motorlu araç sanayii• Elektrikçilik• Marangozluk• Yapı işçiliği• Kazan operatörlüğü• Dökümcülük• Dok işçiliği• Makine ve yedek parça• Badanacı, dekoratör vs...

Asbestozis

• Asbeste uzun süreli (>20 yıl) yoğun maruziyet;

• Klinik olarak IPF ile benzer özellikler

Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları• Benign asbest plörezisi

maruziyetten itibarenen erken ortaya çıkar: Ortalama 10 yıl

• Benign plevral plaklar En sık görülen lezyonlarApeksler ve kostofreniksinüsler sağlam: İlk maruzyetten

itibaren geçen süre↑ plak görülme olasılığı ↑

• Diffüz plevral kalınlaşma:– Kostofrenik sinüsü kapatır– MPM ayırıcı tanı!– Mediyastinal plevra tutulumu (-)

• Malign Plevral Mezotelyoma: Yoğun maruziyet ve uzun latent periyod> 20 yıl

Soru 6:

• Aşağıdaki metallerden hangisi hem iritanla indüktlenen astıma, hem de akciğerde fibrozise neden olur?a. Kobaltb. Alüminyumc. Platind. Berliyume. Demir

Metallere Bağlı Akciğer Hastalıkları

Metallerin Genel Özellikleri

• İletkenlik (ısı ve elektrik)• Eriyebilirlik• Yansıtma• Esneklik• Dayanıklılık

Encyclopedia Britannica www.britannica.com

1 18 H 2 13 14 15 16 17 He Li Be B C N O F Ne Na Mg 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Al Si P S Cl Ar K Ca Sc Ti V Cr Mn Fe Co Ni Cu Zn Ga Ge As Se Br Kr Rb Sr Y Zr Nb Mo Tc Ru Rh Pd Ag Cd In Sn Sb Te I Xe Cs Ba La* Hf Ta W Re Os Ir Pt Au Hg Tl Pb Bi Po At Rn Fr Ra Ac** Rf Db Sg Bh Hs Mt

* Ce Pr Nd Pm Sm Eu Gd Tb Dy Ho Er Tm Yb Lu ** Th Pa U Np Pu Am Cm Bk Cf Es Fm Md No Lr

Periodic table of the elementsPeriodic table of the elements

Metal Maruziyeti

• İnhalasyon– İnhalasyonda akciğer her zaman hedef organ olmayabilir

(örn. kronik cıva intoksikasyonu)• Deri ile temas• Kullanım sahaları madencilik ya da maden

endüstrsiyle sınırlı değil– Elektronik – Kimya– Plastik– Boya

De Raeve H, Nemery B. European Respiratory Monograph 1999; 4:178

Metal Maruziyetinin Neden Olduğu Akciğer Hastalıkları

• Akut toksik etkiler:– Metal dumanı ateşi (metal kaplama yapanlar, gemi endüstrisi, kaynakçılar)– Akut inhalasyon hasarı

• Üst ve alt solunum yollarında inflamasyon ve ARDS • Etkenler: Kadmium, yüksek doz cıva buharları (altın ve gümüş saflaştırılmasında)• Metal halojenürleri • Klorin bombası

• Metal pnömokonyozları• Meslek astımı

– Platinium tuzları– Aluminium

• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı– Kadmium

• Akciğer kanseri– Krom– Nikel– Kadmium– Arsenik


Metallere Bağlı Pnömokonyozlar

• Fibrozis olmaksızın pnömokonyoz– Siderozis, stannozis, baritozis

• Sarkoid benzeri granülom oluşumuyla seyreden pnömokonyoz– Al , Be, Co, Ti, Zn, Zr

• Dev hücreli pnömonitis– Cobalt akciğeri

• Diffüz interstisyel fibrozis– Al, Be, Co, Cd


Soru 6

• Hipersensitivite pnömonisi için doğru olan hangisidir?a) Organik tozlardaki bakterilere bağlı gelişir.b) Serum presipitinleri sadece hastalarda pozitiftirc) Organik tozlara ilk defa yoğun maruz kalan kişilerde

görülürd) Organik tozlara verilen allerjik bir reaksiyondure) Organik tozlara verilen immün granülomatöz bir

reaksiyondur

Organik Tozlar ve Hipersensitivite Pnömonisi

Organik tozların bileşimi

–Mikroorganizmalar

–Bakterli, mantar

•Endotoksinler

•Böcek kalıntıları

•Bitki kalıntıları

•İnsektisidler

Hipersensitivite Pnömonisi

• Genellikle organik tozlara, hayvan proteinlerine verilen anormal immün yanıta bağlı diffüz parankimal akciğer hastalığı:– Tekrarlayan antijen teması– İmmünolojik duyarlılaşma– Akciğerlerde lenfositten zengin granülomatöz

inflamasyon

Etken Kaynak Hastalık

Termofilik AktinomiçeslerFaeni rectivirgula (Micropolyspora faeni)Thermoactinomyces Vulgaris, T viridis, Tsacharii,T Candidus

Küflü bitki içerisinde Çiftçi akciğeri,Mantar işçisi akciğeriVentilasyon pnömonisiBagassozis

MantarlarAlternaria sppAspergillus sppCephalosporium spp.Cryptostroma corticale Penicillium caseiiPenicillium frequentansPullularia spp.Tricosporon cutaneum

