Membru Superior - Fracturi

Fracturile membrului

superior

Asist.Univ.Dr. A. Cursaru

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Fracturile claviculei

forma de S italic• Osteologie : 2 extremitati aplatizate 1/3 medie tubulara, subtire = zona vulnerabila• Insertii lateral - lig.e coracoclaviculare(conoid,trapezoid) ligamentare : - lig.e acromioclaviculare medial - lig.e capsulare,interclavicular, costoclavicular• Insertii medial - SCM, mare pectoral, sternohyoidian musculare : lateral - deltoid,trapez• Raporturi : marginea posterioara : trunchiuri plex brahial (1/3 medie) a. subclaviculara lob sup. pulmonar

Anatomie clinica


Biomecanica• Sediu : 1/3 medie = cel mai frecvent >

>1/3 lat. > 1/3 medie

• Mecanism : direct(94%) / indirect =

= accentuare curburi peste rezistenta osului

• Deplasarea fragmentelor

(fracturi in 1/3 medie) :

fragm. medial : cranial si post. SCM

fragm. lateral : caudal,ant. si medial

deltoid,mare pect.,G


Clasificarea Craig (Rockwood 2002)I. Fr. 1/3 medie

II. Fr. 1/3 distala : 1) deplasare minima (intraligamentare) 2) cu deplasare (traiect medial de lig. CC) 3) intraarticulare 4) in lemn verde (copii) 5) cominutive III. Fr. 1/3 prox. : 1) deplasare minima 2) cu deplasare (rupturi ligamentare) 3) intraarticulare 4) fractura decolare epifizara (copii) 5) cominutive


Exemple :


Diagnostic• Clinic : • pozitie antalgica

• echimoza si diformitate locale

• ! leziuni asociate scapula, coaste

(traumatism Ē ) : pneumotorax (3%)

intima a. subscapulara TA comparativ stg/dr

plex brahial• Radiografic : cliseu AP• Diagnostic diferential : contuzie umar, dislocatia acromio-

claviculara, torticolis, fractura pe os patologic


Tratament ortopedic = tratament de electie1. fracturi fara deplasare

fracturi cu deplasare bandaj Desault 3-4 sapt.

tarati, varstnici

2. Fracturi cu deplasare (reducere ortopedica)

la persoane active + bandaj in “8” 3-4 sapt.


Tratament chirurgical

Indicatii (Crenshaw-Campbell 1999) :

1) pseudartroza

2) leziuni neurovasculare

3) fracturi 1/3 distala cu ruptura lig. CC la adult

4) deplasare mare cu interpozitie parti moi

5)fr. clavicula + fr. col chirurgical scapula =

= “umar flotant”

Metode : placa si suruburi

fixator extern monocadru (Shuind 1988)

Fracturile scapulei

Generalitati

• scapula = bine invelita de mase musculare

si foarte mobila fracturi rare

• tineri, politraumatisme

direct

• mecanism : smulgere (contractii musculare

violente)

Fracturile scapulei

Clasificare anatomoclinica : I. Fracturi ale unghiurilor

1. Unghiul extern :

a) Fracturi col anatomic

(lateral de procesul coracoid)

b) Fracturi col chirurgical (medial …)

c) Fracturi glenoidiene

2. Unghiurile inferior si intern :

fracturi rare; contractii violente ale

mm. mare dorsal respectiv levator scapulae

Fracturile scapulei

Clasificare anatomoclinica : III. Fracturile

proceselor

acromial / coracoidian

II. Fracturile corpului

Fracturile scapulei

Tratament • marea majoritate a cazurilorOrtopedic : • imob. bandaj toracobrahial / esarfa (pe perioada simptomatica)

• mobilizare precoce (10-14 zile)

• fracturi glenaChirurgical : • fracturi coracoida + disjuntie AC • fracturi acromion de stress /

iatrogene

Fracturile extrem. proximala humerus

Generalitati • adulti : - frecvente la femei in per. postmenopauza

varstnici

• copii : - 7 – 15 ani

- fracturi col chirurgical in “lemn verde”

• mec. de producere :

indirect = cel mai frecvent :

cadere pe mana cu bratul in ABD/ADD

torsiune brutala brat


Anatomie

• Colul chirurgical : face legatura intre diafiza si extrem. sup. situat sub nivel tuberozitati• colul anatomic : deasupra tuberozitatilor intraarticular• trohiterul (marea tuberozitate) : lateral supraspinos insertii musc. infraspinos mic rotund• trohinul (mica tuberozitate) : anterior insertii musc. subscapular


