10. SUDSKOMEDICINSKI ASPEKTI ZLOUPOTREBE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCIMilo TASI10.1. Osnovni pojmovi ................................................................................................... 178 10.1.1. Klasifikacija psihoaktivnih supstanci ............................................................. 179 10.2. Stimulansi ............................................................................................................... 180 10.2.1. Kokain .............................................................................................................. 180 10.2.1.1.Nain unoenja........................................................................................ 180 10.2.1.2.Metabolizam ............................................................................................ 180 10.2.1.3.Efekti kokaina na psihi ke funkcije ....................................................... 180 10.2.1.4.Mehanizam delovanja .............................................................................. 180 10.2.2. Amfetamin i metamfetamin ............................................................................ 181 10.2.2.1. Mehanizam delovanja ............................................................................. 182 10.3. Halucinogeni .......................................................................................................... 182 10.3.1. MDMA-EKSTAZI ........................................................................................... 182 10.3.1.1.Mehanizam delovanja ............................................................................. 183 10.3.1.2.Akutni klini ki efekti ............................................................................. 183 10.3.1.3.Dugotrajni efekti ..................................................................................... 183 10.3.2.Meskalin ........................................................................................................... 183 10.3.3.Psilocibin i psilocin .......................................................................................... 184 10.3.4.Kanabis ............................................................................................................. 184 10.3.4.1. Mehanizam delovanja kanabinola .......................................................... 185 10.3.5. LSD................................................................................................................... 186 10.4. Opioidi (opijati) ...................................................................................................... 187 10.4.1.............................................................Morfin ..................................................... 187 10.4.2............................................................................................................................Heroin 188 10.4.3............................................................................................................................Mehanizam dejstva opijata .............................................................................................................. 188 10.4.4............................................................................................................................Putevi unoenja i apsorpcija .................................................................................................. 188 10.4.5............................................................................................................................Metadon 188 10.4.6............................................................................................................................Fentanil 189 10.4.7............................................................................................................................Medicinske posledice zloupotrebe opijata ...................................................................................... 189 10.5. Disocijativni anestetici ......................................................................................... 190 10.5.1.Fenilciklidin (PCP) .......................................................................................... 190 10.5.2.Ketamin ............................................................................................................ 190 10.5.3.y-hidroksibutirat (GHB) .................................................................................. 190 10.6. Organski rastvarai..................................................................................... 190 10.7. Zavisnost od lekova.................................................................................... 191 10.8. Dokazivanje uzroka smrti kod zloupotrebe psihoaktivnih supstanci....... 191

Iz istorijskih zapisa o dalekoj prolosti zakljuuje se da su biljne droge, zbog svog neobinog efekta da menjaju uobiajenu sliku sveta, uzimali gotovo svi narodi i to verovatno jos u praistorijsko doba. Biljke, ije korenje i lie sadri ,,mone sokove" nezavisno su upoznavali ljudi u razliitim istorijskim periodima i na raznim stranama sveta.

Danas je zloupotreba droga i zelja da se dokue efekti droge, rezultat radoznalosti, pr-kosa, protesta, imitacionih i identifikacionih procesa. Pored tradicionalno korienih droga koje su predmet zloupotrebe u svim drutvima dananjice i to sa tendencijom porasta i pome-ranja starosne granice nanie, pojavile su se i novosintetizovane droge. Neki od motiva za zloupotrebu psihoaktivnih sredstava su: - ublaavanje anksioznosti, napetosti, depresije, beg od vlastitih problema, - pobuna prema prihvaenim drutvenim vrednostima, - znatielja, uzbudenje, smirenje, - aktivno navoenje od strane velikih dilera, preko postojeih zavisnika u istoj drutvenoj podgrupi i - nesvesno zapadanje u zavisnost zlonamernim podmetanjem psihoaktivnih supstanci.

10.1. OSNOVNI POJMOVI U oblasti zloupotrebe opojnih droga i kod bo-lesti zavisnosti u literaturi se pojavljuju razliiti termini i pojmovi, to je esto izvor zabluda, greaka i nerazumevanja. Zbog toga e se definisati najvaniji pojmovi u vezi sa ovom pro-blematikom. Droga - u izvornom znaenju red definisa-na kao sirovi ili sasuseni deo biljke ili zivotinje, odnosno neki mineral, koji je korien radi leenja. Svetska zdravstvena organizacija 1969. godine dala je sledecu definiciju: ,,Droga je sva-ka supstanca, koja unesena u organizam moe da modifikuje jednu ili vie funkcija", to je identino sa pojmom lek. Pod opojnom drogom podrazumeva se ta-kva vrsta supstance koja se koristi medicinski i/ili nemedicinski, a ima svojstava da unesena u ljudski organizam, izaziva stanje psihike ili fizike zavisnosti. U naoj zemlji, prema Za-konu o proizvodnji i prometu opojnih droga, opojnim drogama smatraju se supstance prirod-nog ili sintetikog porekla ijom se upotrebom mogu stvoriti stanja zavisnosti koja mogu iza-zvati oteenja zdravlja ili na neki drugi nain ugroziti ljudski integritet u fizikom, psihikom ili socijalnom smislu. Narkomanija je termin koji je u masovnoj upotrebi. Grko znaenje rei narkomanija svo-di se na bolesnu zaokupljenost stanjima oba-mrlosti do kojih dovode droge. Narkomanija je termin koji danas uglavnom koristi nestruna javnosti, a izraz narkoman, u strunoj literaturi zamenjen je reima zavisnik ili adikt. Toksikomanija i navika su pojmovi koje je uvela Svetska zdravstvena organizacija da bi se opisale neeljene pojave preterane upotrebe lekova bez terapijske potrebe, od kojih su neki stvarali i zavisnost. Zbog preklapanja ova dva pojma sa zloupotrebom opojnih droga, Odbor strunjaka Svetske zdravstvene organizacije 1964. godine predlozio je da nazivi toksikoma nija i navika, budu zamenjeni jednim nazivom - zavisnost od leka (drug dependence). Zavisnost od psihoaktivnih supstanci defini-e se kao posebno duevno, a ponekad i fiziko stanje, koje nastaje interakcijom izmeu orga-nizma i sredstva koje stvara zavisnost. Karak-teriu ga psihiki procesi koji uvek obuhvataju prinudu za povremenim ili redovnim uzima-njem supstance koja stvara zavisnost i to u na meri da se doivi njen efekat na psihiko stanje, a ponekad da bi se izbegla nelagodnost zbog ne-uzimanja tog sredstva. Osoba moze biti zavisna od jedne ili vie supstanci koje izazivaju zavi snost. Zavisnost postoji onda kada je stvorena prinuda ili neodoljiva potreba da se supstanca unese. Tri bitne karakteristike zavisnosti od psihoaktivnih supstanci su: - psiholoka zavisnost, - fizika zavisnost i

- tolerancija. Psiholoka zavisnost praena je oseanjem zadovoljstva i elje da se ponovi iskustvo dej stva psihoaktivne supstance ili izbegne neza-dovoljstvo njenim neuzimanjem. Predvianje eljenih efekata je snaan motivacioni factor za hronino korienje psihoaktivnih supstan-ci. Apstinencijalni sindrom uglavnom je blag i obeleen nemirom, depresijom i lelargijom u trajanju od nekoliko dana. tip zavisnosti opioidni alkoholnobarbituratni kokainski amfetaminski kanabis halucinogeni anksiolitici psihika zavisnost+++++++ +++

