MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI

MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI

EDİTÖRLER:

Prof.Dr.Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adli Tıp Anabilim Dalı

Prof.Dr. İ.Ethem GEÇİMAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI(MEDİCOLEGAL PLATFORM FOR MALPRACTİCE

ISBN: 978-605-89639-2-4

Birinci Baskı

Basım Yeri: Baskı Evi Matbaa Promosyon ve Reklam Hizm. San. Tic. Ltd. Şti.Tel: 0216 459 88 55 Fax: 0216 459 88 90 Web: www.baskievi.com.tr

Dağıtım: OFSET DİGİTAL

5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, grafikler kopya edilemez.

Varlıkları ile tıp bilimine büyük katkıları olan ÖĞRETMENLERİMİZE ithaf olunur.

Medikolegal Düzlem, tıpta uygulama hataları kitabımız yararlı olursa mutlu olacağız. Kitapla ilgili eleştirilerinizi aktarırsanız sistem kurma ve geliştirmede dikkate alacağız. Kitabın hazırlanmasında yazı yazan Öğretim Elemanlarına, meslektaşlarımıza; Kitabın basılmasında, dağıtılmasında değerli katkıları bulunan Baskı Evi’ne çok teşekkür ederiz.

İÇİNDEKİLER

Yaşar Bilge, İ.Ethem Geçim. Önsöz

1. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatalarının adli tıp yönünden değerlendirilmesi ...................................... 7-122. İsmail Tamer. Sağlık personelinin sorumluluğu. .................................................................................. 13-153. Gürsel Yalvaç. Hukuksal açıdan tıpta uygulama hataları ..................................................................... 16-224. Mehmet Demir. Tıbbi uygulama hatalarından sorumlulukta ülkemizdeki hukuksal süreç. ................. 23-275. Oğuz Polat. Tıbbi uygulama hataları olgularında bilirkişilik. ............................................................. 28-296. Cem Terzi. Sağlıkta dönüşüm programı: Sağlık piyasalaşırken hekimler işçileşiyor. .......................... 30-417. Ethem Geçim. Uygulama Hatası mı İdari Sorumluluk mu? ................................................................. 42-49 8. Y. Şükrü Çağlar. Başarısız bel ve boyun cerrahisi olgularında malpraktis. ......................................... 50-539. Asiye Ersan. Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği. ......................................................... 54-5610. Mehmet Melli. Tıbbi hatalar. ............................................................................................................... 57-5911. Yaşar Bilge. Bilimsel araştırmalarda etik problemler ve çözümleri. ................................................... 60-6312. Kerem Yılmaz. Cerrahi müdahale sırasında vücutta yabancı cisim unutulmasının hasta hakları açısından değerlendirilmesi. .................................................................................................................64-7313. Yaşar Bilge, Ayten Doyuk, Nevriye Temel. Hekimlerin ihbar yükümlülüğünün içerik ve kapsamının değerlendirilmesi. ..............................................................................................................72-7614. Sefer Bilgi, Yaşar Bilge. Diklofenak’a bağlı ciltaltı nekrozu olan hastada hekim sorumluluğu. ......... 77-8015. Ayten Gökmen, Hacer Yaşar Teke, Yaşar Bilge. Adli tıp uygulamalarında uzlaşma-arabuluculuk kavramı. .......................................................................................................... 81-8516. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu. ..................................... 86-8917. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu. ..................................... 90-9218. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiasının incelendiği bir olgu sunumu. ..................................... 93-9619. Yaşar Bilge. Tıpta uygulama hatası iddiaları ve sorular. .....................................................................97-104

MEDİKOLEGAL DÜZLEM KİTABI TIPTA UYGULAMA HATALARI Başlarken… Ülkemizde tıbbın dinamik gelişimi içinde uygulama sorunları günden güne artmakta ve çeşitlenmektedir. Uygulamada hasta hakları terazinin bir kefesine otururken hekim ve diğer sağlık çalışanlarının hakları zaman zaman daha geride kalabilmektedir. Bu ikisi arasında kalıcı ve sağlam bir denge oluşmadıkça sağlık hizmetlerinin gerçek anlamda ilerlemesi hep tartışılır halde kalacaktır. Bu konuda hakça bir çözüm sağlamak hukukun katkısı olmadan gerçekleştirilemez. Bu denge en az üç ayak üzerinde durabilir ki bu ayaklar hasta, sağlık çalışanı ve hukuk olmalıdır. İş başına halkın seçimi ile geldikleri için hastalara gerekli yardım ve tedaviyi sağlamak ülkemiz şartlarında Sağlık Bakanlığının ve sivil toplum örgütlerinin işidir. Hekim ve diğer sağlık çalışanlarının hakları ise kimi ülkelerde gelişmiş sendikal organizasyonlar tarafından korunmakta ve düzenlenmekteyken ülkemizde bu görev şartlar elverdiğince Türk Tabipler Birliği, meslek örgütleri tarafından gözetilmektedir. Tıp hukuku ise ülkemizde henüz emekleme döneminde olan yepyeni bir sayfadır. Sağlık bir düzlem üzerinde ve ancak bu 3 ayak sayesinde ayakta durabilir, yükselebilir. Bu bilinçle bu üç kavramı bir düzlemde tartışmak için Medikolegal düzlem Kitabı Tıpta Uygulama Hataları kitabını çıkarmaya karar verdik. Bundan sonraki yıllarda aynı seride kitabın devamını çıkarmayı düşünmekteyiz. Tıpta uygulama hataları son yıllarda yapılan hukuksal değişikliklere, özellikle de altyapı ve idari mekanizmanın bu değişime uyumda zorlanmalarının da katkılarıyla birçok hekim ve sağlık çalışanını sıkıntı içinde bırakmıştır. Hali hazırda ülkemizde en büyük sağlık işvereni devlettir ve sağlık hizmeti sunumundan doğan sorumluluklarda işveren ve altyapı sahibine düşecek yükümlülük nedeniyle yapılacak tüm hedef alma ve suçlamalar, devlete karşı olma görünümü vermektedir. Bu da pratikte alt yapı ve organizasyon sorunları nedeniyle gelişen hatalarda dahi hekimlerin daha fazla hedef alınmasına yol açmaktadır. Bir hukuk sisteminde iyi ve doğrunun tanımı yapılmadan yanlışın tanımı yapılamaz. Klinik uygulamalarda da durum benzerdir. Yani öncelikle iyi klinik uygulama tanımı yapılacak ve bundan olan sapmalar hata olarak değerlendirilecektir. Bu da hem son derece dinamik olarak değişmekte hem de standardize edilmesi geniş emek ve katılım gerektiren bir konudur. Bu emek en azından geniş ve sürekli epidemiyolojik çalışmaları, sürekli tıp eğitimini ve alt yapının sürekli iyileştirilmesi çabalarını içerir. Yayın ilkelerimizi belirlerken Cochrane ilkelerine uyularak belirlenen İyi Klinik Uygulama tanımlaması esas alınacaktır. Bu düzlemde işimiz iyi tedavi standardını belirlemek değildir ancak konunun uzmanlarınca belirlenen söz konusu ilkelerin uygulama yöntemlerini ve standartlarını tartışarak “iyi”nin belirlenmesine ve bu sayede de “kötü”nün anlaşılmasına yardımcı olmaya çalışmaktır. Bu yolla hekimlerin tedavilerinin tartışılmasından ziyade belirlenmiş ve kabul edilmiş tedavi yöntemlerini uygulamadaki başarı düzeyleri standardize edilmiş olur. Bu düzlemde yükselmek için kanıta dayalı tıp kuralları ile sistemimizi geliştirmek üzere makale, olgu sunumu, görüş ve derleme kabul edeceğiz. Bununla birlikte düzeltme ve önleme çalışmalarının başarıya ulaşması açısından da tıpta uygulama hatalarını tartışacağız. Sonuçta etkin, öznel ve nesnel bir tedavi şemasıyla hekim onurunu birlikte yükseltmenin mutluluğunu tatmayı hedefliyoruz. Bunun için de haydi yazalım… Prof.Dr. Yaşar Bilge Prof.Dr.Ethem Geçim

Prof. Dr. İ.Ethem GeçimProf. Dr. Yaşar Bilge Prof. Dr. İ.Ethem GeçimProf. Dr. Yaşar Bilge

GirişSağlık çalışanlarının hataları ile günümüzde ilgili bilgisiz, beceriksiz, ihmalkar, dikkatsiz, özensiz iddiaları ile

ilgili hem iddiaları duyar, okur1-3 hem de bazen iddia etmekteyiz. Konunun güncelliğini yitirmemesi sağlığın temel insan hakları içerisinde değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır.3,4 Sonuçta açılan dava sayısı artmaktadır. Hasta beklentileri artmıştır. Nitekim Cochran 1998 verilerine göre veri analizi incelendiğinde %21.3’ünün faydası veya zararı kanıtlanmamış yayın bulunduğunu; bu oran 2004’de %56.6 olarak belirtilmiştir.5 Bu konuda değerlendirme yapma amacıyla bu derleme hazırlandı.

Adli tıpla ilgili konulardan bazısı disiplinlerarası tıp kurallarına göre işlemektedir. Buna göre meşruiyet zeminin-de tartışılan konularda uzlaşmaya ulaşma becerisinin

olması istenilen, beklenen bir durumdur. Toplam kalite, eşdeğerli süreçlerdeki kurallarda bunun gelişimine yar-dımcı olur. İyi Klinik Uygulamalar için Üniversiteler bu konuda kılavuzlar hazırlamışlar ve hazırlayacaktır.6,7 Klinik Uygulamada karşılaşılan sorunların çözümünün oluşturulacağı konu başlıklarından biri de tıpta uygulama hataları-dır. Eğitim ve öğretimde etik, toplum sağlığını geliştirme sürekli tıp eğitimi ve sürekli mesleki gelişim sağlıkta insan gücü planlaması e-sağlık, ilaç ve teknoloji alanlarında eşdeğerli çalışmalar yeterlilik sınavı, resertifikasyon, kurum ziyaretleri ve müfredat programlarıyla yapılmasında fayda bulunmaktadır.8,9,10

Doktor rapor hazırlarken tanısal, prognostik kesinliği geçerli ve güvenilir yöntemlerle açık olarak ve farklılıkla-rın farkında olmalıdır. Standarttan sapma varsa nadir durumlarla ilişkilendirme yapmalıdır. Sağlık çalışanı yasal bir süreçte kurumunda amirine, meslek örgütü olan Türk Tabipler Birliğine, Mahkemelerde (ceza ve hukuk) yetkililere açıklama yapacağının farkında olmalıdır.9-11

Güvenlik merkezli bir kültür oluşturmak için; caydırıcı olmayan raporlama sistemi, hasta güvenliği merkezi olu-şumu, sosyal güvenlik kurumu konusunda iyileştirme yapan kuruluşlara öncelik verilmesi, risk azaltma stratejileri olması, proaktif sistem analizi, süreç ve ekipmanların standardize edilmesi, yeterli ve etkin personel bulunması, etkili iletişim sağlanması, hasta katılım destek sistemi ve hasta merkezi, eğitim sürekliliği gerektiği bildirilmiştir.12 Hasta güvenliği için yüksek risk aktivite saptanması, hata bildirim teşviki, riske açık uygulamalarda her düzeyde çö-züm üretecek çevre yaratılması, kaynak ayrılması, açık iletişim, sürekli ve yoğun eğitim gerekliliği açıklanmıştır.13

1

Tıpta Uygulama HatalarınınAdli Tıp YönündenDeğerlendirilmesiProf.Dr.Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiAdli Tıp Anabilim Dalı

77

TanımKomplikasyon ise yetkili bir sağlık çalışanının hastasına uyguladığı standart tedavi sırasında veya sonrasında ön-

gördüğü halde önleyemediği, istemediği bir zararlı sonuçla karşılaşmasıdır. İzin verilen risk çerçevesinde standart bir uygulama sonucu zarar oluşmuştur.

Tıbbi Uygulama Hatası

Yetkili bir sağlık çalışanının bilgisizlik, dikkatsizlik, tedbirsizlik veya özensizlik yahut hizmet koşulları nedeniyle hastasına uygulaması gereken standart tıbbi fiili yapmaması veya yapması sonucu oluşan zararın öngörülebilir veya engellenebilir özelliğine rağmen gerekeni yapmaması, konsültasyonu yapmaması veya konsültasyonda gecikmesi ya da standardize uygulamayı usulüne uygun olmayan başka şekilde yapmasıdır.4,9

Şimdi kanuni tanımlamaları inceleyelim:

Olası Kast

Kişinin suçun kanuni tanımındaki unsurların öngörmesine ve sonucun olma olasılığının yüksek olduğu durumda olası kast vardır. Kişi olursa olsun demiştir. Bir böbreğin endikasyonsuz, ameliyatla çıkarılması örnek olabilir (TCK m 21).

Bilinçli Taksir

Kişi öngördüğü neticeyi istememesine rağmen neticenin oluşmasında etkisini engellememesidir (TCK m 22). Hekimin iyileşme olanağı olan kardiyak arrestli birine resussitasyon yapmaması durumunda düşünülebilir.

Taksir: Taksir, dikkatsizlik, tedbirsizlik, özensizlik nedeniyle bir kişinin sağlığında veya ölümünde etkili olma hali. Sağlık çalışanının özensizlik sonrasını öngörme durumu tetkik edilir. Normal dikkate sahip olan kişiler ta-rafında tahmin edilen eylemin sonucunu tahmin etmemede hafifi kusur; hemen her kişinin hem fikir olduğu ve onaylamadığı olayda ağır kusur düşünülür. İspatına ihtiyaç duyulmayan kusurlar, vücut boşluğunda alet veya ped bırakmak, ilaç vererek zehir etkisi oluşturmak, kırık atlamak, diatermi yanığı.

Kaza: Kimin nerede ne zaman nasıl yaralandığı veya öldüğü bilinmeyen kontrol edilmeyen tesadüfi olaydır.

Öldürmenin ihmali davranışla olması: Görevi olduğu halde yapmaması sonucu birini ölmesidir. Annenin yeni doğan bebeğini terk etmesi örnektir. Elverişlilik, gereklilik ve orantılılık durumuna bakılır.

Hizmet Kusurları

1. Kötü organizasyon

2. Kişi ya da kuruluşlara yanlış bilgi verilmesi

3. Kişi ya da kuruluşlara süresi içinde bilgi verilmemesi.

4. Üçüncü kuruluşlara karşı usulüne uygun olmayan koruma önlemlerinin alınması.

5. Gözetim ve kontrolünün yapılmaması.

6. İhmal.

Tıbbı uygulama hatası Öngörülebilir, engellenebilir, istenilen, şansına güvenilen durumdur. İzin verilen risk çer-çevesinde değildir. Zamanında müdahale etmemiştir. Ceza, tazminat, disiplin ve mesleki sorumluluğu vardır. Ge-rekli konsültasyonlar yapılmamış, geciktirilmiştir. Hizmet kusuru olabilir. Tedavi sonrası takip kusuru vardır. Bilinçli taksir olabilir. İhmal olabilir. Kusur olabilir. Uzmanlık alanına ve seviyesine göre değişen tanı ve tedavi hataları vardır. Hastanın tedavi edilme şansının ortadan kalkması da uygulama hatasıdır.9,10 Hastaya gerekli laboratuar ve teknik inceleme yapılmamıştır. Sağlık çalışanı çekirdek müfredat programında yazılı olan uygulamayı yapmamıştır. Multidisipliner çalışma gerekliliğine ve kurallarına uymamıştır. Tespitine ihtiyaç duyulmayan durum (sağ göz yerine sol göz ameliyat edilmesi) vardır.4 İatrojeni, yan etki yoktur. Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda hastaya zarar oluşmadan önce mahkemeye müracaat etmemiş veya ted-bir-önlem almada ihmali vardır. Donanım eksikliği varsa amire rapor edilmeli. Donanımın, alt yapının uygunsuzlu-ğunu düzeltme ve önleme yetkisi idareye aittir.1

288

Nitelikli sağlık hizmeti güvenli, kanıta dayalı, hasta odaklı, zamanında ulaşılabilir, verimli ve etkin, hizmet bekleyenlere eşit dağılmış olmalı. Sağlık çalışanları tıpta uygulama hataları, endişe, suçlanma, negatif anlam, ters skorlama ile değerlendirmektedir. Kendi hatası olmayanı hata olarak değerlendirmez. Herkes biliyorsa hata değildir. Eğer düzeltebiliyorsan hata değildir. Eğer hastanın doğru ilaç kullanmasında daha acil ihtiyaçları varsa bu hata değildir. Eğer sorun yazışma ile ilgili hata ise hata değildir. Eğer düzensizlik daha kötü şeyleri önlemek için olduysa hata değildir.12

Pekuslu ve arkadaşları tıbbi uygulama hatalarını aşağıda belirtildiği üzere tetkik etmişlerdir.14

Tanı Hataları

Yanlış tanı, tanı koymada gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması, tetkik sonuçlarına uygun davranışların yapılmamasıdır. Enfeksiyon (akut apandisit, yara yeri enfeksiyonunun tanınmaması), miyokard infarktüsü epidural hematom tanı hataları ciddi tıpta uygulama hatalarına yol açar.

Tedavide Yapılan Hatalar

Cerrahi girişim, işlem veya tetkikin yapılmasında hata, tedavi verilişinde hata, ilaç doz ve verilişinde hata, te-davi uygulanmasında gecikme, uygun olmayan tedavi. İlaç dağılımının etkilerini mekanizmasını verme prosedürüne ait hatalar bulunmaktadır. Kırıkta tespit edilen organın kompartman sendromu ve enfeksiyon nedeniyle ampu-tasyonu, ameliyat yerinin doğru belirlenmemesi, ameliyatta izlenmesi gereken dokuların izlenmemesi. Ameilyat anında spanç unutulması.4

Önleme Hataları

Profilaktik tedavi uygulamada hatalar, tedaviden sonra yetersiz takip düşmenin öngörülmemesi. Tüberkülozda INH, meningokoksemide rifampin, ARA da Penisilin G, cerrahi operasyon öncesi seftazidim, çocuklarda vezikoüret-ral reflü varlığında kotrimaksazol verilir. Acil servislerde hasta naklinde doktorun acil müdahale etmemesi, subdu-ral hematom yönünden hastanın takip edilmemesi örneklerdir.

Diğer Hatalar

İletişimde yetersizlik, kullanılan aletlerde yetersizlik ya da eksikliktir. Bu durumlar daha ziyade idari kusur açısından önemlidir.15

Kanıt değerlendirmelerinde kanıtın önemi ve bakılmalı. Önceden Derlenmiş İkincil Kaynaklar olan ACP Journal, Best Evidence, Sistematik Derlemeler, Cochrane Kütüphanesinden inceleme yapılabilir. Veritabanları olan Ulakbim, Pubmed, ovid, Google Scholar, ISI’dan değerlendirme yapılabilir.15 A ve B grubu kanıtları genellikle metaanaliz, sistematik derleme ve randomize kontrollü çalışmalardan elde ediyoruz.

Literatür değerlendirirken kullanılacak Kanıt Dereceleri şu tarzda sıralanmıştır.5

1++ Kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar

1+ İyi yürütülmüş meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, yada yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar

1. Meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi, ya da yanılma payı düşük randomize kontrollü çalışmalar

2++ Vaka kontrol ya da kohort çalışmalara ilişkin kaliteli, sistematik derlemeler

Kaliteli ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişki güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları

2+ İyi yürütülmüş ve yanılma payı düşük, sınırlayıcı faktör içermeyen ya da neden sonuç ilişkisi orta derecede güçlü vaka kontrol ya da kohort çalışmaları

2. Yanılma payı yüksek, sınırlayıcı faktörleri olan ya da neden sonuç ilişkisi zayıf vaka kontrol ya da kohort ça-lışmaları

399

4

3. Analitik olmayan çalışmalar (vaka bildirimi ya da vaka serileri)

4. Uzman görüşü.

Öneri Belirtirken Kullanılacak Kanıt Düzeyleri

A. 1++ olarak derecelendirilen en az bir meta-analiz, randomize kontrollü çalışmalara ilişkin sistemli derleme ya da randomize kontrollü çalışma ve hedef kitleye doğrudan uygulanabilirlik; ya da 1+ olarak derecelendirilen randomize kontrollü çalışmalara ilişkin bir sistemli derleme ya da büyük ölçüde 1+ olarak derecelendirilen çalışma-lardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygulanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla olan deliller.

B. Büyük ölçüde 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygu-lanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla; ya da 1++ ya da 1+ olarak derece-lendirilen çalışmalardan edinilen deliller.

C. Büyük ölçüde 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan gelen bir delil bütünü, doğrudan hedef kitleye uygu-lanabilir nitelikte ve sonuçlarda önemli ölçüde tutarlılık göstermesi koşuluyla; ya da 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan edinilen deliller.

D. Kanıt düzeyi 3 ya da 4 olan deliller bütünü ya da 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan edilen deliller.

Çalışmanın Niteliksel Değerlendirmesi: İn vitro, editoral yazı,derleme,hayvan deneyi,olgu sunumu,olgu seri sunumu, kohort türü araştırma, randomize kontrollü araştırma, randomize kontrollü çift kör araştırma olarak gruplandırıldı.Çalışma retrospektif, prospektif, kesitsel olarak değerlendirildi. Standart sapmasının küçüklüğüne etkinliğe ve tutarlılığa dikkat edildi.

Güvenilirlik: İç tutarlılık, istikrar, temsil edicilik, eşdeğerlik ve nesnellik özellikleri değerlendirildi. Sonuçların genellenebilir tutarlılığı,kesinliği ve yanlışlanabilir özelliğine bakıldı. İç Güvenilirlilik: Hipotez, amaç, hasta se-çim kriterleri, vaka dışlama kriterleri, grup dinamikleri, veri tanımlamaları, veri açıklığı, karşılaşılan yan etkiler, mortalite ve morbidite durumları ve istatistiki değerlendirmede kabul kriterleri istenmeyen farkında olunmayan taraf tutmalar, uygun olmayan istatistiki çözümlendirme değerlendirmeleri yargı yanlışları içinde düşünüldü. Dış Güvenilirlilik: Amaç ülkenin kabul edilebilirlilik durumuna misyon ve vizyon yönünden uygundur. Kaynaklar öne-mi belirtilerek doldurulması gereken boşluk açıklanmıştır. Raporlamaya etki eden durumlar açıklanmıştır. Evren dışındakilerde benzer sonuç verecek değerlendirmelerde bulunduğu öngörülür. Kişiler arası uygulama güvenilirliği vardır. Ölçme bağımsız değerler etkileşimine, yanlı seçim bağımsız değerler etkileşimine, bağımsız değerlerin et-kileşimine, Howthrone etkisine dikkat edilmesi gereği bildirilmektedir.10

Standart uygulama basamakları şunlardır17:

1. Anamnez nasıl alınmış, alınmış mı?

2. Muayene nasıl yapılmış, yapılmış mı?

3. Hangi tanı metotları kullanılmış, uygun metot kullanılmış mı?

4. Yorum nasıl yapılmış, yapılmış mı?

5. Aydınlatılmış onam nasıl alınmış, alınmış mı?

6. Müdaheleler nasıl yapılmış, uygun müdahele yapılmış mı?

7. İstenemyen komplikasyonlar neler?

8. Beklenmeyen komplikasyonlar hangileri?

9. Bakım nasıl yapılmış?

10. Takip/ Kontrol nasıl yapılmış, yapılmış mı?

Eleştirel değer biçme programına göre arama soruları aşağıda belirtilmiştir.

Tanı Testi

Çalışmayı açıklayan net bir soru var mı?

Uygun bir referans testi ile karşılaştırma var mı?

Rastgele klinik çalışma (randomize klinik çalışma)

1010

5

Çalışma odaklanılan soruyu açıkça sormakta mıdır?

Bu randomize kontrollü çalışma mıdır ve öyle ise uygun mudur?

Ekonomik İnceleme

İyi tanımlanmış bir soru sorulmuştur?

Yarışmalı alternatiflerin ayrıntılı tanımı verilmiş midir?

Programın etkin olacağına ilişkin kanıt sunulmakta mıdır; öyle ki program zarardan çok yarar sağlayacak mıdır?

Sistematik Derleme

Derleme odaklanılan soruyu açıkça sormakta mıdır?

Derleme doğru çalışma türlerini içermekte midir?

Niteliksel (Kalitatif) Test:

Araştırmanın amaçlarına ilişkin açık bir ifade var mıdır?

Kalitatif yöntem uygun mudur?

Olgu-Kontrol Çalışması ve Cohort Çalışma

Çalışma açıkça odaklanılan sorunu ele almakta mıdır?

Yazarla sorularını yanıtlamak için uygun bir yöntem kullanmışlar mıdır?

Yanlılıkta spektrum yanlılığı uygun olmayan referans teste bağlı yanlılık, gözden geçirme yanlılığı, kısmi doğru-lama yanlılığı, diferansiyel doğrulama yanlılığı, birleştirme yanlılığı, yayın yanlılığı, lisan yanlılığı, hastalık ilerle-mesi yanlılığı incelemede eleştirel değer biçmeyi engelleyen unsurlardandır.16,17

Geçerlilik Kriteri

Farklı zamanlarda inceleme yapıldığında benzer sonuç alınır. Yapısal,içerik gerçeklik ve genellenebilirlik özel-liği esas alınması gerekmektedir. Hatalar: ölçüm hataları (madde, dereceleme ve etiketleme, sabit, ölçeğe bağlı, kalibrasyon), uygulama (tesadüfi, yetersiz bilgi, yetersiz koşullar) ön yargılar (sistematik, yanıt vermeme,kendini gizleme, yorgunluk, kaygı), Karıştırıcı durumlar: sınıflandırma hataları, Taraf tutma: kaynakların tek taraflı seçimi, uygun olmayan anahtar kelimelerin belirlenmesi, örnekleme ve randomize grupların karşılaştırma ile uyumsuzluğu, kör çalışma yapılmaması, hipotezde belirtilen beklentilerin öncelikli ele alınması, mantık kurmada taraf tutulması, reklam alınması, sponsor bulunması, çıkar çatışması. Çalışmanın sınırlılıkları bildirilmemiştir.

Sonuç olarak birey suçlama yerine, zarar oluşum sürecine odaklanmalı(6). Hata bildirme teşvik eden düzenle-meler yapılmalı.10,11,18,19 Sağlık Bakanlığı hizmet kusurunu engellemek amacıyla tedavi protokolleri (özellikle kan-ser) uygulanmasını önermiş olup bunun için uygulamada özen gösterilmesi gerekir. Sorunların çözümü açısından kurumlar arası iş birliğine dayanan bir çalışma yapmanın gereği vardır. Ekip üye sayısı eksikliklerin giderilmesi ve yeterliliği geliştirilmesi, alt yapı gereksinimlerinin tamamlanması uygun olacaktır. Sağlık çalışanının zamanında ve eksiksiz kayıt tutmada istekliliği fazla olmalıdır. Kanıtların eleştirisi için bulunan kanıtların doğruluğunun geçerli-ğinin ve klinik pratik içinde uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi uygun olacaktır. Geçerlilik (Doğruluk derecesi), önemlilik (Etkinin Büyüklüğü, Derecesi), yararlılık (klinik uygulanabilirlik) özelliklerini belirleme kriterleri rehber olabilir.20 Mahkeme sürecinde bilirkişiden sıklıkla sanığın kusurunun olup olmadığı hakkında bilgi istenilmektedir.4,20 Sağlık çalışanı yasalarda belirtilen sağlıkla ilgili tanımlamalara uygun davranmalıdır. Türk ceza kanunu madde 90’a göre insan üzerinde deney, 91’e göre organ veya doku ticareti, 94’e göre işkence, 97’ye göre terk, 98’e göre bil-dirim yükümlülüğünün yerine getirilmemesi, 99. maddeye göre çocuk düşürtme, 175’e göre akıl hastası üzerindeki bakım ve gözetim yükümlülüğünün ihlali, 213-222’ye göre suç işlemeye yönelik tahrik, övme örgüt kurma, 247-266’ya göre zimmet, irtikap, rüşvet, görevi kötüye kullanma, kamu görevinin yapılmaması; 267-299’a göre suçu bildirmeme, suç delillerini yok etme, suçluyu kayırma, usulsuz genital muayene ve yargılamayı etkilemeye yönelik suçlarda verilen cezalar açıklanmıştır. Bu konuda hekimin yeterliği olması gerekir.4 Yeterlik incelemesinde uzman-lık belgesi yanı sıra olguya benzer vakalar için verdiği hizmetlerin sayısı, akreditasyona göre varsa kurum ziyaret raporu incelenir. Karşılaşılan sorunla ilgili hekimin görüşü yanı sıra buna benzer olgularının olup olmadığı tetkik edilir. Cochran gibi kütüphanelerden ve makalelerden yapılan tedavinin önem derecesi ve etkilik derecesi saptanır.

1111

6

Hekimin olay anındaki kusuru; hekimin tanı ve tedavi yaklaşımının standart olup olmadığı, hastalığın beklenmedik olup olmadığı ve etkileri, karşılaşılan sorunla ilgili yapılanların uygunluğu, izin verilen risk, şans kaybı, aydınlatıl-mış onam, iatrojeni veya ispatına ihtiyaç duyulmayan durumlara göre karar verilir.

Kaynaklar1. Polat O, Pakiş I, Tıbbi uygulama hatalarında hekim sorumluluğu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2/3: 119-125, 2011.

2. Türkan H, Tuğcu H. 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şürasında değerlendirilen acil servislerle ilgili tıbbi uygulama hataları. Gül-hane Med J. 46/3:226-231, 2004.

3. Cem İÖ, Özkara E, Can M. Yargıtayda karara bağlanan tıbbi uygulama hatası dosyalarının değerlendirilmesi. DEU Tıp Fakültesi Dergisi 25/2:69-76, 2011.

4.Hakeri H. Tıp Hukuku, Sözkesen Matbaa, s 12-138, 342-389, 479-489, Ankara, 2012.

5.Çekin M.D. Klinik Çalışmalar. Sağlıkta Yeni Yönelimler Sempozyumu Rumeli Buluşması Anıt Matbaa Ankara 2011 s265-269.

6. Civaner M. Tıp Etiği El Kitabı. Williams J.R. T.T.B. Ankara 2006, s110-123.

7. Ülman Y.I. Araştırma Etik Kurulu Üyeleri Avrupa Konseyi Biyoetik Kurulu Klavuzu(CDBI) 2011 İstanbul s6-49.

8. Sayek İ. 17. Tıpta Uzmanlık Eğtitm Kurultayı 25-27 Kasım 2011-Ankara s128-139.

9. Bilge Y. Adli Tıp, Üçbilek Matbaası, s 83-89, Ankara 2008.

10. Bilge Y. Adli Tıp Kılavuzu, Kalkan Ofset Matbaacılık, s17, Ankara 2010.

11. Bilge Y. Kaygılı İnsanların Sağlıklarıyla İlgili Eğitim-Öğretim Alanındaki Sorunları ve Çözümleri. Ümit Ofset Matbaacılık, s 21-24, Ankara, 2008.

12. Fidancı B.E. Yıldız D. Konukbay D. Akbayrak N. Hatipoğlu S. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Hastanesinde Görev Yapan Hemşirelerin Tıbbi Hastaya Eğilim Durumlarının Değerlendirilmesi 3. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi. Azim Matbaacılık, Ankara 2011. s.534-548.

13. Esen H, Demirel A, Önol HÇ, Evcil N, Ertuğrul S. Hasta güvenliği bakımından algı düzeyinin belirlenmesi. 3. Uluslar arası Sağlıkta Per-formans ve Kalite Kongresi. Azim Matbaacılık, Ankara 2011. s. 257-271.

14. Pekuslu S. Demirci H. Taşçıoğlu S. Tuna E. Bir Devlet Hastanesinde Hemşirelerin Tıbbi Hastaya Eğilim Düzeylerinin Belirlenmesi. 3. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi. Poster Bildiriler Kitabı Azim Matbaacılık, Ankara 2011.

15. http://www.slideshare.net/Turquaz/kanta-dayal-tp. (Erişim tarihi: 20.12.2011).

16. Saraçoğlu G.V. Hasta ve Sağlık Çalışanı Hakları. Sağlıkta Yeni Yönelimler Sempozyumu Rumeli Buluşması Anıt Matbaa, s279-289, Ankara 2011.

17. Yılmaz O. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık-2011 9. Ulusal Sempozyum Editörler Toplantısı. s11-95, Ulakbim Aves Yayıncılık, Ankara 2011.

18. Başbakanlık Avrupa Birliği Genel Sekreterliği. 2010 yılı Türkiye İlerleme Raporu. S5-98, Ankara, 2010.

19.Yücel N. Kanıta Eleştirel Değer Biçme İlişki, Geçerlilik, Uygulama. Ed: Aslan D. Kanıta Dayalı Laboratuvar Tıbbı. s213-244, Palme Yayın-cılık Ankara 2007.

20. Apaydın C. Taksirle yaralama suçu. Ankara Barosu Dergisi 69/1; 59-114, 2011.

1212

7

Sağlık PersonelininSorumluluğuDr. İsmail TAMERMilletvekili

Selamlama

Bugün burada “Tıpta uygulama hataları” sempozyumun da sizlere hitap etme fırsatı vermenizden dolayı başta değerli hocam Prof. Dr. İlker ÖKTEN hocama, değerli kardeşim Prof. Dr. Etem GEÇİM Bey’e, son derece kibar üslubu ile davet eden Prof. Dr. Yaşar BİLGE hocama teşekkür ederek sözlerime başlıyorum.

Tıpta uygulama hataları, Tıbbi uygulamalar ve Sağlık Personelinin sorumluluğunu ortaya koyarak Kanunun daha iyi anlaşılmasını sağlar diye düşünüyorum.

Sağlık ve Sağlık Hakkı

D.S.Ö sağlığı “kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olması” diye tanımlar.

Sağlık hakkı ise “sağlığın kurulup, geliştirilmesine yönelik” haklar diye tanımlanır.

Tıp Biliminin tarihi eski olmasına rağmen sağlık hakkı ilk olarak İnsan Hakları evrensel bildirgesinin 25. Madde ve ardından 1976 tarihli “ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklar Sözleşmesinin”

12. maddesinde temel hak olarak kabul edilmiş ve daha sonra Ülkelerin kendi mevzuatlarında yer almıştır.

Türkiye’de Anayasanın 17. Maddesinde “Herkes yaşama, manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir” denilmek suretiyle YASAMA HAKKI 56. Maddesi ile SAĞLIK HAKKI belirtilmiştir.

Öte yandan İnsan Hakları konusundaki gelişmelere bağlı olarak HASTA HAKLARI kavramı doğmuş ve ilk olarak 1981 yılında Lizbon’da DÜNYA TABİBLER BİRLİĞİ tarafından 6 maddelik Lizbon bildirisi yayınlanmıştır.

Lizbon bildirisini takiben:

• 1994 de DSÖ Avrupa Bürosunun Amsterdam bildirisi

• 1995 de Dünya Tabipler tarafında Bali bildirgesi yayınlanmıştır

• 1997 de Biyoloji ve Tıbbın uygulanması bakımından İnsan Hakkı ve İnsan Haysiyetinin korunması sözleşmesi

• 2002 de hasta haklarına ilişkin Avrupa Statüsü (ana sözleşmesi imzalanmıştır).

Avrupa Birliği ülkelerinde hatalı tıbbi uygulamalarda hekimlere ve diğer sağlık personeline verilen cezalar Ülke-lere göre değişiktir. Tüm Ülkeleri bağlayan özel bir düzenleme MALPRAKTİS için bulunmamaktadır.

1313

8

Konu ile ilgili en önemli belge; 1992 yılında 44. Dünya Tabipler Birliğinin Genel Kurulunda kabul edilen “Tıpta Yanlış Uygulama (MALPRAKTİS) bildirgesidir”. Bu bildirgeye göre de MALPRAKTİS sonucu zarar gören hastaların zararını karşılanabilmesi için

• Herhangi bir engel olmamalı

• Bilgi ve becerisi yetersiz, hekimler için uygun politikalar geliştirilmeli

• Hekimlerin yetersizliği giderilene kadar Tıbbi uygulama yapması engellenmesi sağlanmalıdır

OECD tarafından 2005 yılında yayınlanan “Insurancecoverage of Medical MALPRAKTİS countries” adlı rapora göre MALPRAKTİS davaları her geçen gün artmakta ve hekim ile hasta arasındaki güvenin kaybolması tehlikesi aşikârdır.

Ülkelerin özelinde her Ülke farklı uygulama yapmaktadır:

• Belçika’da hekimlerin temsilcisi olan “order of physicians” adlı kuruluşa, hatalı tıbbi uygulamada bulunan hekimlerin tabip odası kaydını silme ve hekimlik ruhsatını iptal etme yetkisi vermiştir.

• Portekiz’de Portekiz Hekimler Birliği (PortogueseMedicalAssociation) kınama ve disiplin cezaları verebil-mekte, ağır kusurlu hekimlerin ruhsatını askıya alabilmekte veya iptal edebilmektedir.

• Danimarka’da Malpraktis sorunu Ulusal sağlık Kuruluşu olan (TheNational Board of Health)hekimin ruhsa-tını iptal edebilmektedir.

• Macaristan’da diğerlerine yakın uygulamalar yapılmaktadır. Ancak yetersiz hekimlere ücretsiz eğitimler verilebilmektedir.

• İsveç’te, Fransa’da ve Finlandiya’da birbirine benzeyen uygulamalar mevcuttur.Polonya’da MALPRAKTİS-davalarında yargıçlar hasta mağdurlarını değil hekimleri koruyucu kararlar vermekte, daha çok hekimlerin lehine karar vermektedirler.

• İngiltere’de ve ABD de buna benzer uygulamalar mevcuttur.

• Türkiye’de ise 1219 sayılı Tababet ve ŞuabatıSan’atı tarzı icrasına dair kanun, tıbbi deontoloji Nizamna-mesi ve diğer temel mevzuatımızda genel düzenlemeler olmasına rağmen, ilk düzenleme 1998 yılında çıkarılan “Hasta Hakları Yönetmeliği’dir. Arkasından 2003 yılında İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetini koruma (İnsan Hakları ve Biotıp) sözleşmesi TBMM’de 5013 sayılı kanun ile kabul edilmiştir.

2003’den itibaren Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm programı uyguluyoruz. Bu program insan odaklı bir programdır. Programın içeriği temel anlamda etik kurallara uygun olarak herkesin sağlık hizmeti alma esasına dayanır. Bu da sosyoekonomik gerçeklerini göz ardı etmeden siyasi ahlakı etik zemin üzerinde bina edilmesine dikkat edilmeye çalışılmıştır.

Türkiye’de yaşayan herkesin SAĞLIK HAKKI vardır, ilkesi benimsenmiştir.

Hatırlayacaksınız, Türkiye’de sağlıkta dönüşüm projesi öncesinde sağlık parçalı halde idi. Sağlık hizmeti de vatandaşa parçalı halde gidiyordu. Şöyleki, SSK, BAĞ-KUR, emekli sandığı ve diğerlerinin hastaları ayrı ayrı idi. Hizmet alım tarzı ayrı, ödeme biçimleri de ayrı idi. Bu sistem hasta ile hekimi karşı karşıya getiren her ikisinin demağdur olmasına sebep olan bir sistem idi. Hükümet olarak biz size belli bir finansman verebiliriz, siz muayene haneden, bıçak parası da dahil etik olmayan, çeşitli yollarla para kazanın denmişti. O güne baktığımızda yer yer çok iyi para kazanan muayene hane hekimleride olabilir ama hekimler genel anlamda mağdur durumda idiler. Has-talar bıçak parası ödemeden yatırılmaz, ameliyat olamaz ve hastalarmağduriyetyaşarlardı. Yine Doğu İllerimiz ile Batıdaki İllerimiz arasında hekim açığı hatsafadaydı. Acil hizmet verilemezdi, hatta ambulans ücretli idi. Hastalar gayri sıhhi şartlarda koğuşlarda yatırılırdı. Tıbbi cihaz yetersizliği mevcuttu. Kısaca sağlıksız bir ortamda tedavi edilmeye çalışılırdı.

Atama ve Nakiller kuralsız ve dengesizdi. İlaçların Pahalı ve sistemsiz bir şekilde fiyatlarının artması gibi pek çok olumsuz ve ciddi problem içerisindeydi.

Sağlıkta Dönüşüm Programıyla,

• Hastaneler tek çatı altında birleştirildi

• Performans sistemiyle ücretler yükseltildi

• Hasta Hakları büroları yaygınlaştı

• Aile hekimliğini tüm Türkiye’ye uyguladık

1414

9

• Hekim seçme hakkı verildi

• Randevu sistemine geçildi

• 112 acil düzene sokuldu, Helikopter ambulans, uçak ambulans, paletli ve deniz ambulansları sisteme ko-nuldu

• İlaç fiyatları düşürüldü ve ilaç takip sistemi kuruldu

• Yeşil kartlılar dâhil herkesin istediği eczaneden ilaç almaları sağlandı

• Üniversitelere sevk kaldırıldı,

Kısaca insanımızın kendisini insan gibi hissetmesi sağlandı

• Sigara ile diyabetle savaş programları hazırlandı, 2006’da %33.5 olan sigara kullanımı 2010 yılında %27’ye düşmüştür

• Tüberküloz hastalarının ilaçlarının evde hemşire tarafından verilmesi başlatıldı

• Koruyucu sağlık hizmetlerine önem verildi, sağlığa ayrılan ücret ise 4 kat arttırıldı.

• Şehir hastaneleri korumaya başlanmış oldu.

• Her şeyden önemlisi bebek ölüm hızının %30‘lardan %9,1‘lere çekilmiş olmasıdır.

• Anne ölüm hızlarında da %70’lerden %17’lere çekilmiş olması önemlidir.

• Vatandaşın sağlıktan memnuniyetinin oranı %39,5’dan %73,1’e yükselmiştir.

• Bakanlık personeline ücretsiz avukatlık hizmeti verilmeye başlanılmıştır.

• Sağlık bakanlığı bütçesi, 13 Milyar 813 Milyon TL’den 16 Milyar TL’ye çıkartılmıştır.

Kısaca etik kurallar çerçevesinde Sosyal Devletin yapması gereken tüm sağlık ile ilgili hizmeti vermeye çalışı-yoruz.

1515

10

Hukusal AçıdanTıpta Uygulama HatalarıGürsel YALVAÇYargıtay Üyesi

Hekim, icra ettiği mesleğinin gereği olarak, kişilerin vücut doku-nulmazlığına/beden bütünlüğüne ve sağlığına yönelik bir takım müdahalelerde bulunmaktadır. Bu müdahaleler sırasında amacı, söz konusu değerler açısından bir tehlike yaratmak, onlara zarar vermek değil, tam aksine bu menfaatleri korumak, daha da iyileştirmektir. Tıbbi faaliyetlerin temelini oluşturan bu amaç, yasalar tarafından belirlenen koşulların varlığı halinde hekimin sorum-suzluğunu sonuçlamaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki, bu sorumsuzluk sınırsız değildir. Yapılan kasti veya taksirli bir hareket sonucu ortaya çıkacak netice, hekimin sorumluluğunun doğmasına neden olacaktır. Sorumluluk medeni hukuk açısından tazminata mahkûm olma şeklinde belirirken, ceza hukuku açısından da işlenmiş bulunan fiilin yasal karşılığı olan cezaya mahkûm edilme biçiminde gerçekleşmektedir.1

Özellikle hekimler tarafından, iyileştirme amacıyla hareket eden bir hekimin bir şoförle aynı şekilde cezalandı-rılması, tıbbı müdahalenin bir tokat veya tekme ile eş değer tutmanın sözkonusu olamayacağı, tıbbi müdahalelerde beden yararının ihlalinin değil aksine beden yararının korunmasının söz konusu olduğu, bu nedenle hekimler için özel sorumluluk statüsü ve özel düzenlemelerin gerektiği ileri sürülmekte ise de,2 sağlık çalışanları da hukuk dev-letinde yasalar önünde tüm diğer insanlara eşit olup, onlara da diğer insanlara uygulanan yasalar uygulanacaktır. Yürürlükteki mevzuatımızda da bu bakımdan herhangi bir ayrım söz konusu değildir. Sağlık çalışanları için özel ceza sorumluluk kurallarına hukuki mevzuatımızda yer verilmemiştir. Ortak mevzuattaki kurallar herkes gibi sağlık çalışanları bakımından da suç oluşturan fiiller işlendiğinde aynı biçimde uygulanacaktır. Bu düzenlemelerde fiilleri hukuka uygunluk koşulları çerçevesinin dışına çıkan bakımından sorumluluk öngörülmüş, hatta kimi zaman sağlık çalışanı olmak cezanın ağırlaştırılmasını gerektirmiş, kimi zaman diğer insanlar bakımından suç oluşturmayan bir fiil sağlık çalışanı sıfatına sahip kişi tarafından işlendiğinde suç olarak kabul edilmiş ve cezalandırılmıştır.3 5237 sayılı TCY’da hekimin cezai sorumluğu ile ilgili hükümler ve hekimler açısından önemli olabilecek hususlar kısaca şu şekilde ifade edilebilir.

1616

11

Türk Ceza Yasasında Sağlık ÇalışanlarınıDoğrudan İlgilendirebilecek Düzenlemeler 4

1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğü giren 5237 sayılı TCK’nın 1-75. maddelerinde ceza hukukunun genel hüküm-lerine yer verilmiş, bu hükümler gerek ceza yasasında düzenlenmiş bulunan, gerekse özel ceza yasalarında düzen-lenmiş bulunan tüm suçları ilgilendirmektedir. Bu maddeler arasında yer alan bazı düzenlemeler özellikle sağlık çalışanlarını daha yakından ilgilendiğinden kısaca değinmekte yarar bulunmaktadır.

Ceza sorumluluğunun söz konusu olabilmesi için sadece fiilin o kişiye ait olması yeterli olmayıp, ayrıca kişinin işlediği fiilde kusurlu olması gerekmektedir. Kusursuz sorumluluğun kabulü mümkün olmayıp, bu ilke sağlık çalı-şanları bakımından da geçerlidir.

Bir eylemin suç oluşturabilmesi için, genel kabul gören anlayışa göre dört unsurun bir arada bulunması zorunlu olup, bunlar, tipiklik (kanunilik) maddi, manevi ve hukuka aykırılıktır. Başka bir anlatımla, bir ey-lemin ceza hukuku anlamında suç sayılabilmesi için, tipe uygun, hukuka aykırı ve kusurlu olması, ve bu fiilin yasada açıkça suç olarak belirtilmek suretiyle bir yaptırıma bağlanması gerekmektedir.

Suçun manevi unsuru, işlenen fiil ile fail arasındaki psikolojik bağı ifade eder, bu bağ kurulmadan suçun varlığından söz edilemez. Fail ile eylem arasında kanunda sayılan, kast, olası kast, bilinçli taksir ve taksir şeklinde ortaya çıkan kusurluluk şekillerinden birinin ortaya çıkması failin kusur yeteneğine sahip olması ve olayda kusurluluğu ortadan kaldıran bir nedenin bulunmaması gerekir.

5237 sayılı TCK’nın 21. maddesinin 1. fıkrasında; suçun oluşmasının kastın varlığına bağlı olduğu belir-tilmek suretiyle, suçların kural olarak kasten işlenebileceği vurgulanmış, aynı fıkranın ikinci cümlesinde ise, kast; “suçun kanunî tanımındaki un-surların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesi” şeklinde tanımlanmış-tır.

Kastın iki unsuru bulunmakta olup, bunlar bilme ve istemedir.

Kanunda iki tür kast düzenlenmiş olup, bunlar doğrudan kast ve olası kasttır. 21. maddenin 1. fıkrasında doğ-rudan kasta ilişkin tanıma yer verilirken, 2. fıkrasında olası kast; “Kişinin, suçun kanunî tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi” şeklinde tanımlanmıştır.

Olası Kast failin netice bakımından olursa olsun dediği ve neticeyi kabullendiği kasttır. Fail neticeyi öngörecek ve neticeyi kabullenerek hareketine devam edecektir.

Olası kast genel bir indirim nedenidir. Olası kast ile işlenen suçlarda, kasıtlı suça nazaran daha az ceza verilir.

Kural olarak, kasten işlenebilen suçlar olası kast ile de işlenebilir. Ancak suç tanımında bilerek ibaresine yer verilmişse bu suç olası kast ile işlenemez.

22. maddenin 2. fıkrasında; “Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanunî tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir.” şeklinde, 3. fıkrasında ise, bilinçli taksir “Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi” biçiminde tanım-lanmıştır.

Taksirli suçların belirgin özelliği, icrai veya ihmali şekilde olabilen iradi hareketin varlığı ve kanunî tanımda yer alan unsurlardan birinin öngörülmemiş olmasıdır. Fakat bu öngörmemenin, “gerekli dikkat ve özen” yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla ortaya çıkması gerekir. Çünkü gerekli dikkat ve özen gösterilmediği için kanunda tanımlanmış olan neticenin gerçekleşeceği öngörülmemiştir.

Gerek öğreti gerekse yargısal kararlarda, taksirin unsurları;

• Taksirin cezalandırılacağı konusunda yasada bir hükmün bulunması,

• Dikkat ve özen yükümlülüğünün yerine getirilmemesi,

• Hareketin bilerek ve istenerek yapılması,

• Sonucun (neticenin) öngörülebilir olması,

• Failin neticeyi istememiş olması,

• Hareket ile sonuç arasında nedensellik bağı bulanması,

Şeklinde sayılmıştır.

1717

12

Kast ve taksirle ilgili düzenlemelerin ayırıcı ölçütlerini kısaca ifade etmek gerekirse;

*Kast ve taksiri ayıran ölçüt neticenin istenip istenmediğidir.

*Bilinçli taksiri basit taksirden ayıran özellik, fiilin neticesinin failce fiilen öngörülmüş ve fakat istenmemiş olmasıdır.

*Bilinçli taksiri olası kasttan ayıran ölçüt ise öngörülen neticenin kabullenip, kabullenilmediğidir.

Bir eylemin suç olarak kabul edilebilmesi için aynı zamanda hukuka aykırı olması gerekir. Hukuka aykırılıktan anlaşılması gereken ise; hukuk düzeni içerisinde yer alan normlar tarafından failin fiilinin norma uygun olarak kabul edilmesi, eyleme hukuk düzenince izin verilmiş olmasıdır, hukuk düzeninin kendi içinde çelişmesi sözkonusu olmayacağından, bir taraftan izin verilip, hukuka uygun kabul edilmiş bir eylemin diğer taraftan suç olarak nite-lendirilmesi mümkün değildir.

5237 Sayılı Türk Ceza Kanunu’nda açıkça ifade edilmemiş olsa da, diğer hükümlerden yararlanılmak suretiyle, yer verilen hukuku uygunluk nedenlerini, meşru (yasal) savunma, kanun hükmünü icra, hakkın kullanılması ve ilgi-linin rızası olarak saymak mümkündür.

Sağlık çalışanlarının gerçekleştirdiği eylemlerde, genel kabul gören anlayışa göre cezasızlıklarının temelini oluş-turan, hukuka uygunluk nedenlerinden, hakkın kullanılması ve ilgilinin rızası üzerinde özellikle durulması gerek-mektedir.

Ceza Kanunumuzun 26/1. maddesinde hakkını kullanan kimseye ceza verilmeyeceği hükmüne yer verilmiş olup, hak; kanun, tüzük, yönetmelik, genelge gibi nizamlara dayanabilir, hukuken tanınmış ve düzenlenmiş olmak kay-dıyla, bir mesleğin icrasından da doğabilir. Bu hukuka uygunluk nedeninden yararlanabilmek için, hakkın doğrudan doğruya kullanılabilir olması gerekir, hakkın kullanılması ancak bir mercie başvurarak mümkün olacaksa, bu kap-samda hakkın kullanılması hukuka uygunluk nedeninden söz edilemeyecektir.

Bu kapsamda söz konusu olabilecek hukuka uygunluk nedenlerini, eleştiri hakkı, spor müsabakaları, bir iş, mes-lek, sanat veya bilim faaliyetinin icrası şeklinde örneklemek mümkündür. Yine hakkın kullanılmasının bir hukuka uygunluk nedeni oluşturabilmesi için, hakkın kötüye kullanılmamış olması gerekir.

26. maddenin 2. fıkrasında ise; “Kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakkına ilişkin olmak üzere, açıkladığı rızası çerçevesinde işlenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez.” hükmü ile hukuka uygunluk nedenlerinden olan ilgilinin rızası düzenlenmiştir.

Bu hukuka uygunluk nedeninin söz konusu olabilmesi için, İlgilinin öncelikle rıza göstermeye ehil olması, rıza-nın, kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakka ilişkin olması, rızanın eylemden önce veya engeç eylem sırasında verilmiş olması gerekmektedir.

Konuya sağlık mensupları açısından bakıldığında, hakkın icrası tıbbi müdahalelerde tek başına hukuka uygunluk yaratan bir neden olmayıp, ilgilinin rızası -özellikle aydınlatılmış rızası- ve söz konusu müdahale için aranan ek koşullar hukuka uygunluğu sağlamaktadır. Tıbbi müdahale ancak, tıp mesleğini icraya yetkili kişi tarafından, tıbben kabul görmüş ilke ve esaslar çerçevesinde, yasaların öngördüğü amaçlarla, aydınlatılmış kişiden alınan rıza üzerine yapıldığında hukuka uygun olacaktır. Bu süreçte sağlık personeli özellikle hekim-hasta arasındaki güven ilişkisi ve hastanın kendi geleceğini belirleme hakkı çerçevesinde özerkliğine saygı dikkat edilmesi gereken hususlardır. Her ne pahasına olursa olsun hastanın iyileşmesi amacıyla hastanın iradesi hilafına hareket bugün için kabul edilme-mekte ve bu biçimde yapılan bir müdahale de hukuka uygun sayılmamaktadır.3

Genel hükümlerle ilgili son husus ise; 53. maddede düzenlenen güvenlik tedbiridir, özellikle maddenin 6.fıkrası sağlık çalışanları için önem taşımaktadır. Bu düzenlemeye göre sağlık çalışanı, işlediği taksirli bir suç nedeniyle mahkûm edilmişse, suçunun cezasının tamamen infazından sonra başlamak üzere 3 aydan 3 yıla kadar meslek veya sanatını yapmaktan yasaklanabilecektir. Bu yasaklama hâkimin takdirine bağlı olup, bu yönde karar verilmesi zo-runlu değildir.

