PAGE 24

Mentalizare, capacitatea de contientizare i aciunea terapeutic

Importana organizrii mentaleALAN SUGARMAN

4180 La jolla Village Drive, Suite 550B, La Jolla, CA 92037, USA

Mumford2@cox.net

[Traducere dup: Sugarman, A. Mentalization,insightfulness, and therapeutic action. The importance of mental organization. In: Int J Psychoanal 2006;87:965-87.Tradus de E. Papadima. Numai pentru uz intern]

Permanentele dezbateri asupra rolului interpretrii, prin care se determin insight-ul, n comparaie cu funcia relaiei cu psihanalistul, care contribuie la schimbarea structural, au la baz definiiile tradiionale ale insight-ului considerat un act de obinere a unor informaii despre coninuturile incontiente. Aceast definiie privilegiaz n mod inevitabil interpretarea verbal, echivalnd cunoterea de sine cu nelegerea coninuturilor din interiorul minii. Se sugereaz c o soluie de ieire din aceste dezbateri ar fi redefinirea insight-ului n calitate de proces, care ar putea fi denumit capacitatea de contientizare. Acest concept contribuie la construirea unor termeni cum ar fi mentalizarea sau teoria minii, sugerndu-se c deficienele procesului de mentalizare constituie problema principala a pacientilor. Luarea la cunotin a coninutului respins va nsoi deobicei dobndirea capacitii de contientizare. Dar esena capacitii de contientizare const n a rectiga accesul la operaia de metalizare inhibat sau repudiat i nu la coninutul ncontient n sine. Accentuarea procesului de contientizare ntegreaz importana relaiei analiziantului cu analistul cu rolul facilitrii contientizrii. Interpretarea reprezint doar unul dintre tipurile de intervenie prin care pacienii sunt ajutai s dobndeasc capacitatea de a reflecta i de a deveni contieni de modalitile intricate de funcionare ale minilor lor. De exemplu, se pare c de multe ori este mai important s ne artm interesul fa de minile pacienilor nostri dect s ne concentrm pe un anumit conflict. La rndul lor, analizanii i dezvolt capacitatea de contientizare prin interesul pe care-l dezvolt n a observa i ei minile noastre n aciune. Datorit faptului c mintea i are originea n experienele corporale, funionarea mental va oscila ntotdeauna ntre modaliti acionale i tipuri simbolice, expresive i verbale. Rolul analistului devine cel de a-l face pe pacient contient de regresia sa la modaliti acionale, de a-l ajuta s neleag raiunile pentru care face aceasta i de a-i facilita subordonarea aceastei tendine modalitii verbal simbolice de operare. Toate funciile mentale opereaz mai bine i favorizeaz o mai bun autoreglare atunci cnd ele funcioneaz n modaliti simbolic abstracte. Psihopatologia poate fi neleas ca un eec al dezvoltrii sau ca o pierdere a nivelului simbolic de organizare, n plan general sau numai n anumite zone. Iar aciunea mutativ apare datorit sprijinirii pacienilor de a atinge sau de a rectiga capacitatea de operare a tuturor funciilor mentale la nivel simbolic. O astfel de operaie se ndeplinete cel mai bine n cadrul transferului. Conceptul de transfer al aprrii este extins asupra ntregii structuri mentale, transferul fiind astfel vzut ca o interpersonalizare a structurii mentale. Ceea ce nseamn c pacienii i transfer structura mental, inclusiv diferitele ei niveluri de mentalizare, n interaciunea analitic. Analistul observ toate nivelurile funcionrii mentale ale pacientului i intervine pentru a le ridica n zona simbolic. In anumite momente, acest lucru va necesita interpretri de tip acional, analistul dndu-i voie s fie atras ntr-un enactment cu pacientul, fapt care este apoi reprocesat la nivel simbolic, verbal. Aceste aciuni nu sunt experiene emoionale corective ci confruntri i interpretri ale organizrii mentale transferate a pacientului, operate ns la acelai nivel afectiv i cognitiv la care au fost comunicate. Far indoial ns, scopul final al activitii analistului const n a ridica comunicarea la nivel simbolic, cel care asigur cu un minimum de restricii capacitatea de reflexie simbolic asupra tuturor aspectelor minii unei persoane, ceea ce reprezint cea mai important garanie a sntii mentale. Cuvinte cheie: mentalizare, capacitate de contientizare, aciune, enactment, procedural, autoreglare, reglarea afectului, transfer, contratransfer, organizare mental.

Cu toate c unii consider c exist, n lumea pluralistic de astzi, o micare crescnd de convergen a diferitelor tehnici psihanalitice (Wallerstein, 2002), se pare c mai persist nc o tendin general de a se scoate n prim plan o serie de divergene n legtur cu ceea ce este mutativ n tehnica psihanalitic. Cel mai adesea, dezacordul apare n legtur cu rolul relativ, dac nu chiar excusiv, pe care l au n schimbare fie interpretarea care duce la insight, fie relaia dintre analist i analizant."De la sfritul anilor '70, o serie de autori au mutat accentul de la aciunile terapeutice care vizau schimbarea structural, la tranzacia dintre analist i pacient considerat experien curativ, vznd relaia timpurie mam-copil drept cel mai apropiat proces analog cu ntlnirea terapeutic." (Fonagy, 1999. p. 8)De prea multe ori, aceste perspective sunt considerate drept reciproc exclusive, dei muli recunosc c pentru a se produce schimbri, este nevoie de ambele - de insight i de relaie (Gabbard i Westen, 2003). De exemplu, freudienii moderni resping adesea gndirea i tehnica relaional considernd c acestea ignor importana structurii mentale i a conflictului intern (Sugarman, 1995). Ei consider c prin concentrarea pe forele de interaciune se ajunge la o atitudine interpersonal. (Aron, 1996). Analitii relaionali i caricaturizeaz i ei adesea pe freudienii contemporani, considernd c acetia nu realizeaz i nu recunosc importana pe care o are pentru schimbarea analitic relaia lor cu pacienii. Dup cum spune Aron, "Analitii relaionali cred c cel mai important este ca pacienii s aib o experien nou nscut dintr-o nou relaie" (1996, p. 214). Alteori, se insist pe separaia artificial dintre relaia analist-pacient i interpretarea generatoare de insight. Articolul de fa merge pe concepia potrivit creia att relaia ct i insightul determin schimbarea, ns ntr-o manier aditiv. Adic, pentru ca s se obin o schimbare, este necesar att o bun relaie cu pacientul (cum ar fi, o alian terapeutic) ct i insightul. Sau, unele schimbri apar prin insight, iar altele prin relaie, prin modificarea memoriei procedurale, prin internalizare, etc. Distincia dintre insight i relaie necesit o reconsiderare. Afirmm c experiena cu analistul i insight-ul reprezint dou aspecte ale aceluiai fenomen (Aron, 1996). O posibil soluie pentru a rezolva distincia artificial dintre ele const n corectarea unei dihotomii i mai fundamentale n legtur cu natura insight-ului i n accentuarea importanei structurii mentale n nelegerea naturii aciunii terapeutice din tehnica psihanalitic. Studiul proceselor fundamentale ale organizrii mentale, n vederea nelegerii felului n care ne ajutm pacienii s se schimbe, ar putea s reduc tendina analitilor relaionali i freudieni de a se contrazice unii pe ceilali (Smith, 2001). O important i nu ntotdeauna apreciat presupunere implicit n modelul structural este aceea c psihopatologia rezult din nefuncionarea optim a funciilor mentale (Hartmann, 1955; Rapaport, 1967). Ceea ce nseamn c att simptomele ct i deficienele caracteriale pentru care pacienii vin la terapie implic perturbri mai mult sau mai puin subtile ale funcionrii mentale (reglarea afectului, reglarea narcisic, constana sinelui i cea a obiectului, etc.). Aceste perturbri pot consta ntr-o inhibiie activ a funciilor psihologice eseniale sau ntr-o dezvoltare incomplet a acestora. La originea acestor situaii se pot afla: un conflict precoce, o traum, o limitare constituional sau intruziunea, disrupia i compromiterea unor funcii dezvoltate iniial adecvat dar afectate ulterior de ctre un coninut conflictual. Din aceast perspectiv, psihanaliza vindec prin remobilizarea i reintegrarea acestor funcii psihologice disrupte. Acest lucru se face prin sprijinul dat pacienilor n a-i nelege propriile mini, sau ceea ce Spezzano numete caracter: "Analistul i poate ajuta treptat pacientul s vorbeasc despre afectele pe care le exprim n transfer i despre ceea ce face n relaie pentru a-i conine i regla sentimentele pe care nu le poate tolera (aprri, rezistene i caracter)" (1993, p. 207). Cu ct se extinde mai mult cunoaterea de sine a pacienilor notri, cu att mai mult se dezvolt controlul lor asupra funcionrii mentale. Dezvoltarea progresiv, de la funcionarea psihic reflex ctre un control reflexiv i contient, este marcat printr-o evoluie de la activitatea mental concret la cea abstract i printr-o expansiune a minii (Aron, 1993). Auto-reflexia i abilitatea de folosi cuvintele pentru a-i gndi i comunica procesele interne contribuie la diminuarea nevoii pacienilor de a crea simptome neplcute sau trsturi de caracter prin care ncearc cu disperare s-i menin echilibrului homeostatic (Spezzano, 1993; Shapiro, 2000). Aceasta este esena schimbrii structurale (Busch, 1995a, 1999).Aciunea terapeutic

Procesul contientizrii

Se pare c dihotomia tradiional dintre insight i relaie se bazeaz pe o inversare a raporturilor dintre figur i fond cu referire la natura i rolul insight-ului n determinarea schimbrii intrapsihice din psihanaliz. Definiiile tradiionale ale insight-ului au evoluat n jurul ideii de dobndire de ctre pacieni a contienei emoionale i intelectuale fa de coninutul mental incontient considerat a se afla la originea diferitelor fenomene clinice. Doar n ultima vreme au aprut tentative ale freudienilor moderni de a corecta algoritmul tehnicii de dezvoltare care rezultase din supraevaluarea importanei coninutului mental (Busch, 1995a, 1999; Gray, 1994). Pn recent, se atepta ca analizanii s-i dezvolte accesul ctre gndurile i sentimentele lor, s-i dea seama c acestea provin din experiene trecute i c ele contribuie i n prezent la simptome, inhibiii i emoii neplcute, precum i la trsturi caracteriale i comportamentale. Interpretrilor verbale ale coninutului incontient (pulsiuni, aprri, interdicii i idealuri) li s-a acordat n mod tradiional un statut privilegiat n determinarea insight-urilor. Aceast perspectiv a fost criticat de ctre analitii relaionali care au considerat-o drept prea cognitivist i incapabil s realizeze importana interaciunii analist-pacient. Prioritizarea interpretrii verbale nu apare surprinztoare, dac inem cont de faptul c se punea semnul egal ntre dobndirea unor informaii despre sine i nelegerea coninuturilor funciilor mentale.

