Melanoma Maligna

  • View
    1.017

  • Download
    88

Embed Size (px)

Text of Melanoma Maligna

BAB I PENDAHULUAN

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56 tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir1 Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk meningkat secara progresif.2 Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat

dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4

1

BAB II MELANOMA MALIGNA RONGGA MULUT

2.1. Epidemiologi Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita. Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak dibawah 20 tahun.3,4,5

2.2. Etiologi Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap melanoma, yaitu:6 a) Sinar Matahari

Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang

diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya

2

berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.6

b) Jenis dan Tipe Kulit

Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma.

Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.6 c) Nevi

Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.4,6

3

d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan

Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.4,6

e)

Faktor Biologis

Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.4,6

Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut berasal dari junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral. 1, 3, 4,6

Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.1

4

f)

Faktor Genotip

Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A).

Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat melanoma. Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.1, 3, 4,6,7

2.3 Patofisiologi Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola

5

pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.2,7,8 Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanya

melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak, dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan

tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.2,3,8 B

A

B

C

Gambar 1. Pertumbuhan Melanoma secara histologis A. Pertumbuhan radial, menunjukkan pola irreegular dan penyebaran tunggal sel-sel melanoma di epidermis. B. Pertumbuhan vertikal nodular agregat menunjukkan perluasan sel-sel ganas dermis (epidermis adalah di sebelah kanan). C. Sel-sel melanoma inti hyperchromatic dengan ukuran dan bentuk tidak beraturan dengan inti yang menonjol. dalam

6

Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan

sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.2,3,8

Gambar 2. Tahap perkembangan melanoma. A. kulit normal dan sebaran melanosit. b. Junctional nevus. c. Compound nevus. d. Intradermal nevus. e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan). B. hyperplasia lentiginous melanocytic. C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus). D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang timbul pada nevus. E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai

7

"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau selsel individual di semua tingkat epidermis dan de