Melazmada Hidrokinonsuz Renk Açıcılar

Dr. Hamdi Özcanİnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı 44 280 Malatya

hamdi.ozcan@inonu.edu.tr

5. İstanbul Kozmetik Dermatoloji Simpozyumu28. Haziran 2012

Kanıta dayalı makale değerlendirmeIa Randomize kontrollü çalışmaların meta

analiziIb En az bir randomize kontrollü çalışmaIIa En az bir iyi planlanmış randomize

olmayan, kontrollü çalışmaIIb En az bir başka yapıda (cohort, vaka

kontrol, analitik) iyi planlanmış deneysel çalışma

III İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma (karşılaştırmalı çalışmalar,korelasyon çalışmaları,olgu)

IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri

İKDS 28 Haz. 2012

Kaynakların temini Pub-med arama

motoru MelasmaMakale: 7114 RCT: 97Melasma ilişkili:

41Ulaşılan tam

metin 27

Meta analiz : 4 (konu ile ilişkisiz)

Sistematik derleme: 29

Konu ile ilişki: 5Tam metin

ulaşılan: 5

İKDS 28 Haz. 2012

Non-fenolik bileşiklerTretinoinTopikal KortikosteroidlerAzelaik asidKojik asidVitamin C (L-askorbik asid)

İKDS 28 Haz. 2012

RetinoidlerTretinoin en yaygın kullanılanEnzim transkripsiyonunu baskılayarak

tirozinaz inhibisyonuKeratinositlerdeki pigment granüllerini dağıtır.Melanin oluşumunu baskılarDeskuamasyonu uyarır (tornover artar, yeterli

pigment alınamaz)Diğer ajanların emilimini arttırırKS bağlı atrofi etkisini azaltırTretinoin (%0.05-%0.1), isotretinoin, tazaroten

ve adapalan

Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.Sehgal VN, et al. J Cosmet Laser Ther. 2011;13:265-79.

İKDS 28 Haz. 2012

Tretinoin vs Sıvağ İki çalışma mevcutOlgu sayıları 30 /38Tretinoin krem %0.01, (15), (19)Sıvağ (13), (19)Randomize, 40 hf, MASI, kolorimetre, histopatolojiAnlamlı ilk yanıt 24. hafta,MASI azalma %32, %68 vs %10, %5 İyileşme ve çok iyi yanıt: %73 , %68 vs %46, %5Kolorimetre %40 vs %4, -0.9/+0.3Histolojik %8, %36 pigment azalması vs %55, %50

artış.Kanıt Değeri: Ib

Kimbrough-Green CK, et al. Arch Dermatol 1994;130:727-33.İKDS 28 Haz. 2012Griffithc CE, et al. Br. J Dermatol 1993;129:415-21.

Diğer retinoik asidlerİsotretinoin: orta ve şiddetli 40 hasta,MASI, 40 hf. Plasebo kontrollüMelasma alanında azalma %68 vs 60, Melanin indeksinde azalma %47 vs 34 Fark anlamsız (Ib)Adapalan %0.1 vs Tretinoin %0.05, 30 hasta 14 hf, MASI azalma %41 vs %37, fark anlamsızAdapalanda daha az yan etki (Ib)

Leenutaphong V, et al. J Med Assoc Thai 1999; 82:868-75.Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81.İKDS 28 Haz. 2012

Azelaik asidMalassezia furfur, dikarboksilik asidMelanositlere antiproliferatif, sitotoksikNormal melanositlere etkisizZayıf tirozinaz inhibisyonuDNA sentezi ve mitokondrial

oksidoredüktazı engeller (antioksidan)Anti-inflamatuar, antibakteriyel ve

keratinizasyonu baskılar%15-20 konsantrasyondaKaşıntı, yanma, astma, vitiligo, hipertrikoz

Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.İKDS 28 Haz. 2012

Azelaik asid %20 vs sıvağÇok merkezli, randomize, çift körAzA 25, sıvağ 27 olguPigment yoğunluğunda azalma

16. hf’dan itibaren anlamlı, AzA %55, sıvağ % 12.5

Kolorometre AzA grubunda anlamlı azalma

Global iyileşmede 12. hf’dan itibaren iyi.