TCK’nın 76-343. maddeleri arasındaki özel hükümleri incelendiğinde, hekimlerin, bu sıfatla ve kamu gö-revlisi sıfatıyla birçok suçun faili olması mümkündür. Ancak sağlık çalışanlarını çok yakından ilgilendirmesi nedeniyle, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi (83. md.), taksirle öldürme (85. md.) ve taksirle yaralama (89. md.) suçlarının, özellikle hekimlerle ilgili yönleri değerlendirilecektir.

Kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi (83. md.)

1818

13

5237 sayılı TCK’nın 83. maddesi uyarınca ihmali bir davranışla bir kişinin ölmesine neden olan kişi ihmali dav-ranışla öldürmeden sorumlu olacaktır, ancak ihmali hareketle öldürmeden sorumluluk için yasamız bir takım ek koşullar kabul etmiştir. Bunlardan ilki, tipik neticenin meydana gelmesine önlemek konusunda hukuken yükümlü tutulmaya yol açan garantörlüktür, garantörlük, yasa hükmünden, sözleşmeden veya öngelen tehlikeli eylemden kaynaklanabilir, hekimler ise yasa veya sözleşme dolayısıyla hastaların yaşam ve sağlıkları bakımından garantör olup, hastalara yönelik tehlikeleri bertaraf etmek zorundadırlar. Resmi bir görevin gerektirdiği haller ile acil hal-lerde hekim hastaya bakmakla yükümlüdür, bu koşullarda hastasının ölümü için tıbbi müdahale yapmayan veya ihmal gösteren hekim 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır. (Hususi Hastaneler Kanunu md. 32, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi md. 18, Umumi Hıfzıssıhha Kanunu md. 154.)5 Hekim bir sözleşme ile veya hastanın tedavisini gönüllü olarak üstlenmişse yine garantör sıfatıyla tedavide ihmal gösterirse meydana gelen sonuçtan 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır, aynı şekilde hastaya yanlış bir tedavi uygulayarak onu tehlikeli bir duruma düşüren hekim de, yanlış tedavinin olumsuz sonuçlarını önleyecek tedbirleri almadığı taktirde ölüm meydana geldiğinde 83. madde uyarınca sorumlu olacaktır. Maddenin uygulanma koşulları ve kapsamı zamanla netleşecek ise de, hekimler açısın-dan Yargıtay’ın tespit edebildiğimiz herhangi bir kararı bulunmamaktadır.

Taksirle Öldürme ve Yaralama Suçları5237 sayılı TCK’nın 85. maddesinde taksirle öldürme, 89. maddesinde ise taksirle yaralama suçları düzenlen-

miştir.

İstisnai bir kusurluluk şekli olan taksir konusunda yukarıda açıklamalarda bulunulduğundan, hekimlerle sınırlı olarak konuya değinilecek, yine suçun diğer unsurları açısından diğer kişilerle hekimler arasında herhangi bir fark bulunmadığından, diğer unsurlar yönünden açıklama yapılmayacaktır.

Hekimin dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla hastanın ölümüne veya yaralanmasına yol açması halinde hekim hakkında taksirle öldürme veya yaralama suçlarına ilişkin hükümler uygulanır.

Hasta tıbbi müdahale konusunda aydınlatılmış ve tıbbi müdahaleye rıza vermiş olsa dahi, aydınlatma ve rıza tıbbi müdahalenin hukuka uygun olabilmesinin ön şartı olup, hekim müdahalesi tıp biliminin gerektirdiği şekilde yapılmamış ise başka bir anlatımla tıbbi müdahale kusurlu bir şekilde yapılmış ise hekim doğan sonuçtan sorumlu olacaktır. Rıza ve aydınlatma, tıp biliminin gereklerine uygun kusursuz bir tıbbi müdahale için verilmiş olup, kusur-lu müdahale hallerinde, ön koşullar gerçekleşmiş olsa dahi hekim yine de doğan zararlı sonuçtan sorumlu olacaktır. Hekime yüklenebilecek bir kusur olmamasına rağmen tıbbi müdahale başarısızlıkla sonuçlanmışsa, bu durumda komplikasyon söz konusu olup hekimin sorumluğuna gidilemez.6

Kısaca ifade etmek gerekirse; kusurlu bir tıbbi müdahale sonucunda, hastanın sağlığının zarar görmesi veya yaşamının sona ermesi halinde, tıbbi müdahale ile doğan sonuç arasında illiyet bağı bulunmakta ise müdahaleyi yapan hekim, taksirle yaralama veya öldürme suçlarından sorumlu olacaktır.7

Yargı kararları incelendiğinde sorumluluk doğuran hususların, tanı ve teşhis hataları ile tıbbi uygulama hataları başlığı altında toplandığı, çözümü teknik bilgiyi gerektiren bu konularda mutlaka bilirkişi incelemesi yapılmasının zorunlu kılındığı, teşhis ve tedavide kusurlu bir davranışın bulunup, bulunmadığı ve doğan zararlı sonuçla kusurlu davranış arasında illiyet bağının varlığının hiçbir kuşkuya yer vermeksizin saptanmasının arandığı gözlemlenmek-tedir.8

Yargı Kararlarından Örnekler*Miyadında gebelik ve erken membran rüptürü ön tanısıyla hastaneye yatırılan şahsa, doğumun kendiliğinden

başlaması için zaman tanınır, daha sonra baş-pelvis uygunsuzluğu nedeniyle acil sezeryana karar verilir, ölen anes-tezi teknisyeni ile ameliyata alınır, bebek canlı doğurtulur, bu sırada hastanın brakardisi gelişir, oksijen saturasyonu düşmeye başlar, kardiak arrest gelişir, resutitasyon uygulanır, anestezi teknisyeni ve hemşire eşliğinde entübe şe-kilde sevk edildiği hastaneye eks duhul eder, dosya kapsamından edinilen bilgilere göre; ameliyat sırasında şahsın kanının koyulaştığı fark edilmiş, oksijen tüpünün sağlıklı olarak takılmadığının saptanması üzerine, tüp yerine takılmış ve balonla oksijen verilmeye çalışılmıştır.

Adli Tıp Kurumunca, şahsın ölüm nedeni belirlenemediğinden sanıkların kusurlu olup olmadıkları yönünde görüş beyan edilmemiş,

Yüksek Sağlık Şurası 6-7.0cak 2005 tarih ve 11017 sayılı raporunda; kadın doğum uzmanı olan sanığı anestezi

1919

14

teknisyeni ile ameliyata girmesi, anestezi teknisyeni olan sanığı da entübasyonla ilgili soruna sebep olması nede-niyle kusurlu bulmuş,

Yerel mahkemece; Adli Tıp Kurumu raporlarına dayanılarak, sanıkların kusursuz bulunduğu gerekçesiyle bera-atlerine karar verilmiş,

Hükmü temyizen inceleyen Yargıtay 9.Ceza Dairesince 19.4.2007 gün ve 2751/3542 sayılı karar ile; Yüksek Sağ-lık Şurası raporunun oluşa uygun olduğu, bu rapora göre de, sanıkların olayda kusurlarının bulunduğu gerekçesiyle sanıklar hakkındaki beraat kararının bozulmasına karar verilmiştir.9

**Sağlık kuruluşuna ishal şikayeti ile getirilen iki aylık bebekten, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı olan sa-nık tarafından gaita testi istendiği, bebeğin gaita yapamaması üzerine, bulgular ve anne baba şikayetleri üzerine amipli ishal teşhisi konduğu, bir ilaç tableti uygulamaya karar vererek tableti ezip anne babaya da nasıl kullanıla-cağını göstermek üzere uygulamaya başladığı, acı olan ilacı bebeklerin püskürtüp kusmaları nedeniyle yarım tablet halinde bebeğe içirmeye çalıştığı, her zaman yaptığı gibi bebeği ağlatıp ağzına bir çay kaşığı su döktüğü, sonra ya-rım tableti suda ıslatıp bebeğin dilinin üstüne koyduğu, işaret parmağı ile ittirmek suretiyle bebeğin hapı yutmasını sağlamaya çalıştığı, ardından yutma refleksine yol açması için boğazına iki damla su damlattığı, ancak bebeğin çok kısa süre içerisinde morarmaya başladığı, tabletin trakea içine kaçmış olabileceği düşüncesiyle baş aşağı tutarak solunum masajı ve sonra da suni solunum yaptığı ancak bebeğin öldüğü olayda, Yüksek Sağlık Şurasınca 7-8.Eylül 2006 tarih 11388 sayılı rapor ile, iki aylık bebeğe uygulanan hap yutturma yönteminin genel tıbbi uygulama kural-larına aykırı olduğu gerekçesiyle sanığın olayda (8/8 oranında) kusurlu olduğu bildirilmiş, yerel mahkemece de, bu rapor hükme esas alınarak sanığın mahkumiyetine karar verilmiş, dosyayı inceleyen Yargıtay 9.Ceza Dairesince, 22.1.2007 gün ve 2006/5972-2007/114 sayılı karar ile yerel mahkeme kararı sübut ve nitelendirme yönünden isa-betli görülmüş, ancak başka noktalardan bozulmuştur.11

*** Doğum için hastaneye giden hastaya, ebe tarafından doğumun yaptırılır, doğum sonrasında kan değerlerinde düşme meydana gelince evinde bulunan kadın doğum uzmanına sorularak ölenin kocasından hastane laboratuarın-ca alınan bir ünite kan hastaya verilir, koca eşiyle aynı gruptan kana sahip olduğunu belirtmiş, laboratuardan gelen kanın üzerinde de grubu yazılıdır, bu sırada çocuk hastalıkları uzmanı olan doktor nöbetçi olup, süreç bu dokto-run gözetiminde devam etmektedir, kan verilmesi sonrasında hastanın durumunun daha da kötüleşmesi üzerine, evinden çağrılan kadın doğum uzmanı gelip şahsa müdahalede bulunur, genel cerrahi, dahiliye ve bir başka kadın doğum uzmanı ile yapılan konsültasyon sonucunda üst hastaneye sevk edilen hasta yolda ölür, sonradan sarılık olan bebeğin kanının B rh+ olduğu anlaşılınca anneye verilen bir ünite kanın başka gruptan olduğu fark edilir.

Yüksek Sağlık Şurası 16-17. Ekim 2003 tarih ve 10800 sayılı raporunda kadın doğum uzmanı olan sanığın hastayı görmeden kan transfüzyonu yapılmasını söylemesi nedeniyle görevini ihmal ettiğini, nöbetçi olan çocuk doktoru-nun ise, hastada ortaya çıkan reaksiyonlar kendisine haber verildiği halde durumu iyi değerlendirememesi nede-niyle kusurlu olduğunu,

Adli Tıp Kurumu 5. İhtisas Kurulu ise,18.2.2002 tarih ve 216 sayılı raporunda, kadın doğum uzmanını, hastayı görmeden semptomatik tedavi gibi kan transfüzyonuna karar vermesi ve postpartum kanamaların farklı ciddiyet-lerde gidebileceğini dikkate alıp hastayı değerlendirmek üzere gelip görmemesinden dolayı, nöbetçi olan çocuk doktorunu ise; kan verilirken genel durumunun bozulduğu belirtilen hastada preşok tanısını düşünüp kan uyuşmaz-lığını hiç dikkate almamasından dolayı kusurlu olduğunu,

1. İhtisas Kurulu ise kan vermenin tıbben kusur olmayacağını belirtmiş,

Yerel mahkemece kadın doğum uzmanı sanığın görevi ihmal suçundan beraatına, nöbetçi doktorun ise taksirle ölüme neden olmak suçundan mahkumiyetine karar verilmiş,

Dosyayı inceleyen Yargıtay 9. Ceza Dairesince 13.2.2008 gün ve 2007/12553 - 2008/780 sayılı karar ile, görevi ihmal suçundan verilen beraat kararı onanmış, nöbetçi doktora ilişkin suçun sübutunun kabulü ve niteliğinin belir-lenmesine yönelik temyiz itirazları ise reddedilerek, eylemin taksirle öldürme suçunu oluşturduğu kabul edilmiş-tir.10

Yaptırım5237 sayılı TCK’nın 85/1. maddesinde bir kişinin taksirle öldürülmesi halinde 2 yıldan 6 yıla kadar hapis, birden

fazla ölüm veya bir ölü ile birlikte yaralanma halinde 2 yıldan 15 yıla kadar hapis cezası öngörülmüştür.

2020

15

5237 sayılı TCK’nın 89/1. maddesinde ise, 3 aydan 1 yıla kadar hapis veya adli para cezası, 2. fıkrasında bu cezaların yarı, 3. fıkrasında ise cezaların bir kat arttırılması, birden fazla kişinin yaralanması halinde ise altı aydan üç yıla kadar hapis cezası öngörülmüş, gerek taksirle öldürme gerekse yaralama suçlarının bilinçli taksirle işlenmesi halinde ise 22/3. madde uyarınca cezaların üçte birden yarısına kadar arttırılması hüküm altına alınmıştır.

5237 sayılı TCK’nın 85 ve 89. maddelerinde düzenlenen taksirle öldürme, yaralama suçlarının, 765 sayılı TCK’nın 455 ve 459. maddelerinde ayrıldığı en temel nokta, yeni Kanunda 5237 sayılı TCK’nın 22/4. maddesinde cezanın failin kusuruna göre belirleneceği ilkesine yer verilmesine karşın, herhangi bir kusur indiriminin ilgili suç tiplerinde yer almamasıdır, eski yasa dönemindeki kusurun matematiksel ifadesi bu yasada terk edilmiştir. Geçmişte cezayı kusurun derecesi nedeniyle sekizde birine kadar indirme yetkisine sahip olan hakim, bu yasa döneminde böyle bir imkana sahip değildir. Bu nedenle geçmiş dönemdeki kusur belirlenmesindeki alışkanlıkların bu yasa döneminde terk edilmesi veya yeniden değerlendirilmesi zorunluluk arzetmektedir. Zira 765 sayılı TCK döneminde, taksirle öl-dürme halinde sanık az da olsa ceza alsın mantığıyla verilen 1/8 veya 2/8 oranındaki kusurlarda hükmedilecek 3 ay-lık ve 6 aylık cezalar, 5237 sayılı TCK’nın 85. maddesindeki düzenlemede 2 yıl hapis cezasına yükseltilmiş olup, bu cezadan kusur nedeniyle de yapılabilecek bir indirim bulunmamaktadır. Dairemizce, az kusurluluk halinde cezanın asgari hadden tayininin sağlanması, bu cezanın adli para cezasına veya tedbire dönüştürülmesi ya da ertelenmesi için bozmalar yapmak suretiyle, ağır sonuçların hafifletilmesine çalışılmaktadır.

Bilirkişi RaporlarıSağlık mensubunun meydana gelen zararlı sonuca kusurlu davranışıyla neden olup olmadığının belirlenmesi

teknik bir konu olduğundan 5271 sayılı CMK’nın 63. maddesi uyarınca mutlaka bir bilirkişi incelemesini gerektir-mektedir.

Tıp mesleğinin uygulanmasından doğan suçlarda mahkemelerin uygun göreceği bilirkişinin rey ve görüşüne baş-vurma özgürlükleri saklı kalmak koşulu ile Yüksek Sağlık Şurası’nın görüşünün sorulmasını zorunlu kılan 1219 sayılı Yasanın 75. maddesinin Anayasa Mahkemesinin 3.6.2010 tarihli ve 2009/69-2010/79 sayılı kararı ile iptal edilme-sinden sonra, Yüksek Sağlık şurasından görüş alma zorunluluğu ortadan kalkmıştır.

Ancak bu zorunluluğun geçerli olduğu dönemde de, Yargıtay’ca raporun bağlayıcı olmadığı ve Şuranın son merci olmadığı, Adli Tıp İhtisas Daireleri ile Şura raporu arasında çelişki bulunması halinde, çelişkilerin giderilmesi açısın-dan yeniden rapor alınması, ya da oluşa uygun olduğu taktirde diğer kurumlardan alınan raporlara itibar edilerek hüküm verilmesi gerektiği yönünde bozmalar yapmıştır.11

Hekimlik mesleğinin kendine özgü yönleri, bir organizasyona ihtiyaç duyan yapısı, iş bölümü, başka meslek gruplarına göre daha fazla uzmanlık branşlarına bölünmüş olması, terminolojisi, mesleki ve teknolojik gelişmeler, ülkenin sosyoekonomik yapısı v.b. durumlar dikkate alındığında, hekimlerin taksire dayalı cezai sorumluluklarının mahkemelerce belirlenmesinin güçlükleri ortadadır. Bu güçlüklerin aşılması bakımından hâkimin yararlanacağı en önemli araç şüphesiz bilirkişi raporlarıdır. Hekim müdahalelerine dayalı sorumlulukların belirlenmesinde bilirkişi raporlarının; “sanıkların sıfatları, durumları ve yetki dereceleri, oluş içinde değerlendirilmek suretiyle” olayın oluşuna ilişkin kısımları dosya kapsamına uygun saptamalar içermeli, sonuç kısımları yasal dayanaklarını da kapsa-yacak şekilde açık, anlaşılır ve gerekçeli olmalıdır.12

Raporlarda, müdahale ile dikkat ve özen yükümlülüğünü oluşturan hangi hukuki norm ya da ortak hayat tecrü-belerinin, genel kabul gören uygulamaların ihlal edildiğinin yargısal denetime imkân verecek şekilde gösterilmesi gerekir. Şüphesiz ki, kusuru belirleyecek nihai merci mahkeme ise de, yeterli bir bilirkişi raporu, mahkemelerin doğru ve adil bir sonuca ulaşmasında en büyük yardımcı olacaktır.13

2121

16

Kaynaklar1. Çakmut, Özlem Yenerer; Hekimin Cezai Sorumluluğu, Uluslararası 1. Sağlık Hukuku Sempozyumu; sh. 273, 274.

2. Hakeri, Hakan; Tıp Ceza Hukuku, 4. Baskı, sh 597 vd.

3. Çakmut, Age; sh. 276.

4. Ceza Hukuku Genel Hükümler ile ilgili açıklamalarda, Sayın H. Hakeri’nin Ceza Hukuku Genel Hükümler, 10. Basısından yararlanılmıştır.

5. Hakeri; Tıp Hukuku; sh. 636, 637, 638.

6. Hakeri; Tıp Hukuku; sh. 647 vd.

7. Gerektiği halde dahiliye konsültasyonu istemeyip, hastanın şeker komasına girmesine yol açan bevliye uzmanı doktorun kusurlu eylemi ile sonuç arasında illiyet bağı bulunduğundan eylemi taksirle yaralama suçunu oluşturur.(4. CD. 20.12.1994 gün ve 8852/1197)(Gökcan, Hasan Tahsin; Tıp Uygulayıcılarının Ceza Sorumluluğu ve Yargıtay Kararları; Uluslararası II. Sağlık Hukuku Sempozyumu; sh. 113 vd.)

8. Sanığın hastalığın teşhisi ve tedavisinde bir savsama ya da özensizliği, meslek ve sanatta acemiliğinin bulunup bulunmadığı ve zamanın-da yapılan teşhis ve tedavinin sonucu etkileyip etkilemeyeceği konusunda Adli Tıp Kurumundan rapor alınarak... sonucuna göre karar verilmesi gerekir. (4. CD. 14.06.2006 gün ve 52/12500) Gökcan, Hasan Tahsin; Agm; sh. 113 vd.)

9. Kararlar ve olaylarla ilgili açıklamalar Yargıtay 9. CD. Üyesi Ahmet Toker tarafından derlenmiş olup, Bkz. Toker, Ahmet; Yargı Kararlarında Hekimlerin Taksire Dayalı Cezai sorumluluğu; Uluslararası 1. Sağlık Hukuku Sempozyumu; sh. 308 vd.

10. Toker, Ahmet; Agm; sh. 314, 315.

11. Yargıtay 9.CD’ nin 19.04.2007 gün ve 2751/3542; 31.5.2007 gün 5472/4866; 10.5.2007 gün ve 6338/4090; 25.10.2007 gün ve 6643/7571 ve 9.11.2005 gün ve 5800/8446 sayılı kararları. (Kararlar ve ayrıntılı açıklamalar için Bkz. Toker, Ahmet; Yargı Kararlarında Hekimlerin Taksire Dayalı Cezai sorumluluğu; Uluslararası 1. Sağlık Hukuku Sempozyumu; sh. 308 vd.)

12. Toker, Ahmet; Yargı Kararlarında Hekimlerin Taksire Dayalı Cezai sorumluluğu; Uluslararası 1. Sağlık Hukuku Sempozyumu; sh. 308 vd.

13. Toker, Ahmet; Age; sh. 308 vd.)

2222

17

Tıbbi Uygulama HatalarındanSorumlulukta ÜlkemizdekiHukuksal SüreçProf. Dr. Mehmet DEMİRAnkara Üniversitesi Hukuk Fakültesi

I. Genel OlarakTıbbi eylem, müdahale ve girişimler, sağlık ve tıp hizmetleri alanında gerek bireysel hastalıkların tedavisinde

gerek toplum sağlığının korunmasında önemli bir tutmaktadır. Bu bakımdan, her türden tıbbi uygulamalarda, en başta klinik süreçler olmak üzere, etik, sosyal ve hukuksal yönleri kapsayan çok disiplinli ve karmaşık olgular or-taya çıkabilmektedir. Bu noktada, hekimler ve diğer tıp profesyoneli tarafından yürütülen meslek ve sanata özgü etkinliklere bağlı olarak ortaya çıkan tıbbi sorumluluk olgularının hukuksal bakımdan ayrıca ele alınması gereklidir.

Sorumluluk hukuku alanında, tıbbi sorumluluk hukukunun ayrı ve kendine özgü bir yeri bulunmaktadır. Zira, tıbbi tedavi amaçlarıyla gerçekleştirilen eylem ve etkinliklerin sergilendiği klinik tedavi süreçlerinde, bir yandan hastanın bireysel bünyesine bağlı farklı kişisel yapı ve özelliklere; diğer yandan, hekimlik mesleğinin doğasından kaynaklanan atipik olgulara bağlı olarak hukuken çözümü ciddi güçlükler gösteren bir takım sorumluluk hukuku sorunlarıyla karşılaşılmaktadır. Bu türden hukuksal sorunlara çözümler bulunmaya çalışılırken, genel anlamda tıp hukuku terminolojisine özel anlamda ise tıbbi sorumluluk hukukunun temelini oluşturan özgün kurumsal çerçeveye ve kavramsal içeriğe uygun bir yaklaşım tarzı benimsenmelidir. Aksi takdirde, güncel tıp hukukunu ve özellikle de tıbbi sorumluluğu ilgilendiren sorumluluk hukuku sorunlarına getirilmek istenen çözümler sağlam, tutarlı ve den-geli olmaktan uzaklaşmış olacak; sonuçta ise, zayıf, çelişik ve orantısız olmaktan kurtulamayacaktır.

Bu bağlamda, tıbbi faaliyetlerin gerçekleştirilmesi sürecinde, gerek hekim ve diğer tıp personelinin bireysel hata ve/veya kusurlu eylemlerinden gerekse hastane, tıp merkezi veya poliklinik gibi tıbbi organizasyonlarda su-nulan kurumsal hizmet kusurlarının, hukuka aykırılık bağı içerisinde ve uygun nedensellik ilişkisi sonucunda ortaya çıkardığı zararlı sonuçlardan dolayı değişik sorumluluk yaptırımlarının (disiplin, ceza ve tazminat gibi) uygulanması gündeme gelmektedir.

II. Tıbbi Uygulama Hatası Kavramı Sağlık hizmetleri alanında önemli bir yer tutan tıbbi faaliyetler, insan sağlığına zarar verici türlü olumsuz et-

kenlerin ortadan kaldırılması başta olmak üzere, toplum (halk, çevre) sağlığının bu etkenlere karşı korunması; hastalıkların tanısı ve tedavisi; edilmesi; bedensel ve/veya ruhsal yetenekleri azalmış bireylerin işe alıştırılması-na (rehabilitasyon) yönelik eylem ve etkinlikleri kapsamaktadır (224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

2323

18

Hakkında Kanun’un1 terimleri tanımlayan ilgili ikinci maddesi). Bu kapsamda olmak üzere, yürütülen sağlık ve tıp hizmetlerinde hatalı uygulamaların konusu ve derecesini belirlemede, sağlık hizmetlerine özgü kalite güvenlik düzeyleri ve tıbbi standartlar objektif birer ölçüt olarak kendisini gösterir.

Tıbbi uygulamalarda kusurlu ve hukuka aykırı eylemler niteliğinde karşımıza çıkan ve bu nedenle haksız eylem sorumluluğuna yol açan tıbbi olgular, hekimin kendi bireysel meslek kusuru (tıbbi özen yükümüne aykırılık) veya sanat hatası (sanatsal yeterliliklere terslik) ile ilgili olabileceği gibi; kısaca, kurumsal sistem hatası veya işletmesel organizasyon kusuru biçiminde de ortaya çıkabilir.

Bireysel hekimlik kusuru, hekimin kendi meslek ve sanatını yürütürken uymak zorunda olduğu tıbbi standartlar-dan sapması anlamına gelir. Bu anlamda, hekim, mensubu olduğu kesime dahili her bir tıbbi faaliyet alanını ilgi-lendiren mesleki standart ölçütlerinden altında kaldığında ya da sanatsal yeterlik için gerekli objektif ölçülerden saptığında kişisel kusurlu eylemde bulunmuş kabul edilir. Bu noktada belirtmek gerekir ki, mesleki kusurlu eylem-lerde özen eksikliği ya da yokluğu tıbbi standartlara aykırılık (objektif isnadı) ile birlikte somut hekimlik eylem veya davranışında kınanabilirlik (sübjektif kusur) bir arada gerçekleşmektedir. Buna karşılık, hekimin sanat hatası-na konu edilebilen tıbbi olgularda ise, sadece hekimliğin sanatsal yönü ile ilgili objektif gerekliliklere ters düşmesi durumunda, hekimlik faaliyetinde haksız eylem kusurunun varlığı gerçekleşmiş olmaktadır. Diğer bir anlatımla, hekimin meslek kusuru olgusu için tıbbi eylem ve davranışta hem hekimlik standartlarına aykırılık hem de hukuken kınabilirlik koşulları birlikte aranır iken; sanat hatasında, sadece sanatsal beceri ve yeteneklerin gerekliliklerine ters düşülmüş olması yeterlidir.

Tıbbi kötü uygulamalar bağlamında, kurumsal sistem hataları ya da işletmesel organizasyon kusurlarında ise, ortak muayenehane/muayenehane ortaklığı, poliklinik, tıp merkezi veya hastane tipi hizmet örgütlenmeleri içe-risinde sunulan sağlık ve tıp hizmetlerinin hiç veya gereği gibi yerine gerilmemesi söz konusudur. Bu bakımdan, kurumsal hizmet kusuruna konu tıbbi organizasyona özgü sistem hataları, klinik hizmet süreçlerinin her bir aşama-sındaki teknik ve/veya personel donanımını ilgilendiren eksiklik, aksaklık ve bozuklukları kapsamaktadır.

III. Tıbbi Uygulama Hataları DayananSorumluluk Düzenleri(Tıbbi Sorumluluk Hukuku Rejimi)Tıbbi sorumluluk rejimi, tıp meslek ve sanatının yürütülmesi sürecinde ortaya çıkan hukuka aykırı eylem ve dav-

ranışlardan dolayı sorumluluk hukukuna özgü tazminat, ceza ve disiplin gibi değişik yaptırımların uygulanma düze-neği ile kurallar bütününden oluşmaktadır. Bu şekilde belirtilen ve gerekli sorumluluk koşullarının gerçekleşmesine bağlanan tazmin, ceza, disiplin ve etik yaptırımlardan her biri dahil olduğu kendi sorumluluk alanına özgü kurallara tabidir. Bu nedenle, dar ve teknik anlamada tıp hukuku sorumluluğunda tazminat, tıbbi özel hukuk kurallarına; tıp ceza hukuku sorumluluğu ise, suçu ve cezasını tanımlayıp, belirleyen ceza yasalarındaki cezai yaptırımlara; disiplin sorumluluğu ise, tıp alanına özgü mesleki görev ve yükümlülüklerin ihlaline bağlanan disiplin hukuku kurallarına dayandırılmaktadır.

Bu bağlamda olmak üzere, tıbbi uygulamalar sonucu ortaya çıkan zararlar nedeniyle hukuksal sorumlulukta da, genel olarak sorumluluk hukukunda geçerli ilkelere dayanılmaktadır. Buna göre, sorumluluğa temel dayanak olarak kusur ilkesi, objektif dikkat ve özen ilkesi, hakkaniyet ilkesi ve tehlike ilkesi gibi ilkeler kabul edilmektedir. Bun-lardan kusur ilkesi esasen sorumluluk hukukunda temel sorumluluk normu olup; diğer sorumluluk ilkeleri istisnai nitelik taşır. Bu bakımdan, tazmin yükümlülüğü anlamında ele alınan hukuksal sorumluluk, sözleşmesel borç ilişki-sinin kurulu olup olmadığına ve kusura dayanıp dayanmadığına göre farklı koşullara bağlanmıştır.

Kusura dayanan sorumluluk, sözleşme dışı alanda gerçekleşen bir hukuka aykırı haksız eylem kusurundan kay-naklanabileceği gibi; sözleşmesel borç ilişkinden doğan bir borca aykırılıktan (edim yükümünün ihlali) da kaynak-lanabilir. Buna göre, hekimin tıp özel hukuk sorumluluğu bir hekimlik sözleşmesinde, üstlendiği tıbbi tanı ve/veya tedavi borcunu kusurlu yerine getirmesi nedeniyle yol açtığı zararları tazmin yükümü sözleşme hukukunun genel (BK. m. 96 vd.) ve/veya özel (BK.m. m. 386 vd.) kuralları; sözleşme ilişkisi kurulmadan ve hastanın aydınlatılmış rızası alınmaksızın gerçekleştirilen eylemlerde tıbbi vekaletsiz zarar verilmiş olunduğundan duruma göre ya haksız eylem kusurundan (BK. m. 41 vd.) ya da vekaletsiz iş görmeden doğan (BK. m. 410-414) sorumluluk kuralları uygu-lanma alanı bulmaktadır. Yine, bu bağlamda olmak üzere, Borçlar Kanunu’nun 411/son maddesindeki: “İş sahibinin sarahaten veya delâleten men’i var iken o kimse, bu işi yapmış ve sahibinin men’i de kanuna ve adâba muhalif bulunmamış ise, kazadan dahi mesul olur. Meğer ki, o kimse, müdahalesi olmasa bile kazanın vukua geleceğini

2424

19

isbat etsin.” Şeklindeki hükme göre, örneğin, bir hekim, hastanın özgür ve sağlıklı iradeyle daha önceden tedavi edilmeyi istemeyip, açıkça tedaviyi ret beyanında bulunduğu halde hastaya ısrarla müdahale eder veya somut olaydaki özel durum ve koşullar ile tarafların özelliklerine göre, fiilen bildiği veya bilmemesi gerektiği halde aksi yönde hareket ederse, artık hastanın maruz kaldığı zarardan ve bu arada kazadan (yani, gerçekleşmesi olası vaki nisbi komplikasyonlardan) bile sorumlu tutulur. Bu gibi bir durumda, tedaviye veya söz konusu tıbbî müdahaleye rızası olmayan hastanın açıkladığı bu ret beyanı, isabetsiz, mantıksız, gereksiz ve tıbbi endikasyona ters düşse veya tedavinin yapılmasının hastaya objektif açıdan yararlar sağlayacak olsa dahi, hekim tıbbi takdir yetkisini ileri sürerek tedavi uyguladığında, doğacak olumsuz sonuçlardan hukuken sorumlu olur; meğer ki, hasta, tedaviyi ret hakkını kişilik haklarına veya ahlâk kurallarına aykırı olarak açıklamış olsun..

Bu arada belirtmek gerekir ise, ülkemizde özel hukuk alanında pozitif düzenlemelerle hukuksal yenilikler getir-me çabalarından biri de 01.07.2012 tarihinden itibaren uygulanmaya başlayacak olan 6098 sayılı yeni Türk Borçlar Kanunu’dur. Konumuz açısından önemli bir yenilik olarak adı geçen kanunda (m.70)2, tehlike ilkesini temel alan genel bir sorumluluk normu düzenlenmiş ve özellikle de belli bazı tehlikeli olgulardan (nesne, faaliyet veya işletme gibi), önemli ölçüde tehlike arz etme noktasında işletme olgusunda tipikleştirilmeye gidilmek suretiyle, objektif dikkat ve özen ilkesine dayalı olağan sebep sorumluluğu türlerinden ayrı olarak tehlike sorumluluğu esası getiril-miştir. Öngörülen bu yeni sorumluluk hukuku düzenlemesi ile birlikte, yasal ağırlaştırılmış sorumluluk türü, daha çok işletme tehlikesine dayandırılmaktadır. Bu yeni yasal düzenleme karşısında, tıbbi kötü uygulama kategorisine giren kurumsal hizmet yükümlerinin ihlallerinin önemli bir yansıması olan tipik tıbbi organizasyon risklerine bağlı tehlike sorumluluğu gündeme getirilebilecektir. Özellikle de, hastane tipi hizmet işletmelerinin işleteni ve/veya sahibi konumundaki kişilerin, tehlike sorumluluğu esasına göre tazmin yükümlüsü tutulabilmesine yasal temelde hukuksal olanak yaratılmıştır. Uygulamada, hastane hizmet işletmeciliği süreçlerinde tehlike sorumluluğuna yol açabilecek tipik tıbbi organizasyon risklerine örnek olarak ise, yatay ve dikey işbölümü ilişkilerinde karmaşıklık, hasta ve hastane güvenliği, hastane enfeksiyonları, tıbbi teknik cihaz (medikal ürün) donanımına bağlı olarak sıklıkla veya ağır zararlar doğurmaya elverişli eksiklik ve aksaklıklar gösterilebilir. Keza, muayenehane veya klinik işletmecisi klinisyen/pratisyen hekim(ler) yönünden de, özellikle meslek ve sanat yönü iç içe geçen riskleri ağır belli bazı cerrahi müdahale ve girişimsel tıbbi tekniklerinin tehlike arz eden faaliyet olarak değerlendirilip değer-lendirilemeyeceği sorunun açıklığa kavuşturulmasında, somut tıp uygulamasına konu somut olaya özgü özel durum ve koşullar göz önünde tutulmak suretiyle, tıbbi sorumluluk hukuku anlamında komplikasyon kavramının içeriğine uygun olarak riskin mutlak veya göreceli olup olmaması belirleyecektir.

Tıbbi tedavi süreçlerinde, hekimin komplikasyon aydınlatmasını hiç veya gereği gibi yapmamış olmasında, bir bakıma hekimin, salt hastasını aydınlatma yükümlülüğünü ihlal eden kusurlu eylemi kapsamasında değerlendiri-lerek edim yükümüne aykırı bu eylemine bağlı zararlardan yine de tazmin yükümlüsü tutulması gerekebilir. İşte, söz konusu bu durum, özellikle nisbi komplikasyon anlamında ele alınabilen ve bir beklenmeyen hal (umulmayan durum) olmakla beraber önlenebilir ve dolayısıyla kaçınılabilir bir nitelik gösteren; bu nedenle de tamamen veya kısmen kontrol edilebilir türden tıbbi risklerle ilgilidir. Ancak, sorumluluk hukukunda nedensellik bağını kesen (or-tadan kaldıran) önemli bir neden olarak kabul ettiğimiz ve tam bir sorumsuzluk sonucu yaratan olgular arasında değerlendirdiğimiz mücbir sebep (karşı konulamaz zorlayıcı neden), mutlak komplikasyon durumlarında söz konu-sudur.

Tıbbi sorumluluk hukuku yargısı bakımından, tıbbi uygulama hataları sonucu uğranılan ölüm ve/veya vücut bütünlüğü maddi ve/veya manevi zararların tazmini amacıyla açılacak sorumluluk ve tazminat davalarında, idari yargıya tam yargı davaları ile adli yargıdaki tazminat davalarının yarattığı ikircikli ve asimetrik yargı uygulama-larının önüne geçmek amacıyla, 2011 yılı Ekim ayı başında yürürlüğe giren 6100 sayılı yeni Hukuk Muhakemeleri Kanunu (HMK. m.3) ’nda önemli bir usul hükmüne yer verilmiştir. Ölüm veya vücut bütünlüğünün yitirilmesinden doğan zararların tazmini davalarında mahkemelerin görevli mahkemeyi düzenleyen söz konusu bu hükme göre, her türlü idari eylem ve işlemler ile idarenin sorumlu olduğu diğer sebeplerin yol açtığı vücut bütünlüğünün kısmen veya tamamen yitirilmesine ya da kişinin ölümüne bağlı maddi ve manevi zararların tazminine ilişkin davalar asliye hukuk mahkemelerinde açılacağı gibi; idarenin sorumluluğu dışında kalan sebeplerden doğan aynı tür zararların tazminine ilişkin davalarda dahi asliye hukuk mahkemelerini görevlendiren bu hüküm uygulanacaktır.

Öte yandan, tıp hukuku yargısı alanında, tıbbi uyuşmazlıklarının dava dışı yollardan alternatif uyuşmazlık çözüm tekniklerine (uzlaştırma, arabuluculuk ve hakemlik gibi) başvurularak çözümlenmesi yöntemi de her geçen gün öne çıkarılmaya çalışılmaktadır. Nitekim ülkemizde de, bu amaçla, 663 sayılı KHK (Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşları-nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname)3 Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilatı,

2525

20

personel istihdamı ve özlük hakları, görevleri, hizmet sunumu ve faaliyetlerini yeniden düzenlemek ve buna ilişkin usul ve esasları bir yasa gücünde kararname ile belirlemek amacını güden 663 sayılı KHK ile getirilen yeni ve özgün bir kurum olarak Türkiye Sağlık Hizmetleri Kurumu(TSHK)’nun görev ve yetkisi bağlamında görülebilecek önemli bir yenilik konusu ise, ‘Uzlaştırma Prosedürü’dür. Uzlaştırma ile ilgili madde hükmü (m.27) çerçevesinde, sağlık mesleklerinin uygulanmasından dolayı uğranılan zararların tazmini başvurularının Türkiye Sağlık Hizmetleri Kurumu (TSHK) tarafından, bir alternatif uyuşmazlık çözüm yöntemi olarak, uzlaşmayla çözüm bulma sürecinin işletilebi-lecek olmasıdır. Bu yasal çözüm yönteminde, Kurum tarafından uygulanacak olan yasal uzlaştırma prosedürünün bir gereği olarak, Kurum (TSHK),

a. Tazminat talebinde bulunan veya bunlardan birden fazla olması halinde aralarından seçecekleri bir tem-silciyi,

b. Zarar verdiği iddia olunan ilgili meslek mensubu veya bunların birden fazla olması halinde aralarından seçecekleri bir temsilciyi,

c. Varsa ilgili meslek mensubunun / mensuplarının mesleki sorumluluk sigortasını yapan sigorta şirketinin temsilcisi veya bunların birden fazla olması halinde ise, aralarından seçecekleri bir temsilciyi, uzlaştırma amaçlı görüşme toplantısına davet edecektir. İlgili tarafların uzlaşma yoluna gidilmesini kabul etmeleri ha-linde, öncelikle üzerinde anlaştıkları bir hukukçu-uzlaştırıcı aracılığıyla, en fazla üç ayda sonuçlanması ge-rekli bir uzlaşma süreci işletilmeye başlayacaktır. Ancak, bu üç aylık uzlaşma süresinin, bilirkişi görüşünün alınamaması nedeniyle, altı aya kadar uzatılması mümkündür. Uzlaşma başvurusunun yapılması ile birlikte sorumluluk ve tazminat davası için öngörülen dava açma süresini durmaktadır. Uzlaşma sürecinin başarı ile sonuçlanması durumunda, uzlaşma konusu, yeri, tarihi ve yerine getirilmesi gereken diğer hususları içeren ve yasal anlamda (İcra iflas Kanunu m.38) ilâm niteliğini haiz bir uzlaşma tutanağı düzenlenecektir. Uzlaşma sağlanamadığı takdirde ise, yine düzenlenecek bir tutanak veya taraflardan birinin istemi üzerine, Kurum tarafından verilecek bir resmi belgedeki tarihten itibaren durmuş olan dava açma süresi yeniden işlemeye başlayacaktır Bu süreçte, yapılan uzlaştırma giderlerini ve arabulucu-uzlaştırıcıya ödenecek üc-reti ilgili taraflar karşılamak zorunda bırakılmıştır (m.27). Uzlaştırmacı, Yüksek Sağlık Şûrası tarafından belirlenen listede yer alan bilirkişilere başvurmak suretiyle, zarar verici olayda sağlık mesleği mensubu/mensuplarının eylem ve davranışlarında bir mesleki kusurun bulunup bulunmadığını; ayrıca, zarar görenin uğradığını ileri sürdüğü zarar ve dolayısıyla tazminat tutarlarının hesaplanması yönünden, adli yargı adalet komisyonlarının her yıl düzenlediği listede yer alan bilirkişilerin görüşlerine başvurma konusunda takdir yetkisine de sahip kılınmıştır (m.27/f.2).

IV. Sonuç ve Genel DeğerlendirmeTıbbi uygulamalar alanında, komplikasyon yaratan durum, tanı ve/veya tedaviye konu asıl (birincil) hastalığa

oranla tali (ikincil) ve atipik tıbbi bir hastalık şeklinde olabileceği gibi tamamen bağımsız ve komplike bir hastalık olgusu de olabilir. Hastalığın doğal akışı ve tıbben izlenmesi süreci dışında izlenir. Tıbbi uygulamalarla ilgili iki temel kavram ve olgu tıp özel hukuk sorumluluğu yönünden işlevsel önem taşımaktadır. Tıbbi sorumluluk üzerinde etkili bu iki temel olgudan komplikasyon kavramı, tıbben izin verilen ve aynı zamanda hukuken de uygun bulunup cevaz) verilen riskli durumlarla ilgilidir. Bu anlamda olmak üzere, tıbbi komplikasyon olguları, her bir somut tıp uygulamasına konu özel durum ve koşullara göre kısmi veya tam sorumsuzluk nedeni olarak görülmektedir. Bu olgu dışında kalan ve tıbbi tazmin yükümü sonucunu doğuran malpraktis (tıpta hekimlik meslek kusuru veya sanat hatası olarak) olguları hukuka aykırı ve kusurlu birer uygulama hatası olarak tıp özel hukuk sorumluluğunun yüklenmesini gerektirmektedir. Bu bağlamda olmak üzere, hekimin somut bir tıbbi uygulamasında herhangi bir tıbbi edim yükü-münü (örneğin, açık yanlış tanı koyma, uygun tedavi yöntemini seçememe, gerekli tıbbi kayıt ve arşivi tutmama, sır saklamama, tanı ve tedavi süreçleri ile olası riskler konusunda hiç ya da gereği gibi aydınlatmama olarak kabul edilen tıbbi kötü uygulama durumlarında) ihlal eden eylem veya davranışın malpraktis olarak kabul edilebilmesi için, edim yükümüne aykırılığın hukuka aykırılık gösteren kusurlu eylem şeklinde olması ve bu eylem ile zararlı so-nuç arasında uygun nedensellik ilişkisi bulunmalıdır. Ancak, olasılık hesaplamalarında geçerli büyük sayılar yasası, istatistiksel veriler ve genel yaşam deneyimlerine göre kurulan uygun nedensellik bağının, mücbire sebep (yani, tamamen dıştan kaynaklanan, öngörülemez, önlenemez nitelikteki mutlak karşı konulamaz zorlayıcı neden sayılan olağan üstü durum ve olgular), zarar gören veya üçüncü kişinin nedensellik bağını kesecek yoğunluktaki ağır kusurlu eylemi ile kesilmesi durumu tam sorumsuzluk sonucunu yaratmaktadır. Bu nedenledir ki, mutlak komplikasyonların da tıbben izin verilen riskler arasında görülmesi ve hukuken de uygun bulunabilir (hoş karşılanabilir; cevaz veri-lebilir) olması noktasında zorlayıcı neden anlamında tıbbi sorumluluk hukukunda tam bir sorumsuzluk sonucunu

2626

21

doğurduğu kabul edilmektedir.

O halde, özellikle nisbi nitelikli komplikasyondan kaynaklanan hasta zararlarının tazmin yükümünün doğup doğ-madığının belirlenmesinde, kural olarak, hekimin, üzerine düşen ve somut olaydaki özel durum ve koşullara göre, aynı veya eşdeğer konumda bulunan ortalama bir hekimin göstereceği objektif dikkat ve özeni göstermiş olduğunu kanıtlaması gerekir. Ancak, hekim, mutlak komplikasyonların sorumsuzluk sonucunu doğurması kadar olmasa da, bu suretle, nisbi komplikasyondan ileri gelen zarardan duruma göre kısmen ya da tamamen sorumlu olmaktan kurtu-labilecektir. Bu nedenle, davacı hasta, hekimin gereken dikkat ve özeni göstermemiş olduğunu ve zararı ve zararın bundan doğmuş olduğunu, aradaki illiyet bağını da kanıtlamak sureti ile ispat yükünü yerine getirmeye çalışacaktır. Bu olasılık dışında, zarar gören hasta tarafından, hekimin somut olaya konu tıbbi uygulamasının hukuken de izin ve-rilen bir risk anlamında komplikasyon olgusu oluşturmayıp da doğrudan doğruya bir malpraktis niteliği taşıdığını ka-nıtlayabilir. Bu takdirde ise, ispat yükü altındaki hekim, gerek komplikasyon gerekse malpraktis iddiasına karşılık, kendisinin somut olayın gerektirdiği objektif dikkat ve özen gösterme yükümlülüğünü yerine getirdiğini kanıtlamak zorundadır. Diğer bir anlatımla, tıbbi kusurlu eylem anlamında kullanılan malpraktise konu eylemlerde, hekimin tıbbi hizmet ifası sürecinde yaptığı tanı, tedavi ya da diğer bir uygulamasının bir malpraktis oluşturmadığını ve tıbben de yapılması gerekenleri yapmış olduğunu, tıbbî eylemi (süreçteki bir girişimi veya müdahalesi) ile zarar arasında uygun nedensellik bağının bulunmadığını ya da somut olaya özgü özel durum ve koşullar elverdiği ölçüde, ortada tazmini gereken bir zararın söz konusu olmadığını savunabilir ve bu savunmasını destekler nitelikteki her türlü somut kanıtlarını (tanık anlatımı, tıbbi bilirkişi raporları, ilgili uzmanlık dalı mensuplarından alınmış bilimsel görüşler) getirerek karşı iddiasını ispat etmeye çalışacaktır.

Tıp hukuku uyuşmazlıklarını dava dışı yollardan alternatif uyuşmazlık çözüm yöntemlerine başvurularak çözüme kavuşturulması amacıyla medeni yargılama hukukunda arabuluculuk (özel hukuk kökenli bireysel anlaşmalara taraf hekim-hekim ya da hekim-hasta /hastanın yakınları arasındaki uyuşmazlıklarda) ya da uzlaştırma (kamu hukuku kö-kenli kurumsal idari protokollere taraf hastanelerarası uyuşmazlıklarda) gibi mahkeme dışında çözüm tekniklerine gidilmesi gittikçe genel kabul gören modern hukuksal çözüm teknikleri olarak tavsiye edilmeye değerdir.

Son bir husus olarak belirtilmesi gereken bir konu da tıbbi sorumluluk sigortaları ile ilgilidir: Tıbbi hizmet risk-lerini güvence altına almaya yönelik mali sorumluluk sigortaları da (gerek hekimin bireysel mesleki sorumluluk sigortası olsun, gerekse de hastanenin işletmesel sorumluluk sigortasında olsun) tıpkı diğerlerinde olduğu gibi, bir yandan, öncelikle sorumluluk hukukunun öngördüğü tazminat yükümlülüğü yaptırımının uygulanabilmesi için gerekli hukuksal koşulların gerçekleşmesine bağlı kılınmış iken; diğer bir yandan, sorumluluk ve tazminat hukuku uygulamalarında zarar veren kişilerden ziyade, zarar görenlerin tazmin alacağına kavuşabilmelerini kısmen de olsa kolaylaştırıcı işlevi olan finansal bir araçtır.

Kaynaklar1- Resmi Gazete:12.01.1961 tarih –10705 sayı.

2- 2012 yılı temmuz ayından itibaren yürürlüğe girecek olan 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu’nun ‘III. Tehlike Sorumluluğu ve Denkleştirme’ başlıklı maddesi hükmü aşağıdaki gibidir:

“MADDE 70- Önemli ölçüde tehlike arz eden bir işletmenin faaliyetinden zarar doğduğu takdirde, bu zarardan işletme sahibi ve varsa işleten müteselsilen sorumludur.

Bir işletmenin, mahiyeti veya faaliyette kullanılan malzeme, araçlar ya da güçler göz önünde tutulduğunda, bu işlerde uzman bir kişiden beklenen tüm özenin gösterilmesi durumunda bile sıkça veya ağır zararlar doğurmaya elverişli olduğu sonucuna varılırsa, bunun önemli ölçüde tehlike arz eden bir işletme olduğu kabul edilir. Özellikle, herhangi bir kanunda benzeri tehlikeler arz eden işletmeler için özel bir tehlike sorumluluğu öngörülmüşse, bu işletme de önemli ölçüde tehlike arz eden işletme sayılır.

Belirli bir tehlike hâli için öngörülen özel sorumluluk hükümleri saklıdır.

Önemli ölçüde tehlike arz eden bir işletmenin bu tür faaliyetine hukuk düzenince izin verilmiş olsa bile, zarar görenler, bu işletmenin faa-liyetinin sebep olduğu zararlarının uygun bir bedelle denkleştirilmesini isteyebilirler.”.

3- Söz konusu 663 sayılı KHK.’de, Sağlık Bakanlığı’nın görev ve yetki alanı ilgili mevzuat hükümleri (Anayasa, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleş-tirilmesi Hakkında Kanun ve Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu gibi) çerçevesinde, yeniden ele alınıp daha da belirginleştirilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı’na sağlık hakkının önceliğini sağlamak üzere, Hükûmete danışmanlık yapmak; ilgili kurum ve kuruluşların insan sağlığını doğrudan ve dolaylı etkileyen faktörler ve sosyal belirleyicilerle ilgili uygulamalarına ve düzenlemelerine yön vermek, bunu teminen de gerekli bildirimleri yapıp, görüş bildirmek ve müeyyide uygulamak; görevin ve hizmetin gerektirdiği her türlü tedbiri alma yetkisi açıkça hükme bağlanmaktadır (KHK. m.2). Bu KHK’nin metni için bkz.: Resmi Gazete, 02.11.2011 tarih – 28103 sayı (Mükerrer) .

2727

22

Tıbbi Uygulama HatalarıOlgularında BilirkişilikProf.Dr. Oğuz POLATCase Western Reserve University

Tıbbi uygulama hataları, hasta hakları kavramının gündeme gelmesiyle çok daha fazla tartışılmaya başlanmış bir konudur. Tıbbi uygulamalarda hekimin yaklaşımı her zaman iyileştirmeye yöneliktir. Ancak bazı girişimler so-nucunda hastaya yönelik beklenmeyen zarar verici olaylar gelişebilmektedir. Her eylem, doğası gereği risk oluştu-rabilme kapasitesinde olduğundan sıfır risk, ancak eylemsizlikle mümkün olabilecek bir sonuçtur. Bu gerçek tıbbi uygulamalar için de geçerlidir.

Bu yüzden hekimlik mesleğinde de rasyonel bir risk-yarar analizi gereklidir. Günümüz hukuk anlayışında yer alan “izin verilen risk” kavramının tıbbi karşılığı “komplikasyon” dur ve tek başına kusur sayılmaz . Dolayısıyla hekim ve diğer sağlık personelleri, tıbbın kabul ettiği risk alanı çerçevesinde gerçekleşecek kötü sonuçlardan sorumlu tutulamazlar. Ancak, hekim tıbbi yardımını özenle yürütmekle mükelleftir. Özetle, hekim, tedavi sonucunda ortaya çıkacak riskten ancak kusur yapması halinde sorumlu tutulabilir.1

Hastada bir zarar ortaya çıktığında, bu zararın tıbbi uygulamadan kaynaklanıp kaynaklanmadığını, uygulama-nın kusurlu olup olmadığını belirleme görevi, tıbbi bilirkişilerindir. Tıbbi bilirkişi ortaya çıkan zararı; uygulamayı yapanın eğitim düzeyini göz önünde bulundurarak, aynı ortam koşullarında, aynı yetkinlik düzeyinde bir hekimin göstermesi gereken özeni gösterip göstermediğine bakarak değerlendirir.2

Tıbbi uygulama hatalarının günümüzdeki biçimiyle modern tıbbın gündemine girmesi için oldukça uzun zaman geçmiştir. ABD başta olmak üzere İngiltere ve Kanada gibi ülkelerde 1970’leri sonlarından itibaren tıbbi uygulama hataları ve bunlara karşı yüksek tazminat cezaları gündeme gelmiştir. Hasta hakları ile ilgili ilk çalışmalar da aynı tarihlerde başlamıştır. Günümüzde de çok büyük tazminat davaları olmasına ve cezalar verilmesine karşın, hekim-leri sigorta eden kuruluşların bunları karşıladığı görülmektedir. 1990’lı yıllarda bu yüksek tazminatlar ve suçlama-lar; tıbbi uygulamalarda bazı olumsuzluklara yol açmıştır.3

Amerikan Tıp Enstitüsünün 2000 yılı raporuna göre A.B.D.’de her yıl 44.000 ile 98.000 arasında hastanın tıbbi uygulama hatalarına bağlı öldüğü bildirilmektedir.4

Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre yılda 234 milyon cerrahi müdahale gerçekleştirilmektedir. Söz konusu ameliyatlarla bir çok insanın hayatı kurtulmakta ya da hayat kalitesi arttırılmaktadır, ancak yine aynı araştırmaya göre, ameliyatların % 3-17 si hastalar üzerinde istenmeyen durumlara yol açmakta ve her ameliyat olan bin hasta-dan sekizi hayatını kaybetmektedir.4

Ülkemiz açısından konuyu değerlendirdiğimizde ise, genel ve kapsayıcı bir çalışmanın olduğunu söylemek ol-dukça zordur. Ülkemizde yapılan çalışmalar tıbbi uygulama hatası ile ilgili olgularda resmi bilirkişilik kurumu olan

2828

23

Yüksek Sağlık Şurası ve Adli Tıp Kurumu’nun önüne gelen olgular bağlamında gerçekleştirilmiştir. Yapılan çalışma-larda söz konusu bilirkişilik kurumlarının % 30 ile % 45 arasında bir oranla hekimleri kusurlu bulduğu görülmektedir. Bununla beraber, söz konusu kurumlar önüne gelen olgu sayıları yıldan yıla artış göstermektedir.5

Hekimler bu tip olaylarla karşı karşıya kalmamak için son yıllarda hastayı kurtarma için alınabilinecek riskleri almaktan kaçınmakta ve sadece yapmakla zorunlu olduğu yöntemlerin dışına çıkmamayı tercih etmektedirler.

