of 38/38
Medicinsk kompendium i hjertets anatomi, fysiologi og embryologi Skrevet af: Asma Pinky Bashir Medicinstuderende 4. Semester, Modul B8 Syddansk Universitet, Odense Læst og rettet af: Professor Peter Bie, MD, DMSc, Dep Physiology and Pharmacology, University of Southern Denmark, 21 J.B .Winsloewsvej room 3-20, DK-5000, Odense, Denmark Hjerte og kredsløb En pumpemaskine på ca. 300 gram driver menneskets kredsløb. Denne pumpemaskine består af 2 dele: en højre del, der tager sig af det lille kredsløb, lungekredsløbet, der fører blodet til og fra lungerne, og venstre det store kredsløb, det systemiske kredsløb, der fører blodet til og fra kroppens organer og væv. Kredsløbssystemets vigtigste opgaver er: Transport af O2 fra lungerne til vævene, og transportere CO2 den modsatte vej. Transport af affaldsstoffer fra de væv, hvor de produceres, til de organer, hvor de udskilles. Transport af næringsstoffer fra fordøjelseskanalen til vævene og til og fra organer, som omdanner og oplagrer (specielt leveren) næringsstoffer. Transport af kemiske budbringer (hormoner) fra de endokrine kirtler til målcellerne. Blodet får på denne måde en kommunikationsfunktion. Transport af varme fra vævene til den ydre overflade, hvor varmen afgives. Beskyttelse mod infektion. Hvide blodlegemer og antistoffer transporteres med blodet til vævene. Overførsel af kraft i form af tryk. Dette er grundlaget for filtration af væske gennem væggen på de tyndeste blodkar. En sådan filtration er specielt vigtig for nyrernes funktion. Stabilisering af organismens indre miljø (homeostase), med hensyn til blandt andet pH, ioner, væskemængde og osmotisk tryk. Kredsløbssystemet kan deles i: Det makrovaskulært system Det mikrovaskulært system Det makrovaskulært system kan man se med det blotte øje. Det består i: Blodkarsystemet Lymfekarsystemet. Blodkarsystemet består af en væske, blodet, en pumpemaskine, hjertet og et rørsystem, kar, hvori blodet bevæger sig igennem. Den hurtige transport gennem kredsløbet sørger for, at alle kroppens celler kan opretholde livsfunktioner som tidligere nævnt ovenpå.

Medicinsk kompendium i hjertets anatomi, fysiologi og ...asmabashir.com/Medicinsk_kompendium.pdf · Hjertet, cor, er placeret ca. midt i brystkassen, thorax, en lille smule til venstre

  • View
    249

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of Medicinsk kompendium i hjertets anatomi, fysiologi og ...asmabashir.com/Medicinsk_kompendium.pdf ·...

  • Medicinsk kompendium

    i

    hjertets anatomi, fysiologi og embryologi

    Skrevet af: Asma Pinky Bashir

    Medicinstuderende 4. Semester, Modul B8

    Syddansk Universitet, Odense

    Lst og rettet af: Professor Peter Bie, MD, DMSc, Dep Physiology and Pharmacology,

    University of Southern Denmark, 21 J.B .Winsloewsvej room 3-20,

    DK-5000, Odense, Denmark

    Hjerte og kredslb

    En pumpemaskine p ca. 300 gram driver menneskets kredslb. Denne pumpemaskine bestr af 2 dele: en

    hjre del, der tager sig af det lille kredslb, lungekredslbet, der frer blodet til og fra lungerne, og venstre

    det store kredslb, det systemiske kredslb, der frer blodet til og fra kroppens organer og vv.

    Kredslbssystemets vigtigste opgaver er:

    Transport af O2 fra lungerne til vvene, og transportere CO2 den modsatte vej.

    Transport af affaldsstoffer fra de vv, hvor de produceres, til de organer, hvor

    de udskilles.

    Transport af nringsstoffer fra fordjelseskanalen til vvene og til og fra

    organer, som omdanner og oplagrer (specielt leveren) nringsstoffer.

    Transport af kemiske budbringer (hormoner) fra de endokrine kirtler til mlcellerne. Blodet fr p

    denne mde en kommunikationsfunktion.

    Transport af varme fra vvene til den ydre overflade, hvor varmen afgives.

    Beskyttelse mod infektion. Hvide blodlegemer og antistoffer transporteres med blodet til vvene.

    Overfrsel af kraft i form af tryk. Dette er grundlaget for filtration af vske gennem vggen p de

    tyndeste blodkar. En sdan filtration er specielt vigtig for nyrernes funktion.

    Stabilisering af organismens indre milj (homeostase), med hensyn til blandt andet pH, ioner,

    vskemngde og osmotisk tryk.

    Kredslbssystemet kan deles i:

    Det makrovaskulrt system

    Det mikrovaskulrt system

    Det makrovaskulrt system kan man se med det blotte je. Det bestr i:

    Blodkarsystemet

    Lymfekarsystemet.

    Blodkarsystemet bestr af en vske, blodet, en pumpemaskine, hjertet og et rrsystem, kar, hvori blodet

    bevger sig igennem. Den hurtige transport gennem kredslbet srger for, at alle kroppens celler kan

    opretholde livsfunktioner som tidligere nvnt ovenp.

  • Lymfekarsystemet bestr af lymfekapillrer og lymfekar. Lymfekarsystemet drner vvsvsken fra

    intercellulrrummene og tmmer den i venerne ved halsroden. Lipider og hjmolekylre proteiner fres

    ogs via lymfekar til blodet.

    I det mikrovaskulrt system foregr udvekslingen af ilt, kuldioxid, vand, salte, nringssubstanser og

    metabolitter. Denne udveksling sker overvejende i kapillrerne.

    Arteriolerne ved begyndelse af det mikrovaskulrt system regulerer blodtilstrmningen til en rkke parallelt

    forbundne kredslb, kapillrerne. Arteriolerne har en relativ tyk muskulr vg og er hovedansvarlige for

    modstanden mod blodstrmmen. De reducerer blodtrykket til et lavt niveau for at beskytte kapillrvggen

    og betegnes derfor modstandskar.

    Kapillrerne fortstter i postkapillre venoler. De postkapillre venoler er den vigtigste del af karbanen

    med hensyn til lymfocyt og granocytvandring gennem karvggen, og desuden foregr udvekslingen af

    strre vandoplselige molekyler, isr proteiner, overvejende her. Vener frer blodet tilbage fra det

    mikrovaskulrt system til det makrovaskulrt system bestende af hjertet og rrsystemet.

    Topografi

    Hjertet, cor, er placeret ca. midt i brystkassen, thorax, en lille smule til venstre for midtlinien. Det er lejret p

    oversiden af mellemgulvet, centrum tendineum diaphragmatis, bag de nederste 2/3 af brystkassen, sternum,

    adskilt fra denne af thymus forfra, pleurahinden og lungerne p hjre og venstre side. Bagsiden, basis cordis

    der bestr af atrierne, er adskilt fra hvirvelsjlen af oesophagus og aorta thoracica. Det udgr sledes en

    vsentlig del af midtervggen i thorax, mediastinum medius.

    I oprejst stilling ligger hjertet foran den nederste halvdel af brysthvirvelsjlen med overkanten i niveau med

    IC3 p thorax forside (i nogle andre bger str der IC2); den hjre rand, der dannes af hjre atrium, ligger

    lidt til hjre for hjre sternalrand, mens hjertespidsen ligger lidt for venstre IC5 i medioclaviculrlinien.

    Hjertets anatomi

    Hjertet er en muskel, der har til opgave at pumpe blodet rundt i kroppen, sledes at alle celler kan blive

    forsynet. Det mler ca. 12 x 9 x 6 cm og vejer ca. 300-350 gram hos manden og lidt mindre hos kvinden.

    Hjertet bestr af et hjre og venstre atrium og en hjre og venstre ventrikel. Det vense blod fres af vena

    cava superior, vena cava inferior og sinus coronarius til hjre atrium, hvorfra det fortstter over i hjre

    ventrikel. Denne pumper blodet igennem lungearterierne, truncus pulmonalis, til lungerne, hvor det iltes og

    afgiver CO2 og derefter lber tilbage til venstre atrium via 2 hjre og 2 venstre lungevener, venae

    pulmonales. Fra venstre atriet fortstter blodet over i venstre ventrikel, der pumper blodet ude i aorta.

    Hvad er annulus fibrosus?

  • Hjertet har et fibrst skelet. Det er en bindevvsplade, hvor atriemuskulaturen er forankret p oversiden af

    bindevvsplade og ventrikelmuskulaturen p undersiden. Basis for denne bindevvsplade, annulus

    fibrosus, er 4 bindevvsringe, som er forbundet med hinanden, og som samlet danner annulus fibrosus.

    2 af bindevvsringene udgr bningerne mellem atrierne og ventriklerne, anuli fibrosi. De to andre ringe

    danner bningerne mellem henholdsvis hjre ventrikel og lungearterien, og venstre ventrikel og aorta.

    Hjertets kamre:

    Atrier er indbyrdes adskilt ved septum interatriale, der er skrtstillet, sledes at hjre atrium ligger fortil og til

    hjre, mens venstre atrium ligger bagtil og til venstre. Atrier har et dobbelt funktion; det er for det frste et

    opsamlingsreservoir for de tilfrende vener og for det andet en hjlpepumpe, som ved sin sammentrkning

    (atriesystolen) fremskynder fyldningen af ventriklerne.

    I septum interatriale kan man se en stor oval fordybning, fossa ovalis, der er afgrnset af limbus fossae

    ovalis. Det har i fostertilstanden vret en bning, foramen ovale, der ledte placentas iltede blod fra hjre

    atrium til venstre atrium, det vil sige udenom lungerne.

    I hjre atrium modtager det vense blodet fra den nedre halvdel af kroppen igennem ostium venae cavae

    inferioris og det vense blodet fra den vre halvdel af kroppen igennem ostium venae cavae superioris. En

    tilhrende struktur i det hjre artium er bningen af sinus coronarius, der modtager det vense blod fra selve

    hjertets vener. bningen er forsynet med en klap, valvula sinus coronarii. Vene cava inferior er ogs forsynet

    med en rudimentr, halvmneformet klap, valvula venae cavae inferioris, mens vene cava superior ikke er

    forsynet med klapper.

    Det hjre atrium er delt i 2 dele af en vertikal fure, sulcus terminalis cordis, der adskiller det glatvggede

    afsnit, sinus venarum cavarum, fra det egentlige atrium, atrium proprium, der har en muskelrelief, mm.

    pectinati. Denne deling er indikerede af crista terminalis.

    I venstre atrium findes indmundinger af de 4 vv. Pulmonales, ostia venarum pulmonalium, der ligger bagtil i

    hver sit hjrne som cirkulre bninger og er ikke forsynet med klapper. I modstningen til det hjre atrium

    er der ingen fure i det venstre atrium.

    Ventriklerne er en kraftfuld pumpe, der arbejder med 2 faser; en sammentrkningsfase kaldet systolen, hvor

    blodet pumpes ud i arterierne og en afslapningsfase kaldet diastolen, hvor blodet strmmer ind fra det

    tilhrende atrium. Begge ventriklerne kontraherer sig samtidigt.

    Deres indvendige flader dannes af fremspringende muskelkamme, trabeculae carneae, som krydser

    hinanden under forskellige vinkler, samt af de 3 papillre muskler, musculi papillares, i hjre ventriklen. 2 af

    papillrmusklerne er delt i mindre dele; det glder m. papillares posterior og m. papillares septalis. Den

    enkelte papillrmuskel er nrmest kegleformet med en tilhftet basis og en fri del, der prominerer ud i

    lumen; fra dens spids afgr flere tynde, forgrenede senestrenge, chordae tendineae, som hfter i randen og

  • p undersiden af atrioventrikulrklapperne. I den venstre ventrikel er der kun 2 papillre muskler, m.

    papillares anterior og m. papillares posterior.

    De 2 ventrikler adskilles af septum interventriculare, der bestr af 2 dele, en mindre del pars membranacea

    p ca. 1,5-2 mm i tykkelse og en lngere del pars muscularis p ca. 0,5-1 cm i tykkelse.

