Un dépistage très efficace: le frottis cervico vaginalMerci Mr Papanicolaou

Le frottis . Sa gestion.Recommandations et conduites à tenir

Le frottis ou cytologie exfoliatrice

Mr Papanicolaou (1883-1962) père de la cytologie moderne A l'origine du dépistage de masse des

précurseurs du cancer du col. PAP smear/ pap coloration Classification de Papanicolaou.

Brosse (fait les 2)Spatule d’Ayre et brosse d’endocol

Frottis : 1. le prélèvement

Le matériel pour le prélèvement:frottis conventionnel

Frottis conventionnel sur lame

L’étalement La fixation

2. Analyse cytologique

Frottis en phase liquide

Frottis en phase liquide

1. Avantage du frottis en phase liquide: qualité analytique

2. Recherches associées possibles:◦ Recherche virale possible: intérêt pour la

recherche des HPV à risque, triage des frottis de bas grade.◦ Génotypage HPV◦ Recherche germes IST

Frottis cervico utérins: données cancer du col

Chaque année en France: ◦ 3500 femmes présentent un cancer du col utérin, responsable de

100 à 1500 décès/ an.◦ 2 ème cancer gynécologique chez le femme après cancer du sein.

Cependant le cancer du col est précédé pendant 10 à 15 ans par des lésions précancéreuses ◦ qui sont détectables par le FCU, et ◦ dont les traitements permettent d’éviter ou de réduire le

risque d’évolution vers un cancer invasif.

Depuis l’introduction du dépistage par le FCU: le nombre de cancer du col a diminué de ½.

Résultats encourageants mais insuffisants puisque le cancer du col est en théorie évitable.

Cancer du col: état des lieuxCancer du col persiste pour plusieurs raisons:

Etude nationale portant sur 524 cas de cancers du col observés en 2006

Absence de dépistage: 24% des patientes n’avaient jamais eu de frottis

Recommandations non suivies: 43 % des femmes avaient des frottis irréguliers avec un intervalle toujours supérieur à 3 ans

Limites de l’outil de dépistage: 27% avaient un frottis rendu normal dans les 3 ans précédant le diagnostic

Manque d’organisation du dépistage: 3% n’avaient pas été revues après un frottis anormal

Suivi insuffisant des états précancéreux traités : 3% présentaient un cancer invasif malgré le traitement d’un CIN.

État actuel du dépistage par frottis

Il est indispensable: améliorer le taux de couverture

60% des cancers – absence de dépistage ou inadéquat

Participation de tous les acteurs de santé: médecins généralistes, gynécologues, sage femmes,

biologistes, centre de planning

Dépistage organisé (2018) Prise en charge à 100%

Améliorer la performance du frottis

Faux négatif du frottis Jusqu’à 30%

Rattrapé par la répétition

Test HPV en primaire Et n’analyser que les frottis ou on retrouve de l’HPV Stratégie de dépistage dans certains pays industrialisés

Améliorer la sélection des patientes avec frottis pathologiques: Test HPV en triage Double immunomarquage

Ne pas surdiagnostiquer/ ne pas surtraiterParadoxe de l’infection HPV:•Bénignité habituelle

Infection quasi obligatoire (80% de la population féminine concernée un jour durant sa vie génitale)Co-infection fréquenteRégression spontanée est la règle

•Dangerosité potentielle si persistance d’HPV oncogèneHPV16 >>> HPV 18

Distinguer l’infection productive- infection transformante

Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?

Recommandations de l’ HAS:

Commencer le dépistage à 25 ans ( mais possible dès 20 ans si rapports précoces)

Chez les femmes sexuellement actives.

En cas de 1er FCU normal, renouveler le FCU 1 an plus tard.

Puis 3 ans plus tard si 2 premiers FCU consécutifs à 1 an d’intervalle normaux.

Jusqu’à l’âge de 65 ans ( si tous les frottis antérieurs étaient normaux).

Cadre du dépistage : 25-65 ans (1/3)25- 65 ans recommandations ANDEM, ANAES 2002

Pas de dépistage précoce:

Prévalence HPV HR , élevée avant 30 ans Pic de prévalence entre 20-24 ans (20%) Infection HPV transitoire sans traduction cytologique (avant 30 ans,

clearance virale 70% en 12 mois, 90% en 24 mois)Régression des anomalies fréquentePrévention des cancers et non de l’infection viraleCancer rarissime (0,1% avant 20 ans; 1,3% avant 25 ans) et de

diagnostique difficile.Si activité sexuelle précoce : débuter à 20 ans

Baldauf JJ. le dépistage précoce du cancer du col est-il justifié? Communication 33 ème congrès national SFCPCV ( Paris):15-16 janvier 2010

Cadre du dépistage: 25-65 ans ( 2/3)

Attention! Taux de couverture diminue avec l’âge:

Âge moyen de découverte d’un cancer invasif 50 ans. Taux de dépistage chute après 55 ans < 50% ans. (INVS

2008)(Rousseau 2002 1272) Penser au traitement oestrogénique local ou général avant la

colposcopie (colpotrophine ovules; provames 2 mg per os).

Limite d’âge 65 ans (atrophie : faux positifs) en l’absence d’anomalies antérieures.

Poursuivre le dépistage après 65 ans si atcd d’anomalies.

Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?