fizika zavisnost

toierancija++++++

+++ +++ ++ + +++

+ + , + ++

++

++++ ,+ ++ +

Tab. 10.1. Potencijal zavisnosti

Fiziku zavisnost karakterie ,,prilagoeno - promenjeno stanje organizma, koje se poja-vljuje nakon unoenja psihoaktivne supstance koja prouzrokuje zavisnost". Psihofiziki poremeaji koji nastaju nakon prekida uzimanja psihoaktivne supstance nazi-vaju se apstinencijalni sindrom. Priroda ovog sindroma karakteristina je za svaku pojedinu supstancu, koja je prouzrokovala zavisnost. Da-leko najee simptomi koji se javljaju u ovom sindromu suprotni su onima koje supstanca redovno prouzrokuje. Jaina apstinencijal-nog sindroma je razliita, a ponekad moe da ugrozi ivot. Ponovnim unoenjem supstance, simptomi i znaci apstinencije nestaju. Strah od neprijatnih apstinencijalnih pojava osnovna je pokretaka snaga koja zavisnu osobu tera stal-no da uzima supstancu i da je nabavlja po svaku cenu, legalnim ili ilegalnim putevima. Simptomi i znaci apstinencijalnog sindroma ispoljavaju se kao izraen nemir, slabost, depre-sija, digestivne tegobe praene abdominalnim bolom i gaenjem, a ponekad grevima, konvul-zijama i gubitkom svesti. Odvikavanje je teko i neizvesno. Tolerancija je pojava prilagoavanja organi zma na neku supstancu koja se odraava tako to se doza psihoaktivne supstance mora poveavati da bi se postigao prvobitan efekat. Uz zavisnost se razvija i poveana tolerancija prema supstanci, tako da zavisnik podnosi sve vee i vee doze. Zavisnik mora da unosi sve vee doze, jer prethodne manje doze nernaju vise efekta, ili ga nemaju u dovoljnoj meri. Tolerancija prema jednoj supstanci istovremeno znai toleranciju prema svim supstancama iz iste grupe. To je unakrsna toierancija. Neki tipovi zavisnosti, kao to je tip zavisnost od opioida, imaju sve tri naglaene karakteristike zavisnosti, dok drugi, kakva je zavisnost od kokaina, imaju samo jednu naglaenu karakteristiku zavisnosti. Svi tipovi zavisnosti uglav nom imaju sve tri karakteristike zavisnosti, ali su one izraene u razliitom stepenu - potenci-jalu (Tab. 10.1).

10.1.1. Klasifikacija psihoaktivnih supstanciNe postoji zadovoljavajua i dosledna klasi fikacija psihoaktivnih supstanci. Neki autori smatraju da nije ni poeljna. Slino otrovima, i psihoaktivne supstance se mogu svrstati prema svom poreklu, tipovima zavisnosti i efektima koje izazivaju kod zavisnika. Prema poreklu, svrstavaju se u biljne, polusintetske i sintetske. U odnosu na tip zavisnosti, svrstavaju se prema

navedenoj tabeli (Tab. 10.1). Svrstavanje psihoaktivnih supstanci u grupe mogue je i prema efekiima koje izazivaju kod zavisnika, pri emu je preklapanje pojedinih efekata psihoaktivnih supstanci, sagledanih kroz klinike manifesta-cije, veoma naglaeno. Za osnov klasifikacije psihoaktivnih supstan-ci koristie se ema koju je naveo Kharch 2002. godine. Prema ovoj klasifikaciji, psihoaklivne supstance dele se na: stimulanse, halucinogene, opioide, disocijativne anestetike, rastvarae i le kove. 10.2. STIMULANSI Stimulansi su psihoaktivne supstance koje podstiu psihicke i/ili psihofizike aktivnosti. Predstavnici ove grupe su: kokain, amfetamin i metamfetamin.

10.2.1. Kokain Kokain je tropanski alkaloid poreklom iz lia juznoamerike biljke Erythroxylon coca. On je protoplazmatini intoksikant paralitickog dejstva kada deluje lokalno, a nakon resorpcije ima stimulativno dejstvo na centralni i vegeta-tivni nervni sistem. Uticaj vakanja lia ove biljke bio je po-znat starim Inkama po svojstvu da pobolja va fizike sposobnosti, odagna glad i da ima lokalne anestetike efekte. U Evropu je pre-net 1749. godine. Freud S. je 1884. godine dao iscrpnu studiju o njegovim efektima. U evrop-skoj medicini je od iste godine poceo da se kori-sti kao lokalni anestetik. 10.2.1.1. Nain unoenja Kokain se u organizam moe uneti: vakanjem lia koke (12-15 g lia, 3-4 puta dnevno), u vidu aja, umrkavanjem, inhalacijom - pue-njem (crack), subkutanom i intravenskom aplikacijom, kao i anogenitalno. Poseban nain pred-stavljaju ,,body packer" - osobe koje krijumare kokain u najlonskim vreicama i prezervativima progutanim ili uguranim u rektum ili vaginu.

Fig. 10.1. Lie koke i kokainski prah

Kod nenaviknutih osoba, poluivot kokaina i njegovih metabolita je do 4 h, a kod naviknutih je do 1 h. Poseban metabolit je koka-etilen, koji nastaje kod istovremenog uzimanja kokaina i etil-alko-hola. Toksinost ovog metabolitata izuzetno je visoka. Deo uzetog kokaina kroz folikul dlake do-speva u kosu. Kokain dospeo u dlake ne podlee daljim biotransformacijama i ostaje stabilan neodreeno dugo vreme. Ova injenica dozvo-ljava utvrdivanje kokaina u kosi kod osoba koje su ga koristile, a s obzirom na poznatu brzinu rasta kose, mogue je orijentaciono odrediti i vreme unoenja kokaina u organizam. 10.2./1.3. Efekti kokaina na psihike funkcije Pod dejstvom kokaina osoba postaje govor-ljiva, nemirna, razdraljiva, doivljava utisak poveane mentalne sposobnosti i fizike sna-ge. Ovaj efekat, u argonu narkomana nazvan nhigh", nastupa vrlo

brzo po uzimanju, ali zbog bre razgradnje kokaina traje kratko. Promene ponaanja esto su obeleene agre-sijom i nekritinim postupcima i zavise od svoj-stava linosti. U psihikoj sferi, promene se, vre-menom, pogorsavaju. Ispoljavaju se kao nekon-trolisano i paranoidno ponaanje, esto praeno ekstremnim nasiljem, a prisutne su i depresije sa sklonou ka samoubistvu. Navikavanje na kokain je izuzetno brzo, posebno pusenjem. 10.2.1.2. Metabolizam Kokain se brzo razlae u organizmu. Osno-vni metaboliti ekgonin i benzoyl-ekgonin, takode bivaju brzo razgradeni. 10.2.1.4. Mehanizam delovanja Kokain stimulie luenje kateholamina u si-napsama. Njegova dejstva na organizam uglav-nom su kateholaminski posredovana. Posebno je znaajan kateholaminski efekat na kardio-vaskularni sistem preko a-adrenerginih re-ceptora u krvnim sudovima i a-adrenergicnih receptora u sranom miicu. Receptori /3 -tipa poznati su pod nazivom transmembranski 7 receptori, jer sedam puta prolaze kroz elijsku membranu. U normalnim uslovima u sinaptikoj pukoti-ni utroi se do 30% izluenog noradrenalina, a ostatak se upumpava nazad u presinaptiki re gion (re-uptake). U prisustvu kokaina, ovaj efe kat je blokiran. Neutroeni noradrenalin odlazi u sistemsku cirkulaciju, gde deluje kao vazo-aktivni hormon vazokonstriktor, izazivajui hipenenzivni udar, koji se zadrava do 2,5 h posle eliminacija kokaina iz krvi. U miinim elijama srca eksces kateholamina izazi-va niz poremeaja zbog dugotrajne aktivacije transmembranskih /^-receptor a, U energetski iscrpljenim elijama dolazi do nagomilavanja jona kalcijuma koji aktiviraju fosfolipaze koje razlau fosfolipide plazmamembrana elije uz posledino stvaranje tetnih slobodnih radikala. Sve ovo u sranom miicu stvara snopove kontraktilne nekroze - contractile hand necrosis - CBM, prepoznatljive po gubitku i disharmoni-ji poprenih pruga misicnih vlakana, granulira-noj citoplazmi i naboranoj elijskoj rnembrani. Karakteristino je to da se ova pojava najee vidi oko malih krvnih sudova, da zahvata samo pojedine kardiomiocite u zoni sasvim ocuvanih elija. Jedno vreme se mislilo da je ovaj efekat patognomonian za kokainsku smrt, meutim, on se pojavljuje i u drugim procesima u kojima postoji eksces kateholamina. Lezija ishemijskog porekla, za razliku od kontraktilne nekroze, uvek zahvata iru zonu miokarda u kojoj nema ouvanih elija. Osim promena na srcanom misicu, pracenih hipertrofijom i miofitrozom srCanog misica, pri-sutne su i promene na arterijskim krvnim sudovima sistemske cirkulacije. Takve su disekantne aneurizme i neateromatozna suzenja arteriola zbog hiperplazije intimalnog i misicnog sloja arterija. One su direktna posledica ponavljanih hipertenzivnih udara. Navedene promene na-staju u zidovima krvnih sudova svih organa. Stepen ostecenja organa uglavnom je odreden stepenom ostecenja vaskularne funkcije u nje-mu.. Uzrok srnrti kod zavisnika od kokaina je ven-trikularna fibrilacija, ishemija srcanog misica, disekantna aneurizma arterija, subarahnoi-dalno ili intracerebralno krvarenje i maligni neurolepticni sindrom - agitirani delirijum, sa ili bez hipertermije. Kokain moze dovesti do iznenadne kardijalne smrti, bes ikakvib znacajnih promena u sistemu koronarnih arterija. Preegzistentne srcane bolesti povecavaju rizik za kokainsku smrt. Za razliku od drugih droga, gde su mehanizmi umiranja uglavnom u vezi sa njihovim sekundarnim procesima, smrt od kokaina najcesce je u vezi sa njegovim toksicnim efektima. Spoljna obelezja kokainskih zavisnika su: mrsavost, perforacija nosne pregrade, ,,crack ce-ratilis", sveze infekcije i oziljci na kozi. Lesni patoanatomski nalaz moze pokazivati i znake bolesti koje su u vezi sa upotrebom droga. Takve bolesti su: hepatitis A, B i C, granulomatoze - posebno pluca, septicki endokarditis i AIDS.