Kanıt değeri: IbLowe NJ, et al. Clin Ther 1998;20:945-59.İKDS 28 Haz. 2012

AzA %20 vs AzA %20 + Topikal KSProspektif, tek kör, sağ-sol

karşılaştırmalı, pilot çalışmaAzA %20: 2x1 24 hf.AzA + KS: 8 hf, sonra 16 hafta

sadece AzA4. hf’dan itibaren renk

açılmasında anlamlı farkİyi ve mükemmel yanıt %96.7 /

90Kanıt değeri: IIbSarkar R, et al. Dermatology 2002;205:249-54.İKDS 28 Haz. 2012

AzA %20 vs HQ %4AzA %20 (15) vs HQ %4 (14) 29 hasta, epidermal, orta şiddette 8 hf 2x1 + Güneş koruyucuMASI, AzA, HQ’a göre daha etkinKanıt değeri IIaAzA %20 vs HQ %4329 hasta İyi, mükemmel yanıt %64 AzA, %72 HQFark anlamlı (Ia)

Farshi S. J Cosmet Dermatol 2011;10:282-7.Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81.İKDS 28 Haz. 2012

AzA %20 vs HQ %2 AzA %20 vs HQ %2155 hasta (78/77), 24 hfİyi, mükemmel yanıt %73 AzA,

%19 HQFark anlamlı (Ia)AzA %20 vs AzA %20 + Tret

%0.0550 hasta, 24 hfMükemmel yanıt %5.3 vs %34.8 Fark anlamlı (Ia)Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol

2006;54: S272-81İKDS 28 Haz. 2012

Kojik asidAspergillus orzae derivesiTirozinazı baskılar (Cu şalazyonu)Potent antioksidan%1-4 konsatrasyondaHQ %2 ile kombineGlikolik asid (%5) kombineTek başına plasebo veya sıvağ ile

karşılaştırmalı çalışma yok.Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-72.Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.Nikolaou V, et al. J Cosmet Dermatol 2006;5:303-8.İKDS 28 Haz. 2012

Kojik asidMela D (KA + lipohidroksi asid)Amelan M (KA + fitik asid +

butilmetoksi dibenzoilmetan)1x1, sağ-sol karşılaştırma, 16 hf, 22

olguUV foto, MASI, mexameter, Her iki tedavi de etkiliAmelan daha etkili fakat yan etki daha

fazlaKanıt değeri: IIa

Levy JL, et al. J Cosmet Dermatol 2005;4:272-6.İKDS 28 Haz. 2012

Kojik asid%2 HQ + %10 GA (>%50 iyileşme) %47.5%2 HQ + %10 GA + %2 KA %6040 hasta, sağ-sol kontrollü, 2x1, 12 hfKlinik ve foto, epidermal melasmaObjektif değerlendirme yok, (Ib)

GA %5 + HQ %4 vs GA %5 + KA %439 hasta, sağ-sol kontrollü, 3 ayHer iki kombinasyonun etkinliği eşit,

pigmentasyonda azalma %51, Dramatik yanıt %21 (GA+HQ) vs %28 (Ib)

Lim JT. Dermatol Surg. 1999;25:282-4.Garsia A, et al.Dermatol Surg 1996;22:443-7.

İKDS 28 Haz. 2012

Kojik asidA: %20 TCA soyma, haftada birB: Jessner solüsyonu soyma, haftada birC: HQ %2 + KA %2 geceSPF 45 tüm gruplarda45hasta (15’erli grup)Tedavi 6-8 hf, izlem 16 hf.MASI Etkinlik : B > A > C, İzlemde tüm gruplarda iyileşmede artışKanıt Değeri: 1b

Azzam OA, et al. J Cosmet Dermatol 2009;8:275-81.İKDS 28 Haz. 2012

KortikosteroidlerEtki mekanizması tam bilinmiyorMelanin fonksiyonunu değiştirirMelanositlerin yaşamını kısaltırDiğer ilaçların irritasyonlarını azaltmak

amacı ile kullanılırİnflamatuar sitokin ve prostoglandinlerin

üretimini baskılarKS etkinliği konusunda yapılmış RCT yokAtrofi yan etkisi nedeni ile tek başına

kullanımı uygun değilCestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.Gupta AK, et al. J Am Acad Dermatol 2006;55:1048-65.İKDS 28 Haz. 2012

Vitamin C (L-askorbik asid)Serbest radikal oluşumunu

engelleyerek melanin üretimini baskılar

Okside melanini azaltarak melanini koyu siyahtan açık bronza çevirir

UV radyasyonu absorbe ederek fotoprotektif etki gösterir

Stabil değilMg L-askorbil-2-fosfat (%10)Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.