    Venstre ventrikel arbejder med et langt strre uddrivningstryk end hjre ventrikel derfor er myocardiet langt

    tykkere i venstre side end i hjre. Ved trningen fortykkes hjertemuskulaturen, og volumenkapaciteten

    (slagvolumen) ges svarende til de gede krav, der stilles til kredslbet.

    Den hjre ventrikel er formet som et bjet rr, hvor indlbsdelen er det afsnit, hvor atriet munder ind.

    Udlbsdelen er det glatvgget conus arteriosus, der ender i pulmonalostiet. De to afsnit er forbundet

    gennem en oval bning, hvor opadtil er begrnset af en muskelkam, crista supraventricularis, og nedadtil af

    et muskelbundt, trabecula septomarginalis, ogs kaldet moderatorbndet, der forbinder septum

    interventriculare med den forreste papillrmuskel.

    Apex, hjertespidsen, dannes af venstre ventrikel. Lidt til hjre for apex ses en svag indskring i forlngelse

    af sulcus interventricularis anterior.

    Basis vender opad, bagud og til hjre og dannes af atrierne; mest af venstre atrium, som modtager de fire

    lungevener, venae pulmonales. I det vre og nedre hjre hjrne af basis indmunder henholdsvis v. cava

    superior og v. cava inferior i hjre atrium som tidligere nvnt.

    Pericardium:

    Hjertehinden, pericardium, er en fibrs sk rundt om hjertet og kar. Den bestr af 2 komponenter:

    Et ydre fibrs pericardium

    Et indre sers pericardium.

    Det fibrs pericardium definerer grnsen til mediastinum medius. Det er vigtig for at begrnse hjertets

    volumen og dermed hindre en alt for strk strkning af hjertemuskulaturen. Det fortstter ved overgangen

    til karrenes som lamina adventitia.

    Det sers pericardium kan yderligere deles 2 lag:

    Det parietal lag, lamina parietalis, det ydre lag der er i berringen med det fibrs pericardium.

    Det visceral lag, lamina visceralis, der ogs kaldes epicardium og er det indre lag der beklder

    selve hjertet.

    Cavitas pericardialis er et spalterum mellem de 2 lag, som rummer ca. 10-15 ml sers vske, liquor

    pericardii, til at fugte fladerne og nedstte friktionen mellem dem.

    Hjertets vg og indre:

  • Det bestr af 3 lag, som udefra og ind benvnes:

    Epicardium

    Myocardium

    Endocardium

    Epicardium er en tynd hinde, der beklder ydersiden af hjertet. Epicardiet er det viscerale lag af pericardiet

    som nvnt ovenp. Epicardiet bestr af et enkelt lag mesothelceller og et submesothelialt tyndt lag af lst

    bindevv, der indeholder blodkar og nerver.

    Myocardium er selve muskellaget. Det bestr af de srlige, tvrstribede muskelceller, som benvnes

    hjertemuskulatur. Det er den tykkeste lag og udgr nsten hele hjertevggen. Det indeholder kun ringe

    grad af elastiske fibre, mens der i atriernes myocardium forekommer et udstrakt net. I atrier forekommer

    desuden granula, der indeholder forstadiet til et hormon betegnet atrialt natriuretisk peptid. Dette hormon

    fremkalder get udskillelse af natrium og vand og dermed snkning af blodtrykket. Man kan lse mere om

    opbygningen af myocardiet under histologi-afsnittet.

    Endocardium er det inderste lag, der beklder indersiden af hjertet. Det er tykkest i atrier. Endocardiet

    bestr af et lag endothelceller. Under det findes der et tt bindevv, der indeholder mange elastiske fibre,

    bundet fast til hjertevggen. Der findes ogs et subendocardialt lag, der bestr af bindevv, men mangler i

    papillrmusklerne og chordae tendineae (chordae tendineae er bekldt med endocardium og indeholder

    ttte bundter af kollagene fibre). Det subendocardiale lag indeholder blodkar, nerver og grene af

    impulsledningssystemet. Ved overgangen til arterier og vener, fortstter endocardiet i karrenes intima.

    Endothelet hindrer koagulation.

    Muskulaturens orientering omkring ventriklerne er ret kompleks. Den har et spiralforlb, hvor fiberbundter

    udspringer fra annulus fibrosus og lber profund ned mod apex, og herefter lber den superficielt tilbage til

    annulus fibrosus, hvor papillrmusklerne ogs afspaltes. Spiralforlbet bevirker, at ventriklen under

    kontraktionen forkortes samtidig med at diameteren formindskes.

    Hjertets klapper:

    Hjerteklapperne fungerer som ventiler i indmundinger, ostierne, der ensretter blodstrmmen og har en

    afgrende betydning for pumpefunktionen. Alle klapper bestr af endocardiet med en plade af tt bindevv.

    bningen imellem atrier og ventrikler kaldes for atrioventrikulrklapper. bningen lukkes p hjre side af

    trikuspidalklappen, valvula tricuspidalis, og p venstre side af mitralklappen, vavula bicuspidalis eller valvula

    mitralis, under hjertekamrenes kontraktioner. De er udstyret med skaldte fligklapper, cuspis. De er tilhftet

    til annulus fibrosus og nedbundet til papillrmuskler via chordae tendineae, der hfter sig p klappernes

    rande. Nr papillrmusklerne kontraherer sig, lukker klapperne sig og samtidigt holdes de p plads under

    ventrikelkontraktionen p grund tilhftningen til annulus fibrosus. Hver papillrmuskel afgiver mindst 2

    chordae tendineae til klapperne.

  • bningerne til aorta, valvula aortae, og truncus pulmunalis, valvula trunci pulmonalis, lukkes af

    semilunrklapperne. De er sledes udstyret med poseklapper, valvula semilunaris.

    Hjerteklappernes lukning giver lyd fra sig det er disse lyde, man kan hre i et stetoskop og som kaldes for

    hjertelyde. Den systoliske lyd kaldes for 1. hjertelyd og den diastoliske for 2. hjertelyd. Man kan lse mere

    om hjertelyde i fysiologisk-afsnittet.

    Hjertets egen blodforsyning:

    Grnsen mellem venstre atrium og ventrikel danner p overfladen en dyb fure, sulcus coronarius, der er

    udfyldt af fedtvv og modtager strstedelen af hjertets eget vense blod; bningen er forsynet med en lille

    rudimentr klap, valvula sinus coronarii, som dkker den nederste del af bningen.

    Grnsen mellem hjre og venstre ventrikel tegner sig p facies sternocostalis som en flad fure, sulcus

    interventricularis anterior, og p facies diaphragmatica som sulcus interventricularis posterior.

    Lige over for aorta ascendens afgr der 2 coronararterier. Den hjre kommer frem mellem truncus

    pulmonalis og hjre aurikel, der er en rest af embryologisk del af atrium og forlber mellem hjre atrium og

    ventrikel og afgiver grenene til hjre atrium og posterior og inferior del af interventrikulr septum. Den

    venstre kommer frem fra aorta ascendens og passerer frem mellem truncus pulmonalis og venstre aurikel fr

    den ender i sulcus coronarious og deler sig i 2 store grene, ramus anterior interventrikulre og ramus

    cirkumflexus, der forgrener sig p hjertets overflade. De sender grene ind i muskelvvet og forsyner sledes

    hele venstre myokardiedel.

    Coronargennembldningen finder helt overvejende sted i diastolen, idet karrene under systolen helt eller

    delvist sammenklemmes.

    Der sker dannelse af anastomoser mellem de finere forgreninger af coronararterier gennem hele livet. Dog

    er de ikke srlige effektive til at opretholde kollaterale cirkulation i tilflde af okklusionen af et

    koronararteriegren. De mindre grene kaldes ogs for endearterier, dvs. de forsyner hver sit omrde. Ved

    coronarokklusionen kan det medfre nekrose af det uforsynede myocardieomrde med efterflgende

    dannelse af et bindevvsar.

    Der forekommer strkkereceptorer og nociceptorer i hjertet, der formidler smerten f.eks. i forbindelse med

    Angina Pectoris.

    Klinik:

    Myokardiet er meget flsomt for lokal blodmangel, iskmi, idet oxygenmangel fremkalder kramper, der

    kan udlse smerter. Den mildeste form er hjertekramper, angina pectoris. Angina pectoris bestr af 2-5

    minutter langt anfald af strke smerter i thorax, lige bag ved sternum. Anfaldet kan komme i forbindelse

    med fysisk trningen eller strke flelsesmssige tilstande, hvor koronararterierne ikke kan levere

    tilstrkkeligt med blod til myokardiet. Anginaen kan svinde af sig selv, nr man prver at slappe af, s

  • hjertet fr tilfrt ilt, eller smerterne kan lindres med medicinen nitroglycerin.

    I Medical physiology str tvrtimod, at kollaterale forbindelser mellem coronararterier kan formindske

    omfanget af skaden og forsyne omrdet med oxygen og nringen. Stimuli for kollateral udvikling inkluderer

    angiogenese, hvor der bliver frigjort nogle molekyler, endostatin, fra det pvirkede omrde.

    Hjertet bruger mere end 60 % af oxygen til forbrndingen af fedtstoffer under faste tilstand. Nr der ikke er

    oxygen til stede, vil det bruge laktat og pyruvate. Nr laktat ogs er brugt op, vil den frigre laktat ved at

    nedbryde sine egne glykogen depoter. Det vil sige, at hjertet godt kan fungere i en kort tid uden oxygen,

    hvoimod med hjernen er det lidt mere kritisk. Hvis der opstr hypoxi, vil nociceptorer opfange smerten i form

    af angina pectoris.

    Pericardiet bliver forsynet af aa. pericardiacophrenicae fra aa. thoracica interna og af grene fra aa.

    bronchiales og phrenicae superiores.

    Det afiltede blod samles via mindre vener, vv. Cordis i den store sinus coronarius, som frer blodet til hjre

    atrium, hvor det indgr i den almindelige cirkulation.

    Hjertets innervation

    Hjertet er autonomt innerveret fra plexus cardiacus, som ligger foran og under aortabuen. I plexus findes

    spredte sm ganglier, kommer fra hovedsageligt parasympatiske prganglionre trde som rami cardiaci n.

    vagi og s sympatiske postganglionre trde som nn. cardiaci cervicales. Dette plexus kan deles i en

    superficiel og en dyb del. Den superficielle del findes under aortabuen og mellem denne og pulmonalis

    truncus. Den dybe del findes mellem aortabuen og trachea.

    Mange ganglieceller findes perifert, specielt subendocardielt i artrier og med relation til ledningssystemets

    knuder. Det er isr parasympatiske ganglieceller. Sympaticus innerverer bde sinusknuden og AV-knuden,

    foruden muskulaturen i atrier og ventrikler og virker ved at ge pulsfrekvensen og forge

    kontraktionsstyrken. Vagus forsyner med sine parasympatiske nervefibre ogs bde sinusknuden og AV-

    knuden og pvirker ogs pulsfrekvensen, som bliver langsommere, og samtidigt afgiver den grene til

    oesophagus, cardial plexus og pulmonal plexus.

    Man kan samlet sige, at atrierne forsynes bde af de sympatiske og de parasympatiske nervetrde, hvor de

    sympatiske trde ogs gr til ventriklerne og de parasympatiske trde navnlig gr til sinusknuden.

    Cellelegemerne er placeret i n. vagus sensoriske ganglion. Smertefibre antages kun at lbe med de

    sympatiske nerver tilbage til rygmarven, derfor patientens referred pain refererer til segmenterne T1-T5.

  • Langs den hjre hjerterand lber n. phrenicus dexter nedad mellem pericardiet og pleura mediastinalis.

    Langs den venstre hjerterand lber ligeledes n. phrenicus sinister mellem pericardiet og pleura

    mediastinalis.

    Det makrovaskulre system og histologi

    Det makrovaskulre system bestr af hjertet og alle kar, der kan ses med det blotte je.

    Myocardiet:

    Myocardiets tykkelse er forskellige i de forskellige hjertekamre. Det hnger sammen med, hvor hjt tryk, der

    skabes, for at blodet kan presses videre til de nste afsnit i kredslbet. Myocardiet er tyndest i atrierne pga.

    forbindelse til lungekredslbet. Da arterietrykket er hjere i legemskredslbet end i lungekredslbet, er

    myocardiet i venstre ventrikel tykkere end i hjre.