10.2.2. Amfetamin i metamfetamin Amfetamin i metamfetamin su stimulansi CNS-a, a njihovi sintetski derivati svrstavaju se u

halucinogene. Amfetamin (fenilizopropilamin) je proizve-den 1920. godine. Kao snazan centralni stimulator, odmah je uveden u praksu kao sredstvo protiv zamora i sanjivosti, da bi kasnije, kada je otkriveno njegovo depresivno dejstvo na ape-tit, nasao siroku primenu i na torn polju. Tokom Drugog svetskog rata, stimulativni efekti amfe-tamina koristili su se u borbi protiv zamora i iscrpljenosti. Amfetamin prouzrokuje nesanicu, povecanje psihomotorne aktivnosti i stimulaciju medu-larnih centara. Psiholoski efekti manifestuju se smanjenjem osecaja uraora, povecanjem raspolozenja, inicijative, govorljivoscu i eufori-jom. Periferni efekti amfetamina manifestuju se vazokonstrikcijom, povisenjem arterijskog krv-nog pritiska, povecanjem frekvencije rada srca i dilatacijom bronhija. Metabolicki efekti amfetamina manifestuju se povecanjem potrosnje kiseonika, povecanjem koncentracije slobodnih rnasnih kiselina u plazmi i umerenim povisenjem bazalnog metabolizma.je znaajan kateholaminski efekat na kardiovaskularni sistem prekoa^adrenerginih re-ceptora u krvnim sudovima i /Sj-adrenerginih receptora u sranom miiu. Receptori / 3 -tipa poznati su pod nazivom transmembranski 7 receptori, jer sedam puta prolaze kroz elijsku membranu. U normalnim uslovima u sinaptikoj pukotini utroi se do 30% izluenog noradrenalina, a ostatak se upumpava nazad u presinaptiki re-gion (re-uptake). U prisustvu kokaina, ovaj efekat je blokiran. Neutroeni noradrenalin odlazi u sistemsku cirkulaciju, gde deluje kao vazo-aktivni hormon vazokonstriktor, izazivajui hipertenzivni udar, koji se zadrava do 2,5 h posle eliminacija kokaina iz krvi. U miinim elijama srca eksces kateholamina izaziva niz poremeaja zbog dugotrajne aktivacije transmembranskih /^-receptora. U energetski iscrpljenim elijama dolazi do nagomilavanja jona kalcijuma koji aktiviraju fosfolipaze koje razlazu fosfolipide plazmamembrana elije uz posledino stvaranje tetnih slobodnih radikala. Sve ovo u sranom miiu stvara snopove kontraktilne nekroze - contractile band necrosis - CBM, prepoznatljive po gubitku i disharmoniji poprenih pruga miinih vlakana, granulira-noj citoplazmi i naboranoj elijskoj membrani. Karakteristino je to da se ova pojava najee vidi oko malih krvnih sudova, da zahvata samo pojedine kardiomiocite u zoni sasvim ouvanih elija. Jedno vreme se mislilo da je ovaj efekat patognomonian za kokainsku smrt, meutim, on se pojavljuje i u drugim procesima u kojima postoji eksces kateholamina. Lezija ishemijskog porekla, za razliku od kontraktilne nekroze, uvek zahvata iru zonu miokarda u kojoj nema ouvanih elija. Osim promena na sranom miiu, praenih hipertrofijom i miofitrozom sranog miia, prisutne su i promene na arterijskim krvnim sudovima sistemske cirkulacije. Takve su disekantne aneurizme i neateromatozna suenja arteriola zbog hiperplazije intimalnog i miinog sloja arterija. One su direktna posledica ponavljanih hipertenzivnih udara. Navedene promene nastaju u zidovima krvnih sudova svih organa. Stepen oteenja organa uglavnom je odreen stepenom oteenja vaskularne funkcije u njemu. Uzrok smrti kod zavisnika od kokaina je ven-trikularna fibrilacija, ishemija sranog miia, disekantna aneurizma arterija, subarahnoi-dalno ili intracerebralno krvarenje i maligni neuroleptini sindrom - agitirani delirijum, sa ili bez hipertermije. Kokain moe dovesti do iznenadne kardijalne smrti, bez ikakvih znaajnih promena u sistemu koronarnih arterija. Preegzistentne srane bolesti poveavaju rizik za kokainsku smrt. Za razliku od drugih droga, gde su mehanizmi umiranja uglavnom u vezi sa njihovim sekundarnim procesima, smrt od kokaina najee je u vezi sa njegovim toksinim efektima. Spoljna obeleja kokainskih zavisnika su: mravost, perforacija nosne pregrade, crack ce-ratitis", svee infekcije i oiljci na koi. Leni patoanatomski nalaz moe pokazivati i znake bolesti koje su u vezi sa upotrebom droga. Takve bolesti su: hepatitis A, B i Cs granulomatoze - posebno plua, septiki endokarditis i AIDS.

10.2.2. Amfetamin i metamfetamin Amfetamin i metamfetamin su stimulansi CNS-a, a njihovi sintetski derivati svrstavaju se u

