Melanoma Maligna

  • Published on
    30-Jul-2015

  • View
    1.006

  • Download
    86

Embed Size (px)

Transcript

<p>BAB I PENDAHULUAN</p> <p>Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56 tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir1 Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk meningkat secara progresif.2 Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat</p> <p>dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4</p> <p>1</p> <p>BAB II MELANOMA MALIGNA RONGGA MULUT</p> <p>2.1. Epidemiologi Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita. Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak dibawah 20 tahun.3,4,5</p> <p>2.2. Etiologi Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap melanoma, yaitu:6 a) Sinar Matahari</p> <p>Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang</p> <p>diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya</p> <p>2</p> <p>berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.6</p> <p>b) Jenis dan Tipe Kulit</p> <p>Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma.</p> <p>Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick</p> <p>Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.6 c) Nevi</p> <p>Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.4,6</p> <p>3</p> <p>d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan</p> <p>Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.4,6</p> <p>e)</p> <p>Faktor Biologis</p> <p>Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.4,6</p> <p>Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut berasal dari junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral. 1, 3, 4,6</p> <p>Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.1</p> <p>4</p> <p>f)</p> <p>Faktor Genotip</p> <p>Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A).</p> <p>Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat melanoma. Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.1, 3, 4,6,7</p> <p>2.3 Patofisiologi Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola</p> <p>5</p> <p>pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.2,7,8 Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanya</p> <p>melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak, dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan</p> <p>tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.2,3,8 B</p> <p>A</p> <p>B</p> <p>C</p> <p>Gambar 1. Pertumbuhan Melanoma secara histologis A. Pertumbuhan radial, menunjukkan pola irreegular dan penyebaran tunggal sel-sel melanoma di epidermis. B. Pertumbuhan vertikal nodular agregat menunjukkan perluasan sel-sel ganas dermis (epidermis adalah di sebelah kanan). C. Sel-sel melanoma inti hyperchromatic dengan ukuran dan bentuk tidak beraturan dengan inti yang menonjol. dalam</p> <p>6</p> <p>Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan</p> <p>sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.2,3,8</p> <p>Gambar 2. Tahap perkembangan melanoma. A. kulit normal dan sebaran melanosit. b. Junctional nevus. c. Compound nevus. d. Intradermal nevus. e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan). B. hyperplasia lentiginous melanocytic. C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus). D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang timbul pada nevus. E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis</p> <p>Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai</p> <p>7</p> <p>"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau selsel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal 2,4,8 Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesilesi melanosit. 2 Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh. 2,5 Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru datang ke dokter disaat stadium lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus</p> <p>limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti gigi.</p> <p>2.4 Gambaran Klinis Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu:2,6 1. Superficial spreading melanoma (SSM) Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%). Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran</p> <p>8</p> <p>0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.</p> <p>AGambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.</p> <p>B</p> <p>B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan batas tak beraturan, tampak lesi satelit.</p> <p>2. Nodular melanoma (NM)</p> <p>Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.</p> <p>Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang</p> <p>9</p> <p>dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.2,6</p> <p>A</p> <p>B</p> <p>Gambar 4. Nodular melanoma. A. Nodular melanoma pada kulit. B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.</p> <p>3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)</p> <p>Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan ratarata umur 65 tahun.</p> <p>Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.2,6</p> <p>10</p> <p>Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.</p> <p>4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)</p> <p>Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.2,6</p> <p>Gambar 5. Lentigo melanoma maligna.</p> <p>Gambar 6. Acral lentiginous melanoma.</p> <p>Gambaran Klinis Melanoma Malignan Rongga Mulut Melanoma pada rongga mulut secara klinis biasanya sering didiagnosa dalam kondisi nodul, dan biasanya datar pada awal lesi. Terjadi pada dekade ke-6 atau ke-7 dari usia seseorang. Dua dari tiga pasien terjadi pada laki-laki. Empat dari lima</p> <p>melanoma pada rongga mulut ditemukan pada palatum durum atau alveolus pada maksila.</p> <p>11</p> <p>Lesi awal biasanya berupa makula berwarna kecoklatan hingga kehitaman dengan tepi tidak teratur. Dapat terjadi ulserasi pada lesi, tetapi pada banyak lesi ditemukan warna hitam, berlobul, masa yang eksofitik dan tanpa ulserasi pada saat didiagnosa. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal, dan rasa sakit jik...</p>

Recommended

View more >