Mevcut sigorta sistemi ve bunun sonucu dava açılma korkusu, bu tip olguların hekimler tarafından rapor edil-mesini engellemektedir. Bunun sonucunda da gereksiz abartılı temkinli tıp anlayışı “defansif tıp” gelişmektedir.

Yukarıda çerçevesini çizdiğimiz üzere tıbbi uygulama hatası iddialarını konu alan ve hekimlerle sağlık kurumları aleyhine açılan dava sayısının artması, bu tür iddiaların medyada geniş bir şekilde yer alması söz konusu sigorta kolunun yavaş yavaş yaygınlaşmaya başlamasına neden olmuştur.

Şunu da unutmamak gerekir ki, mesleki sorumluluk sigortası icra ettiği mesleğin doğası gereği hizmeti alanı zarar uğratma riski olan avukatlık, mimarlık, mali müşavirlik gibi kimi mesleklerde var olan bir uygulamadır, yani salt tıp mesleği erbabını konu alan bir sigorta kolu değildir.

Hekimlerin mesleki sorumluluk sigortası 30/07/2010 tarihinden itibaren, Tam Gün Yasası olarak da anılan 5947 Sayılı Kanun çerçevesinde tüm hekimler için zorunlu hale getirilmiştir.

Yasal zorunluluk var olmadan önce net olmayan rakamlarla yaklaşık 20.000 civarında hekim mesleki sorumluluk sigortasını yaptırmaktaydı. Türkiye’deki hekim sayısının ortalama 110.000 olduğunu dikkate alacak olursak bu si-gorta kolunun zorunlu olmadan önce de hatırı sayılır oranda hekim tarafından kullanıldığı anlaşılmaktadır.

5947 sayılı yasanın 8.maddesine getirilen ek 12. madde ile 30 Temmuz 2010 tarihi itibariyle; diş hekimi, hekim ve tıpta uzman hekimlere mesleki sorumluluk sigortası tıbbı kötü uygulama nedeniyle kendilerinden talep edilebi-lecek zararlarla yine bu zararlardan dolayı çalıştıkları kurumların rücu hakkına karşılık zorunlu hale getirilmiştir. Kanun maddesine göre, kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan hekimler primlerinin yarsını kendileri ödeyecek diğer yarsı ise söz konusu kurumlardan tahsil edilecektir. Özel kurumlarda çalışan hekimler için de primlerin yarsı şahsen diğer yarısı kurumca karşılanacaktır.

Ayrıca özel kurumlar hiçbir şekilde ödedikleri primleri hekimlerin aylık ya da diğer ücretlerinden kesemeye-cektir. Özel muayenehanesinde çalışan hekimler ise primlerin tamamını şahsen karşılayacaktır. Söz konusu sigorta poliçesini satın almayan hekimler maddenin son fıkrası hükmünce görev yaptıkları yerin mülki idare amirince kesi-lecek 5.000,00 TL’lik idari para cezasıyla cezalandırılacaktır.

Tıbbi uygulama hataları olgularının yargıda doğru değerlendirilebilmesi ancak sağlıklı tıbbi bilirkişilik uygu-lamaları ile mümkündür. Dünyada gelişiş ülkelerdeki uygulama çapraz sorgulama sonucu gelişmiş olan tarafların bilirkişilik hizmetlerini serbest olarak alabilmeleri modeline dayanmaktadır. Bu da konusunda uzman, eğitilmiş bilirkişilerce rapor verilmesinin önünü açmaktadır. Başka bir deyişle konusunda yeterliliği ispatlanmış bilim adam-larının raporlarıyla olayların net olarak belirlenmesi yapılabilmektedir.

Son yıllara kadar sadece Adalet bakanlığına bağlı adli tıp kurumu dışında bilirkişiliğin yapılamayacağı görüşünün özellikle Yargıtay tarafından benimsenmiş olması bilirkişilik konusunda bir çok sorunu da beraberinde getirmiştir.

Ancak son dönemde Yargıtay da raporun nereden alındığından ziyade raporun yeterliliğini kriter olarak almaya başlamış olduğu gözlenmektedir.Adli Bilimler bilirkişiliği bu konuda bilimsel altyapıya sahip ,objektif ölçülere bağlı standart bir çalışma modeline sahip kişi ve kurumlar tarafından yapılmalıdır. Özel ve üniversiter yapıların da bu konuda önde gelen yapılar olduğu ve olacağı tüm dünya uygulamalarında görülmektedir.

Kaynaklar1.Polat O. (2005); Tıbbi Uygulama hataları, Seçkin Yayıncılık; s: 117-131

2-Polat O. (2008); Klinik Adli Tıp, Seçkin Yayıncılık, s: 11-18

3. Mohr JC. American medical malpractice litigation in historical perspective.JAMA 2000;283: 1731-7

4. Sage, W. (2003) Medical liability and patient safety, Health Aff (Millwood)., 22: 26–36.

5. Koç S. Yasal Düzenlemeler Çerçevesinde Hekim Sorumluluğu Türkderm. 2007;41:33-38

2929

24

Sağlıkta Dönüşüm Programı:Sağlık PiyasalaşırkenHekimler İşçileşiyorProf. Dr. Cem TERZİDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

Sağlıkta Dönüşüm Programı Nereden Kaynaklanıyor?Bir salgın hastalık gibi 80’lerden itibaren hemen her ülkenin sağlık sistemi Dünya Bankası (DB) tarafından ya-

yılan sağlıkta reform çalışmalarına maruz kaldı. Bizde hazırlığına 90’larda başlanan bu program 2002’den itibaren tam anlamıyla yaşama geçirildi. Programın temel özelliği sağlık hizmetlerinin piyasa temelli/uyumlu hale getiril-mesidir. DB’nın sağlık politikaları üzerinde gelişmiş ülkeler ve gelişmekte olan ülkeler için farklı projeleri vardır. Bu projeler, 80 ve 90’lar (daha radikal), 2000’ler (daha tedbirli) gibi bazı dönemsel farklılıklar da göstermektedir. Ancak, temel ortak nokta, sağlık hizmetinde kamusal niteliğin azaltılması ve vatandaşların bireysel sorumluluğu-nun artırılmasıdır.

Sağlıkta Dönüşüm Programları ile Ne Yapılmak İsteniyor?

Sağlıkta Dönüşüm Programları’nın yüzleri, farklı ülkelerde ve farklı dönemlerde değişmektedir. Asıl yapılmak istenenin ne olduğunun anlaşılması bazen yıllar alabilmektedir. Ancak, nihai hedef, sağlığın anayasal güvence altında bir vatandaşlık hakkı ve sağlık hizmetinin üretim, finansman ve uygulama olarak bir kamusal hizmet olmaktan çıkarılması en azından bu niteliğin ciddi ölçüde azaltılmasıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programları, Avrupa ülkelerindeki (örneğin; İngiltere, Almanya, Fransa, İskandinav ülkeleri vb. gibi) tüm vatandaşları kapsayan ve kamu hizmeti olarak sunulan sağlık hizmetlerinin piyasa ile uyumlu hale getirilmesini amaçlamaktadır. Türkiye gibi ge-lişmekte olan ülkelerde ise sağlık sistemleri çoğu kez tüm vatandaşları kapsamaktan uzaktır. Bu nedenle Sağlıkta Dönüşüm Programları ile yapılanlar oldukça farklıdır. DB’nın temel görüşü, sağlık harcamalarındaki artış nedeniyle zengin ülkelerin refah devletlerinin vatandaşlarına sunduğu kamusal sağlık hizmetinin artık sürdürülemez olduğu-dur. Bu ülkelerdeki reformlar vatandaşların bugüne kadar ki kazanımlarını azaltmaya odaklanmıştır. DB, gelişmekte olan ülkeler için ise sağlığın bir vatandaşlık hakkı ve kamu hizmeti olması yerine sağlık hizmetlerinin piyasa iliş-kilerine açılmasını, kamudan özel sektöre devredilmesini ve her bireyin sağlık harcamasına katkıda bulunmasını istemektedir.

3030

25

Türkiye’de, refah devletlerindeki gibi bir sağlık sistemi henüz kurulmamıştır. Tamamı genel bütçeden fi-nanse edilen ya da başka finansman sistemleri ile de olsa vatandaşın sağlık için cepten harcama yapmadığı ya da çok az yaptığı ve tüm vatandaşların kapsam içi olduğu/üniversal bir sağlık sistemi ülkemizde hiçbir zaman gerçekleşmedi. Bugün, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bu özellikleri taşıyan bir sağlık sistemi ulusal hedef olmak-tan çıkarılmış bulunmaktadır.

Türkiye’nin Sağlık Sistemi Neydi? Şimdi Ne Oluyor?

Türkiye’de hiçbir zaman herkesin ulaşabildiği, genel bütçeden finanse edilen bir sağlık sistemi olmamıştır. Sağlık hakkı büyük ölçüde sosyal sigorta (Emekli Sandığı, SSK ve yıllar sonra sisteme eklenen Bağ-Kur) kapsamında-kilere sunulmuştur.

Buna Bismarck tipi sosyal güvenlik sitemi denmektedir. Bismarck tipi modellerde devlet, refahı mevcut sınıf ve statü farklarını sürdürmek hatta güçlendirmek üzere dağıtır. Sosyal haklar istihdamdaki konuma ve kişinin prim katkısına göre sunulur. Devlet, refahı topluma dağıtırken eşitleme amacı gütmez. Bu modelin kurucusu olan Almanya’da sistem herkesi kapsamaktadır. Oysa, Türkiye’de büyük bir nüfus oluşturmasına rağmen enformel is-tihdam ve tarımda çalışanlar sistem dışı kalmıştır. Bu sağlık sistemi eşitsiz ve korparatist (ayrımcı) bir sağlık sistemidir.

Türkiye’nin eşitsiz ve ayırımcı sağlık sistemi, nüfusun ciddi bir kısmını kapsam dışı bırakmakla kalmamış kapsam içine aldığı gruplara sunulan sağlık hizmetinin niteliği de ayrımcı olmuştur.

Eski sistem kendi içinde ciddi eşitsizlikler içermekteydi. En iyi hizmet ve en çok sağlık harcaması, Emekli San-dığı mensuplarına yapıldı. Daha sonra Bağ-Kur ve son sırada SSK’lılar yer aldı. Emekli Sandığı mensuplarına yapılan yıllık sağlık harcaması SSK’lıların 4-5 katı olmuştur. Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan başvurabilirken SSK’lıların böyle bir imkânı olamamıştır. Sevk zinciri hiçbir zaman işletilmemiştir. Emekli Sandığı mensupları ilaçlarını her eczaneden alabilirken SSK’lıların böyle bir imkanı olamamıştır.

Hemen her ülkenin vatandaşları üniversal (herkesin ulaşabildiği) bir sağlık sistemi talep eder ve bu talep pek çok merkez ülkede 60’lardan itibaren karşılık bulmuştur. İngiltere, Almanya ve Fransa gibi ülkeler 60’lardan itiba-ren, ıspanya, ıtalya ve Yunanistan gibi ülkeler ise 80’lerden itibaren üniversal sağlık sistemlerini kurdular. Avrupa ülkelerinin pek çoğunda tüm vatandaşların kapsam içinde olduğu, sağlık hizmeti finansmanının ağırlıkla kamu kay-naklarından yapıldığı ve sağlık hizmetinin ağırlıkla kamu kuruluşlarında üretildiği modeller geliştirilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) bir istisna oluşturur. ABD’nin liberal refah rejiminde, sağlık sistemi bir aşırılık ve yoksunluk paradoksudur. Bazı insanlar sağlık hizmetine hiç ulaşamazken ya da çok kısıtlı bir sağlık hizmeti alır-ken diğerleri de maliyeti çok yüksek ve bazen zararlı olabilen, aşırı olarak nitelendirilebilecek bir sağlık hizmeti almaktadır. Yeryüzünün üniversal olmayan, en pahalı sistemidir. Derin bir kriz içindedir. Piyasa güçlerince yönlen-dirilen, tamamen endüstriyel hale gelmiş, birinci basamak yerine üçüncü basamağa yönelmiş, minimum toplumsal eşitlik ilkelerini karşılamayan, sınıf ve etnisite ayrımcılığı gösteren, temel sağlık sorunlarını çözmeye odaklanma-mış, herkesin erişimine açık olmayan ve dezorganize bir sistemdir. Şu günlerde ABD’de “Obamacare” ismi ile anılan bir reform süreci ile sağlık erişimi kapsamı ABD vatandaşları için genişletilmeye çalışılmaktadır.

Vatandaşın Cepten Ödemeye Mecbur BırakılmasıDevletin Tercih Ettiği Bir Finansman Modelidir Aslında

Ülkemizde vatandaşın cepten ödemeler (muayenehanelerde, özel hastanelerde, üniversite hastanelerinde öğ-retim üyesi katkı payı olarak vb. gibi) ile sağlık harcamalarının bir kısmını üstlenmesi maliyet azaltıcı/paylaştırıcı bir yöntem olarak hemen her hükümet tarafından benimsenmiş, ücretsiz ve herkesin ulaşabileceği bir sağlık hiz-meti anlayışı hiçbir zaman egemen olmamıştır.

Sosyalizasyon Yasası

Bu durumu değiştirmeye yönelik ilk ve tek çaba 60’lardaki Sosyalizasyon Yasası’dır. Sosyalizasyon, İngiltere’de ve bazı Avrupa ülkelerinde geçerli olan, sosyal hakları insanların çalıştıkları işteki konumuna göre değil vatandaşlık konumuna göre tanımlayan, herkesi kapsayan (üniversal) ve vergilerle oluşan genel bütçeye dayalı; Beveridge tipi soyal güvenlik sitemini Türkiye’de kurma çabasıydı. Birbiri ile zıt iki sistem (Bismarck tipi korparatist ve Beveridge tipi üniversal) eş zamanlı devam ettirilmek istendi.

3131

26

Hükümetler hiçbir zaman Sosyalizasyon Yasa’sının gereklerini yerine getirmediler ve sosyalizasyonun Türkiye’nin sağlık sitemi olmasını sağlamadılar. Sevk zinciri kurulmadı. Emekli Sandığı mensupları ve SSK’lılar sağlık ocağına uğramadan doğrudan hastanelerden hizmet aldı. Sağlık Ocakları yoksullara ve sağlık güvencesi ol-mayanlara sınırlı hizmet veren kurumlara dönüştürüldü. Sosyalleştirme döneminde bir iki defa ömürleri çok kısa olan yasal düzenlemeler ile kamuda çalışan hekimlerin serbest/özel hekimlik yapmaları yasaklanmışsa da yalnızca kamuda tam gün çalışma hiçbir zaman başarılamadı. 80 darbesi ile de kamuda çalışanlar için özel hekimlik engeli tamamen kaldırıldı.

80’lere geldiğimizde Türkiye’nin sağlık sisteminde durum kabaca buydu.

80’ler

80’ler ülkemiz için işte sürekliliğin, güvencenin yitirilmesi, yoksullaşma ve güvencesizleşme yıllarıdır. Çalışma yaşamına esnek üretim, atipik işler, yarı zamanlı işler gibi yeni olumsuzluklar girmiştir. Toplumun alt üst olduğu bir dönemidir.

Bu yıllarda işlerini kaybeden, düzenli bir işi olmayan insanlardan prim toplamak da mümkün olmadı doğal olarak. Ülkemizin Bismarck tipi prim ödemeye dayalı sağlık sistemi iyice çalışmaz hale geldi. SSK negatif bütçeye düştü. Pek çok insan primlerini ödeyemedikleri için Bağ-Kur güvencesini yitirdi. Geriye vergi toplayarak genel büt-çeden sosyal hakların temini (Beveridge modeli) seçeneği kalmıştı. Ancak, o da yapılmadı. Devlet, gelir vergisi ve kurumlar vergisi yerine sosyal adaletle bağdaşmayan yöntemlerle vergi toplamaya; tüketim vergilerine (KDV vb. gibi) yöneldi. Bu tip dolaylı vergiler toplumdaki eşitsizliği daha da arttırdı.

Ve Mecburen Yeşil Kart Gündeme Geldi

Yoksulların sağlık hizmeti alamadıkları hastane kapılarında süründükleri ya da hastanelerde rehin kaldıkları bir dönemde Yeşil Kart uygulamasına geçildi. Yeşil Kart ile, yoksul olduklarını kanıtlayan insanların, sağlık hizmetine ihtiyaç duyduklarında, sadece acil sağlık hizmetlerini ve yataklı tedavi hizmetlerini içerecek biçimde ücretsiz kar-şılanması bu dönemde başladı. Yeşil Kart yetersiz ve bütüncül olmayan adeta sadaka gibi sunulan bir sosyal yardım sistemiydi.

2001 Krizi

2001 ekonomik krizi, DB ve IMF’nin Güney Amerika deneyiminden çok iyi bilinen “Yapısal Uyum Programı”nın büyük bir hızla ülkemizde uygulanmasına yol açtı. Bu program, sosyal harcamaların kesilerek kamu borcunun azaltılması, devlet mallarının yoğun biçimde özelleştirilmesi, ücretlerin (işçi/memur) düşürülerek devlet hazine gelirlerinin artırılması, ulusal mal piyasasının liberalizasyonu, ulusal finans piyasasının liberalizasyonu, dışsatım ekonomisine reoryantasyon ve ulusal paranın devalüasyonunu içeriyordu. Program aracılığı ile Türkiye için en önemli iç ve dış sorun, borç yönetimi haline getirildi. Sosyal bedeli ne olursa olsun dış borç ödemeleri birincil ön-celik kazandı.

2001 krizinden DB ve IMF önderliğinde çıkmaya çalışan ülkemizde, vatandaşların zihinleri kriz ablukasındaydı. Bu sayede serbest piyasa, kamu harcamalarında ciddi kısıntı ve özelleştirme programı, kolaylıkla yaşama geçti. Kamu sektörü art arda özelleştirilerek devlet küçültüldü ve piyasa ekonomisine bağlılık perçinlendi. Parasız sağlık ve parasız eğitim gibi yaşamsal destek alanları iyice daraltıldı.

Sağlıkta Dönüşüm Programı Başlıyor

2002’de Sağlıkta Dönüşüm Programı uygulamaya başlandığında, 80 ve 90’ların neoliberal programları ve 2001 krizi sayesinde ülkemizde sağlık güvencesi olmayan, yeşil kartı bile olmayan, işsiz ya da geçici iş bulan, barınma koşulları elverişsiz, kötü ya da çok kötü koşullarda yaşayan, sadece gelir yoksulu değil tamamen toplum dışına itilmiş insanların sayısı kimi çalışmalara göre 14 milyon, kimi çalışmalara göre de 21 milyonu bulmuştu.

Bu dönemde neoliberal dönüşüm programlarının uygulandığı pek çok ülkede ortaya çıkan aşırı yoksullaşmanın niceliksel ve niteliksel boyutu DB açısından bir tehlike (toplumsal muhalefet riski ve bireylerin tüketici özelliklerini sürdürememe durumu) olarak görülmeye başlanmıştı. Dolayısıyla sağlık sistemlerini piyasalaştırma programında rotüşlar yapıldı; daha tedbirli, tedrici reform paketleri oluşturuldu.

3232

27

Yeni Sağlık Sistemi: Genel Sağlık Sigortası

2000’lerden itibaren DB, bize ve Doğu Avrupa ülkelerine yalnızca temel (minimum) sağlık hizmetlerinin (ana çocuk sağlığı, aşılama gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinin) devletler tarafından finanse edilmesi, bundan daha fazlası için ise vatandaşların özel sigorta ve özel hizmet sunucularına yönlendirilmesini içeren bir sistem önermeye başladı. Temel (minimum) sağlık hizmetlerinin finansmanı için de maliyet artışlarını kontrol edebilmek gerekçesiy-le vatandaşların sağlık güvencesi için prim ödemelerini zorunlu kılan bir sistem önerilmektedir. Bu sistemin Türki-ye’deki adı Genel Sağlık Sigortası(GSS)’dır.

Aslında GSS sistemi ülkemize uygun bir sistem değildir. Türkiye’nin prim ödeyebilecek bir sosyoekonomik yapısı yoktur. ışsizlik oranı yüksektir. Çalışanların büyük bir kısmı kayıt dışıdır. Nüfusun önemli bir kısmı köylerde ve bel-delerde yaşamakta, tarımla geçinmektedir.

Genel Sağlık Sigortası ile enformel sektörün (tüm çalışanların %50’si kayıt dışı) ve tarımdaki nüfusun büyük-lüğü, prim toplamada yaşanan sorunlar ve hiçbir sağlık güvencesi/emeklilik hakkı/düzenli işi olmayan yoksul ve dışlanmış nüfus oranı (nüfusun %20’si, DB verisine göre nüfusun 1/3’ü) tamamen göz ardı edilmektedir. Çok açıkça söylemek gerekirse toplum sağlık güvencesi için prim ödeyebilecek güçte değildir. Bu sistem pek çok insanın sağlık güvencesini yitirmesine yol açacak ve pek çok insan bütüncül bir sağlık hizmeti alamayacaktır.

Genel Sağlık Sigortası modeli kamusal sigortacılık olmasına rağmen Türkiye’de bu sistem içine aynı zamanda halkın yaptığı cepten ödemeleri, katkı paylarını, farkları da dahil ettiği için özeli de kapsayan karma bir finansman modeli durumunda gelişmektedir.

Genel Sağlık Sigortası kazanandan vergi toplamak yerine orta ve alt sınıftan prim adı altında yeni bir vergi; sağlık vergisi almak demektir.

Üstelik halkı katkı payı ödemeye (cepten ödeme) ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan hizmetler için sağlık sigortası satın almaya yöneltmektedir.

Türkiye gibi bir toplumda, vergi gelirleriyle değil de prim ödemeleriyle finanse edilen bir sağlık sistemi ku-rulması, primlerin toplanmasındaki zorlukları bir yana bırakırsak yoksulların sağlık hizmetlerine erişimini ihtiyaç tespitine bağlamakta ve vatandaşlık statüsündeki eşitliği yok etmektedir.

Bu yeni sağlık sistemi de özü itibari ile Bismarck tipi yani eşitsiz ve ayrımcı bir modeldir. Toplum bu kez prim ödeyebilenler ve ödeyemeyenler olarak ikiye ayrılmaktadır. Prim ödeyebilenlerden ek vergi alınacak, prim tutarları yıllar içinde giderek yükselecek, prim karşılığında sunulan sağlık hizmeti içeriği yetersiz kalacak daha fazlası için özel sağlık sigortası yaptırılmak zorunda kalınacak ve toplumun cepten harcama oranı arta-caktır. Yoksullar ise sağlık hizmeti alabilmek için primlerini devletin ödemesini sağlamak üzere sürekli yoksul olduklarını kanıtlamak zorunda kalacaklar. Bürokratik engellerle karşılaşacaklar. Pek çok yoksul insan sağlık güvencesine kavuşamayacak ve sağlık hizmeti alamayacaktır.

Son 10 Yılda Neler Oldu?

2002’de yeni hükümet Türkiye’de kamunun bundan böyle sağlık hizmeti üretmek istemediğini, sağlık hizmetini satın alacağını ilan etti. Son gelinen noktada da kamu hastanelerinin yerel yönetimlere devredilmesine ve istenirse özel sektöre satılmasına imkân tanıyan yasal düzenlemeler gerçekleşti (Kamu-Özel Ortaklığı).

2002’den bu yana Türkiye sağlık ortamı bir şantiye halindedir. Birer cümle ile radikal değişiklikleri özetleyelim:

• Tek elden sağlık hizmeti finansmanı, üretimi ve sunumu yapan ve bu sayede tanı ve tedavi maliyetle-rini ciddi biçimde düşürmüş bir sistem olan, büyük bir halk kesimine yıllarca hizmet veren SSK, Sağlık Bakanlığı’na devredilerek tasfiye edildi. Bu sayede kamunun finansman, üretim ve sunumda tek olduğu model devre dışı bırakıldı.

• Hastaneler sağlık işletmesi haline getirildi. Kamu sağlık kurumlarına işletme kültürünün yerleşmesini sağ-lamak amacıyla önce bu kurumların bütçelerinden kesintiler yapıldı. Sağlık kurumları kendi yaratacakları döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirildi. Pek çok üniversite hastanesi iflas etti ya da negatif büt-çeye düştü. Döner sermaye ek ödemeleri, personele ek gelir sağlamayacak duruma geldi. Personel geliri ise döner sermayeye dayandırıldı. Hizmet maliyeti ve giderleri arttı. Önümüzdeki süreç hastanelerin yerel yönetimlere (belediyelere, il özel idarelerine, hastane birliklerine devredilmesidir. Bu da yeni yönetsel yapı, yeni finansman biçimi ve mekanizmaları demektir.

3333

28

• Bu arada Sağlık Bakanlığı toplam 16 milyar Dolar’lık yeni dev hastane ihalelerine (Sağlık Kentleri) başladı. Kamu- Özel işbirliği adı altında, kamu kaynakları kullanılarak, ulusal ve uluslararası sermaye gruplarının sağlık alanına girmeleri sağlanmaktadır. 1000- 3000 yatak kapasiteli bu dev hastaneler kent dışında kurul-makta, eski hastanelerin buralara taşınması ve şehir merkezindeki eski hastane yerlerinin ise yeni ticaret alanlarına dönüştürülmesi planlanmaktadır.

• Ankara Etlik’te yapılacak olan hastanenin ihalesi bitmiş ve yaklaşık 2 milyar Dolar’a bir İtalyan–Türk ortak-lığına verilmiştir. Astaldi-Türkerler ortaklığının 2.4 milyar liraya sağlık kampüsünü tamamlaması ve 25 yılda devletten 8 milyar lira kira alması öngörülmüştür. Kampüsün tamamlanmasıyla Ankara’nın merkezi semtle-rinde yer alan 7 hastane buraya taşınacaktır. Taşınan hastanelerin yerleri ise Astaldi-Türkerler tarafından otel, alışveriş merkezi gibi ticari alanlara dönüştürülecektir.

Birinci Basamakta Aile Hekimliği Sistemi

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olan Sağlık Ocağı modeli yok edilerek, başvurana hizmet verilen Aile Hekimliği Sistemi’ne geçildi. Bu sayede, 60’larda planlandığı biçimde uygulama olanağı bulamamış, gerekli kaynak, yatırım ve işgücünden yoksun bırakılmış, nüfusa dayalı yapısı ortadan kaldırılmış sosyalizasyon uygulaması da tarihe gömüldü. Aile Hekimliği, ekip hizmetini ortadan kaldıran ve birinci basamakta hekimler dâhil istihdam modelini sözleşmeli biçimine dönüştüren bir model olmuştur.

Performansa Dayalı Ödeme

Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinde (hatta aile hekimliğinde) performansa dayalı döner sermaye uy-gulamasına geçilerek sağlık emek süreci, rekabet ve üretim artışını temel alan özel sektör emek süreci ile benzer hale getirildi.

Performans sistemi ile hekimler, gelirlerini finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre temin eder oldu. Hasta hekim ilişkisi kamuda bile gelir artırma zeminine oturtuldu. Hekimin öncelikli moti-vasyonu, hastasını iyileştirmekten çıkarılmış daha çok hasta bakarak, daha çok ameliyat yaparak daha çok gelir elde etmek haline gelmiştir. Hastalar endikasyonsuz, gereksiz tetkik ve müdahalelere açık hale getirildi. Daha geçenlerde bir kamu hastanesinde 45 dakikada 6 katarakt ameliyatı yapıldı (adeta rekor denemesi) ve maalesef hastaların hepsi görme yeteneğini yitirdi.

Ayrıca hekimler genel durumu kötü ya da tedavisi riskli ve güç hastalardan kaçmakta bunun yerine daha kolay ve rahat performans geliri elde edecekleri hasta ve hastalıkların tedavisine yönlenmektedirler. Hasta hekim ilişkisi bir daha düzelmeyecek şekilde bozulmuştur.

Sağlık Harcamalarında Rekor Artış ve Yön Değişimi

Sağlık harcamalarında rekor artışlar oldu, kişi başına yılda 624 Dolar’a, toplamda yılda 44.6 milyar Dolar’a (2008 yılı) ulaşıldı. 20007 yılına kıyasla artış oranı %13.5’dir. Toplam sağlık harcamasının ulusal gelirdeki payı %6’ya yük-seldi. Sağlık harcaması yıllık artışı, ulusal gelirin yıllık büyüme hızının üzerindedir.

Bu dönemde sağlık harcamalarındaki artış merkez zengin ülkelere benzedi. Oysa, Türkiye refah sistemi güvensiz, sosyal ve teknolojik açığı olan, ulusal inovasyon sistemini geliştirememiş ve biyoteknolojik açıdan tamamen dışa bağımlı bir ülke olmaya devam etmektedir.

Buna rağmen Türkiye’nin geçmişteki sağlık harcamalarının çok düşük olduğu gerçeğini vurgulayarak bu artışı olumlu bulsak bile harcamaların bileşimi, sağlığın piyasalaştırıldığını ve özel sektör sermaye birikimini göstermek-tedir.

Bu harcamalar çok büyük oranda tedavi edici sağlık hizmetlerine; büyük oranda hastane hizmetlerine (%40) ve ilaca, asıl olarak da özel sağlık sektörüne yönelik oldu. Koruyucu hekimliğe yönelik harcama ciddi biçimde düşüktür.

Sayıları hızla artan özel hastanelere 2008 yılında kamu kaynaklarından 6 milyar Dolar aktarıldı.

Bu dönemde vatandaşların hekime başvuru sayısında, yapılan tetkik ve tedavi giderlerinde (başta ilaç olmak üzere) çok ciddi artışlar oldu.

Vatandaş şimdilik bu gidişattan memnundur. Ancak, özel sektör aracığı ile kışkırtılmış talep toplumun ger-çek sağlık gereksinimi ile ne kadar örtüşüyor? Yapılan bunca tetkik, kullanılan bunca ilaç akılcı mıdır? Özel

3434

29

sektör arz artışını karşılamak için tedavici edici sağlık hizmetlerinde kışkırtılmış bir talep yaratmak sağlık sisteminin kendisini hastalıklı hale getirmektedir.

Tek Geri Ödeme Kurumu SGK ve Özel Sektöre Kaynak Aktarımı

Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK birleştirilerek tek bir geri ödeme kurumu olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yaratıldı ve sosyal güvencesi olanların özel hastanelere başvurmasına olanak verildi.

Bu adım toplumda memnuniyet yaratmıştır. Daha önce belirttiğim gibi kendi içinde ayrımcı olan sağlık sistemi-mizde eşitleyici bir hamle olarak algılanmıştır topum tarafından. Oysa, aşağıda açıklayacağım üzere sistemde tek ve güçlü bir geri ödeme kurumu kurulması ile kamu sağlık sistemi aleyhine özel sağlık sektörü lehine bir geri ödeme politikasına geçilmiştir.

SGK ödemelerinde özel sektörün payı her yıl artarak %30’lara ulaşmış durumdadır.

SGK özel hastanelere ödediği gibi ilaç şirketlerine de büyük paralar ödemektedir. 2008 yılında SGK özel hasta-nelere 6 milyar, ilaç şirketlerine de 9.4 milyar Dolar, toplamda özel sektöre 14.5 milyar Dolar ödedi. Bu rakamlar, 2002 yılından 2008’e sadece 6 yılda, 6 kat arttı (2008 yılı kamu sağlık harcamasının paylaşımı: Sağlık Bakanlığı %58, Özel Hastaneler ve Özel Tıp Merkezleri %26, Üniversite Hastaneleri %17, diğer optik, tıbbi malzeme ve görüntüleme %4).

Sayıları 500 civarında olan ve kamudan 2008 yılında 6 milyar Dolar aktarılan özel sağlık kurumlarına buna ek olarak vatandaşın katkı payı ya da fark adı altında cepten ödemeler de yapmasına imkân tanındı.

Özel sektör son 8 yılda birkaç yüz hastane ile kamunun 80 yılık binlerce hastanesi ve yüz binlerce çalışanı ile yaptığı birikimin yarısına ulaştı. Kamu sağlık harcamasındaki artış ile özel sağlık sektörü yaratılmaktadır.

SGK bütçesi her yıl daha fazla oranda açık vermekte ve bu açık merkezi bütçeden karşılanmaktadır. 2002-2008 döneminde SGK harcama artışı 3.5 kat, bütçeden yapılan harcama artışı 1.8 kat, Yeşil Kart’taki harcama artışı 6 kat oldu.

SGK sayesinde kamu finansman kurumları dışarıdan hizmet satın alan bir sektör haline getirildi. SGK hizmet satın alan ve özel sağlık hizmeti üreticilerine ciddi oranda kaynak aktaran bir yapı oldu.

Yeni İttifaklar

Bu bağlamda siyaset adamı, yüksek bürokrat, akademisyen, uluslararası ve ulusal sermaye sahiplerinin işbirliği dönemine tanıklık ettik.

İlk SGK Başkanı Tuncay Teksöz SGK Başkanlığından ayrılınca, dünyanın büyük ilaç firmalarından Pfizer’e sağlık politikaları danışmanı oldu. ıkinci SGK Başkanı Tahsin Güney istifa edip, Türkiye’nin özel hastane zinciri, büyük his-se oranı kısa süre önce yabancı bir şirkete satılan Acıbadem Hastanelerine danışman oldu. Aynı dönemde Hacettepe Üniversitesi ile Pfizer stratejik ortak oldu.

İlaç Piyasasında Büyüme

Türkiye’de ilaç piyasası yılda %10-15 büyümektedir; 2020 yılında ilaç piyasasının en büyük 10 aktörü arasında olacağı ön görülmektedir. Yerli ilaç şirketleri tek tek yabancı şirketler tarafından satın alınmaktadır (Eczacıbaşı ılaç 650 milyon Dolar’a satılmıştır). 43 üretim tesisinin 14’ü yabancı şirketlere aittir. Yakın gelecekte bu pazardaki hızlı büyüme ve sermayenin uluslararasılaşması artarak sürecektir.

Yeşil Kart Sayısında Dramatik Artış ve Hizmet İçeriğinde Genişleme

1992’de yürürlüğe girmiş olan Yeşil Kart uygulaması, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde nüfusun nere-deyse yarısını içerecek biçimde 10 milyona ulaştı. Aynı zamanda Yeşil Kart’ın hizmet içeriği genişletilerek yatarak tedavi hizmetlerinin ve ilaç masraflarının kamu kaynaklarından karşılanmasına başlandı. Bu uygulamalar, toplumun yoksul kesimi için küçümsenemeyecek imkanlar sağladı. Yoksullar için Yeşil Kart ölüm kalım meselesidir. Yoksul-lar, Yeşil Kart’ın sadece bir sosyal yardım olduğu, hak statüsünde olmadığı, verildiği gibi geri alınabileceği ya da her an kapsamının daraltılabilineceği gibi itirazlara sahip çıkacak gücü bulamamaktadır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir özelliği gibi sunulan Yeşil Kart sayısının ve içeriğinin artırılması, bu programın

3535

30

geniş toplum kesimlerinde bir umut olarak algılanmasına yol açmıştır.

Bir Sistem Olarak Katkı Payları

Daha önce sosyal güvence kapsamında olanlar için söz konusu olmayan halkın katkı payı ile sisteme katılmasına yönelik yasal düzenlemeler yapıldı. Şu anda dikkat çekici oranlara çıkarılmayarak kontrolde tutulan muayene ve ilaç katkı paylarının zaman içinde artış göstermesi ve yataklı tedavi hizmetleri için de katkı payı talep edilmesi kaçınılmazdır.

Birinci basamakta aile hekimleri muayenesinden ve acil servis müracaatlarından katkı payı alınmaya şimdiden başlanmıştır. Özel hastaneler ise sosyal güvencesi olanlardan %30-70 oranlarında ek ödemeler almaktadır.

Toplam sağlık harcamalarında vatandaşın cebinden çıkan miktarın oranı 2002’de %19,8 idi. 2007’de bu oran %21,8 ve 2008’de %17,4 oldu. Dikkat edilirse Sağlıkta Dönüşüm Programı ile vatandaşın cepten ödeme oranı azalmamaktadır. Bu para ağırlıkla özel hastanelere yapılan ek ödemelere gitmektedir. Bu oran Beveridge tipi sosyal güvenlik sistemi olan (sosyalizasyon) ülkelerde, çok düşüktür, örneğin İngiltere’de %3’tür.

Akademik Merkezler

Eğitim ve araştırma faaliyetleri nedeniyle akademik merkezlerde sağlık hizmeti maliyeti %30 daha yüksektir. Bu nedenle dünyanın hemen her ülkesinde eğitim ve araştırmanın vazgeçilmezliği nedeni ile bu fark devlet tarafından sübvanse edilir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bırakın sübvansiyonu üniversitelerin araştırma bütçeleri bile kendi yaratacakları döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirildi. Personel geliri döner sermayeye dayandırıldı. Kısa zamanda döner sermaye ek ödemeleri, personele ek gelir sağlamayacak duruma geldi. Hizmet maliyeti ve giderleri giderek arttı. Üniversite hastanelerinin geri ödemelerindeki SGK kesinti oranları, özel hastanelerin kesinti oranla-rına kıyasla yaklaşık 10 katı yüksektir. Çok açık biçimde üniversite hastaneleri özel hastanelerle rekabet ede-meyecek duruma sokuldu. En mükemmel yönetilen hastaneler bile karşılanmayan yüksek maliyetler karşısında iflas ettiler. Üniversite hastaneleri ekonomik ve insan gücü olarak çökmüş durumdadır. Tam gün yasasından sonra pek çok bilim insanı üniversite hastanelerinden ve Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri’nden ayrıldı. Bu kurumlarda öğrenci, asistan eğitimi ve karmaşık hasta hizmetleri yapılamayacak hale geldi. Kamu kaynakları ile yetişmiş ve maliyeti çok yüksek olan bu insan gücünün özel sektöre ittirilmesi ile ciddi bir kaynak transferi gerçekleşti.

Tıp eğitimi

Finansal kriz özellikle eğitimi olumsuz etkiledi. Tıp fakültesi hastaneleri giderek daha çok hasta kabul etmekte ancak, daha az geri ödeme yüzünden gelir kaybetmeye devam etmektedir. Kısacası iş yükü artarken gelir azalmak-tadır. Tıp fakülteleri bu duruma başlangıçta hasta bakımını hızlandırarak, sürümden kazanmak şeklinde bir yanıt verdi. Bu refleks, iş piyasası mantığına uygun görünse de bedeli ağır oldu. Günümüzde tıp fakültelerinin varlık nedenleri ve misyonları tehlikededir. Bazıları ekonomik olarak ayakta kalmayı başarabilse de temel ilkeler yiti-rilmektedir. Başlangıçta piyasalaşmaya proaktif yaklaşan akademisyenler, bugün gelinen noktada akademik kalite-deki erimeden son derece rahatsızlardırlar.

Günümüzde öğretim üyelerinin pek azı eğitici ve mentor olarak kullanılabilir durumdadır. Öğretim üyeleri klinik iş yüküne boğulmuş; daha çok ödeme yapan hastalara hizmet etme yarışı içindedirler. Öğretim üyesinin üretkenliği kuruma kazandırdığı para ile ölçülmektedir. Öğrenci aktif katılımcı değil pasif gözlemci durumundadır. Temel bilgi ve becerilerin bu hız ortamında kazanmaları çok güçleşmiştir. Hastaneye yatmadan önce tanısı konmuş ve tedavi planı yapılmış bir hasta üzerinde öğrencinin problem çözme becerileri geliştirmesi olanaksızdır. Hastaların tanı ve tedavi süreçleri bir bütünlük içinde izlenememektedir. Çalışma ve eğitim ortamı çok ticarileşmiş durumdadır. Hastaların müşteri olarak kabul edildiği, en iyi vizitin en kısa vizit olduğu, sürekli para kaynaklarının kısıtlılığı ve para kazanma yollarının konuşulduğu bir ortamda uzmanlık öğrencilerinde doğru tutum ve davranış geliştirilebilme olanağı kalmamıştır.

Bu kurumlarda rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli hale gelmesiyle eğitim ve araştırma etkinliklerinin çok olumsuz etkilendiği, bununla birlikte üretilen sağlık hizmetinin de niteliğinin değiştiği görülmektedir. Rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli olduğu kurumlarda daha çabuk ve daha kolay para kazanılan sağlık uygulamaları-na ağırlık verilir. Zor hasta bakımı, özellikli hasta hizmeti/karmaşık sağlık hizmeti gibi akademik merkezleri toplum için vazgeçilmez kılan hizmetler birer birer yok olacaktır. Bunun yerine bu merkezler döner sermaye

3636

31

gelirlerini artırmak amacı ile ikinci hatta birinci basamakta üretilmesi gereken rutin sağlık hizmetlerine yönel-mektedirler. Bu durum, akademik merkezlerin temel niteliğini yitirmesi, butik hastanelere dönüşmesi demektir. Akademik merkezlerin temel görevlerinden biri olan alanında bilimsel olarak öncü/lider insan yetiştirmek görevi de böyle bir ortamda mümkün olmayacaktır.

Vatandaş Memnun

Sağlık alanında geçerliliği/yeri tartışmalı da olsa memnuniyet anketleri (örneğin TUİK, 2011) halkın sağlık poli-tikalarından memnun olduğunu ortaya koymaktadır.

Sayıları 10 milyonu bulan Yeşil Kart’lılar ayaktan tedavilerinin ve ilaçlarının ödenmesinden, SSK’lılar üniversite hastanesine gidebilmekten, eczanelerden ilaç alabilmekten, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerinde öğretim üyesi katkı payı vermemekten vb. gibi memnundur.

Sağlıkta Dönüşüm Programı, Yeşil Kartlı sayısını artırarak, Yeşil Kart hizmet kapsamını genişleterek toplumsal dışlanmışlar (yoksullar) açısından imkânlar yaratmış, eski sağlık sisteminde yerleri olmayan insanlara yer açmış ve yoksul halk kesimlerinde memnuniyet yaratmıştır.

Güvence kapsamındakilere ise imkânlardan daha eşit yararlanma olanağı verilmiştir. Bu da başta SSK’lılar olmak üzere memnuniyet yaratmıştır.

Bu nedenle toplum Sağlıkta Dönüşüm Programı hakkında yapılan eleştirileri, eski eşitsiz ve ayrımcı sistemin savunusu olarak algılamakta ve rahatsız olmaktadır.

Süreçten çıkarılacak en büyük derslerden biri yoksulların ve dışlanmışların bu dönemdeki kazanımlarını küçümseyerek ya da yok sayarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın deşifre edilemeyeceğidir.

GSS’nin Etkileri Görülmeye Başlandı

Genel Sağlık Sigortası (GSS) yasası 1 Ocak 2012’de yürürlüğe girdi. Özellikle sosyal güvencesi olmayan ve Yeşil Kart kullanan vatandaşlar, ne yapması gerektiğini bilmediği için SGK önünde uzun kuyruklar oluşturmaya başladı. Bu ayın sonuna kadar başvuruda bulunmayanlar, en yüksek prim olan 212 liradan cezalandırılacaklar. Başvuru ya-panlar ise gelirine göre 35 TL’den 212 TL’ye varan prim vermek zorunda kalacaklar. Yeşil Kartla ilgili gerekli sorgu-lamaların ardından eğer bir kişi Yeşil Kartı hak ediyorsa, yani geliri asgari ücretin 3’te 1’inden azsa primini devlet ödemek kaydıyla sağlık hakkından yararlanmayı sürdürecek. Bu sayede Yeşil Kartlı sayısının ciddi biçimde azalacağı planlanıyor. Sonuçta yoksulların sağlık hizmetlerine erişimi bu sefer de GSS ile ihtiyaç tespitine bağlanmış oldu. Vatandaşlık statüsünde eşitlik bir kez daha gerçekleşmedi.

Önümüzdeki günlerde, yoksul vatandaşlar Yeşil Kartla sahip olduklarını yitirmeye, orta gelirli vatandaşlar ise her şey için katkı payı ödemeye ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan sağlık hizmetleri için sağlık sigortası satın almaya mecbur kalacaktır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Makroekonomiye Etkisi ve Sürdürülebilirlik

2011 yılında Türkiye ekonomisi için en büyük sorun olarak tanımlanan cari açığın önemli bir kısmının sağlık harcamalarındaki artıştan kaynaklandığı dikkat çekicidir.

Ekonomistler bu ciddi boyutlardaki sağlık harcamalarına 2002-2010 yılları arasındaki likidite bolluğu ve kon-jonktürel olarak yakalanmış %8.5’lik büyüme hızlarının imkan verdiğini ancak, küresel bir krize girilen önümüzdeki dönemde sürdürülebilir olmadığını düşünmekteler.

İlaç harcamalarında sorun yaşanmaya şimdiden başlandı. ıki yılda global bütçe (2009’da 3 yıllık yapılmıştı) 1.2 milyar lira aşılmış durumda. Çaresiz 125 ilaca 17 Kasım’da iskonto getirildi. Ancak, fiyat indirimleri ilaç firmaları tarafından kabul edilmedi. ılaçlarını piyasadan çektiler. Vatandaş kritik ilaçlara ulaşmakta ciddi sıkıntı yaşadı. Hü-kümet kararından vazgeçmek zorunda kaldı.

SGK bu ay özel hastane sözleşmesini değiştirerek kısıntı getirmeye karar verdi. Özel hastaneler ayağa kalktı. Bir saatte bakılacak hasta sayısı 6 ile sınırlandırıldı. Branş doktorlarının yüzde 80’inin SGK’lı hastaya bakma zorun-luluğu getirildi. 100 TL üzeri işlemlerde hastaya belge verilmesi şartı konuldu. Hastaneler, ‘bu şartlarda sözleşme imzalamayız’ deyince Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı devreye girdi. Bakan Çelik, bütün özel hastane yönetici-lerini Sosyal Güvenlik Kurumu’nda topladı. Önce kamunun tedavi giderlerinin 2002 yılında 10 milyar lira iken, 2011

3737

32

yılında 45 milyar liraya ulaştığını söyledi. Ardından kamunun özel hastanelere ödediği faturanın 564 milyondan 6.4 milyar TL’ye çıkarak, 11 kat artış gösterdiğine dikkat çekti. Bunun sürdürülebilirliği için özel hastane sahiplerinden anlayış rica etti.

Öte yandan kamu sağlık hizmetlerine her geçen gün yeni katkı payları eklenmektedir. Kamu hastanelerinden 8 TL. muayene ücreti alınmaya başlandı. Bunun üzerine ilaç, reçete payları adı altında da para alınmaktadır. Şimdilik reçete başına 3 TL gibi uygulamalar giderek artacak gibi görünmektedir.

Tüm dünyayadaki örneklerde sağlık piyasalaştıkça maliyet artmaktadır. Etkin, erişilebilir ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi ancak, güçlü kamusal sağlık hizmeti anlayışı ile mümkündür. Bunu yeniden keşfetmenin Türkiye ekonomisine bedeli ağır olacaktır.

Hekimlerin İşçileşmesi

Sağlıkta Dönüşüm Programı hekimlerin sınıf ve statüsünü de değiştirmektedir. Çok az sayıdaki hekim dışında ezi-ci çoğunluk işçileşmektedir. İşçileşme, hekimlerin gelirlerinin azalması ile değil emek sürecindeki denetimle-rini, mesleki özerkliklerini kaybetmeleri ve işgücü piyasalarında güvenceli pozisyonlarını yitirmeleri şeklinde gelişmektedir.

Hekimler her toplumda ve her zaman toplumun geneline göre gelirleri itibarı ayrıcalıklı bir kesimidir. Hekim işçileşmesi tipik bir yoksullaşma süreci değildir; mesleki özerk konumlarını yitirmeleri ve piyasanın denetimine tabi olmaları sürecidir. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın aşağıdaki uygulamaları;

• Zorunlu hizmet yasası,

• Hastanelerin işletmeleşmesi,

• Performans sistemi,

• Finansman denetimi,

• Teknolojik ve bürokratik denetim (kartlı giriş çıkış, kamera sistemleri, hastane otomasyonu, medulla sis-temi vb. gibi),

• Hasta memnuniyeti kavramının ağırlık kazanması,

• Malpraktis yasası,

• Özel sağlık kurumlarının sayısının artması,

• Kamu istihdamında güvencesiz çalışma, sözleşmeli hale geçilmesi ile hekimler, kendi üretim süreçlerini kontrol edemeyecek duruma getirilmektedir.

Piyasacı sağlık hizmetinde hekim, kamu ya da özel sektörde, fabrikadaki üretim bandında çalışan işçilere dönüşmektedir. Bir farkla bu kez üretim bandının üzerinden nesne olarak hastalar akmaktadır…

Bu süreçte, hekimler gelir durumu açısından aralarında büyük farklar olan gruplara bölünmektedirler; pratis-yen hekimler, aile hekimleri, kamuda çalışan uzman hekimler, özel sektörde çalışan uzman hekimler, tam zamanlı çalışan hekimler, yarı zamanlı çalışan hekimler, muayenehane/hastane/tıp merkezi sahibi ya da ortağı hekimler vb. gibi.

Kamu hastanelerinde çalışan hekimler için durum, kamu hastanelerinin kar maksimizasyonu ve gider minimi-zasyonu ile özel sektörle rekabet edecek biçimde yapılandırıldığı, hekimlerin gelirini parça başı iş üreterek perfor-mans üzerinden elde ettiği için yarı özel sektör durumudur.

Tam Gün Yasası

Bu durumda devlet, kamuda ya da özel sektörde hekimin emeği üzerinde pazarlık yapıcı gücünü baskılamak için devreye girmektedir.

Tam gün çalışma yasası, mecburi hizmet yasası, tıp fakültelerinin sayısını ve kontenjanlarını artırması, hekim sayısını artırması, yabancı hekim çalıştırmak istemesi, sağlığın sosyalleştirilmesi için değil hekimlerin piyasanın denetimine tabi olmaları, ucuz iş gücü olmaları içindir.

Sağlık Bakanlığı ve Özel Hastane Sahipleri Derneği, 14.09.2011 tarihli toplantının mutabakat metninde hekim ücretlerini azaltma konusunda uzlaştıklarını kamuoyuna açıkladılar : “…Özel Sağlık Sektörü ile kamu hastane-lerinde çalışan hekimlerin ortalama gelirleri arasında çok yüksek farklar olması, hekimlerin kamu ile özel sektör

3838

33

arasında geçiş yapmalarına ve personel dağılım cetveli dengesizliğine yol açabilir. Bu sebeple Özel ve Kamu Has-taneleri ve Üniversiteler hastanelerinde çalışan hekim gelirlerinde anormal farklar olmamalıdır. Sağlık Bakanlığı, 15.02.2008 tarihli Özel Hastaneler Yönetmeliği sonrasında kısıtlanan hekim ve branş ilaveleri sebebi ile Özel Hasta-nelerin yaşadıkları sıkıntıları giderme adına 1000 ek hekim kadrosunu 2011 Eylül ayı sonuna kadar Özel Hastanelere verecektir…”

“Dual” Çalışmanın Olumsuzlukları ve Tam Gün Yasası

Toplumsal rollerini elitist bir perspektifle kavrayan hekimler, hükümetin hekimlere yönelik tutumunu antieliti-zim olarak algılamaktadırlar. Bu maalesef yüzeysel bir değerlendirmedir. Daha önce hekimler, kamusal istihdama dayalı kamusal sağlık hizmeti üretiminde çalışmakta ve emek sürecinin büyük bir kısmını denetlemekte idiler. Gö-rece özerk ve yüksek statü sahibi idiler. Sayılar az da olsa bazı hekimlerin bu durumu bazen olumsuz kullandığını saptamak zorundayız. Özellikle hem kamuda hem özelde (muayenehane ve/veya özel hastanelerde) birlikte çalış-ma imkânı bulan hekimler, geniş bir kontrol alanı elde ettiler. Küçük bir kısım hekim, kamu hastane olanaklarını kendileri için kullanmaları, hastane yataklarını fiili olarak kendi kontrollerinde tutmaları, gibi olumsuzluklara yol açtılar. Toplumun “bıçak parası” olarak isimlendirdiği yasal ve etik olmayan sorunlar yaşanmıştır. Bu durum tam gün yasası için bir gerekçe olarak kullanılmaktadır. Topluma bu olumsuzluklar, büyük bir çarpıtmayla genel hekim tutumuymuş gibi sunulmakta ve tam gün yasasına yönelik hekimlerden gelen eleştiriler toplum huzurunda berta-raf edilmektedir. Oysa, bir sağlık sisteminin bu sorunlara açık olup olmaması tamamen hükümetlerin tercihleri ile ilgilidir.