halucinogene. Amfetamin (fenilizopropilamin) je proizveden 1920. godine. Kao snaan centralni stimu-lator, odmah je uveden u praksu kao sredstvo protiv zamora i sanjivosti, da bi kasnije, kada je otkriveno njegovo depresivno dejstvo na apetit, naao iroku primenu i na tom polju. Tokom Drugog svetskog rata, stimulativni efekti amfe-tamina koristili su se u borbi protiv zamora i iscrpljenosti. Amfetamin prouzrokuje nesanicu, poveanje psihomotorne aktivnosti i stimulaciju medularnih centara. Psiholoki efekti manifestu-ju se smanjenjem oseaja umora, poveanjem raspoloenja, inicijative, govorljivou i euforijom. Periferni efekti amfetamina manifestuju se vazokonstrikcijom, povienjem arterijskog krvnog pritiska, poveanjem frekvencije rada srca i dilatacijom bronhija. Metaboliki efekti amfetamina manifestuju se poveanjem potronje kiseonika, poveanjem koncentracije slobodnih masnih kiselina u plazmi i umerenim povienjem bazalnog metabolizma Zavisnici imaju neobuzdanu kotnpulzivnu potrebu da to pre doziveefekat u vidu bljeska - flash", to se postie intravenskom aplikacijom, amfetamina popularno nazvanog speed". Posle stimulacije sledi mentalna depresija praena oseajem straha i zbunjenosti. Najvaniji neeljeni efekti amfetamina su: jak motorni nemir, halucinacije, samoubilake i : ubilake tendencije. Ostale promene ispoljavaju I se kao glavobolja, hipertenzija, aritmije, angi-nozni bol, povraanje, drhtavica itd. Zavisnost od amfetamina preteno je psihika. U veini sluajeva nastaje tolerancija i fizika zavisnost. Celokupna koliina amfetamina izlui se preko bubrega u toku nekoliko dana. Oko 30% nepromenjene supstance izluuje se mokraom u toku 24 h. 10.2.2.1. Mehanizam delovanja Amfetamin, slino kokainu, izaziva katehola-minske efekte spreavanjem povratnog upumpavanja noradrenalina u presinaptiki region. Dodatne efekte postie inhibicijom monoaminooksidaze. Njegova dejstva na srani mii, koronarne i sistemske arterije znatno su dua od onih izazvanih kokainom, pa stoga i morfoloke promene na srcu i arterijama nastaju ranije u odnosu na promene izazvane kokainom. Takode, dejstva na CNS i uestalost maligne hipertermije kod zloupotrebe amfetamina jaa su od onih izazvanih kokainom. Sintetizovani derivati amfetamina zadovoljavaju sve kriterijume ove grupe. Poslednjih trideset godina XX veka bilo je vreme ekspanzije novosintetizovanih jedinjenja halucinogenih ili potencijalno halucinogenih osobina (oko 250 derivata fenetilarnina u periodu od 1995. do 1998). Mnogi od njih proizvode se u ilegalnim laboratorijama bez ikakve kontrole, pri emu su njihova dejstva na organizam josuvek nedovoljno poznata. Neki od ranije sintetizovanih derivata amfetamina su: 1. DOM (2,5-dimetoksi-4-metilamfetamin). U hipi slengu poznat kao STP - Seremtv, Tranquility and Peace - vedrina, oputanje i mir, ili Suiper Terrific P$ychodelic ~ super strahoviti psihodelik. Doze vee od 5 mg izazivaju halucinacije koje mogu trajati 8-10 h. 2. TMA (3,4,5-trimetoksiamfetamin) je dva puta jai od meskalina. Doze od 50 do 100 mg izazivaju smusenost, uznemirenost i hiperaktivnost. Doze preko 200 mg izazi vaju euforiju i vizuelne matarije. 3. MDA (3,4-metilendioksiamfetamin) u argonu je poznat pod nazivom love drug" (Eve). Istovremeno ispoljava efekte am fetamina i halucinogena. Srednja doza je

50-150 mg. Efekti poinju ve u toku pr vog sata od uzimanja, dostiu vrhunac na kon 120 minuta, a traju do 8 h. 4. MDMA (3,4-metilendioksimetamfetamin).

10.3. HALUCINOGENIPrema Karchu (2002. god.), halucinogeni imaju pet zajednikih osobina:- promene u ponaanju i percepciji domi

nantne su u odnosu na druge efekte,- oteenje memorije i intelektualne funkci

je je minimalno,- upotreba nije praena stuporom niti

ekscesivnom agitacijom,- efekti na autonomni nervni sistem slabo

su izraeni,- fizika zavisnost ne pojavljuje se u

znaajnom stepenu. Spraeni oblik tableta moe se umrkavati. Ekstazi se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Uzet oralno, on ispoljava dejstva ve posle 15-30 minuta. Najveu koncentraciju u krvi dostie oko 2 h nakon uzimanja. Eliminaci-oni poluivot procenjuje se na 3-7 h. LD50 za rezus majmune, aplicirana intravenski, iznosi 17-28 mg/kg.

Fig. 10.2. Razliit izgled tableta ekstazija

10.3.1.1. Mehanizam delovanja

Mehanizam delovanja MDMA uglavnom se ostvaruje preko serotoninskih receplora. MDMA obre pravac normalnog delovanja kanala za povratni tok serotonina. Ovo prouzrokuje naglo i jako pranjenje serotonina u sinaptike pukotine u trajanju izmeu 3-6 h. Sposobnost MDMA da istovremeno izaziva kateholaminske efekte posledica je njegove strukturalne slinosti sa endogenim katehola-minima: noradrenalinom, adrenalinom i dopa-minom. Halucinogeno dejstvo MDMA vezano je za serotonin. MDMA dovodi do gubitka kontrole ter-moregulacije. Taan mehanizam koji dovodi do hipertermije jo nije rasvetljen. Pretpostavlja se da je u vezi sa serotonerginom kontrolom termoregulacije u hipotalamusu. Pored toga, pojaana miina aktivnost na rejv (rave party) urkama i poviena temperatura zatvorenih prostora, kontributivni faktori su za pregrejavanje tela koji mogu imati za posledicu gubitak kontrole termoregulacije. Akutna toksinost nakon jedne doze izgleda da ne zavisi od doze. Dugotrajna oteenja serotonerginih neurona zavise od unetih doza MDMA. Terapeutski indeks - razlika izmeu terapeutske i toksine doze - vrlo je uzan.

10.3.1.2. Akutni kliniki efekti Akutni kliniki efekti dele se na tri odvojena sindroma: - serotoninski sindrom, obino povezan sa hipertermijom i izmenjenim stanjem sve sti uz nestablinost kardiovaskularnog si stema, - teku hiponatremiju, koja izaziva modani i/ili pluni edem i - idiosinkratinu hepatotokinost. 10.3.1.3. Dugotrajni efekti Postoji rastui broj dokaza trajnog nervnog oteenja povezanog sa uzimanjem MDMA. Dugotrajni efekti izazvani MDMA-om su u vezi sa oteenjem zavretaka serotonerginih nervnih elija i opadanjem koliine serotonina u njima. Izgleda da ovo oteenje utie na memorijske funkcije. Za zloupotrebu MDMA vezuju se i psihijatrijski simptomi. To su psihoze, napadi panike, depresija, ,,fle-bek" i opsesivno-kompulsivni simptomi. Nije sigurno da su li ova stanja direktna posledica korienja MDMA, ili je MDMA samo okida" za pojavu ovakvih stanja kod predisponiranih osoba.

10.3.2. Meskalin lstorija upotrebe halucinogena see u daleku prolost. Ameriki Indijanci su u predelima Srednje i June Amerike koristili kaktus vrste peyotl, kao halucinogen vekovima. Biljka je mali kaktus bez bodlji, iji se listovi seku i sue i prodaju pod nazivom meskalinska dugmad". Teni ekstrakt kaktusa dolazi na trite u kapsulama ili boicama, argonskog naziva ,,big chef".

Fig- 103. Peyotl

Meskalin izaziva obojene vizije, izmenjenu percepciju u prostoru i vremenu, vrlo bogate halucinacije, posle kojih se javlja meskalinski mamurluk" i depresivno stanje. U zavisnosti od tipa linosti, osoba moe doiveti veoma radosne i komine vizije ili do-iveti potpuno suprotan efekat uasavajuih prividanja, uz potpun gubitak kritinog rasuivanja - ,,bad trip". Mehanizam delovanja ove droge nije razjanjen. Neurofizioloka ispitivanja sugeriu da su izmene ponaanja u vezi sa hiperaktivnou strijato-limbikog sistema desne hemisfere uz istovremeno potiskivanje funkcija leve hemisfere. Zloupotreba meskalina dovodi do psiholinih stanja. U manjem broju sluajeva javljaju efekti poveane kateholaminske toksinosti.

Koncentracija aktivnih supstanci ima sezonske varijacije. Industrijski gajena konoplja je muka forma biljke i nema znaajne koncentracije ka-nabinoida, meutim, u tako selektovanim grupama uvek nastaju i enski oblici biljke.

10.3.3. Psilocibin i psilocinPeurke Psylociba mexicana sadre psilocibin i psilocin.Fig. 10.5. Cannabis sativa

Medu kanabinoidima najveu aktivnost is-poljava delta-9-tetrahidrokanabinol (A9-THC). Razliiti tipovi ove biljke imaju razliitu koncentraciju A9-THC.

Fig. 10A. Psilociba mexicana

Moni halucinogeni efekti ovih supstanci bili su poznati Majama i Actecima, a i sada se koriste. pre svega u delovima sveta sa ouvanim ama-nizmom. aman - ritualni vra, pod dejstvom droge smatra se da je u kontaktu sa natprirodnim silama, da moe da oblikuje budunost, leci bolesti i donosi vane odluke.A'-THC400000 350000 " 300000 " 250000 " 200000 " 150000 " 100000 50000 "

ICBD

IS

I

CBN

16 00

15 00

Fig. 10.6. a. GC/MS hromatogram uzorka marihuane - droga tip

10.3.4. KanabisKanabinoidi, kao psihoaktivne supstance, potiu iz biljke Cannabis sativa - konoplja, esto nazvane i indijska konoplja. Konoplja je hermafroditna biljka. Prenetajeu Evropu 1500. godina p.n.e. Vee koncentracije kanabinoida nalaze se u cvetovima, zapravo polenu i vrhovima lia, enskog oblika konoplje.

CBD450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 " 50000" na-> 12.00 13.00 14.00A'-THC

|IS!\ CBN

Anp

Fig. 10.6. b. GC/MS hromatogram uzorka marihuane ~ intermedijerni

30000 0 25000 0 20000 0 15000 0 10000 0 50000

Fig. 10.6. c. GC/MS hromatogram uzorka marihuane - vlaknasti tipISA9-THC

jlC B N

A

U liu marihuane ima do oko 3% A9THC. Droga se uiva puenjem, sama ili sa duvanom. Na Istoku se esto mesa sa opijumom i eernim pastama - kolai. Hai predstavlja smolu do-bijenu iz

najaktivnijih delova biljke i sadri oko 30%A9-THC.

Fig. 10./. Karakteristino pakovanje marihuane

Dejstva na organizam zavise od koliine i kvaliteta unete droge, od navika, osobina linosti i od situacije u kojoj se droga konzumira. U subjektivnoj sferi dominira oseaj nerealnog ili oseaj dvostruke linosti. Hai izaziva optike halucinacije boja i scenski fantastine vizije. Oseaj prostora i vremena je izgubljen. Svest je ouvana, pa su osobe u ovom stanju izrazito sugestibilne, te mogu biti navedene da izvre po sebe opasne ili kriminalne radnje. Simptomi delovanja haia, unesenog u organizam oralno ili puenjem, pojavljuju se ve posle 30-ak minuta i mogu trajati i 12 h po prestanku unoenja.

Spoljne manifestacije su: crvenilo venjaa, nateeni kapci i rairene enice koje sporo re-aguju na svetlost. Fotofobija. suvoa oiju i usta su propratne manifestacije. Osobe koje su unele veu koliinu koncentrisane droge (do 30% A9-THC), prolaze kroz etiri faze, karakteristine za dejstvo halucinogenih droga. Prva jaza obeleena je potrebom za bukom, mahnitom igrom i uopte, hiperkinezijom. Druga faza je faza fantazija. Drogirani je pun zanosa i dobrog raspoloenja, govor je esto inkoherentan. Trea faza je faza halucinacija. Prisutno je obilje scenski bogatih halucinacija, koje su uglavnom prijatnog karaktera, ali ponekad mogu biti i uasavajue. etvrta faza je faza depresije. Karakterie je pojava umora, sanjivosti i tromosti. 10.3.4.1. Mehanizam delovanja kanabinola Psihoaktivni efekti kanabinola dugo su bili nerazjanjeni. Fizika zavisnost se ne javlja, a i psihika zavisnost je vrlo slabo izraena. Iz navedenog razloga postoje predloi za skidanje" kanabisa sa lista opojnih droga (kontrolisanih supstanci). Upotreba marihuane (puenje) u nekim zemljama je dozvoljena. Toksinost marihuane bila je potcenjena sve do 1999. godine kada je Ameri A. sa grupom nemakih istraivaa otkrio da A9-THC induku-je neuronsku smrt u hipokampusu po mehanizmu apoptoze. Dokazano je da su akutni efekti kanabinola, kao i razvoj tolerancije na njegovo delovanje, posredovani vezivanjem G-proteina za kanabinoidne receptore u mozgu. Kanabi-noidni receptori CBj predominantno se nalaze u hipokampusu, cerebelumu i strijatumu. Ka-nabinoidni receptori CB2 nalaze se u slezini i hematopoetinim elijama. Psihoaktivni kana-binoidi poveavaju aktivnost dopaminerginih slatkiima, ali najee se u promet stavlja na papiriima koji sa natopljeni LSD-jem.

Fig. 10.8. Karakteristini listii LSD-ja

neurona u limbikim strukturama. Wiley i Martin (2002) su pokazali daje A9-THC u stvari agonist prirodnih kanabinoida koje stvara mozak, a koji deluju na CBj receptore. Savremena medicina pokazuje interes za dej-stvo kanabinola na CB2 receptore zbog imunosupresivnih efekata. Vezivanjem A9-THC za CB2 objanjavaju se imunosupresivna dejstva droge. Poslednja neuropsiholoka istraivanja tvrde da oteenja kognitivnih funkcija ostaju i posle prekida uzimanja, to znai da marihuana i hai ne spadaju u grupu supstanci bezopasnih za korienje. Upotreba marihuane dovodi do kumulacije A9-THC metabolita unutar masnog tkiva, pa je dokazivanje A9-THC mogue do oko 7 dana od poslednje upotrebe. Dokazane interakcije sa alkoholom, nikotinom i mnogim lekovima naglaavaju dalju po-

tencionalnu opasnost od korienja kanabisa.

10.3.5. LSD Dietilamid lizergine kiseline (LSD), hemij-ski pripada grupi alkaloida. Sintetizovao ga je 1938. godine A. Hoffman u Sandozovim labora-torijama. Sam Hofman sluajno je ingestirao neto malo od svog otkria i od tog vremena kae se da je poelo psihodelino doba". Sandoz je izneo na trite LSD pod nazivom delysid ali lek nije bio prihvaen od strane neuropsihijatara. Supstanca je prihvaena za moderno istraivanje neurohemije shizofrenije. ezdesetih godina XXvekanaHarvardu,TimothyLeary, koji je dotle vrio ispitivanje efekata psilocibina, preao je na korienje i ispitivanje LSD-ja sa grupom studenata dobrovoljaca. Kasnije je bilo poznato daje CIA provela bizaran eksperiment, kao specijalnu operaciju poznatu pod tajnim imenom MKULTRA". Prostitutke su imale obavezu da u javnim kuama tajno daju razliite doze LSD-a svojim klijentima, ije ponaanje je posle delovanja droge snimano. Rezultati nikada nisu obelodanjeni javnosti, ali eksperiment je navodno naputen jer nije pruio nikakve nove informacije. Delujue doze su izuzetno niske, dvadese-tohiljaditi deo grama ve ispoljava vrlo snano delovanje. Droga se obino pakuje i rastura sa

Fig. 10.9. Karakteristini listii LSD-ja

LSD izaziva u psihi izuzetno duboke i prolazne promene, a tip reakcije zavisi od linosti i situacije. Obino se uiva grupno, pri emu razliite osobe doivljavaju veoma razliita stanja za koje je zajedniki potpun poremeaj percepcije u kome dominiraju halucinacije. Napadi panike i psihotine epizode koje mogu da dovedu do samoubistva su esti. Mehanizam dejstva LSD-ja zasniva se na njegovoj sposobnosti da se vee za 5-HT2 receptore. Drugi efekti LSD-ja su u vezi sa znacima simpatetike hiperaktivnosti, koji mogu da dovedu do hipertermije, kome i respiratornog aresta. Ponekad se javljaju i generalizovana krvarenja izazvana disfunkcijom trombocita, jer sadre 5-HT2 receptore. Apsorpcija LSD-ja je brza i kompletna. Jetra brzo metabolizira LSD, te se vrlo male koliine pojavljuju u urinu. Uzorci koji se uzimaju za analizu na LSD, bilo da su telesne tenosti ili sumnjive supstance, treba uvati od svetlosti

10.3.1. MDMA-EKSTAZI MDMA (3,4-metilendioksimetamfetamin) na sobnoj temperaturi je uljaste konzistencije. Njegova hidrohloridna so, koja je bela kristalna supstanca, najpopularnija je ulina droga dananjice. Popularan naziv je ekstazi, ali pojavljuje se i pod drugim imenima. Ilegalna proizvodnja je relativno laka, to i objanjava iroku rasprostranjenost ove droge. Na tritu, ekstazi je uglavnom dostupan u formi malih okruglih tableta, raznih boja, obino sa utisnutim znakom - logoom (Fig. 10.2). Logoi se regionalno razlikuju i obino su kratkog veka na tritu. MDMA se unosi u organizam uglavnom oralno, jer je na tritu prisutan u obliku tableta.lavlje

jer se LSD na svetlu brzo razgrauje. LSD se moe dokazati najdue 24 h nakon uzimanja.