    Myocardiet er opbygget af tvrstribede muskelceller. Cellerne i hjertemuskulaturen er meget sm

    sammenlignet med skeletmuskelcellerne. I modstning til skeletmuskelceller er hjerteceller forgrenede. Den

    enkelte celle er adskilt fra sin nabocelle ved en skaldt indskudsskive. Hjertecellerne har sledes aktin- og

    myosinfilamenter, der glider mod hinanden under kontraktionsprocessen, p samme mde som i

    skeletmuskulaturen under arbejdet.

    Den vaskulre vg:

    Den vaskulre vg har i alle dele af kredslbssystemet en indvendig glat bekldning af et enkelt lag af

    endothelceller. Foruden endothelceller, som kapillrerne udelukkende bestr af (beskrives nedenunder),

    indeholder de andre kar en vg med varierende grad af bindevv og glatte muskelceller. Karret bestr af 3

    lag:

    Tunica intima

    Tunica media

    Tunica adventitia

    hvoraf tunica intima er det inderste, tunica media det mellemste og tunica adventitia det yderste. Disse lag

    beskrives i detaljer under de forskellige afsnit i kredslbet.

    Arterier:

    Arterievggen er kraftig opbygget. Den indeholder betydelige mngder glat muskulatur og elastiske

    bestanddele. De strste arterier indeholder mange elastiske membraner i vggen og betegnes derfor

    elastiske arterier. Disse gr under den fortsatte forgrening over til mindre arterier, betegnes muskulre

    arterier.

  • Det mest karakteristiske for arterievggen er, at en distinkt elastisk membran, lamina elastica interna,

    afgrnser tunica intima fra tunica media, og en mindre veldefineret elastisk membran lamina elastica

    externa afgrnser tunica media fra tunica adventitia.

    Elastiske arterier er de strre arterier med en diameter strre end 10 mm og omfatter bl.a. aorta, truncus

    pulmonalis med pulmonale arterier, a. carotis communis, a. subclavia samt aa. coronariae.

    Tunica intima bestr af et affladet endothelcellelag og er forbundet sammen af zonulae occludentes og

    nexuser, og er adskilt fra det underliggende subendothiale lag af en basallamina. Det hviler p en elastisk

    membran, som tidligere nvnt lamina elastica interna.

    Tunica media bestr af ca. 50 fenestrerede elastiske membraner, der indeholder glatte muskelceller.

    Desuden ses der kollagene og elastiske fibre indlejret i grundsubstans af sure proteoglykaner.

    De store arteriers tunica adventitia er bygget af tyndt bindevv ligeledes indeholdende kollagene fibre; de

    strste arterier har ogs elastiske fibre i tunica adventitia. I tunica adventitia findes der desuden

    karforsyningen, vasa vasorum, samt nerver, hvor luminale dele kan ernres ved hjlp af diffusion.

    Tunica media er adskilt fra tunica adventitia af lamina elastica externa, som er den yderste af de

    fenestrerede elastiske membraner.

    De muskulre arterier er de sm arterier med en diameter p omkring 10 mm til ca. 0,1 mm, der omfatter

    hovedparten af arterierne i kredslbet. Endothelcellelaget p tunica intima, der hviler direkte p lamina

    elastica interna, danner basale udposninger. De store muskulre arterier kan dog indeholde det

    subendothialt bindevvslag.

    Tunica media indeholder ligeledes over 10 koncentriske lag af glatte muskelceller, hvor der forekommer

    kollagene og elastiske fibre indlejret i glykoprotein matrix. I de sm arterier kan der ofte mangle lamina

    elastica externa. I de lidt store arterier kan der til gengld forekomme lamina elastica externa, men afbrudt.

    Tunica adventitia er ret tyk i muskulre arterier og bestr af lst bindevv og indeholder ligeledes vasa

    vasorum samt nerver.

    Vener:

    Vener frer blodet tilbage til hjertet. De ledsages som regel den tilsvarende arterie med samme navn, men

    har en strre diameter. Der kan variere fra 0,1 til over 10 mm, f.eks. venae cavae. Til gengld har venerne

    tyndere vgge end arterier af samme strrelsesorden, hvilket skal ses i lyset af det meget lavere vense

    blodtryk. Venerne er relativt rige p elastisk vv og selvflgelig ganske udvidelige, compliance.

    Der skelnes mellem sm, mellemstore og store vener.

  • Venevggen bestr af de samme 3 fundamentale lag som i arterierne, en tunica intima, tunica media og

    tunica adventitia, men lamina elastica interna og lamina elastica externa mangler, og grnserne mellem de

    3 lag er mindre tydelige end i arterier.

    Tunica intima er ens i alle 3 vener, og bestr af endothelceller omgivet af et tyndt lag af subendothelialt

    bindevv.

    I modstningen til arterierne er tunica media i venerne meget tyndere og indeholder ca. 3-4 lag af cirkulrt

    arrangerede glatte muskelceller. I de store vener kan tunica media helt mangle eller best af f lag af glatte

    muskelceller.

    Tunica adventitia er meget tyk, og udover bindevv forekommer der glatte muskelceller. Det indeholder

    vasa vasorum og lymfekar samt umyelinerede nervefibre.

    I de mellemstore vener med diameter p over 2 mm forekommer der regelmssige veneklapper. P

    tilhftningsstedet er venevggen tyndere end normalt, og den cirkulre glatte muskulatur i media er delvist

    eller helt erstattet af longitudinal glat muskulatur. Veneklapper forhindrer tilbagelb af blodet og dermed

    ensretter blodstrmmen. Klapper forekommer frst og fremmest i de vener, der frer blodet imod

    tyndekraften f.eks. venerne i underekstremiteterne, mens venerne i truncus er uden klapper og den vense

    tilbagestrmning foregr via det intrathorakale tryk.

    Det mikrovaskulre system og histologi

    Det mikrovaskulre system bestr af arterioler, kapillrer og venoler, der kun kan ses i mikroskopet.

    Arterioler:

    Arterielle blodkar har en diameter, der er mindre end 100 um. Tunica intima bestr ogs her af flade

    endothelceller, der igennem basallamina og lamina elastica interna danner udposninger med kontakt til

    tunica media. I den terminale del af arterioler mangler der lamina elastica interna og kaldes for metarteriole.

    Metarterioler er funktionelt lig med prkapillre sphincter.

    Tunica media indeholder 1 til 3 koncentriske lag af muskelceller.

    Tunica adventitia bestr af lst bindevv og er adskilt fra lamina media med usammenhngende lamina

    elastica externa.

    Det strste trykfald og dermed de vsentligste modstand i kredslbet er netop lokaliseret til arterioler, og

    derfor betegnes ogs som modstandskar, idet graden af partiel kontraktion, tonus, af disse kars glatte

    muskulatur bestemmer den perifere modstands strrelse og dermed det diastoliske blodtryk.

    Kapillrer:

  • Barrierer, der adskiller intravaskulre og interstitielle kar, er vgge af kapillrer. Kapillrerne benvnes

    ogs hrrr. Det er mikroskopisk tynde kar og danner et sammenhngende netvrk. Vggen bestr af et

    endothelcellelag og en basallamina, hvor der er indlejret spredt forekommende pericytter. Den mangler

    tunica tunica media og tunica adventitia. For at sikre en optimal udveksling, er kapillrernes lumen meget

    lille, hvor diameteren ofte er ikke strre end 10 um.

    Kapillrer indeholder en gennemfartskanal, der udgr en direkte rute fra metarteriolen til den postkapillre

    venoler. De vrige kapillrer grener sig af fra denne og mange af dem er ikke bne, med mindre der er et

    stort iltbehov f.eks. under muskelaktivitet.

    En enkel endothelcelle kan strkke sig omkring hele karrets lumen, hvorimod i de lidt strre kapillrer er

    der ca. 2-3 endothelceller, der omgiver lumen.

    Pericytter menes at vre kontraktile, idet de indeholder komponenter ssom aktin, myosin og tropomyosin,

    hvorved de kan influere p blodgennemstrmningen i kapillrerne og samtidigt har ogs en fagocyterende

    funktion.

    Der skelnes mellem 3 forskellige kapillrtyper:

    De kontinuerlige kapillrer

    De fenestrerede kapillrer

    Sinusoider

    De kontinuerlige kapillrer er de meste udbredte kapillrer og forekommer i alle 3 muskelvv, i hjernen og

    bindevvet. De har interendothial junktion p ca. 10 til 15 nm bred, hvor de ellers er forbundne med

    okkluderende kontakter. Der forekommer vesikler knyttet til den indre luminale og den ydre abluminale.

    Deres funktion er transcytose, dvs. transendothelial transport af visse vandoplselige molekyler eller

    transport af vesikler mellem det indre og ydre lag af endothelceller, dog er dette ikke klarlagt.

    De fenestrerede kapillrer har fenestrationer i deres endothel. Disse kapillrer er omkring 50 til 80 nm i

    diameter og forekommer bl.a. i tarmkanalens lamina propria, nyrernes kapillrer og i endokrine kirtler.

    Cytoplasmaet indeholder ret f vesikler.

    De begge ovennvnte kapillrer er afgrnset med en kontinuerlig basallamina.

    En 3. srlig type kapillr benvnes sinusoider. De er specialkapillrer med en strre diameter; de kan

    have bninger fra 100 nm op til 1000 nm mellem cellerne. Sinusoider findes bl.a. i lever, milt, hypofyse,

    binyrer og knoglemarv. Sinusoider har noget snoet forlb og er tilpasset de organer, hvori de forekommer.

    De er pga. deres snoede forlb usammenhngende og utt end de andre kapillrer. Der er 3 typer af

    sinusoider. Kapillrer i knoglemarven og milten er der bninger imellem endothelcellerne, der ikke er holdt

    sammen af kontaktkomplekser, hvor i leveren er endothelceller i nogle steder holdt sammen af okkluderende

    kontakter samt nexuser, men ikke er lukket af en membran. I binyrerne og hypofysen svarer det til som i

    fenestrerede kapillrer.

  • Basallamina er her i alle 3 typer af sinusoider ufuldstndig eller mangler helt.

    Venoler:

    Venoler er et sammenlb af de mindre postkapillre venoler. De har et tyndt lag endothel med lsere

    karakter end arterier og kapillrer. Endothelet er omgivet af pericytter. Efterhnden optrder der 1-2 lag

    glatte muskelceller, der omgiver endothelet, og sledes betegnes for muskulre venoler. Lamina elastica

    externa og lamina elastica interna forekommer aldrig.

    Arterio-vense anastomoser:

    I visse regioner forekommer der udover et sdvanligt kapillrnet, hvor der er direkte forbindelser mellem

    arterioler og sm venoler. Disse anastomoser har en tyk vg med rigelige glat muskulaturen. I huden, hvor

    der er srlig mange arterio-vense anastomoser, har disse betydning for regulering af varmetabet og

    dermed for legemstemperaturen generelt.

    Endothelet:

    Endothelceller udver mange funktioner. Udover at udgre en selektiv permeabilitetetsbarriere for

    udvekslingen af substanser mellem blod og vv, syntetiserer og secernerer de en rkke substanser, der

    har indflydelse p blodkoagulation, blodtryk og lokal blodgennemstrmning samt vandring af celler gennem

    karvggen. F.eks. endothelcellernes luminale overflade kan ikke aktivere trombocytter, hvilket er

    hensigtsmssigt, da det ellers ville fre til dannelse af en pladetrombus. Man mener, at endothelet

    syntetiserer det antikoagulerende glukosaminoglykan, heparansulfat, der bindes til plasmalemma p den

    luminale overflade af endothelcellerne.

    De andre substanser, som endothelet secernerer, der har indflydelse p blodkoagulationen, er bl.a.

    prostaglandin-derivatet prostacyklin (PGI2) og kvlstofoxid (NO), der hmmer adhsion af trombocytter.

    Samtidigt virker begge stoffer vasodilaterende. Af de vasokonstriktoriske stoffer kan der nvnes endothelin-

    1.