Aslında iyi niyetli bir tam gün yasası ile dual çalışmanın olumsuzlukları giderilebilir ve hekimlerle uzlaşılabilirdi. Hekimlerin talebi makul düzeyde, güvenceli gelir ve bunun emekliliğe yansıması gibi nesnel özlük haklarıdır. Bir uzman hekim çok haklı olarak, emekli olduğunda 1600 TL ile nasıl geçineceğinin hesabını yapmaktadır.

Emekliliğe yansımayan, performansa dayandırılmış hekim ücretlendirilmesi ile tam gün yasasını zorla gerçek-leştirmeye çalışmak iyi niyetli değildir. Tam gün yasası ile hekimler kamudan özel sektöre ittirilmekte, kamuda kalanlar ise ek gelir temini için aşırı çalışmaya zorlanmaktadır.

Türkiye’de Hekim Geliri

Aslında ülkemizde hekimlerin büyük çoğunluğu uzun yıllar kamusal nitelikte sağlık hizmeti üretmiş emekçilerdir.

2005 yılını temel alırsak pratisyen hekimlerin geliri ülkenin ortalama ücretinin 2 katı, uzman geliri 4 katıdır. OECD ülkeleri ile kıyaslandığında pratisyen hekim geliri son sırada, uzman hekim geliri ise orta sıradadır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın hekim emek sürecinde yapmak istediği hekim emeğini piyasa denetimine tabi hale getirmektir ancak, bunu yaparken meşruiyetini eskinin olumsuzlukları üzerinde temellendirmektedir. Halka eski olumsuz tablonun hem nedeni hem de sonucu olarak hekimler gösterilmektedir. Bu doğru değildir.

Hekimler Paragöz mü?

Hekimlerin işçileşme sürecine karşı çıkmaları, halkın gözünde homo-ekonomikus olarak algılanmalarına yol açmaktadır. Toplumun algısı her hekimin sadece kendi çıkarını artırmaya çalıştığı şeklinde yönlendirilmektedir.

Oysa hekimlik mesleği seçimi, yalnızca bir kariyer tercihi değildir. Bu mesleği seçerken ve uygularken hüma-nizm ve insana hizmet etme güdüleri başat rol oynar. Tıp mesleğinin bu özelliği, hastalar ve toplum için binlerce yıldır büyük olumluluklara yol açmıştır. Hekimlerin meslekleri ile edindikleri insana hizmet etme ve hümanizm gibi değerler, bir birey olarak kişisel çıkarları doğrultusunda hareket etmelerine karşı güçlü bir denge oluşturmaktadır. Hekimlerin toplumsal olarak şekillendirilmiş bir bilinçle karar verdikleri kabul edilmektedir. Hekimlerin toplumsal eğitimleri birine, birinin ailesine ya da toplumun kolektif yapısına zarar verecek bir tercih yaptıklarında derin bir suçluluk duymalarına neden olmaktadır. Hekimlik ontolojik olarak toplum çıkarına uygun davranmayı gerektirir.

Hekim hasta ilişkisi, müşteri satıcı ilişkisi değildir. Hekim hasta ilişkisi, hastanın iyiliğini temel alan bir tıp ethos’u çerçevesinde oluşan mesleki davranış kurallarına ve karşılıklı güvene dayanan bir ilişkidir.

Sağlığın piyasalaşması açıkça hekimliğin varoluşsal temelini değiştirmektedir. Adeta hekimlik mesleğinin gene-tiğine müdahale etmektedir. Hekim hasta ilişkisini bir daha düzeltilemeyecek biçimde bozmaktadır.

3939

34

Ne Olacak?

Bu dönem kapandığında, Türkiye sağlık sistemi her zamankinden daha endüstriyel daha piyasacı, maliyeti çok daha yüksek, büyük ölçüde özelleşmiş ve uluslararasılaşmış, eşitlikçi olmayan, sınıf, statü ve bölge farkları artmış, toplumsal dayanışma duygusu zayıflamış bir sağlık sistemi haline gelecektir.

O gün, Türkiye’nin genel bütçeden finanse edilecek, herkesi vatandaşlık temelinde kapsayacak, kamu eliyle üretilecek ve herkese ücretsiz olarak sunulacak bir sağlık sistemine olan ihtiyacı daha da artmış olacaktır.

Ne Yapmalı?

Hekimler, Sağlıkta Dönüşüm Programı’na karşı yalnızca kendi hakları perspektifi ile mücadele etmeye çalışır-larsa kaybetmeye mahkûmdurlar.

Gelin gerçeği kabul edelim. Evet bu dönüşümün hepimiz için ortak bir yanı var; mesleki özerkliğimizi yitiriyoruz ve işçileşiyoruz. Ancak, derdimizi topluma anlatamıyoruz.

Bu nedenle hekimler, sağlığın piyasalaşmasına karşı çıkmadan yalnızca tam gün çalışma yasasına, mecburi hiz-met yasasına, tıp fakültelerinin sayısının ve kontenjanlarının artırılmasına, hekim sayısını artırılmasına, yabancı hekim çalıştırmak istenmesine karşı çıkarlarsa bu isyan yetersiz ve dayanaksız kalır. Toplum tarafından da destek görmez. Şu günlerde yaşadığımız tam da budur. Trajikomik biçimde, Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlığı piyasalaştı-rırken, hekimlere karşı halkın desteğini arkasına almaktadır!

O halde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uzun vadede topluma neye mal olacağına yeniden bakalım. Toplumun ve hekimlerin iyiliği aynı taraftadır.

KaynaklarAğartan T İ. Turkish health system in transition historical background and reform experience (basılmamış doktora tezi). State University of

NewYork, New York 2008.

Belek ı. Sağlıkta Dönüşüm. ıstanbul, Yazılama Yayınevi, 2011 baskıda.

Buğra A, Keyder Ç. New poverty and the changing welfare regimes of Turkey. Prepared for the United Nations Developments Programme. Ankara, UNDP, 2003.

Cavit Işık Yavuz ıkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde değişim: Hastanelere bakış. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Dawes R, van de Kragt J, Orbell J. Cooperation for the benefit of us – not me, or my conscience, in Mansbridge J (ed): Beyond Self- Interest. Chicago, University of Chicago Press, 1990, pp 99-110.

Hamzaoğlu O. Sağlık hizmetleri metadır finansman kaynaklarının kökeni farklılık sömürü oranlarındaki farklılıktan kaynaklanır. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Keyder Ç, Üstündağ N, Ağartan T ve Yoltar Ç. Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları: Reformlar, Sorunlar, Tartışmalar. ıstanbul, ıletişim Yayınları, 2007.

Leys C, Player S. The plot against the NHS. Pontypool, The Merlin Press, 2011.

Navarro V. Crisis, health, and medicine. New York, Tavistock Publications, 1986.

Navarro V, Muntaner C. Political and economic determinations of population health and well-being. New York, Baywood Publishing Com-pany. 2004.

Özkan Ö, Çatıker A. Sağlık sektöründe esnek üretim ve sağlık emek gücüne etkileri. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Ana-lizleri, 2009.

Öztürk O. Sağlık hizmeti sunumu kapsamındaki hak değişimleri 2002-2009. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Panitch L, Leys C. Kapitalizmde sağlık sağlıksızlık semptomları. ıstanbul, Yordam Kitap, 2011.

Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu 2003-2011. http://ekutuphane.tusak.gov.tr/kitaplar/turkiye_saglik-ta_donusum_programi_degerlendirme_raporu_(2003_2011).pdf

Sarı C. 2009 yılında Türkiye’de sağlık ve sosyal güvenlik. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Sönmez M. Paran kadar sağlık. ıstanbul: Yordam Kitap, 2011.

Teksöz T, Kaya Y. Hevacıoğlu. Sağlık reformunun sonuçları itibariyle değerlendirilmesi, TEPAV, 2009.

Terzi C. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi. Toplum ve Hekim, 2007;22(1-2):2-22.

4040

35

Terzi C. Sağlıkta piyasa metaforunun örtüsünü kaldırmak. Yeniden ımece 2006;13: 20-24.

Terzi C. Prof. Dr. İzge Günal Olayı: Dokuz Eylül Üniversitesinde Yaşanan ışten Çıkarılma Örnekleri Üzerinden Sağlıkta ve Eğitimde Piyasalaş-ma. Toplum ve Hekim 2006;21(4):252–255.

Terzi C, Eryılmaz M, Erel S ve ark. Türk Cerrahi Derneği Asistan Komisyonu Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Raporu – 2010, Tuna Matbaacılık, Ankara, Eylül 2010.

Terzi C. Performansa göre geri ödeme sistemi. TCD Genel Cerrahide Performans 2010, Terzi C, Ağalar F (ed): Ankara, BAYT Yayın, 2011 s. 11-17.

Ulutaş Ç Ü. Türkiye’de sağlık emek sürecinin dönüşümü. Ankara, Notabene Yayınları. 2011.

4141

42

Prof. Dr. İ.Ethem Geçim Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Öğretim Üyesi Bir hekimin “Bilinçli Taksir” kavramını en anlaşılır şekilde tanımlamak için aşağıdaki konuların mutlaka tartışılması gerekir. Bir hekim hastasına uygulayacağı tedavi sırasında oluşabilecek tüm olumsuzlukları, bunların görülme olasılıklarını ve önlenmeleri için yapılması gerekenleri hastaya işlemden önce yazılı olarak bildirmeli ve rızasını almalıdır. Bu sayede hasta o işlem ile ilgili iyi ve kötü olası sonuçları işlem başlamadan önce bilmeli ve buna rıza göstermelidir. Eğer hekim kendisinin önceden bildiği olumsuz bir sonuç, örneğin ameliyat sonrasında ortaya çıktığında, işlemden önce hastayı bu konuda bilgilendirmemiş ve onayını almamışsa, işte bunu bilinçli taksir diye tanımlamak doğru olur. Hekimin sorumluluğu bununla da bitmez. Örneğin, hekim hastaya ameliyattan önce “bu ameliyatı olursan ölebilirsin” dedi, hasta da kabul etti, imzaladı ve fakat nihayetinde olay hastanın ölümü ile sonuçlandı. İşte bu durumda , hekimin tehlikeyi önceden bildirmiş ve hastanın onamını almış olması, onun sorumluluğunu bitirmediği gibi, hastaya bu olumsuz sonucu nasıl önleyeceğini ve bu konuda tıp literatüründe bildirilen alınabilecek tedbirleri de önceden anlatıp anlatmadığı sorumluluğunu da yüklemekte ve bu tedbirleri alıp almadığı da ayrıca suçlanabilmesine yol açabilmektedir. Peki kimdir bu tedbirlerin yeterliliğine karar verecek olan. Ya kaybedilen hastanın tarafı çıkıp da “eğer hastamız için şu şu tedbirler alınmış olsa başına bu gelmezdi” derlerse ve bunu hukuken kanıtlarlarsa hekimin durumu ne olur? Çok açıkçası ve günlük hayatta her an rastladığımız gibi, hasta ve yakınları böyle bir durumda kılıçlarının ucunu zaten direkt olarak doktora çevirmektedirler. Elimde bunu kanıtlayacak veri olmasa da, korkarım, ülkemizde zorunlu hale gelen malpraktis sigortası da hasta ve müdafileri için hekimi itham konusunda özendirici olmuştur.

Uygulama Hatası mı,İdari Sorumluluk mu?

Prof. Dr. İ.Ethem GeçimAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiGenel Cerrahi ABD Öğretim Üyesi

43

Şimdi sizlerden aşağıdaki sorulara cevap tercihleri yapmanızı istiyorum. Soru :Alınacak önlemleri ve bunların yeterliliğini kim tayin etmeli? A.Sorumlu hekim B.TTB veya Branş Derneği’nin seçilmiş uzmanları C.Sağlık Bakanlığı’nın görevlendirilmiş uzmanları D.Hastanın Avukatı E.Hiçbiri Evet, beklemediğinizi sanıyorum ancak de facto olarak ülkemizde bu tayin edici konumunda “parayı veren önlemi tayin eder” mantığı ile “E” şıkkı doğrudur. Yani, bu konuda “tek seçici” durumunda olan SGK dır. Neden? Çünki: Ameliyatın paket fiyatına karar veren SGK, aslında komplikasyon gelişmesini veya uygulama hatasını önlemek için alınacak tedbirlerin çeşitlerini, derinliğini ve bu amaçla kullanılacak malzemeyi de dolaylı olarak tayin etmiş olmaktadır. Uygulama talimatlarında SGK’nın bir işlem için verdiği paranın miktarı hesaplanırken bu tedbirler de fiyata dahil edilmiş olmalıdır. Hekimin ve hatta kimi zaman hastane idaresinin dahi farklı veya daha etkin bir tedbir yöntemi, dolayısıyla bu tedbiri almak için gerekebilecek örneğin özel bir malzeme vesaire satın alma ve kullanma şansı olmamaktadır. Sahadaki hekime dayatılan mesaj şudur: Uygulama talimatlarında hangi işleme kaç lira verileceği bir tabudur ve fani hekimlerin, bu konuda itiraz veya müzakere hakkı yoktur. SGK ‘nın en iyiyi bilen bilgeleri, 1 gece yatan binde bir mortalite morbiditesi olan fundoplikasyon ameliyatı paketine, Avrupa şartlarında % 4-‐5 operatif mortalitesi olabilen, en az 1 hafta yatan mide veya rektum kanseri paketinden daha fazla para verebilirler. Hiçkimse de bu konuyu tartışmaya dahi açamaz! Ameliyattan sonra kaç kişinin örneğin, derin ven trombozu olduğu SGK’yı hiç ilgilendirmez. Bu hastalar için yaptığın ek masrafa da harcadığın fazladan emeğe de karışmaz, bu ek masrafı işlerin yolunda gittiği hastalardan ettiğin kardan (eğer varsa) karşılayacaksın. Özetle SGK’nın senden ana isteği bir tanedir. O da: Hastane zarar etmemelidir. O kadar! Bunun izahi şöyle yapılabilir: Hastanenin idamesi, doktorun geliri ile birlikte performansa, yani az harcama ile çok iş yapmaya, dolayısıyla kar etmeye bağlıdır. Arada yeterli tedbir alınmadığı için medikolegal bir sorun çıkarsa, hekim bunun hesabını kendisi versin, bu da SGK’yı hiç ilgilendirmez! Gelin şimdi bir örnek vakayı tartışalım: Crohn Hastalığı cerrahisinde Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli riski aynı ameliyatın Crohn dışı bir nedenle yapılmasına göre 3 kez artar.(1) Çıkarım:Crohn ve inflamatuar barsak hastalıkları cerrahisi diğer ameliyatlara göre daha fazla profilaksi gerektirir. Alınabilecek Tedbirler: 1.Antikoagülan tedavi 2.Trombo Embolic Deterrant yani TED, yani trombo emboliyi önleyen çoraplar 3.Sequential Compression Devices yani SCD, yani süreğen sıkıştırma pompaları.

44

Şimdi şu çalışmanın sonucuna bir bakınız: Derin ven trombozunu(DVT) önlemek için sadece antikoagülan kullanımı ile kıyaslandığında, TED ve SCD pompasının da antikoagülanlara eklenmesi, DVT insidansını %4.21 den %0.65 e indirmektedir. (2) Aslında bizlerin özellikle de akademisyen hekim olanlarımızın ana görevi bu literatürü süzerek en doğru ve yararlı çalışmaları güncel uygulamalarımıza aktarmak, adapte etmektir. Sanırım buna teoride kimsenin itirazı yok. Yok olmaya da, bakalım bu ütopyayı güncel hayatta nasıl uygulayacağız. Şimdi konumuz, cerrahi operasyonlardan sonra başımıza gelen derin ven trombozu ve embolik hadiseler. SGK nın bu konuda ne derece tedbir almamıza izin verdiğine bakacak olursak, örneğin antikoagülan ilaçları ve TED çoraplarını SGK karşılamakta ve bunları kullanmamız mümkün yani DVT insidansı % 4.21. Hadi gelin bunu şimdi % 0.65 e indirelim desek ve SCD pompası istesek, SGK bunu ödemiyor veya hastane idareniz parasını alamayacağı birşey olduğundan, size bunu satın almak istemiyor ve siz de kuzu kuzu o ameliyatı bu tedbirleri ancak sistemin elverdiği kadar alarak yapmak zorunda kalıyorsunuz. Yani tedbirin derecesine siz karar vermiyor ancak sonucun sorumluluğunu siz alıyorsunuz. Diyelim ki, sistemin desteklediği kadar tedbir alıyoruz ve işler de ters gidiyor, yüksek risk grubu bir hastada DVT/PE gelişiyor, ola ki hastayı da kaybediyoruz. Hasta yakınları dava açıp da “ DVT/PE nin önlenmesi için azami tedbir alınmamıştır, bu yüzden hastamız ölmüştür” dediğinde, normal bir bilirkişi database sistemlerinden birisine örneğin Cochrane’e bakarak, evet doğrudur yeterli tedbir “alınmamıştır” ,“tedbir alınsa belki de bu PE olmayacak, bu hasta ölmeyecekti “derse? “Sizce bu şikayetin muhatabı kim olmalıdır?” Başka Bir Örnek Vertebral Cerrahiden: (Gerçek hayatta yaşanmış bir dava) • Bir cumartesi günü özel bir hastanede, Dr…..…tarafından Epidural anestezi altında yapılan bel ameliyatından sonra hastanın bacaklarının tutmadığı, …… yapılan tedavilere rağmen bacaklarda kalıcı olarak % 90 güç kaybı tespit edildiği, anestezist Dr….. ve Beyin Cerrahı Dr….. hakkında…… …. Vakanın özeti şöyle: Epidural anestezi altında omurga ameliyatı sırasında hastanın duyu ve motor sinirlerinde hasar oluşmuş ve bacak kaslarının bir kısmı çalışmıyor. Hasar büyük oranda kalıcı hale gelmiş. Hastanın imzaladığı bilgilendirilmiş onamda bu tür bir komplikasyon olasılığı yazılı olduğu halde dava açılıyor, mahkeme davayı kabul ediyor, hastanın avukatı, olayın vuku bulduğu özel hastaneyle yetinmeyip, muhtemelen hekim üzerindeki baskıyı artırmak ve onu anlaşmaya zorlamak için ayrıca doktorun mesai saatleri dahilinde çalıştığı resmi hastaneye de suç duyurusunda bulunuyor ve idari soruşturma açılmasını sağlıyor. Olay dost düşman herkesin ağzında! Herkes de hadiseyi anladığı ya da anlamak istediği tarafından anlatıyor. Atalarımızın söylediği “şuyuu vukuundan beter” durumu ortaya çıkıyor! Hekimlerin her yere savunma ve ifade yetiştirme çabası bir yandan, arkalarından yapılan abartılı fiskosların oluşturduğu gerilim diğer yandan, olay uzun süreli bir sinir harbine dönüşüyor. Derken hasta ve müdafileri tarafından internette ve basında yapılan saptormalar, yargısız infazlar giriyor. Mahkemede olası bir ters karar halinde malpraktis sigortasından yararlanabilmek için doktor, tüm olanları bir de sigorta şirketine rapor etmek zorunda yoksa “vay efendim bize zamanında haber vermedin” diyerek sigorta şirketi olası bir tazminatı ödemeyebilir. Bunların hepsi iki doktorun da işi gücü bırakıp o moralle gece gündüz bu olayla birlikte yaşamalarına yol açıyor. Bilgilendirilmiş Onam Yok mu? Var olmaya var ancak:

45

Görünüşe göre, bu durumda pek de işe yaramıyor. Cerrahın avukatı ilk mahkemede “bilgilendirilmiş onam” formundaki hastanın da imzalamış olduğu, olumsuz olasılıkları ortaya koyuyor ve hastanın başına gelenin hekimin istemi ve kontrolü dışında gelişen bir uygulama hatası değil, bir komplikasyon olduğunu belirtiyor. Hastanın avukatı bu kez anesteziste yüklenmeyi deniyor. Mahkemeye tekrar bir dilekçe vererek “zaten bu bir cerrahi komplikasyon değil, cerrahımız bu işi önlemek ve sonra da tedavi etmek için elinden geleni yaptı, aslında bu olay bir anestezi uygulama hatasıdır, biz zaten bunu demek istemiştik” diye atağa geçiyor. Peki buraya kadar olan kısımda siz ne düşünürsünüz? Komplikasyon mu, Uygulama Hatası mı? Soru:Bu tür ameliyatlarda belirli bir oranda bu komplikasyona rastlanır mı? Cevap:Evet Soru: Hastaya ameliyattan önce imzalatılan bilgilendirilmiş onamda bu risk yazılı olarak tebliğ edildi mi? Hasta da bunu kabul etti ve rızasıyla ameliyat oldu mu? Cevap : Evet Şimdi biraz literatür incelemesi yapalım: Bilimsel Veriler Ne Diyor? Hastaya anestezi verildikten sonra ve kesi yapılmadan önce SSEP (Somato-‐Sensory Evoked Potential) başlangıç değerlerinin tespiti ve bunun ameliyat sırasında monitörizasyonu, ameliyat sırasında gelişebilecek sinir yaralanmalarından korunmak için etkin bir yöntemdir. Ameliyat sırasında beyin düzeyinden verilen elektriksel uyarıların ameliyat bölgesinin aşağısına geçişinin sürekli olarak izlenip kaydedilmesini sağlayan bir sinir monitörü ile ameliyat süresince motor sinir fonksiyonu izlemi de bir diğer yoldur. Peki bu yöntemler gerçekten işe yarıyor mu? Yirmi yıl önceden beri biliniyor ki, ameliyat sırasında monitörize edilen değişiklikler, duyu kayıplarını %100 motor kayıpları ise % 70 oranında ameliyat sırasında haber vermektedir. (3) Bu güvenlik sistemi üzerinde çalışanlar, son yıllarda işi daha da ilerletmişler: rTES (repetitive transcranial electrical stimulation ) = ( tekrarlayan transkranial elektrik uyarımı ) diye bir kavram tanımlamışlar. Ameliyatın başlamasından önce ölçümler yapılarak temel değerler tespit ediliyor. Ameliyat sırasında ölçülen değerlerin, başlangıç değerlerinin % 50 den fazla altına inmesi halinde alarm veriliyor. Halen bu güvenlik sistemine haiz hastaneler de olabilir ancak benim özel hastanelerde gördüğüm cerrahların ek para ödeyerek veya hastaya ödeterek bu güvenlik sistemlerini vaka başına kiralamalarıdır. Bu da elbette güvenliği de masrafı da artırmaktadır.

46

Yukarıdaki ölçümlerde elde edilen traselerdeki saat 11:51 ölçümlerindeki dalga boyları , saat 09:35 de ameliyatın başında ölçülenlerin % 50 sinden daha azdır. O halde bir sorun var demektir! Spinal ameliyat geçiren 427 hastadan 12 tanesinde transkranial elektrik motor evoked potansiyel kısmen veya tamamen kaybolmuştur. Bu 12 hastadan 10 tanesi ameliyat sırasında fark edilerek ameliyattan tamamen sağlam çıkmışlar, 2 tanesinde ise motor defisit fark edilmesine rağmen sinir hasarı önlenememiştir. Sonuç olarak Transcranial electric motor evoked potential monitörizasyonu %100 sensitif ve %100 spesifik bir yöntemdir. Cerrahlar, özellikle servikal spondylotic myelopathy ameliyatlarında özellikle de posterior longitudinal ligamentde ossifikasyon oluşmuşsa, bu uyarıcı sistemi kullanmakla güvenlik ve yarar sağlarlar. (4) Vertebral cerrahlara bu aleti kullanmak ister misin diye sorduğumuzda istemeyen yok? Peki ben bu aleti alıp hastanemde kullansam ne olur? Cevap: Zarar edersin çünki SGK uygulama talimatında bu ameliyat için verilen para sabit ve zaten yetmiyor, bir de bu aletin elektrodunu, amortismanını vs faturaya eklersen ya zarar edersin ya da zaten ettiğin zarar iyice derinleşir. Bu uyarı aleti ve aleti kullanmak için gereken elektrodlar uygulama talimatı dışındadır. Yani parası SGK tarafından ödenmez! İstersen kendi kesendan al ve kullan zira resmi bir hastanedeysen, hastaya ne reçete edebilirsin ne de parasını hastaya verdirerek almak mümkündür. Diyelim ki aksini yaptınız, böyle bir aletin faturası SGK ya ulaşırsa, SGK derhal senin hastanenin faturasından bu parayı keser ve senin de başın bu parayı yana yakıla bekleyen kendi hastane idarecinle derde girer. Sicilimizde, bu nedenle geçirdiğimiz soruşturmalar dahi vardır. Peki herşey tamam da ya vertebra cerrahisi sonrası motor defisit sorunu ortaya çıkarsa bu şartlar altında bu güvenlik sistemini kullanmayan cerrah mı, yoksa bunu kullanmayı önleyen sistem mi suçlamalara muhatap olmalıdır? Bir diğer örnek karın içinde unutulan yabancı cisimlerdir! Düşündüğünüzden çok daha büyük, sık rastlanan ve yüzde yüz önlenebilen bir sorundur! Örneğin orta boy bir hastenede 5 yılda 14 vaka rapor edilmiştir. (5) Türkiye çapında olanları düşünmek gerek ancak elimde veri olmadan orantı kurmak istemiyorum! Peki ne yapmalı nasıl önlemeli? Amerika Birleşik Devletleri’nin önemli hastanelerinde yıllardır izlenen politika, öncelikle ameliyatta kullanılan tüm pamuk ve elyaf malzemenin özel radyoopak işaretlerle

47

işaretlenmesidir. Aşağıdaki fotoğraflarda bunun örneği verilmektedir. Tüm bu malzemeler sayılarak paketlenir otoklava gönderilir, steril edilmiş paketler 2 ayrı hemşire tarafından tek tek sayılarak ameliyat masasına açılır, sayılan rakamlar görünür yerde bulunan bir tahtaya not edilir, işlem bitince yine 2 hemşire tarafından sayılarak çöp paketleri halinde toplanır. Bu durum bir tutanak ile tespit edilir, cerraha da imzalatılan tutanak hasta dosyasında muhafaza edilir. Anestezistlerin de işbirliği ile, hastanın ameliyat sonrası uyandırılmadan önce ameliyat yapılan boşluğun mutlaka direkt grafisi çekilir ve önceden bilinen radyoopak işaret tespit edilirse hastada o malzemenin kalmış olduğu anlaşılır ve hasta henüz uyanmamış olduğu için tekrar ameliyata dönülür ve hasta açılarak yabancı cisim çıkarılır. Aşağıdaki örnek fotoğraf ve grafide oklarla işaret edilen, kompresin karın içinde kalması durumunda tespit edilen işaret izlenmektedir. (6)

48

Şimdi soruna gelelim. Bugün hastanelerde böyle bir güvenlik tedbiri isteseniz ancak başhekim, bölüm başkanı vesair ilgililerin kavli ile belki böyle bir radyoskopi sistemi alabilirsiniz. Hadi aldık diyelim, bu makinenin başına en azından bir teknisyen koymanız gerekir. Burada elde edilen görüntülerin adli nedenlerle zaman aşımı süresince saklanması da şarttır. Yani bir digital arşive de gerek vardır. O halde bu kadar işin mutlaka tedavi fiyatlarına da bir yansıması olacaktır. Acaba pratikte SGK hasta güvenliğini artırıcı bu tür tedbirler için bir kuruş fazla para ödemeyi kabul eder mi? Peki özellikle de kamuda çalışan hekimler, bu derece tedbir alamadıklarından dolayı ameliyat bölgesinde yabancı cisim bırakılmasından tam olarak sorumlu tutulabilirler mi? Hadi diyelim ki, hekimin mutlaka bir sorumluluğu olmalı da, ya bu tedbirleri almak için izin vermeyen veya kaynak sağlamayan idarecilere ne diyeceksiniz. Tedbirler her zaman maliyete yansıyacak ve her tedbir performansı bozacaktır. Eğer amaç performans ise, elbette idareci de tedbir yerine maliyeti ön plana alacaktır. Sonuç olarak varacağım nokta şudur. Çağdaş tıp uygulamalarında hiçbir yanlış uygulama, hastane genelinde hasta güvenliğine verilen önemden soyutlanamaz ve gerek hekim gerekse hemşireler bu tür güvenlik zaafiyeti sonrası ortaya çıkan veya en azından görülme sıklıkları artan hatalar için tek başlarına suçlanamazlar. Bence en adil olan, gelişebilecek yanlış uygulama veya komplikasyon için tıbbi ve adli olarak kim sorumlu tutulacaksa, tedbir aşamasında da onun isteklerinin kabul görmesidir. Bir hekimi, önlemek için tedbir almakta söz sahibi olmadığı bir komplikasyon veya uygulama hatası için tek başına suçlamak adil midir? Peki bugüne kadar ameliyatı yapan hekim ve yardım eden ameliyat hemşiresi dışında, kaç tane bölüm

49

başkanı veya başhekimin örneğin karın içinde kalan bir yabancı cisim için adli kovuşturmaya uğradığını duydunuz? Cevabı ve kararı sizlerin ve yasamanın vicdanına bırakıyorum. Kaynakça: 1.Peyrin-‐Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel JF, Sandborn WJ. Long-‐term complications, extraintestinal manifestations, and mortality in adult Crohn's disease in population-‐based cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2011 Jan;17(1):471-‐8. doi: 10.1002/ibd.21417. Epub 2010 Aug 19 2. Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy DJ. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-‐risk patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005258. 3. Calancie B, Harris W, Broton JG, Alexeeva N, Green BA. Threshold-‐level" multipulse transcranial electrical stimulation of motor cortex for intraoperative monitoring of spinal motor tracts: description of method and comparison to somatosensory evoked potential monitoring. J Neurosurg. 1998 Mar;88(3):457-‐70 4. Hilibrand AS, Schwartz DM, Sethuraman V, Vaccaro AR, Albert TJ. Comparison of transcranial electric motor and somatosensory evoked potential monitoring during cervical spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2004 Jun;86-‐A(6):1248-‐53. 5. Yildirim S, Tarim A, Nursal TZ, Yildirim T, Caliskan K, Torer N, Karagulle E, Noyan T, Moray G, Haberal M. Retained surgical sponge (gossypiboma) after intraabdominal or retroperitoneal surgery: 14 cases treated at a single center. Langenbecks Arch Surg. 2006 Aug;391(4):390-‐5. Epub 2005 Sep 17.

6. Angus R. O'Connor, Fergus V. Coakley, Maxwell V. Meng, Stephen Eberhardt..Imaging of Retained Surgical Sponges in the Abdomen and Pelvis. American Journal of Roentgenology, Feb 2003,Vol 180, pp 481-‐ 89.

5040

Başarısız Bel ve Boyun CerrahisiOlgularında MalpraktisProf.Dr.Y.Şükrü Çağlar

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu (BBCS); bel, bacak veya boyun ve kol ağrısı nedeniyle cerrahi geçiren hastalar-da aynı yakınmaların devam etmesi, artması veya yeni şikayetlerin ortaya çıkmasına denir. Erişkin nüfusun %60-90 ‘ı hayatlarının bir döneminde uzun süreli devam eden bel ağrısı ile karşılaşır.16,19,23 Bu ağrıların %2-3 ‘ü disk herni-lerine bağlıdır. Bütün tanı almış lomber disk hernilerinin %15’ine cerrahi uygulanmaktadır. Geniş çaplı datalarda BBCS oranı %15 olarak bildirilmiştir.1,14,24,25 ABD’ nde yılda 200000- 250000 arasında bel cerrahisi uygulanmaktadır. Bunların 30000-40000’i başarısız bel cerrahisi ile sonuçlanmaktadır.6,11,12 Operasyon ile bacak ağrısı geçme oranı %70-80 ve aksiyel ağrıda düzelme %50 kadardır. BBCS’li hastalarda revizyon oranı %19 kadardır.18,29,34,35

Neden BBCS ?BBCS nedeni olarak 3 büyük günahtan söz edilir. Bunlar yanlış hasta, yanlış tanı ve yanlış veya yetersiz cerrahidir

1-Yanlış Hasta

Psiko-sosyal durum BBCS gelişiminde oldukça önemlidir. Yapılan çalışmalarda BBCS ile başvuran hastaların %50’sinde değişik psikiyatrik sorunlar, madde kullanımı saptanmıştır. Cerrahi öncesi hastaların operasyondan ne bekledikleri, psiko-sosyal değerlendirilme, iş tatminsizliği, ağır işlerde çalışma ve madde bağımlılığı sorgulanmalı-dır.31,36,50 Cerrahi sonrası ikincil kazanç sağlama olup olmadığı cerrahi öncesi değerlendirilmelidir.

2- Yanlış Tanı

BBCS tanılı hastaların %32’ sinde tanının doğru konulmadığı görülür.3,15,39,56 Günümüzde artan ticari kaygılar cerrahi endikasyonların daha geniş tutulmasına neden olmuştur. LDH ile karışan kalça ve pelvis artropatileri, lum-bosakral pleksus hasarları, priformis sendromu ve fibromyalji benzeri hastalıklar açısından uyanık olmak gerekir. Gözden kaçmış dar kanal BBCS gelişimde önemlidir. Santral ve parasantral disk hernilerinde santral stenoz görülme oranı %7-14 ‘tür. BBCS tanılı hastaların %70 ‘nde stenoz tespit edilmiştir. İnstabilite de BBCS gelişiminde önemli rol oynamaktadır.11,36 Dekompesyon sonrası instabilite gelişme oranı %2-10 arsı değişmekle beraber bilateral total fasetektomi yapılanlarda bu oran %60 larda ve tek taraflı fasetektomi yapılan hastalarda bu oran % 20 lerde seyret-mektedir. Cerrahi sırasında inferior artiküler prosesin ¼ ‘ ünden fazla alınması ileri dönemde pars interartikülarisin kırılmasına ve instabilite gelişme riskininin artmasına neden olacaktır.12,13,20,21

50

Prof. Dr. Y.Şükrü ÇağlarAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalı

51 41

3- Yanlış veya Yetersiz Cerrahi

BBCS gelişiminde en önemli nedenlerden biridir. Yanlış mesafe cerrahisi ve yanlış cerrahi yaklaşım önemli et-menlerden biridir. Serbest fragmanların cerrahi sırasında gözden kaçması, yetersiz dekompresyon ve yanlış enstrü-mentasyon kullanımı önemlidir. Füzyon yapılan hastaların %40’ nda ileri dönemde komşu segmentte stenoz ve ve instabilite tespit edilen çalışmalar mevcuttur.22,32,33

BBCS’ nin Yapısal NedenleriBBCS nedeniyle takip edilen hastalarda gözlenen bazı yapısal nedenler mevcuttur. Foraminal darlık bu hasta-

larda yaklaşık olarak % 25 olarak gözlenmektedir. Ağrılı disk % 25 oranında görülürken psödo artroz % 14 olarak görülür. Daha az sıklık nedenleri ise nüks disk hernisi (% 7), faset eklem ağrısı (%2), ve sakroiliak eklem ağrısı (% 2) sayılabilir.17,26,27,50

Risk GrubuOsteopenik- osteoporotik hastalarda risk göreceli olarak daha fazladır. Sigara ve madde kullanımı olan hasta-

larda BBCS gelişim oranının yüksekliği artık bilinmektedir. Diğer risk grupları arasında psikiyatrik hastalığı olanlar sayılabilir. Diyabet ve obezitede BBCS’a yatkınlık yatkınlık mevcuttur.4,5,43

Önlemler Yazının başında da anlatıldığı gibi 3 büyük günahtan kaçınmak gereklidir. Hastanın psiko-sosyal durumunun iyi

anlaşılması, ikincil kazanç isteği ve madde kullanımı iyi sorgulanmalıdır. Cerrahi öncesi etkin ve detaylı anamnez alınması, iyi nörolojik muayene yapılması, radyolojik görüntüleme yöntemlerinin iyi kullanılması ve değerlendi-rilmesi yanlış tanı konmasını en aza indirecektir.8,9,55 Gereksiz kompleks cerrahiden kaçınmak, olabildiğince ens-truman kullanımını aza indirmek, dural yaralanmadan ve sinir kökü hasarından kaçınma, operasyon süresinin kısa tutulması, etkin bir hemostaz yapılması gereken cerrahi prensipler olmalıdır. BBCS bu prensiplere uyulduğunda minimalize edilebilir bir durumdur.

BBCS ‘na Neden Olan KomplikasyonlarCerrahi sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar BBCS gelişimnde predispozandır. Sinir kökü hasarı ve

BOS fistülü önemli etkenlerdir. Enstruman malpozisyonu ve yanlış mesafe BBCS’ye neden olmaktadır. Yetersiz de-kompresyon ve diskektomi sıkça gözlenmektedir., postoperatif oluşan epidural fibrozis ve nüks disk henileri pre-dispozandır.52,54

BBCS ‘ de Malpraktis BBCS’de nelerin malpraktis ve nelerin komplikasyon olduğu önemlidir. Enstruman malpozisyonu, yanlış mesafe,

yetersiz dekompresyon, rezidü disk bırakılması malpraktis açısından dikkate alınması gereken durumlardır. Mikros-kop kullanımı, skopi kullanımı ve imkanı varsa introperatif monütörizasyon kullanımı bu komplikasyonları en aza indirecektir.

BBCS’ li Hastalarda Medikal ve Algolojik Tedavi SeçenekleriMedikal tedavi olarak NSAİİ’lar kısmen fayda göstermektedir.2,7 Bu hastalarda anksiyete eşliği sık olduğu için

buna yönelik tedavinin başlaması önemelidir.

Dorsal kök ganglionektomi; kronik ağrılarda önerilir ama başarı oranları çok düşüktür. Spinal kord stimülasyo-nu; özellikle kök hasarı ve deafferantasyona bağlı ağrılarda akut dönemde başarılı iken uzun dönemde bu oran azalmaktadır. İntratekal morfin; özellikle bel ağrısının önde olduğu hastalarda kısa dönem sonuçları iyiyken uzun dönemde başarı oranları % 25’lere kadar düşer. Faset blokajı, epidural steroid enjeksiyonu diğer yöntemlerdir.48,49,53 Son zamanlarda TENS yöntemi ile olumlu çalışmalar mevcuttur ancak hala uzun dönem çalışmaları mevcut değildir.

FTR tarafından tedavi altına alınan hastalarda ağrı skorlarında anlamlı değişiklik gözlenmemesine rağmen has-taların günlük aktivitelerine geri dönüşlerinin daha iyi olduğu gözlenmiştir.

51

5242

BBCS’li Hastalarda Cerrahi EndikasyonlarBBCS’ li hastalarda tekrar cerrahinin en sık nedeni aynı taraf veya karşı taraf nüks disk hernileridir. İnstabilite ve

nöral bası en önemli cerrahi endikasyonlardır. araknoCerrahi komplikasyona bağlı gelişen paraspinl apse ve diskitis, epidural fibrozis, BOS fistülü, foraminal ve santral stenoz diğer önemli nedenlerdir.7,10,37,46 Cerrahiye karar verirken nüks disk ve epidural fibrozis ayrımı iyi yapılmalıdır.38,44 Yapılan çalışmalarda nüks disk nedeniyle reopere edilen hastalarda cerrahi başarı oranı % 70’lere çıkmakta iken epidural fibrozis nedeniyle cerrahi olan hastalarda cerrahi başarı % 30’larda seyretmektedir.40,41,42,45 Kontrastlı MRI’da nüks diskte disk periferi kontrast tutarken, fibroziste daha yaygın bir tutulum beklenir.28,30,51 Post-op diskitis düşünülen hastalarda genellikle etkenler Staf. Aureus ve Staf. Epidermidis’tir.47 Diskitiste beyaz küre çok anlamlı değilken sedimentasyon ve CRP önem arzeder. Revizyon cerrahileri her zaman primer cerrahiden daha zordur ve komplikasyonlara daha açıktır. BBCS cerrahi teknik olarak meydan okumadır.

Her hastayı ayrı ayrı almak değerlendirmek BBCS gelişmeden önlemenin en önemli yöntemidir. Amaç filmi değil hastayı tedavi etmek olmalıdır.

Kaynaklar1. Abitbol JJ,Uncoin TL, Und BL,Amiel 0, Ing 0, Akeson WH, Garfin SR:Preventing postlaminectomy adhesion: A new experimental model.

Spine 19(16):1809-1814,1994

2. Abram SE, O’Connor TC. Complications associatedwith epidural steroid injections. Reg Anesth 1996;21:149-162.

3. Annertz M, Jonsson B, Stromqvist B et al. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine 1995;4:449-453.

4. Arthur J, Racz GB, Heinrich R et al. Epidural space:Identification of filling defects and lysis of adhesionsin the treatment of chronic painful conditions. Abstracts of the 7thWorld Congress on Pain, Paris, IASP Punlications, 1993, 557.

5. Barbera J, Gonzales J, Esquerdo J, Broseta J, BarcaiSalorio JL:Prophylaxis of the laminectomy membrane. An experimental study in dogs. J Neurosurg 49:419- 424, 1978

6. Benoist M, Ficat C, Baraf P, Cauchoix J: Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis. Spine 5(5):432-436,1980

7. Benzon HT. Epidural steroid injection for low backpain and lumbosacral radiculopathy. Pain 1986;24:277-295.

8. Boden SO, Oavis DO, Oina TS, Parker CP, O’Malley S, Sunner JL,Wiesel SW:Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disc surgery: Prospective study. Radiology 182(1):59-64, 1992

9. Bryant MS, Bremer AM, Nguuyen TQ: Autogeneic fat transplant in the epidural space in routine lumbar spine surgery. Neurosurgery 13:367-370,1983

10. Cabezudo JM, Lopez A, Bacci F: Symptomatic compression by a free fat transplant after hemilaminectomy. Case report. J Neurosurg. 63:633- 635,1985

11.Caldwell AB, Chase C. Diagnosis and treatment of personality factors in chronic low back pain. Clin Orthop Relat Res. 1977 Nov-Dec;(129):141-9.

12. Caner H, Atalay B, Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu, Omurilik ve Omurga Cerrahisi Cilt 1; 2002; 789-795

13. Carroll SE, Wiesel SW: Neurologic complications and lumbar laminectomy. Clin Ortho Rei Res 284:14-23, 1992

14. Cauchoix J, Ficat C, Girard B: Repeat surgery after disc excision. Spine 3(3):256-259, 1978

15. Cervellini P, Curri D, Volpin L et al. Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy. A comparison between symptomatic and asymptomatic patients. Neurosurgery 1988; 6:710-713.

16. Davis RA: A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg. 80:415-421,1994

17. De Tribolet N, Robertson JT: Lack of postdiscectomy adhesions following application of ADCON-L. A case report. Eu Spine J 5(Suppll): 18-20, 1996

18. Difazio FA, Nichols JB, Pope MH, Frymoyer JW: The use of expanded polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar laminectomy. Spine 20(9): 986-991, 1995

19. Dubin LM, Quencer RM, Green BA: A mimicer of a postoperative spinal mass: Gelfoam in a laminectomy site. AJNR 9:217-218, 1988

20. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L: The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I: A4-17 years’ followup with emphasis on soma-ticaspect. Spine 13(12):1418- 1422, 1988

21. Fager C, Feidberg SR: Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery. Spine5(1):87-94, 1980

22. Franson RC, Saal JS, Saal JA: Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 17:129-132, 1992

23. Frederickson RCA: Adcon-L: A review of its development, mechanism of action, and preclinical data. Eur Spine J 5(1):7-9,1996

24. Fritsch EW, Heisen J, Rupp S: The failed Back Surgery Syndrome reasons, intraoperative findings, and longterm results: A report of 182, operative treatments. Spine 21(5):626-633, 1996

25. Gertzbein SO, Tait JH, Devlin SR: The stimulation of lymphocytes by Nucleus pulposus in patients with degenerative disc disease of the

52

53 43

lumbar spine. Clin Ortho Rei Res 123: 149 154, 1977

26. Gill GG, Sakovich L, Thompson E: Pedicle fat grafts for the prevention of scar formation after laminectomy. Spine 4(2):176-186, 1979

27. Gronblad M, Virri J, Ronkko S, Kiviranta I, Vanharanta H, Seitsalo S, Rashbaum RF, Guyer RD: A controlled biochemical and immunohis-tochemical study of Human Synovial Type (Group II) Phospholipase A(2) and inflammatory cells in macroscopically normal, degenerated, and herniated human lumbar disc tissues. Spine 21(22):2531-2538, 1996

28. Haughton VM, Nguyen CM, HO K-C: The etiology of focal spinal arachnoiditis: An experimental study. BoyaC/: Bel Cerral1isi Sonrasl Peridural Fibrozis Spine 18(9): 1193-1198, 1993

29. Hazard RG. Failed back surgery syndrome. Clinical Orthopeaedics and Relatedbresearch 2006;443:228-232

30. Hoyland JA, Freemont AJ, Denton J, Thomas AMC, McMillan JJ, Jayson MIV: Reteined surgical swab debris in post-laminectomy arach-noiditis and peridural fibrosis. J Bone Joint Surg (Br)70-B:659-662, 1988

31. Jacobs RR, McClain 0, Neff J: Control of postlaminectomy scar formation. An experimental and clinical study. Spine 5: 223-229, 1980

32. Jayson MIV: The role of vascular damage and fibrosis in the pathogenesis of nerve root damage. Clin Ortho Rei Res 279:40-48, 1992

33. Langenskiold A, Kiviluoto 0: Prevention of Epidurale Scar Formation After Operations on the Lumbar Spine By Means of Free Fat Trans-plants. A preliminary report. Clin Ortho Rei Res 115: 92-95, 1976

34. Law JD, Lehman RAW, Kirsch W: Reoperation after lumbar intervertebral disc surgery. J Neurosurg 48: 259-263, 1978

35. Lee CK, Alexander H: Prevention of Postlaminectomy Scar Formation. Spine 9: 305-312, 1984

36. Long OM, Filtzer DL, BenDebba M, Hendler NH: Clinical Features of Failed-Back Syndrome. J Neurosurg 69: 61-71,1988

37. Manchikanti L, Pakanati RR, Bakhit CE et al. Role of adhesiolysis and hypertonic saline neurolysis inmanagement of low back pain: Evaluation of modification of the Racz protocol. Pain Digest 1999; 9:91-96.

38. Martin-Ferrer S: Failure of Autologous Fat Grafts to Prevent Postoperative Epidurale Fibrosis in Surgery of the Lumbar Spine. Neurosur-gery 24: 718-721, 1989

39. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS: The inflamatory Effect of Nucleus Pulposus. A Possible Element in the Pathogenesis of Low-back Pain. Spine 12(8): 760-764, 1987

40. McMillan M, Stauffer ES: The effect of omental pedicle graft transfer on spinal microcirculation and laminectomy meeeeembrane for-mation. Spine 16:176- 180, 1991

41. Nakano M, Matsui H, Miaki K, Tsuji H: Postlaminectomy adhesion of the cauda equina: Inhibitory effects of anti-inflammatory drugs on cauda equina adhesion in rats. Spine 23(3):298-304,1998

42. Naussbaumm CE, McDonalt JV, Baggs RB: Use of (Polylactic 910) Mesh to Limit Epidural Scar Formation after Laminectomy. Neurosurgery 26(4): 649-654, 1990

43. North RB, Campbell IN, James CS: Failed Back Surgery Syndrome:5-Year Follow-Up in 102 Patients Undergoing Repeated Operation. Neurosurgery 28(5): 685-691, 1991

44. Pennington B, McCarron RF, Laros GS: Identification of IgG in the Canine Intervertebral Disc. Spine 13(8): 909-912, 1988

45. Petrie JL, Ross JS: Use of ADCON®-L to inhibit postoperative fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: A preliminary report. Eur Spine J(Suppl 1)5: 10-17,1996

46. Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in the epidural space. In Racz GB (ed). Techniques of Neurolysis. Boston, Kluwer Academic Publishers 1989, pp 73-86.

47. Racz GB, Noe C, Heavner JE. Selective spinal injections for lower back pain. Current Review of Pain1999; 3:333-341.

48. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al.: The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. JNeurosurg 79:89-95, 1993

49.Robertson JT, Petrie JL, Frederickson RCA, De Tribolet N, Hardy R: ADCON-L Symposium. Round table discussion. Eur Spine J 5 (Sup pi 1) : 26-28, 1996

50.Robertson JT:Role of epidural fibrosis in the failed back: A review. Eur Spine J 5 (SuppI1): 2-6, 1996

51. Ross JS, Robertson JT, Fredericson RCA, Petrie JL: Association Between Peridural Scar and Recurrent Radicular Pain After Lumbar Discectomy:Magnetic Resonance Evaluation. Neurosurgery 38(4): 855-861, 1996

52. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA, White A.H, Goldthwaite N: High Level of Inflammatory Phospholipase A2 Activity in Lumbar Disc Herniations. Spine 15(7): 674-678, 1990

53. Schwicker D: Cost effectiveness of lumbar disc surgery and of a preventive treatment for peridural fibrosis. Eu Spine J 5 (SuppI1): 21-25, 1996

54. Songer MN, Rauschning W, Carson EW, Pandit SM: Analysis of Peridural Scar Formation and Its Prevention After Lumbar Laminotomy and Discectomy in Dogs. Spine 20(5): 571-578, 1995

55. Stolker RJ, Vervest ACM, Groen GJ. The management of chronic spinal pain by blockades: A review.Pain 1994; 58:1 20.

56. Weir BKA,Jacobs GA: Reoperation rate following lumbar discectomy. Spine 5(4):366-370, 1980

53

5444

Uygulamada Tıbbi Hatalar veAlgoloji HemşireliğiAsiye ERSANA.Ü.T.F. İbn-i Sina Uygulama ve Araştırma HastanesiAlgoloji Bilim Dalı Hemşiresi

Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan ve saptanması oldukça zor olan hatalar bir yandan hasta güvenliğini tehdit ederken diğer yandan da sağlık çalışanına ciddi yasal yükümlülükler getirmektedir. Ulusal ve uluslararası pek çok kuruluş hasta güvenliği açısından, sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bu hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu ve azaltılması için önlemler almaktadır.

Tıbbi hatalar algoloji kliniği boyutunda ele alındığında, hastanın kabul ve taburculuk sürecinde ortaya çıkarak sağlık çalışanlarını ciddi yükümlülük altına sokabilecek ve hasta güvenliğini tehdit edecek birçok risk faktörünün bulunduğu saptanmıştır.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı; nosiseptif (baş ve yüz, boyun ve omuz, bel, kas iskelet sis-temi, visseral ve pelvik ağrı) ve nöropatik (santral, periferal ve otonomik sinir sistemi) ağrı sendromları ile kanser ve açıklanamayan nedenlerle oluşan ağrı tipleri konusunda farmakolojik ve anesteziyolojik yöntemleri de içeren farklı ve modern tedavi yöntemlerini uygulamaktadır. Bilim dalında, 3 profesör, 1 yardımcı doçent, 1 asistan,1 so-rumlu ve 3 klinik hemşiresi ile yılda 4500- 5000 hastaya hizmet verilmekte, 1200- 1500 hastaya da girişimsel işlem yapılmaktadır.

Ağrı, her bireyin hayatı boyunca çok karşılaştığı subjektif bir deneyim olup gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir duyum ve davranış şeklidir.

Algoloji hemşiresi, hastayı rahatlatma felsefesi üzerine kurulu misyonu ile; ağrının nedenlerini, özelliklerini, ağrı kontrollerini etkileyen faktörleri, ağrı prevalansını, ağrının değerlendirilmesini, ağrı geçirme yaklaşımlarını bilen, ekibin aktif bir üyesi olarak çalışan ve hastanın ağrısını azaltarak veya dindirerek, iyileşme sürecini hızlan-dırmaya katkı sağlayan bir sağlık profesyonelidir.

Tıbbi hata; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuç-lardır. Hatalı tıbbi uygulamalar tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslekte acemilik ve yetersizlik, özen eksikliği ile emir ve yönetmeliklere uymamak sonucunda ortaya çıkmaktadır. Tıbbi hatalar kök nedenlerine göre üçe ayrılır;

a. İşleme bağlı hatalar,

b. İhmale bağlı hatalar ve

c. Uygulamaya bağlı hatalar.

Sağlık hizmetinin her evresinde ortaya çıkabilen tıbbi hataların oluşmasına ortam hazırlayan başlıca nedenler

54

55 45

ise şunlardır;

a. İlaç hataları,

b. Yanlış taraf girişimi,

c. Hastane enfeksiyonları,

d. Hatalı tanı koyma,

e. Sistem yetersizliği,

f. Düşmeler,

g. Hasta kayıtlarının hatalı yapılması,

h. İletişim hataları.

Tıbbi hataların oluşmasına ortam hazırlayan bu nedenleri ve alınabilecek önlemleri, özellikle algoloji kliniğinde yapılan uygulamaları dikkate alarak açıklayalım.

Genel olarak; alerji bilgilerinin yetersizliği veya hiç olmaması, uygun olmayan veya atlanan doz, uygun olmayan veriliş yolu, yanlış ilaç seçimi, yanlış tedavi süresi, ilacın verilmesinin unutulması, dublikasyon, ilaç/besin etkile-şimi ile ilaç/ilaç etkileşimi ilaç hatalarının oluşmasına neden olan başlıca etkenlerdir.

Hemşirelik mesleğinde tıbbi hata olarak ilk sırada yer alan ilaç hataları, ilaçların istem edilmesinden uygulan-masına kadar geçen tüm süreçte oluşabilmektedir.

Algoloji kliniğinde ilaç hataları; ambalaj, görünüş ve isim benzerliği bulunan ilaçların uygulanması sırasında yeterli dikkat gösterilmez ise yanlış ilaç kullanımı veya yanlış dozda ilaç verilmesi şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

İlaç dozları farklı olan epidural ve spinal port uygulamalarında infüzyon pompalarının üzerine hazırlama tarihi-nin, ilaç dozunun ve uygulama yolunun belirtilmesi ilaç hatalarının önlenmesine yönelik olarak kliniğimizde alınan önlemlere iyi bir örnek oluşturmaktadır.