Espinal-Perez LE,et al. Int J Dermatol 2004;43:604-7.İKDS 28 Haz. 2012

Askorbik asid %25Melanin oluşumu ve melanosit

dallanmasını 40 olgu, açık, kontrolsüz, 16 hfMASI, mexameter, MelasQoL16. haftada anlamlı düzelmeMelasQoL: belirgin iyileşmeKanıt değeri: III

Hwang SW. J Cutan Med Surg 2009;13:74-81.İKDS 28 Haz. 2012

Vit C + iyontoforez vs Multivitamin + iyontoforezMultivitamin: Vit A: 10000 IU, D:

1000 IU, E: 5 IU, B1: 50 mg, B2: 12.7 mg, B6: 15 mg, C: 500 mg, nikotinamid: 100 mg, Dexpentanol (B5): 25 mg

Invitro ve invivo çalışmaRandomize, sağ-sol karşılaştırma,

çift kör, 12 hf, 20 olguHasta değerlendirmesi,

kolorimetreChoi YK, et al. Int J Dermatol 2010;49:218-26İKDS 28 Haz. 2012

Vit C + iyontoforez vs Multivitamin + iyontoforezHer ikisi de melanin içeriğini azaltıyor.Her ikisi de melanogenezisi baskılıyor.Vit C antioksidan etkisi dahaMultivitaminin antimelanogenik etkisi dahaKlinik ve kolorimetrik eşit etkiKanıt değeri: IbVit C + iyontoforez vs Su + İyontoforez29 hasta, 12 hf, sağ sol karşılaştırmahaftada iki kez, kolorimetre Vit C ile anlamlı daha iyi sonuç (II)

Choi YK, et al. Int J Dermatol 2010;49:218-26.Rendon M, et al. J Am Acad Dermatol 2006;54: S272-81İKDS 28 Haz. 2012

Askorbik asid %5 vs HQ %416 hasta, sağ-sol karşılaştırmalı16 hafta, foto, kolorimetre, klinik

değ.HQ: 8 olgu: çok iyi, 7: iyi, 1: ortaAA: 2 olgu: çok iyi, 8: iyi, 4: orta,

2: hafifKolorimetrik değerlendirmede

fark yokHQ ile etki 4. haftada Askorbik Asid ile 3. ayda

oluşuyorEspinal-Perez LE,et al. Int J Dermatol 2004;43:604-7.İKDS 28 Haz. 2012

Diğer renk açıcı ajanlar Prosiyanidin Vitamin E Ellagic asid Tioktik asid (a-lipoik asid) N-undesil-10-enoil-L-

fenilalanin Niasinamid N asetil glukozamin Oktadecelene dioktik

asid Rucinol 4-n-butil rezorsinol Disodyum gliserofosfat

Linoleik asid + linkomisin +Betametazon valereat

Glutatyon N-asetil sistein Lignin peroksidaz Pro-Lys-Glu-Lys

tetrapeptidi Ayı üzümü ekstraktı Asbergillus biyofermenti Üzüm suyu eksraktı Yer sarmaşığı ekstraktı Dienalla ensifolia

ekstraktı%43-62 arasında değişen MASI skoru azalması

Kligman &Willis formülüHidrokinon %5Tretinoin %0.1Dexamethasone %0.1

HQ %4 + Tretinoin %0.05 + flucinolone acetonid %0.01 (Tri-Luma krem)

Cestari T, et al. JEADV 2009;23:760-772.

Kombine tedavilerPathak formülü:

◦HQ %2 +Tretinoin %0.05-0.1, irritasyon olursa KS

Jessner Solüsyonu:◦Salisilik asid %14 + laktik asid %14 +

Rezorsinol %14 + AlkolWesterhof formülü

◦N-asetil sistein %4.7 + HQ %2 + Triamsinolon asetonid %0.1

◦N-asetil sistein, glutatyon miktarını ve ömelanin

Rigopoulos D, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:195-202.