Acceptarea acestei definiii a insight-ului i supraevaluarea interpretrilor verbale implicat n ea au determinat o serie de probleme serioase pentru tehnica psihanalitic. Prima i cea mai important const n atribuirea unei autoriti excesive analistului care interpreteaz. Att Busch (1995a, 1999) ct i Renik (1993a, 1995) se arat ngrijorai din cauza acestei tendine i ambii se strduiesc s practice analiza ntr-o modalitate menit s scuteasc pacientul de a fi pus n situaia de a se supune analistului omniscient care le comunic informaii despre coninuturile lor mentale. Busch i Renik propun modaliti diferite pentru a contracara aceast tendin. Fr ndoial c amndoi i dau seama c este vorba de un element general al tehnicii psihanalitice tradiionale; c de fapt el este aproape inevitabil pentru cineva care a aderat la respectiva definiie a insight-ului, conform creia coninutul incontient trebuie s fie dezgropat/decodat i adus la cunotina pacienilor. Acest fapt i-a determinat pe muli dintre analitii relaionali i interpersonali s sugereze diferite modificri tehnice menite s reduc acest neajuns (printre care: Aron, 1996; Hoffman, 1983; Levenson, 1972, 1998; Spezzano, 1993; Summers, 2001).

O alt problem a acestei definiii tradiionale, cea care va ocupa cea mai mare parte a articolului de fa, este eecul acesteia de a lua n considerare importana organizrii funcionale a minii. Aici este locul unde figura i fondul au fost inversate. In msura n care psihopatologia apare din cauz c mintea nu reuete s utilizeze complet i cu succes funciile sale cruciale i stabile n serviciul auto-reglrii, principiul cluzitor al tehnicii analitice trebuie s fie remobilizarea i reintegrarea acestor funcii. Scopul va fi, prin urmare, extinderea activitii minii n vederea integrrii n stare de funcionare armonioas i optim a tuturor funciilor sale. Muli analiti consider c acest lucru este cel mai bine ndeplinit atunci cnd ne ajutm pacienii s-i expun i s experimenteze, cu minimum de restricie, n mod contient, toate activitile lor interne. In mai mare msur dect contientizarea coninutului, capacitatea de a reflecta contient asupra ntregii complexiti a activitilor mentale, capacitate care promoveaz stpnirea mental sau autoreglarea, este ceea ce considerm a fi cura psihanalitic. Se pare ns c acceptarea noastr necritic, tradiional a insight-ului coninutului mental incontient ( ca o rmi a modelului topografic al lui Freud) ne-a dus, n ncercrile de a nelege felul n care psihanaliza determin schimbarea, la inversarea dintre figur i fond. Aceast confuzie continu s creeaze obstacole n eforturile noastre de a defini tehnica psihanalitic. Spre exemplu, recent, Bleiberg a considerat promovarea mentalizrii drept o tehnic diferit de psihanaliza propriu-zis:

"Psihanaliza deschide ci ctre trirea afectelor repudiate. In contrast, ajutarea pacienilor nclinai spre inhibiia mentalizrii, determinat de semnalele interne amenintoare, implic necesitatea ca ei s nvee s-i foloseasc capacitatea ideaional pentru a-i modula tririle emoionale. (2003, p. 219)

Odat neleas necesitatea de a accentua expansiunea accesului contient al minii asupra felului n care aceasta funcioneaz, apare util de a vorbi despre diferitele feluri n care este neleas promovarea contientizrii (Sugarman, 2003a) sau aciunea de a contientiza (Abrams, 1996; Boesky, 1990). Aceti termeni sunt sinonimi cu ideile lui Mayes i Cohen (1996) despre teoria minii i cu conceptul de mentalizare al lui Fonagy i colegii si (Fonagy i Target, 1996; Fonagy i al., 2002) i sugereaz c pacienii care ni se adreseaz nu sunt capabili de o mentalizare complet. Intr-o msur mai mic sau mai mare, ei sunt lipsii de capacitatea de a avea acces la lumea lor intern i nu reuesc s realizeze importana acestui acces n nelegerea problemelor pentru care ne cer ajutorul i nici felul n care activitile i coninuturile lor mentale au fost afectate de ctre unele traume suferite n perioada de dezvoltare. Noi promovm n psihanaliz mentalizarea, pe care ar fi i mai bine s-o numim capacitatea de contientizare sau aciunea de a contientiza n situaia psihanalitic. Extinderea acestei funcii mentale reprezint un component semnificativ al aciunii terapeutice. Ceea ce nseamn c noi facilitm contiena pacienilor asupra faptului c ei au o lume intern, c aceasta provine din experienele lor importante din procesul dezvoltrii i din fanteziile pe care i le formeaz despre ele, c lumea lor intern contribuie la emoiile pe care le au, la stima de sine, la capacitatea de a se relaiona cu ceilali, etc. De exemplu, o interpretare important dat devreme n analiza unui brbat cu aprri narcisice a scos n eviden tendina lui de a presupune c oricare dintre gndurile, fanteziile sau emoiilor lui erau pur i simplu "normale" i nicidecum ceva ce ar fi meritat s-i trezeasc curiozitatea fa de semnificaiile lor mai profunde. Urmrirea acestei direcii de investigare i-a stimulat curiozitatea, auto-reflexivitatea i, pn la urm, gndirea psihologic. Evident c au fost relevai i factorii dinamici i structurali, n special grandiozitatea sa defensiv i funciile servite de aceasta. Dar cel mai important impact al acestei linii de interpretare a implicat mai mult dezvoltarea mentalizrii i mai puin luarea la cunotin a vreunui coninut psihodinamic. Ajungerea la aceast funcie mental a fost ceea ce i-a permis s-i dea seama de dinamicile relevante i de datele rezultate din cunoaterea proceselor sale mentale. Noi ne sprijinim pacienii mai mult s dobndeasc acces la o funcie psihic principal, anterior perturbat de ctre un conflict i/sau de ctre o traum, dect s descopere un coninut mental repudiat, aa cum se procedeaz n psihanaliza pur. Ceea ce este mutativ n analiz este favorizarea dezvoltrii unui mecanism pentru nelegerea de sine, fapt care duce la lrgirea ariei de cuprindere a minii. "Cu siguran c n urma dezvoltrii mentalizrii se va produce adesea i aducerea n contient a unui coninut repudiat anterior. Dar esena contientizrii const n a rectiga accesul la mentalizarea inhibat sau repudiat i nu la coninutul specific n sine" (Sugarman, 2003a, p. 331). Aceast accentuare asupra rectigrii unei funcii psihologice principale, n lipsa creia nu este posibil auto-cunoaterea, se arat foarte similar cu perspectivele Kleiniene (Mitrani, 1993, 1995) i relaionale (Levenson, 1972, 1998; Spezzano, 1993). Promovnd mentalizarea stimulm, n esen, sistemul imunitar al minii. Analizanii sunt ajutai s absoarb agenii stresori interni i externi prin procesarea mental a efectelor lor i printr-o elaborare mai complet a acestora (Lecours i Bouchard, 1997).Promovarea contientizrii

Inlocuind disjuncia figur/fond cu o focalizare pe procesului de contientizare, se nltur separarea artificial dintre insight i relaie, ambele fiind integrate ntr-un proces analitic n care relaia apare drept factor favorizant al procesului de contientizare. Conform celor menionate mai sus, ideea c noi furnizm insight, implicnd c analizantul este un recipient pasiv al propriului coninutul incontient pus n cuvinte de ctre analist, trebuie reformulat. Pe aceast direcie este util conceptul lui Vygotsky, cel de zon a proximei dezvoltri (ZPD). (Wilson i Weinstein, 1992a, 1992b, 1996). Promovarea procesului de contientizare ar putea duce i el la analogia unui tutore competent care-l nv pe neofit lucruri noi (Wilson i Weinstein, 1996). ZPD este definit ca:...procesele care difereniaz introspecia solitar a auto-analizei n vederea dobndirii insight-ului de capacitatea unui analizant de a folosi n mod convenabil natura diadic a situaiei clinice pentru a-i dezvolta capacitatea de cunoatere de sine i, n cele din urm, de autoreglare. (1996, p. 171)In mod similar, Levenson (1998) vorbete despre pacientul care dobndete o nou capacitate prin interaciunea cu analistul. Prin procesul analitic i prin implicarea afectiv cu analistul, respectiv prin transfer, noi creem cadrul necesar pacienilor pentru a-i dezvolta treptat capacitatea de a lua cunotin i de a reflecta asupra activitilor intricate ale minilor lor. Dezvoltarea acestui cadru i promovarea capacitii de contientizare se pot face printr-o varietate de intervenii, interpretarea verbal nereprezentnd dect una dintre ele. Interveniile prin care pacienii sunt ajutai s-i recunoasc emoiile i declanatorii lor duc la reglementarea afectului. Cele prin care se confirm valorizarea autentic a pacienilor i faptul c ei nu sunt uitai n afara edinelor contribuie la promovarea capacitii de auto-reglare narcisic i/sau a sensului constanei de sine. Toate interveniile de acest tip sunt cel puin la fel de importante pentru promovarea capacitii de contientizare ca i interpretarea coninutului mental. Astfel, definind capacitatea de contientizare drept dobndirea unei teorii a minii transform zona noastr de intervenie ntr-o serie complex de strategii tehnice pe care le folosim pentru a promova dezvoltarea acestui important proces. Capacitatea de contientizare reprezint o capacitate de a contientiza; acceptarea importanei acestui proces face s devin o imposibilitate logic desemnarea interpretrilor verbale drept esena analizei i taxarea interveniilor prin aciune sau prin relaie drept ceva diferit - un ceva terapeutic sau doar nite parametrii nefericii necesari numai pentru ca adevrata aciune a analizei s poat avea loc. Orice intervenie a analistului care promoveaz capacitile pacientului de a vedea, de a nelege i de a integra (cognitiv i afectiv) activitile din minile lor este deasemenea funcional psihanalitic. Din perspectiva relaional, Aron ajunge la aceeai concluzie: "Dac ceea ce este considerat a fi transformativ nu este doar insight-ul, ci i noile forme de angajare, dac relaia este privilegiat mpreun cu interpretarea ...atunci de ce s ne limitm interpretrile doar la intervenii formale?" (1996, pp.213-14). In anumite momente sau n legtur cu anumite aspecte, relaia noastr cu pacienii poate amplifica capacitatea lor de contientizare la fel de mult (cteodat chiar mai mult) ca i orice interpretare verbal. Deseori, se pare c este mai puin important ce funcie psihologic, conflict sau problem abordm i mult mai important faptul c suntem n mod autentic interesai n legtur cu minile pacienilor notri. In lipsa unei ghidri interactive din partea cuiva semnificativ pentru ei, muli pacieni nu-i dau seama de importana popriilor lor mini. De aceea putem fi relativ activi ca analiti punnd ntrebri, indicnd contradicii, etc. n tentativa de a concentra atenia pacienilor asupra felului n care funcioneaz minilor lor. La fel ca i cu copiii, dezvoltarea auto-reflexivitii este stimulat prin dragoste, nu doar prin frustrare. Cu alte cuvinte, interveniile analistului faciliteaz construirea unui mediu n care scopul principal este de a tii n relaie cu cineva care este interesat n tiin (Miller, 2000). Prin contiena noastr despre ei, i determinm pe pacieni s ne internalizeze n calitatea de sine-uri gnditoare. Analizanii notrii i dezvolt capacitatea de contientizare fiind atrai de minile noastre n aciune, observndu-le n plin funcionare. Auto-definirea i auto-reglarea pacientului se mbuntesc pe msur ce el i dezvolt sau i extinde sinele gnditor printr-o interaciune cu un analist conintor. In ultimele dou decade, Ogden (1982, 1994) a susinut o idee similar punnd accentul pe identificarea proiectiv i pe necesitatea ca analistul s "pun la dispoziia pacientului, ntr-o form uor modificat, ceea ce era deja al su dar fusese anterior neutilizabil n scopuri de integrare i de dezvoltare psihic" (1982, p. 40). Pn la urm, noi aducem n interaciunea analitic abiliti psihologice mai dezvoltate i mai sofisticate. Cuvintele noastre i dialogurile verbale la care participm ncurajeaz auto-observarea, extind repertoriul emoional i creeaz o zon n care poate fi explorat externalizarea conflictelor intrapsihice ale pacienilor (Wilson i Weinstein, 1996). Aceasta nu nseamn c vreau s spun c interpretrile verbale nu sunt importante pentru atingerea capacitii de contientizare. Pn la urm, analiza este o form de auto-investigare, cu scopul de a extinde accesul la ceea ce nu fusese anterior recunoscut de ctre pacieni i de a favoriza asamblarea elementelor activitii mentale descoperite ntr-o nou form. Limbajul verbal este un instrument esenial (dar nu exclusiv) al acestui proces de autoinvestigare i are ca scop punerea la dispoziia contientului, a procesrii simbolice, a unei ct mai mari pri a activitii mentale. Din nefericire, perspectivele noastre tradiionale asupra interpretrii sunt bazate pe presupunerea c aducerea la cunotin a conflictelor interne va permite modificarea final a formaiilor de compromis, considerate de ctre majoritatea analitilor a se afla la baza problemelor analizanilor. Aceast abordare implica ideea c este esenial, pentru a se produce transformarea, ca pacienii s recunoasc i s-i accepte anumite coninuturi mentale (cum ar fi: dorine, aprri, interdicii sau idealuri). Noi considerm ns c este important s interpretm n aa fel nct pacienii s-i dea seama despre felul n care funcioneaz minile lor: "acest model este mai preocupat de modalitile n care este transformat experiena, de expresia formei acesteia, dect de coninutul ei" (Lecours i Bouchard, 1997, p. 861). In aceasta const sensul accenturii de ctre Busch (1995a, 1999) a necesitii lucrului cu eu-l contient. Altfel spus, noi ne ajutm pacienii s-i exercite funciile n relaia cu cellalt. Cadrul nostru analitic permite unui mare numr de funcii (reglarea afectului, reglarea narcisic, constana sinelui i a obiectului, etc.) s devin observabile i s fie supuse auto-reflexiei i integrrii. Prin urmare, sensul interpretrii verbale const n a atrage atenia pacienilor asupra unor diverse funcii mentale pe msur ce acestea apar n interaciunea din relaia analitic. Coninutul mental rmne important pentru c el ofer un punct de concentrare pentru minte, pentru ca aceasta s se observe pe sine n aciune. Spre exemplu, noi am putea s atragem pacienilor atenia asupra faptului c ei i evit gndurile agresive. Scopul nu este ns neaprat cel de a explora fanteziile agresive sau defensive n sine, cel puin nu n faza iniial. El const n dezvoltarea unei capaciti mai mari de nelegere de sine i se realizeaz prin mijloacele discutate mai sus. Noi vrem ca pacienii notri s-i vad minile funcionnd, n clipa n care acest lucru se ntmpl, i s realizeze ct de important este s fac aceasta. Cu siguran c o s vrem mai trziu s explorm n detaliu i motivele pentru care minile lor funcioneaz aa cum funcioneaz, precum i legturile existente ntre diferite aspecte particulare. Dar, chiar i atunci, sensul explorrii nu va fi cel de a face incontientul contient sau de a promova controlul eu-lui asupra se-ului. El va fi dezvoltarea capacitii de mentalizare a pacienilor notri. Pentru c a fi capabil s refleci asupra tuturor aspectelor minii tale, cu minimum posibil de restricie, reprezint cea mai mare garanie a sntii mentale (Busch, 1995a, 1999; Kris, 1990; Marty, 1990).Importana organizrii mentale