Les femmes enceintes?- Recommandations CNGOF 2007

Tout femme enceinte qui n’aurait pas bénéficié de FCU dans les 2 ans.

Patientes immunodéprimées: FCU annuelsPatientes atcd lésions col traitées: FCU annuels

Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?

Lors de toute consultation; demander à la patiente à voir les résultats de ses examens antérieurs, pour savoir dans quel délais il faut réaliser le FCU.

Ne pas hésiter à le réaliser si le FCU précédent remonte à > 18 mois.

(rappel: 40% des femmes ne bénéficient pas du dépistage).

Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?

Quelles femmes peuvent ne pas bénéficier de FCU?

Vierges Femmes ayant subie une hystérectomie

totale pour une lésion autre que cervicale.

Femmes de plus de 65 ans ayant été suivie régulièrement et FCU normaux.

Frottis cervico utérins: les résultats

Le préleveur est tenu d’informer la patiente des résultats: par un courrier devant toute anomalie soit en faisant parvenir un double des résultats avec une note explicative.

Le laboratoire n’est tenu d’informer que le préleveur (et non la patiente qui règlera le laboratoire par correspondance).

S’assurer de la bonne réception des résultats avant de classer les dossier, par la tenue d’un fichier.

Corrélation frottis –lésion sur le col

Sur le frottis

Sur le col

Risques évolutif des « précurseurs »

Risque évolutif des CIN selon Ostor:% Régression Persistance CIN 3 cancer

CIN1 57 32 11 1 %

CIN2 43 35 22

CIN 3 32 56 >12 %

• Régression règles des bas grade (HPV-CIN1): surveillance / laser si persistance plus de 24 mois

• Potentiel des >CIN2 (cut off des traitement): laser ou conisation

résultats Corrélation cyto-histologique

HPV HR% CAT recommandations

Non satisfaisant pour interprétation

Refaire frottis à 3 mois si idem référer

Satisfaisant pour interprétation-normal

10% Refaire à 1 an si 1er FCU, sinon à 3 ans

ASC-US 10 % haut grade 50% typage HPV

ASC-H 40% haut grade 80% colposcopie

LSIL 20% haut grade 70% colposcopie

HSIL 90% haut grade 90% Colposcopie

cancer 99%

AGC 40% haut grade Test HPV, Colposcopie, EEV, curetage

Colposcopie Examen du col sous microscope : Comprend 3 temps 1. Sans préparation2. Puis après application d’acide acétique3. puis de lugol

Permet de révéler les zones lésionnelles sur lesquelles diriger les biopsies.« le frottis alerte, la colposcopie localise »

La colposcopie

Repérage des lésions

1.Sans préparation

lugol2. Acide acétique

Prélèvement biopsique:

Coupe histologique: biopsie

Rappel terminologie de BethesdaType de prélèvement : « Conventionnel » ou en « milieu liquide »

Qualité du prélèvement: caractère interprétable ou non« Frottis satisfaisant pour évaluation » « Frottis non satisfaisant pour évaluation »

Résultats: Absence de lésion intra-épithéliale ou

maligne◦ Présence de micro-organismes◦ Présence modification non néoplasiques

Rappel Terminologie Bethesda Anomalies de cellules malpighiennes

1. Atypies des cellules malpighiennes ASC◦ De signification indéterminée ASCUS◦ Ne permettant pas d’exclure une lésion intra épithéliale de haut

grade ASC-H2. Lésions intra épithéliales de bas grade LSIL3. Lésions intra épithéliales de haut grade HSIL4. Carcinome invasif

Anomalies des cellules glandulaires AGC1. Atypies des cellules glandulaires 2. Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie 3. Adénocarcinome endocervical in situ AIS ou

adénocarcinome endocervical ou endométrial extra utérin sans autre indication

Prévalence des frottis anormauxPrévalence FCU anormal- 5% maximum :◦ ASCUS 2-3 % ou AGC◦ LSIL 1-1,6%◦ HSIL 0,3-0,5% voir cancer

Gestion résultats Frottis « Frottis non satisfaisant pour

l’interprétation » : refaire FCU à 3 mois, Et le répéter jusqu’ à ce que le prélèvement le soit.

« Frottis satisfaisant pour l’interprétation -absence de lésion intraépithéliale - présence de microorganismes »: traitement local adapté

« Frottis satisfaisant pour l’interprétation -absence de lésion intraépithéliale »

Classifications: cytologie-histologieCytologie (FCU)-Bethesda

Histologie (biopsie) Richard

HPV en Cause

LSIL - ASC-US HPVCIN1

HPV non oncogènes

HPV oncogènes

HSILASC-HAGC

CIN2- CIN3 HPV oncogènes

FROTTIS ANORMAL: 4 à 5% PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Haut grade ASC-H COLPOSCOPIE IMMEDIATEAGC

Bas grade COLPOSCOPIE IMMEDIATEOU cintect+ (et colpo si +)

ASC-US TYPAGE VIRAL (et colpo si typage+)ou CINtec+ positif (et colpo si +)

Inca 2017

Préventions cancer du col

Prévention secondaire Prévention primaire

Frottis –colposcopie- tttlésions précancéreuses

Gestion des conséquences des lésion HPV HR induites

En aval de l’infection Après 25 ans Patiente vaccinée ou non

Vaccination anti HPV Evite l’installation des HPV ,

leur persistance et leurs conséquences

En amont de l’infection Entre 11-14 ans < 20 ans