Üçlü kombinasyon vs HQTC, 8 hf, gece, 129 olguHQ %4, 8 hf, 2x1, 131 olgu Nemlendirici + güneş koruyucuMASI, klinik%59 vs %36 iyileşmeİyi veya çok iyi iyileşme %71 / %50Fark 4. haftada da belirginTC’de etki erken başlıyorKanıt değeri: Ib

Chan R, et al. Br. J Dermatol 2008;159:697-703.İKDS 28 Haz. 2012

Üçlü kombinasyon vs HQRandomize, kontrollü, açık çalışmaOrta ve şiddetli melasma120 olgu, 8 hf, klinik değerlendirmeTC 1x1 (60 olgu)HQ 2x1 (60 olgu)TC 4. haftadan itibaren daha iyiTC: %35, HQ: %5.1 tam iyileşmeTC: %73, HQ: %49 >%75 iyileşmeKanıt değeri: Ib

Cestari TF, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:36-9.İKDS 28 Haz. 2012

Üçlü kombinasyonHazır (HQ %4, Tret %0.05, FluoA %0.01)Yapım (HQ %4, Tret %0.05, Triamsinolon

asetonid %0.02)40 olgu, 8 hf tedavi, sağ-sol kontrollü, gece 10 ay uygulama ile izlemMexameter, foto%88 iyileşme, her ikisi de aynı oranda etkin Tedavi kesildikten sonra güneş koruyucuya

rağmen artışKanıt değeri: Ib

Pratchyapruit W, et al. Skin Research and Thechnology 2011;17:226-33.İKDS 28 Haz. 2012

Üçlü kombinasyon vs ikili kombinasyonlarOrta şiddette, şiddetli 641 olguHQ/RA/FA, HQ/RA, FA/RA, ve FA/HQ8 hafta Tam iyileşme: %26.1, %9.5, %1.9,

%3.1İyileşme : %77, %46.8, %27.3,

%42.2Eritem, karıncalanma, yanma, soyulmaÜçlü kombinasyon, ikili

kombinasyonlara göre daha etkili (Ib)Taylor SC, et al. Cutis 2003;72:67-72.İKDS 28 Haz. 2012

Üçlü kombinasyon, IPLTC: HQ %4 + Tret: %0.05 + FA

%0.01TC + IPLPlasebo + IPLSağ-sol karşılaştırma, 10 hf, 56

hasta6. hf: %41 vs %15 10. hf: %57 vs %23Kanıt değeri: Ib

Goldman MP, et al. Dermatol Surg 2011;37:224-33.İKDS 28 Haz. 2012

Kimyasal SoyucularGASalisilik asidAFA TCA

GA, GA+Tret , GA+HQ GA %20 – 25 – 30, (15 olgu)15 günde

bir 3 ay, sonraki 3 ay ayda bir, 3 ay izlem

GA + Tret %0.025 (17 olgu)GA + HQ %2 (18 olgu)60 hasta, MASI, Foto, 3, 6, ve 9. ayGA: %34.04, %29.85, %10.78 GA + Tret : %40.79, %38.28, %26.04GA + HQ : %48.85, %51.87, %44.29Kanıt değeri: Ib

Garg VM, et al. Dermatol Surg 2008;34:1032-40.İKDS 28 Haz. 2012

GA+AzA+Adapalan vs AzA+AdapalanGA + AzA + Adapalan: 16 olguAzA + Adapalan: 12 olguRandomize, kontrollü, prospektif2 hf da bir soyma, (%20, 35, 50, 70), 8 seansAzA 2x1, Adapalan akşam 20 haftaMASI, fotoMASI azalması 12. haftadan sonra GA

gurubunda daha iyi (GA %83, Kontrol %69)İyileşme her iki grupta da artarak 20. haftaya

kadar devam ediyor.Yüksek konsantrasyonlar daha etkiliKanıt değeri: Ib

Erbil H, et al. J Dermatol 2007;34:25-30.İKDS 28 Haz. 2012

GA vs Amino fruit asid (AFA)Epidermal melasma, randomize, sağ-sol

kontrollü2 hf’da bir 12 soyma, 6 ay GA %20, 35, 50,70, AFA %20, 30, 40, 50,

60MASI, foto, 31 olgu, 24 tamamlayanHer iki tedavide anlamlı düzelme, 6. ayda

AFA daha etkin, başlangıca göre etkinlik açısından kıyaslanınca fark yok

GA daha fazla yan etkiKanıt değeri: Ib

İlknur T, et al. Dermatol Surg 2010;36:490-5.İKDS 28 Haz. 2012

Salisilik asid vs Glikolik asidSA %5-10, GA 20-502 hf aralıklarla, 6 seansRandomize, sağ-sol karşılaştırma50 olgu 12 hf sonunda SA %46, GA %34