Strategiile noastre tehnice rezult din nelegerea pe care o avem asupra importanei organizrii mentale, asupra felului n care se dezvolt aceasta i asupra factorilor care faciliteaz sau impiedic evoluia ei. Exist n mare msur un acord ntre cercettorii proceselor cognitive i psihanaliti asupra faptului c originile primare ale minii se gsesc n corp (Altman, 2002; Aron, 1993; Bucci, 2002; Fonagy i al., 1993, 2002; Freedman, 1997; Lecours i Bouchard, 1997; Levenson, 1998; Piaget, 1947; Ross, 2003; Santostefano, 1977; Stern, 2002; Sugarman i Jaffe, 1990; Wolf, 1960). Indiferent dac cineva vorbete despre un eu al corpului, despre sistemele procedurale, sau despre gndirea senzorimotorie, punctul esenial const n "rolul central al aciunii corporale n formarea timpurie a structurii psihice" (Freedman, 1977, p. 112). Mintea, procesele i funciile sale devin treptat tot mai organizate pe msur ce se produce dezvoltarea. Dei exist un oarecare dezacord asupra faptului c mintea i-ar avea originea n aciune sau n procesele fiziologice, proprioceptive i kinestezice i n legtur cu numrul de etape existente nainte de simbolizarea abstract, toat lumea accept c forma cea mai matur i eficient de organizare mental este cea simbolic i c organizarea mental exist de-a lungul acestui continuum somatic-simbolic. Toate funciile psihice par s funcioneze mai bine i s faciliteze o mai bun auto-reglare atunci cnd lucreaz n modaliti simbolice. Reglarea afectului, de exemplu, se mbuntete pe msura ce se evolueaz de la descrcarea psihosomatic sau de la cea prin aciune ctre simbolizarea verbal, n calitate de mijloc de trire, modulare i exprimare a emoiilor (Herzog, 2001; Mayes i Cohen, 1993; Mitrani, 1993, 1995; Sugarman, 2003b, 2003c, 2004). Acelai lucru se ntmpl i cu reglarea narcisic, cu auto-reflexivitatea, cu stabilizarea reprezentrii de sine i a obiectului, etc. Folosind o schem vizual, continuumul dezvoltrii de la corp spre simbolizare poate fi conceput ca o micare de la stnga la dreapta. Psihopatologia ar putea fi atunci redefinit ca un eec al dezvoltrii spre simbolic sau ca o pierdere a acestui nivel de organizare, n unele zone restrnse sau pe o arie mai generalizat: ceea ce Herzog (2001) numete o deplasare spre stnga. O alt trstur important a acestui continuum de dezvoltare a organizrii mentale este faptul c modelele timpurii de organizare nu dispar niciodat. Ele sunt doar subordonate i integrate unor modele de organizare mai avansate (Sandler i Joffe, 1967; Santostefano, 1977; Talvitie i Ihanus, 2002). Din aceast perspectiv, trebuie reconsiderat viziunea asupra regresiei i asupra modului n care aceasta se coreleaz cu psihopatologia. Explicaiile tradiionale ale psihopatologiei au accentuat fie regresia pulsiunii (Ex. oedipal ctre pre-oedipal), folosind n esen coninutul mental drept concept explicativ, fie slbiciunea eu-lui, adic bazndu-se pe construcii abstracte, metapsihologice. Putem s nelegem mai bine psihopatologia i s ne focalizm mai bine interveniile cu pacienii urmrind, pe msura apariiei lor n ntlnirea analitic, oscilaiile ciclice ale simbolizrii n opoziie cu de-simbolozarea, (Lasky, 2002). Se poate susine c aciunea se afl pretutindeni i n ori ce clip prezent n interaciunea analitic (Aron, 1996; Boesky, 1990; Ellman i Moskowitz, 1998; Jacobs, 1986, 1991; Levenson, 1972; McLaughlin, 1981; Ogden, 1982), dar discrepana dintre cuvinte i aciune ocup adesea o zon important. De exemplu, unul dintre pacienii mei s-a nfuriat i aproape c a ipat la mine exprimndu-i mnia n legtur cu diversele lucruri mrunte pe care simea c i le fceam, cum ar fi faptul c i ceream s plteasc pentru edinele la care lipsise. Incercrile mele de a-i atrage atenia asupra intensitii furiei sale l fceau s se simt jignit i frustrat, considernd c eu nu in cont de faptul c el tia c percepiile lui erau distorsionate de ctre conflicte dinamice i c el nu fcea dect s-i mprteasc sentimentele, aa cum i cerusem s-o fac n analiz. Prima lui asociaie se referea deobicei la incapacitatea mea de a aprecia acest lucru, nsemnnd c eu, din cauz c aveam ceva mpotriva lui, nu-l vedeam n totalitatea i c accentuam numai o mic parte a lui, rupt de context. A fcut ns imediat o paralel cu bunicul su din partea mamei, a crui dragoste nu a reuit niciodat s o ctige. Mi-am dat seama atunci c sunt iritat de intransigena aprrii lui masochiste. Explorndu-mi n tcere iritarea, am neles c ea era o reacie fa de sentimentele mele de neajutorare provocate de poziia lui de victim perseverent, rigid i agresiv. Dndu-mi seama ct de sadic i de discreionar se purta cu mine, mi-am dat voie treptat s intuiesc grandiozitatea care se ascundea n spatele acestui comportament. Faptul c se simea jignit i neneles i ddea voie s simt c era ndreptit s m trateze n ori ce fel ar fi dorit, cu singura condiie ca el s-i analizeze i s-i neleag conduita. Concentrarea laborioas asupra acestor interaciuni, de-a lungul primilor doi ani de analiz, i-a permis ca, treptat, s-i dea seama de tendina lui de a pune n act i de a analiza simultan, de consecinele acestui lucru n toate situaiile din viaa lui, precum i de sensul pe care-l avea aceast manevr n cadrul organizrii sale mentale, respectiv de grandiozitatea care-i colora att de mult comportamentul. In esen, ontogenia este repetat n interaciunea analitic i noi trebuie s reuim s urmrim deplasrile care au loc n continuumul dezvoltrii, deplasri prin care pacienii i experimenteaz i i exprim procesul de organizare a minilor lor. Studiile asupra procesului de dezvoltare ne atrag din ce n ce mai mult atenia asupra existenei i importanei sistemelor procedurale, implicite, asupra informaiilor-bazate-pe-aciune, precum i asupra apariiilor lor n comportament. Acest lucru este util, nu numai cu pacienii ale cror mini sunt mai primitiv organizate, ci i n situaiile clinice cu pacienii organizai n form nevrotic. Distincia nu este n alb i negru (Aron, 1996). Utilizarea cuvintelor mai mult pentru a pune n act dect pentru a transmite o informaie indic o inhibiie a comunicrii simbolice. Din anumite motive, n acele momente, pacientul i pierde capacitatea de a experimenta, de a reflecta asupra activitilor din mintea sa i de a le comunica ntr-o manier simbolic, pur abstract. El le va pune n act ntr-o manier grosier sau se va folosi de cuvinte pentru a face acelai lucru ntr-un mod ceva mai subtil. Aa cum a subliniat Busch (1995b), atunci cnd suntem confruntai cu o regresie a pacienilor de la simbolizare la aciune, modalitatea noastr de a proceda trebuie s fie cea de a le atrage atenia asupra regresiei capacitii lor de a gndi i de a reflecta simbolic i nu asupra coninutului incontient care este exprimat prin aciune. In felul acesta, noi transformm discrepana dintre cuvinte i aciune ntr-o zon care poate fi studiat. A promova dezvoltarea capacitii de contientizare nseamn a ne strdui s ne ajutm pacienii s gndeasc i s reflecte asupra minilor lor n modalitile cele mai avansate. Exist o linie de dezvoltare a capacitii de contientizare (Sugarman, 2003a) care este paralel cu dezvoltarea dimensiunilor mentalizrii (Lecours i Bouchard, 1997). Capacitatea de contientizare contient auto-reflexiv, care implic un eu scindat ntre a tri i a observa (Sterba, 1934), este punctul final al liniei de dezvoltare. Uneori, este necesar s ne ntlnim pacienii la nivelul operrii lor mentale aflat n funciune, indiferent care ar fi aspectul pe care ne concentrm, dar scopul nostru este permanent acela de a promova un nivel mai avansat de funcionare mental. Referitor la calea pe care putem face acest lucru i la gradul n care este posibil sau chiar optim s-o facem, exist o serie de divergene de opinie. De exemplu, unii argumenteaz c funcionarea optim i auto-reglarea necesit o serie de oscilaii lejere dar controlabile ntre nivelurile de mentalizare (Lecours i Bouchard, 1997), alii susin c este mai necesar ca modul verbal simbolic s subordoneze ct mai mult din mentalizare (Altman, 2002; Ross, 2003). Exist unii autori care cred c modelele acionale, implicite, de cunotere procedural pot fi direct expuse refleciei (Ross, 2003) i apoi subordonate mentalizrii explicite, declarative i simbolice (Lecours i Bouchard, 1997; Santostefano, 1997), n vreme ce alii argumenteaz c aceste modele timpurii de organizare nu pot fi supuse direct procesului matur de contientizare (Talvitie i Ihanus, 2002), sau c aceast mentalizare primitiv nu poate fi literalmente nlocuit de ctre mentalizarea matur, de aici rezultnd c nu ar trebui s ne propunem s nlocuim modelul acional ci doar s-l integrm. (Bucci, 2002). Rezolvarea acestor dezacorduri subtile poate s mai atepte rezultatele unor studii i cercetri viitoare. In momentul n care ne aflm acum, pare prudent s observm toate modelele de funcionare mental, pe msur ce ele apar n procesul analitic, i s ne strduim s le analizm utiliznd modul simbolic verbal. "Cnd spunem c tratamentul psihanalitic creeaz sau reinstaureaz simbolizarea, vrem s spunem de fapt c tratamentul cultiv abstraciile adecvate i un proces fluid de simbolizare" (Friedman, 2002, p. 211).Implicaiile pentru tehnica analitic