İlaç hatalarının önlenmesi konusunda kurumsal olarak da; ilaç hazırlanırken ve uygulanırken tüm iş akışlarının yer aldığı ve sekiz doğru kuralını esas alan talimat ve protokoller kullanılmaktadır.

Yapılan çalışmalar, yatan her 50 hastanın birinde cerrahi hataların görüldüğünü ortaya koymuştur. Yanlış taraf cerrahisi, hastanın doğru kimliklendirilmemesi ve malzeme sayımının eksik yapılması başlıca cerrahi hata çeşitleri olarak öne çıkmaktadır.

Bu konuda algoloji kliniğinde yapılan girişimsel işlemlerde oluşabilecek komplikasyonlar ise istemsiz dura ponk-siyonları, radyo frekans uygulamalarında spinal sinir yaralanmaları, mr filmlerinin karıştırılması sonucu yanlış taraf ve yanlış seviye uygulaması olarak sıralanabilir.

Algoloji kliniğinde ortaya çıkabilecek bu hataların önlenmesi amacı ile girişimsel işlem yapılacak hastaların, algoloji formlarında, hangi tarafa ve kaç seviye işlem yapılacağı belirtilmekte ve işlem öncesi hastaya şikayetinin hangi bölgede olduğu sorularak işlemin yapılacağı taraf teyit edilmektedir.

Algoloji kliniğinde tüm girişimler, radyolojik görüntüleme yöntemi kullanılarak uygulanır. Bu yöntem, hem işle-min başarısı açısından hem de yan etkilerin ortadan kaldırılması için gereklidir.

Kurumsal ve algoloji bilim dalı olarak yatan ve girişimsel işlem yapılacak hastalarda Girişimsel Ağrı Tedavisi Has-ta Değerlendirme Formu, Ameliyat Alanı/ Tarafı Doğrulama Formu Ve Cerrahi Güvenliği Kontrol Listesi ile Hemşire İzlem Formu kullanılmaktadır.

Hatalı tanı, yanlış ve yetersiz tedavi ile gereksiz ek tetkiklerin yapılmasına neden olabilir. Laboratuar testlerinin

55

5646

yanlış uygulanması veya yorumlanması da sık rastlanılan tıbbi hatalar arasında yer almaktadır.

Sistem yetersizliğine bağlı hatalar, sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkmakta olup saptan-ması oldukça zordur. Kurumdaki fiziki donanım hataları, tıbbi aletlerdeki bozukluklar (defibrilatör, intravenöz sıvı pompaları vb.), ilaçların uygun olmayan ortamlarda saklanması ve depolanması (soğuk zincirinin kırılması ve tek doz dağıtımı yapılan ilaçlarda ambalaj sorunu) bu hataların başlıca nedenleridir

Kurumsal olarak bu hataların önlenmesi amacı ile tüm cihazların kalibrasyonu ve bakımı için biyomedikal mer-kezi kurulmuştur. Benzer ilaç formları ayrı yerlerde muhafaza edilmektedir. İlaç kartları kullanılmakta ve her kul-lanım öncesi cihazların kontrolü yapılmaktadır.

Yabancı hastane ortamı, vücut aktivitelerinde değişimler, özürlülük, yaşlılarda demans, görme- işitme kaybı, kas kuvvetinin azalması fiziksel ve mental yetersizlikler düşme riskini arttırmaktadır. 0-6 yaş ve 65 yaş üstü bu konuda yüksek riskli grup olarak kabul edilmektedir.

Algoloji kliniğinde ise girişimsel işlemlerde motor blok sonucunda oluşan ekstremite hareketsizliğine bağlı düş-meler ile sedyeden-yatağa ve sedyeden-ameliyat masasına hasta transferinde düşme riski olasıdır. Düşme riski olan hastalarda Hasta Değerlendirme Skalaları ve Olay Bildirim Formu kurumumuzca kullanılmaktadır.

Tıbbi hatalar kapsamında değerlendirilen hastane enfeksiyonları, hastalar hastaneye başvurduktan sonra geli-şen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlardır. Bakım kalitesini gösteren en önemli ölçütlerin başında yer alan hastane enfeksiyonları tıbbi hataların %14 ünü oluşturmaktadır.

Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi amacıyla; girişimsel işlemler steril şartlar altında ameliyathanede tek kullanımlık malzeme ile gerçekleştirilmekte, bazı işlemlerde hastaya işlem öncesi antibiyotik tedavisi başlanmak-ta ve işlem sonrası devam edilmektedir. Ayrıca günlük pansuman yapılarak yara yeri enfeksiyon açısından kontrol edilmektedir.

Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya da sağlık ekibinin diğer üyeleri ile hasta bakımına ilişkin iletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur. Hemşire, hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı bütün girişimlerden yasal olarak sorumludur. Bu nedenle; hemşire istemler için bilimsel bilgisini mantıklı bir şekilde kullanmakla yükümlü olup bir istemin yanlış olduğunu düşünüyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bu konuda uyarmalıdır.

Sağlık ekibinin üyeleri, iletişimin etkin olabilmesi için bazı temel ilkeleri dikkate almalıdır. Bu çerçevede; algoloji kliniğinde ekip içinde iletişimi sağlamak için yazılı order ve aydınlatılmış onam formu alınmakta, girişim öncesi hastayla birebir iletişim kurularak girişim öncesi hastanın taraf açısından son bir kez daha değerlendirilmesi yapılmakta, kayıtlar talimatlara uygun şekilde tutularak arşivlenmesi sağlanmaktadır.

Sonuç olarak; tıpta hatalı uygulamaları önlemek konusunda yeterli insan gücü sağlanmasının, gerekli yasal ve kurumsal düzenlemelerin yapılmasının, etkili iletişimin göz ardı edilmemesinin, bilişim teknolojilerinin kullanıl-masının, kayıtların düzgün tutulmasının, tıbbi belge ve grafiklerin düzenli olarak arşivlenmesinin ve en önemlisi sürekli eğitimin sağlık personelinin en büyük sigortası olduğu akıldan çıkartılmamalıdır.

Kaynaklar1- Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP)

2- Ankara Üniversitesi QDMS Entegre Yönetim Sistemi (formlar ve talimatlar)

3- Gül ERTEM ve arkadaşları (Dirim Tıp Gazetesi yıl:2009, sayı: 84)

4- Türk Hemşireler Derneği Dergisi

56

57 47

İlaç Kullanımına BağlıTıbbi HatalarProf.Dr.Mehmet MELLİAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı

ÖzetHastaların doktora ve ilaca erişimine ve sağlık personelinin iş yükünün artmasına paralel olarak tıbbi hatalar git-

tikçe artmaktadır. Bu konuda sınırlı sayıda çalışma olmasına rağmen, bazı çalışmalarda tıbbi hataların ciddi oranda ölümlere ve iş kayıplarına neden olduğu bilinmektedir. Tıbbi hatalar içinde ilaç kullanımına bağlı hatalar ciddi yer tutmaktadır. Bu tür hatalar, hastanın uygun tedaviyi almaması nedeniyle sorunlar oluşturmasının ötesinde, ilaçların neden olduğu yan etkiler nedeniyle ciddi olumsuzluklara neden olmaktadır. İlaç kullanımına bağlı tıbbi hataların önlenmesinde, akılcı ilaç kullanımı eğitiminin yanında, bilgisayarlı ilaç verme (order) sisteminin yaşama geçirilmesi önemli gözükmektedir.

Anahtar kelimeler; Tıbbi hatalar; İlaç kullanımı; Akılcı ilaç kullanımı

Amerika Birleşik devletlerinde bulunan Tıp Enstitüsü adlı kuruluş (“The Institute of Medicine, ABD) tıbbi hataları “Planlanan bir aksiyonu istenilen şekilde tamamlayamamak veya amaca ulaşmak için yanlış plan yapmak” şeklinde tanımlamaktadır.1 Tıbbi hatalar, hastaneler, poliklinikler, doktor muayenehaneleri, bakım evleri, hastaların evleri, eczaneler dahil sağlık hizmetinin her evresinde ortaya çıkabilir.

Tıbbi hataları aşağıdaki şekilde sınıflandırmak olasıdır.

• İlaç kullanımına bağlı hatalar

• Cerrahi hatalar

• Tanı koymada hatalar

• Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar

• Diğerleri; hastane infeksiyonları, yanlış kan transfüzyonları gibi hatalar

Bu yazının kapsamı; ilaç kullanımına bağlı tıbbi hatalar olduğu için, sadece bu kapsamdaki tıbbi hatalardan bahsedilecektir. İlaç kullanımına bağlı tıbbi hataları sınıflandırmadan önce, konuyla ilgisi nedeniyle, ters (advers) ilaç reaksiyonu tanımını vermek doğru olacaktır. Ters reaksiyon; Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir hastalığın tanısı veya tedavisi veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi ama-cıyla, kabul edilen normal dozlarında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış bir yanıtı ifade eder.2 Bu tanım klinikte

57

5848

kullanılan tüm dozları kapsamasına rağmen, kazaen veya kasıtlı olarak aşırı dozda ilaç alımı sonucu ortaya çıkan durumları kapsamaz. Ters (advers) olay ise, bir beşeri tıbbi ürünün uygulanmasının ardından ortaya çıkan istenme-yen tıbbi bir durumdur. Yalnız bu durumun tedavi ile nedensel bir ilişkisinin bulunması şart değildir.

İlaç kullanımına bağlı tıbbi hataları sınıflandırmak gerekirse;

1. Endikasyonu olmadan ilaç kullanmak

2. Uygun endikasyonda ilaç kullanmamak

3. Uygun olmayan ilaç seçimi

4. Düşük doz ilaç uygulama

5. Yüksek doz ilaç uygulama

6. Advers ilaç reaksiyonu

7. İlaç etkileşmeleri

8. Uygulama yolu, örnek verilebilir

1. Endikasyonu olmadan ilaç kullanmak; hastanın ilaç tedavisine gereksinimi olmadan ilaç kullanmasıdır. Bu du-ruma örnek olarak viral üst solunum yolu infeksiyonlarında antibiyotik kullanımı verilebilir. Bu durumda antibiyotik kullanmanın, hastanın mevcut hastalığının iyileşmesine en küçük bir katkısı olmaksızın, antibiyotiklere karşı direnç gelişmesine katkısı olmaktadır. Sırası gelmişken, akılcı antibiyotik kullanım ilkelerine bağlı kalmaksızın yapılan her türlü antibiyotik kullanımını (gereksiz yere kombine/profilaktik antibiyotik kullanımı, gerekmediği halde geniş spektrumlu antibiyotik kullanmak, gereğinden uzun/kısa süre antibiyotik kullanmak vb.,) uzun vadede antibiyo-tiklere karşı direnç gelişmesine neden olmaları ve sonuçta elimizdeki antibiyotiklerle tedavi edilebilen infeksiyon hastalıkları karşısında insanoğlunun çaresiz kalmasına neden oldukları için, ilaç kullanımına bağlı tıbbi hataların en sık rastlanılan ve bedeli en ağır olan nedenlerinden birisi olarak kabul etmek gerekir.

2. Uygun endikasyonda ilaç kullanmamak ise; hastanın ilaç tedavisini gerektiren bir medikal problemi olmasına rağmen kullanılan ilacın endikasyonunun yanlış olmasıdır. Mide kanseri olan hastada sadece gastrik ağrıya karşı antiasit kullanmak veya akciğer malignitesi nedeniyle öksürüğü olan bir hastada sadece antitussif ilaç kullanmak, bu duruma verilebilecek örneklerdir.

3. Uygun olmayan ilaç seçiminde, hastanın ilaç tedavisini gerektiren bir medikal problemi vardır fakat kulla-nılan ilaç, bahsedilen medikal problemde seçilmesi gereken ilaç değildir. Hipertansiyonu olan hastaya basamak tedavisinin ilkelerine sadık kalmaksızın uygun antihipertansifin verilmemesi, bu duruma örnektir.

4. Düşük doz ilaç kullanımında, tahmin edileceği üzere, doğru ilaç düşük dozda uygulanmaktadır. Bu şekilde uygulamanın ters ilaç reaksiyonu oluşturma olasılığı bulunmazken, hastanın hastalığının tedavi edilememesi ve dolayısıyla hastanın tekrar ilaç kullanmak durumunda kalması, gündeme gelmektedir.

5. Yüksek doz ilaç kullanımında ise bir önceki örnekten farklı olarak hastanın ilaç toksisitesine maruz kalması olasılığı bulunmakta ve hastanın hastalığının tedavisiyle ilgili problemlerin yanında ilaç toksisitesinin yarattığı so-runlar ve toksisitenin tedavisi için fazladan bütçe ayrılması gündeme gelmektedir.

6. Ters ilaç reaksiyonları ise tıbbi hatalar içinde önemli bir yer tutmaktadır. Ters ilaç reaksiyonlarından bahse-derken, ilacı kullanan tüm hastalarda görülebilen ters reaksiyonların yanında, hamileler, böbrek/karaciğer yet-mezliği olan hastalar gibi özel hasta gruplarında ortaya çıkan ters ilaç reaksiyonlarını göz ardı etmemek gerek-mektedir. Tıbbi hatalar arasında ters ilaç reaksiyonlarına bağlı hatalar ciddi yer tutmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir araştırmada hastanede yatanların %3.7’sinde ters ilaç reaksiyonu meydan geldiği, bu vakaların %2.6’sında kalıcı hasarlar, %13.6’sında ölümler olduğu bildirilmiştir.3 Yine Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir araştırmada ilaç kullanımına bağlı hastalıkların ve ölümlerin maliyetinin yıllık yaklaşık 76.6 milyar dolar olduğu tahmin edilmiştir.4

7. İlaca bağlı tıbbi hataların içinde ilaç etkileşmeleri de önemli yer tutmaktadır. Sadece ilaç-ilaç değil, ilaç-be-sin etkileşmeleri sadece tedavinin etkisiz kalmasına neden olmamakta, bazen ciddi ters ilaç reaksiyonlarına neden olabilmektedir. Oral antikoagulanlarla barbituratların ve çeşitli ilaçlarla greyfurt suyunun etkileşmesi, buna örnek verilebilir.

8. Son olarak hastaya doğru ilacın yanlış uygulama yoluyla verilmesi, seyrek görülen fakat sonuçlarının ciddi olabildiği ilaca bağlı tıbbi hatalardandır. Hekimin oral uygulama için önerdiği morfin dozunun parenteral yolla uy-gulanması, buna örnek verilebilir.

58

59 49

İlaç kullanımına bağlı tıbbi hataların önlenmesi gerek kurumsal düzeyde ve gerekse ulusal ölçekte ilaca bağlı tıbbi hataları önlemek için eğitim ön plana çıkmaktadır. “Akılcı ilaç kullanımı” eğitiminin öğrenciye akılcı ilaç kul-lanımı becerisi ve tutumunu kazandıracak şekilde bir staj halinde verilmesi, son derece önemlidir. Bunun haricinde bu eğitimi almadan mezun olmuş ve özellikle birinci basamak sağlık hizmeti veren pratisyen hekimler ile aile he-kimlerine, bu hekimleri çok büyük ölçüde bünyesinde barındıran sağlık bakanlığı tarafından meslek içi eğitim kap-samında eğitimler verilmesi gerekmektedir. Yalnız bu eğitim, sadece bir kere verilen eğitim olarak düşünülmemeli, bültenlerle ve uzaktan eğitim araçları kullanılarak sürekli eğitim halinde verilmelidir. Hekimin optimal koşullarda ve sayıda hasta ile karşılaşması da, akılcı ilaç kullanımı konusunda tutumunu pekiştirici bir rol oynayacaktır. Bunun yanında hastanelerde tüm ilaç kullanımının ve ters etkilerinin bilgisayar sistemiyle izlenmesi, kurum ölçeğinde ilaç kullanımına bağlı hataların önlenmesinde oldukça etkili bir rol oynayacaktır. Yapılan bir çalışmada, bilgisayarlı ilaç verme (order) sisteminin yaşama geçmesiyle üç yıllık bir periyotta ilaçlar için tavsiye edilen maksimum güvenli dozun aşılmasının %80’den daha fazla azaldığı bildirilmiştir.5

Sonuçİlaca bağlı tıbbi hataların büyük kısmı önlenebilir tıbbi hatalardır. Bu hataların önlenmesinde sürekli ve çıktıla-

rının değerlendirildiği eğitim programlarının büyük önemi olacaktır. Sağlık Bakanlığı ve ülkemizde yeni yapılan dü-zenlemelerle kamuya ait sağlık ve ilaç harcamalarının geri ödemeleriyle ilgili her türlü düzenlemeyi yapan Sosyal Güvenlik Kurumunun, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerini yürüten pratisyen hekimler ile aile hekimlerine bu eğitimlerin verilmesinde programlar, politikalar geliştirmesi beklenir. Bunun yanında özellikle üniversite ve eği-tim hastanelerinde tüm ilaç kullanımının ve yan etkilerinin bilgisayar sistemiyle izlenmesi, kurumlar ölçeğinde ilaç kullanımına bağlı hataların önlenmesinde oldukça etkili bir rol oynayacaktır. Bu kurumlarda sözkonusu işlevlerin yerine getirilmesinde eczane komisyonlarıyla, infeksiyon kontrol komiteleri etkin rol oynayabilirler.

BilgilendirmeYazıyı gözden geçirerek düzeltmeler yapan çalışma arkadaşım Prof. Dr. Hakan Ergün’e teşekkür ederim.

Kaynaklar1. Kohn LT, Corrigan JM, and Donaldson MS, editors. To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, National Aca-

demy Press, Washington, D.C. 1999.

2. Klinik Farmakolojinin Esasları ve Temel Düzenlemeler, Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp, 17. konu, sayfa: 287-342, Genişletilmiş 4. baskı, Pelikan Yayıncılık, Ankara, 2008.

3. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Me-dical Practice Study 1. N Engl J Med 1991; 324:370-376.

4. Johnson JA., Bootman JL., Drug-related morbidity and mortality, Arch Intern Med 1995; 155:1949-1956.

5. Bates DW., Gawande AA., N Engl J Med 20031; 348:2526-2534.

59

6050

Bilimsel AraştırmalardaEtik Problemler veÇözümleriProf.Dr.Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Adli Tıp Anabilim Dalı

ÖzetSağlık Bilimlerinde süreli yayınların uluslararası boyutunu etkileyen unsurlar günümüzde açıklanmaktadır. Dergi

editörlerinin önem verdikleri hususlar tetkik edilmektedir. Makaleye yapılan atıf ve etki faktörünün nitelikleri bil-dirilmekte ve bunlar geliştirilmektedir. Bu alanda Türk Tıp Dizini de geliştirilmiştir.

Bilimsel araştırmalarda uyulması gereken tanımlama kriterleri ile ilgili derlemeler günümüzde çok sınırlıdır. Bu konu adli tıp alanında olunca alanımızda da derleme yapılmasına ihtiyaç bulunmaktadır. Meslektaşlarımızın rehber olacak nitelikte çalışmaları değerlendirme kriterlerini öğrenip geliştirmelerinde yarar bulunmaktadır. Tanımlanan sürecin yararı eşdeğerli sistemlerin oluşturulmasına yöneliktir.

Akademisyenlerin sıklıkla üzerinde durdukları durumlardan biri araştırmanın tanımı, amacı, hipotezi, önceki ça-lışmaların niteliklerini açıkladıktan sonra buna uygun materyal ve metotla inceleme yapılmasının beklenilmesidir. Elde edilen bulguların istatistiki değerlendirilmesi ile çalışmanın güçlü ve zayıf yönlerinin tartışılmalıdır. Çıkarılan sonuçlarda çalışmanın sınırlılığı vurgulanmaktadır. Özet ve kaynaklar ile çalışmanın anlamlılığı değerlendirilmek-tedir. Bu çalışmanın amacı adli tıp alanında yapılan çalışmaların değerlendirme kriterlerini geliştirmektir. Derle-memizde bir makale, olgu sunumu veya derleme değerlendirmesi yapılırken dikkat edilen hususlar açıklanmıştır. Hukuki ve etik ihlallerin tanımlaması yapılarak önlenmesi hususunda gerekli bilgilendirme planlanmıştır.

Anahtar kelimeler; İntihal, makale değerlendirme kriterleri, etkinlik faktörü, atıf, etik ihlaller.

54.000’in üzerinde bilimsel yayının editör, danışman, devlet kurumları tarafından incelenerek etik ihlallerin önüne geçilmesi güç olduğundan; bilimsel aktivitenin geçerli ve güvenilir olmasının sağlanması için yeterlik açısın-dan eğitimle eş değerli sistem oluşturma gereği düşünülmektedir.1 Ayrıca iddiaların çoğunun doğru çıkmaması da incelemenin titizlikle yapıldığını göstermektedir.2,3

Arda4 bilim üreticisinin merak saikiyle ben merkezci olduğunu vurgulamıştır. İntihal’in başkasının metninin kamu malı olarak algılandığını, herkesin gözü önünde olduğunu, olandan alıp olmayana vermek olarak düşünüldü-ğünü belirterek yaygınlığını vurgulamıştır. Gereksinim, haklılık ve katılım ile intihalin rasyonalize edildiğini belirt-miştir. Araştırmacının dürüstlük, tarafsızlık, dikkat, açıklık, gizlilik, saygı, entelektüel birikime saygı, özgür, sosyal

60

61 51

sorumlu, etkili, eğitim, yeterlilik, fırsat eşitliği, yasallık, hayvanlara özen, insan deneklerin korunması tarzında ilkeleri olduğuna dikkat etmek gerekir.5 Ulusal Tıp Dizinini Kurulu etik ihlallerle ilgili belgeleme ve düzenleme ala-nında çalışmasında fayda vardır. Avrupa Bilimsel Dürüstlük ve Doğruluk Komitesine göre bilimsel yanıltma iddiası dilekçe ile başlar. Komisyon soruşturmayı gizli yaparken; şüpheli “dürüst ve suçsuz” düşünür. Soruşturma en geç üç ay içerisinde sonlandırılır.2

UNESCO biyoetik ilkeler olarak insan onuru ve hakları; fayda ve zarar; özerklik ve bireysel sorumluluk; onam; onam verme yeterliği olmayan kişiler için uygulama (yarar, verilen karara saygı duyma, hukuki haklarını koruma); kişisel hassasiyet ve bütünlüğe saygı; mahremiyet ve gizlilik; eşitlik,adalet ve tarafsızlık; ayrımcılık ve damgala-ma yapmama; kültürel çeşitlilik ve çoğulculuğa saygı; birlik ve dayanışma; sosyal sorumluluk ve sağlık; yararların paylaşımı; gelecek nesillerin korunması; çevrenin, biyokürenin ve biyoçeşitliliğin korunması olarak belirtmiştir.1 Ülkemizde de hekimlerle ilgili Yüksek Öğretim Kurulu, Yüksek Sağlık Şürası, Türk Tabipler Birliği, Üniversite Yö-neticileri disiplin soruşturması yapmakla bu ihlallerin önüne geçmeye çalışmışlardır.6 Genişletilmiş veya uzatılmış uygulamaların sınırlandırılma gereği vurgulanmıştır.1

Akademisyen evrensel , gerçeği arayan, halkçı, insancıl ve çevreci, eleştiriye açık, gerçeği söyleme cesareti olan kişi olarak bilinir.7 Bunun için özgürdür, özerktir, etik ilkeleri vardır, liyakata önem verir ve hareketlilik durumu bulunur.7

Dergilerin editörlerini rahatsız eden durumlardan biri bir kişinin başkasına ait olguları yayınlamasıdır.8 Bu duru-mun kabul edilmez olduğu, başkasının eserini izni olmadan yayınlamanın “plagiarism” tanımı ile değerlendirildiği; bu nedenle mutlaka önceden yayınlanıp yayınlanmadığının kontrolünün uygun olacağı; bu konuda “Cross Check” gibi özel kurumlara yayınları tetkik ettirilebileceği vurgulanmıştır.8 Bundan dolayı yazara, yazarlara ihtar, dergide duyurma, yayınların geri çekilmesi, yayının yok sayılması, kişinin araştırma fonları ve ödüllerden mahrum bırakıl-ması, işinden çıkarılması, kişinin başka yerde de benzer pozisyon bulamamasıdır.9

Bir metnin içerik analizi, mevcut olan iletişim boyutlarını analiz etmek ve buradan mevcut olmayan sosyal gerçeğin belirli boyutlarına yönelik çıkarım yapmak amacıyla, metinlerin içeriklerini nesnel ve nicel analiz eden ve bu süreçte belirli kurallar çerçevesinde hareket eden çok amaçlı, kontrollü, bir yöntemdir.8 Sınıflandırılacak kategorilerin önceden belirlenmesinde fayda vardır.

Metnin nesnellik,sistemlilik, genellik, sayısallaştırma ve yazılı olarak içeriğin tetkikidir. İçerik analizinde hede-fin öncelikle yazara, etki potansiyeline ve ortama etkisi hususu belirlenmelidir. Bunun göstergesi atıflar ve derginin etki faktörüdür. Makale yayınlandıktan sonraki iki ila 5 yıl içerisindeki atıf sayısı dikkate alınır. Atıf/Yayın sayısı=5 ve üzerinde ise bilim insanı etkindir. Belli sayının üzerinde (beş) atıf alan makale sayısı belirlenerek eşdeğerlik saptaması yapılabilir.10

Konu belirlenirken kim hangi dergide, ne zaman yazdığı hususa dikkat edilir.

Anahtar kelimelerin uygunluğuna dikkat edilir. Kelimelerin konu bazında yoğunlaştığı husus ön plana çıkarılarak değerlendirme yapılır.

Yazar bilinenleri özetledikten sonra bilinmeyenlerin önemini vurgular. Yazar değerlerini, amacını, hipotez hede-fini açıklar. Buna göre uygun araştırma metodu ile yapılması gereken husus netleştirilir. Bunun etkisine bakılır. Ça-lışma evreni konu, yer, zaman, araç açısından belirlenir. Bulgular istatistiki sonuçları kaydedilir. Tartışma kısmında verilerin kaynaklara göre kuvvetli veya zayıf yönleri değerlendirilir. Önceki çalışmalardan farkı vurgulanır. Sonuç kısmında çalışma evrenine katkısı vurgulanarak sınırlılıklar açıklanır. Özet kısmında her bir bölümün özeti yazılır.

Yukarıda belirtilen hususlar orijinal makalede bulunur. Bilgi notu, teknik not, olgu sunumu, derleme orijinal makale değildir. Bilimsel çalışma vaka kontrollü, kesitsel, kohort, klinik çalışma, deneysel inceleme, saha çalışması ve metodolojik olması ve kabul edilirlik özelliklerine göre orijinal makale olmaktadır.

Yayınlarda ceza hukuku ve tazminat hukuku açısından iki çeşit kusurlu davranış vardır. Suç davranışı insan üze-rinde deneye giriyorsa ve kural ihlali yapılmışsa Türk Ceza Kanunu m 90’a göre kişi cezalandırılır. İnsan hakları ve Biyotıp Sözleşmesi 9 Aralık 2003 tarih ve 25311 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Helsinki Bildirgesi, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Hasta Hakları Yönetmeliği, İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmeliğe uygun ha-reket edilmelidir.11 Bu konularda her alan kendisi ile ilgili ihlalleri açıklamıştır. Nitekim fizyoloji alanında hayvan deneyinden sonra yapılan etik ihlaller tanımlanarak standardizasyonun gereği vurgulanmıştır.12

Yayınlarda yapılan etik dışı uygulamalar şunlardır: Aşırma (intihal, yağma), bilimsel korsanlık, yazım hırsızlığı, uydurma, çarpıtma, verilerde saptırma, düzensiz yayın, yazar değişikliği-sıralaması değiştirmek, hediye yazar-

61

6252

lık, gölge yazarlık, onursal yazarlık, duplikasyon, dilimleme, destekleyen kurumu açıklamamak, yazının başkasına yazdırılması, çıkar çatışmasını açıklamamak, teşekkür etmek veya etmemek yapmaktır.13,9 Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu aşırmayı haksız fiil olarak kabul ederek tazminat oluşturulmasına gerekçedir. Uluslar arası sözleşmeler olan Bern antlaşması, Universal Telif Hakları Antlaşması, Roma Antlaşması, Cenevre Antlaşması, GATT-TRIPs Antlaşma-ları ile hukuki düzenlemeler yapılmıştır. Vancouver Anlaşması ile de dergi editörlerinin hukuki sorunları aşmaları hedeflenmiştir.13 Yüksek Öğretim Kurulu, Türk Tabipler Birliği’de bu konuda disiplin soruşturması yapmaktadır.

İntihal bir başkasının yazısını birebir yazmak, yazıyı para ödeyerek veya başkasına yazdırmak, atıfta bulunma-dan başkasının fikirlerini kullanmak, kopyalamaktır. Aşırma durumunda sık kullanılan kelimelere, gramer hatala-rına, eş anlamlılığa, anlam bozan ifadelerdeki benzerliğe, farklı bilgi bulunma içerik ve oranına dikkat edilir. Aynı başlık ve içerikle metin tespiti bilgisayar programları ile mümkündür.14,15 Kalıp metin, tekrarlanan kelimeler, aynı hatalı cümleler saptanır. Benzer cümle sıklığı ve kelime sayısı rehberdir. Gizli anımsama kavramı önceden oku-duğunu fark etmeden aynısını yazmak olarak bilinir, intihal değildir.16 Rastgele herkesin meydana getirebileceği, fikir ürünlerinin korunması zordur ve gereksizdir. Bunlar eser değildir.17 İntihali yapılan eser sahibi tazminat davası açarak zararını tazmin edebilir.

Bilimsel korsanlıkta habersiz, kuralsız sunum yapma söz konusudur.

Yazım hırsızlığında başkasının metnini ilgiliden habersiz alarak makale yapmaktır.

Uydurma: Masa başında verileri sanal oluşturmaktır.

Çarpıtma: Verilerin anlam ve içerisini gerçeğinden farklı değerlendirerek yorumlamaktır.

Verilerde saptırma: Verilerin anlam ve içeriğini gerçek dışı değerlendirmektir.

Düzensiz yayın: Makale hazırlama kurallarına uymadan yayınlamaktır. Kayıtların özensiz tutulmasıdır.

Yazar değişikliği-sıralaması değiştirmek, hediye yazarlık, gölge yazarlık, onursal yazarlık makalede görev tanım-lama yapmamakla anlaşılır. Bu durumun sık gözlendiği ve aşırma ile yakın ilişkisinin bulunduğu rapor edilmiştir.18

Duplikasyon: Bir yazıyı iki ayrı dergide yayınlamaktır.

Dilimleme: Bir makaleyi farklı içeriklere bölerek yayınlar yapmaktır.

Destekleyen kurumu, sponsoru açıklamamak verilerin güvenilirliğini bozar.

Yazının başkasına yazdırılması özellikle yabancı dilde hazırlanan makalelerde ücret karşılığı yaptırılmaktadır.

Çıkar çatışmasını açıklamamak: Makalenin içeriğine göre çıkar çatışması olan durumları yazmamak, makalenin geçerlilik, güvenilirlik özelliğini ortadan kaldırır.

Teşekkür etmek veya etmemek: Makale hakkında öneri, destek alınan kişiler hakkında bilgi vermemek de etik ihlaldir.

Akan19 Bilimsel yayınlarda taraf tutma durumlarını aşağıdaki başlıklarla açıklamıştır: Kaynaklar değerlendirme aşamasında tek taraflı, eksik inceleme yapılmış olabilir. Çalışma tasarımında seçim, örnekleme ve karşılaştırmada hata bulunabilir. Çalışmanın yürütülmesinde performans, değerlendirme ve eksilme yanlışlıkları bulunabilir. Veri toplanmasında araçla, gözlemci ile, denekle, kabullenme ile ve verileri girmekle hata yapılabilir. Analizde karış-tırıcı faktörlere, aşırı değerlere ve alt grup analizine dikkat edilmelidir. Sonuçların yorumlanmasında doğrulama, beklenti ve mantık kurma hataları gözlenmiştir. Yayın aşamasında ise pozitif sonuçlara, editör etkilerine ve reklam etkinliklerine ağırlık verilerek yanlışlık yapılmaktadır.

Açıklanan nedenlerle adli tıp alanında da yaygın yapılan etik ihlallerin tanımlanması, önlenmesi ve düzeltilmesi için eğitimin ve incelemenin geliştirilmesinin gerekliliği vurgulanmıştır.20

ÇözümAraştırıcıların eğitim ve öğretimi sürekli olmalıdır. Araştırıcılar üzerinde baskıları azaltıcı tedbirler alınmalıdır.

Başlangıçtaki araştırmacılar karmaşık konular yerine metodu bilinen yöntemlerle yayına alıştırılmalıdır. Nicesel olarak yayın sayısının fazlalığından ziyade makalelerin niteliği önemlidir. Araştırmalarda bilim insanı için mali yük sınırlaması yapacak tedbirler alınmasında fayda vardır. Araştırmanın kalitesi araştırılan konuda etki faktörü yüksek dergide atıfı yüksek yayın yapmakla değerlendirilir. Araştırıcının kör, randomize, kontollü, prospektif çalışmaları tercih edecek tarzda çalışmasında fayda bulunmaktadır. İntihalden korunmak için öncelikle eseri okuyup anladığını

62

63 53

yazmak, gerekli ise parantez içinde bildirmek, kaynak göstermek uygundur. Bilime katkısı olmayan, kaynak ince-lemesinde benzer yazılardan sık görülen konular hakkında makale yazımından kaçınmakta fayda vardır. Makalenin her fazında danışmandan faydalanmak gerekir.

Kaynaklar1. UNESCO Türkiye Milli Komisyonu. Biyoetik kurulların eğitimi. S 17-22, 52, Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu. Fransa,

2010.

2. Kansu E, Bilimsel yayınlarda etik ilkeler. S 21-26, Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2008, Ankara.

3. Ruacan Ş. Türkiye’de bir etik serüveni: Doçentlik sınavı etik komisyonu. S 41-44 , Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2009, Ankara.

4. Arda B. Bilim üretiminde dürüstlüğün anlamı ve intihal üzerine. S 15-19 , Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2009, Ankara.

5. Aydın E. Araştırma ve yayın etiğinde araştırmacının değerler sistemi. S 21-27 , Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2009, Ankara.

6. Civaner M, Okuyan ZA, Tıbbi etik ihlalleri. Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi, 1999, Ankara.

7. Öztürk N, Akademik kimlik ve etik. Akademik Dizayn Dergisi 2/2:47-56, 2008.

8. Demirhan M, Kılıçoğlu Ö. Editörün yanıtı. Acta Orthop Traumatol Turc 42/5:385-386, 2008.

9. Töreci K, Tıpta yayın etiği. Ankem Dergisi 1:1-41, 2010.

10. Uzbay İ.T. Bilimsel niteliğin saptanmasında atıflar nasıl değerlendirilmelidir? Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık2007, s129-131, 2007.

11. Çobanoğlu N. Tıbbi bilimsel yayınlarda etik kurullar ve kurallar. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık2007, s120-128, 2007.

12. Drummond GB, Reporting ethical matters in the journal of physiology standarts and advice. J. Physiol 587.4:713-719, 2009.

13. Koç S, Yayın etiği ve hukuksal düzenlemeler. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 50:63-75, 2006.

14. Hoad TC, Zobel .Methods for identifying versioned and plagiarized documents. J.of American Society for Information Science and Technology 54/3:203-215, 2003.

15. Murugesan, M; Jiang, W; Clifton, C, Si L, Vaidya J. Efficient privacy-preserving similar document detection. VLDB Journal 19/4: 457-475, 2010.

16. Serengil Y, İntihal. http://www.universite-toplum.org/text.php3?id=2 (Erişim tarihi 1/6:1-4, 2010.

17. İçel K. Telif ceza hukuku açısından eser kavramı ve bu bağlamda avukat dilekçelerinin değerlendirilmesi 5/10:99-107, 2006.

18. Anekwe TD, Profits and plagiarism: The case of medical ghostwriting. Bioethics ISSN 9269-9702:1467-8519,2008.

19. Akan H. Bilimsel yayınlarda taraf tutma. S 89-95, Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2008, Ankara.

20. Saukko P, The role of international journals in legal/forensic medicine. Legal Medicine 11/1: 9-12, 2009.

63

6454

Cerrahi Müdahale SırasındaVücutta Yabancı Cisim UnutulmasınınHasta Hakları AçısındanDeğerlendirilmesiKerem YILMAZAvukat İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler A.B.D. Yüksek Lisans ProgramıHalaskargazi Cad. No:98 Oktay Günaydın Apt. K:4 Şişli İstanbul

Özet

Hasta hakları ulusal ve uluslararası mevzuatlarla desteklenmiş yaşam hakkı temelinde gücünü evrensel insan hakları kurallarından alan ve hasta olma statüsüne dayanan üçüncü kuşak haklardandır. Cerrahi müdahale esnasın-da vücutta yabancı cisimlerin unutulması özellikle yüksek yargı kararlarında mesleki uygulama hatası olarak değer-lendirilmiş dolayısıyla net bir şekilde hasta hakkı ihlali olarak nitelendirilebilmektedir. Vücutta yabancı cisimlerin unutulması ile hastada oluşan maddi ve manevi zararlar tıbbi uygulamayı gerçekleştiren sağlık personeli ve perso-neli istihdam eden sağlık kuruluşunun tazmini sorumluluğuna yol açabileceği gibi şartların varlığı cezai sorumluluk iddialarını da gündeme getirebilmektedir.

Anahtar kelimeler: Hasta hakları, cerrahi müdahale, gossipiboma, sorumluluk.

Tıp bilimi 20. yy’ın başlamasıyla salt teknolojik ve bilimsel yeniliklerin paralelinde değil aynı zamanda evrensel insan hakları değerleri, hukuki yenilikler ve etik kaidelerin beraberinde getirdiği eleştirel bakış açıları çerçevesinde de değişim ve gelişim göstermiştir. Temelinde gelişen hümanizm anlayışını barındıran bu sosyal aktörler yüzyıllardır süren paternalist hekimlik modelinin yavaş yavaş kaybolmasına hekimlerin, mesleklerini yerine getirirken yapmış oldukları hatalı uygulamalarının sorgulanmasına hatta bu uygulamalar nedeniyle yargılanmalarına neden olmuştur.1

Özellikle evrensel insan hakları kurallarının sağlık hizmetlerinde birer yansıması olan hasta hakları, bahsettiği-miz düşünsel değişikliklerin yarattığı düzlemde tıbbi uygulamaların sorgulanmasındaki en büyük itici nedenlerden-dir.2 Bu çerçevede vücut dokunulmazlığını doğrudan ihlal etmesi, sonuçlarının nispeten diğer tıbbi uygulamalara göre daha ağır olabilmesi nedeniyle, cerrahi müdahaleler esnasında yapılan uygulamaların cezai ve hukuki sorum-luluk bağlamında ayrı bir önemi vardır.

Operasyon esnasında vücutta yabancı cisim unutulması, cerrahi müdahalelerin, literatürdeki araştırmalara göre nadir rastlanan ancak kamuoyu ilgisini üzerinde toplaması açsından en ilgi çekici olgularındandır. Konunun daya-

64

6454

Cerrahi Müdahale SırasındaVücutta Yabancı Cisim UnutulmasınınHasta Hakları AçısındanDeğerlendirilmesiKerem YILMAZAvukat İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler A.B.D. Yüksek Lisans ProgramıHalaskargazi Cad. No:98 Oktay Günaydın Apt. K:4 Şişli İstanbul

Özet

Hasta hakları ulusal ve uluslararası mevzuatlarla desteklenmiş yaşam hakkı temelinde gücünü evrensel insan hakları kurallarından alan ve hasta olma statüsüne dayanan üçüncü kuşak haklardandır. Cerrahi müdahale esnasın-da vücutta yabancı cisimlerin unutulması özellikle yüksek yargı kararlarında mesleki uygulama hatası olarak değer-lendirilmiş dolayısıyla net bir şekilde hasta hakkı ihlali olarak nitelendirilebilmektedir. Vücutta yabancı cisimlerin unutulması ile hastada oluşan maddi ve manevi zararlar tıbbi uygulamayı gerçekleştiren sağlık personeli ve perso-neli istihdam eden sağlık kuruluşunun tazmini sorumluluğuna yol açabileceği gibi şartların varlığı cezai sorumluluk iddialarını da gündeme getirebilmektedir.

Anahtar kelimeler: Hasta hakları, cerrahi müdahale, gossipiboma, sorumluluk.

Tıp bilimi 20. yy’ın başlamasıyla salt teknolojik ve bilimsel yeniliklerin paralelinde değil aynı zamanda evrensel insan hakları değerleri, hukuki yenilikler ve etik kaidelerin beraberinde getirdiği eleştirel bakış açıları çerçevesinde de değişim ve gelişim göstermiştir. Temelinde gelişen hümanizm anlayışını barındıran bu sosyal aktörler yüzyıllardır süren paternalist hekimlik modelinin yavaş yavaş kaybolmasına hekimlerin, mesleklerini yerine getirirken yapmış oldukları hatalı uygulamalarının sorgulanmasına hatta bu uygulamalar nedeniyle yargılanmalarına neden olmuştur.1

Özellikle evrensel insan hakları kurallarının sağlık hizmetlerinde birer yansıması olan hasta hakları, bahsettiği-miz düşünsel değişikliklerin yarattığı düzlemde tıbbi uygulamaların sorgulanmasındaki en büyük itici nedenlerden-dir.2 Bu çerçevede vücut dokunulmazlığını doğrudan ihlal etmesi, sonuçlarının nispeten diğer tıbbi uygulamalara göre daha ağır olabilmesi nedeniyle, cerrahi müdahaleler esnasında yapılan uygulamaların cezai ve hukuki sorum-luluk bağlamında ayrı bir önemi vardır.

Operasyon esnasında vücutta yabancı cisim unutulması, cerrahi müdahalelerin, literatürdeki araştırmalara göre nadir rastlanan ancak kamuoyu ilgisini üzerinde toplaması açsından en ilgi çekici olgularındandır. Konunun daya-

65 55

nak olduğu davalarda hukukçularla en azından hekimlerin bir kısmı arasında tıbbi uygulama hatası olup olmadığı yönündeki tartışmalar neredeyse tüm davalarda yargı mercileri tarafından, bunların birer tıbbi uygulama hatası ve hasta hakkı ihlali olduğu yönünde karar verilerek sonlanmıştır.

Makalede, hekimler özelinde tüm sağlık sektörü çalışanlarının dikkatini hasta haklarının en temel insan hakkı olan yaşam hakkının bir türevi olduğuna çekmek; cerrahi müdahalelerin ve cerrahi müdahale esnasında gerçek-leştirilen uygulamaların özensizlik ya da dikkatsizlikle birleşince en açık hasta hakkı ihlallerini doğurduğunu ve cerrahi müdahaleler esnasında meydana gelebilen vücutta yabancı cisim unutulmasının, somut olayın özelliklerine göre değişse de, yargı makamlarınca tıbbi uygulama hatası olarak değerlendirildiği yönünde bilgilendirmek hedef-lenmiştir.

A. Yaşam ve Sağlık Hakkı Çerçevesinde Hasta Hakları

Temel insan hakları deyince akla ilk gelen ve diğer hakların da var olması için bir sebep unsuru teşkil eden en önemli kavram yaşam hakkıdır. Birey üzerinde defakto (bilfiil, fiilen) olarak var olan yaşam hakkı, salt biyolojik bir varoluşu ve idameyi nitelendirmemektedir. Yaşam hakkı ilk duyuşta yarattığı kavramsal anlamdan ziyade, bir değer olarak kabul edilen insanın; onuruna layık olarak doğması, var olması ve gelişmesi sürecinde, sosyal, psikolojik ve biyolojik ihtiyaçların tatmini ve temini için gerekli enstrümanların varlığı ve onlara sahip olması ile anlam kazan-maktadır.

Yaşam hakkının kavramsal bütününü oluşturan en önemli öğelerden bir tanesi, hatta hakkın üzerine oturduğu zemin, bireyin sağlıklı bir yaşam sürdürebilmesidir. Dolaysıyla yaşam hakkının koruyucu alanına ilk önce bireyin vücut dokunulmazlığı, ruh ve beden sağlığı girmektedir.3 Birey bedenen ve ruhen sağlıklı olduğu ölçüde tam mana-sıyla yaşamın sosyal unsurlarına sahip olabilmektedir. Günümüz insan hakları değerleri içerisinde ölüm ve kalımdan daha karmaşık anlamlar içeren yaşam hakkı, bireylerin sağlığının korunması, sağlıklı yaşam için en ileri önlemlerin alınması ve hizmetlerin verilmesinden gücünü almaktadır.4 Bu durum ise sağlık hakkını karşımıza çıkarmaktadır. Do-layısıyla yaşam hakkından söz edilebilmesi için iyi işleyen bir organizmanın devamlılığı ve varlığı önemlidir. Sağlık hakkı bu boyutlarıyla yaşama hakkını ayakta tutan en temel haklardandır.

Değindiğimiz kavramsal tanımlamalar çerçevesinde, hasta hakları ise; yaşam hakkı temelinde ve sağlık hakkı ekseninde, özel bir statüye sahip olan sağlık hizmetlerinden faydalanan bireyler için oluşturulmuş haklar bütününü karşılamaktadır. Her ne kadar hasta hakları, yaşamın farklı alanlarında oluşan koşullar ve bu koşulların tetiklediği gereklilikler sonucu henüz meydana gelen üçüncü kuşak haklar arasında yer alsa da, geçmişte; Hipokrat’ın metnin-de ve Hammmurabi yasalarında ilkesel olarak kendini göstermiştir.5

I. Hasta Haklarının Uluslararası Hukukta Yeri

Uluslararası alanda, özel olarak hasta haklarını vurgulayan ilk metinlerden en önemlisi 1981 yılında Dünya Ta-bipler Birliği (DTB) tarafından Lizbon’da kabul edilen Hasta Hakları Bildirgesidir. Tavsiye niteliğinde olan bildirge-de, hasta hakları deklare edilmiş fakat bildirgenin hedef kitlesi olarak hekimler seçilmiştir. Altı maddelik bildiride hastanın, hekimi serbestçe seçebilme, aydınlatılmış onam ve rıza, mahremiyet hakkı, onuruyla ölme hakkı, ruhi ve manevi teselliyi ret veya kabul etme hakkı düzenlenmiştir.6 Lizbon Bildirgesi’ndeki eksiklikler 1994’de kabul edilen Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ortaya konulan Amsterdam Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi ile hem düzenlenmiş hem de kavramsal olarak içleri doldurulmuştur. DSÖ tarafından yayımlanan bildirgenin temelini Avru-pa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin oluşturması ve hasta haklarını iyi hekimlik için bir mesleki prosedür gibi görmeye-rek, en temel insan hakkı olan yaşam hakkı ve bunun bir görüntüsü olan sağlık hakkı çerçevesinde değerlendirerek basit bir hizmet standardizasyonundan öte, insana ait hak ve özgürlük olduğunu işaret etmesi açısından önemlidir.7

Sağlık hakkı temelinde bahsedilen, bunun türevi olan veya sağlık hakkının temelini oluşturan pek çok hak ve özgürlük, insan yaşamını doğrudan ya da dolaylı olarak etkilemektedir. Bu açıdan hasta hakları da sağlık hizmet-leri gibi bilinçli ya da bilinçsiz olarak yapılabilecek pek çok istismara açık olan bir oluşum içinde bireyler için bir emniyet sübabı konumunda olmalıdır. Dolayısıyla tavsiye ve temennilerde kalmaması gereken ve belli bir mesleğin uygulanması için getirilen standardizasyon ilkelerinden daha ciddi anlamlar içeren öğeleri barındırmaktadır. Söz konusu boyutlar nedeniyle de hasta haklarını belli bir hukuki zemine oturtmak ve çeşitli yaptırımlar düzenlemek

65

6656

insan hakları bağlamında atılacak en önemli adımlardan bir tanesidir.

Avrupa Konseyi üyesi devletler tarafından kabul edilen İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi, konuya dair içerdiği kavramlar ve sağlık hizmetleri için yaptığı açıklamalarla hasta haklarına dair uluslararası düzeyde ortaya çıkan ilk yasal düzenlemedir. Ayrıca teoride sürekli dile getirilen sağlık hizmetlerinde insan hakları sorunsalı, bu sözleşmey-le beraber artık pratikte de kabul edilmiş ve biyoloji ile tıbbın uygulanması ilk defa uluslararası bağlayıcılığı olan bir insan hakları metninde yer almıştır.8 Türkiye’nin de taraf olduğu sözleşme, Anayasa’nın 90. maddesi yoluyla iç hukuka direkt olarak tesir etmiştir. Dolayısıyla biyoloji ve tıbbın uygulanmasına rehberlik eden temel bazı biyoetik ilkeler, ulusal ve uluslararası pozitif hukukun içerisine girmiştir.

II. Türkiye’de Hasta Hakları

Hasta Haklarının üçüncü kuşak haklar arasında ve en temel insan hakkı olan yaşam hakkının bir türevi olarak görülmesinin ardından hasta hakları, Avrupa Birliği üyesi veya Birlik için müzakereci devletlerde farklı şekillerde mevzuatlara alınmıştır. Bununla ilgili mevzuatlarda dağınık bir şekilde yer alma, yasa düzeyinde yeknesak bir sis-tem oluşturma gibi farklı birkaç sistem, devletler tarafından takip edilmiştir.9 Hasta hakları akımına yönelik oluşan söz konusu gelişmeler sivil toplum örgütlerinin yoğun çabasının etkisiyle Türkiye’de de düzenleyici mevzuat bağla-mında olumlu etkiler yaratmıştır. Bu sayede sağlıkla ilgili konuları içeren mevzuatlarımızda dağınık ve birçoğu tam bir hak ve özgürlük niteliğinde olmayan hasta hakları evrensel düzeyi yansıtma ve yeknesaklık sağlamak amacıyla 1998 yılında yönetmelik düzeyinde bir düzenlemeyle bir araya toplanarak, yürürlüğe konulmuştur.

3359 Sayılı Sağlık hizmetleri Temel Kanunu’nun 9. maddesinin c bendine dayanılarak düzenlenmiş olan Hasta Hakları Yönetmeliği, 1. maddesinde belirtildiği üzere ulusal, uluslararası mevzuat ve hukuki metinlerde kabul edilen hasta haklarını somut olarak göstermek ve insan haysiyetine yaraşır bir şekilde herkesin bu haklardan fay-dalanabilmesini sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Yönetmelik sağlık hizmetlerinin sunulması ve faydalanmasında uyulacak ilkelerden, hastanın haklarını ve bu haklarını ileri sürerken sahip olduğu enstrümanlara kadar birçok kav-ramsal tanımlama yapmış, ayrıca bu hakların kullanılabilmesi için gerekli usul ve esasları düzenlemiştir; ancak hak ve özgürlükler hukuku bağlamında değerlendirildiği zaman, yasa değil de idarenin düzenleyici işlemi olarak görülen yönetmelik seviyesinde hak ve özgürlük tesisinin ne kadar amaca uygun olduğu tartışmalıdır.10-11

B. Cerrahi Müdahalelerin Hukuki Boyutu

Sağlık hizmetlerinin hukukun ilgi alanına girmesindeki en temel sebeplerden bir tanesi; bu hizmetlerin sunumu (tıp ve tıbbın uygulanmasının doğası gereği) esnasında o ya da bu şekilde hastanın vücut dokunulmazlığının ihlal edilmesidir.12 Değişen hukuk anlayışıyla beraber hastanın vücuduna iyileştirme amaçlı da olsa yapılan müdahaleler özellikle ceza ve tazminat hukuku bağlamında irdelenmiş ve literatürde oldukça yoğun bir şekilde tartışılmıştır. Çağdaş hukuk sistemlerinde iyileştirme amaçlı olarak tıp mesleğini uygulamaya ehliyetli olan kimseler tarafından hasta vücuduna yapılan müdahaleler, hekimlik mesleği etik kuralları, mesleki özen ve dikkat, aydınlatılmış onam ve rıza gibi hasta hakları çerçevesinde pek çok kıstasla denetlenmiştir.13 Ortaya çıkan istenmeyen sonuçlar söz ko-nusu kıstaslara uyulup uyulmaması denetiminde, yasal sorumluluk doğurmuş ya da tıbbın doğası gereği çıkabilecek sonuçlar arasında görülerek izin verilen risk kavramı içerisine sokulmuştur.14

Cerrahi müdahaleler, tıbbi uygulamalar arasında hasta açısından en riskli, bu durumunda etkisiyle ceza hukuku-nun en çok yoğunlaştığı konulardan bir tanesidir. Hukuk sistemlerinin konuya bakış açısı takip edilen ceza hukuku ekolleriyle paralel olarak değişkenlik gösterse de15 evvela hastanın var olan ya da varsayımsal rızası ve müdahaleyi hekimlik ehliyetine sahip olan kimselerin gerçekleştirmesi; fiili, adam yaralamaktan yasal tıbbi müdahale boyutuna taşımaktadır.16 Yani gerekli şartların varlığı cerrahi müdahaleyi yaşam hakkını koruyan ve sağlayan bir araç haline getirmekte, ancak tam tersi durum da ise hastanın vücut dokunulmazlığı ve yaşam hakkı ihlal edilmiş sayılmaktadır.

Cerrahi müdahaleler, başlangıçlarından hastanın ameliyathaneden çıkarılmasına kadar ve devam eden süreçte meydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyle neticelendirilen hassas bir sürece sahiptir. Bu süreçte ya-pılabilecek en ufak hata ve hata sonucu hastada meydan gelebilecek zararlar, müdahaleye iştirak eden hekim ve diğer sağlık personelleri kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynı zamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabi-lecektir. Cerrahi müdahale esnasında vücutta yabancı cisimlerin unutulması da doğrudan, bahsedilen durumlardan bir tanesidir. Hatta sık karşılaşılmasa da kamuoyunda diğer cerrahi hatalardan daha fazla ilgi çekmekte, neredeyse meydana gelen her olgu basında yer alabilmektedir.