    Hvilke af stofferne, der secerneres af endothelcellerne, afhnger af mekanoreceptorerne, der reagerer p

    strk og spndinger, shear-stress, der er fremkaldt af blodtrykket og blodstrmningen. Interaktioner mellem

    vasodilatorer og vasokonstriktorerne er sledes med til at vedligeholde tonus i karrene.

    Medikamentet nitroglycerin mod Angina pectoris inducerer vasodilation ved at frigre NO. NO dilaterer ogs

    perifere vener, reducere det vense tilbagelb og dermed pre-load; den dilaterer ogs arterier og arterioler,

    reducerer blodtrykket og derfor after-load.

    Endothelet producerer ogs enzymet angiotensin-konventerende enzym (ACE) som omdanner angiotensin-I

    til angiotensin-II, der har den en kraftig vasokonstriktorisk effekt og dermed ger blodtrykket.

  • Desuden er endothelcellelaget forsynes med integriner, der binder sig til de forskellige ligander p

    overfladen af leukocytter og lymfocytter, der strmmer med blodstrmmen, til vandring over karvggen i

    forbindelse med inflammationen og betndelsestilstande.

    De fysiske love

    Hjertets pumpefunktion:

    Vske strmmer fra omrder med hjere tryk til omrder med lavere tryk. Hjertets opgave er at skabe de

    trykforskelle, som fr blodet til at flyde gennem kredslbet.

    Sidst i systolen falder trykket i venstre ventriklen, pv, og s snart trykket er lavere end trykket i atrier, bner

    atrioventrikulrklapper, og blodet strmmer ind til ventriklen.

    Ventrikelvggen er ret eftergivelig under diastolens afslapningsfase, derfor udfrer blodet et arbejde p

    ventriklen. Det er lig med ventriklens tilvkst i elastisk potentiel energi.

    Nogen tid efter bliver trykket i ventriklen strre, ventrikelvggen strkkes og der opstr en spnding i

    vggen, vgspnding T. Ventrikelvolumen er nu konstant, men der foregr en isometrisk kontraktion. Nr

    vgspndingen er hjt nok, at pv overstiger trykket i aorta, pao, bner aortaklapperne, og blodet strmmer

    Kvlstofoxid (NO)

    Er en giftig forbindelse af kvlstof og ilt og er ved stuetemperatur og atmosfrisk tryk er en farvels gasart.

    Molekylet er frit radikal og er sledes meget reaktivt og ustabilt. I almindelig luft reagerer det hurtigt med

    ilten i luften og danner kvlstofoxid.

    NO har en enkel elektron, og derfor binder sig til de andre komponenter indeholdende enkel elektron, f.eks.

    Fe3+. Som gas kan den diffundere gennem cytosol og lipid membraner. I lavere koncentrationer fungerer

    den fysiologisk som neurotransmitter og hormon der forrsager vasodilatation.

    I modstning til andre neurotranssmittere som kun passerer synapsespalter, kan kvlstofoxid fra en

    nervecelle brede sig til flere andre nrliggende celler uafhngigt af de normale signalveje over

    synapsespalterne.

    Celler p indersiden af blodkar bruger signalet til at give den glatte muskulatur omkring blodkarret "besked"

    p at slappe af og derved forge blodgennemstrmningen. En tilsvarende signalmekanisme regulerer

    erektionen af penis og det er her, potensmidlet Viagra griber ind og samme mekanisme ligger bag

    virkningen af hjertemedicin som nitroglycerin, der omsttes til kvlstofoxid.

    Men i hje koncentrationer vil NO kombineres enten med O2 eller med superoxid (frie radikal) og danner

    reaktive og giftige radikaler indeholdende nitrogen og oxygen (RNOS). RNOS forrsager

    neurodegenerative sygdomme som Parkinsons sygdomme og i inflammatoriske sygdomme som

    rheumatoid arthritis.

    Makrofager, der er en del af immunforsvaret, producerer nitrogenoxid og bruger det til at drbe

    indtrngende bakterier med. Ved alvorlige infektioner kan denne mekanisme give bagslag, idet der

    produceres s meget muskelafslappende nitrogenoxid, at blodtrykket falder faretruende.

  • ud i aorta. Den isometrisk spnding omdannes til den elastiske potentiel energi, der er oplagret i

    aortavggen.

    ^Epot, aorta = (pao pv) x SV

    Efter uddrivningsfasen sker der en afslapning af ventrikelmuskulaturen. Begge klapper er lukkede, og

    spndingen i ventrikelmuskulaturen aftagende, og nr trykket i ventriklen er blevet lavere end i atriet, bner

    atrioventrikulrklapperne, og den diastoliske fyldningsfase for nste cyklus begynder. Man kan lse mere

    om det under afsnittet med hjertetcyklus.

    De forskellige former for Tryk:

    Fysiologer mler altid trykket ud fra en hjde af en cylinder. Ligningen for tryk i vsker kan skrives sdan:

    P = p x g x h

    hvor p er densitet af vsken, g er gravitations konstant og h er hjden af cylinderen. Man kigger bort fra

    variationer af g. Fysiologer angiver ofte trykket i mm Hg.

    Det transmurale tryk:

    Ved et transmuralt tryk forsts trykforskellen mellem trykket p indersiden af et blodkar (det intravaskulre

    tryk) og trykket p ydersiden af et blodkar (vvstrykket). F.eks. giver trykket i hjre atrium kun mening, hvis

    det mles i forhold til trykket uden p hjre atriums vg, da det er dette tryk, som er bestemmende for

    udspilingen af atriet. Nr man ikke ndrer trykket i lungerne og nder normalt, fr man p denne mde

    tilnrmelsesvis rigtige mlinger af trykket i hjre atrium.

    Hvis trykket derimod ges i lungerne som fx under en Vasalvamanvre, hvor der udndes kraftigt mod en

    lukket glottis, vil lunger mekanisk trykke p hjertet og hjre atrium. Nr lungerne trykker p atriet, falder det

    transmurale tryk i hjertets kamre, og det vense tilbagelb nedsttes. En korrekt mde at mle trykket i

    hjre atrium p er at trkke det gede lungetryk fra det mlte atrielt tryk. P den mde vil man kunne

    registrere et centralt venetryk p en korrekt mde.

    Under en kraftig indnding sker det modsatte, nemlig at trykket i lungerne falder og det transmurale tryk

    stiger. Det medfrer et strk p hjertets kamre og en get fyldning af hjertet med venst blod. Hvis det mere

    negative lungetryk fratrkkes det registrerede centrale venetryk, vil man se, at hjertet bliver udspilet og hjre

    atriums tryk ges.

    Nr det drivende tryk og transmurale tryk stiger, vil karrets radius stige ogs, men modstanden vil falde. I

    poiseuilles tilflde vil modstanden vre det samme, da hans lov glder kun for rigide kar. Mere om det

    senere.

  • Valsalvas manvre

    Valsalvas manvre kan bruges til flere ting som udligning af tryk i det eustachiske rr (ved f.eks. dykning

    eller flyvning), som en enkel teknik til at modvirke et anfald af lbsk hjerterytme (Paroxystisk

    supraventrikulr takykardi) eller til at diagnosticere hjerterytme anormaliteter (sammen med EKG).

    velsen gr ud p at man trkker alt den luft ind man kan og presser mod lungerne ved at spnde i

    maven (opadrettet bugpres) uden at lukke luften ud. Det tryk man skaber her, skal man s holde s lnge

    man kan eller ca. 30 sekunder, hvorefter man nder ud igen. Under velsen kan man ved hjlp af et

    strkflsomt bnd og 3 EKG kanaler mle ndringer henholdsvis i respiration og i hjertets aktivitet og p

    den mde komme frem til hvilke ndringer kroppen laver for at forsge at holde trykket stabilt. Kroppens

    reaktion kan opdeles i 4 faser:

    Fase 1. Inspiration skaber et tryk i thorax der presser blodet fra lungerne ind i venstre atrium og skaber en

    lille stigning i blodtrykket. Kroppen kompenserer det med, at baroreceptorerne i sinus caroticus reagerer

    ved strk af karvggen p med en get fyringsrate af impulser til det medullre cardiovaskulre center,

    der hmmer den sympatiske aktivitet og aktiverer den parasympatiske aktivitet, der via acetylcholin

    nedstter hjertefrekvensen.

    Fase 2. Det vense tilbagelb er hmmet forhindret pga. det hje intrathoracale tryk. Det betyder at det

    vense tilbagelb falder og det er ensbetydende med at den EDV faldes ligeledes. Da slagvolumen er

    differencen af EDV og ESV, falder den ogs. Hjertefrekvensen (HR) er konstant, medfrer det samtidig, at

    cardiac output falder. Det hele medvirker til et faldende blodtryk. Dette registreres af baroreceptorerne i

    aorta og sinus caroticus, hvorved HR ges ved et get sympatikus aktivitet.

    Fase 3. I denne fase expireres luften fra lungerne og trykket i thorax falder. Her ges hjertefrekvensen

    yderligere, fordi sinus caroticus registrerer trykfaldet i thorax og via baroreceptorerne hmmes det

    parasympatisk nervesystem og ger det sympatisk nervesystem.

    Fase 4. Der sker en voldsom stigning i det vense tilbagelb pga. faldende intrathoracale tryk. Det betyder

    at EDV stiger pga. blodtilstrmningen i det hjre atrium over lngere tid, der medfrer slagvolumen stiger.

    Det er igen ensbetydende med at cardiac output stiger, og dermed resulterer et stigende blodtryk. Dette

    fremkalder endnu engang en stigning i parasympatikus aktivitet, hvilket betyder at sympatikus aktivitet

    falder og pulsen falder lidt lngere ned end den normale rate fr den vender tilbage til normaltilstand.

    Det hydrostatiske tryk:

    Ligningen for det hydrostatiske tryk kan skrives som flgende:

    Ph = Po + p x g x h

    Denne ligning er udledt af 3 ligninger. F.eks. vi ser et glas med vske, der er pvirket af 3 krfter i lodret

    retning: luftens tryk p vsken, tyngdekraften og en opadrettet pvirkning fra bunden af glasset, der frer til

    udtrykket for det hydrostatiske tryk i en vske som funktion af hjden.

  • Ved trykangivelser benytter man aldrig det absolutte tryk, det vil sige trykket i forhold til det absolutte tryk 0,

    men alene det relative tryk, overtrykket, som er trykket i forhold til atmosfretrykket. S nr vi skriver p,

    menes derfor:

    P = det hydrostatiske tryk atmosfretryk, eller P = Ph - Patm

    Gnidningsfri strmning:

    En vskestrmning kaldes for en stationr strmning, nr den linere hastighed p et givet sted i systemet

    er konstant, dvs. uafhngig af tiden. Blodstrmningen i de isr store arterier er ikke stationr men

    pulserende.

    Den linere gennemsnitshastighed, v, i kredslbet afhnger af det totale tvrsnitsareal de forskellige

    steder i kredslbet. Det fremgr, at hver gang et blodkar deler sig i flere, foregr det p en sdan mde, at

    det totale tvrsnitsareal stiger efter delingspunktet. Dette medfrer, at blodets v falder, nr det strmmer fra

    aorta mod kapillrerne, men stiger, nr det strmmer fra kapillrerne mod vena cava.

    Et system kan forge sin energi, nr der udfres et arbejde p det. Det er den resulterende trykkraft der

    udfrer et arbejde p vsken, nr vsken bevger sig fra det ene sted til det andet i karret. Vsken p

    den anden side vil sledes f bde hjere potentiel energi og kinetisk energi. Dette er udledt af Bernoulli,

    som viser en formel for en stationr, gnidningsls strmning af en usammentrykkelig vske:

    pA + pvA2 + pghA = pB + pvB2 + pghB eller

    p + pv2 + pgh = konstant

    hvor p er det hydrostatiske kraft. Bernoullis formel beskriver en sammenhng mellem trykkrfternes arbejde

    og ndringen i kinetisk og potentiel energi i en gnidningsfri vskestrmning. Summen af disse 3

    energiformer benvnes totaltrykket:

    p + pv2 + pgh = ptot

    Visks strmning:

    Den indre gnidning reprsenterer en modstand mod strmningen; en modstand, som skal overvindes for at

    vedligeholde strmningen, s der udfres et arbejde p den strmmende vske.

    Den linere hastighed ved visks vskestrmning i rr stiger med afstanden fra karrets sider. Man skelner

    mellem 2 slags strmninger:

    Laminar strmning

    Turbulens

  • I laminar strmning strmmer vsken i tynde lag (koncentriske rr), som ikke blandes, sledes at

    strmningsretningen for alle vskedele til enhver tid er parallel med rrets sider. Her kan man beskrive

    gnidningskraften som funktion af vskens viskositet og karrets dimensioner og dermed udlede et udtryk for

    sammenhngen mellem strmningens volumenhastighed V, Ptot, vskens viskositet , og rrets r og

    lngde l. Sammenhngen kaldes Poiseuilles lov:

    V (F) = Ptot x ( x r4)/8 x x l

    Den faktor, som bestemmer vskestrmmen gennem et kar, er modstanden. Modstanden er et udtryk for

    gnidningsmodstanden mellem vsken, der bevger sig, og den stationre karvg. Nr modstanden mod

    vsken stiger, bliver vskestrmmen mindre. Hvis vskestrmmen skal opretholdes, nr modstanden

    stiger, m trykforskellen stige i samme grad. Hjertet m alts arbejde hrdere for at opretholde en

    tilstrkkelig cirkulation.

    Modstanden bestemmes af 3 faktorer:

    Blodkarrets lngde

    Blodkarrets radius

    Blodets viskositet

    Modstanden R er omvendt proportional med radius i 4 potens. R vil udelukkende afhnge af karrets

    dimensioner og formlen kan omskrives som flgende:

    R = 8 x x l/ x r4

    Denne ligning fortller intet om egenskaber af karvgge.

    I kredslbet glder det, at R stiger, nr viskositeten i blodet ges. Jo strre tyktflydende en vske er,

    desto strre gnidningsmodstand vil der vre mellem vskemolekylerne. Modstanden mod blodstrmmen

    stiger alts ved stigende viskositet. Viskositeten afhnger af koncentrationen og arten af proteiner. Den er

    ogs afhngig af hmatokritvrdien (Ht); ved stigende Ht-vrdier ges viskositeten.

    Hmatokrit-vrdien (Hct-vrdi)

    Er et udtryk for omfanget af rde blodlegemer per volumen blod. Den udtrykkes normalt i procent.

    Hmatokrit-vrdien kan ndre sig lidt, fordi vsken siver ud i benene. Det vil sige, at plasmavolumen

    mindskes i blodbanen pga. dilationen af venerne og det hje hydrostatiske tryk og dermed udsivningen.

    Det reducerede blodvolumen vil derfor vise en forhjet hmatokrit-vrdi.

    Hmatokrit-vrdien mles ved at udtage en lille blodprve, f.eks. fra fingeren i et kapillrrr. Rret

    lukkes med kit i den ene ende og centrifugeres i 5 min. Herefter mles forholdet mellem lngden af

    blodlegemesjlen og den totale lngde og angives i %.

    Den angives i Documenta Psysiologica til at vre 43 %. (der er en knsforskel idet kvinder har en vrdi

    p 42 % og mnd 45 %)

  • Ved turbulent strmning forsts en strmning, hvor der sker en vskebevgelse p tvrs af

    hovedstrmningsretningen, sledes at der opstr hvirvler og opblanding af vskelagene.

    Overgangen fra laminar strmning til turbulent strmning afhnger afstrmningshastigheden,

    vskeegenskaberne og rrets radius r. Den beskrives ved hjlp af Reynolds tal for vskestrmning i kar:

    Re = r x v x p/

    Reynolds fandt, at hvis Re er mindre end 2000 er strmningen laminar, medens for Re er strre end 3000 vil

    strmningen vre turbulent og modstanden vil stige med stigende strmningshastighed.

    S lnge blodets hastighed er under et vist niveau, bevger blodets bestanddele sig jvnt og i samme

    retning. Gnidningsmodstanden mellem det cirkulerende blod og endotheloverfladen p karret er imidlertid

    stor. Blodet nrmest karvggen bevger sig meget langsomt, mens blodet inde i karrets centrum bevger

    sig hurtigt. Ved en vis cirkulationshastighed opstr der turbulens, hvor blodets bestanddele bevger sig

    uregelmssigt, og der dannes strmhvirvler. Mens en jvn blodstrm ikke frembringer nogen lyd, laver

    turbulens suselyde p grund af de vibrationer, som opstr i blodet og i karvggen.

    Hvis en person har en forsnvring i et af blodkarrene, kan dette give anledning til, at blodstrmmen bliver

    turbulent p dette sted. Det vil sige, at karrets diameter vil vre trangt og blodstrmningens hastighed vil

    derfor ge. Turbulent strmningen kan som regel konstateres ved hjlp af et stetoskop, idet laminar

    strmning er lydls, mens turbulent strmningen giver som nvnt anledning til en skaldt "mislyd".

    Blodets cirkulation

    I hvile pumpes der ca. 5.5 liter blod hvert minut, kaldes minutvolumen. Kredslbet tilfrer kroppen

    nringsstoffer og O2 og transporterer varme og affaldsstoffer ud af kroppen. Nogle organer f.eks. lunger,

    fordjelsesorganer med leveren og nyrer og huden fr normalt en strre andel af minutvolumen, end de har

    behov for ud fra deres stofomstning.

    Strmningshastighed gennem kredslbet:

    Nr en vske bevger sig gennem et sammenhngende rrsystem, m lige store mngder af vske

    passere ethvert tvrsnit af systemet pr. tidsenhed. Vskestrmningen er lig tvrsnittet gange

    strmningshastigheden. P vej fra hjertet til kapillrerne forgrener blodkarrene sig mere og mere, samtidig

    med at hvert enkelt kar bliver smallere. Det samlede tvrsnitsareal ges imidlertid kraftigt, og blodets

    strmningshastighed m derfor aftage tilsvarende. Nr blodet strmmer fra kapillrerne tilbage mod hjertet,

    aftager det samlede tvrsnit, og blodets strmningshastighed tiltager. Blodet strmmer imidlertid

    langsommere i vener end i arterier, da venerne har strre diameter.

    Transport af stoffer:

  • Strmningsforholdene og kapillrernes opbygning sikrer en effektiv udveksling af stoffer mellem blodet og

    vvene. Kapillrets vgge bestr som nvnt af et endothellag, som danner en semipermeabel membran.

    Denne membran tillader passage af lavmolekylre stoffer som f.eks. vand, glukose, CO2 og O2.

    Ernest Starling taler om konvektion, hvor 2 store krfter driver bevgelsen af vsker gennem kapillrer.

    Stofferne transporteres p to mder mellem blod og vvsvske:

    Diffusion

    Filtration

    Diffusion:

    Udvekslingen af nringsstoffer, luftarter og affaldsstoffer mellem kapillrerne og cellerne foregr

    hovedsagelig ved diffusion. Ved diffusion transporteres hvert enkelt stof gennem kapillrvggen med en

    hastighed, som er afhngig af kapillrvggens permeabilitet for stoffet og koncentrationsforskellen af

    stoffet mellem blodet og vvsvsken, hvor bevgelsen foregr fra omrdet med hj koncentration af stoffet

    til omrdet med lav koncentration.

    Endothelcellerne i kapillrvggen griber ind i hinanden som brikker i et puslespil. Mellem cellerne er der

    vskefyldte spalter. Strrelsen af porerne varierer fra vv til vv. Nr det glder vandoplselige molekyler

    ssom Na+, Cl-, glucose, aminosyrer m.m., m disse diffundere gennem porerne. Fedtoplselige stoffer for

    eksempel O2 og CO2 kan vandre direkte gennem endothelcellerne, og de fr p denne mde en meget

    strre diffusionsflade.

    Porerne mellem endothelcellerne er i de fleste organer for sm til at tillade passage af proteiner. Meget sm

    mngder af proteiner kan dog alligevel passere kapillrvggen, og det er fortsat uklart, hvordan denne

    passage kommer i stand.

    Da proteinerne vanskeligt kan passere kapillrvggen, er proteinkoncentrationen i vvsvsken lavere end

    i plasmaet.

    Filtration:

    Med filtration menes, at en vske presses gennem en membran ved hjlp af et tryk. Alle stoffer i plasmaet

    undtagen proteinerne, passerer temmelig let gennem kapillrvggen. P denne mde er grundlaget for

    filtration gennem kapillrvggen skabt.

    Vsketransporten gennem kapillrvggen bestemmes af balancen mellem to forhold, som virker modsat

    retning. Et hydrostatisk forhold, som presser vsken ud af kapillrerne pga. hjere tryk i kapillrer ved

    arteriolernes ende end trykket i omgivelserne, og en osmotisk trykforskel som suger vsken ind i kapillrer

    igen ved venolernes ende pga. hj koncentration af osmotiske aktive molekyler som albumin, globuliner og

    fibrinogen.

  • Balancen mellem disse krfter er i de fleste organer sdan, at der sdvanligvis foregr en filtration af

    vske fra blodet til vvsvsken i den meste af kapillrernes lngde. Selvom kapillrerne er korte, er de

    imidlertid s smalle, at der er et betydeligt fald i det hydrostatiske tryk fra begyndelsen til enden af

    kapillrerne. Dette betyder, at filtrationshastighed af vske aftager gennem kapillren. Faldet i det

    hydrostatiske tryk medfrer ogs, at vskestrmmen fra vvsvsken til blodet (reabsorption) foregr i den

    sidste del af kapillren. Samlet for alle kapillrerne i hele organismen er der en nettofiltration p ca. 4 liter

    pr. dgn. Denne vske returneres til blodet via lymfesystemet.

    Man skelner mellem 4 Starlings krfter:

    Kapillrt hydrostatiske tryk pc

    Interstitial vske hydrostatiske tryk pif

    (Differencen mellem de 2 skrives som p)

    Kapillrt kolloid osmotiske tryk c

    Interstitial vske kolloid osmotisk tryk if

    (Differencen mellem de 2 skrives som )

    En positiv p driver vsken ud af kapillrerne, mens en positiv driver vsken tilbage i kapillrerne.

    Starlings ligning opstilles som flgende:

    Jv = Lp [(pc pif) (c if)]

    Jv er nettofiltration. En positiv Jv drives vsken som nvnt ud af kapillrerne til vvene. Reabsorptionen

    foregr, nr Jv er negativ.

    I arteriolerne er pc 35 mm Hg og falder til 15 mm Hg ved venolernes ende.

    F.eks. i pulmonal kapillrer er der til gengld lav Pc p ca. 5 til 15 mm Hg og minimerer filtrationen, da det

    ellers vil forrsage lungedem.

    En get filtration kommer til at reducere den vense tilbagestrmning til hjertet, s slagvolumen og dermed

    det middel arterielle blodtryk (MAP) aftager. Det vil sige, at der sker alts en trykstigning i karrene under

    hjerteniveau mens trykket i karrene over hjerteniveau falder.

    En anden rsag til get filtrationen er, at venernes compliance er meget strre end arteriernes og samtidigt

    er deres lumen langt strre, s der kan foregr en passive ophobning af blodet i venesystemet f.eks. ved en

    stillestende stilling. Det medfrer en trykstigning i underekstremiteterne og dermed udsivning af vske til

    interstitielrummet. Dette kan lede til et nedsat venst tilbagelb og nedsat cardiac output medfrende

    insufficient hjernegennembldning og besvimelse, ortostatisk hypotension. Mere om det senere.

    Ved tab af plasmaet til interstitielrummet, vil erythrocytandelen sledes vre hjere i blodet og man vil

    kunne mle en hjere hmatokrit-vrdi.

  • Kort om Lungekredslbet

    Kendskab til luftarternes fysiske egenskaber er en forudstning for forstelse af lungernes fysiologi.

    Luftarternes tilstandsligning skrives som:

    Huskereglen:

    1. I en normal situation er filtrationen lidt strre end absorptionen. Overskuddet ledes tilbage via

    lymfesystemet.