Importana transferului

Ceea ce este implicit susinut n abordarea analizei este locul central pe care-l ocup relaia dintre pacient i analist, respectiv transferul n sens larg. Transferul este universal prezent n toate relaiile; ceea ce face unic psihanaliza este reflexia noastr asupra lui i explorarea acestuia n contextul relaiei n care apare. Aceast definiie larg sau global include mai mult dect clasica accentuare pe deplasarea sau proiecia legturilor timpurii de obiect asupra analistului. Desigur c fenomenul apare n situaia analitic la fel cum apare i n toate relaiile de obiect. Prea adesea totui, uitm un alt aspect al transferului - transferul aprrii - conceptualizat iniial de ctre Anna Freud (1963) i, mai recent, subliniat de ctre Gill (1982) i Gray (1994). Dar nu numai legturile obiectuale sau defensele sunt transferate, ci i multe alte aspecte ale organizrii mentale. Acest fapt l-a fcut pe Silk (2004, comunicare personal) s defineasc transferul drept interpersonalizarea structurii mentale. Dintr-o perspectiv relaional, Wolstein vede transferul ntr-un mod similar definindu-l drept "fenomene integrative i unitare ale ntregii personaliti care se produc n cmpul activ al experienei" (1959, pp. 18-9). Procesul analitic poate fi vzut ca o interaciune interpersonal cu unele constrngeri formale (frecven, programare, divan, plat, etc.), conceput pentru unicul scop de a permite unei pri (pacientul) s transfere elemente ale organizrii sale mentale n relaie, n aa fel nct ambele pri s poat observa i studia aceste fenomene de transfer. Scopul procesului analitic este cel de a ajuta pacientul s-i modifice elementele funcionrii mentale. Levenson (1995) descrie ntr-un mod similar procesul psihanalitic ca fiind un cadru iniiat de ctre analist. Fr ndoial c analitii i-au dat seama c i ei transfer elemente ale structurii lor interne, de unde inevitabilitatea contratransferului. Iar aceast descoperire se arat a fi util. Dar scopul analizei este ntotdeauna modificarea organizrii interne a pacienilor (Bachand i Adler, 1997; White, 1996; Wilson i Weinstein, 1996). Deoarece minile ambelor pri sunt organizate n maniera discutat mai sus, astfel nct modalitile orientate acional, experienele i comunicarea preverbal sunt ntotdeauna prezente i active, chiar i dac sunt subordonate modalitilor verbal simbolice, va exista ntotdeauna o tendin de actualizare a transferului (Aron, 1996; Boesky, 1982; Ogden, 1982; White, 1996) precum i a contratransferului (Renik, 1993b; Tansey i Burke, 1989). Externalizarea structurii interne este mijlocul prin care indivizii triesc un tip de experiene sigure i predictibile, expunndu-i n acelai timp lumea lor intern unui posibil feedback modificator n urma cruia poate avea loc o reinternalizare (Bachant i Adler, 1997). In aceeai msur n care structura lor psihologic devine interpersonalizat, pacienii pot interpersonaliza i diferitele lor modele de mentalizare. Ceea ce nseamn c va avea loc o manifestare a modelelor mentale de organizare mai puin dezvoltate ct i a celor mai avansate. Vom avea astfel ocazia s observm minile pacienilor notrii n proces, la toate nivelurile de stratificare, precum i aspectele care sunt comunicate la fiecare nivel. In exemplul menionat mai sus, pacientul i pune n act cererile sale grandioase sub aparena analizei i reflexiei aupra transferului negativ. Deoarece minile pacienilor implic o ierarhie a modelelor de ierarhizare, este inevitabil ca i aciunea s fie o parte a comunicrii lor. Freud (1914, 1915) a observat acest lucru cu un numr de ani nainte de a articula modelul structural, cel care ne ajut s nelegem de ce se petrec lucrurile n felul acesta. Nu exist niciun pacient a crui minte s fie organizat numai la nivel simbolic. Acesta este argumentul principal al celor care accentueaz importana cunotinelor procedurale, nonverbale sau bazate pe aciune, ca i al celor care accentueaz interaciunea. Analitii care se rezum doar la aspectele verbale ale transferului nu reuesc s-i ajute pacienii s dobndeasc o capacitate de contientizare n toate modurile funcionrii lor mentale. Intrebarea care apare se refer la cum se poate dobndi luarea la cunotin a informaiilor procedurale i cum am putea cel mai bine s ne ajutm pacienii s devin contieni de ele i s le integreze sau s le subordoneze informaiilor simbolice. Ogden (1982) a utilizat n acest scop conceptul de identificare proiectiv, n vreme ce ali gnditori relaionali au gsit n contratransfer o cale convenabil (Tansey i Burke, 1989). Analitii freudieni s-au referit n mod tradiional la creterea capacitii de contientizare n calitate de ajutor de dezvoltare sau de ceva care este oricum diferit de psihanaliza propriu-zis (Bleiberg, 2003; Fonagy, 1999). "Ajutorul de dezvoltare faciliteaz o sintez mai bun a structurilor achiziionate i stabilite n mod patologic n timpul dezvoltrii" (Daldin, 1994, p. 523). Cu toate acestea, ncepe din ce n ce mai mult s se accepte c experiena sau cunotinele organizate la niveluri mai puin simbolice pot fi lucrate n mod analitic (Altman, 2002; Friedman, 2002; Lecours i Bouchard, 1997; Grupul de Studiu al Procesului de Schimbare [PCSG], 1998; Ross, 2003; Santostefano, 1977; Talvitie i Ihanus, 2002). Omisiunea cuiva de a include lucrul cu aspecte pre- sau non-verbale sub rubrica de analiz implic mai mult dect o aderen la definiia tradiional a insight-ului referitor la coninuturi. Un alt factor are de-a face cu tendina obinuit de a recunote acele modele de experimentare i comunicare numai dup ce ele au rezonat cu modelele mai puin simbolice de organizare ale analistului. Pacienii care au dificulti n a mentaliza n mod abstract, din care cauz comunic prin aciune, au tendina s declaneze n analist reacii contratransfereniale, inclusiv pierderea capacitii lui de a mentaliza la nivel abstract (Bleiberg, 2003). Observaia lui Renik (1983b), conform creia nu ne putem recunoate enactmenturile nainte de a fi deja prini n ele par a fi de cele mai multe ori adevrate. Cel mai adesea, noi nu putem s ne dm seama c pacienii notri comunic prin aciune pn cnd nu realizm c facem i noi acelai lucru. Este probabil c discomfortul pe care ni-l creeaz acest gen comun de ntmplri s-i fi determinat pe unii s adere la un ideal care d prioritate numai comunicrii verbal simbolice dintre pacient i analist, considernd c numai aceasta ar fi analiz autentic. Acceptnd c i minile noastre sunt organizate ierarhic i c modelele acionale rmn potenial prezente, indiferent ct de bine am fi fost analizai, ar putea s-i fac pe analiti mai sanguini fa de acest fapt al vieii analitice. O astfel de acceptare nu trebuie s implice o atitudine de laissez-faire or o concediere a importanei procesrii finale a materialului n modalitate simbolic.Interpretrile prin aciune

Faptul menionat anterior d natere unei ntrebri referitoare la care ar fi cea mai efectiv manier de a stimula capacitatea de contientizare a unei probleme care ne-a fost comunicat non-verbal. Lund n considerare faptul c experienele formative i conflictele care contribuie la existena acelei probleme ar putea s fie accesibile pacientului numai la nivel implicit sau procedural, va putea oare o intervenie simbolic verbal, care vizeaz instantaneu angajarea capacitilor simbolic verbale pacientului, s aib actualitatea afectiv necesar pentru a promova capacitatea de contientizare? O interpretare prin aciune ar putea fi uneori mai eficient n a atrage mintea pacienilor asupra felului n care ei comunic. Ogden face o remarc similar cu privire la identificarea proiectiv utilizat ca mijloc de comunicare: "Pentru unele aspecte ale lucrului nostru cu pacienii mai perturbai, interpretrile verbale vor juca un rol relativ mic" (1982, p. 41). Din ce n ce mai mult, analitii descoper c acest fapt este adevrat i pentru pacienii nevrotici. Cu copiii, limitarea comportamentului agresiv poate fi vzut ca o confruntare i ca o interpretare a omnipotenei defensive din jurul impulsurilor agresive la un nivel de abstractizare consistent cu organizarea mental concret a copilului (Sugarman, 2003c). Este adesea necesar s se intervin la acest prim nivel, nainte de a putea ajuta copilul s-i dezvolte nivelurile mai abstracte de contientizare. Acelai lucru se poate spune i despre unii aduli. Aceasta pare s fie ceea ce Stern (PCGS, 1998) a avut n minte prin conceptul su de momente de ntlnire. Dar ideea lui, conform creia astfel de enactmenturi constituie n sine un factor de reorganizare a cunotinelor procedurale implicte ale pacienilor sau contribuie la aceast reorganizare, nu ia suficient n considerare impactul complex intrapsihic al interaciunii asupra organizrii mentale a pacienilor. Dragostea sau empatia, dei importante, nu sunt deobicei suficiente pentru a explica schimbarea structural. Aceste intervenii par mai degrab utile dac sunt vzute n calitatea de interpretri prin aciune, preliminare celor verbal simbolice care au scopul final de a rmne contientizri verbale. Aceast perspeciv este consistent cu Santostefano: "In actul de punere n cuvinte a interveniei, scopul const n facilitarea progresului terapeutic, de la aciunea fr gndire la gndirea fr aciune, fcnd disponibile toate modelele (aciune, fantezie i limbaj verbal)" (1997, pp. 352-3). Un exemplu clinic de astfel de aciune-interpretare apare n analiza unei femei masochiste, de vrst medie, n al patrulea an al unei analize de 5 edine pe sptmn. Plngerile sale despre faptul c ea nu a fost niciodat iubit sau apreciat de ctre prinii, pentru c a fost lipsit de frumusee fizic, prestan social sau talent intelectual, constituiser o parte obinuit a analizei sale. Plngeri similare n legtur cu iubiii i terapeuii si anteriori alctuiser deasemenea o tem obinuit de-a lungul anilor. Singurele momente de alinare, ivite pe parcursul acestei triri generalizate a sentimentului c ea nu este destul de bun, apruser n interaciunile cu ultimii si terapeui, care au depit unele limite interpersonale n aa fel nct i-au permis s se simt special. In mod nesurprinztor, un aspect central al transferului su fusese dorina ca i eu s fac acelai lucru, de preferat s-i satisfac diversele sale fantezii sexuale. Doar actul sexual fizic i-ar fi dovedit c mie mi pas de ea i c o gsesc atractiv. Faptul c nu am procedat aa i interesul pe care l-am artat n a explora credina ei c doar aciunile, i nu cuvintele, poart afeciune i aprobare, au dus la dezamgire, jignire i furie, n ciuda faptului c ea nelegea, sub aspect intelectual, refuzul meu de a-i satisface dorinele. De-a lungul primilor patru ani de analiz am progresat constant dar lent n nelegerea sensurilor i funciilor pe care le avea convingerea sa c era pur i simplu prea neatrgtoare pentru ca eu, sau oricare alt brbat, s fim interesai de ea. A rmas, desigur, neclintit n a crede c mie mi psa de ea "doar" n mod profesional i fr niciun interes personal pentru c, altfel, i-a fi demonstrat-o n felul cerut de ea. Ea putea s recunoasc c avea nevoie s m perceap pe mine drept o persoan nepstoare pentru a se putea vedea pe ea ca pe o fiin care nu poate fi iubit. Aceast contientizare rmnea ns doar la nivel intelectual, nu-i trezea o prea mare curiozitate i nu a dus la o mai mare nelegere a sensurilor pe care le aveau pentru ea acest tip de credine. In acest context, m-am ntors dup o ntrerupere a analizei i am aflat c pacienta mea trecuse, n perioada n care lipsisem, printr-o neateptat, nspimnttoare i serioas problem medical. i-a revenit ns att de repede nct medicul ei a crezut c boala fusese doar un eveniment accidental. Dup o sptmn de la reluarea edinelor, a fost necesar s fie din nou internat pentru simptome similare. A trebuit s stea n spital o sptmn din cauza dificultilor de a i se diagnostica natura exact a bolii i de a se lua o decizie asupra tratamentului necesar. In timpul acelei sptmni, am vorbit zilnic cu ea la telefon i i-am fcut dou scurte vizite la spital. Pn la urm, problema medical a fost tratat satisfctor, ea a fost externat i ne-am reluat programul obinuit al edinelor. Eu n-am reflectat atunci prea mult asupra comportamentului meu. Mi s-a prut doar c am fcut ceea ce trebuia s fac. Doar ulterior, privind n urm, mi-am dat seama c am fost implicat ntr-un enactment care a rspuns unor comunicri neverbale ale panicii trite de pacienta mea. Astfel de aciuni-interpretare reprezint lucrul la care se referea Aron (1996) cnd susinea c ntlnirea pacientului cu un rspuns autentic al analistului reprezint o intervenie ndreptit. Am discutat cu ea despre efectele pe care le-au avut la telefoanele i vizitele mele dar nu a artat nici o fantezie sau reacie dincolo de a aprecia faptul c am fost disponibil pentru ea atunci cnd era speriat. Ulterior, cnd i-a reluat activitatea analitic, a fost ea nsi ocat de faptul c persista n ideea c mie nu-mi psa de ea cu adevrat. I se prea totui ceva mai dificil dect nainte s minimalizeze aciunile mele i a devenit chiar curioas s afle de ce continua s se considere att de neiubit, n ciuda faptului c, atunci cnd o vizitasem la spital, simise c ceea ce am fcut fusese o aciune care trecuse dincolo de datoria mea propriu-zis. Cu mare greutate a admis c trebuie s-mi fi psat mai mult de ea dect se arta ea dispus s-i permit s simt. Ulterior, s-a dovedit disponibil s ncerce s-i neleg insistenele pe ideea ei iniial. Pentru prima dat, a cedat i din punct de vedere afectiv i numai intelectual, trind ns acele sentimente ca i cum ar fi aparinut unei alte persoane. Am reuit s folosesc aceast discrepan, precum i noua perspectiv creat, pentru a adnci elaborrile anterioare asupra felului n care obinuia, prin intermediul plngerilor ei, s nu renune la fantezia omnipotent cum c ea ar fi capabil s obin orice i-ar dori, cu condiia s-i doreasc destul de puternic. i-a amintit c, copil fiind, credea c dorindu-i ceva destul de intens i destul de mult timp, acest lucru se putea i ntmpla. Mai mult chiar, refuznd s accepte c mie i altora ne pas de ea, i ascundea credina conform creia grija i dragostea necondiionat reprezenta ceva la care ea ar fi putut nc s ajung. A fost realmente ocat cnd i-am explicat c dragostea necondiionat reprezint ceva ce se ntmpl, cteodat, ntre unii prini i unii copii. Dar c acest lucru este nerealistic cnd este vorba de aduli. A realizat dintr-o dat c ntotdeauna a simit c, atta timp ct nu "cedeaz" n faa ideii c mie mi pas de ea, fapt ce ar fi forat-o s accepte limitri ale sentimentului de dragoste, ar fi reuit s-i salveze credina c, ntr-o zi, cineva ar fi putut s-o iubeasc necondiionat. Pentru aceasta, ar fi trebuit doar s spere o perioad suficient de mare de timp. Am discutat cu ea i despre felul n care terapeuii si anteriori, prin nclcrile granielor terapeutice, i-au rentrit aceast fantezie ntr-o manier iatrogen. A mai descoperit c plngerile permanente o ajutau i s-i evite ura trezit de limitele felului meu de a-mi psa de ea. Faptul c se simea nedreptit o fcea s devin depresiv i autocritic, n loc s fie furioas pe mine. i-a dat seama c-i era fric s-i simt furia, pentru c aceasta i-ar fi putut distruge toate sentimentele pozitive pe care le avea fa de mine, caz n care ar fi ajuns s se simt singur. Considerndu-se neiubit avea i rolul s-i simt ura justificat, provocat de mine i nu de ctre dorinele ei narcisice. A reuit i s fie ntr-o mai mare msur contient de intensitatea strii sale de nevoie pe care o masca prin furie i plngeri dezamgite. Cu timpul, a remarcat c ea nu a fost niciodat satisfcut de ctre nici unul dintre prietenii si i nici de ctre membrii familiei, reuind ntotdeauna s scoat n eviden ceea ce ei nu fcuser pentru ea. Toate aceste noi descoperiri, informaii despre sine, au dus treptat i la mbuntirea relaiilor din afara analizei, datorit unei mai mari acceptri de sine i a creterii toleranei la afect. Astfel, eu consider telefoanele i vizitele mele drept o confruntare i o interpretare a felului n care ea i folosea n mod defensiv gndirea magic: pentru a nu accepta c de fapt ea nu era omnipotent, c nu putea s aib tot ce i dorea i c existau nite limite n ct de mult mi psa mie de ea. Interpretarea a putut fi procesat numai ntr-un context acional, n care ea a primit ceva din ceea ce i dorea, dar nu totul. Levenson pare s aibe n minte acelai lucru cnd spune: "Cred c, atunci cnd nterpretarea are efect, acest lucru se ntmpl pentru c ea reflect o experien simit" (1998, p. 244). In cazul pacientei mele, interpretrile verbale singure n-au promovat niciodat acea modalitate de contientizare simbolic care a aprut n urma acelor aciuni. Ea a realizat n cele din urm c va rmne furioas i singur atta timp ct nu va reui s se confrunte cu, i s modifice, felurile n care mintea ei gestiona tnjirile agresive, narcisice i dependente, culpabilitatea i ruinea n legtur cu ele precum i consecinele proieciilor i externalizrilor acestora. Cu siguran c, prin aceste aciuni, eu am satisfcut parial dorina ei de a se simi special, gndirea ei magic i fanteziile omnipotente, aa cum fcuser i terapeuii cu care lucrase nainte. Dar, aceast satisfacere a dorinelor ei fost insuficient pentru a-i modifica revendicrile masochiste, fiind necesar ca ea s fie ulterior supus (ceea ce ceilali terapeui nu au fcut) procesrii simbolice verbale. Interpretarea nu a rmas la nivelul unei aciuni. Doar faptul c aceasta a fost procesat ntr-o manier simbolic a permis expansiunea capacitii sale de mentalizare. Pn la urm, este necesar ca pacienii s dobndeasc o capacitate de nelegere abstract i s fie capabili s reflecte asupra minilor lor folosindu-se de simboluri verbale, pentru ca n felul acesta s-i dezvolte un sens propriu de a fi un promotor subiectiv al lor. (Altman, 2002). Pn n clipa n care pacienta la care m-am referit, n-a reuit s extinda interpretarea mea acional i s reflecte asupra ei n mod abstract, ea a continuat s se simt o victim neajutorat; capacitatea de contientizare organizat n mod abstract este cea care i-a permis s-i dezvolte sensul despre ea nsi n calitate de agent activ. Interpretrile prin aciune joac un rol important i necesar n promovarea capacitii de contientizare. Dar n final, cura prin vorbire rmne cur prin vorbire (Busch, 2004).Unde se afl vecintatea?Prin perspectiva pe care o descriu, termenul de intervenie "n vecintate" (Busch, 1993) obine un sens suplimentar. "In afara vecintii" nseamn acum mult mai mult dect ncontientul care nu este accesibil pentru eu-l contient al pacienilor". Astfel de granie ale vecintilor rmn relevante atunci cnd pacienii interacioneaz cu noi ntr-o modalitate verbal simbolic. Vecintatea este ns foarte mult extins atunci cnd interaciunile i comunicrile pacienilor oscileaz ntre diferite modaliti. Deplasarea pacienilor de la stnga spre dreapta, n aa fel nct ei s ajung la o mentalizare complet, cere ca noi s citim exact minile lor i s intervenim cu precizie ntlnindu-le acolo unde se afl acestea.

Ideea c exist ceva terapeutic n legtur cu coninerea de ctre terapeut a identificrilor proiective ale pacientului este bazat pe o concepie interpersonal a dezvoltrii psihice: nvm de la...o alt persoan pe baza unor interaciuni, n care cel care proiecteaz i ia pn la urm napoi... un aspect al lui nsui care a fost integrat i modificat foarte fin de ctre recipient. (Ogden, 1982, p. 40)Bouchard i Lecours au un punct de vedere similar referitor la importana interveniei prin utilizarea aceeleiai forme (nivel) de mentalizare ca i cea a pacientului."Punerea n form" trebuie s angajeze structura intern specific i totalitatea procesulului observat, luat n considerare i actualizat: cuvinte umplute cu sens (interpretri) ca rspuns la gndirea...simbolic; cuvinte ca "joc", mpreun cu tonul vocii, cu postura i cu expresia facial pentru a ntlni senzaii i excitaii nementalizate i reprezentri mentale primare." (2004, p. 889)

In mod ideal, aceasta nseamn c va trebui s ne abinem de la a ne folosi capacitile de abstractizare i s atragem atenia pacienilor asupra faptului c s-au ndeprtat de triri i comunicri verbal simbolice. Chiar i atunci cnd reuim s facem acest lucru, am putea s descoperim c aceste intervenii, aa cum am menionat mai sus, sunt lipsite de actualitatea emoional necesar pentru a influena capacitatea de contientizare a pacientului. i, firete, n asemenea momente, suntem adesea incapabili s ne meninem intacte capacitile noastre de mentalizare la nivel abstract. Dar, indiferent de felul n care ncepem s acionm, dezvoltarea capacitii de contientizare ne impune s stimulm posibilitile pacienilor notri de a-i recunoate n mod verbal regresiile care apar n modalitile de funcionare ale minilor lor, s explorm i s nelegem cum i de ce apar aceste regresii. Pn cnd tendina de a regresa la aciune i motivele pentru care apare aceasta nu sunt recunoscute, ea va continua s existe n jurul oricrui gnd nou, al oricrei emoii sau conflict care o stimuleaz. Acest fenomen reprezint o variant structural a ceea ce a scos Gray (1994) n eviden cu referire la anticiparea modificrilor din asociaiile pacienilor n momentele n care acetia se confrunt cu un conflict dinamic. Dificultatea n aceast explorare a schimbrii modelelor de funcionare mental a pacienilor const n faptul c motivele care le determin sunt cel mai adesea inaccesibile la nivel verbal, nu pentru c ar fi refulate, ci pentru c pur i simplu ele nu sunt organizate la acest nivel simbolic. Este foarte posibil ca aceast dificultate s-i fi determinat pe unii (Talvitie i Ihanus, 2002) s afirme c datele implicte nu pot fi fcute contiente. In contrast, Ross susine c "derivatele a ceea ce fusese lung timp simit doar n form senzorimotorie sau afectiv pot s devin, prin procese ulterioare asociative, obiect de investigaie i de 'cunoatere' a memoriei declarative" (2003, p. 69). Intrebarea devine cum s se realizeze acest lucru. Multe dintre interveniile pe care unii le considerau drept "doar" promotoare de mentalizare (Bleiberg, 2003) sau de ajutor de dezvoltare (Daldin, 1994) devin aici relevante. De exemplu, observarea, denumirea i comunicarea strilor interne ale pacienilor determin dezvoltarea capacitii lor mature de contientizare. Artndu-i unui pacient, care are dificulti n recunoaterea, tolerarea sau modularea anxietii, c el regreseaz la nivelul externalizrii comportamentale pentru a evita trirea contient a acelei emoii, poate fi un prim pas decisiv pentru ca el s poat s tie i s gndeasc respectiva anxietate i dificultile pe care i le provoac, astfel nct el s reueasc pn la urm s-o gndeasc la nivel simbolic verbal. Acest tip de intervenie se poate face cel mai bine n relaia de transfer, pentru c este mult mai uor, pentru pacienii care regreseaz la modele concrete, acionale de gndire i simire, s-i observe aceste schimbri atunci cnd ele apar n cabinetul de analiz. In aceste momente, regresiile au o actualitate emoional i o accesibilitate cognitiv care lipsete n situaiile n care ele acioneaz n afara transferului. In plus, relaia dintre pacient i analist este decisiv pentru a-i ajuta pe pacieni s nvee s triasc i s comunice n mod consistent la nivel abstract. Aciunea i interaciunea sunt contribuitori eseniali la mentalizare (Aron, 1996; Levenson, 1972). O interaciune satisfctoare cu analistul este necesar pentru ca pacientul s-i dea seama c are o minte n care au loc procese i funcii interacionale i conflictuale. Doar prin a fi doritor este posibil s dezvoli luarea la cunotin a capacitii de a dori; pentru a avea o organizare intern este necesar s te simi un factor organizator vis-a-vis de un altul similar ie. Din aceste motive, este important s intervenim n aa fel nct s ne ajutm pacienii s neleag cum i de ce alegem s spunem i s facem ceea ce spunem i facem. Trebuie s le artm corelaiile prin care noi am ajuns la o anumit intervenie. Uneori aceasta va implica explicarea logicii gndirii noastre (Busch, 1995a, 1999) i conectarea ei la cuvintele i aciunile pacientului. Dar, n alte ocazii, n special cnd ne aflm n faa unor regresii ale modurilor de mentalizare, ar putea fi necesar s ne dezvluim propriile noastre reacii emoionale (Renik, 1995). In fond, ceea ce ne atrage atenia asupra unui enactment petrecut n cabinet sunt adesea sentimentele i aciunile noastre contratransfereniale. Reacia noastr afectiv poate fi necesar pentru a ne ajuta unii pacieni s-i recunoasc i s fie curioi n legtur cu utilizarea de ctre ei a aciunii precum i a impactului acesteia asupra celorlali. In aceste momente, auto-dezvluirile se relev a fi importante. Intr-o oarecare msur, pacienii nva s mentalizeze prin observarea minilor noastre n aciune (Sugarman, 2003a). De aceea, ne revine uneori obligaia de a permite pacienilor accesul la minile noastre, pentru ca ei s le observe i s le experiementeze. Acest lucru poate fi fcut ntr-un mod disciplinat, n afara mentalitii de genul "orice este permis", idee care se pare c i sperie pe muli atunci cnd aud termenul "auto-dezvluire". De exemplu, un tnr, aflat n analiz pentru diverse probleme psihosomatice, era implicat ntr-o btlie de lung durat cu analista sa pe tema mriri preului edinelor, ca urmare a mbunirii situaiei lui financiare. In pofida unei analize sensibile i consistente a multor factori care contribuiau la opoziia lui fa de mrirea tarifului, el continua s se opun. In acest context, pacientul a sugerat mrirea preului edinelor prin reducerea frecvenei acestora, de la cinci la patru pe sptmn. Asociaiile pe care le-a fcut l-au determinat s-i aminteasc de mama sa care omitea adesea s-i fac cadouri, dar se purta ca i cum i le-ar fi fcut (i ddea suma de bani sptmnal ca i cum ar fi fost vorba de un cadou de ziua lui de natere). In acel moment, pacientul realizeaz c el refuz n mod sadic s-i plteasc edinele analistei sale, c procedeaz la fel cum fcuse i mama sa cu el. Urmarea acestei contientizri a fost negocierea unui tarif rezonabil. La puin timp dup aceea, pacientul a nceput o edin ntrebndu-se dac, fiind ziua lui, analista o s-i ureze la muli ani. Respectiva analist nu avea nimic mpotriv s fac acest lucru i nu se temea c n felul acesta ar ceda prea mult n faa dorinelor pacientului. Totui, n acel moment, n-a simit nicio dorin spontan s-o fac. A avut n schimb sentimentul c ar fi trebuit s-l felicite doar pentru a nu avea de-a face cu furia lui. A preferat s nu spun nimic i s-i observe reacia neobinuit, n vreme ce edina evolua spre alte teme, iar pacientul nu comenta tcerea ei. In edina urmtoare, el a nceput prin a vorbi despre un numr de situaii care l nfuriaser n viaa sa. Analista i-a interpretat spusele drept o deplasare, iar el a acceptat c se simea furios pentru c ea nu-i urase la muli ani. Analista i-a reamintit c dorina lui de a fi felicitat de ctre ea i-a aprut n minte imediat dup ce i dduse seama de atitudinea zgrcit a mamei sale i i-a dezvluit c a simit c ar fi trebuit s-i satisfac dorina doar pentru a nu-l nfuria. L-a ntrebat dac a simit vreodat aceast lucru fa de mama lui. El a rspuns, "ntotdeauna" i a dat mai multe exemple. Elaborarea care a avut loc l-a fcut s-i dea i mai bine seama ct de mult se identificase cu mama sa, n special cu nclinaia ei de a-i agresa n mod sadic pe ceilali, n vreme ce ea se simea victim. Cu siguran c au existat i alte ci posibile prin care pacientul ar fi putut s-i descopere modul su subtil de aciune pentru a-i constrnge pe ceilali. Analista a ales ns s fac o auto-dezvluire care a dus la creterea capacitii pacientului su de a reflecta asupra lui nsui. Se poate afirma c observarea impactului avut de el asupra analistei (care a reuit s-l conin) a fost trit cu acea actualitate emoional necesar pentru a favoriza la acest pacient foarte somatizat o mentalizare a lumii sale interne (Mitrani, 1993).Concluzii

Clarificnd faptul c noi ne ajutm pacienii s se schimbe prin promovarea unui proces de contientizare poate s reduc tendina nefericit de a se separa n mod artificial cei doi factori mutativi ai procesului psihanalitic - interpretarea i relaia cu analistul. Deoarece aspectele eseniale i modurile de funcionare ale structurilor mentale se manifest n interaciunea dintre pacient i analist, importana de a observa organizarea formal a minilor pacienilor devine crucial pentru aceast modalitate tehnic. Accentul pus pe facilitarea procesului de contientizare, avnd drept scop de a ajuta pacienii s dobndeasc i s menin o capacitate stabil de mentalizare, n care funciile mentale eseniale, i nu doar coninuturile, sunt supuse auto-reflexiei i auto-cunoaterii afectiv-cognitive, inverseaz figura i fondul, respectiv accentuarea tradiional exclusiv a cunoaterii coninutului mental incotient. Aceast perspectiv se bazeaz pe ideea c "mentalizarea explic transformarea continua i fr sfrit a coninuturilor psihice prin multiplicarea i organizarea reprezentrilor. Acest lucru permite apariia coninuturilor mentale i a structurilor la niveluri de complexitate din ce n ce mai nalte care duc la simbolizare i la abstactizare" (Lecours i Bouchard, 1997, p. 857). Provocarea noastr tehnic devine cum s promovm acest proces. Cei mai muli pacieni prezint fie nhibiii zonale ale procesului, fie un eec al ajungerii la modurile avansate din cauza unor interferene precoce n dezvoltare. Prin dobndirea capacitii de a contientiza la un nivel abstract-simbolic de funcionare se adaug o varietate de beneficii (Bram i Gabbard, 2001). Graniele dintre sine i ceilali se ntresc pe msur ce pacienii dobndesc o contien cognitiv-afectiv asupra faptului c ei dispun de mini diferite i n conflict, fapt care le afecteaz comportamentul, i c i ceilali se afl n aceeai situaie. Empatia se mbuntete cnd pacientul realizeaz c minile celorlali pot fi organizate i pot funciona n modaliti diferite sau c ele conin sentimente i credine diferite. Interaciunile personale sunt mai uor de neles i de trit de ctre pacienii care pot mentaliza simbolic. Relaiile sunt simite a fi mai sigure atunci cnd ei i dau seama c aciunile altora sunt dictate de ctre funcionalitatea lor mental. Testarea realitii este facilitat, separaia-individuaia este promovat, iar primordialitatea proceselor secundare de gndire este ntrit de ctre mentalizarea simbolic. In final, reglarea afectului este mbuntit n aa fel nct emoiile pot dobndi doar o funcie de semnalizare i nu mai sunt trite drept ceva copleitor. Promovarea capacitii de contientizare perfecioneaz procesele de autoreglare, pentru c minile pacienilor reuesc mai bine s menin echilibrul homeostatic atunci cnd att funciile ct i coninuturile devin subiect al auto-reflexiei contiente i a procesrii simbolice. Astfel, sensul pacienilor de sine-ca-agent este extins. Trebuie remarcat c rolul trecutului nu a fost menionat n aceast discuie despre contientizare. Aceasta pentru c perspectiva noastr nu pune accent pe recuperarea amintirilor din trecut n calitate de element esenial al aciunii mutative. Dealtfel, aici ar fi loc pentru ntrebri epistemologice referitoare la posibilitatea de a face acest lucru cu "amintirile" trecutului. i fr a mai aminti c nvarea mentalizrii simbolice pare mult mai uor de realizat n cmpul interacional prezent (Aron, 1996; Levenson, 1972; White, 1996), unde pacienii i transfer organizarea i coninuturile minilor lor. Cu siguran c, de cele mai multe ori, amintirile din trecut apar pe msur ce pacienii dobndesc un acces mai mare la activitile minilor lor. Acesta este ns un rezultat consecutiv al unui bun travaliu analitic, i nu un ceva esenial pentru schimbarea structural. Unii pacieni au nevoie ca noi s-i ajutm s-i neleag regresiile sau fixaiile la modurile acionale de trire i comunicare n termenii trecutului lor. Aceste explicaii sunt adesea necesare pentru c pacienii pot simi tot felul de ruini i anxieti, atunci cnd aciunile lor sunt remarcate i puse n cuvinte. Inainte ca ei s poat reflecta asupra aciunii ntr-o modalitate mai abstract, este necesar ca ruinea i anxietatea s fie diminuate. Unii ar putea argumenta c astfel de ruini i anxieti ar trebui s fie explorate verbal i nu scurt-circuitate, de exemplu Paul Gray (1994). Teoretic, aceast abordare ar fi optim. Dar teama i anxietatea unor pacieni sunt trite la un nivel att de concret, de acional, nct numai intervenii similare n concretitudine le pot atinge. In consecin, sensul reconstruciilor genetice, care sunt cteodat necesare, nu este acela de ajuta pacienii s se schimbe prin faptul c devin contieni de coninuturile mentale incontiente care fuseser anterior refulate., Este necesar, n schimb, o confruntare nonverbal pentru a le demonstra c ruinea i/sau anxietatea nu sunt necesare, pentru c aciunile lor sunt de neles i de coninut. Astfel, impactul se afl n comunicarea nonverbal a analistului, i nu n coninutul reconstituit de el, coninutul fiind necesar doar pentru a capta atenia pacienilor notri. Din nou, interveniile tehnice sunt ghidate de ctre dictatul de a promova capacitatea de contientizare simbolic. Acest lucru cere o deschidere mai mare ctre variate modaliti de intervenie i o gndire mai profund asupra impactului interveniilor noastre asupra pacienilor. Cu ct suntem mai dedicai eliberrii procesele mentale ale pacienilor notri, cu att este mai probabil c vom transforma i elibera capacitile lor simbolice (Friedman, 2002).BibliografieAbrams S (1996). Offerings and acceptances: Technique and therapeutic action. Psychoanal Study Child 51:7186.Altman N (2002). Where is the action in the talking cure? Contemp Psychoanal 38:499513.

Aron L (1993). Working toward operational thought: Piagetian theory and psycho-analytic method. Contemp Psychoanal 29:289313.

Aron L (1996). A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press. 312 p.

Bachant JL, Adler E (1997). Transference: Co-constructed or brought to the interaction? J Am Psychoanal Assoc 45:1097120.Bleiberg E (2003). Treating professionals in crisis: A framework focused on promoting mentalization. Bull Menninger Clin 67:21226.

Boesky D (1982). Acting out: A reconsideration of the concept. Int J Psychoanal 63:3955.

Boesky D (1990). The psychoanalytic process and its components. Psychoanalytic Q 59:55084.

Bouchard MA, Lecours S (2004). Analyzing forms of superego functioning as mentalizations. Int J Psychoanal 85:87996.Bram AD, Gabbard GO (2001). Potential space and refl ective functioning: Towards conceptual clarification and preliminary implications. Int J Psychoanal 82:68599.

Bucci W (2002). From subsymbolic to symbolic and back: Therapeutic impact of the referential process. In: Lasky R, editor. Symbolization and desymbolization: Essays in honor of Norbert Freedman, p. 5074. New York, NY: Other Press. 350 p.

Busch F (1993) In the neighborhood: Aspects of a good interpretation and a developmental lag in ego psychology. J Am Psychoanal Assoc 41:15177.

Busch F (1995a). The ego at the center of clinical technique. Northvale, NJ: Aronson. 257 p.

Busch F (1995b). Do actions speak louder than words? A query into an enigma in analytic theory and technique. J Am Psychoanal Assoc 43:6182.

Busch F (1999). Rethinking clinical technique. Northvale, NJ: Aronson. 218 p.

Busch F (2004). A missing link in psychoanalytic technique: Psychoanalytic consciousness. Int J Psychoanal 85:56772.Daldin H (1994). Expanding the clinical utility of the concept of developmental help to engage the severely disturbed adult patient in a psychoanalytic process. Br J Psychother 10:52132.

Ellman SJ, Moskowitz M (1998). Enactment: Toward a new approach to the therapeutic relationship. Northvale, NJ: Aronson. 210 p.Fonagy P (1999). The process of change and the change of processes: What can change in a good analysis? Keynote address, American Psychological Association, Division 39, Spring Meeting, New York, 16 April.

Fonagy P, Target M (1996). Playing with reality, I: Theory of mind and the normal development of psychic reality. Int J Psychoanal 77:21733.

Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York, NY: Other Press. 577 p.Fonagy P, Moran GS, Edgecumbe R, Kennedy H, Target M (1993). The roles of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanal Study Child 48:948.

Freedman N (1977). Hands, words, and mind: On the structuralization of body movements during discourse and the capacity for verbal discourse. In: Freedman N, Grand S, editors.

Communicative structures and psychic structures, p. 10932. New York, NY: Plenum. 465 p.

Freud A (1936). The ego and the mechanisms of defense. New York, NY: International UP. 191 p.

Freud S (1914). Remembering, repeating and working-through: Further recommendations on the technique of psychoanalysis, II. SE 12, p. 14556.

Freud S (1915). The unconscious. SE 14, p. 159215.

Friedman L (2002). Symbolizing as abstraction: Its role in psychoanalytic treatment. In: Lasky R, editor. Symbolization and desymbolization: Essays in honor of Norbert Freedman, p. 20430. New York, NY: Other Press. 350 p.

Gabbard GO, Westen D (2003). Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:82341.

Gill M (1982). Analysis of transference, Vol.1. New York, NY: International UP. 200 p.

Gray P (1994). The ego and analysis of defense. Northvale, NJ: Aronson. 254 p.

Hartmann H (1955). Ego psychology and the problem of adaptation. New York, NY: International UP. 121 p.

Herzog JH (2001). Father hunger: Explorations with adults and children. Hillsdale, NJ: Analytic Press. 324 p.

Hoffman IZ (1983). The patient as interpreter of the analysts experience. Contemp Psychoanal 19:389422.Jacobs TJ (1986). On countertransference enactments. J Am Psychoanal Assoc 34:289307.

Jacobs TJ (1991). The use of the self. Madison, CT: International UP. 237 p.

Kris A (1990). The analysts stance and the method of free association. Psychoanal Study Child 45:2541.Lasky R (2002). Symbolization and desymbolization: Essays in honor of Norbert Freedman. New York, NY: Other Press. 350 p.

Lecours S, Bouchard MA (1997). Dimensions of mentalization: Outlining levels of psychic transformation. Int J Psychoanal 78:85575.

Levenson EA (1972). The fallacy of understanding. New York, NY: Basic Books. 252 p.

Levenson EA (1995). The ambiguity of change. Northvale, NJ: Aronson. 196 p.

Levenson EA (1998). Awareness, insight, and learning. Contemp Psychoanal 34:23949.

Marty P (1990). La psychosomatique de ladulte [Adult psychosomatics]. Paris: PUF. 127 p.

Mayes LC, Cohen DJ (1993). The social matrix of aggression. Psychoanal Study Child 48: 14569.

Mayes LC, Cohen DJ (1996). Childrens developing theory of mind. J Am Psychoanal Assoc 44:11742.McLaughlin JT (1981). Transference, psychic reality and countertransference. Psychoanal Q 50: 63964.

Miller JJ (2000). Knowing and not knowing: some thoughts about insight. Psychoanal Study Child 55:22037.Mitrani JL (1993). Unmentalized experience in etiology and treatment of psychosomatic asthma. Contemp Psychoanal 29:31442.

Mitrani JL (1995). Toward an understanding of unmentalized experience. Psychoanal Q 64: 68112.

Ogden TH (1982). Projective identifi cation and psychotherapeutic technique. New York, NY: Aronson. 236 p.

Ogden TH (1994). Subjects of analysis. Northvale, NJ: Aronson. 230 p.

PCSG (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The something more than interpretation. Int J Psychoanal 79:90321.

Piaget J (1947). The psychology of intelligence. Totowa, NJ: Littlefi eld, Adams, 1972. 216 p.

Rapaport D (1967). The collected papers of David Rapaport, Gill M, editor. New York, NY: Basic Books. 946 p.

Renik O (1993a). Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analysts irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:55371.

Renik O (1993b). Countertransference enactment and the psychoanalytic process. In: Horowitz MJ, Kernberg O, Weinshel EM, editors. Psychic structure and psychic change, p. 13558. Madison, CT: International UP. 373 p.

Renik O (1995). The ideal of the anonymous analyst and the problem of self-disclosure. Psychoanal Q 64:46695.

Ross JM (2003). Preconscious defence analysis, memory and structural change. Int J Psychoanal 84:5976.Sandler J, Joffe WG (1967). The tendency to persistence in psychological function and development, with special reference to fi xation and regression. Bull Menninger Clin 31:25771.

Santostefano S (1977). Action, fantasy and language: Developmental levels of ego organization in communicating drives and affects. In: Freedman N, Grand S, editors. Communicative structures and psychic structures, pp. 33154. New York, NY: Plenum. 465 p.

Shapiro D (2000). Dynamics of character. New York, NY: Basic Books. 192 p.

Smith HF (2001). Obstacles to integration: another look at why we talk past each other. Psychoanal Psychol 18:485514.Spezzano C (1993). Affect in psychoanalysis: A clinical synthesis. Hillsdale, NJ: Analytic Press. 272 p.

Sterba R (1934). The fate of the ego in analytic therapy. Int J Psychoanal 15:11726.

Stern D (2002). Language and the nonverbal as a unity. Contemp Psychoanal 38:51525.