Clasificarea Neer

I. Toate fracturile extremitatii humerale

proximale, indiferent de gradul de

cominutie, daca :

deplasare < 1 cm

angulatie < 45 °

II. Fracturile colului anatomic

caracteristic : risc necroza avasculara

cap humeral


Clasificarea Neer

III. Fracturi col chirurgical = cele mai frecvente

1. cu impactare

2. cu deplasare

3. cominutive


Clasificarea Neer III. Fracturi col chirurgical Deplasarea fragmentelor (Böhler/W.Jones) :

1. Fracturi prin ADD 2. Fracturi prin ABD humerus varus : humerus valgus : • deschis medial • deschis post.-lat. • fragm. prox. : ABD si RoE • fragm. prox. : ADD si

RoI • fragm. distal : ADD si RoI • fragm. distal : ABD


Clasificarea Neer IV. Fracturile trohiterului 1. cu 2 fragmente : trohiterul e deplasat sup.

si post de supraspinos 2. cu 3 fragmente : capul este RoI de subscapular

3. cu 4 fragmente

V. Fracturile trohinului : 1. cu 2 fragmente : trohinul e tras medial de

subscapular 2. cu 3 fragmente : capul este ABD de supraspinos si RoE de infraspinos 3. cu 4 fragmente : identice cu cele Neer IV


Clasificarea Neer VI. Fracturile luxatie 1. Luxatie scapulo-humerala (LSH) + fractura trohiter 2. LSH + fractura colului chirurgical 3. LSH + fractura cominutiva 4. LSH + fractura cominutiva cu “despicarea capului humeral”


Diagnostic Clinic : • deformare regionala in fracturile cu deplasare

• fracturi prin ABD. : deformarea este reductibila DD cu LSH

• echimoze tardive brat / torace (Henequin)

• distanta acromion – epicondil lat.

Radiologic : incidente AP si lat. in plan scapular

axiala Velpeau

CT : evaluare luxatia capului

fracturi intraarticulare cap / glena

deplasare post. trohiter


Diagnostic diferential

Fracturile pe os patologic :

• zona de electie pentru localizarea

chisturilor osoase

• osteonecroza dupa radioterapie pt.

cancere de san / lob. sup pulmon.


Evolutie.Complicatii

• consolidare : 3-4 sapt. (fragmte spongioase, frecvent impactate)

• complicatii • leziuni formatiuni vasculonervoase axilare

precoce : (prin deplasare prox. si med a fragm. diafizar)

• deschidere secundara

• complicatii tardive : • calusul vicios

• redoarea articulara

• pseudartroza


Tratament ortopedic

Indicatii (Rockwood) :

• fracturi fara deplasare : < 1cm (< 0.5cm de deplasare

sup. trohiter)

• fracturi col chirurgical : - daca exista contact osos (la varstnici)

- deplasare <50% din Ø diafiza si

angulare < 45% (la tineri)

• pacienti : - varstnici / tarati

- solicitari scazute pentru umarul respectiv

- nu pot urma programul de recuperare postop.


Tratament ortopedic

• reducere (±) si imobilizare bandaj Desault (2-3 sapt.)

• imobilizare discontinua in esarfa + gimnastica de recuperare (2 sapt.)


Tratament chirurgical• Neer II cu deplasare importanta : - brose, suruburi - hemiartroplastie • Neer III (daca incercarile de reducere esueaza) : - brose, placa si suruburi - tije centromedulare elastice (Rush) - tije centromedulare rigide (Telegraph)

- fixator extern• Neer IV / V : - surub - cerclaj cu fire groase neresorbabile• Neer VI cu cominutie si deplasare : hemiartroplastie


Tratament chirurgical . Exemple:

Fracturile diafizei humerale

AnatomieDiafiza humerala :

• limite : margine sup. tendon mare pectoral creasta supracondiliana

• forma : cilindrica proximal triunghiulara distal

• santul de torsiune : = zona vulnerabila

fata posterioara a diafizei

directia : sup.med. inf.lat.

nv. radial, a. si vv. Brahiale

• contact intim cu nervul radial : deasupra crestei

supracondiliene


Biomecanica indirect - flexie

• mecanism - torsiune (traiect de fractura

la nivelul santului)

direct

• deplasarea fragmentului proximal

= functie de nivelul traiectului de fractura :