    2. Ved udvidelse af arteriolerne stiger filtrationen. Hvis lymfesystemet ikke opsuger den filtrerede

    vskemngde totalt, opstr der dem.

    3. Ved reduceret koncentration af plasmaproteiner dominerer filtrationen. Hvis lymfesystemet ikke opsuger

    den filtrerede vskemngde, opstr der dem.

    Ved sammentrkning af arteriolerne og reduktion i det arterielle blodtryk, dominerer absorptionen

    forbigende. Vvsvsken overfres til blodet.

    Lymfesystemet

    Lymfekarrernes hovedfunktion er at drnere overskydende vvsvske fra interstitielrummet, hjmolekylre

    lipider og proteiner, der er opstet pga. differencen mellem filtration og reabsorption i kapillrerne, og tmmer

    den i venerne ved halsroden. Lymfekarrerne forekommer mest talrigt i huden, slimhinderne samt subserse

    vv og danner et superficielt og et dybt plexus.

    Vggen er et lag affladede endothel. Endothellaget er omgivet af bindevv og glat muskulatur. De indeholder

    ligeledes tunica intima, tunica media og tunica adventitia, men det er meget svrt at adskille disse lag fra

    hinanden.

    Permeabiliteten af lymfekapillrer er betydelig for store molekyler, hvilket skyldes, at der ikke findes

    kontaktkomplekser mellem endothelcellerne og heller ikke basallamina.

    Lymfekarrerne indmunder i de strre lymfekar, der principielt er opbygget p samme mde som de strre

    vener med klapper. Lymfekarrene danner netvrk omkring kroppens strre kar, og i lighed med venerne er

    vskestrmmen ensrettet ved hjlp af klapper.

    Alle lymfekarrene samles efterhnden i 2 store lymfestammer, som ligger i brysthulen, thorax, nemlig ductus

    lymphaticus dexter og ductus thoracicus. Begge ductus indmunder i venesystemet nederst p halsen p

    venstre side.

    Ductus thoracica er den strst lymfekar i kroppen og kan lokaliseres i den posterior del af mediastinum.

    Udover at indeholde tunica intima, media og adventitia indeholder den ogs lamina elastica interna. Tunica

    adventitia er ikke s velgrnset, og den og tunica media indeholder glatte muskelceller.

    Den begynder ved cisterna chyli, som drner abdominale organer, vgge, pelvis, perineum og de nedre

    ekstremiteter. Den modtager venstre jugular truncus, der drner den venstre side af hovedet og nakke, og

    modtager venstre subclavian truncus, der drner de vre ekstremiteter.

    Centralnervesystemet, knoglemarven og det indre re indeholder ikke lymfekar.

    Hver dag lymfekarrerne returnerer ca. 2-4 liter lymfevsken fra interstitielrummene til venesystemet, hermed

    vedligeholder steady state.

  • p x V = n x R x T

    hvor n er antal mol af luftarten, R er 8.31 J x K-1 x mol-1, p er trykket og V er volumen. Volumen er

    proportionel med antallet af mol n. Nr et luftvolumen udtrykkes som et volumen ved STPD, Standard

    Temperature, Pressure, Dry, menes der det volumen, som det pgldende luftart indtager, ved stardard

    temperatur T = 273 K samt ved standard tryk p = 101.3 kPa og fri for vanddamp.

    Eksempel 3

    Sprgsml:

    Beregn hvor stort et volumen et mol af en vilkrlig luftart vil optage ved STPD.

    Svar:

    V = n x R x T/p = 1 x 8.31.273/101.3 x 103 = 2.24 x 10-2 m3

    Hvis vi sammenligner vsketrykket med lufttrykket, er lufttrykket en eksponentiel funktion af hjden (i

    atmosfren), hvor vsketrykket er en liner funktion af dybden (i vand). Dette skyldes, at luft kan trykkes

    sammen, mens vsken i praksis er usammentrykkelig.

    I lungerne fr blodet justeret koncentrationen af O2 og CO2, fr det vender tilbage til hjertet for at blive

    pumpet gennem det store kredslb.

    I lungekredslbet er modstanden meget lavere end i legemskredslbet, og trykket i lungearterien er

    tilsvarende lavere. Mens arterietrykket i legemskredslbet er ca. 120/70 mm Hg, er trykket i a. pulmonalis

    kun ca. 25/10 mm Hg. Ogs trykket i lungekapillrerne er lavere end i kapillrerne i legemskredslbet.

    Dette reducerer risikoen for ophobningen af vske i lungerne. Tilstanden kaldes for lungedem.

    Der sker imidlertid ogs i en vis nettofiltration ud af lungekapillrerne. Normalt har lymfesystemet i lungerne

    ikke problemer med at transportere denne vske tilbage til blodbanen. P denne mde holdes

    lungealveolerne fri for vske.

    Overfladespnding:

    P overgangen mellem luft og vand opstr, p grund af hydrogenbindinger mellem vandmolekylerne, en

    kraftig overfladespnding. Overfladespndingen bevirker, at alveolerne har de samme egenskaber som

    sm luftfyldte elastiske balloner. Den vil prve at reducere alveolernes strrelse, og den reprsenterer

    derfor en kraft, som m overvindes, hvis alveolerne skal udvides. Denne kraft er den strste modstand mod

    udvidelse af lungerne.

    Surfaktant:

    Specielle epithelceller (type-II pneumocytter) i alveolevggen producerer og udskiller en blanding af

    fosfolipider, som kaldes surfaktant. Surfaktant vil p grund af sine kemiske egenskaber dkke alveolernes

  • inderside. Surfaktantmolekylernes hydrofile ender oplser sig i vandfasen, mens de hydrofobe ender stikker

    ud i luften. Mellem de hydrofobe ender er der ingen hydrogenbindinger, og overfladespndingen i

    vskehinden bliver derfor reduceret. Reduktionen i overfladespndingen mindsker herved tendensen til

    alveolelukning og sledes ger surfaktant lungernes eftergivelighed.

    Hjertets impulsledningssystem

    Hjertet styrer sin egen rytme via ledningssystemet, men er ogs til en vis grad underkastet en mere

    overordnet styring via nervesystemet, af det autonome nervesystemets sympatiske og parasympatiske dele.

    Den overordnede regulation foregr via det medullre cardiovaskulre center i medulla oblongata i

    samarbejde med cortex cerebri og hypothalamus. Det modtager impulser fra celler, der er flsomme for

    ndringer i blodtryk og strk i karvg.

    Der er 2 vigtige funktioner for hjertepumpen:

    At genere den elektriske impuls, som indleder hver hjertekontraktion.

    At sikre den ordnede spredning af impulsen til myocardiet, sledes at dette kontraherer sig sledes

    pumpefunktionen er optimal.

    Specialiserede muskelceller i enkelte omrder af hjertet depolariserer sig selv, sledes at der udlses

    aktionspotentialer. Denne spontane depolarisering sker i en lille samling celler, sinusknuden, nodus

    sinuatrialis i pacemaker cellerne, der findes i vinklen mellem vena cava superior og hjre atrium lige over

    sulcus terminalis. Sinusknuden bestr af nodale muskelceller og danner sm nexuser med hinanden. De

    kontraherer sig rytmisk og genererer impulser, der udver pacemakerfunktion i hjertet. Venstre atriums

    aktivering foregr via et relativt tykt muskelbundt, Bachmanns bundt, som forbinder atrierne fortil.

    Aktionspotentialet (impulsen) ledes videre til Atrio-ventrikulrknuden, der er knap 1 cm lang knude,

    beliggende i den septale vg af hjre atrium lige over tilhftningen af den septale tricupidalklap og lige

    foran ostium sinus coronarii. Disse celler bestr ogs af nodale muskelceller. Der findes et omrde med

    celler, der ligger mellem atrio-ventrikulrknuden og hjerteceller, som man mener, er ansvarlige for

    forsinkelsen af impulsudbredningen, hvorved atrierne fr den forndne tid til at pumpe blodet ind i

    ventriklerne inden kontraktionen. Disse celler kaldes ogs for overgangsmuskelceller og tiden benvnes

    overledningstiden.

    Fra knuden afgr det Hisske bundt, som ogs er en del af impulsledningssystemet, der forbinder atrier med

    ventriklerne. Den deler efterhnden sig i to grenbundter, crura sinistrum et dextrum, der lber fremad i

    randen af det membranse septum mellem ventriklerne til hver side. Fra begge crura afgives talrige fine

    forgreninger, Purkinje-fibre, som danner et subendocardielt plexus p ventriklernes inderside. Purkinje-fibre

    og dets grene leder impulser hurtigere end almindelige hjertemuskelfibre og sikrer nsten samtidig

    kontraktion af ventrikelmuskulaturen. Purkinje-fibre er noget tykkere og kernerne forekommer ofte i grupper

    og er mere afrundede.

  • Hvis sinusknuden kommer ude af funktionen, overtager AV-knuden impulsdannelsen, men pulsen falder ned

    til 40-60. Hvis AV-knuden ogs kommer ude af funktion, vil purkinje-fibrene srge for en puls p 15-40. Det

    vil sige, at hver af de 3 har deres egen impulsdannelsesfrekvens, men faldende fra sinus-knuden til purkinje-

    fibrene.

    EKG (Elektrokardiogram)

    Elektrokardiograf er en mling af hjertets

    elektriske aktivitet. De elektriske

    impulser, der udvikles, nr hjertet

    trkker sig sammen, bliver opfanget og

    bearbejdet via elektrokardiografi. Det

    billede der kommer ud af

    undersgelsen, kaldes for et

    elektrokardiogram og viser afvigelser i

    hjertets rytme, hastighed og

    impulsudbredelse. De omrder der er

    depolariserede, vil blive negative p

    overfladen i forhold til resten af hjertet,

    og omrder der er polariserede (endnu

    ikke depolariserede eller repolariserede) vil blive positive. Strmme, der er involveret i myocardiets

    depolarisering, opfattes som vektorer, der adderes til en flles vektor. Den tilkendegiver hjertets elektriske

    akse.

    De oplysninger man kan hente ud af et elektrokardiogram, kan vre nyttige til at diagnosticere forskellige

    hjertesygdomme og ligeledes kan det anvendes til at vurdere effekten af en given behandling.

    Ved EKG anvender man forskellige afledninger. Man skelner mellem 2 hovedtyper:

    Bipolre afledninger

    Unipolre afledninger

    Ved bipolre afledninger registreres potentialforskellene mellem 2 elektroder, der er differente, forrsaget af

    hjertets aktivitet. EKG-kurven bliver sledes en funktion af de potentialsvingninger i de 2 punkter p

    kropsoverfladen, hvor de differente elektroder er placeret.

    De potentialdrejninger er sledes afhngige af de depolariseringer i de forskellige omrder af hjertet.

    Ved bipolre afledning anvendes ekstremitetsafledninger. Ekstremitetsafledningerne (Einthovens klassiske

    standard- afledninger) betegnes og afledes p flgende mde:

    I: Afledning mellem venstre hnd og hjre hnd udgr en 0 akse i frontalplanet

    II: Afledning mellem venstre fod og hjre hnd udgr en 60 akse i frontalplanet

    III: Afledning mellem venstre fod og venstre hnd udgr en 120 akse i frontalplanet

  • Hjertets elektriske akse, som tidligere er nvnt, kan findes ved hjlp af en geometrisk metode hvor man

    samler de 3 bipolre afledninger, hvor de skrer hinanden i et punkt (hjertets midte) i midten af Einthovens

    trekant.

    Man bruger hjertets akse til at bedmme mulig hjerteinsufficient f.eks. hypertrofi i den ene eller begge

    ventrikler. Den normal elektriske akse for hjertet blandt raske voksne ligger mellem - 30 og + 90.