10.4. OPIOIDI - OPIJATI

Opijum je mleni sok koji se dobija zaseca-njem aura maka (okienje). Svi stari narodi su gajili mak. Sumeri su na glinenim ploama ostavili uputstva o nainu pripremanja opijuma. U grkoj mitologiji mak (Papaverum somnijerum) je posveen boginji noi (Nyh), bogu smrti (Thanatos), bogu spavanja (Hvpnos) i njegovom sinu, bogu sna (Morpheus). Suenjem mlenog soka aura maka na va-zduhu nastaje mrka ili mrkocrvenkasta masa (opijumska pogaa). Serturner je 1803. godine izolovao morfin iz opijuma, a neto kasnije izo-lovani su papaverin i kodein. Aktivni sastojci opijuma su alkaloidi, od kojih su najvaniji: morfin, kodein i papaverin. Osim alkaloida, u opijumu se nalazi niz neaktivnih supstanci, pre svega, smola, eeri i organske kiseline.

Fig. 10.10. Okienje maka

Fig. 10.11. aura maka; opijumska pogaa; opijumski prah - braon; heroin - beli prah

10.4.1. MorfinMorfin je znaajno sredstvo u medicini, zbog svoje sposobnosti da izaziva analgeziju, a da pri terapijskim dozama za ublaavanje bola ne izazove optu depresiju CNS-a. Morfin, kao i svi opijati, podie prag za percepciju bola i menja tip emocionalne reakcije prema bolu. Za kratko vreme, on prouzrokuje prijatno raspoloenje -euforiju, koja se ubrzo zamenjuje sa pospanou i letargijom. U veim dozama smanjuje osetlji-vost respiratornog centra na ugljen-dioksid, ime deprimira funkciju disanja. Slino ostalim opijatima, on snano deprimira refleks kalja, a stimulie centar za povraanje. Prouzrokuje miozu, smanjuje motilitet digestiv-nog sistema i usporava luenje eludane kiseline. Tolerancija na morfin razvija se relativno brzo i uvek predstavlja ukrtenu toleranciju koja se odnosi i na sve druge opijate. U pokuaju da se pojaa analgetski efekat, a izbegnu drugi, pre svega depresija funkcije disanja, proizvedeni su razliiti polusintetski derivati morima. Najvaniji od njih je dilaudid (dihidro-morfinon), ije je analgetiko dejstvo deset puta jae od morfina, a sedativno i depresivno dejstvo na respiraciju manje. Najvaniji rnodifikovani morfin je diacetil-morfin (heroin), iji je efekat deset puta jai od mornna, a koji se u medicini ne upotrebljava jer stvara brzu zavisnost od njega.

10,4.2. HeroinHeroin je prvi put sintetizovan 1864. godine. Trenutno je narkotik broj jedan u SAD, ali i na naem podruju. Prosena doza heroina raspoloiva na ulici sadri 13-16 mg aktivne supstance. S a m h e r o i n o s t a j e u m o z g u n e k o l i ko minuta, meutim, njegov metabolit 6-acetilmorfm zadrava se u mozgu oko 30 minuta. Intravenski unesen heroin obino ima 3 faze dejstva: Faza udarnog dejstva je faza bljeska (fiesh), kratkotrajna je, praena tahikardijom i subjektivnim doivljajem toplote. Euforino meditativnu fazu (stound) karakte-rie blaga euforija, smirenost, oseaj prijatnog umora i pospanost. Hipnotiku fazu odlikuje pospanost i san. Posle buenja prisutan je umor, odsustvo motivacije, psihika depresija, anksioznost i opse-sivna elja da se nabavi i uzme nova koliina droge.

10.4.3. Mehanizam dejstva opijataSvi opijati imaju isti mehanizam dejstva, tj. vezuju se za opijatne receptore u mozgu.

Organizam inae produkuje supstance koje potiskuju bol, a koje su po svojoj strukturi sline morfinu. Ove supstance su endorfini ili enkefalini. One se, kao i opijati, vezuju za opijatne receptore. Otkrivene su tri osnovne klase ovih recepto-ra, od kojih svaka ima niz podtipova. U zavisnosti od toga koji receptor je aktiviran, rezultat moe biti analgezija, disforija ili respiratorna depresija. Otkrie ovih receptora u poslednjih nekoliko godina uticalo je na to da se radikalno promene stavovi o mehanizmu umiranja pod dejstvom droge. Mu-receptori. Tri tipa mu~receptora (rj), imaju razliite funkcije, a moda i razliit nain delovanja. Ovaj receptor vezuje morfin, ali se na njemu mogu vezati i druge supstance, koje se nazivaju mu-agonisti. Efekat od oslobaanja bola je euforija, to je upravo posledica vezivanja moruna za ovaj receptor.

Delta receptori. Delta receptori (A) vezuju opijate, ali bez znaajnog centralnog delova-nja, dok vezivanje opijata za ove receptore u kimenoj modini izaziva spinalnu anesteziju. Kapa receptori. Funkcija kapa receptora (/c) manje je jasna, kao i skoro otkrivenih sigma receptora. Ranija pretpostavka da dugotrajna upotreba opijata vodi smanjenju broja ?;-receptora, pokazala se netanom. Preko opijatnih receptora izazivaju se elijski efekti aktiviranjem nehomogene grupe proteina, poznate pod nazivom G-proteini. Kakva e se akcija odvijati zavisi od konformacije mem-branskih receptora i samog G-proteina. Dalji mehanizmi intracelularnog dejstva nisu poznati. Uglavnom se zna da ^-receptor ima vie afiniteta za morfinski metabolit nego za sam morfin. Sada je poznato da morfin i njegovi metabo-liti direktno ili indirektno aktiviraju i elijsku produkciju azotnih oksida. 10.4.4. Putevi unoenja i apsorpcija Najvaniji put unoenja jeste intravenski, ali u praksi je prisutna subkutana, oralna, rektalna i intranazalna primena. Opijati se dobro resor-buju, bez obzira na nain uzimanja. Brzina dejstva vezana je za nain unoenja. Distribucija unetog morfina ili heroina je takva da se u krvi nade manje od 2% od unete koliine, najvei deo deponovan je u miiima. Morfin se u jetri konvertuje u morfin-gluku-ronid. Eliminie se preko ui i urinom. Zbog enterohepatinog puta eliminacije, metaboliti opijata se najdue zadravaju u ui. Heroin se vrlo brzo konvertuje u morfin. Nalaz kodeina i 6-monoacetil-morfina dokaz je da je primarno uzeta supstanca heroin, a ne morfin. Slino kokainu, i 6-monoacetil-morfin se deponuje u kosi, gde se i mesecima kasnije moe pronai.

10.4.5. MetadonMetadon hemijski ne pripada grupi opijata, ali ima vrlo slinu bazinu strukturu analgezinim rnornnima.Poglavlje 10

Koristi se u leenju heroinskih zavisnika, pri emu zbog njegovog izuzetno dugog poluivota, od 50 h, postoji rizik od predoziranja. Posebna opasnost za zavisnike od opijata koji koriste metadon, a koji inae ima slabe euforijske efekte, jeste da uzmu i heroin. Otvoreno je pitanje da li je opte poboljanje zdravstvenog stanja zavisnika pre u vezi sa prestankom imunosupresivnog dejstva heroina i opteg smanjenja agresije na organizam prestankom upotrebe venskih injekcija, nego od samog efekta metadona.