• deasupra insertiei m. mare pect : ABD + RoE (mm. coafa)

• intre insertiile mm. mare pect. si deltoid : ADD

• sub insertia deltoidului : ABD


Diagnostic

bolnavul isi sustine bratul cu mana sanatoasa

• Clinic : crepitatiile - nu se cauta sistematic (risc deplasare)

- daca lipsesc : ± interpozitie

musculara

obligatoriu : evaluare nv. radial si puls periferic

• Radiografic

• Scintigrafic : daca exista suspiciune metastaza

Fracturile diafizei humeraleTratament ortopedic

• majoritatea cazurilor, imobilizare 8. sapt.• 2-3 sapt. : atela in “U” aparat gipsat de atarnare (Böhler)

(Caldwell)

• atela sarmiento :


Tratament chirurgicalIndicatii :• Imposibilitatea mentinerii reducerii (angulatie > 15°)

• Pacienti noncomplianti

• Fractura humerus bilateral

• Fractura ambe oase antebrat ipsilateral (“cot flotant”)

• Fractura segmentara

• Potraumatisme

• Leziuni neuro-vasculare asociate

• Fractura pe os patologic


Tratament chirurgical1. Placa si suruburi (metoda cea

mai utilizata)2. Tije centro-medulare elastice : (Ender, Hackethal, Rush) - unice / in manunchiuri - introduse retrograd3. Tije centro-medulare rigide : - zavorate static

- introduse anterograd4. Fixator extern : leziuni neuro-

vasculare


Complicatii

• Precoce : lezarea nv. radial / vase brahiale

fractura deschisa

• Tardive : pseudartroza (frecvent iatrogena)

calusul vicios (bine tolerat)

redorile articulare

Fracturile extrem. distala humerus

Fracturile supracondiliene• cele mai frecvente fri ale extrem. dist. humerus la

copii• mecanism :cadere pe olecran / hiperext. / hiperflex.


Fracturile supracondilieneClinic :

• se mentine forma de isoscel cu varfurile

reprezentate de olecran si epicondili

• obligatoriu : evaluare puls a. radiala si nv.I

ulnar, radial si median

Tratament ortopedic :

• indicatii : fracturi fara / cu minima deplasare (basculare post)

• metoda : reducere (±) + imobilizare atela brahiopalmara

• evolutie : vindecare in 4-5 sapt. la copiii de 8 - 10 ani



• la copil : reducere si fixare cu brose percutan in “X”

• la adult : reducere si fixare cu 2 placi insurubate,

lateral si medial


Fracturile supra- si intercondiliene

• cea mai frecventa fractura a extrem.

distale humerale la adult

• 2 traiecte de fractura : supra-

si intercondilian fracturi in “Y”

• frecvent cominutive

• mecanism : procesul coronoid este

impins ca o pana intre versantii

trohleii


Fracturile supra- si intercondilieneTratament conservator :

indicatii limitate

Ortopedic : ap. gipsat brahiopalmar pt. fr.i fara

deplasare

tractiune cont. transolecraniana pt. fr.i

cominutive

fracturi cominutive la varstnici / tarati

Functional : mobilizare precoce, progresiva

rezultate f. bune in ciuda aspectului Rx.


Fracturile supra- si intercondilieneTratament chirurgical : • de electie astazi• aborduri : transolecranian sau transtricipital• reducerea : “in situ” sau “ex situ” • implanturi : 2 placi insurubate sau dublu hoban asociate cu suruburi de compresiune• fixatorul extern articulat : fracturi cominutive


Fracturi izolate ale condililor sau epicondililor humerali :

Fractuirle suprafetei articulare (capitulum, trohlee, diacondiliene):


Complicatii imediate

• fractura deschisa• leziuni neuro-vasculare: lezarea nervului ulnar lezarea arterei brahiale sindrom de ischemie ac. perif. sau debut sdr. retractie ischemica

(Volkmann)


Complicatii tardive

• redorile articulare cauze : alterarea supraf. artic

retractie / aderente parti moi

osificari periarticulare

• calusul vicios

• nevrita de ulnar

• necroza avasculara (fracturi capitulum)

Fracturile olecranului

Anatomie :• situat subcutanat

• impreuna cu ap. coronoida formeaza

marea cavitate sigmoida ulnara

• fata superioara

insertii : m. tricecps brahial

lig. colateral ulnar al cotului

• centrul de osificare :

apare la 10 ani

se uneste cu diafiza la 16 ani


Biomecanica

Mecanism : • direct frecvent fracturi cominutive

• indirect : cadere pe mana cu + contractie triceps

cotul in semiflexie

fracturi transverse sau oblice


DiagnosticClinic :

palpare sant interfragmentar (semnul creionului)

hemartroza

Ext. activa cot - imposibila / pasiva - posibila

Radiografic :

cliseu profil

! leziuni asociate : fri. ap. coronoida / cap radial


Tratament

Ortopedic :

• fracturi fara deplasare / deplasare < 0.5 cm

• ap. gipsat : 3 sapt in flexie 70 - 80º

Functional :

• varstnici / tarati


Tratament chirurgical refacere suprafata articulara

• scopuri : refacere stabilitate cot

mentinerea fortei de extensie

• metode : hobanaj

placa si suruburi

surub de compresiune


Complicatii

• redoarea articulara (deficit de extensie)

• pseudartroza

• parestezii / hipoestezie nv. ulnar

Fracturile apofizei coronoide

Mecanism :

conflict coronoida trohlee humerala

Tipuri : I. avulsia varfului

II. fragment < 50%

III. fragment > 50%

Tratament :

I, II – ortopedic (imobilizare 2-3 sapt.)

III – chirurgical (pentru a evita riscul

unei instabilitati de cot)

Fracturile capului radial

Biomecanica. Clasificare

Mecanism : cadere pe mana cu

cotul in Ext. si Abd.

Clasificarea Mason :

I. fragm mic, marginal,

fara / minima

deplasare

II. fracturi cu deplasare

III. fracturi cominutive


DiagnosticClinic : durere la palpare in timpul miscarilor de Pron./Sup.

limitarea miscarilor (in special Sup. si Ext.)

Radiografic : incidente : AP in Sup. / laterala / AP in diferite

grade de pronatie

! leziuni asociate : fracturi capitulum

luxatia extrem. distala ulna


Tratament

Tip I : bandaj compresiv / atela gipsata 2-3 sapt.

Tip II : reducere + fixare minisurub

Tip III : rezectie +/- proteza

din silastic (Swanson) /

din titanium

Fracturi diafizare oase antebrat

Anatomie. Biomecanica Morfologia asigura miscarile de prono-supinatie : in plan sagital : curbura discreta, concava volar in plan frontal : ulna - “S” italic radius - curbura prox. : supinatorie - curbura dist. : pronatorie Mijloace de conexiune : structurile articulatiilor radio-ulnare distala si proximala membrana interosoasa muschii : pronatori rotund si patrat supinatori si biceps brahial unitate functionala care se comporta ca o “legatura de bete” sau “paralelogram articulat”


MecanismDirect Indirect• frecvent fracturi izolate • frecvent fr. ambe oase • “fractura de aparare” • Ex. : cadere pe mana intinsa


Deplasarea fragmentelor

• cel mai de temut : decalajul

• fracturi 1/3 prox. (proximal de insertia pronator rotund) :

fragm prox. : Sup. (biceps, supinator)

fragm dist. : Pron. (pronatori)

• fracturi 1/3 medie si distala

(distal de insertia pronator rotund) :

fragm prox. : poz. neutra / Sup. usoara

(echilibru supinatori-pronator rotund)

fragm dist. : pronatie (pronator patrat)


Fracturile luxatie• Conditia : lezarea membranei interosoase

• in orice fr. izolata a unui os al antebratului

trebuie avuta in vedere si una din aceste entitati :

Monteggia Galeazzi


Tratament ortopedic

• fracturi fara deplasare

(foarte rar la adulti)

• la ulna se accepta angulatie 10º

• aparat gipsat brahio – palmar 10 sapt.

+ controale radiologice repetate



Mijloace de fixare :

• placi si suruburi

• tije centromedulare :

fracturi segmentare

leziuni parti moi

osteoporoza marcata

Fracturi epifiza distala radius

Generalitati

• fracturi pana la 2.5 cm proximal

de supraf. articulara radius

• frecventa maxima : femei > 40 – 50 ani

(osteoporoza postmenopauza / senila)

• predomina iarna


Anatomie• extrem. distala radius se articuleaza cu :

oasele carpului (scafoidul si semilunarul)

ulna

• supraf articulara radius :

inclinatie ulnara ~ 20º

inclinatie palmara ~ 10º

• stiloida radiala se palpeaza la

~ 1 cm distal de stiloida ulnara


I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau Colles

• cea mai frecventa fractura

• mec. : cadere pe mana in hiperExt.