Küflü ağaç parçacıklarıKüflü arpadurgun suIslak akağaç kabuğu Peynir küfüMantar tozlarıKüflü tahtaEv tozu

Tahta işçisi hastalığıArpa iţçisi akciğeriHipersensitivite pnömonisiAkağaç kabuğu soyanların hastalığıPeynir işçisi akciğeriSuberosisSequoiosisYaz tipi

Hayvan proteinleri Kuţ proteinleriİnek proteinleri Fare idrar proteinleri

Kuş tozlarıahır gübresi Hayvan idrarı

Kuţ besleyicisi akciğeriGübre temizleyicisi akciğeriLaboratuar teknisyenleri akciğeri

Böcek proteinleriSitophilus granarius

Küflü tahıl

Değirmenci akciğeri







Hayvan proteinleri Kuţ proteinleriİnek proteinleri Fare idrar proteinleri


Kuţ besleyicisi akciğeriGübre temizleyicisi akciğeriLaboratuar teknisyenleri akciğeri


Küflü tahıl








Hayvan proteinleri İnek proteinleri Fare idrar proteinleri


Gübre temizleyicisi akciğeriLaboratuar teknisyenleri akciğeri


Küflü tahıl


Klinik Radyoloji• Akut : Antijen maruziyetini

takiben 4-6 saat sonra– Ateş, öksürük, nefes darlığı, fenalık

hissi. 48-72 saat içerisinde kendiliğinden gerileme;

• Subakut:Aylar,yıllar boyu maruziyet:– Öksürük, dispne, kilo kaybı

• Kronik: Yıllar boyu düşük doz antijen maruziyeti– İleri derece dispne, solunum

yetmezliği, kor pulmonale

Tanı• Esas Kriterler:

– Uygun antijenlerle temasın gösterilmesi ;serumda presipitinlerin varlığı ! (Teması gösterir )– Belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çıkması;– Akciğer grafisinde infiltratlar

• Ek kriterler:– Bazallerde krepitan raller– Anormal diffüzyon kapasitesi– Restriktif ventilatuar bozukluk– Akciğer biyopsisi: HP ile uyumlu bulgularTüm esas kriterler+ en az iki ek kriter

• İşyerinde doğal provokasyon:– Krepitan raller– VC’de %20– Diffüzyonda %20 – PaO2 5 mmHg– Lökosit sayısı 2500/mm3

– Vücut ısısı 0,8º C 3 kriter+ tanıyı doğrular

Soru 7:

• Toksik gazlardan solübilitesi yüksek olanlar solunum sisteminin hangi bölgesini en fazla etkiler?a) Alveollerb) Alveol kapillerleric) Bronşiollerd) Üst solunum yollarıe) Orta çaplı bronşlar

Akut Toksik İnhalasyon Sendromları

İnhalasyon Hasarına Neden Olan Etken Ajanlar

• Uranyum hekzaflüorid;• Sprey boyalar;• SO2;• Sülfürik asid;• Hidroklorik asid;• Beyazlatıcı maddeler;• TDI • Duman İnhalasyonu

•Toksik amonyak dumanları;•Asetik asid;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen•Göz yaşartıcı gazlar•Lokomotif dumanı•Maden buharları•MMMF (insan yapımı mineral lifler) Chest 1996;109:1618-1626

Akut İnhalasyon Hasarı: Klinik• Üst Solunum Yolları:

– ciltte tahriş, gözlerde, burunda yanma, yaşarma, akıntı,öksürük, larinks ödemi;

• İletici havayolları:– Bronkospazm,

obstrüksiyon,ödem– Dikkat: Semptomlar 24-48 saate

kadar gecikebilir.• Akciğer parankimi:

– Kimyasal pnömonitis– Akciğer ödemi– ARDS

• Sistemik Etkiler:– Üşüme, titreme, halsizlik, baş

ağrısı, miyalji, grip benzer semptomlar.Metal dumanı ateşi, polimer dumanı ateşi vs...

Toksik Organik Toz Sendromu(TOTS)

• Yoğun organik toz maruziyeti• Duyarlılaşma gerekmez• HP benzer klinik özellikler maruziyetten 4-12 saat

sonra ortaya çıkar• Akciğer grafisi bulguları: Normal ya da belli belirsiz

infiltrasyonlar• Akciğer Fonksiyonları: Hafif restriktif pattern• Maruziyet devam ettikçe iritasyon belirtileri

ÖZETLE• Mesleki akciğer hastalıkları havayolları ve parankimi

tutan tüm hastalıklarla benzer klinik özellikler verir• Daha önce bir hastalığı olmayan sağlıklı genç bir kişide

bazı durumlarda hayatı tehdit edici bir tablo oluşturabilir• Öncelikle temel akciğer patolojisinin tanısı koymalı• Hastalığın belli bir meslek ile ilişkisi olabileceğini

unutmamalı. Bu açıdan internet arama motorları çok büyük öneme sahip

• Meslek anamnezinin sağlıklı alınması temel öneme sahip• Sebep sonuç ilişkisini kesinleştirmek için sağlık

birimlerinden çıkarak işyerlerinin incelenmesi yapılmalı (işyerine girmek çoğu zaman kolay olmuyor)

TEŞEKKÜRLER

Documents

MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI