Click here to load reader

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) · Förmågan att uppfatta och tolka (implicit och explicit) sina egna och andras handlingar i termer av intentionella mentala tillstånd som: -

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) · Förmågan att uppfatta och tolka (implicit och explicit)...

  • Bjrn Philips

    Linkpings universitet

    Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet

  • 1. Mentaliseringsteorin

    2. MBT

    3. Forskning om MBT

  • Anknytningsteori och forskning

    Psykoanalytisk klinisk teori och utvecklingsteori

    Kognitiv utvecklingspsykologi

  • Frmgan att uppfatta och tolka (implicit och explicit) sina egna och andras handlingar i termer av intentionella mentala tillstnd som: - nskningar - behov - knslor - frestllningar - tankar

  • Den normala frmgan att tillskriva avsikt och mening t mnskligt beteende

    Formar vr frmga att frutsga och frst vrt eget och andras beteende

    Hjlper oss att forma sammanhngande och integrerade bilder av oss sjlv och den andra

    Ger sammanhang och mening t knslor, tankar, intentioner, nskningar

    Centralt i mnsklig kommunikation och relationer

  • Kanslighet infor andras och egna kanslor

    Att forsta skalen till manniskors (andras och eget) agerande

    Att rakna ut vad andra personer kan, vet och vill

    Att avlasa lyssnarens matt av intresse for det man talar om

    Att forutse vad andra kan tanka om det man gor

    Att forsta missforstand

    Att luras eller forsta nar nagon luras

  • Naiva, frvrngda automatiska antaganden om sjlv/andra

    Tvrskerhet om inre tillstnd hos sig sjlv/andra

    Totalt fokus p yttre faktorer och frsummande av inre tillstnd

    Ofrmga att se till fler perspektiv samtidigt (eget och andras)

    Mycket sparsam eller verdrivet detaljerad beskrivning av mentala tillstnd

    Fokus p klichartade personlighetsbeskrivningar eller diagnoser

    Defensivt undvikande av mentalisering genom att bli aggressiv, manipulativ, byta samtalsmne etc

  • Anknytningspersonens frmga att inta barnets perspektiv (mind-in-mind) underlttar trygg anknytning och mentalisering

    Kongruent, markerad spegling av barnets knslor

    Familjens frmga att tolerera och reflektera ver negativ affekt

    Anknytningspersonernas frmga till ppet utforskande av egna och barnets mentala tillstnd

    Mentaliserande konversationer i familjen

    Lek dr fantasi och perspektivtagande utvas

  • Med vxande mentaliseringsfrmga fr barnet en mer kontinuerlig och stabil upplevelse av sig sjlv

    Barnet brjar frst andra mnniskor bttre, eftersom det frstr att deras handlingar beror p hur de tnker och knner

    Vrlden blir d mer frutsgbar och trygg

    Knslor kan regleras allt bttre

    Mentaliseringsfrmgan utvecklas gradvis och r ganska vl etablerad i fyrafem-rsldern

  • Teleologisk hllning

    Psykisk ekvivalens

    Ltsaslge (pretend mode)

  • Uppns nr barnet r ca 9 mnader Handlingar bedms enbart utifrn sina

    fysiska, synbara resultat. Knslor kan inte hanteras genom reflektion,

    utan man mste gra ngot som ger ett synbart resultat

    Exempel: Jag kan bara tro att du bryr dig om mig om du skriver ett intyg

  • Uppns nr barnet r ca 2 r

    Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten

    De egna tankarna och knslorna mste vara sanna, och andra mnniskor uppfattar med ndvndighet vrlden p samma stt som man sjlv gr

    Inre upplevelser kan bli fasansfulla (flashbacks)

    Negativa tankar om en sjlv blir alltfr verkliga

    Exempel: Eftersom jag tycker att jag r ful, s r jag ful.

  • Uppns nr barnet r 2-3 r

    Fantasi och verklighet upplevs som tskilda och helt frikopplade frn varandra

    Den mentala vrlden har inget samband med den yttre verkligheten

    Pseudomentalisering ndlst pratande om tankar och knslor utan subjektiv mening

  • Medfdd knslighet hos barnet

    En otrygg bas (ombytlighet, oplitlighet, separationer)

    Bristande spegling av barnets knslor

    Icke-mentaliserande vuxna

    Desorganiserad anknytning (anknytningstrauma)

    Misshandel, vergrepp, frsummelse srskilt allvarligt om anknytningspersonen r frvare

  • Barnet frvntar sig ingen trst blir trstls Ingen tillit till tnkandet Prementaliserande tillstnd dominerar Barnet blir mer upptaget av sjlvfrsrjande

    aktiviteter fr att ta sig ur sitt tillstnd (som kan bli ett sjlvdestruktivt beteende)

    Barnet internaliserar ett frammande sjalv, som det sedan behver externalisera (projektiv identifikation)

  • Vid kat anknytningsbeteende minskar mentaliseringsfrmgan

    T ex frlskelse

    Andra situationer med hyperaktiverat anknytningsbeteende (rdsla fr vergivande, oskerhet om den andres knslor)

    Srskilt uttalat vid Borderline PS

  • Anknytningssystemet hos personer med BPS r hyperknsligt

    Tecken p detta bland krnsymptomen: - Desperata anstrngningar fr att undvika separationer - Mnster av instabila och intensiva relationer till andra - Snabbt eskalerande tempo i att g frn ytlig bekantskap till stor intimitet

  • Stress (hotande separation, rdsla) gr att systemet rasar samman och psyket fungerar p ett tanke- och knslomssigt primitivare stt

    Mnga med borderlineproblematik r bra p mentalisering tills de blir stressade

  • Individuell psykoterapi

    Gruppsykoterapi

    Kurs i explicit mentalisering

    Vrdplaneringsmten

    Krisplanering

    Teamhandledning

  • Icke-vetande: utforskande, frgande, tolerera oskerhet

    Uppmrksamma egna misstag

    Implicit mentalisering

    Explicit mentalisering

    Visa p alternativa perspektiv (identifiera skillnader mellan patientens och terapeutens perspektiv)

  • Enkla

    Fokus p knslor och interpersonella hndelser

    Fokus p mentala tillstnd (inte p beteendet)

    Relatera aktuella symptom (t ex sjlvskadande) till aktuella hndelser, fr a i relationer

    Tona ned omedvetna aspekter och betona i stllet medvetet eller nstan medvetet innehll

    Motsatta rorelser

    Anpassade till pat:s aktuella mentaliseringsniv

    Reglera nivn av anknytning och knslor

    Bekrfta god mentalisering

  • Utforskande av mentala tillstnd, nyfikenhet, icke-vetande hllning

    Stimulering av mentalisering genom processen: - sttet man talar p - en kedja av utforskande interventioner ur olika perspektiv - utmana tankar, knslor och frestllningar p ett sdant stt som leder till nya, ofta verraskande synpunkter frn patienten

  • P: Jag r en knslokall person.

    T: Knslokall? Vad menar du med det?

    P: Jag r inget bra p att lyssna p andra. Har ingen medknsla nr ngon mr dligt.

    T: Tnker du p ngon hndelse nyligen dr du tycker att du inte hade medknsla?

    P berttar om en interaktion med en vn igr.

    T: Jag tycker att det lter som att du blev berrd, men att du hade svrt att uttrycka det. Tror du att det kan vara s?

    P: Ja, kanske. Jag visste inte vad jag skulle sga.

    T: Vad tror du att din vn ville med att bertta det hr fr dig?

    P: Hon ville vl att jag skulle hlla med om att hennes chef varit dum. Men jag tycker faktiskt att hon sjlv har varit med om att stta sig i den hr sitsen.

    ..

  • Patienten r fast i starka knslor och tvrskra, onyanserade frestllningar

    Som terapeut kan man knna sig provocerad se upp fr interventioner som frgas av sdan motverfring

    Reglera emotionella spnningsnivn

    Var empatisk med P:s upplevelse, men utmana samtidigt ogrundade uppfattningar

    Exempel: Du sager att ingen tycker om dig i gruppen. Det lter lite konstigt. Vad bygger du det p?

  • Patientens prat gr p tomgng detaljerat men ytligt, oengagerat och knsloflackt. Fullt av intellektualiseringar och klicher.

    Terapeuten blir ofta uttrkad och ointresserad, ibland irriterad eller frvirrad.

    T br frska bryta tillstndet med utforskande frgor, affektfokus, reglering av knslonivn etc.

    Om det fortstter, identifiera ltsatslget och utmana det.

    Exempel: Jag maste erkanna att jag inte hanger med lngre. Vi har tidigare talat om att du ibland har en tendens att anvnda uttryck som gr det svrt fr mig att frst vad du talar om. Har vi hamnat i ett sdant samtal igen?

  • 1 Std och empati

    2 Klarifikation och utmaning

    3 Basal mentalisering

    4 Tolkande mentalisering

    5 Mentalisera verfringen

  • I princip, starta alltid p niv 1 std och empati

    Rr dig mot djupare niver endast om patientens aktuella mentaliseringsfrmga tillter det

    Om knslorna riskerar att bli vervldigande, tag d ett steg mot ytan

    G tillbaka till niv 1, om knslorna blir helt ohanterliga eller det inte alls gr att frst vad som hnder

  • T: S du skar dig i armen i lrdags. Jag antar att du knner dig ledsen och besviken nu, eftersom du lovat dig sjlv och andra att inte gra s igen. (Std och empati)

    T: Kan du bertta vad som hnde? Nr gjorde du det? Var var du? (Klarifikation)

    T: Kan vi titta p vad som hnde innan du skar dig i lrdags? Hur mdde du nr du vaknade p morgonen? Vad gjorde du sedan? (Stop and rewind)

    T: S du ringde din mamma, men hon sade att hon inte hade tid att prata med dig. Hur knde du d? (Basal mentalisering)

    T: Att din mamma sade s, behver det verkligen betyda att hon hatar dig? Kan det vara s att hon helt enkelt var stressad? (Tolkande mentalisering)

    T: Hur knns det att komma hit till mig efter att det hr har hnt? (Mentalisera verfringen)

  • vning av mentalisering i ett sammanhang med fler personer

    Mentalisering av andras inre tillstnd

    Interpersonella skeenden, implicit mentaliserande

    Mer struktur n i gruppanalys, mindre struktur n i KBT-grupp

    Terapeuten str fr struktur och tar ansvar, gruppdeltagarna uppmuntras att engagera sig i varandras upplevelser

    Att knna igen sig i andra och srskilja sig frn andra, olika alternativa perspektiv

  • Trygghet och allians ar forutsattningar for att f igng en mentaliserande process

    Anknytning till terapeuterna utmanar mentaliseringen, och d behvs hjlp att kunna mentalisera i en anknytningsrelation

    Att hejda sig i ogonblicket i mentaliserat tankande ger okade valmojligheter till hur man kan handla (eller inte handla)

    Da minskar behovet av andra stabiliserande aktiviteter som t ex sjlvskadande eller missbruk

    Frbttrad mentalisering ger ocks stabilare sjlvbild och frutsttning till bttre relationer till andra

  • Videoinspelade sessioner som visas i handledning

    Transparens i teamet

    Samarbete mellan teamets medlemmar

    Delad kunskap om patienterna

    Integration av individual- och gruppterapi

    Atmosfr av reflektion och std

  • Bateman och Fonagy (1999, 2001, 2003, 2008)

    MBT som dagvrd vs allmn psykiatrisk vrd, 18 mnader

    38 patienter med BPS

    MBT signifikant mer effektivt vid avslut, avseende sjlvmords-och sjlvskadehandlingar, depression, sjukhusdagar, socialt och interpersonellt fungerande.

    MBT signifikant mer effektivt vid uppfljning efter 18 mn och 5 r (fortsatt positiv utveckling efter avslut)

    Inga skillnader i vrdkostnader mellan MBT och allmn psykiatrisk vrd under behandlingstiden. Trend till sjunkande vrdkostnader i uppfljningen efter MBT, men inte i kontrollgruppen.

  • Bateman och Fonagy (2009)

    MBT i ppenvrd (individ + grupp) vs strukturerad stdjande behandling, 18 mn

    134 patienter med BPS

    MBT signifikant mer effektivt vid avslut avseende sjlvmords- och sjlvskadehandlingar, sjukhusdagar och psykiatriska symptom

    Skillnaderna var dock sm klar frbttring i bda grupperna

  • Jrgensen et al (2012)

    MBT i ppenvrd (individuell + grupp) vs stdjande gruppterapi (varannan vecka), 2 r

    84 patienter med BPS (56 fullfljde)

    Klara frbttringar i bda grupperna vid avslut, ingen signifikant skillnad i effekt avseende antal BPS-kriterier, depression eller socialt fungerande.

    MBT endast signifikant mer effektivt avseende GAF (global funktion och symptomniv)

  • Rossouw och Fonagy (2012)

    MBT-A (individual + familj) vs sedvanlig behandling (TAU), 1 r

    80 ungdomar (12-17 r) med depression och sjlvskadebeteende

    MBT-A var signifikant mer effektivt avseende sjlvskadehandlingar och depression

    Frbttringen frklarades av frbttrad mentalisering och reducerad undvikande anknytning.