66

67 57

1. Vücutta Unutulan Yabancı Cisimler

Vücutta yabancı cisimlerin unutulması, genel olarak büyük ve karmaşık cerrahi müdahalelerde görülme eğilimi göstermekle beraber literatürde diş çekimlerin de dahi görüldüğü belirtilmektedir.17 Cerrahi müdahale esnasında kullanılan her türlü materyalin vücut içersinde unutulma riski vardır ancak, cerrahi spançlar ve gaz kompresler vücut içerisinde en çok unutulan ve unutulmaya müsait tıbbi materyallerdir.18

Unutulan cerrahi bez olan koton matriksinin vücutta oluşturduğu reaksiyona bağlı meydana gelen kitleye tıbbi terim olarak gossipiboma, kotonoid ya da teksitolama adı verilmektedir.19 Gossipibomanın görülme sıklığı ile ilgili tatmin edici miktarda bir bilimsel çalışma olmamakla beraber kimi kaynaklar görülme sıklığını 1/100 ila 1/5000 arasında değişkenlik gösterdiğini20,21 kimi kaynaklar ise 1/1000 ve 1/1500 arasında seyrettiğini belirtmiştir.22 Vü-cutta unutulan yabancı cismin vücutta vereceği reaksiyon; unutulduğu bölge, materyalin cinsi gibi pek çok etkene göre değişkenlik gösterebilmektedir. Gossipibomaların patolojik reaksiyonu, adezyonlar ve enkapsülasyon oluştu-rarak başlamakta ve yabancı cisim granülomu ile sonuçlanmaktadır. Materyalin çıkarılmaması durumunda, infek-siyon ve abse gelişebilmektedir.23 Yine materyalin unutulduğu bölge ve materyalin cinsi ile doğru orantılı olmakla beraber, gossipibomalarda yabancı cismin çıkarılmaması durumunda ateş, ağrı gibi nonspesifik klinik semptomlar esas cerrahi prosedürden uzun zaman sonra ortaya çıkabilmektedir. Kimi zamanda herhangi bir semptom vermeden farklı sebeplerden dolayı yapılan radyolojik incelemeler sırasında rastlantısal olarak tespit edilmektedir.24,25

Özellikle cerrahi spanç kaynaklı yabancı cisim vakalarında materyalin küçük olması, kist alımı operasyonlarında unutulmuş olması ve radyoopak belirteçle işaretlenmiş bez olmaması durumlarında tanıyı doğru koymak oldukça zordur ve tanıda gecikme hasta açısından kimi problemlere yol açabilmektedir.25 Tanının konulmasının hemen ardın-dan ise doğrudan cerrahi operasyon ile yabancı cismin vücuttan çıkarılması yoluna gidilmektedir. Çok nadir olarak görülse de kochen pensi gibi; cerrahi bezlerden daha sert ve vücuda zarar verme ihtimali yüksek olan materyallerin unutulması ölüme dahi sebebiyet verebilmektedir. Özellikle batın cerrahisi sonrası batında unutulan cerrahi aletler barsak tıkanıklığı, peritonit, yapışıklıklar, apse oluşumu ve fistüller gibi birçok ameliyat sonrası komplikasyona ne-den olabilmektedir. Vücutta unutulan yabancı cisim kaynaklı ölümlerle ilgili çok az bilimsel çalışma bulunmaktadır. Bu çerçevede Adli Tıp Kurumu önüne gelen bir vakada; 32 yaşındaki erkek hasta, karaciğer kist hidatiği tanısıyla ameliyat edilmiş ve operasyondan üç ay sonra şikayetleri üzerine yapılan tetkiklerde batında yabancı cisim tanısı konulmuştur. Tekrar cerrahi müdahalede bulunulan hastaya, batında unutulan kocher klempinin ileumu komprese etmesi kaynaklı nekroz ve peritonit oluştuğu yönde teşhis konulmuştur. Hasta ne yazık ki ikinci ameliyattan sonra erken dönemde hayatını kaybetmiştir. Yapılan otopside yaygın bir şekilde peritonit saptanmıştır.26

Cerrahi müdahale sayılarını ve bu müdahalelerin sonuçlarını istatistiksel açıdan değerlendirdiğimiz zaman, Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre her 25 kişiden biri hayatında en az bir defa cerrahi operasyon geçirmek zorunda kalmaktadır. Dünya üzerinde her yıl ortalama 234 milyon ameliyat gerçekleşmektedir. Dolayısıyla cerrahi müdahale esnasında gerçekleşen tıbbi uygulama hataları toplumun genelini ilgilendiren ve herkesin başına gelme ihtimali olan olgulardandır. Yine DSÖ’nün verilerine göre gelişmiş ülkelerde bu ameliyatların yüzde 3 ila 16’sında komplikasyon meydana gelmektedir.27 İnstitute of Medicine tarafından yayınlanan bir rapora göre ise, ABD.’de her yıl 44 ila 98 bin kişi önlenebilir tıbbi uygulama hataları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Yine rapora göre bu rakamlar göz önüne alındığı zaman tıbbi uygulama hataları kaynaklı ölümler, tüm ölümler arasında ilk beşte yer almaktadır.28 Gerçekleşen tıbbi uygulama hatalarının ise %48’i cerrahi müdahale esnasında meydana gelmektedir.29

Yukarıda belirtilen birkaç istatistik dahi tıbbi müdahaleler esnasında gerçekleşen hataların aslında ne denli yoğun olarak var olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda tüm bu rakamların birer hasta hakkı ihlali istatistiği ol-duğunu da göz önüne almak gerekmektedir. Cerrahi müdahale esnasında vücutta yabancı cisim unutulması gibi pek çok hata temelinde engellenmesi çok basit olan ve sadece birkaç prosedürle önüne geçilebilecek olumsuzluklardır. Yabancı cisim unutulması olaylarının engellenmesinde Dünya Sağlık Örgütü’nün Güvenli Ameliyat Hayat Kurtarır sloganıyla hazırlamış olduğu çalışmaya göre gazlı bez ve cerrahi aletlerin ameliyat öncesi ve sonrasında sayılarak cerrahın onay vermesi yeterli görülmektedir.27 Ülkemizde ise; Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Hizmette Kalite Standartları ve Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ’in 13. maddesi, güvenli cerrahi uygulamaları adı altında, cerrahi müdahale sırasında kullanılacak tüm ekipman ve materyallerin tespit ve kontrolünün yapılması gerektiğini belirterek hasta güvenliği bağlamında vücutta yabancı cisim unutulmasının önüne geçmeye çalışmıştır.

67

6858

2. İzin Verilen Risk (Komplikasyon) Tıbbi Uygulama Hatası (Malpraktis) Ayrımı

Cerrahi müdahale sırasında hastanın vücudunda gazlı bez veya cerrahi makas gibi yabancı cisimlerin unutulması ve bunun sonucunda hastada meydana gelen maddi ve manevi zararların bir hasta hakkı ihlali olup olmadığı olayın izin verilen risk mi yoksa tıbbi uygulama hatası çerçevesinde değerlendirilecek bir ihmal mi olduğunun açıklığa kavuşturulması ile saptanacaktır. Tıbbi uygulamalar özellikle cerrahi müdahaleler, doğası gereği hastalar için bazı riskler taşımaktadır. Söz konusu risklerin meydana gelmesi hasta üzerinde geçici veya kalıcı zararlar doğurabileceği gibi hastanın hayatını kaybetmesine de yol açabilmektedir. Burada önemli olan bu riskler gerçekleştiği zaman he-kimin rolünün ne olduğudur, eğer hekim gerekli tüm mesleki özen ve dikkati göstermiş, ayrıca tıp biliminin genel kuralları çerçevesinde hareket etmiş ancak istenmeyen sonucu engelleyememişse, meydana gelen sonuç tıbbın doğal sonuçlarından bir tanesi olup izin verilen risk kavramı içersinde kalmaktadır.30

Hekim tıbbi müdahale sırasında, meslek etik ve kurallarına riayet etmemiş, gerekli dikkat ve özeni göstermemiş ve/veya çağdaş tıbbın gereklerine uygun bir şekilde davranmamışsa; bu ihmallerinin sonucunda, bağlantılı olarak, ortaya çıkan zarar tıbbın yanlış ve/veya kötü uygulanmasından doğmuştur. Dolayısıyla literatürde malpraktis olarak da geçen kavram karşımıza çıkmaktadır.31 Tıbbi uygulama hatası iddiası olarak ortaya atılan olaylarda, yargılama sürecinde evvela vakanın tıp bilimi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmeyi doğal olarak yargılama mercii olan mahkemeler değil konunun uzmanı olan ve tıp mesleği sahiplerinden oluşan bilirkişi kurulları yapmaktadır.

3. Bilirkişilik Kurumu

Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 63. maddesi ve Hukuk Usulü Muhakemeleri Kanunu’nun 275. maddesinde düzen-lenen bilirkişilik kurumu yargılama makamı için somut olayın açıklığa kavuşturulması ya da ihtilafın çözülmesi için en önemli unsurlardan bir tanesidir.32 Görülmekte olan davada yargıcın en basit deyimle lise bilgisi ile çözemeye-ceği konularda; bilirkişi, özel bilgisi ile konuya dair özel, teknik veya deneysel kuralları bildirecek, uzmanlığı ve bu uzmanlığa dayalı görüşleri ile yargılama makamına yardımcı olacaktır. Mahkemece uzmanlıklarına başvurulan bilirkişiler bu görevlerini yerine getirirken tıpkı yargıç gibi, eşitlik, adalet, tarafsızlık ve özen yükümlülüğü altında bulunmaktadır.33 Bilirkişinin konuya ilişkin açıklamaları ve görüşleri doktrinde tartışıldığı üzere ister delil isterse de delil değerlendirme aracı olarak görülsün, bilirkişi yüklendiği kamu görevi ile yargılama makamının yardımcısı konumundadır.34 Tıbbi uygulamalardan doğan ihtilafların birçoğunda da yargıcın ihtilaf konusu olayı kendi ortalama bilgisi ile çözüme kavuşturma imkanı yoktur, dolaysıyla bu tür davalarda bilirkişilik makamının ayrıca önemi vardır.

Ulusal mevzuatlara göre konu ile alakalı ceza davalarında yargılama makamı tarafından Yüksek Sağlık Şurasın-dan (YSŞ) bilirkişilik makamı olarak görüş almak zorunluydu. Söz konusu durum gerek Şuranın yapısı toplanma biçi-mi ve toplanma aralığı, gerekse sadece dosya üzerinden inceleme yapıp sağ olan davacı hastaların Şura tarafından muayene edilememesi nedeniyle eleştirilmekteydi.35 Kimi zaman ise şuranın vakaları yine bu sorunlar nedeniyle yeterince inceleyemediği ve diğer bir resmi bilirkişilik makamı olan Adli Tıp Kurumu ile vermiş olduğu görüşler bakımından farklılıklar bulunduğu iddia edilmekteydi.36 Söz konusu tartışmalar devam ederken yerel bir ceza mah-kemesinin; Yüksek Sağlık Şurası’na gönderilen dosyanın üç buçuk yılı geçen bir zaman zarfında ancak mahkemesine iade edildiği ve görüş bildirildiği bu esnada davanın zamanaşımına uğradığı ve bu sebeple adil yargılanma hakkının ihlal edildiği gerekçesiyle Anayasa Mahkemesi’ne başvurması sonucu ilgili madde Anayasa’ya aykırılığı sebebiyle iptal edilmiştir. Anayasa mahkemesi de vermiş olduğu kararın gerekçesinde mahkemelerin başkaca bilirkişilik ku-rumlarından görüş alabilmesi, YSŞ’nin vermiş olduğu görüşlerle bağlı olmaması nedeniyle söz konusu kurumdan görüş almaya zorlanmasının ve davaların gereksiz yere uzamasının adil yargılanma hakkını ihlal ettiği ve yargı bağımsızlığını zedelediği gerekçesiyle kuralı iptal etmiştir.37

Kuralın iptal edilmesi ile beraber yargılama makamı hukuk davalarında olduğu gibi ceza davalarında da diledi-ği bilirkişilerden ihtilaf konusu ile ilgili görüş isteyebilecektir. Anayasal bir güvence olarak yargılama makamının bağımsızlığı esastır, bundan dolaydır ki mahkemeler yeterli görmedikleri takdirde bir başka bilirkişi ya da bilirkişi heyetinden görüş alabilecek hatta ve hatta gerekçesini tatminkar bir şekilde ortaya koyduğu zaman alınan bilirkişi raporlarının aksine ya da bunlara dayanmadan hüküm kurabilecektir.38

3. Yüksek Yargı’nın Bakış Açısı

Ameliyat esnasında vücutta yabancı cisimlerin unutulması konusunda yüksek yargı makamı Yargıtay kusur ve so-rumluluğunu değerlendirilmesi açısından eski görüş alınması zorunlu bilirkişilik makamı olan YSŞ ile görüş ayrılığına

68

69 59

düşmüş hatta bu durumlarda bilirkişilik makamının görüşlerine başvurulmasına dahi çok gerek olmadığına değin-miştir. Konuyu açıklığa kavuşturmada en temel olabilecek içtihatlardan bir tanesi, Yargıtay 13. Hukuk Dairesi’nin vermiş olduğu 1982/7237 E. ve 1983/1783 K. sayılı karardır. Yüksek Mahkeme, Yüksek Sağlık Şurası’nın; “ameliyat sırasında vücutta gazlı bez unutulması nadirde olsa mümkün olaylardan olup, büyük ameliyatların görülebilen ihtilaflarındandır, dolaysıyla gazlı tamponu vücutta unutan hekimin herhangi bir hatası yoktur” görüşüne katılma-mıştır. 13. Hukuk Dairesi söz konusu olayda hekimin objektif kusur sorumluluğu kıstasına göre; yani, hekim olması nedeniyle göstermesi gereken dikkat ve özen yükümlülüğü bağlamında, ağır ihmalinin bulunduğunu hatta ve hatta ortalama bir vatandaşın göstereceği meslek dışı dikkatin dahi böyle bir sonuca mahal vermeyeceğini belirterek ağır ihmal olduğu kanaatine ulaşmıştır. Aynı dairenin 2002/11318 E. ve 2002/12909 K. sayılı kararında; ameliyat sırasında hekim tarafından unutulan gazlı bez dolayısıyla hastanın acı ve üzüntü çektiğinin tartışmasız olduğu ve bunun maddi bir değer ile ölçülemeyeceği kanaatine de varılmıştır.

Hukuki ve tazmini sorumluluk bağlamında, hekim ile hasta arasında vekalet sözleşmesi mevcuttur. Hekim, hasta ile arasındaki bu ilişki nedeniyle Borçlar Kanunu’nun 321. ve 386-390. maddeleri gereğince işini yaparken bir işçi gibi özen göstermek zorundadır. Bu nedenle hekim somut olaydaki en hafif kusurundan dahi sorumludur. Hekim tıbbi açıdan önlemleri eksiksiz biçimde ve gecikmeden belirleyip uygulamalı, tıbbın gerçekleri ve kurallarına uygun davranmalıdır.39

Yüksek Yargı’nın önüne gelen bir başka olayda; göğüste kitle teşhisi konulan hastanın, göğsünden söz konusu kitleyi çıkarma esnasında göğüs dokusunu içerisinde tel bir parça kalmıştır. Söz konusu parça cerrahi müdahaleden sonra bir başka sağlık kurumunda kontrol grafisi çekildiği esnada fark edilmiştir. Hukuki uyuşmazlık için Adli Tıp Ku-rumu 3. İhtisas Dairesi tarafından verilen bilirkişi raporunda; davacının vücudunda kalan maddenin inert bir madde olduğu, hastada reaksiyonel bir gelişime yol açacak nitelikte olmadığından çıkarılmasının gerekmediği, hastada meydana getirecek tıbbi bir komplikasyon söz konusu olmadığı, bu nedenle uygulamayı yapan hekime yüklenecek kusur bulunmadığı belirtilmiş ve bu çerçevede ilk derece mahkemesi hüküm kurarak davayı reddetmiştir. Yargıtay 13. Hukuk Dairesi ise 2005/11159 Es. ve 2005/17474 K. sayısı ile açıklamış olduğu bozma gerekçesinde; bilirkişi-lerin vermiş oldukları raporda, somut olaydaki gibi bir vakada tıbbın gereklerine ve kurallarına uygun davranılıp davranılmadığı, bu konuda vekil eden ve vekil arası ilişkilere dair ilkeler doğrultusunda özen gösterilip gösteril-mediği, yapılması gerekenle yapılanın uyuşup uyuşmadığı, böyle bir operasyonda vücutta yabancı bir maddenin kalıp kalmayacağının olağan olup olmadığı ve böyle bir riskin bulunup bulunmadığı konusunda açıklama yapılması gerektiğini belirterek raporu yetersiz bulmuştur.40

Türk Yüksek Yargısı’nın vermiş olduğu karar ve yapmış olduğu yoruma paralel bir karar da Amerikan Temyiz Mahkemeleri’nden olan Alabama Supreme Court’dan gelmiştir. Ravi ve Williams olayı olarak adlandırılan davada Carolyn Sue Williams isimli hasta 1985 yılında rahim ameliyatı geçirmiştir. Hasta ameliyat sonrası erken dönemde karın ağrısı şikayeti ile operasyonu geçirdiği kliniğe başvurur ve tetkikler sonucu Dr. Ravi’nin şef olarak bulunduğu ameliyat sonucu karnında gazlı bez unutulduğu tespit edilmiştir. Hasta, karnında unutulan gazlı bez nedeniyle hastane ve hekimlerin gerekli ve standart tıbbi hizmeti vermedikleri iddiasıyla dava açar. İlk derce mahkemesi hasta lehine 20.000,00 Dolar’lık bir tazminata hükmettiği davanın yargılaması esnasında bilirkişi, gazlı bezlerin sayımından sorumlu hemşirenin tamam sözü üzerine hekimin ameliyatı tamamlamasında, standart altı bir tıbbi hizmet bulunmadığını belirtmiştir. Dr. Ravi’nin başvurusu üzerine olayı inceleyen Alabama Temyiz Mahkemesi söz konusu olayda, mahkemede uzman bilirkişinin dahi bulunmasına gerek olmadığını ve bu tür kusurların çıplak gözle ve normal bir insanın fark edebileceği olgulardan olduğunu belirtmiştir. Ayrıca kararda, ameliyat yapan hekimin ekip şefi olarak operasyon esnasında meydana gelebilecek her olaydan sorumlu olduğuna değinilmiş, dolayısıyla sayımı yapan ve onay veren hemşirenin sorumlu olduğu savunmasına itibar etmemiştir.41

Sonuç Yukarıda bahsedilen birbiriyle tutarlı Yüksek Mahkeme kararları da göstermektedir ki vücutta unutulan yabancı

cisimler izin verilen risk kapsamında değil tıbbın kötü uygulanması sonucu ortaya çıkan ihmaller olarak değer-lendirilmektedir. Hem evrensel insan hakları bağlamında hem de hasta hakları özelinde incelendiğinde varılan kanaatlere hak vermemek pek de mümkün gözükmemektedir. Tıp mesleği mensubu olmayan normal ve dikkatli her insan en basit örnekle, cerrahi müdahale sırasında kullanılan araç ve gereçlerin müdahale sona erdikten sonra sayımın yapılarak kayıt tutulabileceğini düşünebilecek konumdadır. Hekimlerin ise profesyonel tıp uygulayıcıları oldukları göz önüne alındığı zaman, sahip olmaları gereken mesleki özen ve dikkat böyle bir durumun varlığının ancak ağır ihmalle nitelendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Cerrahi müdahale esnasında vücutta yabancı cisim

69

7060

unutulması Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 14. maddesinde yer alan, hastaya karşı gerekli tıbbi özenin gösterilmesi mecburiyetine aykırıdır.

Söz konusu durumun hasta üzerinde yaratacağı maddi ve manevi acı hatta kalıcı sağlık problemleriyle nadir de olsa sebep olunabilecek bir yaşam kaybı, öncelikle Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 2. maddesinde yer alan yaşama hakkı ile Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 5. maddesinin a bendinde yer alan bedenen ve ruhen tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkına aykırılık teşkil etmektedir. Hasta haklarının temel ilklerinden sayılan bu haktan meslek erbabının ihmali nedeniyle yoksun bırakılma, 11. maddede yer alan tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun tedavi isteme hakkının da ihlaline zincirleme bir şekilde yol açmaktadır. Yüksek Sağlık Şurasının vermiş olduğu bir görüşte belirttiği gibi vücutta yabancı cisim unutulması, binde 1 ile binde 3 arasında görülse dahi Şura mütalaasının aksine bu durum izin verilen risk değil, insan ya da en iyimser görüşle prosedür kaynaklı bir hatadır. 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. maddesinin b bendine göre, tüm özel ve kamu sağlık kuruluşlarında kaliteli hizmet arzı esastır. Buradan yola çıkarak tüm sağlık kuruluşları risk yönetimi ve kalite standartları yardımıyla hem hekimin hem de hastanın istemeyeceği bu gibi durumları sıfıra indirmekle yükümlüdür.

Hasta Haklarının genel felsefesi içerisinde, hastalığın doğabilecek komplikasyonlarından olmayan, tamamen dış kaynaklı bu olay hasta güvenliğini de açık olarak ihlal etmektedir. Dolayısıyla hasta güvenliğinden birebir sorumlu olan hekimi istihdam eden özel ya da kamu kurumlarının da hastaya karşı sorumluluğu ortaya çıkmaktadır. Sağlık kurumunun tazmini sorumluluğunun hukuki dayanağı Borçlar Kanunu’nun 55. maddesinde yer alan istihdam edenin sorumluluğunu düzenleyen hükümdür. Hasta hakları açısından ise, hastaya hatalı hizmet veren, hastanın güvenli-ğini sağlayamayan ve personele gerekli dikkat ve özeni göstermesi gerektiğini telkin edemeyen hastane, hekimle beraber hak ihlalinden karine (belirti) olarak sorumludur.

Kaynaklar1. Koch E, Turgut T. Hasta Hekim İlişkisinin Güncel Sorunları ve Kültürlerarası Yönleri: Bir Bakış. Türk Psikiyatri Dergisi 15-1:64, 2004.

2. Oğuz Y.N. Klinik Uygulamada Hekim Hasta İlişkisi. T Klin Tıbbi Etik 2-3:60, 1995.

3. Korff D. Yaşam Hakkı S 8-12, Avrupa Konseyi İnsan Hakları El Kitapları No:8, Brüksel, 2006.

4. Gemalmaz M.S. İnsan Hakları Hukukunun Genel Teorisine Giriş S 65-80, Beta Yayınevi, İstanbul, 1997.

5. Özcan B, Özel Ç. Kişilik Hakları Hasta Hakları Bağlamında Tıbbi Müdahale Dolayısıyla Ortaya Çıkan Tıbbi İlişkide Hekimin Hastayı Aydın-latma Yükümlülüğü ve Aydınlatılmış Rızaya İlişkin Bazı Değerlendirmeler. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 1:54-55, 2007.

6. Coşar A. Hasta Hakları. Sağlık Hukuku Digestası (Ankara Barosu Yayınları) 1-1:11, 2009.

7. Oğuz Y.N.Hasta Hakları Alanındaki Gelişmeler ve Değişen Değerler. T Klin Tıbbi Etik 5:55, 1997.

8. Katoğlu T. Türk Hukukunun Bir Parçası Olarak Avrupa Konseyi İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi. Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi 55:161-164, 2006.

9. Sert G. Hasta Hakları Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde S 105-115, Babil Yayınları, İstanbul, 2004.

10. Teziç E. Anayasa Hukuku S 65-67, Beta Yayınevi, İstanbul, 2003.

11. Kuluçoğlu E. Türk Hukuk Sisteminde Normlar Hiyerarşisi ve Sayıştay Denetimine Etkileri. Sayıştay Dergisi 71:3-6, 2008.

12. Hakeri H. Tıp Hukuku S 275-277, Seçkin Yayınevi, Ankara, 2007.

13. Çakmut Ö.Y. Tıbbi Müdahaleye Rızanın Ceza Hukuku Açısından İncelenmesi S 27-41, Legal Yayıncılık, İstanbul, 2003.

14. Ünver Y. Ceza Hukukunda İzin Verilen Risk S 25-30, Beta Yayınevi, İstanbul, 1998.

15. Centel N. Türk Ceza Hukukuna Giriş S 271, Beta Yayınevi, İstanbul, 2002.

16. Dönmezer S, Erman S. Nazari ve Tatbiki Ceza Hukuku S 47-57, Filiz Kitabevi, İstanbul, 1983.

17. Tunalı M, Gözlü M, Yörük T. Çekim Soketinde Unutulan Elevatör Parçası. SÜ Dişhek Fak Derg. 16:52-54, 2007.

18. Choi BI, Kim SH, Vu ES, Chung HS, Han MC, Kim CW. Retained Surgical Sponge: Diagnosis With CT and Sonography. AJR. 150: 1047-1050, 1998.

19. Akyar G.Ş, Yağcı C, Aytaç S. Gaz Tampona Bağlı Psödotümör: Gossipiboma. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 49:169-172, 1996.

20. O’Connor AR, Coakley FV, Meng MV, Eberhardt S. Imaging of Retained Surgical Sponges in the Abdomen and Pelvis. AJR. ; 180: 481-489, 2003.

21. N.Karpuz, A. Öztürk, A.Y.Barut. Appendiksiyal Mukosel US, BT ve MRG Bulguları: Olgu Sunumu. Türk Radyoloji Bülteni. 15-Ek 1: E200, 2009.

22. Dane C, Yayla M, Dane B, Çetin A. Gebelikte Yabancı Cisim (Gossipiboma): Gebelikte Bildirilen İlk Vaka. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst. 16:102-104, 2006.

23. Sayın B, Yıldırım N, Soydinç P, Dede D. Unutulmuş Cerrahi Spançlar (Gossipiboma): Ultrasonografi ve Bilgisayarlı Tomografi bulguları. Ankara Üniversitesi Tıp Mecmuası. 56: 265-270, 2003.

70

71 61

24. Dülger H, Bayram S.A, Kan İ.İ, Topal U, Gebitekin C. İntratorasik Gossipiboma. Türk Toraks Dergisi. 3:204-206, 2002.

25. Jamoussi M, Kilani T, Gharbi T, El Mekki L, et al: Le Textilome İntrathoracique à Propos de Trois Observations. Tun Med. 64: 641-4, 1986.

26. Büyük Y, Üzün İ, Coşkun A, Eryılmaz R. Fatal Outcome Of Retained Surgical Instrument Following Abdominal Surgery: An Autopsy Case. Nobel Med. 3: 27-29, 2007.

27. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist_saves_lives/ en/index.html, (Erişim tarihi: 30.09.2010)

28. http://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-Building-A-Safer-Health-System.aspx (Erişim tarihi: 30.09.2010)

29. Leape L.L, Swankin D.S, Yessian M.R. A Conversation on Medical Injury Public Health Rep. 114: 302–317, 1999.

30. Tuğcu H, Yorulmaz C, Koç S. Hekim Sorumluluğu ve Tıbbi Malpraktis. Klinik Gelişim Dergisi (İstanbul Tabip Odası Yayınları).22-2:6, 2009.

31. Polat O. Tıbbi Uygulama Hataları S 31, Seçkin Yayınevi, Ankara, 2005.

32. Kuru B, Yılmaz E, Aslan R. Medeni Usul Hukuku S 407, Yetkin Yayınları, Ankara, 2008.

33. Deryal Y. Türk Hukukunda Bilirkişilik S 54, Seçkin Yayınevi, Ankara, 2010.

34. Dönmez B. Yeni CMK’da Bilirkişilik Kavramı. Dokuz Eylül Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi. 9-Özel Sayı:1149, 2007.

35. Kök A.N, Yüksek Sağlık Şurası Kararlarında Hekim Kusurunun Tespitine İlişkin Sorunlar. V. Türk Alman Tıp Hukuku Sempozyumu S 961-973, 28 Şubat-1 Mart 2008, Ankara.

36. Akyıldız S. Hekimin Cezai Sorumluluğu Bakımından Uygulamadaki Sorunlar. V. Türk Alman Tıp Hukuku Sempozyumu S 993-995, 28 Şubat-1 Mart 2008, Ankara.

37. 22.10.2010 Tarih ve 27737 Sayılı Resmi Gazete, Anayasa Mahkemesi, 2009/69 Es. 2010/79 K. 03.06.2010 Tarih.

38. Kuru B. Hukuk Muhakemeleri Usulü S 1905, Alfa Basım Yayın, Ankara, 1990.

39. Kıcalıoğlu M. Doktorların ve Hastanelerin Tıbbi Müdahaleden Kaynaklanan Hukuki Sorumlulukları S 139, Adalet Yayınevi, Ankara, 2011.

40. Yargıtay kararları : Leges Hukuk Yazılımlar İçtihat Bankası.

41. Öztürkler C. Hukuk Uygulamasında Tıbbi Sorumluluk, Teşhis, Tedavi ve Tıbbi Müdahaleden Doğan Tazminat Davaları S 241-242, Seçkin Yayınevi, Ankara, 2003.

71

7262

Hekimlerin İhbar Yükümlülüğününİçerik ve KapsamınınDeğerlendirilmesiBilge Y, Doyuk A, Temel N*Ankara ÜniversitesiAdli Tıp Anabilim Dalı

ÖzetHekim hasta ilişkisinde var olan hasta sırrını açıklama hallerinden biri olan suç varlığında hastanın durumunu

adli mercilere ihbardır. Ancak bunun bazı istisnaları bulunmaktadır. Medeni haklarını kullanma ehliyeti olan birinin hukuki süreci belirlemede yetkisinin bulunup bulunmadığının belirlenmesi amacıyla bu çalışma yapılmıştır.

Anahtar kelimeler; Hasta hakları, aile içi şiddet, hekimin ihbar yükümlülüğü, hasta sırrı.

Olgu SunumlarıÜç kadının aile içi şiddet nedeniyle muayene olmak istedikleri anlaşılmış. Olguların yaralanmalarının yaşamla-

rını tehlikeye sokmadığı, basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olduğu tespit edilmiştir.

TartışmaOlguların ihbar edilme gereği tartışılmıştır. Hukuki haklarını kullanma yeterliği olan kadınlara mahkemeye mü-

racaatları ile hukuki haklarını daha olumlu kullanacakları açıklanmış. Ancak makul sebeplerle ilgililer alacakları raporları şiddetin engellenmesinde yararlanacaklarını ifade ederek tedavi olma hakkından yararlanma gereğini bildirmişlerdir. İnsan hak ve özgürlüklerine saygı gösterme zorunluluğu saklı kalma koşuluyla maddi gerçeği orta-ya çıkarmayı sağlayacak tedbirler açısından verilen bilirkişi raporları önem taşımaktadır. Hukukumuzda, hekimin “meslek sırrı” kabul edilmesine rağmen sırrın açıklanmasının cezaya bağlanması hekimlerin mesleğini yapmada güçlük oluşturmaktadır.

SonuçHekimlerin hasta sırlarını açıklamaları halinde kişi hak ve hürriyeti engellenme durumu oluşacağından dolayı

hastanın tedavi olmasını ve rapor almasını engelleyen bu uygulamanın istisnaları olması gerektiği kanaatine varıl-mıştır.

Hekimler hastalarının özerklik ilkesi ve aydınlatılmış onam çerçevesinde hizmet vermektedir. Aydınlatılmış onam kişinin hastalığıyla ilgili yeterli doğrulukta bilgilendirme varlığında yapılır. Yaşlı, çocuk, akıl hastası, hükümlü

72

73 63

olanların zedelenmiş durumu nedeniyle aydınlatmada hastanın yanı sıra vekilinin de görüşü alınır. Özerkliğe saygı ilkesinde toplumsal ve kültürel farklılıklara dikkat edilmelidir.1 Hastanın iş birliği, diyalog içinde olması ve kendi sorumluluğunu güçlendirmesi ancak içinde bulunduğu durum hakkında yeterince bilgilendirilmekle mümkündür. Hasta hekim varoluşsal bağımlılık içindeyken tedavinin birinci koşulu güven duymaktır. Bu durum sabır, eşduyum, anlayış, saygı ve ilgi ile sağlanabilir.2 Hekimin hastadan öğrendikleri sır olarak saklanır. Türk Dil Kurumuna göre “sır” kelimesi dört farklı şekilde tanımlanmış olup konumuzla ilgili manası; varlığı veya bazı yönleri açığa vurulmak istenmeyen, gizli kalan, gizli tutulan şeydir.3 Güvene dayalı ilişkide tedavi sözleşmesinin “vekalet akdi” hukuki nitelikte olup hekime sır saklama borcu yüklemiştir.4,5 İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinin 25. Maddesi, Anayasa-mızın 2,5,56. Maddesi, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 4. Maddesine ve Hasta Hakları Yönetmeliğinin 20. ve 23. Maddelerine, Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının 9. maddesine göre de hekimler sırrı açıklayamaz. Bunun istisnası olan “ihbar” ise suçlu saydığı birini veya suç saydığı bir olayı yetkili makama gizlice bildirme, ele verme olarak tanımlanmıştır.6 İhbar edilmesi gereken sır olmayan durumlar şunlardır:

a. Bildirimi zorunlu hastalıklar (Umumi Hıfzısıhha Kanunu m. 57,64,97,99,103,107,114)

b. Adli vakalar (Türk Ceza Kanunu)

c. Toplumun veya kişinin yakın bir ciddi tehlikeden korunması (Türk Ceza Kanunu)

d. Hastanın kendisine zarar vermesi (Türk Ceza Kanunu, Türk Medeni kanunu)

e. Hekim hakkında iddia söz konusuysa (savunma maksatlı)

f. Aile içi şiddet (Türk Ceza Kanunu).7

Eş istismarı; 14.01.1998 tarihinde kabul edilen 4320 sayılı “Ailenin Korunmasına Dair Kanun’da belirtildiği üzere kusurlu eş için uyarı, eve yaklaşmama, eşyaya zarar vermeme, aile bireylerinin rahatsız edilmemesi, varsa silah ve benzeri eşyaların zabıtaya teslim etmesi, madde etkisinde ortak konuta girmemesi yönünde karar verilebilir. 120 mağdur kadının sıklıkla 30-39 yaş grubunda işsiz oldukları ve dövüldükleri rapor edilmiştir. Mağdurların %11.7 sinin boşandığı, %66.7’sinin barıştığı bildirilmiştir.8,9 Sağlık Ocağı çalışmalarında da ev içi şiddette destekleyen grubun etkilerinin fazla olduğu açıklanarak kadının güçlendirilmesi, desteklenmesine yönelik işbirliğine ihtiyaç bulunduğu belirtilmiştir.9

Türk Ceza Kanununda belirtilen durumlara uyma zorunluluğu bulunmaktadır. Ancak bu zorunluluk istisnai du-rumlarda, zaruret halinde uygulanmayabilir. Bu durumların koşullarının belirlenmesi, istismar edilmesinin önüne geçilmesi maksadı ile bu çalışma yapılmıştır.

Olgu Sunumları

OLGU 1

37 yaşında kadın A’nın … tarihinde yapılan muayenesinde; …. günü akşam 19.30 civarında eşinin kendisini döv-düğünü bildirdi. Kendisine Cumhuriyet Savcılığına şikayet etmesi gereği açıklandığında bunu şimdi yapmayacağını, şiddet devam etmesi halinde gereğini yapacağını, hukuki sürecin ne olması gerektiğine kendisinin karar vereceğini, tedaviden yararlanma hakkını kullanma isteğini açıkladı. Alacağı raporu durum tespiti için kullanacağını, gerekti-ğinde hukuksal süreçte kullanacağını bildirdi. İlgili medeni haklarını kullanma ehliyetinin olduğu anlaşıldı. Sırtta 5cm uzunluğunda mor renkli ray şekilli ekimoz, koltuk altında 2 cm lik yara nedbesi, sol diz üzerinde 8 cm uzun-luğunda ekimoz, sağ bacak üst kısımda 5 cm uzunluğunda ekimoz, yüzde burun sol yanında 2 cm boyunda sıyrık olduğu görüldü. Göz hareketlerinin ve ekstremite hareketlerinin doğal olduğu anlaşıldı. Yaralanmasının yaşamını tehlikeye sokmadığı; basit tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olduğu raporlandı.

OLGU 2

28 yaşında kadın B … tarihinde yapılan muayenesinde; .. günü eşi kendisini dövmüş. Cumhuriyet Savcılığına şikayet etmesi gereği açıklandığında bunu şimdi yapmayacağını, şiddet devam etmesi halinde gereğini yapacağını, hukuki sürecin ne olması gerektiğine kendisinin karar vereceğini açıkladı. Medeni haklarını kullanma ehliyetinin olduğu anlaşıldı. Sol kol ön yüzde 7x2cm ebadında kırmızı-mavi renkte, şekilsiz ekimoz, onun hemen yanında 5cm çapında kırmızı-mor renkte ekimoz, sol kol arkasında 10,5cm’lik sarı-fıstık yeşili renkte ekimoz, sağ kol üstte birer cm’lik 2 adet fıstık yeşili renginde ekimoz görüldü. Her iki kolda abduksiyonda ağrı olduğu tespit edildi. Her iki kol omuz ve dirsek eklem hareketlerinin normal olduğu anlaşıldı. Yaralanmasının yaşamını tehlikeye sokmadığı; basit tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olduğu raporlanmıştır.

73

7464

OLGU 3

27 yaşında kadın. … tarih ve sayılı dilekçesi ile eşi tarafından sürekli fiziksel şiddete maruz kaldığını, 6 yıldır evli olduklarını, bir tane çocukları olduğunu, kocasının memur olarak çalıştığını, … gecesi saat 03:00 sularında eve içkili geldiğini, saçlarından tutup, kafasına, koluna vurduğunu, küfrettiğini, kendi ailesi ve arkadaşlarıyla görüş-mesini istemediğini, kocasının aşırı kıskanç olduğunu, son 3 yıldır ufak tefek şiddete maruz kaldığını, son 1 yıldır da bunlara dayanamadığını, kocasıyla bir gelecek göremediğini belirtmiş olup bu raporu da kocasının kendisine şiddet uyguladığına dair elinde belge olmasını istediği için aldığını ve tazminat almak istediğini ifade etti. … ta-rihinde yapılan muayenesinde: Sol omuz önde 1x1cm ve 0,5x0,5 cm ebatlarında menekşe renkli ortası solmakta olan ekimozlar tespit edildi. Sol kol ön yüzde iç tarafta ortası solmakta olan 4x3 cm ve 2x3cm ebadında oval şekilli menekşe renkli ekimozlar görüldü ve bu bölgelerde hassasiyet tespit edildi. Sol dirseğin 2cm yukarısında 1x1cm ebadında oval şekilli sıyrıklar ve sol el dorsalinde 1x0,1cm ebadında sıyrık ve bu kısımda menekşe renkli ekimoz gö-rüldü. Ekstremitelerinde hareket kısıtlılığı veya deformiteye rastlanmadı. Diğer sistem muayeneleri normal olarak belirlendi. Yaralanmasının yaşamını tehlikeye sokmadığı, basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olduğu raporumuzda belirtildi. Bu olgumuz boşanma davası açtığını, verilen raporun kendisinin işine çok yaradığını belirterek teşekkür etmiştir.

TartışmaTürk Tabipler Birliği Meslek Etiği Kurallarına göre hekimin yansız olduğunu açıklayarak, sır saklama gereğinin

mesleki olduğunu bildirmiştir.10 Ancak sır konusu diğer insanların yaşamını tehlikeye sokuyorsa hastanın kişilik hak-ları zedelenmeyerek açıklanabildiğini belirtmiştir.10 Aksi takdirde Türk Ceza Kanunu madde 279-280’e göre kamu adına soruşturma ve kovuşturmayı gerektiren bir suçun işlendiğini göreviyle bağlantılı öğrenip de yetkili makamlara bildirimde bulunmayı ihmal eden veya bu hususta gecikme gösteren kamu görevlisi, altı ay ila iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. İhmal kişiden beklenen hareketi yapmama, geç yapma, yetkisiz makama yapma halinde söz konusu olmaktadır. Dava sulh ceza mahkemelerinde görülür. TCK madde 66 ya göre zaman aşımı süresi iddia edilen ceza kanun maddesinde ön görülen ceza süresi kadardır. Bu nedenle hekimlerin görevi gereği ihbar etmeleri gereken ailevi suçları kamu davasına girdiğinden açıklamaları, bu konuda mağdur tarafı teşvik etmeleri gerek-mektedir. Nitekim üç olgumuzda da mağdur kadınların hem Cumhuriyet Savcılığına gitmeleri teşvik edilmiş, hem de aile mahkemelerinin kendilerine yardımcı olacağı açıklanmıştır. Dolayısıyla mesleki olarak kişilerin kişilik hak-larının korunması sağlanmıştır. Ayrıca kişinin güvenlik tedbiri hakkındaki süreci isteği doğrultusunda geliştireceği, yardım alacağı hususu da anlaşılmıştır. TCK m.215’ e göre işlenmiş bir suçtan dolayı öven kişi cezalandırılmaktadır. Burada rapor vermek sureti ile suçun gizlenme amacımızın olmadığı, tam aksine suçun tespiti yönünde işlem yapıl-dığı gözlenmiştir. TCK m. 122’ye göre kişiler arasında ayrım yaparak kişinin zarar görmesini sağlayan kişilere ceza verilmektedir. İhbar ederek kişinin tedavi olmasını engellemek de ayrımcılık olduğuna göre hekimler bu maddeden de cezalandırılabilir. Tedavi olma hakkı olan bireyin bu haktan yararlanmasını engelleyen fiil için de tanımlama yapmak gerekir. Nitekim kişinin istemediği halde adliyeye zorla yönlendirilmesi de TCK m. 109’a göre kişinin huku-ka aykırı olarak hürriyetinden yoksun bırakılması itibari ile de suçtur. Kişinin huzur ve sükununun bozulması halinde de TCK m.123 uygulanmaktadır. İhbar olayı hekimin görevini kötüye kullanma olarak değerlendirilirse TCK m.155’e göre cezalandırılır. Hasta-hekim ilişkisinde hastanın giz alanına ilişkin kişisel bilgi ve belgelere ulaşılabilmesi, bu güven ilişkisinin hem tarafların menfaatine, hem de toplumun menfaatine uygun olarak sağlıklı şekilde ayakta tu-tulabilmesi için, hekime sır saklama yükümlülüğü yüklenmesi hekimin ceza ve tazminat yaptırımına maruz kalması kaçınılmazdır.11

Özel hayatın gizliliğini ihmal etme halinde de TCK m.134 uygulanmaktadır. İnsan hak ve özgürlüklerine saygı gösterme zorunluluğu saklı kalma koşuluyla maddi gerçeği ortaya çıkarmayı sağlayacak tedbirleri almaya yönelik yetkileri vardır. Hekimlerin kısıtlayıcı tedbirlere ancak çok zorunlu hallerde başvurması ve kesin ihtiyaç ölçüsünde yapması gerekir. Ceza hukukunda ancak sakınca bulunan hallerde (uyuşturucu terör ve kaçakçılıkla ilgili) tedbir alma gereği açıklanmıştır.12 CMK m.75’e göre şüpheli muayeneye razı edilmeye çalışılmalı. Razı olmadığı takdirde sağlığını korumak açısından delil zorla alınır, diğer türlerde alınmaz denilerek suçlu için rızanın önemi varken mağ-dur için rızaya hukuken neden yer verilmediği anlaşılamamaktadır. O halde hiç kimse sosyal güvenlik hakkından vazgeçirilemeyeceği ve bu durum bir kişilik hakkı olduğuna ve Uluslar arası sözleşmelerde yer aldığına göre ihbar etmeme durumunun hekimler için uygun koşullarda olması yönünde düzenleme yapılmalıdır.

TCK m.192’ye göre uyuşturucu ve uyarıcı madde kullanan kişi hakkında takibat başlamadan evvel etkin pişman-lık gereği tedavi olma maksadıyla hekime müracaat ettiğinde hekim olayı adli mercilere ihbar etmeyerek tedavi

74

75 65

yapmaktadır. 4982 sayılı 9.10.2003 tarihli bilgi edinme hakkı kanununa göre araştırma, devlet sırrı, ülke ekonomik çıkarı, istihbarat, idari ve adli soruşturma, özel hayata, haberleşmeye, ticari sırra, fikir ve sanat eserlerine, kurum içi düzenlemelere, tavsiye taleplerine ait bilgiler gizli olup isteyene bildirilmez. Terörle mücadele kanunu m.14’e göre muhbirlerin hüviyetleri rızaları olmadıkça ve ihbarın mahiyeti hakkında suç teşkil etmediği müddetçe açıklan-mayacağı bildirilmiştir.13 Basın muhabirleri de benzer tarzda mağdurları korumaktadır. Muhbirlerin yaşantısı nasıl korunuyorsa benzer tarzda mağdur kadınların da birlikte yaşadıkları şahısla ilgili düzenleme yapmalarına fırsat verilmelidir.

Ceza Muhakemesi Kanunu 46 ya göre meslek ve sürekli uğraşıları olan sağlık çalışanlarına tanıklıktan çekilme hakkı verilmiştir.

İnsan hakları ve insan haysiyetinin korunması sözleşmesi 5013 kanun numaralı 9 Aralık 2003 tarihli resmi gaze-tede yayınlanmış olup hekimlerin hastasının haysiyetini koruyarak onun haklarından yararlanmasını kolaylaştıracak tarzda davranması zorunluluğu olduğu bildirilmiştir. İnsanın üstünlüğü, özel yaşamının korunması, ona zarar ve-rilmemesi gereği açıklanmıştır. Usul açısından insan hak ve özgürlüklerine saygı gösterme zorunluluğu saklı kalma koşuluyla maddi gerçeği ortaya çıkarmayı sağlayacak tedbirleri almaya yönelik çalışma yapılabilir. Hürriyeti kısıt-layıcı tedbirlere ancak zorunlu hallerde başvurmak ve kesin ihtiyaç halinde kısıtlamayı son çare olarak uygulamak gerekir.12 Gecikmesinde sakınca olan haller uyuşturucu maddeler, terör suçları bakımından özel hükümlerin uygu-lanması, duruşmaya gelmeyen kaçakların hazır bulunmasını temin ve sanıktan delil alınmasını temini, mağdurun korunma isteminde buna yönelik tedbir almaya yöneliktir.12

Anayasanın 13. Maddesine göre temel haklar şunlardır: kişi (dokunulmazlığı) hakkı, yaşam hakkı, yerleşme ve seyahat hakkı, din ve vicdan hürriyeti ve hakkı, düşünce ve kanaat hürriyeti ve hakkı, basın hürriyeti, toplantı yapma hak ve hürriyeti, mülkiyet hakkı, ispat hakkı, hak arama hürriyeti, özel hayatın gizliliği ve korunması hak-kı. Siyasi hakları ise seçme seçilme hakkı, kamu hizmetlerine girme hakkı, vatani hizmete girme hakkı ve görevi, vatandaşlık hakkı, dilekçe verme hakkıdır. Sosyal ve ekonomik hakları ise eğitim ve öğrenim hakkı, çalışma ve sözleşme hürriyeti ve hakkı, toplu iş sözleşmesi ve grev yapma hakkı, sosyal güvenlik hakkı, ailenin korunması hak-kıdır.14 Anayasanın 90. Maddesine göre uluslar arası sözleşme temel hak ve hürriyetle ilgili olması halinde iç hukukla çelişkili durumda o sözleşmeye üstünlük tanınır.14 Anayasanın 2. Maddesine göre kişi kanun önünde eşittir. 3232 sayılı yasayla kadınlara karşı her türlü ayrımcılığın ortadan kaldırılması kabul edilmiştir. Anayasanın 19. Maddesine göre kişi özgürlüğü ve güvenliği hakkı çerçevesinde hastanın bilgilendirilmesi ve tedaviye izin vermesi gerekmek-tedir. Ayrımcılığın önlenmesi ve hakların korunması açısından ailenin karar sürecine katılması; kamu kurumlarının işbirliği halinde çalışması, tedbir alınması, hapis cezasının son çare olarak düşünülmesi gerekmektedir. Uzlaşma, eğitim tedbiri, barınma tedbiri, güvenlik tedbiri, kamu davasının ertelenmesi, ailenin denetimi, adli kontrolde hükmün geri bırakılması ile sorun çözülebilir. 36. Maddeye göre hak arama hürriyeti getirilmiştir. İnsan hakları ve temel özgürlüklerin korunmasına dair 1984 tarihli Avrupa Sözleşmesine Ek 7 numaralı 1985 tarihli protokole göre eşler arasında eşitlik vardır. İnsan haklarını ve temel özgürlüklerini korumaya dair Avrupa Sözleşmesinin oluştur-duğu denetim mekanizmasının yeniden yapılandırılmasına ilişkin 1994 tarihli ek 11 numaralı protokole göre etkili başvurma hakkı, ifade özgürlüğü, özel hayatın ve aile hayatının korunması, hakların kötüye kullanımının yasak-lanması söz konusudur. Avrupa Birliği Müktesebatının Üstlenilmesine ilişkin 2003 tarihli Türkiye ulusal programının uygulanması, koordinasyonu ve izlenmesi hakkında bakanlar kurulunun kararına göre kamu görevlileri insan hakları konusunda eğitilmeli ve yargı işlevselliği ve verimliliği artırılmalı. Tüm bireyler ayırım yapılmaksızın tüm temel hak ve özgürlüklerinden tam olarak yararlandırılmalıdır.14 2002 onama tarihli Çocuk Haklarının Kullanılmasına ilişkin Avrupa Sözleşmesine göre ailelerin çocuklarının hakları ile yüksek çıkarlarının korunmasında ve geliştirilmesindeki rolü büyüktür. Devlet bu korumayı geliştirmeye teşvik eder. Anlaşmazlık durumunda ailelerin sorunu bir adli mer-ciinin önüne getirmeden çözüm bulmayı denemelerinin uygun olacağı kabul edilmiştir. Gerekirse özel bir temsilci atanması istenilir. Bunun için ağır bir tehlike olma halinde adli merci uygulanabilir karar alma yetkisini kullanır.14

Hukukumuzda, hekimin “meslek sırrı” kabul edilmiş ve bu sırrın açıklanması cezaya bağlanmış ve hekime “ta-nıklıktan çekilme” imkanı da tanınmış iken, böyle bir sistem içinde ihbar zorunluluğu getirilmiş olması açıklanamaz bir çelişkidir.4 Eski TCK.m.530 düzenlemesinde, hastaları tedavi olmaktan kaçırmamak amacıyla hasta için kovuş-turmaya neden olacak suçların bildirilmesi kabul edilmemiştir. Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesinin 8. Maddesine göre kişi özel hayatına ve aile hayatına saygı gösterilme hakkına sahiptir. Bu gizliliğe dokunulamaz.15 Bu açılardan evrensel hasta hakları normları bakımından eski TCK.m.530 düzenlemesinden pek çok bakımdan bir geriye gidişi ifade eden TCK.m.280 hükmünün yeniden gözden geçirilmesinin “acil” ve “açık” bir zorunluluk olduğu kanaatini bildirenlerle4,16,17 aynı kanıdayız.

75

7666

Kaynaklar1. Çobanoğlu N, Tıp etiği. İlke Yayınevi, 2007;s 61-73, Ankara.

2. Koch E, Turgut T, Hasta-hekim ilişkisinin güncel sorunları ve kültürlerarası yönleri:Bir bakış. Türk Psikiyatri Dergisi 2004;15/1:64-69.

3. Türk Dil Kurumu. Türkçe Sözlük. Atatürk Kültür Dil ve Tarih Kurumu 1988; s 1299, Ankara.

4. Dünya Hekimler Birliği. Tıp Etiği Elkitabı. Türk Tabipler Birliği Yayınları 2005;49-53, Ankara.

5. Demir M. Hekimin sözleşmesel sorumluluğu. AÜHFD 2008;57/3:225-252.

6. Işıkhan V, Kulkul DÖ, Sağlık hizmetlerinde kalite ve sosyal hizmetlerin rol ve işlevi. Sağlık ve Toplum 2007; 17/3:25-33.

7. Bilge Y. Adli Tıp. Üçbilek Matbaaası, 2008; s.78, Ankara.

8. Küçüker H. Zonguldak’ta Sulh Hukuk Mahkemelerine yansıyan kadına yönelik aile içi şiddet olgularının incelenmesi. Adli Tıp Dergisi 2002;16(2-4):40-45.

9. Hıdıroğlu S, Topuzoğlu A, Ay P, Karavuş M. Kadın ve çocuklara karşı fiziksel şiddeti etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi: İstanbul’da Sağlık Ocağı tabanlı bir çalışma. Yeni Symposium 2006; 44/4: 196-202.

10. Türk Tabipler Birliği. Hekimlik meslek etiği kuralları. Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi, 2004; s 10, Ankara.

11. Zeytin Z. Hekimin Sır Saklama Yükümlülüğü. Türkiye Klinikleri J.Med. Ethics 2006; 14/2: 77-82.

12. Erol H. Ceza Muhakemesi Kanunu. Yayın Matbaacılık 2008; 55, Ankara.

13. Erol H. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu. Yayın Matbaacılık 2008; s 2795-2802, Ankara.

14. Güney N, Çakmak İ, İnsan haklarına ilişkin uluslar arası sözleşmeler ve Türkiye Uygulaması, Yaklaşım Yayıncılık, 2007, Ankara. s XIII, 406, 440, 572, 605

15. Hafızoğulları Z, Özen m, Özel hayata ve hayatın gizli alanına karşı suçlar. Ankara Barosu Dergisi 2009;67/4:9-22.

16. Gündüz T, Elçioğlu Ö. İnsan yaşamını korumakla yükümlü olan hekim; hastasını ihbar ile yükümlü kılınabilir mi? Türkiye Klinkleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi, 2005; 13(3): 187-190.