    Ved unipolre afledninger registreres potentialsvingningerne ved den ene elektrode, der er different, i

    forhold til en indifferent elektrode. Dette opns ved, at de 3 indifferente elektroder etableres (bipolre) ved at

    forbinde ledningerne fra hjre arm, venstre arm og venstre ben til en central terminal, der udgr den

    negative forbindelse for unipolre afledninger (different). Sdanne afledninger betegnes med et V efterfulgt

    af en betegnelse for det sted, hvor den different elektrode er placeret. De mest anvendte unipolre

    afledninger i klinikken er flgende:

    aV-afledninger

    Prcordiale afledninger

    Ved aV-afledninger anbringer man den different elektrode p en af ekstremiteterne, medens den

    "indifferente" elektrode opns ved, at elektroderne fra de vrige 2 ekstremiteter forenes til en central

    terminal.

    aVR - eksplorerende elektrode p hjre arm, fra frontalplanet udgr den en akse p -150 grader

    aVL - eksplorerende elektrode p venstre arm, fra frontalplanet udgr den en akse p -30 grader

    aVF - eksplorerende elektrode p venstre fod, fra frontalplanet udgr den en akse p +90 grader

    Ved denne type registrering mles sm potentialsvingninger ved den "indifferente" elektrode, men i

    princippet ser udslagene i de forskellige afledninger ud som i VR, VL og VF. I praksis flyttes elektroderne p

    arme og ben ikke ved skift fra bipolre til unipolre afledninger, men ledningerne omkobles ved at dreje p

    en centralknap p et srligt instrument.

    Ved prcordiale afledninger anbringes den differente elektrode p brystkassen over hjertet. Afhngig af

    hvor p thorax elektroderne er placeret, nummereres de V1, V2, V3V6. Prcordiale afledningerne foregr

    i horisontal plan.

    EKG-kurven:

    Hjertecellerne har i hvile en negativ ladning i vsken indenfor cellemembranen og en positiv ladning i

    vsken udenfor cellemembranen. Ved depolariseringen af cellerne bliver ladningen indenfor

    cellemembranen positiv og negativ udenfor. Det vil sige, at ladningerne ved depolarisering er fordelt modsat i

    forhold til cellernes hviletilstand. Depolariseringen gr at hjertet virker som en dipol og at

    spndingsforskellen kan registreres.

    Depolariseringen frembringer takker i EKGet. Disse kan opfattes som vektorer, fordi hjertets elektriske

    aktivitet bevger sig med en bestemt retning og lngde og giver et negativt eller positivt udslag i EKGet,

  • afhngig af om strmmen afledes henholdsvis fra plus- til minuspol eller omvendt. Et EKG-kurves positive

    udslag er udtryk for at vektoren lber i retning mod pluspolen af ledningen, mens negative udslag viser at

    vektoren lber modsat retning, mod minuspolen. En EKG registrering, der ligger vinkelret p strmmen

    mellem de to elektroder (bipolre afledning), giver intet udslag p kurven, fordi begge elektroder mler

    elektroderne til samme tid og spnding, hvorved der ikke fs en potentialeforskel.

    En EKG-kurve fra en II-afledning er den hyppig brugte afledning og vil have en retning, der er orienteret skrt

    cranielt-caudalt som flge af den positive forbindelse (pluspol) p den hjre arm og den negative forbindelse

    (minuspol) p venstre ben.

    En standard EKG fra II-afledning har flgende takker:

    P-takken reprsenterer depolariseringen af hjre og venstre atrium og starter derfor forud for

    kontraktionen af atrierne. Depolariseringen starter i pacemakercellerne i sinus-knuden og nr

    trskelvrdien for deres aktionspotentiale er net, begynder de at depolarisere sig simultant. Dette

    skaber en ionbevgelse imellem sinus-knudecellerne og de omkringliggende atrieceller, der ogs

    exciteres og nr deres trskelvrdi. Depolariseringen forlber skrt caudalt mod apex. Udslaget er

    positivt.

    PQ-intervallet reprsenterer den iso-elektriske linie, og der foregr en depolarisering af

    atrioventrikulrknuden. Disse celler er ansvarlige for forsinkelsen af impulsudbredningen, hvorved

    atrierne fr den forndne tid til at pumpe blodet ind i ventriklerne inden kontraktionen. Denne tid

    benvnes overledningstiden.

    Repolariseringen af atrierne er almindeligvis ikke synlig, da den tidsmssigt falder sammen med

    depolariseringen af ventriklerne og derfor skjules af QRS-komplekset.

    QRS-komplekset reprsenterer depolariseringen af ventriklerne, nr signalet gives videre fra

    atrioventrikulrknuden gennem det Hisske bundt over i purkinje-systemet. Her depolariseres frst

    septem interventrikularis, hvor depolariseringen bevger sig ind i septum, delvist bort fra apex. Det

    vil sige, at vektoren gr mod strmmens retning, hvilket giver et negativt udslag ved Q-takken.

    Ventrikelkontraktionen forgr indefra endokardiet og ud mod epikardiet. Dette gr at

    ventrikelmusklen trkker sig sammen indefra og ud, og sikrer sledes en synkroniseret

    muskelkontraktion og med strst effektivitet ved udpumpning af blod. Her peger vektoren ned mod

    apex, og giver derfor et positivt udsalg p R-takken.

    P grund af den muskelmasse i ventriklerne er QRS strre end P-takken.

    Den del af ventrikelmuskulaturen, der depolariseres sidst, er den del der ligger i omkredsen af hjertet

    lngst borte fra apex omkring aorta og pulmonalostierne. Derfor giver det et negativt udslag p S-

    takken.

  • ST-intervallet viser endnu en gang en iso-elektriske linie.

    T-takken reprsenterer repolariseringen af ventriklerne (genopbygningen af den negative inderside

    af cellemembranen efter depolariseringen). T-takken er lavere end QRS-komplekset, da

    repolariseringen af ventriklerne sker langsommere end depolariseringen og er modsat retning, dvs.

    fra epicardiet til endocardiet.

    Nogle gange er der blevet set U-takken, der reflekterer repolariseringen af papillrmusklerne.

    Ekkokardiografi

    Ekkokardiografi er en undersgelse, der anvender uskadelige ultralydsblger til at kortlgge hjertets indre

    opbygning. Undersgelsen kan bestemme hjertets strrelse og funktion og bruges til at diagnosticere

    sygdomme i hjertet og hjerteklapperne. P denne mde skabes der et bevgeligt billede p

    ultralydsskrmen af det slende hjerte og af hjerteklapperne, der bner og lukker sig.

    Ofte anvendes der ved samme undersgelse skaldt Dopplerteknik, som gr ud p at mle den forsinkelse,

    hvormed ultralydsblger returneres i det strmmende blod. P denne mde kan man mle, hvordan blodet

    lber igennem hjertet. Dopplerteknik anvendes f. eks. til at se, om hjertet pumper effektivt nok, eller der er

    sygdom i hjertets klapper i form af uttheder eller forsnvringer. Visse medfdte misdannelser kan ogs

    afslres.

    Hvis der er mistanke om nedsat pumpefunktion i hjertet, f. eks. efter en blodprop i hjertet, kan

    ekkokardiografi vurdere omfanget af skaderne. Ved visse lungesygdomme kan der laves en ekkokardiografi,

    da undersgelsen ogs kan mle trykket i lungernes blodkar, der s kan bruges som et udtryk for graden af

    lungesygdom.

    En ekkokardiografi er en smertefri undersgelse, der kun foregr uden p huden. Den laves med et

    ultralydshoved, der placeres p brystkassen lige over hjertet. Der bruges en klar gel, som smres p huden

    for at lette passagen af ultralydsblger, der passerer drligt igennem luft.

    Billederne optages p video og undersgelsen varer ca. 30 minutter, og man kan af og til f resultatet af

    undersgelsen med det samme, mens andre gange resultatet skal sammenholdes med resultater fra andre

    undersgelser.

    Hjertets fysiologi

    Slagvolumen:

    Nr trykket til hjertet stiger, vil atrier og ventrikler dilateres og strkkes i slutdiastolen. Den mngde blod,

    som udpumpes per slag, kaldes slagvolumen (SV). Slagvolumen er difference mellem slut-diastolisk

  • volumen (EDV) og ende-systolisk volumen (ESV). EDV er typisk 120 ml og ESV er ca. 50 ml. Slagvolumen

    bliver s:

    SV = EDV ESV

    = 120 ml 50 ml

    = 70 ml

    Slagvolumen vil ges, nr hjertets ventrikler strkkes i diastolen. At slagvolumen ges ved passivt strk af

    muskulaturen i hjertets ventrikler, benvnes Starlings hjertelov. Starling fandt i 1915 ud af, at et get tryk i

    hjre atrium (get pre-load) medfrer get udpumpning af blod fra begge ventrikler, hvis blodtrykket i

    legemspulsren, aorta, holdes nogenlunde konstant (undret after-load).

    Hjertecyklus:

    Den mekaniske og elektriske begivenhed der gentager sig under hver hjertebanken, kaldes for hjertecyklus.

    Figur 2 illustrerer ndringer i volumen og trykket under hjertecyklus. Her tages kun udgangspunkt i venstre

    halvdelen af hjertet. Hjertecyklussen er delt i 4 faser, der defineres som flgende:

    Inflow.

    Isovolumetrisk kontraktion

    Outflow

    Isovolumetrisk relaksation

    P-takken p EKG vil opst her ved midten af fase 1. Efterflgende fr atriums kontraktion ca. 70 ml blodet til

    at strmme i ventriklen. Trykket er fortsat lav, eller bliver lavere pga. ventrikelvggens compliance. Et stykke

    tid efter begynder trykket i ventriklen let at stige. Ventriklen gr over i systolen og fr AV-klapperne til at

    lukke, der afslutter fase 1 (inflow).

    Under fase 2 depolariserer ventriklen hvilken kan man se p EKG, der viser QRS-takken. Trykket begynder

    at stige i ventriklen, mens begge klapper, AV-klapper og aortaklappen, er lukkede. Man ser her en

    trykstigning uden volumenndringen, isometrisk kontraktion (op til 80 mm Hg i trykket og 120 ml i volumen).

    Trykket i ventriklen er ogs med til at komprimere den venstre coronararterie, s der ikke er

    blodgennemstrmningen gennem den, hvor i den hjre coranararterie er der blodgennemstrmningen pga.

    lave tryk lungekredslbet. Ventriklen begynder at kontrahere sig efter fyldningen, og da blodet ikke kan

    strmme nogen steder, resulterer det isovolumetrisk kontraktion, der medfrer s hjt tryk i ventriklen, at den

    overstiger trykket i aorta og fr aortaklappen til at bne sig og dermed afslutter fase 2.

    I hjre ventrikel er perioden af isovolumetrisk kontraktion kortere, fordi den ikke har behov for at ge trykket

    for at bne pulmonalklappen. Denne fase reprsenterer EDV og trykket.

    Fase 3 drejer sig om ventriklernes tmningsfase, hvor bde ventrikel- og aortatrykket er fortsat hje under

    tmningen. Trykket i ventriklen kan komme helt op p 130 mm Hg. Sidst af fasen begynder begge tryk at

    falde og ventrikelvolumen falder og strmningen bliver langsom. Slagvolumen er p ca. 70 ml, og efterlader

  • ca. 50 ml i venstre ventrikel. Denne fase reprsenterer ESV og trykket. P EKG ser man T-takken sent i

    fase 3, der illustrerer repolariseringen af ventriklerne

    Lukningen af aortaklappen under isovolumetrisk relaksation sker i fase 4, hvor igen begge klapper, AV-

    klapper og aortaklappen, er lukkede, og der er ingen strmningen af blodet ind i ventriklen. Trykket ligger

    normal p 7 mm Hg og volumen p ca. 50 ml i ventriklen. Her er isovolumetrisk relaksation kortere i det hjre

    atrium, da pulmonalklappen lukker sig efter aortaklappen, og trikuspidalklappen bner sig fr mitralklappen.

    Der er desuden blodtilstrmningen i den venstre coronararterie.

    Fase 1 og 4 reprsenterer diastolen og fase 2 og 3 reprsenterer systolen.

    Hvis hjertefrekvensen er meget hjt, vil det pvirke blodgennemstrmningen af coronararterier, da det er

    diastolen, der er flow i dem. Med mindre at hjertet er sundt, kan det kompenseres med dilatation af arterierne

    under kortere diastole fase. Men ellers er det meget farligt, og myocardiets forsyningen vil hermed vre lav

    pga. kortere diastole fase.