düzelmeGruplar arası istatistiksel fark yokKanıt değeri: Ib

Oresajo C, et al. J Cosmet Dermatol 2008;7:259-62.İKDS 28 Haz. 2012

HQ vs HQ+Salisilik asid Sağ sol karşılaştırmalı, Randomize 20 olguHer iki yanağa HQ %4, 2x1 8 hf0, 2. hf %20, 4, 6. hf %30 SA bir tarafa Mexameter, MASI, Global

değerlendirmeBaşlangıca göre her iki tedavi de etkin Tedaviler arasında etkinlik farkı yokMASI değeri HQ + SA %40, HQ %49Kanıt değeri: Ib

Kodali S, et al. J Am Acad Dermatol 2010;63:1030-5.İKDS 28 Haz. 2012

TCA+Tret+HQ vs TCA+Tret+HQ+AsA

TCA + Tretinoin %0.05 + HQ %4TCA + Tretinoin %0.05 + HQ %4 + AsA %5TCA %20 haftada bir, 6 hf 30 olgu (15/15) epidermal melasmaMASI 6. hf 16. hfA grubu -%34 -%20B grubu -%61 -%43Belirgin ve iyi iyileşme %46 vs %66Askorbik asid ilavesi daha etkiliKanıt değeri:III

Soliman MM, et al. J Cosmet Dermatol 2007;6:89-94İKDS 28 Haz. 2012

TCA+Tret vs TCA+HQTCA %10-30 + Hidrokinon %2 TCA %10-30 + Tretinoin %0.025 50 hasta, 3 ay, soyma 2 hf’da bir,

12 hf izlemKlinik değerlendirme, MASIHQ: %48, Tret: %40 iyi yanıtİzlemde iyileşme devam ediyorKanıt değeri: III

Nanda S, et al. Dermatol Surg 2004;30:385-9.İKDS 28 Haz. 2012

Cochrane derlemesiÇalışmalarda çok

farklı metodolojiler kullanılmış

Yaşam kalitesini ölçen çalışma yok

257 makaleden 56 tam metin, 20 değerlendirmeye alınan yazı (RCT)

20 makalede, 2125 olgu, 23 farklı tedavi yöntemi değerlendiriliyor

Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions for melasma. The Cochrane Library 2010;7

İKDS 28 Haz. 2012

Cochrane derlemesiMelasma için

standart tedavi yokMeta analiz yapmak

için çalışmaların metodolojisi benzer değil

Çalışmaların çoğu iki veya daha fazla ajanı karşılaştırıyor

Plasebo ile karşılaştırma az

Plasebo kontrollü çalışmalarda Güneş koruyucu kullanılıyor ve iyileşme buna atfediliyor

Pratik uygulamaya yöneltecek bilgi yetersiz

Çalışma en az 6 ay sürmeli ve 6 ay ek izlem süresi olmalı

Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions for melasma. The Cochrane Library 2010;7

İKDS 28 Haz. 2012

Önemli hatırlatmaHasta eğitimi

◦ Hastalık kronik◦ Uyum önemli◦ Bilmedikleri ilaçtan

uzak durma◦ Okronozis

(kontrolsüz kullanım)

◦ Sürekli güneşten korunma önemi

◦ Yaşam şekli değişiklikleri

Doktorların bilgi yenilemeleri

İlaçlar ulaşılır olmalıİdame tedavi

gereksinimiKoyu deri renginde

yüksek konsantrasyonda soyma tedavilerinden kaçınma

İKDS 28 Haz. 2012

Melasma

Tip tayini (Wood)

Epidermal Miks ve Dermal

Güneş koruyucu (UVB + A)

Üçlü kombinasyonHidrokinon %4AzA %20RA (Tret, İzotret, Ada)Kojik Asit Kortikosteroid Komb.Diğer

Kimyasal soyucular(AHA, TCA, AFA)

±Renk açıcılarla kombine

Laser tedavisi ±

Renk açıcılarla kombineTedaviye uyumun kontrolüBiyopsi

İKDS 28 Haz. 2012

Sonuç

Hastalar kendilerini çekici bulmuyorlar ve kirli hissediyorlar.

İKDS 28 Haz. 2012