17. Hızal SA, Türk Ceza Hukukunda Sağlık Personelinin ihbar yükümlülüğü, İzmir Tabip Odası, 2010; s. 126-136.

Bilgilendirme*Yazarlar bu olgu sunumunu her hangi bir çıkar çatışması olmaksızın hazırlamışlardır.

76

77 67

Diklofenak’a Bağlı CiltaltıNekrozu Olan HastadaHekim SorumluluğuDr. Sefer BİLGİ, Prof.Dr. Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı

Özet

Giriş

Nicolau Sendromu intramuskuler yapılan nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, lokal anestezikler, penisilinler, kor-tikosteroidler ve interferonlar gibi ilaçlara bağlı olarak gelişen bir komplikasyondur. Nicolau sendromunun nedeni tam olarak bilinememekte birlikte, birçok etkeninin olduğu açıklanmıştır.

Amaç

Hekim hastasına doğru tanı koysada buna uygun tedavi uyguladığı sırada ortaya farklı etkiler çıkabilmektedir. Bu etkiler toksik etki, yan etki, istenmeyen etki ve advers etkiler olarak bilinmektedir. Advers etki olarak ortaya çıkan ve nadir görülen cilt altı nekrozu nedeniyle hekim hakkında dava açıldığından bu olgu sunulmuştur.

Olgu

30 yaşında erkek hasta idrarda yanma ve ağrı şikayetleriyle bir polikliniğe gitmiş, burada yapılan intramuskuler diklofenak içerikli iğne enjekte edildikten sonra doku nekrozu gelişmiş. Gluteal bölgede enjeksiyona bağlı yumu-şak doku enfeksiyonu ve doku nekrozu tanısı konularak nekrotik doku debride edilmiştir. Sol gluteal bölgede 7 cm uzunluğunda 4 cm genişliğinde hiperpigmente nedbe alanları görülmüş olup, kişinin nörolojik muayenesi normal bulunmuştur. Kişide fonksiyonel ve anatomik bir bozukluk tespit edilmediğinden, vücut genel çalışma güç kaybının olmadığı ve bir ay süre ile iş görmezlik halinde kaldığı rapor edilmiştir. Hastanın tedavisini yapan hekimin yetkili olması, tanının doğru bulunması ve yapılan tedavinin genel tıp kuralları içinde olması nedenlerinden dolayı ortaya çıkan durum tedaviye bağlı komplikasyon olarak değerlendirilmiştir.

77

Dr. Sefer BİLGİ, Prof.Dr. Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Adli Tıp Anabilim Dalı

7868

Tartışma

Hekim sorumluluğu ile ilgili rapor hazırlayan doktorlar ilacın toksik dozu, yapılış yeri, yan etki, advers etki ve idiosenkratik reaksiyon gibi durumları bilmesi ve ilgili dosyayı tetkik etmesi gerekmektedir. Kaynaklar eşliğinde olgunun niceliksel özellikleri tetkik edilerek akredite sistemlerin oluşturulabileceği ve hekimlerin hastalığın teda-visini güvenilir bir şekilde yapacağı düşünülmektedir.

Sonuç

Hekimler ilaç tedavisi uygularken ortaya çıkabilecek durumlar hakkında hastasına bilgi vermeli, istenmeyen etki ortaya çıktığında hastasına gereken özeni göstererek tedavisini yapmalıdır. Tedaviyi düzenleyen hekimler hakkın-da rapor tanzim eden hekimlerinde kabul edilen risk çerçevesinde ortaya çıkan durumları bilerek rapor yazılması gerektiği kanaatine varılmıştır.

Anahtar kelimeler: Nicolau sendromu, hekim sorumluluğu, advers etki

GirişHekimler hastalarını ilaçla tedavi ederken beklenmedik durumlarla (yan etki, advers etki, zehirlenme gibi) kar-

şılaşmaktadır. Bu durumlar saniyeler içinde başlayabildikleri gibi günler içindede ortaya çıkmaktadır. Böyle durum-larda hastalar aynı hekime başvurma yerine başka hekime başvurarak daha iyi sonuçlar alacağını düşünmektedirler.

İlaçların advers etkileri yan etkileri ve toksik durumlarına göre daha az bilinmektedir. Bu nedenle ilaç advers etkileri ortaya çıkınca gereken tedavi yapılamamakta ya da ortaya çıkan komplikasyonun tanısı doğru konulama-maktadır. Bu duruma bağlı olarak hekim sorumluluğu açısından davalar açılmaktadır. Çalışmamız bu hususların anlaşılması amacıyla yapılmıştır.

Tıpta uygulama hataları, yetkili sağlık personelinin önerileri ve uygulamaları sonucu hastanın hastalığının nor-mal seyri dışına çıkmasına yol açarak (illiyet bağı) iyileşmesinin gecikmesi, kişinin özürlü olması, ölmesi gibi kişinin zararına yol açan durumlarda izlenmektedir.1

Özensizlik, dikkatsizlik, acemilik gibi hallerde ise hekim taksirli fiilden dolayı sorumlu tutulmaktadır. Bu ne-denle tedavinin; elverişlilik, gereklilik ve orantılılık ilkesi çerçevesinde değerlendirilip, standartlara uygunluğunun tetkik edilmesi gerekir.2 Riskin tanımlanmasında, anlaşılmasında, açıklanmasında karar alınmasında ve karşılaşılan sorunun kabul edilmesinde stratejik değerlendirmeye ihtiyaç bulunmaktadır.1,3 Bu nedenle hasta hekim ilişkisi çok yönlü, multi disipliner bilgi, beceri ve tutumla yönlendirilen sanatsal bir etkinliktir.

Nicolau Sendromu intramusküler injeksiyon sonrası nadir görülen bir komplikasyondur.4 İntramuskuler yapılan nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, lokal anestezikler, penisilinler, kortikosteroidler ve interferonlar gibi ilaçlara bağlı olarak geliştiği belirtilmektedir.5 Nicolau sendromunun nedeni tam olarak bilinememekle birlikte, vazokons-trüksiyona ve damarlarda tromboza bağlı olduğu düşünülmektedir.6 Nicolau sendromu şiddetli ağrı, ödem, lokalize kızarıklıkla deri ve kas dokuda nekroz ile karakterizedir.7 Enjeksiyon derinliği ile tepki arasında açık bir ilişki olma-dığı bununla birlikte patogenezi ile ilgilide tam bir fikir birliği sağlanamadığı ve kesin tedavisinin tanımlanmadığı belirtilmektedir.8-10 Nonsteroid antiinflamatuar grubundan olan diklofenak intramuskuler olarak çok yaygın kulla-nılan bir ilaçtır. Yetişkinlerde doz genellikle günde 1 ampuldür. Üst dış kadrana gluteal kas içine enjeksiyon olarak derine uygulanır. Kolik gibi ağır olgularda birkaç saat arayla her bir kalçaya bir kez uygulanabilir. Diğer nonsteroid antiiflamatuar ilaçlar gibi diklofenakta gastrointestinal sistemde irritasyona ve döküntülere yol açmaktadır. Plaz-ma yarı ömrü 1-2 saat olup kısmen COX2 selektif olduğu belirtilmektedir.11 Diklofenak, lityum ve digoksinin plazma konsantrasyonlarında yükselmeye neden olabilmektedir.

Olgu Sunumu30 yaşında erkek hasta idrarda yanma ve ağrı şikayetleriyle A hastanesine gittiğini, A hastanesinde Pollakürisi

ve kostavertebral açı hassasiyeti olan hastaya ürolityazis ön tanısıyla kalçasından diklofenak intramuskuler, 500cc Serum Fizyolojik, Metpamid ampul, Buscopan ampul yapılıp üroloji polikliniğine yönlendirilmiştir. A hastanesinin Üroloji Polikliniğinde Alt Abdomen Bilgisayarlı Tomografi incelemesinde: sağ üreter alt 1/3 te 5 mm çapında taş olduğu ve sağ üreter taşı saptandığı belirtilmiştir. Hasta diklofenak enjeksiyonundan sonra sol bacağında uyuşukluk hissettiğini, ertesi günde iğne yapılan yerin kızarık olduğunu ve kabuklanmaya başladığını, kızarık olan bölgenin

78

79 69

ağrılı ve diğer vücut bölgelerine göre daha sıcak olduğunu ve kalçasındaki ağrısının geçmemesi ve kızarıklığı mü-teakiben siyahlaşma olması üzerine ve iğne yapılan yerdeki yarasının 4-5 gün geçmesine rağmen iyileşmediğinden dolayı B hastanesine müracaat ettiği ve burada kendisine doku nekrozu geliştiği söylendiğini belirtti. B hastanesinin Genel Cerrahi Polikliniğinde gluteal bölgede enjeksiyona bağlı yumuşak doku enfeksiyonu ve doku nekrozu tanısı konularak nekrotik doku debride edilerek tıbbi tedavisinin yapıldığı rapor edilmiştir. Hastanın tarafımızca yapılan muayenesinde sol gluteal bölgede 7 cm uzunluğunda 4 cm genişliğinde hiperpigmente yara nedbesi olduğu görüldü. Nörolojik muayenesinin normal bulunmuş olup nedbe dışında fonksiyonel ve anatomik bir bozukluk tespit edilmedi. Adı geçenin vücut genel çalışma gücünden kaybının olmadığı ve bir ay süre ile iş görmezlik halinde kaldığı rapor edildi. Tedaviyi yapan hekimin hastaya bakmaya yetkili olması, koyduğu tanının doğru bulunması ve tedavi sırasında yapılan uygulamaların genel tıp kuralları içinde olması nedenlerinden dolayı, enjeksiyona bağlı cilt altı nekrozunun nadir görülen beklenmedik bir durum olması olayın kabul edilebilir risk çerçevesinde ele alınması sonucu tedaviyi uygulayan kurumun yetkili hekiminin bu durumun komplikasyon olması nedeniyle sorumlu olmadığı açıklanmıştır.

TartışmaNicolau sendromunun ilk olarak 1924 ve 1925 yılında bizmut tuzu kullanan sifiliz hastasında tanımlandığı bil-

dirilmektedir.9,10 Diklofenak gibi nonsteroid ilaçların siklooksijenaz enzim inhibisyonuna yol açarak vasospazma neden olduğu bilinmektedir. İlaç prospektüsünde belirtilmeyen ve nadir görülen Nicolau sendromu hekimlere zor anlar yaşatmakta ve toplumda hekimlik mesleğinin itibarının azalmasına neden olmaktadır.

Hekim hastasını tedavi ederken yapılacak olan tüm tıbbi tedavi ve girişimlerle ilgili hastasını aydınlatmalı ve ortaya çıkması muhtemel tüm komplikasyonlarla ilgili hastasına bilgi vermelidir.1 Hekim sorumluluğu yalnız tak-sirli, kasıtlı fiillerde değil aynı zamanda komplikasyonlar nedeniyle de iddia edilmektedir.2,3,9 İlaçla ilgili yapılan hatalar; yanlış ilaç tercihi, yanlış doz verme, zamanlamada hata yapma, ilacın veriliş şeklinin yanlış olması, bo-zulmuş ilaç verme gibi birçok nedene bağlı olmaktadır. Hekim güvendiği bir ilacı dozu, veriliş yolu, son kullanma tarihi, zamanlaması gibi süreçleri doğru yapsa dahi bazen istenmeyen sorunlarla karşılaşmaktadır.3 Bu nedenledir ki hekimler uygulama esnasında karşılaştıkları komplikasyonları önlemeye çalışmalı ve tedavi etmelidirler.

Çalışmamızda hekimlerin yalnız ilacın etkisini, kontrendike durumlarını ve toksik etkisini bilmesi ve uygulama becerisi değil; aynı zamanda advers etki, idiosenkratik reaksiyonları da öğrenmesi ve bu konuda gerektiğinde açıklamada bulunması gerekir. Hekimlerle ilgili rapor düzenleyen uzmanların da ilgili uzmanlık alanında kendisini geliştirmesi, klinikte çalışan hekimlerin şartlarının ve ortaya çıkabilecek sorunların ayrımını yapabilecek eğitim seviyesinde olması gerektiği kanaatine varılmıştır.

SonuçHekim sorumluluğu ile ilgili rapor hazırlayan doktorlar yalnız ilacın toksik dozuyla ilgili bilgileri öğrenmekle ve

uygulamakla kalmayıp aynı zamanda ilacın yan etkisine de dikkat etmelidir. Bunlarla ilgili bir değerlendirme yapıl-ması münkün olmadığı durumlarda da idiosenkratik reaksiyonlarda düşünülmeli. Buna göre ayırıcı tanı yapılmalı. Kabul edilen risk çerçevesinde hekimin idiosenkratik reaksiyonlara bağlı hastada görülen sorunlardan sorumlu tu-tulmaması gerektiği kanaatine varılmıştır.

79

8070

Kaynaklar1. Çetin G. Yeni yasalar çercevesinde hekimlerin hukuki ve cezai sorumluluğu, tıbbi malpraktis ve adli raporların düzenlenmesi. Cerrah-

paşa Tıp Fakültesi Sempozyum Dizisi 31-42, İstanbul, 2006.

2. Bilge Y. Adli tıp. Üçbilek Matbaası S 83-84, Ankara, 2008.

3. Polat O. Tıbbi Uygulama Hataları. Seçkin Yayıncılık S 86-87, 91- 112 , Ankara, 2005.

4. Indian J Dermatol Venereol Leprol /November-December 2007/ Vol 73/ Issue 6;429.

5. Bekir Çakmak, Murat Anıl, Temel Tansu Ballı, Alkan Bal, Ayşe Berna Anıl, Esra Kanık, Nejat Aksu. 4.Uludağ Pediatri Kış Kongresi Poster Özetleri -2008 Poster 41; Penisilin Enjeksiyonu ve Nicolau Sendromu: İki Çocuk Olgu.

6. Kelli Luton, MD, Carlos Garcia, MD, Eduardo Poletti,MD, and Glen Koester,MD International Journal of Dermatology 2006, 45, 1326-1328.

7. Atilla Ozcan, Mustafa Senol, Engin N. Aydin and Tuba Aki. Embolia Cutis Medicamentosa(Nicolau Syndrome) Two Cases Due to Different Drugs in Distinct Age Groups Clin Drug Invest 2005; 25 (7): 481-483

8. Sanyüz Ö, Yorulmaz C, Albek ME, Ersoy G. Soft tissue necrosis after intramusculer diclofenac injection; forensic medical evaluation of probable Nicolau’s syndrome. Poster 197, 4th Mediterranean Academy of Forensic Sciences Meeting, Antalya, Turkey, 2009.

9. Tumer AR, Odabaşı AB, Nicolau Syndrome and malpractice claim. Poster 140, 4th Mediterranean Academy of Forensic Sciences Meeting, Antalya, Turkey, 2009

10. Kohler LD, Schwedler S, Worret WI, Embolia Cutis Medicamentosa Int J Dermatol 1997;36:197.

11. Öner Süzer, Farmakoloji Ders Kitabı. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi 309-319 İstanbul 2008

Bilgilendirme*Yazarlar bu olgu sunumunu her hangi bir çıkar çatışması olmaksızın hazırlamışlardır.

80

81 71

Adli Tıp UygulamalarındaUzlaşma-ArabuluculukKavramıDr.Ayten GÖKMEN*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Adli Tıp Anabilim DalıUzm.Dr.Hacer Yaşar TEKE*Adli Tıp Kurumu,Ordu Şube MüdürlüğüProf.Dr.Yaşar BİLGE*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Adli Tıp Anabilim Dalı

ÖzetGünümüzde uzlaşma ve arabulucuk kavramları hukuğumuzda tartışılmaktadır. Bu derlemeyi hazırlamamızın

amacı adli tıp uygulamalarında sıkça tartışılan meslek sırrı kapsamında yer alan hususların tartışılarak uzlaşma hukuk kuralları ile çözülebileceğini göstermektir. Uzlaşma tarafların herhangi bir üçüncü kişinin yardımı olmadan, aralarındaki uyuşmazlığı çözmeleridir. Uzlaştırmada gönüllülük, gizlilik, tarafsızlık, bağımsızlık ilkeleri esastır. Arabuluculuk uyuşmazlık içine düşmüş olan tarafları konuşmak ve müzakerelerde bulunmak amacıyla bir araya getiren, birbirini anlamalarını ve bu yolla kendi çözümlerini kendilerinin üretmelerini sağlamak için aralarında iletişimi kolaylaştıran uzman eğitimi almış, bağımsız, tarafsız, objektif bir konumda bulunan üçüncü kişinin katkısı ve katılımıyla yürütülen gönüllü olarak işlerlik kazanmış olan bir uyuşmazlık çözme yöntemidir. Adli Tıp uzmanları uzlaşma alanında görev tanımlamasındaki sorunu çözme konusunda taraflara sadece bilgi verme yoluyla destek olabilir. Cinsel saldırı ve cinsel istismar vakaları öncelikle hekime müracaat ederek hem delil toplanmasını hem de tedaviye başlanmasını sağlayabilir. Ayrıca suça itilmiş çocukların değerlendirilmesinde uzlaşmanın önemi çok büyüktür. Suça itilmiş çocuk durumunda bilgilendirmeyi hekimlerin doğru yapacağına ve bu yönde anamnezde yazmaları gerekenler bulunduğu kanaatindeyiz. Aile içi şiddet sorununun gerek uzlaşma, gerek arabuluculuk ile çö-zülmesinde hekimler rehber hazırlayabileceği kanaatine varılmıştır. Hekimlerin gerekli müdahalede bulunması için intihara kalkışma, madde kullanımı, basit yaralanma hallerinde; özerk ve otonom karar veren hastanın öncelikli durumu olan tanı, tehdit altındaki yaşamının korunması, tedavisi için çalışılması gereği düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Adli tıp; Kanıta dayalı tıp; Toplum hekimliği

Giriş ve AmaçAdaletin tecelli etmesinin geç olması halinde adaletsizlik doğduğu ve bunun işlerlik kazanması için çıkış yolları

arandığı hepimizin malumudur. Nitekim Yargıtay Başkanları da iş yükünün fazla olduğundan yakınmaktadır.

Hukuki güvenlik ilkelerine göre yasanın geriye yürümezlik ve kazanılmış haklara saygı ilkesi bulunmaktadır.1

Ulusal düzeyde insan hak ve ihlallerinin önlenmesi, ulusal çözüm mekanizmalarının geliştirilmesi, mahkeme karar-larının geliştirilmesi, hızlandırılması ve yerine getirilmesi için uğraşılmalıdır.2

Ayrıca mahkemeye çıkarak sorun çözülmesi de tarafları sıkça rahatsız etmektedir. Failin ceza alması mağdurun

81

8272

zararını tanzim etmeyebilir. Bu nedenlerle son yıllarda hukukçularımız uzlaşma, arabuluculuk kavramlarını sıkça tartışmaya başlamıştır. Alternatif dava yollarının tercih edilmesinin yararları arasında uyuşmazlıkların daha kısa sürede ve daha az masrafta çözülmesi, yargılama uzadıkça taraftar arasında ortaya çıkması muhtemel düşmanlık duygularını önleyici bir nitelik taşıması, sorunları daha adilane bir şekilde çözmesi ve gizliliği sağlaması da sayıla-bilir.3

Bu derlemeyi hazırlamamızın amacı adli tıp uygulamalarında sıkça tartışılan meslek sırrı kapsamında yer alan hususların tartışılarak uzlaşma hukuk kuralları ile çözülebileceğini göstermektir.

Hukuksal Uzlaşma Kavramı ve SüreciOnarıcı adalet süreçleri; kolaylaştırıcının yardımıyla, mağdurun ve failin uygun olduğu durumlarda bir suçtan

etkilenen diğer bireylerin ve toplumun çözüm için etkin olarak uğraştığı süreç olarak bilinir.4

Uzlaşma tarafların herhangi bir üçüncü kişinin yardımı olmadan, aralarındaki uyuşmazlığı çözmeleridir.5 Uz-laşma tarafların yargı yoluna gitmeden sorunu görüşme yoluyla çözmeleridir. Ceza davalarında fail suçtan dolayı sorumluluğunu kabul etmiş, zararı gidererek anlaşmaya uygun hale gelmiş kişidir. Uzlaşma metni dosyaya konularak dava düşürülür.5

5237 sayılı Türk Ceza Kanununa göre kasten yaralama (m86 (3. fıkra hariç)), ihmali davranışla kasten yaralama (m89), malvarlığına yönelik veya sair kötülük edeceği tehditi (m106), konut dokunulmazlığının ihlali (m116), iş ve çalışma hürriyetini ihlal (m117/1), kişilerin huzur ve sükununu bozma (m123), hakaret (m125-kamu görevli-sine hariç), kişinin hatırasına hakaret (m130), haberleşme gizliliğini ihlal (m132), kişilerarasındaki konuşmaların dinlenmesi ve kayda alınması (m133), bedelsiz senedi kullanma (m156), kaybolmuş veya hata sonucu ele geçmiş eşya üzerinde tasarruf (m160), ibadethanelere ve mezarlıklara zarar verme (m153), hakkı olmayan yere tecavüz (m154), suç eşyasını satın alma veya kabul etme (m165), suç eşyası hakkında bilgi vermeme (m166), açığa atılan imzanın kötüye kullanılması (m209), aile hukukundan kaynaklanan yükümlülüğün ihlali (m233), çocuğun kaçırılma-sı ve alıkonulması (m234), ticari sır, bankacılık sırrı veya müşteri sırrının açıklanması (m239) hallerinde uzlaşma yoluna başvurulabilir.4,6 Uzlaşma alanında çocuk suçluluğu, karı-koca ihtilafları, tehdit ve mala yönelik suçlar, ay-rımcılığa neden olan durumlarda (göçmenlik, azınlık) olma gereği de bildirilmektedir.tehdit ve mala yönelik suçlar, ayrımcılığa neden olan durumlarda (göçmenlik, azınlık) olma gereği de bildirilmektedir.4 Ayrıca tıpta uygulama hatalarında uygulanabilir.7 Soruşturma aşamasında Savcı uzlaşma önerir. CMK m254’e göre kovuşturma aşamasında hakim uzlaştırıcı olabilir. Uzlaştırmacıları savcı, hakim ve baro denetler. Kamu kuruluşları uzlaşma yeri olabilir. Makul ücreti taraflar ortak ödeyecek miktarda belirlenmelidir.

Uzlaştırmada gönüllülük, gizlilik, tarafsızlık, bağımsızlık ilkeleri esastır. Hakimin veya savcının uzlaşmayı yö-netmesi, anlaşma imzalanmasını sağlaması, konuyu takip etmesi ve belgeyi ilgili amirlere yönlendirmesi gerekir.6 Tanıklığa engel haller uzlaşmayı da engeller.6 Uzlaşmacı ise aktif, hukuki değerlendirmeleri yapan, eski durumla-rında niteliğini değerlendiren kişidir.

Uzlaştırıcının nitelikleri şunlardır:

1. Tarafsız ve adil olması idealdir.

2. Gerekli hukuki bilgiye ve deneyime sahip olmalıdır.

3. Saygı duyulan ve sözüne itimat edilen kişi olması gerekir.

4. Sabırlı, iyi iletişim yeteneklerine sahip, dinlemeyi bilen biri olmalıdır.

5. Toplumsal adaleti hedeflemesi uygun olur.

6. Uzlaşmanın toplumumuzun yapısına uygun niteliği olması gerekir.

7. Yeterlik belgesi olmalı ve özgün çalışma ve araştırmaları bulunmalıdır.

8. Çalışma usulü gizli olmalıdır.

Uzlaşmayı kabul etme nedenleri şöyle özetlenebilir. Mağdur için gerekçeler şunlardır: Zararının karşılanması, mahkemeye gidip gelmemesi, özür dilenmesi, anlık olay, akrabalık, iş arkadaşlığı gibi fail ile iletişim sürdürme gerekçelerinin olması, tarafların menfaat ilişkisinin olduğu hallerdir. Failin gerekçeleri şunlardır: iyi vatandaş olma arzusu, dava süreciyle uğraşmama, hatasını telafi etme dileği, uzlaşma içeriğini bilmemesi, ceza almak istememe-sidir. Uzlaşmayı kabul etmeme gerekçeleri ise şunlardır: Mağdur için zararının karşılanmayacağına olan inancı, hak-lılığını ispat etme fikri, sanıkla karşılaşmam arzusu, öfkesini engelleyememesi, arabulucuya inancın olmamasıdır.

82

83 73

Fail için ise suçu kabul etme zorunluluğu, uzlaşma masrafı, yeterli bilgilendirilmemesi, eğitim-kültür eksikliğidir. Toplumun öç almaya, öfkeye meyli, insanların kendilerini haklı görerek haklı tepki vermesi, tükenmişlik durumu, eğitim eksikliği, hoşgörü bilincinin olmaması da uzlaşmayı engeller.

Arabuluculuk Kavramı ve SüreciArabuluculuk ise tarafların sorununu çözme konusunda bir aracı aracılığı ile görüşme yoluyla çözmeleridir.7

Arabuluculuk uyuşmazlık içine düşmüş olan tarafları konuşmak ve müzakerelerde bulunmak amaçıyla bir araya getiren, birbirini anlamalarını ve bu yolla kendi çözümlerini kendilerinin üretmelerini sağlamak için aralarında iletişimi kolaylaştıran uzman eğitimi almış, bağımsız, tarafsız, objektif bir konumda bulunan üçüncü kişinin katkısı ve katılımıyla yürütülen gönüllü olarak işlerlik kazanmış olan bir uyuşmazlık çözme yöntemidir.7,8

Arabuluculuğun hakim, savcı ile bağlantısı olmaması gerekir. Karmaşık olayların çözümünde yararlanılan pro-fesyonellik gerektiren titiz bir süreç olduğu bildirilmiştir.9 Bu konuyla ilgili süreç 12 basamaklı değerlendirilebilir:

1. Ön görüşmeye taraflar temsilcisi ile katılır.

2. Arabuluculuğun temel özelliklerini açıklayarak amacını belirtir.

3. Taraflar gönüllüdür. Güven ilişkisi önceliklidir.

4. Uyuşmazlık konusu ve taraflar belirlenir. Çözüm sürecinde geniş bir aleniyat (açıklık) istenmemelidir.

5. Takvim açıklanır.

6. Taraflar görüşlerini yazılı açıklar.

7. Arabulucu müzakere yer ve tarihini belirler. Taraflar dinlenir.

8. Taraflar isteğini, ihtiyaçlarını açıklar, bunlar gruplanır. Tarafların vaat etmeden görüşmesi sağlanır. Husu-met azaltılır.

9. Arabulucu uzlaşma olmaması halinde olacak durumları belirtir. Seçenekler sunulur.

10. Arabulucu tarafların ekonomik ve zamanlamaya uygun davranışlarını destekler.

11. Kaybedilen fırsatlar açıklanır. Tarafların durumları değil, yasal ihtiyaçları ve çıkarları üzerine yoğunlaşılır.

12. Sonuçlar doğru değerlendirilerek karar verilir. Bu metin sonradan yapılacak anlaşmayı da kolaylaştırmalı-dır. Çözüm geliştirici yönleri belirgindir. Sonuçlar benzer durumlara emsal teşkil etmez. Sonuçlar toplumda tepkiye yol açmamalıdır.6

İdare ile kişi uzlaşmasında dikkat edilen prensipler şunlardır: İdarenin yaptığı sözleşme kamu hukukunu oluştur-ması sebebiyle idareye uzun süreli bir takım üstün hak ve ayrıcalıklar tanır.10

Olay ile sonuç arasında nedensellik bağı kurarken uyulan kurallar şunlardır:

1. Zamansal süreçte nedensellik bağı önceden gelir. Neden önceden vardır. Değişkenler arasında direkt, doğ-rusal, eklenebilir tek yönlü akış vardır.

2. Zamansal ve uzaysal bitişiklik: Neden ve etki belli zamanda birlikte ortaya çıkmalıdır.

3. Neden-etki sürekli ve ısrarlı benzer nitelikte ortaya çıkar.

4. Ölçülebilir olma: Elverişlilik, gereklilik ve orantılılık ilkesine göre ölçüm yapılmalı. İç ve dış gözlem hataları sonucu etkilememelidir.

5. Geçerli ve güvenilir teknik kriterleri şunlardır:

a. Teknik alan çalışması tamamlanmış ve kullanımı yaygındır.

b. Konunun güvenilir olduğu ile ilgili makaleler yeterli sayıda ve niteliktedir.

c. Olası yanlış durumlar tanımlanmış ve istatistiki değerlendirme yapılmıştır.

d. Yöntemin teknik standart kontrolleri yapılmıştır.

e. Bilimsel çevrede tekniğin kullanımı kabul edilmiştir.11

Arabuluculukta dirençler çatışmanın yoğunluğunun fazlalığı; anlaşma için motivasyonun yetersizliği, arabulu-culuk sürecinin gereklerine bağlı kalınmaması, kaynakların yetersiz olması, çatışmanın konusunun temel ilkeler ile ilgili olması ve gücün taraflar arasında eşit olmamasıdır.12 Arabulucu problem çözme gücü yüksek, iletişim beceri-leri olan, empati kurabilen, benlik kavramı gelişmiş, özyeterliliği gelişmiş, sosyal becerileri olan, ekip çalışmasına açık, farklı bakış açılarına ve çevreye açık olan, eleştirel düşünebilen ve olaya küresel bakabilen kişidir.12

83

8474

Adli Tıp Uygulamalarında Arabuluculuk veUzlaşma Kavramlarının Yeri ve ÖnemiSuçla ilişkili karmaşık süreçlerin analizi ve değerlendirilmesi, suç unsuruna multidisipliner yaklaşım ve paylaşım-

lar ile suçun önlenmesi ve/veya bireyler arası problemlerin aşılması için çözüm yolları üretilmesinde önemli faktör-lerdir. Günümüzde uzlaşma ve arabuluculuk kavramları bu sürecin içinde artık yerini almaya başlamıştır. Özellikle suça itilmiş çocukların değerlendirilmesinde uzlaşma ne kadar olursa o kadar hukukta başarılı sonuç alınır. Bunun ilkelerine göre anamnez alınmasında fayda vardır. 1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğe giren 5395 sayılı Çocuk Koru-ma Kanunu ile uzlaşma konusunda çocuklara yönelik özel düzenleme getirilmiştir. Böylece kovuşturulması şikayete bağlı tüm suçlar, taksirle işlenen tüm suçlar ile kasten işlenip de alt sınır iki yılı aşmayan hapsi gerektiren suçlar ile adli adli para cezasını gerektiren tüm suçlar, çocuklar için uzlaşma kapsamında yer almaktaydı. 19.12.2006 tarihinde yukarıdaki düzenlemeyi içeren Çocuk Koruma yasasının 24. maddesi 5560 sayılı kanunun 41 maddesi ile değiştirilerek “Ceza Muhakemesi Kanunun uzlaşmaya ilişkin hükümleri suça sürüklenen çocuklar bakımından da uygulanır” şeklini almıştır. “çocuğun çıkarı-menfaati” kavramı ile diğer yanda 1 Haziran 2005 tarihi itibariyle artış gösteren çocuk suçluluğunun ikileminde konunun tartışılabileceği belirtilmektedir.3 Çocuk suçluluğunda multidisip-liner bir yaklaşımla çocuğu suça itekleyen pek çok faktörün tespiti ve sonrasında bunların tanımlanması ile uzlaşma ve arabulucuk kavramlarının birlikte değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

Cinsel saldırı nedeniyle başvuran olguların %53’ünde güvenilir veri toplanamadığı bildirilmiştir.13 Bu sorunun aşılması için kişi saldırı sonrası öncelikle sağlık sorunu için direkt Sağlık Kurumuna başvurmalı, buradan olay Sav-cılığa iletilmelidir. Fail yanlış inanış, beklentileri yada merak saiki ile saldırıyı gerçekleştirir. Olayın ardından kişi kendilik imajını koruma ve sosyal ihtiyaçları nedeniyle olayla ilgili otobiyografik amnezi geliştirir.14 Cinsel doku-nulmazlığa karşı suçlarda uzlaştırma yoluna gidilemeyeceği kanunda bildirilmektedir (CMK Mad.253/2). Özellikle cinsel dokunulmazlığa yönelik suçlarda uzlaşma önerisi; uygulamada bir takım sorunlar yaşattığı gerekçesiyle haklı olarak eleştirilmektedir.3

Bununla birlikte medeni hukuk açısından bakıldığından örneğin bir boşanma nedeni olarak cinsel işlev bozukluğu değerlendirilirken bunun çok geniş bir nedenselliğe bağlı olabileceği düşünülmelidir. Bu noktada boşanmadan önce tıbbi bir bilirkişi uzlaşmacı olarak hem bireylerin konu ile ilgili eğitimini sağlayarak hem de nedene yönelik tedaviyi sağlayarak uzlaşmayı sağlayabilir.

Kamu hukuku ve diğer özel hukuk alanlarında da insan faktörünün bulunduğu yer ve tıbbi ilgilendiren konumlar-da tabipler, bilirkişilik yaptıkları gibi uzlaşmacılık kurumunu da hakim takdirinde olarak etik kuralara uygun olarak yürütebilirler.

Tedavi için başvuran kişinin, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, Anayasamızın 17.maddesi, Dünya Hekimler Birliği Cenevre, Lizbon Bildirgeleri, Dünya Tabipler Birliği Silahlı Çatışma Dönemlerine İlişkin Kurallar, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ve Hasta Hakları Yönetmeliğine göre belirtilen standartlarda hizmet verilmesi ve hasta sırrına uyulması halinde sağlık çalışanına ihbar etmediğinden (TCK m 280) ceza verilmemesi gereği bildirilmiştir.15,16 İntihara kalkış-ma, madde kullanımı, basit yaralanma hallerinde özerk ve otonom karar veren hastanın yaşamının korunması ve tedavisi öncelikli olduğundan gizlilik hakkına uygun davranılma gereği bildirilmiştir.17

Kaynaklar1. Altındiş M. (Legal security principles.) Yasama 2008;10: 61

2. Çoban AR. (Reforming the Control Mechanism of the European Convention on Human Rights: Will Protocol No:14 be a Remedy for the Workload Problem of the European Court of Human Rights?) Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi. 2007; 54(2):319

3. Karaaslan E. (Criminal Procedures Concilitation). Adalet Dergisi, 2007;29(3):276-307

4. Jahic G, Yeşiladalı B. (Restorer Justice). Maraton Dizgievi, İstanbul, 2008:23,50,93-94

5. Özbek M. (Conciliation in Criminal Procedure Law). Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi.2005; 54(3):289-321

6. Özbek M. (Procedure and Principles of Victim - Offender Mediation within the Framework of the Amendments made in the Criminal Procedure Act). Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi. 2007; 56 (4):123-205

7. Özbek M. (Proposal of the European Council for a Mediation Directive). Ankara Hukuk Fakültesi Dergisi.2007; 56 (1):183-231

8. fiıpka fi. (Evaluation of the New Draft Regarding “Using Mediation at Law Disputes”). İstanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 2007; 6 (12):163-175

9. Erlangen RG. Çeviren Akil C. (Justice and Mediation Development Process after Accomplishment of Model Project). Ankara Hukuk Fa-kültesi Dergisi, 2008;57 (4):369-380

84

85 75

10. Tekinsoy MA. (Criterion Problem in Administrative Contracts). Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 2006; 55 (2):181-228

11. Polat O, (Medical Malpractice). Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2005:258-276

12. Koruklu N. (A model of procedure for Mediation and Conciliation in Education and School). Dokuz Eylül Üniversitesi Buca Eğitim Fakül-tesi Dergisi,2006; 20:11-20

13. Kelly K, Moon G, Savage SP, Bradshaw Y, Ethics and the police surgeon:compromise or conflict? Soc. Sci Med, 1996; 42(11):1569-1575

14. Newman EJ, Lindsay DS, False memories: What the hell are they for? Applied Cognitive Psychology, 2009; 23(8): 1105-1121

15. Büken E, fiahinoğlu S, Büken NÖ, Statutory disclosure in article 280 of the Turkish Penal Code. Nursing Ethics,2006; 13(6): 573-588

16. Gündüz T, Elçioğlu Ö. (Physician Who Is Responsible For Protecting Patient’s Life Should Be Made Oblidged For Denouncing His Patient, Too). Türkiye Klinkleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi,2005; 13(3): 187-190

17. Bilge Y. (Problems and Solution in Education and Training for health at anxious people). Ümit Ofset Matbaacılık, Ankara. 2008:22.

Bilgilendirme*Yazarlar bu derlemeyi her hangi bir çıkar çatışması olmaksızın hazırlamışlardır.

85

8676

Tıpta Uygulama Hatası İddiasınınİncelendiği Bir Olgu SunumuProf.Dr. Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiAdli Tıp Anabilim Dalı

Amaç: Bir olguyu tartışarak hekim sorumluluğu hakkında bilgi, beceri ve tutum sağlanmasına yöneliktir.

Olgu: 25 Yaş, erkek hasta. Hekim: 112 de çalışır. Acil tıp standartlarını bilir.

Muayene sırasında hastanın yanında bir iki kişi kalmış.

Hastanın şikayeti: bulantı, baklava yemiş, kusmuş. İshal.

Özgeçmişi: Bir kaç kez bayılmış. Senkop sebebi belirsiz. Propranolol HCl 40 mg tabletten sabah bir tane içmiş. Sistemik muayene bulguları normal.

Ön tanı: Gastroenterit, konversiyon.

Sonuç: Hasta ölmüştür.

Ölü gömme belgesini doldurmak için evrak incelemesinde: Aort stenozu, aort yetmezliği, sol ventikül miyokart hipertrofisi yazılı belge görülmüş.

Doktor otopsi önermemiş. Ölünün yakınları, savcılığa olayı ihbar etmemiş.

Sorunlar (hipotezler): Hekim ölümden sorumlu mudur?

Konu: İhmal suretiyle adam öldürme (TCK m 83) midir?

Disiplin soruşturması yapan kişiler, doktoru geçiçi görevden almış. Gerekli mi?

Hekim ölüm olayını ihbar etmeli midir?

Propranolol’un, stresin, konversiyonun ölüm üzerine etkisi var mıdır?

Hekimin risk değerlendirmesi uygun mudur?

Hastanın yanında bir iki kişi kalması halinde onların hukuki yeterlikleri ve hasta sırrına vakıf olma yetkileri var mıdır?

Genel bilgiler: Acil tıpla ilgili durumlar takıp işidir. Takım çalışmasında karşılıklı bilgilendirme gerektiği kadar açık olmalı, uygulanan tedbirler birbirine uyumlu olmalı, personel yeterli bilgi, beceri ve tecrübeye sahip olmalı, sorumluluk alanları dahilinde görülmeyen boş alan bulunmamalıdır. Organizasyona ait iletişim, koordinasyon, ye-terlilik, yetki sınırları ve vekalet kusurları dikkate alınmalı, cezada şahsilik prensibine dikkat edilmelidir.1

86

87 77

Tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk şartları şunlardır:1

1. Tıbbi müdahalenin sağlık personeli tarafından yapılması

2. Aydınlatılmış hasta rızası

3. Uygun gerekli tıbbi müdahale. Uzmanlık gerektiren alan dışı tedavilerde verilen zarar çerçevesinde hekim sorumludur. Risk aydınlatma genel risklere, müdahale amaç ve gerekliliklere, müdahalenin ağırlığına, has-tanın kişiliğine ve davranışına göre belirlenir. Hekimin garantörlük ve zarar azaltma yükümlülüğü vardır. Hastanın riski bilme ve anlama yeteneği belgenin incelenmesinin yanı sıra hastanın doğal yaşamın akışına uygun değerlendirme yetkisinin tetkiki ile de anlaşılır.

Tıbbi endikasyon olmaksızın yapılan müdahaleler yasaktır.

Hekim yükümlülükleri: özen, kişisel edimler, öykü alma, teşhis bildirme ve kontrol, tedavi etme yükümlülüğü-dür. Tele tıp uygulamalarında asıl sorumlu hasta yanındakine aittir. Hekimin tehlikeye göğüs germe yükümlülüğü vardır. Hekimin kayıt tutma yükümlülüğü Tababet ve Şuabat’ı Sanatlarının Tarzı İcrasına dair Kanunun 72. madde-sinde; radyoloji, radyum ve elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun 5. maddesinde; Aile hekimliği pilot uygulaması hakkında kanun 5. maddesinde; Özel hastaneler tüzüğünün 29. maddesinde ve ilgili yö-netmeliklerde bildirilmiştir. Kayıt zamanında tutulmalıdır. Kayıtların sonradan değiştirilmesi belgede sahteciliktir. Yükümlülük ihlalinde tanık beyanına itibar edilemez. Hasta kayıt belgelerinin bir suretini masrafını çekerek alır. Kayıtların düzeltilmesi istenilebilir. Sır saklanmazsa zarardan kişisel verilerin korunmamasından dolayı hekim so-rumlu olur. Bilirkişilik yapma, mesleki bilgisini geliştirme yükümlülüğü ve kimlik tespiti yapma yükümlülüğü vardır.1

Hastanın iş birliği, tavsiyelere uyma, katlanma, bildirme, ücret ödeme ve diğer yükümlülükleri bulunmaktadır.1

Tıbbi uygulama hatası ve komplikasyon farkları şunlardır1-3:

Ceza Davası: Hekim etkinlikleri hak kullanılması olduğundan hukuka uygundur.(TCK 26). Ceza Hukukuna göre bilgi sahibi olunmayan, hekimin yeterlik alanı içinde olmayan konulardan dolayı hekim sorumlu tutulamaz. Türk Ceza Kanununa göre özgürlüğü sınırlamak suçtur (m. 109). Buna karşılık, sözgelimi, polis olmayan birinin bir baş-

Tıbbı uygulama hatası

Öngörülebilir.

Engellenebilir.

İstenilen, şansına güvenilen durumdur.

İzin verilen risk çerçevesinde değildir.

Zamanında müdahale etmemiştir.

Ceza, tazminat, disiplin ve mesleki sorumluluğu vardır.

Gerekli konsültasyonlar yapılmamış, geciktirilmiştir.

Hizmet kusuru olabilir.

Tedavi sonrası takip kusuru vardır.

Bilinçli taksir olabilir.

İhmal olabilir.

Kusur olabilir.

Uzmanlık alanına ve seviyesine göre değişen tanı ve tedavi hata-ları vardır.

Gerekli laboratuar ve teknik inceleme yapılmamıştır.

Çekirdek müfredat programında yazılı olup yapmamıştır.

Multidisipliner çalışma gerekliliğine uyulmamıştır.

Tespitine ihtiyaç duyulmayan durum (sağ göz yerine sol göz ame-liyat edilmesi) vardır.

İatrojenik, yan etki yoktur.

Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere kabul ettirememesi durumunda hastaya zarar oluşmadan önce mahkemeye müracaat etmemiş veya tedbir-önlem almada ihmali vardır.

Komplikasyon

Öngörülebilir veya öngörülemez.

Engellenemez.

İstenilmeyen, şansına güvenilmeyen durumdur.

İzin verilen risk çerçevesinde yapılmıştır.

Zamanında müdahale etmiştir.

Ceza, tazminat, disiplin ve mesleki sorumluluğu yoktur.

Gerekli konsültasyonlar yapılmıştır.

Hizmet kusuru yoktur.

Tedavi sonrası takip kusuru yoktur.

Bilinçli taksir yoktur.

İhmal yoktur.

Kusur yoktur.

Uzmanlık alanına ve seviyesine göre değişen tanı ve tedavi hata-ları yoktur.

Gerekli laboratuar ve teknik inceleme yapılmıştır.

Çekirdek müfredat programında yazılı olup yapmıştır.

Multidisipliner çalışma gerekliliğine uyulmuştur.

Tespitine ihtiyaç duyulmayan durum (sağ göz yerine sol göz ame-liyat edilmesi) yoktur.

İatrojeniktir. Yan etkidir.

Doktorun vasi veya velayet altındaki kişinin tedavisini ilgililere ka-bul ettirememesi durumunda mahkemeye müracaat etmiş, önlem almıştır.

87

8878

kasını suçüstü yakalaması ve polis gelinceye dek tutması, Ceza Yargılama Yasasının 90. maddesine göre bir hakkın kullanılmasıdır ve dolayısıyla bu, suçu hukuka uygun kılan bir nedendir. Görev çatışması durumlarında doktorun yakın, gerekli, öncelikli görevleri yerine getirmesi beklenir.4

Tazminat Davası: Hekim kusuru oranında verdiği zarardan (eser, vekalet, diğer sözleşme kuralları çerçevesinde) sorumludur.2

Disiplin veya mesleki sorumluluk: Hizmet kanunun verdiği emirle yerine getirilmektedir. Devlet Memurları Kanu-nuna ve Türk Tabipler Birliği Kanununa göre kusurlu hekime uyarı, kınama, para cezası veya meslekten men cezası verilebilir.

Hizmet Kusurları: Ağır kusur olması halinde sorumluluk vardır. Kusursuz sorumluluk ise tehlikenin gerçekleşmesi, riskten dolayıdır.

1. Kötü organizasyon

2. Kişi ya da kuruluşlara yanlış bilgi verilmesi

3. Kişi ya da kuruluşlara süresi içinde bilgi verilmemesi.

4. Üçüncü kuruluşlara karşı usulüne uygun olmayan koruma önlemlerinin alınması.

5. Gözetim ve kontrolünün yapılmaması.

6. İhmal.1 Kişisel kusur bulunursa kusurluya dava rücu ettirilir.

Aort stenozu: Aort stenozu yavaş gelişim gösteren, ani ölüm yapan hastalıklardandır. Bayılma belirtisi verdikten sonra yaşam şansı zayıftır. Aort darlığında tedavi edilmediğinde gerçekleşen kompansatuvar mekanizmalar şun-lardır: Sol ventrikül kompliansında azalma, miyokard oksijen gereksiminde artış, koroner kan akımında azalma, terminal dönemde sol ventrikül sistolik disfonksiyon gelişmesidir.5

Kişiye konulan aort stenozu tanısı ile kişi sosyal damgalanma ile ilgili değişiklikler yaşar. Sosyal damgalamada izlenen süreçler şunlardır.6

1. Gizlenebilir özellik.

2. Bozuculuk, engellenebilirlik özellik

3. Estetik, hoşlanma, beğenilme düzeyi

4. Kökene dayalı yükleme sonucu açığa çıkan sorumluluk

5. Sürecin değiştirilebilir özelliği

6. Tehlikelilik durumu

Ayrımcılık durumları öğrenildiğinde şok, inkar, suçluluk, duygularını açıklama, karar verme ve gerçeği kabullen-me süreci yaşanır.7

Sosyal dışlanmayı engellemek için insanları sürece katmak gerekir. Sürece katılım baskı ile yaptırma, süs gibi kullanma, maskot gibi kullanım, bilgilendirerek görevlendirme, danışılarak yada bilgilendirerek katılma, ortak ça-lışma, çocukların başlattığı çalışma, ortak karar vererek etkinliğin uygulanması ile sağlanır.8

İyleşmede kaotik aşama(değişime karşı isteksizlik), ambivalan aşama, eylem aşaması, kontrol aşaması, yeniden oryantasyon aşaması ve yeniden bütünleşme aşaması ile süreç tamamlanır.9

Aydınlatılmış onamın kişi özerkliğine saygı gösterilerek geliştirilmesi ve bu alanda bir yönetmelik taslağı hazır-landığı buna göre standartların geliştirilmesinde fayda olduğu bildirilmiştir.10 İhbar edilmesi gereken sır olmayan durumlar şunlardır:

a. Bildirimi zorunlu hastalıklar (Umumi Hıfzısıhha Kanunu m. 57,64,97,99,103,107,114)

b. Adli vakalar (Türk Ceza Kanunu)

c. Toplumun veya kişinin yakın bir ciddi tehlikeden korunması (Türk Ceza Kanunu)

d. Hastanın kendisine zarar vermesi (Türk Ceza Kanunu, Türk Medeni Kanunu)

e. Hekim hakkında iddia söz konusuysa (savunma maksatlı)

f. Aile içi şiddet (Türk Ceza Kanunu).

SONUÇ: Konu yukarıdaki bilgiler ışığında incelendiğinde aşağıdaki bilgilere ulaşıldı:

88

89 79

1. Aort stenozu ani ölüm sebebidir. Hasta veya hasta yakınları yaşamı tehlikeye sokan hastalığı tanımlama yükümlülüğü vardır. Yükümlülük yerine getirilmemiştir. Ayrıca acil tıp doktorunun tedavi yapma yeterliği yoktur. Bu nedenlerle belirtilen ölümde ihmal suretiyle ölüme yol açmadan sorumlu tutulamaz.

2. Risk değerlendirmesinde doktorun yaptığı hatalar;

a. Steteskopla kalbi dinlememek veya özensiz dinlemek.

b. Sıvı elektrolit tedavisi yönünde ayran içmeyi önermek kanıta dayalı tıp ilkelerine uymamaktadır.

c. Hasta ve yakınlarının aort stenozunu açıklamamalarına karşın hekim hastanın askere alınmama gerekçe-si ile ilgili belge istemesi uygun olabilir.

4. Ölüm olayını kabul süreci: Reddetme, öfke, pazarlık, depresyon ve kabul etmedir. Buna gore hekimler iletişim becerilerini geliştirmelidir.

5. Ceza Muhakame Kanunu m 159’a göre otopsi yapılarak ölü gömmeye izin verilmelidir. Otopsi yapılmama-sının ve cerrahi tedavideki varsa eksikliklerin incelenmesine konunun muhatabını diğer hekimlerdir. Bu hekimler yaşamı tehdit eden bu hastalığının varlığını aydınlatılmış onam çerçevesinde açıklaması ve konu hakkında hastanın hekime bilgi verme yükümlülüğünün olduğu açıklanmalıdır. Propronolol’ün veya diğer ilaçların ölüm üzerine etkisi yönünden toksikolojik analiz yapılmasında fayda vardır.

6. Yönlendirilen acil tıp hekiminin delilleri karartma, davanın yürütülmesini engelleme pozisyonu olmadığı ve kendisine saldırı yönünde tehlike olmadığı sürece görevinden alınmaması uygun olabilir.

7. Devlet Memurları Kanununa göre doktorun dosyasına göre (eğitim, standart ve önceki disiplin cezalarına)”uyarı” veya “kınama” cezasının verilebileceğinin öngürülebileceği; hekimin 6 ay içinde dilerse İdare Mahkemesine başvurmasının uygun olacağı düşünüldü.

Tabip Odaları bu konuda uyarı, para cezası verebilir.

Kaynaklar1. Hakeri H. Tıp Hukuku, Sözkesen Matbaa, Ankara, 2012.

2. Bilge Y. Adli Tıp. Üçbilek Matbaası, s.78, 84-89, 126,127,170-171, Ankara 2008.

3. Bilge Y. Adli Tıp Kılavuzu, Kalkan Ofset Matbaacılık, s22-23, Ankara 2010

4. Selçuk S. Hukuka Uygunluk Nedeni Olarak Yükümlülüklerin/Görevlerin çatışması ve Yargıtay Kararları. THD | Mayıs 2010, Sayı: 45: Sayfa 87-122, 2010.

5. http://www.medicine.ankara.edu.tr/cerrahi_tip/kvc/modules/show.php?page=AortDarligi (Erişim Tarihi 08.02.2012).

6. Duyan V. HIV/AIDS ve Sosyal Dışlanma, s111-118, Uluocak G.C. Çoban A.İ. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2009, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 2010.

7. Birinci E. Cinsel Yönelim ve Sosyal hizmet s157-159 Uluocak G.C. Çoban A.İ. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2009, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 2010.

8. Yağcıoğlu S. Çocuğu Dışlamayan Daha İyi Bir Dünya İçin: Çocuklarla Birlikte Araştırma, Eylem ve Hizmet Üretmek Mümkün s205-207 Ulu-ocak G.C. Çoban A.İ. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2009, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 2010.

9.Uluocak G. P. Madde Bağımlılığından Sosyal Dışlanmayı Aşmak: Bir “İyileşme” Modeli Olarak Terapotik Topluluklar ve Sosyal Bütünleşme s489-497, Uluocak G.C. Çoban A.İ. Sosyal Hizmet Sempozyumu 2009, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara, 2010.

10. Civaner M. Erdem Ü. “Bilgilendirilmiş Rıza Yönetmeliği Taslağı”: Tıp Etiği ve Hukuk Açısından Bir Değerlendirme. Türkiye Biyoetik Der-neği. Tıp Etiğinden Biyoetiğe, Rulo Matbaacılık Ankara, 2009. s189-200.

89

9080



Olgu: 22 Yaş, kadın hasta. Hekim: kadın hastalıkları ve Doğum Uzmanı. Gebelik takibi standartlarını bilir.

Hastanın şikayeti: Sezeryan ile doğum sonrası erkek bebeğinin konjenital radius yokluğu.

Ön tanı ve iddia: Hasta bebeğin ön kolunun yokluğunun doğum öncesi takipte doktor tarafından söylenmediğini belirtmekte. Hekim 16 haftalık gebelik haftasında üçlü test tetkiki istediğini ve sonucun normal olduğunu, 21.22 haftalık gebelik haftasında sağ ön kolda anomali saptadığını, tıbbi tahliye önermediğini, sağ üst ekstremite anomali 50 gr. glikoz tolerans testinin normal olduğunu bildirmiştir.

Danışılan adli tıp uzmanı doktor ile deontoloji kurallarına göre onu korur mu?

Sonuç: Bebek yaşamakta. Hasta ve yakınları bebeğin kolsuz olma durumunun kendilerine bildirilmediğini açık-lamaktalar.

Bebek muayenesi: Bebeğin sağ humerusu mevcut sola nazaran 3 cm atrofik, dirsek mevcut, ekstansiyon tam; fleksion 90 derece, ön kol 1/3 distalde radio ulnar psödo artroz’dan itibaren düşük el, başparmak ve diğer parmak-larda deviasyon izlendi.