10.4.6. Fentanil

Fentanil je t] (mu) agonist. Ima analgetino dejstvo 50-100 puta jae od morflna. Njegov cis-izomer (trimetil-fantanil), proizveden u nelegalnim laboratorijama Ruske federacije, jai je od morfina 5.500 puta. Tokom devedesetih godina XX veka, smrtnost od primene fentanila imala je veliki skok zbog korienja flastera koji sadre ovu supstancu, proizvodenih pod imenom duragezik. 10.4.7. Medicinske posledice zloupotrebe opijata Za razliku od stimulantnih droga (kokain, amfetamin) i halucinogena, gde su oteenja zdravlja i umiranje preteno u vezi sa direktnim efektima droge, zloupotreba opijata prevashod-no dovodi do psihofizikih oteenja sekundarnim efektima, ukljuujui i nain ivota vezan za nabavku narkotika. Najagresivnija telesna oteenja nastaju kod intravenskih zavisnika od heroina i praktino se mogu

nai na svim telesnim sistemima. Koa. Na koi se mogu nai svezi ubodi od igle, atrofini oiljci, induracije i hiperpigmentacije, apscesi i ulceracije, ispod kojih su trom-bozirane i sklerotine vene. Ponekad su prisutni znaci suneraste ake" izazvane limfedemom, i nekrotizirajui fascitis - opasna infekcija povrnih fascija i potkonih tkiva. este su i tetovae neobinih oblika i na neobinim mestima. Gljivineinfekcijeizazvane Candidomalbicans mogu biti prisutne na koi i sluznicama, i kao kandidijalna sepsa koja moe da sledi 2-24 h posle heroinske injekcije. Karakteristian znak ove sepse je brzo nastajanje vorastih formacija na poglavini, koje su predznak fatalnog ishoda u veoma kratkom vremenu. Kardiovaskularni sistem. Na kardiovaskularnom sistemu je najei i najvaniji nalaz valvularni endokarditis sa njegovim embolijskim komplikacijama u vidu mikotinih embolusa. Miokardna fibroza i hipertrofija sranog miia su est, ali nespecifian nalaz. Respiratorni sistem. Infektivne komplikacije na respiratornom sistemu izazvane su dospevanjem neistoa i bakterija u plunu cirkulaciju, meu kojima mogu biti i delovi igle i pamuka, to je est nalaz, ali isto tako i fungalne pneu-monije i apscesi. Neinfektivne komplikacije su od veeg znaaja, a posebno granulomatoza plua izazvana dospevanjem stranih tela u plunu cirkulaciju. Ovi strani materijali su najee talk - kristali igliastog oblika, krob - kristali obli ka maltekog krsta, i mikrokristalna celuloza - izdueni tapii prosene veliine 100 fim. Oko ovih stranih tela razvija se karakteristina upala granulomatoznog tipa u kojoj je prisutan veliki broj dinovskih viejedarnih elija, limfoplazmocitarna reakcija i fibroza. U procesu difuzne granulomatoze plua, razvija se i veli ki broj arterio-venskih antova, koji olakavaju prelaz novoiniciranog stranog materijala u si stemsku cirkulaciju, pa se granulomi mogu nai i u mozgu, jetri, slezini i bubrezima. Pluni edem opisan je prvi put 1850. godine, kod smrti izazvane overdozom laudanuma. Mehanizam narkotski indukovanog plunog edema do dan-danas ostaje nedovoljno poznat. Opta je pretpostavka da je on posledica respiratorne depresije i brzog razvoja respiratorne insuficijencije. Sam edem bogat je proteinima, tako da moe biti praen penom, ne samo u pluima ve i u elom disajnom putu. Nekada dosee i usta i nozdrve. U samom plunom tkivu, podruja edema smenjuju se sa podrujima plunog em-flzema. Kod nadivljavanja dueg od 24 sata, u alveolama se javljaju i hijaline membrane. Gastrointestinalni trakt. U gastrointesti-nalnom traktu opijati izazivaju pad motilite-ta creva i izraenu opstipaciju. Na autopsiji, kolon je proiren, ispunjen vrstim fecesom. Oteenja jetre kreu se od razliitih degene-rativnih promena do skoro uvek prisutnog viralnog hepatitisa, a est je i nalaz granuloma, U retkim sluajevima, prisutna je nekroza jetre, izazvana direktnim hepatotoksinim dejstvom heroina, Renalni sistem. Na renalnom sistemu najee je opisivana sekundarna amiloidoza, ali i heroin pridruena nefropatija. Nervni sistem. Na nervnom sistemu opisuje se veliki broj promena, ali teko je razlikovati koje bi od njih bile efekat heroina (opijata) od onih koje su nastale u sklopu pridruenih sistemskih infekcija, hipoksinih poremeaja i naroito AIDS-a. Kod umrlih zbog intravenozne aplikacije heroina, nalazi se cerebralni edem, venozna kongestija i fokalne hemoragije, to zajedno sa plunim edemom, ini najeu morfoloku sliku smrti. Endokrini i imuni sistem. Na endokrinom i imunom sistemu kod zloupotrebe opijata (heroina) postoje znaajne promene. Opijati indu-kuju hiperprolaktinemiju, smanjuju nivo parat-hormona i nivo testosterona. Intravenozna upotreba opijata dovodi do ge-neralizovane limfadenopatije i podizanja nivoa serumskih imunoglobulina. Rarefakcija kostiju prati zloupotrebu opijata.

Savremena istraivanja sve vie skreu panju na supresiju imunog sistema i sugeriu daje heroin mogui kofaktor za razvoj HIV infekcije, jer postoji izrazita prevalenca HIV infekcija kod intravenoznih heroinskih zavisnika.

de, pa je izbaen iz medicinske upotrebe. Kao ulina droga nije rasprostranjen.

10.5.2. Ketamin Ketamin se koristi kao pomono anestetiko sredstvo u veterini. Ne smanjuje krvni pritisak. Smatra se da je mehanizam njegovog dejstva preko opijatnih receptora. Zloupotreba ketami-na u SAD uglavnom se sree kod bolnikog osoblja. Kritike analize pokazale su da kod ovih osoba nije bilo smrtnih sluajeva. 10.5.3. y-hidroksibutirat (GHB) GHB koristi se kao adjuvantno sredstvo u anesteziji i kao dodatak za zdravu hranu", jer stimulie oslobaanje hormona rasta. Koristi se u razliitim industrijama, pa gaje vrlo teko kontrolisati. GHB brzo prolazi kroz modanu barijeru. Izaziva efekte stimulacije, halucinacije i amneziju. Smatra se da je on droga koja olakava seksualne zloupotrebe, otuda popularan naziv droga silovanja". Uzima se oralno, deluje brzo i ima veoma kratak poluivot. Mehanizam dejstva zasnovan je na vezivanju GHB za specifine GABA-b receptore. Vee doze mogu da izazovu fatalnu respiratornu depresiju.

10.5. DISOCUATIVNI ANESTETICI Disocijativni anestetici su supstance koje snano potiskuju oseaj bola, a slabo utiu na stanje svesti. U sluaju zloupotrebe, ove supstance su halucinogene, a u veim dozama snano deprimiraju CNS.

10.5.1. Fenilciklidin (PCP) Zbog izrazitog analgetikog efekta korien je kao pomono anestetiko sredstvo. Kod due upotrebe izaziva dugotrajne psihotine epizo10.6. ORGANSKI RASTVARACI Korienje rastvaraa obino se sree u juve-nilnoj populaciji. Solventi brzo prolaze hema-toencefalnu barijeru. Osim efekta lake euforije, brzo dovode do stanja pospanosti ili pak agresivnog ponaanja. Kombinacija rastvaraa sa barbituratima, benzodijazepinima i alkoholom moe dovesti do tekih neurolokih poremeaja ili ak do akutne nekroze jetre. U zavisnosti od tipa rastvaraa, oni se dele na etiri grupe: 1. aerosolni propelanti - osveivai vazduha, dezodorantni sprej, sprej za kosu; 2. zapaljivi gasovi - propan, butan, teni pe trolejski (petroleumski) gas;3. hlorisani rastvarai - sredstva za odmaivanje i suvo ienje; 4. rastvarai lepkova - aceton, butan, toluen, ksilen, cikloheksanon.