• deplasare caracteristica a fragmentului distal :

angulare palmara

deplasare dorsala

deviatie radiala

supinatie

impactare



Clinic :

• deformare in dos de furculita

• ascensionare stiloida radiala

(semnul Laugier)

orizontalizare linie bistiloidiana

• capul ulnei proemina medial

(semnul Tillaux)


I. Fracturile prin compresie angulatie : Fractura Pouteau CollesTratament ortopedic = tratament de electie :• fracturi fara / minima deplasare la varstnici / tarati : imobilizare atela gipsata antebr.-palmara 3-4 sapt.• fracturi cu deplasare : reducere : refacere in sens invers a deplasarii fragmlor. principiul ligamentotaxiei imobilizare : ap. gipsat antebr.-palmar sau brahiopalmar (fracturi cominutive/instabile) 5-6 sapt.

• fracturi cominutive : tractiune bipolara



Tratament chirurgical :

• fracturi cominutive

• fragmente mari dar instabile

• deplasare secundara sub gips



Tratament chirurgical :1. Fixare percutana cu brose :

procedee multiple

fracturi cu fragmente mari, la tineri

avantaje : imobilizare scurta (1 sapt.)

impiedica deplasarea sec.

2. Placa si suruburi

3. Fixator extern


I. Fracturile prin compresie - angulatie : • fractura Goyrand Smith (in “burta de furculita”) : mecanism : cadere pe mana flectata deplasare : impactare,angulare palmara si deviatie radiala tratament si prognostic asemanatoare cu frle. Colles

II. Fracturile prin forfecare (intraarticulare) : • marginala dorsala Rhea Barton • marginala volara Letenneur

III. Fracturile prin compresie (intraarticulare, cominutive)

IV. Fracturile avulsie a insertiilor ligamentare : • se insotesc de luxatii radio-carpiene

V. Fracturi in cadrul traumatismelor Ē de mare


Complicatii

Imediate : fracturi deschise (rare) leziunea nv. median

Tardive : calusul vicios (cu limitarea prono-supinatiei)= = cea mai frecventa complicatie artroza radio-carpiana distrofia reflexa simpatica (Südeck Leriche) sdr. de tunel carpian

Fracturile scafoidului carpian

Mecanism : cadere pe mana in Ext. cu antebr. in Sup.

Clinic : caracteristic : durere in “tabachera anatomica”

Radiografic :

cel putin 2 incidente

incidenta scafoidiana : poz. de scris

daca neconcludent, dar clinic

repeti examenul la 10 zile

Generalitati

Fracturile scafoidului carpian

Tratament 1. Ortopedic : fracturi fara deplasare imob. ap. gipsat antebr.-palmar (inclusiv artic. MCF police) min. 6. Sapt 2. Chirurgical : fracturi cu deplasare reducere si fixare cu minisurub

Complicatii Pseudartroza

Necroza avasculara a fragmentului proximal

Fracturile metacarpienelor

Fracturi frecvente (segment expus traumatismelor)

Mecanism :

indirect : fracturi diafizare oblice

(MCle au diafiza si canal medular)

angulatie dorsala

(sub actiunea muschilor intrinseci)

direct : fracturi epifizare

Generalitati


Ortopedic :

reducere : tractiune si compresiune dorsala

imobilizare : atela antebr.-palmara prelungita

(3-4 sapt.) volar pe degetul respectiv

Chirurgical :

brose in “X” percutan

fir metalic/textil transosos

placa si suruburi

Tratament


Mecanism indirect

• forta transmisa in

axul policelui (1)

• Abd. fortata police (2)

Tratament

• ortopedic : red. + imob. ap. gipsat 6 sapt.

• chirurgical : red + fix. cu brose percutan

Fractura-luxatie baza MC police (Bennett)

Fracturile falangelor

Frecventa : III > I > II

Localizare : baza / corp / cap

Os spongios bogat vindecare rapida

Tesuturi inconjuratoare ferme mentin reducerea

fragmentelor

Tratament ortopedic : imob. atela 2-3 sapt.

Tratament chirurgical :

brose in “X” pt. fracturile corpului

fracturi F III (mecanism : zdrobire)

Documents

Membru Superior - Fracturi