Tespitler: Kişinin gebeliği boyunca 7 haftalık, 16 haftalık, 21-22: haftalık ve 26-27 haftalık gebelik mevcut iken hekim tarafından Ultrasonografi yapıldığı açıklanmış.

Bilirkişi bu tür patolojinin 17 ile 27 gebelik haftalarında tespit edilmesi gerektiğini açıklamıştır.

Sorunlar (hipotezler): Hekim bebeğin kolsuz doğmasından sorumlu mudur?

Konu: Disiplin soruşturması yapılırsa hekim belgelemede hata yapıp yapmadığı nasıl denetlenir? Eğer belge sahte ise bu nasıl anlaşılır?

Hekim küretaj yapmalı mı idi?

Hekimin risk değerlendirmesi uygun mudur?

Adli tıp uzmanı meslektaşını koruyacak tarzda tartışma yapar mı?

Genel bilgiler:

90

91 81

Tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk şartları şunlardır1

1. Tıbbi müdahalenin sağlık personeli tarafından yapılması.

2. Aydınlatılmış hasta rızası.

3. Uygun gerekli tıbbi müdahale. Uzmanlık gerektiren alan dışı tedavilerde verilen zarar çerçevesinde hekim sorumludur. Risk aydınlatma genel risklere, müdahale amaç ve gerekliliklere, müdahalenin ağırlığına, has-tanın kişiliğine ve davranışına göre belirlenir. Hekimin garantörlük ve zarar azaltma yükümlülüğü vardır. Hastanın riski bilme ve anlama yeteneği belgenin incelenmesinin yanı sıra hastanın doğal yaşamın akışına uygun değerlendirme yetkisinin tetkiki ile de anlaşılır.

Hekim kanıta dayalı tıp kuralları içerisinde hastasına gösterilmesi gereken özeni standart tıp kuralları (çekirdek eğitim ve öğretimde yazılı) içinde yapar.2,3

Hekim yükümlülükleri: özen, kişisel edimler, öykü alma, teşhis bildirme ve kontrol, tedavi etme yükümlülüğü-dür. Tele tıp uygulamalarında asıl sorumlu hasta yanındakine aittir. Hekimin tehlikeye göğüs germe yükümlülüğü vardır. Hekimin kayıt tutma yükümlülüğü Tababet ve Şuabat’ı Sanatlarının Tarzı İcrasına dair Kanunun 72. madde-sinde; radyoloji, radyum ve elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun 5. maddesinde; Aile hekimliği pilot uygulaması hakkında kanun 5. maddesinde; Özel hastaneler tüzüğünün 29. maddesinde ve ilgili yö-netmeliklerde bildirilmiştir. Kayıt zamanında tutulmalıdır. Kayıtların sonradan değiştirilmesi belgede sahteciliktir. Yükümlülük ihlalinde tanık beyanına itibar edilemez. Hasta kayıt belgelerinin bir suretini masrafını çekerek alır. Kayıtların düzeltilmesi istenilebilir. Sır saklanmazsa zarardan kişisel verilerin korunmamasından dolayı hekim so-rumlu olur. Bilirkişilik yapma, mesleki bilgisini geliştirme yükümlülüğü ve kimlik tespiti yapma yükümlülüğü vardır.1 Hastanın iş birliği, tavsiyelere uyma, katlanma, bildirme, ücret ödeme ve diğer yükümlülükleri bulunmaktadır.1 Çocuk düşürtme fiilinde TCK99’a göre 10 haftayı aşmamış gebeliklerde rızayla hekim tarafından düşük yaptırılabi-lir. Nüfus planlaması kanununa göre gebeliğin sona erdirilmesi, sterilizasyon devletin gözetimim ve denetimi altın-dadır. Nüfus Planlaması kanununa göre gebelik suresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatini tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller icin ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli ra-porları ile tahliye edilir. Çocuk ve gelecek nesiller için ağır maluliyet halinde çocuk düşürtülebilir. Durdurulamayan kanama gibi anne sağlığını tehlikeye sokan zorunluluk hallerinde küretaj yapılabilir. Kısırlaştırma nüfus planlaması kanununun 4. maddesine göre reşit kişinin isteğiyle tıbbi sakınca olmayan durumlarda yapılır. Aksi takdirde TCK m 101 uygulanır. TCK m 135 kişisel verilerin kaydedilmemesi suçu belirtilmiştir. TCK m 136 verileri hukuka aykırı olarak verme veya ele geçirme suçu açıklanmıştır. TCK m 138 verileri yok etmeme suçu düzenlenmiştir. Evrakta sahtecilik (TCK m 204), bilişim suçları (TCK m 243), suç delillerini yok etme (TCK m 281)e göre değerlendirilir. He-kimlerin hastalık tanısında, ayırıcı tanı için gerekli olan incelemeleri yapmaları gerektiği, yanlış tanı koydukları ya da hastaları yanlış yönlendirmeleri durumunda bunun görevi suistimal olabileceği bidlirilmektedir.4 Prenatal tanıda ana baba adayını özürlü dünyaya gelecek çocuğun doğumuna hazırlama, gerekli hallerde fetüsün yaşama şansını ve kalitesini arttırmak, yasaya uygun durumlarda fetüsün yaşamına son vermeyle ilgili durumları değerlendirmek gerekir.

1. Her bir çift gebelik kontrolleri sırasında prenatal tanı testlerinin önemi, yararları, olası zararları ve riskleri konusunda ayrıntılı olarak aydınlatılmalı, onamalarına fırsat verilmelidir.

2. Prenatal tanı testleri güncel bilimsel gelişmeler ışığında önerilmelidir.

3. Prenatal tanı testleri girişimsel olmayan tanı testlerinden başlanarak planlanmalıdır.

4. Girişimsel olmayan prenatal test sonuçları ve/veya çiftin durumu, çiftin tercihi doğrultusunda girişimsel prenatal tanı testleri önerilmelidir.

5. Önerilen her bir prenatal testin anne ve bebeğe yakın gelecekte ve sonrasında getirebileceği olası zararları ve yararları riskleri hakkında ayrıntılı, tercihen yazılı bilgilendirme formu kullanılarak açıklama yapılmalı ve aydınlatılmış onamı elde edilmelidir.5

Tanı, tedavi ve koruyucu tedavide gereken özeni göstermeyen hekim için, BK’nun 394/1. maddesi hükmü uya-rınca, vekaleti gereği gibi ifa etmediğinden sorumlu tutulabilir.

SONUÇ: Konu yukarıdaki bilgiler ışığında incelendiğinde aşağıdaki bilgilere ulaşıldı:

1. Adli tıp uzmanı gerçeğin peşinde olduğundan herhangi bir kişinin yanında, karşısında olmaksızın durum de-

91

9282

ğerlendirmesi yapar. Tarafsızdır. Dava açılıp açılmayacağı, nasıl açılacağı konuları tıp hukukunun görevidir.

2. Konjenital radius yokluğu gebeliğin 17-27 haftalar arası tanı konulduğundan isteğe bağlı küretaj yapılamaz.

3. Önceden bilgilendirme yapılmaması halinde konu hakkında bilgi sahibi olmamanın verdiği manevi ızdırap sebebi ile hasta ve yakınları dava açabilir. Hekimin tanı koyamaması halinde gerçeğe aykırı belge düzen-lememesi gerekir.

Kaynaklar1. Hakeri H. Tıp Hukuku, Sözkesen Matbaa, s 12-254, 407-479, 479-489, Ankara, 2012.

2. Bilge Y. Adli Tıp. Üçbilek Matbaası, s.78, 84-89, 126,127,170-171, Ankara 2008.

3. Bilge Y. Adli Tıp Kılavuzu, Kalkan Ofset Matbaacılık, s 22-23, Ankara 2010.

4. Balseven A, Özdemir Ç, Bilge Y, Olgu sunumu: Talasemi taşıyıcılığının belirlenmesi sorunu, STED 11/10:378-379, 2002.

5. Kurt E. Günümüzde Prenatal Tanının Etik Açıdan Değerlendirilmesi. Türkiye Biyoetik Derneği. Tıp Etiğinden Biyoetiğe, Rulo Matbaacılık, s 306-314, Ankara, 2009.

92

93 83



Olgu: 27 yaşında A isimli erkek trafik kazası yapar. Kaza sırasında çevresindekiler; “Aaaa. Bak sarhoş” tarzında

konuşmada bulunurlar. Etrafı ağrımakta. Hastaneye götürülür. B Hastanesinde yapılan tetkikte: AKŞ:93 mg/dl, BUN 5.2 mmol/L, kreatinin 1.08, potasyum 4.2 mEq/l, klor 98 mEq/L, kalsiyum 8.90 mg/dl, fosfor 3.1 mg/dl, total protein 7.82 g/dl, albumin 4.52 g/dl, AST 64 UI/L, ALT 38 UI/L, ldh 613 UI/L (Yüksek) ve etanol <5 mg/dl bulunur. Tam kan değerleri normal. C Devlet Hastanesinin ....; sayı ve ... 2010 tarihli raporunda: saat 09.18 itibari ile ka-nında 5 mg/dl den az miktarda alkol tespit edilen şahsın ...20.30; akşam 17.30 daki kan alkol düzeyi istenilmiştir.

Ön tanı ve iddia: Vücuttaki alkol miktarı yeniden alkol alındığı takdirde ortalama 1 saatte 15 mg/dl düşer. Bu bilgi ışığında kazanın olduğu saat ile tetkik edilen saat arasında yaklaşık 16 saatlik fark vardır.

15mg/dl*16 saat=250 mg/dl daha ilave etmek gerekir. Dolayısıyla kaza anında muhtemelen 245 mg/dl alkollü olabilir. Bu değerli promil cinsine çevirirsek 2.45 promil etmekte olduğu bildirilmektedir.

Sonuç: Kişi alkol tesiri altında kaza yaptığından zararı kasko ve trafik sigorta şirketi karşılamak istememektedir.

Kişi muayenesi: Genel durum iyi. Bilinç açık koopere, oryante. Sistem muayenesi normal. Alkol yok, hayati tehlikesi yoktur.

Tespitler: Klinik muayene normal iken laboratuar sonucuna göre kan alkol düzeyi 2.45 promildir.

Sorunlar (hipotezler): Hekimin kan alkol düzey tespiti doğru mudur?

B hastanesinde “etanol <5 mg/dl” saptanmasının anlamı nedir?

Genel bilgiler: Hekimin idari ilişkisini incelersek:

1. Hekimin alkol konusunda yeterli tecrübe ve bilgiye sahip olmadığını düşündük.

2. Geçerli ve güvenilir yöntemlerin farkında olmadığını anladık.

Raporlama standartlarına uymadığını gördük.

Hekimin sözleşmesel sorumluluğuna göre:

1. Sözleşme varlığı ve geçerliliği

2. Sözleşmesel yükümlülüğün ihlali

93

9484

3. Tıbbi kusurlu eylem

4. Zarar

5. Tıbbi kusur ile zarar arasında nedensellik.

1. Hekim olay anında sağlık hizmetinin verilmesi sırasında kendisinde bulunması gereken tecrübe ve

2. bilgiye sahip olmalıdır.

3. Hekim hiçbir bilgiyi dışlamaksızın adil, tarafsız, objektif olmalıdır.

4. Bilirkişi olan doktor rapor hazırlarken tanısal, prognostik kesinliği geçerli ve güvenilir

5. yöntemlerle açık olarak ve farklılıkların farkındadır. Standarttan sapma varsa nadir durumlarla ilişkilen-dirme

6. yapmalıdır.

7. Bilirkişi yasal bir süreçte kurumunda (amiri), meslek örgütünde (Türk Tabipler Birliğinde), Mahkemelerde ceza ve hukuk) açıklama yapacağının farkında olmalıdır.

Sağlık hizmeti bir kamu hizmetidir, süreklilik arz eder. Düzenli eşit ve bedelsiz nesnel ve sürekli olması gerekir. İdarenin yapmakla sorumlu olduğu kamu kuruluşunda hizmetin yürütülmesinde verilen emrin, direktifin veya tali-matın verilmemesi, yapılması gereken süreçlerin açıklanarak uygulanmaması, alınması gereken tedbirlerin uygu-lanmaması, hizmetin zamanında yapılmaması, standardize uygulamada bulunulmaması suretiyle yapılan aykırılık, eksiklik veya özensizlik suretiyle zarar oluşması ve bunun illiyet bağının olması halinde idarenin ağır kusurlu olması durumunda idare tazminat ödemeye mahküm edilebilir. İdare asli sorumlu olarak anonim, genel yapılması gereken standartları ağır kusurla yapmaması halinde, tazminatı ödemekten sorumludur.

İdare hizmet ile denetleme yükümlüğüne göre uzman hekimi denetler.1

Özen eksikliği: hastaya gösterilmesi gereken özenin gösterilmemesi sonucu doğumla ilgili bebekte olan zararlar, ambulans gönderilmemesi özen eksikliğidir.

Sır saklama hükümlülüğüne uyulmaması:başkaları tarafından bilinmeyen ve duyulması halinde hoş karşılanma-yan hastalıklar veya özellikler sırdır.Örneğin yasal olmayan küretaj, evli olmayan kadının çocuk düşürmesi, intihar sırdır.Sırrı açıklanan kişinin maddi ve manevi varlığına zarar verme tehlikesi bulunan bilgiler sır olarak saklanmalı-dır.Ceza kanunu Borçlar kanunu, Umumi hıfzısıhha kanunu, tıbbi deontoloji nizamnamesi, hasta hakları yönetme-liği ve alt hukuki düzenlemelere göre sır kanuni zorunluluk olmadıkça açıklanamaz.3

Tazminat sorumluluğu: Kişisel kusur nedeniyle oluşan zararlarda sağlık çalışanı sorumludur.Görev yerinde olma-ması, yapması gereken somut davranışın yapmaması, özen ve dikkat göstermemesi tazminatı gerektirir.4

Yanlış teşhis tedavi ameliyat doktorun kişisel sorumluluğudur. Tıbbi girişimin hata sonucu kişinin zarar görmesi veya ölmesi durumunda illiyet bağı bulunması hem ceza hem de hukuki sorumluluğu gerektirir.

Anayasamızın 125. Maddesine ve 657 sayılı devlet memurları kanununun 13. Maddesine göre idare hukukuna göre sağlık hizmetini sunmaktan kaynaklanan zararı idare öder.

Hizmet sırasında kurumun sorumlulukları şunlardır:

1. Bünyesinde uzman hekim ve sağlık personeli çalıştırma yükümlülüğü

2. Bünyesinde araç ve gereçleri bulundurma yükümlülüğü ,

3. Hasta güvenliğini sağlama yükümlülüğü

4. Hasta kayıt ve kabul yükümlülüğü

5. Koruyucu sağlık hizmeti sunma yükümlülüğü,

6. Mali işler yükümlülüğü

7. Hizmet ile ilgili denetlenme yükümlülüğü.2

Doktorların bireysel sorumluluğu:

1. Hekim olay anında sağlık hizmetinin verilmesi sırasında kendisinde bulunması gereken tecrübe ve bilgiye sahip olmalıdır.

94

95 85

2. Hekim hiçbir bilgiyi dışlamaksızın adil, tarafsız, objektif olmalıdır.

3. Bilirkişi olan doktor rapor hazırlarken tanısal, prognostik kesinliği geçerli ve güvenilir yöntemlerle açık olarak ve farklılıkların farkındadır. Standarttan sapma varsa nadir durumlarla ilişkilendirme yapmalıdır.

4. Bilirkişi yasal bir süreçte kurumunda (amiri), meslek örgütünde (Türk Tabipler Birliğinde), Mahkemelerde (ceza ve hukuk) açıklama yapacağının farkında olmalıdır.

Sağlık hizmeti bir kamu hizmetidir, süreklilik arz eder. Düzenli eşit ve bedelsiz nesnel ve sürekli olması gerekir. İdarenin yapmakla sorumlu olduğu kamu kuruluşunda hizmetin yürütülmesinde verilen emrin, direktifin veya tali-matın verilmemesi, yapılması gereken süreçlerin açıklanarak uygulanmaması, alınması gereken tedbirlerin uygu-lanmaması , hizmetin zamanında yapılmaması, standardize uygulamada bulunulmaması suretiyle yapılan aykırılık, eksiklik veya özensizlik suretiyle zarar oluşması ve bunun illiyet bağının olması halinde idarenin ağır kusurlu olması durumunda idare tazminat ödemeye mahküm edilebilir. İdare asli sorumlu olarak anonim, genel yapılması gereken standartları ağır kusurla yapmaması halinde, tazminatı ödemekten sorumludur.

Kan alkol saatte 15 mg/dl metabolize olur. Kaza anında alkol içmemiş kişinin alkol aldığı zannı olduğuna göre klinikte öfori, logore, nistagmus, konfüzyon, ataksi, amnestik sendrom, oftalmopleji yapan nedenleri aklımıza ge-tirmek ve ayırıcı tanı yapma zorunluğumuz bulunmaktadır. Buna göre acil kliniklerde travma ve alkol birlikteliğini de dikkate aldığımızda hekimlerin tanıda zorlanmaları doğaldır.

SONUÇ: Laboratuar kan alkol düzeyi normal değer bildirilmiş iken hatalı hesaplama sonucu kişilerin sıkıntı çek-mesinden ve mahkemelerin boşuna uğraştırılmasından dolayı hekimin sorumluluğu olduğundan konu hakkında bilgi ve beceri sahibi olunma gereği kanaatine varılmıştır.

Kaynaklar1.Dölen İ. Bilirkişilikte Etik İlkeler.TJOD Tıbbi Uygulamalara İlişkin Uyuşmazlıklarda Bilirkişilik Kursu. S.1-3,17-18 Nisan 2010 Hilton Oteli,

Ankara.

2. Eren S. Hizmet Kusurlarında Alt Yapı ve Koşullar. TJOD Tıbbi Uygulamalara İlişkin Uyuşmazlıklarda Bilirkişilik Kursu. S.1-8, 17-18 Nisan 2010 Hilton Oteli, Ankara.

3.Akgül A. İdarenin Sağlık Hizmetinden Doğan Tazminat Sorumluluğu. TJOD Tıbbi Uygulamalara İlişkin Uyuşmazlıklarda Bilirkişilik Kursu. S.1-15, 17-18 Nisan 2010 Hilton Oteli, Ankara.

4.Kıcalıoğlu M. Tıbbi Müdaheleden Doğan Zararların Tazmini. TJOD Tıbbi Uygulamalara İlişkin Uyuşmazlıklarda Bilirkişilik Kursu. S.1-8, 17-18 Nisan 2010 Hilton Oteli, Ankara.

OLGU: 1 yaşında erkek çocukta lökosit 14700, eritrosit 469000000 hb: 11 gram, htc %34.3 mcv: 73.2 ,mch:23.5 mch; 032.1 wd:%17 trombosit 180000 lenfosit %51.2 monosit: %7.7 granülosit: 41.1 yorumunun lenfositoz, mikrosi-ter hipokrom anemi tanımlanırken travmatik katarakt operasyonu esnasında ölmesi halinde kan tablosunun çocuk için normal değerlerle uyumlu olduğu, mevcut olan bulguların enfeksiyona işaret etmediği anlaşıldığından dolayı ameliyat edilebileceği yönünde karar vermesi halinde hastasına göstermesi gereken dikkat ve özeni gösterdiğinden kusurlu olduğu düşünülmemiştir. Hastanın ameliyata uygun olduğu; çocuklar için uygulanan rutin anestezi uygula-ması (oksijen, azot protoksit, entron, norcron) yapıldığı ancak ameliyat tamamlanırken hastanın kalbinin durdu-ğu, resusitasyon yapıldığı, hastanın bakımının yoğun bakım koşullarında devam ettiği; hastada gelişen metabolik asidoz, serebral anoksi durumunun hastaya uygulanması gerekli olan anestezik maddelerin komplikasyonu olduğu, bunun hangi mekanizma ile oluştuğu yapılan otopside anlaşılmadığı izlendiğinden anestezi uzmanının hastasında karşılaştığı bu durumun beklenmedik bir durum olduğu anlaşıldığından hastasına göstermesi gereken dikkat ve öze-ni gösterdiğinden kusurlu olmadığı bildirilmiştir. Çocuk kan değerleri ve tedavileri erişkinden farklıdır.

OLGU: Hasta 53 yaş, erkek, emekli.

Sorun: Doktorların kusuru sorulmakta.

Hikayesi: ….2011 tarihinde hasta göğüs ağrısı nedeniyle .. isimli A Hastanesine başvuruyor. Hastanın 5 yıldır aort genişlemesi tanısı olması nedeniyle hastaya Lipiodol adlı kontrast madde ile BT anjiyografi yapılıyor. BT anjio raporu biküspit aort kapağı, aort kökünde belirgin genişleme, kesitler dahilinde akciğer parankiminde interlobüler septal kalınlaşmalar olarak raporlanıyor. Anjio sonrası akut bir komplikasyon gelişmemiş. ….2011 tarihinde (ertesi gün) EKO yapılırken nefes darlığı ve pembe kanlı kusma olmuş. Hasta Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) alınmış, en-tübe edilmiş ve mekanik ventilatöre bağlanmış. YBÜ ye alınmasının 1. Gününde eşine, hastada Akut Respiratuar Distres Sendromu geliştiği söylenmiş. Daha sonra kaldığı 6 gün boyunca ise karaciğer ve böbrek yetmezliği geliştiği

95

9686

bildirilmiş. Hemodiyofiltrasyon yapılmış. Hastayı yakınları kendi istekleriyle 2011 tarihinde .. isimli B hastanesine nakletmişler. Bu hastanede tedavisi düzenlenmiş. Hasta ..2011 tarihinde B hastanesine gönderilir, kabulünden 20 gün sonra ölmüş. Otopsi yapılmamış.

Sonuç: Hasta ve yakınları tedavi süreci ile aydınlatılmış onam almak için uğraşmalılar. İlaç tedavi yolu ile endi-şeleri olması halinde diğer doktorlardan da görüş almalılar. Ölüm sebebi belirlemek için otopsi yaptırmayı düşün-meliler. Hekimler disiplinlerarası çalışma kuralları açısından en az % 5 olgusunu danışmalıdır.

Res ipsa liqutur doktrinine göre sağ ile sol ameliyat yönünü karıştıran kişilere, yabancı cisim bırakanlara, koter yanığı oluşturanlara veya hastayı düşürüp zarar görmesine yol açanlara kusuru oranında ceza verilir.1 Yanlış taraf cerrahi uygulamalarında ortaya çıkan zararın tespiti ile zarara etkili eylemin nedensel bağı tam kurulduğu takdir-de TCK 20. madde kapsamında olay irdelenebilir. Hareketin sonucuna göre değil, hareketin niteliğine göre karar verilir(2).

Kaynaklar1. Bilge Y. Adli Tıp. Üçbilek Matbaası. s 84, Ankara, 2008.

2. Barış ERMAN, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, Seçkin Yayınevi, Ankara 2003.

96

97 87

Tıpta Uygulama Hatası İddialarıve SorularProf.Dr. Yaşar BİLGEAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiAdli Tıp Anabilim Dalı

Amaç: Bir olguyu tartışarak hekim sorumluluğu hakkında bilgi, beceri ve tutum sağlanmasına yöneliktir. İnternet üzerinden yanıt vermenin geçerliliğini, güvenilirliğini tartışmak.

Olgu:

Soru: Doktor A yöntemi web sayfasında ilan edilmiş. Doktor gerdek gecesi sendromu, vajinismus hastalarını muayenehanesinde cinsel ilişkiye sokarak tedavi ediyor.

Ön tanı, hipotez ve iddia: Uzmanlık belgesi olmadan uzmanmış gibi yazı yazmak, insan üzerinde deney yapmak.

Sonuç: Bir yöntemin o doktor tarafından uygulandığının ve özgül tedavi olduğunun kabulü için şu şartlar aran-malıdır:

a. Tıp standartlarına uygun olmalı

b. a1.Yararlı olduğuna dair geçerlilik, güvenilirlik testleri olmalı. Randomize kontrollü çalışma makaleleri bulunmalı.

c. a2. Sınırlılıkları belirlenmiş olmalı. Yan etki, kontr endike durumlar belli olmalı.

d. a3. Gönüllü test yapılıyorsa tıp kuralları içerisinde kabul edilmiş olmalı. Etik kurulu raporu ile izin verilmiş olmalı.

e. a4. Zararlı durumla karşılaşıldığında belirlenen uygun tedavi, rehabilitasyon süreçleri, sigortalama işlem-leri yapılmış olmalı.

f. a5. Hukuki soruşturmalarda ceza verilir niteliği bulunmamalıdır.

Soru : Benim bir kız arkadaşım var. 13 yasında kızlık zarı patlamış. bisikletin kolu çarptı yırtıldı diyor ama ben inanmıyorum.. dediği gibide olsa, başkasıyla ilişkiye girmişte olsa, ben kız arkadaşımla cinsel münasabette bulun-duğumda tıbbi yollarla benimle ilişkiye girdiği anlaşılır mı? ortaya çıkar mı? boşalma eylemi gerçekleşmediği sürece benim kimliğim ortaya çıkar mı? Bu konuda korku ve çelişkilerim var. Yanıt veren Sağlık Çalışanı: İnanmıyorsan ivedilikle bunu kendisine açıkla ve onun üzerine epitel hücreleri veya kıl vb. hiçbir biyolojik delil kalıntısı bırakma.

Ön tanı, hipotez ve iddia: Uzmanlık alanı dışında bilgi vermek, suçluya basın yoluyla yardım etmek.

Sonuç: Bir hekim web sayfasında yanıt verirken anlamın nereye yüklenebileceğine, kadına yönelik ayrımcı fiil-leri destekleyip desteklemediğine dikkat etmeli. Bu yönde ilgili sağlık çalışanı disiplin soruşturması sonrası uyarı-

97

9888

labilir. Cinsellikle ilgili adli tıp alanındaki bilgi standartlarımıza göre yanıt verilmeli. Cinsiyet ayrımcılığı yönündeki kültür desteklenmemelidir. Üçüncü kişiler korunma yolundaki etkinlikler bilgilendirme de geliştirilmelidir.1,2

Kaynaklar1. İlnem C, İlnem M. Psikiyatri pratiğinde hatalı uygulamalar. Düşünen Adam; 1999, 12 (4): 4-15.

2. Bilge Y. Adli Tıp. Üçbilek Matbaası, Ankara, 2008.

Örnek Durumlar

Hastanede yatırırılarak takibi gereken birinin taburcu edildikten sonra ölmesi halinde hastanede iken ölme olasılığı olsa bile taburcu ettiğinden dolayı kusurludur.

Yanlış otopsi, eksik otopsi hekim sorumluluğunu gerektirir.

Kuduz aşının sevk, temin, uygulama aşamalarında karşılaşılan sorunların giderilmemesi halinde çocuğun kuduz hastalığından ölmesinde idarenin kusuru vardır.

Bir ilaçın intravesikal yerine intravenöz verilmesi sonrası gelişen zarardan tedavi yapanların yanı sıra idarenin de kusuru vardır.

Hiperaktif çocuğun kırık kol için yapılan alçısını çıkarırken kolu tutarak tespit etme hasta yakınlarının değil tutma ve alçı çıkarırken özen gösterme yetki ve sorumluluğu hekime ve ekibine aittir.

Estetik cerrahi ameliyatları eser sözleşmesine göre yapılır. Z plasti sonrası hipertrofik skar gelişmesi, silikon takıldıktan sonra çıkarılma gereği, enfeksiyon hallerinde hekimin sorumluluğunu belirlerken zarar tespitinde yara iyileşme sürecinin tamamlanması beklenir. Buna göre zararın olup olmadığı belirlenir.

EKG incelemesinde ventriküler taşikardi tanısı koymayan hekim hastanın ölmesinden dolayı kusurludur.

Kırık tespitinde alçı kontrolü için uygun zamanlarda enfeksiyon ve sinir hasarı yönünden kontrol etmeyen hekim gelişen enfeksiyona bağlı amputasyondan sorumludur.

Teknolojik aletin hastaya invaziv uygulanması sırasında kopması ve hasta içinde kalması halinde bunu kontrol etmeyen doktorun ve idarenin kusuru vardır.

Yanlış hastaya yapılan tedavi, Yanlış tanı sonrası zarardan hekim sorumludur.

A hastanesinde iki üst, iki alt ekstremite organ nakli yapılır. Hasta ölür. Hasta yakınları yakınlarının ölme riskinin yüksek olmadığını açıklar. Olayın hastaneler arası rekabet olduğu iddia edilir.

Bu olay insanlar üzerinde deney yapma, taksirle insan öldürme cürmü yönünden incelenirken aşağıdaki husus-lara dikkat edilir.

Sorunlar:

1. Bu iş dünyada neden daha önce yapılmamış?

2. Nakille ilgili hemodinami, fizyopatoloji, biyokimyasal değişiklikler nelerdir?

3. Öngörülen sorunlar için alınan tedbirler nelerdir?

4. Otopsi sonuçları nelerdir?

5. İnceleme usul ve esasları grupta neler olmalıdır?

Anayasanın 17. maddesine göre aydınlatılmış onam içeriği yeterli olmalıdır. Konsey kararı alınabilir. Organ ve doku nakli yeterliliği olan standardize hastanelerce yapılır.

OLGU: Apandisit komplikasyonu olan peritonit için yapılan ameliyatlar nedeniyle tanı koymada geç kalma, tanı koyamama sorununda hekim kusuru düşünülebilir.

OLGU: Allerjik rinit olma olasılığı yüksek bir hastada alerjenle bağlantının kesilmesi ve antihistaminik, nazal steroid tedavisi önceliklidir. Konkalar aşırı büyükse radyofrekans ve lateralizasyon tercih yerine konka rezeksiyonu nüks ve komplikasyonlar nedeniyle gerekliliği tartışılan bir tedavi olduğundan kusur yönünden durum dikkatlice araştırılır.

OLGU: Prematürite bebeğe aşırı oksijen vererek körlüğüne yol açan idarenin sorumluluğu olduğundan kurallara

98

99 89

uygunluk açısından özen göstermelidir.

OLGU: Bir mesai gününde 256. hastaya bakmayan hekimin değil idarenin sorumluluğu tetkik edilir. Bir hasta için hekimin 20 dakika zaman ayırması önerilmektedir.

OLGU: Serebral palsi gelişiminde doğumun geç yaptırılması, bebeğin anoksik-iskemik koşullarda kalması yanı sıra başka sebeplerde etkendir. Polimikrogyri ve beraberinde eşlik edebilen şizensefali embriyolojik gelişim süreci içinde oluşan hücresel migrasyon anomalisi homeobox geni EMX-2’ deki mutasyonu, X kromozomuna bağlı geçiş özelliği gösteren genetik hastalık, konjenital sitomegalovirus enfeksiyonu ve fetusun vasküler beslenme bozukluk-ları sonucu gelişebilir. Korpus kallozum agenezisi veya hipoplazisi ise kromozomal bozuklukta ve kalıtsal metabolik hastalık, prenatal veya perinatal hasarlar (genetik, vasküler, obstriktif, hipoksik-iskemik sebeplere bağlı olduğun-dan dolayı adı geçenin doğum öncesi sitomegalovirus enfeksiyonu yönünden tetkikinin yapılması yanı sıra şizen-sefali ve polimikrogri gibi yapısal anomaliler açısından da doğum öncesi görüntüleme tetkiklerinin yapılması halinde bu hastalıkların tanısı konulabilir. Bunların ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken takipler zamanında ve uygun metotlarla ve özenle araştırılmalıdır.1

Kaynak

1. Bilge Y. Diagnostic neglect about to ureter ligation after hysterectomy. Turkish Journal of Medical Sciences 37/4:239-242, 2007.

OLGU: M isimli 74 yaşında kadının aterosklerotik kalp hastalığı, koroner arter hastalığı, akut koroner sendromu, hipertansiyon ,morbit obezite, hipo ventilasyon, hastalıklarının bulunduğu anlaşılarak mortalite ve morbiditeyi azaltmak için hastanede yatırılarak takibi gereken hastalıkları bulunmaktadır. Zihinsel işlevlerde bozulmalar be-lirgindir. Bu sebeplerle hasta yakınlarının hastaya ait doktorların dikkat ve özen gösterilmemesi ile ilgili endişesi yoğunlaşmıştır. Bu sırada iletişimi engelleyen durumları nedeniyle konuları farklı anlamakta ve uygun olmayan dav-ranışlara da girebilmektedirler. Bu sebeplerle iddia halinde hastanın tetkik ve tedavilerinin öznel ve yeterli doğru yapıldığına dair durumun tespiti açısından belgeler idarece korunmaya alınmalı, gerekli hallerde tutanak tutulma-lıdır.1 Hastanede 2.gün ölür. Hekim kusuru iddia edilirse mutlaka otopsi yapılmalıdır. Hastanın yoğun bakımda takip edilmemesinden öldüğü iddiası açısından hekimler konuyu uygun iletişimle ölü yakınlarına aktarabilmesi gerekir. Hastanın tedaviyi reddetmesi aksi davranması ajitasyon göstermesi nedeni ile solunum ve kalp problemi olan bir hastanın kan gazlarına ivedilikle bakılması gerekirken, adı geçen asidoz nedeniyle koma haline yaklaşıp direncini yitirdikten sonra kan alınabilmesi yoğun bakıma alınmasını geciktirme iddiaları açısından eş değerli tedavinin uy-gulandığı, standartlara uygunluk araştırılır.

Kaynak

1.Bilge Y. Kaygılı İnsanların Sağlıkları İle ilgili Eğitim-Öğretim alanlarındaki sorunları ve Çözümleri, Ümit Ofset Matbaacılık, Ankara 2008.

Bu açıdan yapılması gerekenler şunlardır:

OLGU: Total kalça replasmalarında, intramuskuler gluteal enjeksiyonlarda siyatik, femoral ve obturator sinirle-rin kemik pelvise asetabulum seviyesinde yakın komşuluğu nedeniyle gerilme, hematom oluşması halinde yaralan-ma sıklığı % 0,25 ile % 3,7 olduğundan; öngörmeye rağmen engellenemediğinden dolayı kusur düşünülmez. Bunları % 25 i kalıcıdır. Tedavide gecikme, uygun tedavi yapmama durumlarına ait bulgu genellikle bulunmaz.

OLGU: Endoskopi sırasında, zorlu endotrakeal entübasyona bağlı özefagus rüptürü anestezi sırasında bir komp-likasyon olarak, uygun tanı yöntemleriyle değerlendirilerek, ilk 24 saat içinde müdahale edilmesi hayat kurtarıcı olabilmektedir. Tanının gecikmesi ise tedavi şansını çok azaltmakta ve hayati tehlike yaratmaktadır. Doktorun ame-liyat sonrasında hastanın cilt altı amfizemi olduğunu farketmesine ve anestezi sonrası hipoksisinin beklenenden uzun sürmesine, oral beslemeye geçmesine ve floroskopik yöntemle tanı koymamasına göre tanı sürecini geciktir-mesi kusur yönünden dikkate alınır.

SORULAR VE YANITLAR

CMK m 87 uyarınca müdafi otopsi sırasında hekim bulundurabilir mi?

Müdafi otopsi öncesi savcılığa müracaat ederek otopside başka hekimin de bulunmasını isteyebilir.

Hekim gözlemcidir. Bu kişi adli tıp uzmanı olabilir.

99

10090

Otopsi bittikten sonra CMK 67’ye göre başka bir kurumda da otopsi istenebilir.

Hekimin çalıştığı kurum amiri çalışma usul ve esaslarını belirler. Gerekli hallerde baro ile dekan protokol imza-lar. Ücret direkt Dekanlık hesabına yatırılır. Mesai dışı çalışma halinde özel hükümler uygulanır. Kural Dekanlığın hizmetinden yararlanmamaktır.

Ücret makbuz karşılığı ilgiliye ödenir. Hekim tıp standartlarına uygun davranır. Aksi durumda ceza kanunu, borç-lar kanunu, YÖK kanunu hükümleri disiplin cezası açısından geçerlidir.

Elde edilen delillerin takdiri mahkeme heyetine aittir. Bu durum ihtiyari olduğundan masrafları müdafi karşılar. Michael Jackson’a üç kez otopsi yapıldı. Amaç gerçeğe ulaşmak. Jackson’ın ölümüne yol açan hekim cezalandırıldı.

SORU: Yüksek Sağlık Şürası kararlarının niteliği nedir?

Ceza davalarında başvurulabilir. Raporun bağlayıcılığı yoktur. Çelişki olursa başka kurumdan da rapor alınabilir. Yüksek Sağlık Şürasına ceza davalarında başvurulmasının zorunlu olduğuna dair kanun hükmü (1219 md. 75)Ana-yasa Mahkemesi tarafından iptal edilmiştir. Ceza yargılmasında hakim Yüksek Sağlık Şürası, Adli Tıp Kurumu veya Üniversitelerin Adli tıp ana bilim dallarına veya başkaca bir bilirkişiye başvurabilir. Yüksek Sağlık Şürasında bir adli tıp uzmanının zaruri bulundurulması çelişkilerin giderilmesinde yararlı olacaktır. 08.03.2012

SORU: Mağdur acil müdahale edilmesi gereken şekilde doktora giderse öncelik delil toplama üzerine mi yoksa tedaviye mi yöneliktir?

Zaruret haline bakılır. Öncelik tedaviye yöneliktir. “Sağlığı tehlikeye sokan deliller toplanamaz” tarzında hukuki kural vardır. Sağlıkla ilgili öncelikler bittikten sonra delil toplama aşamasına geçilir. Suç delili varsa toplanarak Savcılığa gönderilir. Doktor hasta rızası ile delilleri toplar, fotoğraf çeker. Yetkili makama gönderir.

Küçük veya kimsesiz hakkında kararı kim verir?

Veli, vasi karar verir. Bu kişiler ilgilinin yararına davrandığını belgelemekle sorumludur. 15 yaşından sonra veli ile küçük ortak karar verir. Muayene bulguları hakkında hastaya bilgi verilmesi hekimin görevlerindendir. Bu durum suçla ilgili ise mahkeme kararına bakılır.

SORU: Standardiazasyon’dan ne anlıyorsunuz?

Bir meslek uygulayıcısının eğitim ve öğretiminde olmazsa olmaz niteliğinde bildirilen çekirdek programda ta-nımlanmış bilgi, beceri, tutum alanında olması gereken yeterliliğidir.

SORU: Hekim sorumluluğu hangi başlıklar altında incelenebilir?

Öngörülmeyen ve önlem alınamayan durumlar (ani ölümler); öngörülebilir ve önlem alınamayanlar (yağ embo-lisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi); öngörülebilir, önlem alınmaya çalışılan durumlar (peptik ülser perforasyonunda onarım yapılmasına ve uygun tedaviye rağmen ölmesi); öngörülebilir önlenebilir durumun zarara yol açması (peptik ülser perforasyonunda salah ile tedavi sonrası taburcu edildikten sonra peritonitten ölmesi); beceri kusuru (laparoskopi sırasında aort rüptürü); özensiz davranışın belirgin olduğu durumlar (yanlış taraf ampu-tasyonu, yanlış göz enükleasyonu, vücutta yabancı cisim unutulması); tedbirsiz davranma (zehirlenme durumunda kişinin iyileşmeden taburcu edilmesi); Kanıta Dayalı Tıp verilerine göre etkisiz, kontrendike tedaviler; bilinçli taksir (şansına güvenilen durum-zehirlenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesi), olası kast (olursa olsun diyerek zorunlu tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek), ihmal sureti ile insan öldürme (Yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmeme).1-4

SORU: Uyuşmazlık kavramından ne anlıyorsunuz?

Organizasyonlarda, kişilerarası ilişkilerde karşılaşılan yaşamın olağan, doğal sürecinde zorluk. Gizli, algılanan, hissedilen, açık uyuşmazlıklar vardır.

SORU: Ombudsmanlık (kamu denetciliği) sürecinde adli tıp uzmanının rolü nedir?

Kamu denetçiliği bağımsız kişilerin olağan koşullarda kendiliğinden inceleme, değerlendirme yazısı yapmasıdır. Geçerliği kişinin, meşruiyetine, yeterliliğine göre karar verilir. Eş değerli çalışmalar için düzeltme-önleme etkin-liklerinde yararlanılır. Hukuki sorunu çözmekte olan hukukçuların çözümünde bilimsel incelemeye ihtiyaç duyduk-larında rapor hazırlar. Kamu denetçiliği görevi veren yetkilinin idari tasarrufu ile de çalıştırılabilir. İdari yargının denetimine tabidir. Karara itiraz öğrenildiği andan sonraki 60 gün içerisinde yapılmalıdır.

SORU: Eser sözleşmesine göre silikon taktıran, estetik cerrahi yaptıran birinin hekim hakkında şikayetinde de-

100

101 91

ğerlendirmesi gereken unsurları sıralayınız?

Hekimin yeterliği, yaranın iyileşme süresini tamamlamasından sonra zararın tespiti için başka bir hekimin görüş açıklaması, bu zararın diğer hekimin etkinliğine bağlı olması, bu durumun sözleşmede belirtilmemesi-eksik belir-tilmesi.

SORU: Hekim idareden A teknolojisinin, A maddesinin alınmasını istiyor. İdare yerine getirmiyor. Zarar olduğun-da sorumluluk kime aittir?

Zararı giderme sorumluluğu idareye aittir. Bunun alınmaması yasal gerekçesi varsa o takdirde Avrupa İnsan Hak-ları Mahkemesine gider. Mahkeme kararına uygun sağlık tedbirlerini uygulama yetkisi idarenindir.

SORU: Mesleki sorumluluk sigortası olan hekimin verdiği zararı kabul etmesi halinde mahkeme kararı olmaksızın Sigorta Şirketi öder mi?

Mesleki sorumluluk sigortası küçük anlaşmazlıklarda arabuluculuk yoluyla da zararı ödemesi için zarara usul-esas yönünden itiraz etmemesi gerekir. Bu durum anlaşma metnine yazılabilir. Aksi durumda mahkeme yetkilidir.

SORU: Uzlaşma kurumu adil yargılamayı geciktirdiğinden, delil toplanmasını engellediğinden, etkin soruşturma-yı önlediğinden dolayı sorumlu mudur?

Kusuru oranında elbet sorumludur. Bu durumlardan şüphe ediliyorsa uzlaşma kurulundan çekilmek gerekir.

SORU: Bağımsız kurumdan ne anlıyorsunuz?

Tarafların kurumsal yetki ilişkisi yoktur. Soruşturmacı ile şikayet eden, şikayet edilen arasında hiyerarşik bağ yoktur. Kurum yeterliği belgelidir. Tarafların katılımı yeterli sürede, etkili bir şekilde sağlanmıştır. Karara itiraz hakkı verilmiştir.

SORU: Makul şüpheden ne anlıyorsunuz?

Gerçekle yüksek ilişkisidır. Tehdit fiili uygulandığında zararın meydana gelmesinin yüksek olasılıklıdır. Tedbir alınması gereken durum önceden tekrarlayan fiillerle ilişkilidir. Failin tehditine inanılırlığı yüksektir. Uygulama ye-terliğine dair etkinliklerine dair tanık ifadeleri vardır. Buna ait belge bulunur. Zaman uygulamasının yakında olma gereğine ait fikirler bulunur. Mağdurun haklarını engellemeye dair etkinlikler gözlenmiştir. Asimetrik davranış, gizli etkinlik saptanmıştır.

SORU: Organ vericinin kimliği hangi durumlarda açıklanabilir?

Hekimin sır saklama yükümlüğü dolayısı ile ne verici, ne alıcının kimliği açıklanır. Kamu yararı varsa o takdirde tarafların kendiliğinden rızası ile açıklanabilir. Basın sorarsa ilgili tarafların görüşü hastane yönetimi karıştırılmak-sızın açıklanır. Sağlık durumu sorulursa ilgilinin rızası ile sonuç değerlendirmesi hakkında bilgi verilir.

SORU: Hekim sorumluluğu hangi başlıklar altında incelenebilir?

Öngörülmeyen ve önlem alınamayan durumlar (ani ölümler); öngörülebilir ve önlem alınamayanlar (yağ embo-lisi, derin ven trombozuna bağlı akciğer embolisi); öngörülebilir, önlem alınmaya çalışılan durumlar (peptik ülser perforasyonunda onarım yapılmasına ve uygun tedaviye rağmen ölmesi); öngörülebilir önlenebilir durumun zarara yol açması (peptik ülser perforasyonunda salah ile tedavi sonrası taburcu edildikten sonra peritonitten ölmesi); beceri kusuru (laparoskopi sırasında aort rüptürü); özensiz davranışın belirgin olduğu durumlar (yanlış taraf ampu-tasyonu, yanlış göz enükleasyonu, vücutta yabancı cisim unutulması); tedbirsiz davranma (zehirlenme durumunda kişinin iyileşmeden taburcu edilmesi); Kanıta Dayalı Tıp verilerine göre etkisiz, kontrendike tedaviler; bilinçli taksir (şansına güvenilen durum-zehirlenen şahsın yaşam tehlikesi varken taburcu edilmesi), olası kast (olursa olsun diyerek zorunlu tedavi gereken kanser hastasını tedavi etmemek), ihmal sureti ile insan öldürme (Yeniden canlandırma gerektiren kişiye müdahale etmeme).

Hizmetin kalite ölçüsü güvenilir, ulaşılabilir, yeterli, karşılık verebilir, geçerli yöntemlerle verilmesi gerekir.

Kusur Başka türlü davranma olanağı varken fiil sonrası hukuk düzenince cezalandırılan sonuca ulaşan etkinliktir.

İşlemin: Yetki yönünden, biçim yönünden (usul, şekil), eksik araştırma, sebep unsuru, amaç ve konusu, uygula-ma geç, eksik, hatalı şekli incelenir.

Kusursuz sorumluluk tehlike sorumluluğu, sebepsiz kazanç sorumluluğu, yargı kararlarını uygulamama olarak gruplandırılabilir.2-4

101

10292

SORU: Hastanın yaralanma sonrası uyum kusurunda başa çıkma stratejileri nelerdir?

1. Krizle karşılaşma ve buna uygun akut yanıt; tehlike geçtiğine dair değerlendirme; tehlikenin anlamı-sebe-bi-yeni durumlara uyum (şakaya vurma)-hukuki süreç başlatma; uyarı tepkisini fark etme, değişikliği kabul etme; unutmak.

2. Duygu durumu: Sıkıntı, öfke patlamaları, donakalma, impuls bozukluğu, agresyon, öç alma, intihara kalkış-ma, intihar, cinayet. Travma anını tekrar yaşama, aşırı uyarılmışlık hali, aşırı irkilme hali.

3. Amnezi

4. Kendilik değerinde düşme: Güçsüzlük, suçlama, suçlanma, utanma, kaygı, ağrı, korku.

5. İzolasyon ve depresyon: İnkar, güçsüzlük, kuşatılmış ruh hali

6. Somatizasyon: Vücut hastalık belirtilerinin alevlenmesi, uyku sorunları, beslenme sorunları, madde kötü kullanımı, cinsel işlev değişiklikleri.

7. Anlamlılık değişimi: İtaat duyma, tehlikeyi büyütmek, genelleştirmek, kurallarda katılaşma, bağlanma, göç etme, evi terk etme, suç işleme. Referans etki, ihmal, saptırma, inkar, yer değiştirme, damgalanmak, ayrımcı fiillere maruz kalmak, ihanet, aldatma, komplo, yer değiştirme, sihirli güç hissi, cansız varlıkların canlanmasına dair hisler.2-4

SORU: Ombudsmanlık (kamu denetciliği) sürecinde adli tıp uzmanının rolü nedir?

Kamu denetçiliği bağımsız kişilerin olağan koşullarda kendiliğinden inceleme, değerlendirme yazısı yapmasıdır. Geçerliği kişinin, meşruiyetine, yeterliliğine göre karar verilir. Eş değerli çalışmalar için düzeltme-önleme etkinlik-lerinde yararlanılır. Hukuki sorunu çözmekte olan hukukçuların çözümünde bilimsel incelemeye ihtiyaç

duyduklarında rapor hazırlar. Kamu denetçiliği görevi veren yetkilinin idari tasarrufu ile de çalıştırılabilir.

İdari yargının denetimine tabidir. Karara itiraz öğrenildiği andan sonraki 60 gün içerisinde

yapılmalıdır.

SORU: Haber verme ilkeleri nelerdir:

Haber vermede ilkelerimizi geliştirmek için yazmaktayım. Yazdığımız yazıları paylaşmak için izin isteyen arka-daşlarım olmakta. Öğrenme maksatlı yazı olduğu için elbette paylaşabiliriz.

Sağlık için iletişim prensipleri şunlardır:

1. Önce zarar verme.

2. Araştır, doğruyu bul.

3. Umut verme (özellikle mucizevi tedaviden bahsetme).

4. Kendine bu haberden “kim yararlanır” sorusunu sor.

5. Haber kaynağının gizliliği ilkesini unutma.

6. Vereceğiniz haberler hasta, sakat ve çocuklara aitse bir kez daha düşünün.

7. Özel hayatı ve acıları haber yapma.

8. Acıyı duygu sömürüsü için asla kullanma.

9. Kararsız kalırsan haberden vazgeç.5

SORU: Evrensel tasarımların standart nitelikleri nelerdir?

1. Eşit kullanım prensibi

2. Kullanımda esneklik

3. Basit ve sezgisel kullanım

4. Algılanabilir bilgilendirme

5. Tasarımda hata payı (ulaşılabilir elemanları ulaşıma uygun formda iken tehlikeler korunmalıdır) İş esnasın-da hareket sınırlayıcı özellikleri azaltılmalıdır)

6. Düşük fiziksel güç harcanması

7. Yaklaşım ve kullanım için boyut ve alan sağlanması.6

SORU: Demokratik Politika ilkeleri

102

103 93

1. Özgürlük: Kişisel özgürlük ulusal bağımsızlığa bağlıymış gibi hareket eder.

2. Adalet: Bir kişiye onaylamadığınız hareketi yaygınlaştırarak adalet arayın.

3. Politik adalet:İnsanlar politik kararlar alır.

4. Adil: Özgürlük, adalet, rasyonel eşitlik ilkeleriyle çatışmayan insan ihtiyaçlarını tanı.

5. Hakkaniyet: İlişkilerinizde önerme politik davranışın diğer maksimleriyle çelişmedikçe en ağır acılara kat-lanan sınıf, grubu destekleyin.

6. Etik: Tutarlılık sorumluluk sınanmalıdır.7

Kamusal erdemler: İtaat (eşitlik, süreklilik), cömertlik, dürüstlük, hoşgörü, dayanışma.7

Noelle Neumann Kuramı:

1. Toplum sapkın bireyleri yalnız bırakmakla tehdit eder.

2. Bireyler devamlı yalnızlık korkusu ile yaşarlar.

3. Bu yalnızlık korkusu bireylerin her zaman fikir iklimini tayin etmeye çalışmasına neden olur.

4. Bu tatminin sonuçları kamunun davranışını, özellikle de düşüncelerini açıkca ifadesini, gizlemesini etkiler.7

Avrupa İnsan Hakları mahkemeleri dosyayı hangi ihlalin olup olmadığı yönüyle inceler?

1. Yaşama hakkı;

2. Özel hukuk ve ceza hukuku alanlarında adil yargılanma hakkı;

3. Özel hayatın ve aile hayatının korunması hakkı;

4. İfade özgürlüğü;

5. Düşünce, vicdan ve din özgürlüğü;

6. Etkili başvuru hakkı;

7. Mal varlığına saygı hakkı;

8. Oy verme ve seçimlere katılma hakkıdır.8

İç hukuk yollarının tüketilmesinin istisnaları nelerdir?

1. İç hukuk yollarının etkisiz olması

2. Engelleyici bir yasanın bulunması

3. Yerleşmiş bir yargı içtihadının bulunması

4. Sözleşmeye aykırı yerleşmiş bir idari uygulamanın bulunması

5. Davanın sürüncemede kalması (Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 6. maddesi kapsamında “makul süre” ihlâli).

6. Kamu görevlilerinin engellemesi.8

Çevrenin güvenilirliği ile ilgili yapılan düzenlemeler hakkında görüşünüzü belirtiniz?

1. Kaza riski yüksek olan durumlar için işletmecinin ve devletin tehlike sorumluluğu, kusursuz sorumluluğu vardır.

2. Uluslar arası ve Ulusal kurallara kesin uyulmalıdır.

3. Terör tehditine karşı korunmalıdır.

4. Kitle imha silahı olarak kullanılmamalıdır.

5. Çevre için risk ise alınan tedbirler yasalarla, kamu yarar ilkeleri ve genel çıkarlara uygunluk ilkeleri arasın-da orantılılık, yakınlık, dengelilik unsurlarına göre karar verilmelidir.2-4

Kaynaklar1.Can İÖ, Özkara E, Can M. Yargıtayda karara bağlanan tıbbi uygulama hatası dosyalarının incelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakül-

tesi Dergisi 25/2:69-76, 2011.

2. Bilge Y. Adli Tıp, Üçbilek Matbaası, Ankara 2008.

3. Bilge Y. Adli Tıp Kılavuzu, Kalkan Ofset Matbaacılık, Ankara 2010.

4. Bilge Y. Kaygılı İnsanların Sağlıklarıyla İlgili Eğitim-Öğretim Alanındaki Sorunları ve Çözümleri. Ümit Ofset Matbaacılık, Ankara, 2008.

5.Hayran M, Özdemir B. Sağlık haberlerinin içerik analizi ve medya etiği. İyi Klinik Uygulamalar 25: 29-36, 2011. 09.03.2012

103

10494

6. Boduroğlu Ş. Evrensel tasarım kavramı ve ilkeleri. Standart 596:31-38, 2012.

7. Argın Ş, Akınhay O. Postmodern politik durum. Öteki Yayınevi, 1993, Ankara.

8. Avrupa insan hakları mahkemesi başvuru. http://www.aihmbasvuru.com (Erişim tarihi 26.03.2012).

104

Documents

MEDİKOLEGAL DÜZLEM TIPTA UYGULAMA HATALARI