10.7. ZAVISNOST OD LEKOVA Zavisnost od lekova definie se kao psiholo ka zavisnost koja dovodi do periodine ili kon tinuirane zloupotrebe, ali i do fizike zavisnosti od anksiolitikih i hipnotikih lekova. Potrebno je razlikovati zavisnost koja nastaje usled cilja nog korienja nekih lekova ili njihovih kom binacija od zavisnosti nastale opravdanom ili neopravdanom terapijskom upotrebom. U prvu grupu spadaju uglavnom barbiturati kratkog dejstva, gde im, u zavisnosti od vrste supstance ili kombinacija, zavisnici daju razliita imena: - amobarbital u argonu zavisnika nosi naziv blues; - amobarbital sa sekobarbitalom nosi naziv rainbovjs ili blue velvet; - pentobarbital je po efektu nazvan jellow jackets; - sekobarbital ima nazive reds ili red devil. Nastanak zavisnosti zavisi od koliine i uestalosti njihove upotrebe. Doze ovih barbi- turata u proeku 500-600 mg na dan, po pra vilu za 30 dana dovode do ozbiljne zavisnosti. Apstinencijalni sindrom kod barbiturata je izra zito opasan i moe smrtno zavriti. Intraveno zno korienje prakastih supstanci po pravilu dovodi do teke plune granulomatoze. Lekovi koji dovode do zavisnosti su, pre sve ga, iz grupe benzodijazepina. Dnevne doze od 60 do 100 mg, mogu dovesti do psihike zavi snosti za 40 dana, a vee doze i do blage fizike zavisnosti. Benzodijazepini zajedno sa alkoholom izrazito pojaavaju efekte i dovode do sporo-razvijajueg ali tekog apstinencijalnog sindro ma.

10.8. DOKAZIVANJE UZROKA SMRTI KOD ZLOUPOTREBE PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI Dokazivanje uzroka smrti koji je u vezi sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci sloen je i teak zadatak. Slino optim principima dokazivanja oteenja zdravlja i uzroka smrti hemijskim sredstvima, i u ovakvim sluajevima nezaobilazne su kriminalistike, patoanatomske i hemijsko-toksikoloke analize. Scena smrti. Podaci sa scene smrti su od izuzetne vanosti. Prisustvo narkomanskih parafrenalija" najvaniji je nalaz na sceni smrti. Parafrenalije predstavljaju sredstva za aplikaciju psihoaktivne supstance: pric, kompresa, pribor za zagrevanje, kaika, cevica za umr-kivanje. Relativno precizna vaga ukazuje na dilera. Parafrenalije su znaajan dokazni materijal i moraju se na odgovarajui nain iden-tifikovati, obeleiti i adekvatno pakovati, ime se obezbeduju dokazi upotrebe psihoaktivnih supstanci.

Fig. 10.12. Scena smrti; pribor - parafrenalije za unoenje droge

Fig. 10.13. Karakteristian pribor - parafrenalije za intravenozno uzimanje droge

Fig. 10.14. Najee koriene droge: heroin (gore levo), kokain (gore desno), ekstazi (tablete), lie marihuane (dole levo), marihuana - pogaa (dole desno)

Psihoaktivne supstance biljnog porekla, naene na sceni smrti, moraju se pakovati u papirne kese. Medicinska pakovanja psihoaktiv-nih suspstanci treba uzeti u njihovoj originalnoj ambalai. Ukoliko se sumnja na prisustvo LSD-ja, pakovanje mora biti u tamnim folijama, jer se LSD raspada na svetlosti. Autopsijski nalaz. Spoljanji pregled umrlog, za koga se sumnja da je njegova smrt u vezi sa uzimanjem psihoaktivnih supstanci, izuzetno je vaan i prua znaajne informacije. Znaci injekcione aplikacije psihoaktivnih supstanci su svezi ubodi, esto na skrivenim delovima tela, oiljci, depigmentacije koe sa venosklerozom, oteena aka (puffi hand), gnojni irevi i tetovae obino udnih formi i na atipinim mestima.

krvni

Fig. 10.15. Svee i stare ozlede na koti intravenoznog ubod sa krvnim ugrukom zavisnika

Unutranji makroskopski nalaz kod smrti izazvane neposrednim efektom psihoaktivne supstance najee je obeleen uznapredovalim plunim edemom esto sa krvavo-penuavim sadrajem u disajnim putevima, naglaenim edemom mozga sa znacima inklavacije. Mogu biti prisutne: hipertrofija srca, akutni infarkt uz slabo prisustvo koronarne skleroze, valvularni endokarditis, disekantne lezije arterija, intra-kranijalne hemoragije, degenerativna ili inflamatorna oteenja jetre, granulomatoza plua i sepsa. Najvaniji mikroskopski nalazi su; nekroze kontraktilnih snopova kardiomiocita, granulo-mi na strana tela, hipertrofina stenoza arteri-ola, progresivni hepatitis (A, B ili C), fungozne infekcije i promene koje odgovaraju AIDS-u.

Fig. 10.16. Kristali talka u pluima. Polarizctciona mikroskopija. (B. Budakov disertacija).

Fig. 10.17. Kristali kroba u plunom tkivu u obliku maltekog krsta. Polarizaciona mikroskopija. (B. Budakov - disertacija).

Hemijsko-toksikoloka analiza moe se odnositi na analitiku; parafrenalijama, i sumnjivih supstanci na sceni smrti, telesne tenosti i delo-ve tkiva i organa uzetih na autopsiji. Analitiki rezultat je izuzetno vaan jer osim identifikacije psihoaktivne supstance i njene kvantitacije daje podatke o primesama, odnosno materijalima sa kojima je supstanca izmesana adulterantima. Adulteranti mogu biti nosioci toksike aktivnosti, a njihova vrsta je od velike koristi za utvrivanje identiteta proizvoake laboratorije. Najei adulteranti kod heroina su: kinin, kofein, paracetamol, lidokain, lakto-za, manitol, krob i dekstroza. est adulterant kod kokaina je noradrenalin, ime se izuzetno pojaava efekat kokaina. Obavezni autopsijski uzorci za toksikoloku analizu su krv, urin i deo jetre sa unom kesi-com. Relativno kratak poluivot veine psiho-aktivnih supstanci razlog je to se preteno u analiziranim uzorcima nadu njihovi metaboli-ti, a ponekad i samo adulteranti. Taan spektar metabolita svih prisutnih supstanci u sumnjivim uzorcima daje znaajne podatke o poreklu i nainu produkcije

psihoaktivnih supstanci. Nezamenljiva metoda toksikoloke analize je gasno-masena hromatografija. Zakljuak o uzroku, nainu i poreklu smrti izvodi se sumiranjem rezultata svih navedenih kriminalistikih, obdukcionih i analitikih nalaza.

LITERATURA Ahmed SN, Petchkovskv L. Abuse of ketamine. Br J Psychiatry 1980; 137:303. Arnett E, Batlle W et al. Intravenous injection of talc-containg drugs intended for oral use: A cause of pulmonarv granuloma-tous and pulmonary hypertension. A] Med 1976; 60:711-8. Bakheit AM, Behan PO et al. A sy ndrome identi-cal to the neuroleptic malignant svndrome induced by LSD and alcohol. Br J Addict 1990; 85(l):150-l. Budakov B. Eksperimentalno istraivanje plunih oteenja induciranih narkomanijom tipa BLUE VELVET (plavi barun) i RED DEVIE (crveni avo). Disertacija. Novi Sad, Srbija. Univerzitet u Novom Sadu; 1987. Cejtin HE, Young SA et al. Effects of cocaine on the placenta. Pediatr Dev Pathol 1999; 2(2):143-7. Feeney CM, Briggs S. Crack hands: A derma-tologic effects of smoking crack cocaine. Cutis 1992;50(3):193-4. Fischman MW, Schuster CR el al. A compari-son of the subjective and cardiovascular effects of cocaine and procaine in hu-mans. Pharmacoi Biochem Behav 1983;

Gadaleta D, Hali MH et al. Cocaineinduced acute aortic dissection. Chest 1989; 96(5):1203-05. Gill JR, Staji M. Ketamine in nonhospital and hospital dealh in New York City. J Forensic Sci 2000; 45(3):655-8. Hopster DJ, Milroy CM et al. Necropsy study of the association between sudden cardiac death, cardiac isoenzvmes and con-