Sugarman A (1995). Psychoanalysis: Treatment of confl ict or defi cit? Psychoanal Psychol 12: 5570.

Sugarman A (2003a). A new model for conceptualizing insightfulness in the psychoanalysis of young children. Psychoanal Q 72:32555.

Sugarman A (2003b). Father hunger: Explorations with adults and children Herzog J [Review]. Int J Psychoanal 84:7759.Sugarman A (2003c). Dimensions of the child analysts role as a developmental object: Affect regulation and limit setting. Psychoanal Study Child 58:189213.

Sugarman A (2004). Whatever happened to neurosis? Who are we analyzing? And how? Paper presented at the New Orleans Psychoanalytic Society, 1 October.

Sugarman A, Jaffe LS (1990). Toward a developmental understanding of the self schema. Psychoanal Contemp Thought 13:11738.

Summers F (2001). What I do with what you give me: Therapeutic action as the creation of meaning. Psychoanal Psychol 18:63555.

Talvitie V, Ihanus J (2002). The repressed and implicit knowledge. Int J Psychoanal 83:131123.

Tansey MJ, Burke WF (1989). Understanding countertransference: From projective identifi cation to empathy. Hillsdale, NJ: Analytic Press. 240 p.Wallerstein R (2002). The trajectory of psychoanalysis: A prognostication. Int J Psychoanal 83:124767.

White RS (1996). Psychoanalytic process and interactive phenomena. J Am Psychoanal Assoc 44:699722.Wilson A, Weinstein L (1992a). An investigation into some implications of Vygotskys views on the origins of mind: Psychoanalysis and Vygotskian psychology, part I. J Am Psychoanal Assoc 40:35779.

Wilson A, Weinstein L (1992b). Language and the clinical process: Psychoanalysis and Vygotskian psychology, part II. J Am Psychoanal Assoc 40:72559.

Wilson A, Weinstein L (1996). The transference and the zone of proximal development. J Am Psychoanal Assoc 44:167200.Wolff P (1960). The developmental psychologies of Jean Piaget and psychoanalysis. New York, NY: International UP. 181 p.

Wolstein B (1959). Countertransference. New York, NY: Grune & Stratton. 400 p.

Mentalization, insightfulness, and therapeutic action The importance of mental organization ALAN SUGARMAN 4180 La Jolla Village Drive, Suite 550B, La Jolla, CA 92037, USA mumford2@cox.net (Final version accepted 20 September 2005)

Continuing debates over the relative importance of the role of interpretation leading to insight versus the relationship with the analyst as contributing to structural change are based on traditional denitions of insight as gaining knowledge of unconscious content. This denition inevitably privileges verbal interpretation as self-knowledge becomes equated with understanding the contents of the mind. It is suggested that a way out of this debate is to rede ne insight as a process, one that is called insightfulness. This term builds on concepts such as mentalization, or theory of mind, and suggests that patients present with difculties being able to fully mentalize. Awareness of repudiated content will usually accompany the attainment of insightfulness. But the point of insightfulness is to regain access to inhibited or repudiated mentalization, not to specic content, per se. Emphasizing the process of insightfulness integrates the importance of the relationship with the analyst with the facilitation of insightfulness. A variety of interventions help patients gain the capacity to reect upon and become aware of the intricate workings of their minds, of which verbal interpretation is only one. For example, often it seems less important to focus on a particular conict than to show interest in our patients minds. Furthermore, analysands develop insightfulness by becoming interested in and observing our minds in action. Because the mind originates in bodily experience, mental functioning will always uctuate between action modes of experiencing and expressing and verbal, symbolic modes. The analysts role becomes making the patient aware of regressions to action modes, understanding the reasons for doing so, and subordinating this tendency to the verbal, symbolic mode. All mental functions work better and facilitate greater self-regulation when they work in abstract, symbolic ways. Psychopathology can be understood as failing to develop or losing the symbolic level of organization, either in circumscribed areas or more ubiquitously. And mutative action occurs through helping our patients attain or regain the symbolic level in regard to all mental functions. Such work is best accomplished in the transference. The concept of transference of defense is expanded to all mental structure, so that transference is seen as the interpersonalization of mental structure. That is, patients transfer their mental structure, including their various levels of mentalizing, into the analytic interaction. The analyst observes all levels of the patients mental functioning and intervenes to raise them to a symbolic one. At times, this will require action interpretations, allowing oneself to be pulled into an enactment with the patient that is then reprocessed at a verbal, symbolic level. Such actions are not corrective emotional experiences but are interpretations and confrontations of the patients transferred mental organization at a level affectively and cognitively consistent with the level of communication. Nonetheless, the goal becomes raising the communication to a symbolic level as being able to reect symbolically on all aspects of ones mind with a minimum of restriction is the greatest guarantee of mental health. Keywords: mentalization, insightfulness, action, enactment, procedural, self regulation, affect regulation, transference, countertransference, mental organizationAlthough some believe there is increasing convergence about analytic technique in todays pluralistic world (Wallerstein, 2002), it remains common to nd divergence about what is mutative in psychoanalytic technique. This disagreement generally occurs about the relative, if not exclusive, roles of either interpretation leading to insight or the relationship between analyst and analysand leading to change.

From the late 70s a number of writers have shifted the emphasis from structural change as the focus of therapeutic action to the transaction between patient and analyst as a curative experience, and the early motherchild relationship as the most appropriate analogue for the therapeutic encounter. (Fonagy, 1999, p. 8)

Too often, these perspectives are seen as mutually exclusive, despite the acknowledgment by many that both insight and relationship are necessary for change to occur (Gabbard and Westen, 2003). For example, modern-day Freudians often dismiss relational thinking and technique as ignoring the importance of mental structure and internal conict (Sugarman, 1995). They believe that focusing on the interaction forces one to become interpersonal (Aron, 1996). And relational analysts, too, often caricature contemporary Freudians as failing to realize or acknowledge the importance of their relationship with the patient as contributing to analytic change. As Aron says, Relational analysts generally believe what is most important is that patients have a new experience rooted in a new relationship (1996, p. 214). At other times, an articial separation between the patientanalyst relationship and interpretation leading to insight is emphasized. This approach is usually formulated along the lines that both the relationship and insight bring about analytic change, but in an additive fashion. That is, one must have both a good relationship with the patient (e.g. therapeutic alliance) and insight for change to occur. Or certain changes occur via insight and others occur through the relationship modifying procedural memories, being internalized, etc.

This distinction between insight and relationship needs to be reconsidered. It will be suggested that the experience with the analyst and insight are two aspects of the same phenomenon (Aron, 1996). A possible solution to this arti cial distinction is to correct a more fundamental false dichotomy about the nature of insight and to emphasize the importance of mental structure in understanding the nature of therapeutic action in psychoanalytic technique. Attending to underlying mental organization in understanding how we help patients to change may mitigate the tendency of relational and Freudian analysts to talk past each other (Smith, 2001).

An important, and not always appreciated, assumption implicit in the structural model is that psychopathology arises from mental functions not working optimally (Hartmann, 1955; Rapaport, 1967). That is, both symptoms and character traits for which our patients seek treatment involve subtle or not so subtle disruptions in mental functioning (affect regulation, narcissistic regulation, self- and object-constancy, etc.). These disruptions involve either the active inhibition of key psychological functions or the failure of these functions to develop fully because of either very early conict, trauma, or constitutional limitationsor the intrusion/ disruption/coloring by conicted content on otherwise adequately developed functions. From this perspective, psychoanalysis cures, in part, by remobilizing and reintegrating these disrupted psychological functions. It does this through helping patients to learn about their minds, or what Spezzano calls character: Gradually the analyst can help the patient talk about the affects he is expressing in the transference and what he is doing in the relationship to contain and regulate feelings he cannot tolerate (defense, resistance, and character) (1993, p. 207). The more our patients conscious self-knowledge is expanded, the greater control they develop over mental functioning. The progressive movement from reexive, psychological functioning to reective, conscious control is marked by a shift from concrete to abstract mental functioning and an expansion of the mind (Aron, 1993). Self-reection and the ability to use words to think about and communicate ones inner processes help to alleviate the need for the problematic symptoms or character traits our patients use in their desperate attempts to maintain homeostatic equilibrium (Spezzano, 1993; Shapiro, 2000). This is the essence of structural change (Busch, 1995a, 1999).

Therapeutic action The process of insightfulness It appears that the traditional dichotomy of insight versus relation is based on a reversal of gure and ground about the nature and role of insight in causing intrapsychic change in psychoanalysis. Traditional denitions of insight have revolved around patients gaining emotional and intellectual awareness of the unconscious mental content thought to be contributing to whatever clinical phenomena are in question. Only recently have attempts been made by modern Freudians to correct the developmental lag in technique that follows from an overemphasis on mental content (Busch, 1995a, 1999; Gray, 1994). Until recently, analysands have been expected to develop access to their own thoughts and feelings, and to realize that these thoughts and feelings both arise from past experiences and currently contribute to troublesome symptoms, inhibitions, emotions, behavior, or character traits. Verbal interpretations of unconscious content (impulses, defenses, or prohibitions and ideals) have traditionally been accorded a privileged status in imparting insight and criticized by relational analysts for being too cognitive and failing to realize the importance of the patientanalyst interaction. This prioritizing of verbal interpretation is not surprising if one equates the attainment of self-knowledge with understanding the contents of the minds functions.

But accepting this denition of insight, and its overvaluation of verbal interpretation, carries with it serious problems for psychoanalytic technique. First and foremost is the attribution of excessive authority to the interpreting analyst. Both Busch (1995a, 1999) and Renik (1993a, 1995) are concerned about this tendency, and each takes pains to analyze in a way designed to reduce patients being put in a position of having to acquiesce to the omniscient analyst who imparts knowledge of their mental contents to them. To be sure, each works in very different ways to counteract this tendency. Nonetheless, they are both aware that it is an all too common element of traditional psychoanalytic technique; in fact, it is almost inevitable so long as one adheres to the traditional denition of insight with its implication that unconscious content needs to be unearthed or decoded and brought to patients awareness. It has led a host of interpersonal and relational analysts to suggest other technical modications to reduce it (e.g. Aron, 1996; Hoffman, 1983; Levenson, 1972, 1998; Spezzano, 1993; Summers, 2001).

Another problem with this traditional denition, the one that occupies most of this paper, is its failure to account for the importance of the minds formal organization. It is here that gure and ground have become reversed. To the degree that psychopathology arises from the mind failing to fully and successfully utilize its crucial, stable functions in the service of self-regulation, the guiding principle of analytic technique needs to be remobilizing and reintegrating these functions. That is, the goal is to expand the minds activity to include all its mental functions working optimally and harmoniously. Most analysts believe that this is best accomplished by helping our patients to consciously experience and expound on all their inner workings with a minimum of restriction. It is this ability to consciously reect on their minds workings in all their complexity, more than awareness of content, that promotes the mental mastery or self-regulation we regard as psychoanalytic cure. But it seems that our traditional and not-re ected-upon acceptance of insight into unconscious mental content (likely a residue of Freuds topographic model) has led us to reverse gure and ground in our attempts to understand how psychoanalysis brings about change. This confusion continues to confound our efforts to dene psychoanalytic technique. For example, Bleiberg has recently distinguished promoting mentalization as a separate technique from psychoanalysis proper:

Psychoanalysis opens pathways to the experience of repudiated affects. In contrast, helpin