    Hjertelyde og fonokardiografi:

    Hjerteklappernes lukning giver lyd fra sig, da lukningen medfrer vibrationer det er disse lyde, man kan

    hre i et stetoskop og de kaldes for hjertelyde.

    Den systoliske lyd S1 kaldes for 1. hjertelyd og skyldes lukningen af atrioventrikulrklapper. S1 er kraftigere,

    lngere og med lavere frekvens end S2. Den diastoliske lyd S2 kaldes for 2. hjertelyd og skyldes lukningen

    af semilunrklapper. En forskel ved 2. hjertelyd er, at den kan hres delt op, og forklaringen er at aorta-

    klappen lukker lige fr pulmonalklappen (pulmonalklappen bnes frst og lukkes allersidst). Dette fnomen

    kaldes fysiologisk splitting, A2 og P2.

    Pulmonalklapperne hres bedst i 2. venstre intercostalrum, aortaklapperne i 2. hjre intercostalrum,

    mitralklapperne ved apex i 5. venstre intercostalrum inden for medioclaviculrlinien og tricuspidalklapperne

    ved tilhftningen af 5 og 6 venstre ribbensbrusk. Stter man stetoskopet midt p sternum i hjde med costa

    3, hrer man alle klapper under et.

    Ved fonokardiografi kan registrere/optage man ved hjlp af et elektronisk stetoskop eller en mikrofon

    (anbragt p brystkassen) fra 2 og op til flere hjertelyde samt andre evt. patologiske lyde fra

    brysthuleorganerne.

    Man anvender en mikrofon, der overfrer signalet til computeren via en forstrker og kan hres af alle via

    en hjtaler. Man kan analysere signalet, hvorved det bliver lettere at diagnosticere svage mislyde med

    specielle lydfrekvenser. Grovere klapfejl eller stenoser kan alene hres i et stetoskop.

  • Klinik:

    Den almindeligste rsag til unormale hjertelyde er stenoserede eller insufficiente

    hjerteklapper. Blodet har normalt en laminr strmning, der er lydls, men nr blodet

    strmmer gennem sdanne defekte klapper med s hj hastighed, opstr der turbulens.

    Dette er rsagen til de suselyde, mislyd, som kan hres i et stetoskop.

    Respiratorisk sinusarytmi:

    Respiratorisk sinusarytmi, RSA, er en rytmeforstyrrelse af hjertefrekvensen, der starter i sinusknuden. Ved

    RSA ses en stigning i pulsen ved inspiration og et fald i pulsen ved eksspiration. P EKGet kan man se P-

    takken fr QRS-komplekset og hvilket indikerer at udslagene starter i sinusknuden.

    Reguleringen af blodtrykket og hjertefrekvensen:

    Hvis menneskets hjerte var helt upvirket af nerver og hormoner, ville det sl med en frekvens p ca. 100

    slag pr. minut. Dette er frekvensen af impulser fra sinusknuden, nr den er overladt til sig selv. Frekvensen

    kan imidlertid vre bde lavere og hjere end dette, fordi impulsproduktionen i sinusknuden er under

    indflydelse af forskellige delsystemer. F.eks. er den vre pvirket af hormoner fra endokrinosystemet.

    Srlig vigtig er pvirkningen fra det autonome nervesystem. Stimulationen af de sympatiske nerver til hjertet

    og get frigrelse af adrenalin og noradrenalin fra binyremarven bevirker, at membranpotentialet i

    sinusknuden hurtigere nr trskelvrdien, sledes at hjertefrekvensen stiger. get parasympatisk

    stimulering af hjertet via n. vagus har en modsat virkning. Hos et menneske i ro dominerer det

    parasympatiske nervesystem, og hjertets hvilefrekvens er derfor en del lavere end 100.

    Hjertefrekvensen og kontraktilitet reguleres alts hovedsagelig af balancen mellem den bremsende effekt af

    det parasympatiske nervesystem og den accelererende effekt af det sympatiske nervesystem.

    Hjertets arbejder i en bestemt rytme, som bestr af 2 faser:

    Diastolen perioden, hvor ventriklen er afslappet

    Systolen perioden, hvor ventriklen er kontraheret

    Et hjerteslag er = en systole + en diastole, og antallet af hjerteslag pr. minut kaldes for puls.

    Blodtryksmling sker ved en pumpning af en manchet, koblet til manometer, op om overarmen i hjertehjde.

    Herved komprimeres a. brachialis. Man hrer et turbulent flow med stetoskop over a. brachialis, nr luften

    lukkes ud, og det er det systoliske blodtryk. Nr manchettrykket bliver lavere end det diastoliske blodtryk,

    ophrer Korotkows lyde, da der ikke lngere komprimeres p arterien, og der igen er et laminrt flow.

    Trykket i manchetten, nr lydene forsvinder, svarer herved til det diastoliske BT

  • Det arterielle blodtryk varierer en del under hjertecyklussen. Det systoliske tryk er det hjeste tryk i arterierne

    i lbet af hjertecyklus, idet hjertet trkker sig sammen og presser blodet ud i pulsrerne. Det diastoliske tryk

    er det laveste tryk, som blodet udver p pulsrens vg, nr hjertet slapper ad mellem to slag og blodet

    strmmer frit. Det gennemsnitlige tryk, middelblodtryk, ligger ikke midt mellem de 2 blodtryk, men kan i hvile

    udregnes som 1/3 systolisk og 2/3 diastolisk tryk. rsagen til at det diastoliske tryk vgtes hjest, er fordi

    diastolen varer lngst.

    Nr vi mler blodtrykket i armen i stende stilling, er det forskelligt fra det blodtryk som kroppen selv mler,

    hvilket sker ved sinus caroticus. Sinus caroticus sidder ca. 25 cm over hjertet og blodtrykket her vil derfor

    vre lavere, som flge af tyngdekraftens virkning.

    Den indre regulering af hjertets slagvolumen:

    get blodmngde i ventriklerne fr kontraktion (get EDV) frer automatisk til get slagvolumen,

    uafhngigt af ydre faktorer. Dette kaldes den indre reguleringsmekanisme af hjertets slagvolumen og er

    ogs kendt som Starlings hjertelov.

    Den indre reguleringsmekanisme baserer p, at der i hjertemuskulaturen eksisterer en optimal lngde p

    muskelfibrene, nr det glder om at udvikle kontraktionskraft. Hvis muskelcellerne er lngere eller kortere

    end den optimale lngde, vil de ikke kontrahere sig med maksimale kraft. Strmmen ved get blodmngde

    fra venesiden og ind i hjertet under diastolen strkker muskelfibrene, s de kommer nrmere deres

    optimale lngde. Kontraktionerne bliver dermed kraftigere. Hvis det endediastoliske volumen stiger, vil

    slagvolumen ogs vre get. Strkning af muskelfibrene ud over optimal lngde vil normalt ikke ske, idet

    det ydre fibrse lag af pericardiet stter en maksimal grnse for hjertevolumen.

    Trykforskellen mellem venerne og atrierne har en afgrende effekt p vense tilbagestrmning. Denne

    trykforskel ges ved

    get brug af skeletmuskulaturen

    get respirationsaktivitet

    get blodvolumen

    get aktivitet i det sympatiske nervesystem

    Regulering af det arterielle blodtryk:

    Det medullre cardiovasculre center modtager nerveimpulser med oplysninger om blodtrykket fra

    specielle celler, de skaldte baroreceptorer. Disse receptorer er nerveceller der er flsomme for strk, og de

    findes i 2 steder:

    Arcus aortae der giver besked om trykket i organismens hovedarterie.

    Sinus caroticus der giver information om trykket i arterien, som frer blod til hjernen er derfor den

    vigtigste.

  • Fra arcus aortae afgr a. carotis og benvnes p sit frste stykke a. carotis communis. P halsens side

    deler den sig i en ydre og en indre gren, hhv. a. carotis interna og a. carotis externa. Det er nemt at skelne a.

    carotis interna fra externa, da a. carotis interna afgiver ingen grene p halsen. Kort efter delingsstedet findes

    en lille udvidelse p a. carotis interna, som benvnes sinus caroticus, der er forsynet med talrige

    nerveender, som stammer fra en gren af n. glossopharyngeus IX. Den fungerer som en baroreceptor. Sagt

    p en anden mde, at baroreceptorer findes i elastiske arterier.

    Nr blodtrykket falder, ges den transmurale trykforskel over arterievggen, og strkket bliver af vggen

    mindre. Hvis blodtrykket pludselig falder, vil det blive registreret af de arterielle baroreceptorer bde i aorta

    og i sinus caroticus. P grund af den lave blodvolumen vil deres affyringsrate af impulser via afferente

    nervebaner til det medullre cardiovasculre center i medulla oblongata vre lav. Det vil fre til en nedsat

    parasympatisk aktivitet og get sympatisk aktivitet. Ved de postganglionre sympatiske efferente fibre

    frigives noradrenalin til beta1-receptorerne i pacemaker-cellerne i sinusknuden. Disse justeringer er

    selvflgelig tilpasset blodtrykfaldets strrelse, og effekten bliver at hjertefrekvensen stiger, slagvolumen

    tiltager og via get adrenalinfrigivelse fra binyrererne kontraheres karrenes glatte muskulatur. Kontraktionen

    af arteriolerne ger den totale perifere modstand, mens kontraktionen af venerne medfrer tilbagestrmning

    af blodet til hjertet, og bidrager dermed til at ge slagvolumen og dermed get minutvolumen. Dette

    medfrer at en normalvrdi af MAP ges.

    I hvile har parasympaticus overvgt via hjernenerve X, nervus vagus derfor er pulsen i hvile sdvanligvis

    lavere med ca. 70 slag/minut. Vagal stimulation mindsker hjertefrekvensen via sin effekt p pacemakers

    aktivitet og nogle gange reducerer den ogs kontraktilitet af hjertet.

    Desuden modtager det medullre cardiovaskular center impulser fra celler, der er flsomme for blodets

    indhold af H+, O2 og CO2, de skaldte kemoreceptorer, der har en primr funktion at regulere ventilation.

    De reagerer frst og fremmest p lav ilttension og udlser reflektorisk en ventilationsforgelse. Disse

    befinder sig i glomus caroticum, lige hvor a. carotis communis deler sig i interna og externa. De modtager

    ogs grene fra glossopharyngeus IX.

    Lignende struktur er ogs pvist ved aortabuen, glomus supracardiale og i truncus pulmonalisbifurkaturen.

    Selve det medullre cardiovaskulre center er ogs under kontrol af et hjere hjernecenter. F.eks.

    hypothalamus og forlappen er nogle af de vigtige omrder for at integrere mange af cardiovaskulre

    respons.

    Den ortostatiske hypotension

    Ortostatisk hypotension defineres som et fald i blodtrykket p mindst 20 mm Hg systolisk og 10 mm Hg

    diastolisk efter skift fra liggende til stende stilling. Nr en person rejser sig op fra liggende stilling, sker der

    en del kredslbsmssige ndringer, hvor trykket ndres i karrene i de forskellige dele af kroppen over og

    under hjertet. Tyngdekraften bevirker, at der opstr et hydrostatisk tryk mellem 2 punkter, adskilt af en hjde.

    Ved en liggende stilling vil hele kroppen vre i samme hjde (her bruger vi hjden som reference til hjertet),

    og dermed ingen hydrostatiske trykkomponenter, der virker p kredslbet udover det intravaskulre tryk.

  • Man siger, hvis personen ligger ned og der er ingen hjertepumpen, vil trykket vre konstant overalt p ca. 7

    mm Hg.

    Nr personen rejser sig, vil blodet ophobe sig i de store eftergivelige vener i underekstremiteterne, da disse

    har en hj compliance. Den reducerede vense tilbagestrmning til hjertet medfrer, at trykket i hjre atrium

    falder, der leder til at slagvolumen (SV) falder. Det frer til sidst til, at cardio output (CO) falder og dermed

    aftager det mean arterial pressure (MAP). Det vil sige, at trykket i karrene over hjerteniveau falder mens

    der sker en trykstigning op til ca. 100 mm Hg i karrene under hjerteniveau.

    Den passive ophobning af blod i venesystemet medfrer en trykstigning i underekstremiteterne, hvorved

    venerne udvides og v