MEDICIN SPORTIV

1

APARATUL LOCOMOTOR Dezvoltarea din ce in ce mai mare a practicii sporturilor, dorina sau necesitatea de a realiza performane sportive mereu mai nalte, apariia unui numr crescut de dismorfofunctii ale aparatului locomotor, ca un corolar al dezideratelor amintite, impun un studiu atent al interrelaiilor dintre solicitrile ambianei i comportamentul substratului morfologic al aparatului locomotor. Aprofundarea aspectelor dismorfofuncionale ale aparatului locomotor, determinate de solicitri i suprasolicitri, este foarte necesar, deoarece, dac n alte activiti ale dinamicii fizice apariia dismorfofuncio-nalitii este nlturat prin nlturarea cauzei, recte hiperdinamica solicitant, n sport aceast cauz reprezint nu numai o necesitate, ci se i tinde la argumentarea ei. Trebuie gsite atunci cile unor terapeutici adecvate spre a menine sau ameliora posibilitile structurilor locomotorii de a se perfeciona, de a se adapta mereu necesitilor biomecanice generate de conflictul dintre cerinele energetice i posibilitile motrice. In acest scop, un rol important i revine specialistului traumatolog care va ameliora n permanen terapeutica sngernd i nesngernd n vederea nlturrii afeciunilor, dar n aceeai msur medicului sportiv, care trebuie s cunoasc, alturi de antrenor, tehnica i tactica pregtirii, pe bazele corelaiei dintre posibilitile substratului morfologic i dinamica hipersolicitant ce se impune. Medicul sportiv instituie astfel prima condiie a unui tratament preventiv, cruia i se asociaz profilaxia cauzelor externe generate de teren, sal, atmosfer, echipament, ambian etc, precum i necesitatea meninerii substratului structural n condiii optime printr-o alimentaie tiinific i un control medical adecvat. Astfel, privind n toat complexitatea ei interrelaia efort organism, pe de o parte, i complexitatea posibilitilor medicale de a susine i ameliora capacitatea de efort, pe de alt parte, s-ar putea realiza pstrarea unor structuri adecvate, rezistente i puternice fa de agenii stressori. EXAMENUL APARATULUI LOCOMOTOR Pentru a stabili un diagnostic real i a realiza o terapie corect, eficient, este absolut necesar s se cunoasc cu precizie mcar macro-structura, dac nu i microstructura aparatului locomotor. Trebuie stabilite n primul rnd o anamnez precis i detaliat, apoi formaiunea sau grupul de formaiuni anatomice lezate. Pentru aceast a doua cerin, prin inspecie i palpare trebuie s se determine corect locul leziunii, formaiunea lezat, fie solitar, fie n asociere cu alte formaiuni situate n imediata vecintate, n suprafa, n adncime sau asociat. Aparatul locomotor este format dintr-un complex morfofuncional cu rol de tutore susintor, coloana vertebral, un complex morfofuncional perfecionat pentru prehensiune, agare i aruncare membrul superior i un complex morfofuncional perfecionat pentru statica i dinamica erect membrul inferior. Complexul coloanei vertebrale este format din elemente de susinere i rezisten, vertebrele, ale cror form i structur snt proprii pentru regiunea cervical, toraoal i lombar. Primele snt adaptate pentru o mobilitate mai mare, de unde frecvena luxaiilor este aici de asemenea mai mare, urmate de vertebrele toracale i apoi de lombare. Vertebrele prezint o variat gam de transformri morfologice sub aciunea solicitrilor. Ele snt meninute n legtur prin articulaiile dintre corpii vertebrali n care se gsete complexul discal i prin articulaiile interapofizare, articulaii ou un bogat i variat tablou simptomatic, generat de asemenea de suprasolicitri sau procese cronice degenerative. Pentru micarea coloanei n totalitate, parial sau chiar a fiecrui element component, s-a dezvoltat o musculatur complex, difereniat att ca form, et i ca funcie : musculatura lung a spinalilor i semispinalilor, musculatura muschilor rotatorii lungi i rotatorii scuri. Parte integrant funcional este i musculatura centurii scapulare, .care, cu o inserie pe coloan i alta pe extremitatea proximal a complexului membrului superior, stabilete jonciunea i dinamica dintre tutore i membrul superior, precum i musculatura ver-tebro-pelvin, care stabilete de asemenea legtura i dinamica dintre coloan i elementele implantate n tutore ale membrului inferior. Prin dinamica suprasolicitant la care snt supuse, toate elementele musculare2

amintite pot prezenta variate manifestri clinice care trebuie s fie considerate ca o reacie al crei substrat este de multe ori o gam variat de modificri morfologice i biochimice (miozite reacionale, micro sau macroleziuni). Examenul coloanei vertebrale se efectueaz clinic prin inspecie. Aeznd subiectul n lumin favorabil, se determin corectitudinea inutei sau eventuala atitudine antalgic. Se determin eventualele modificri ale curburilor vertebrale, fie n sens sagital, fie frontal. Se apreciaz volumele maselor musculare, eventual hipertonia vreunui grup muscular i culoarea sau aspectul tegumentelor respective. Palparea constituie un alt element de examen. Se pot determina prin palpare apofizele spinoase : vertebra a 7-a cervical, proeminena, vertebrele a 3-a sau a 4-a toracal care snt situate pe linia spinei omopla tului, vertebra a 7-a toracal, care este situat n dreptul vrfului omo platului. i zona lombara prin care trece linia ce unete cresteleiliace.Prin palpare se pot localiza i nsemna apofizele spinoase, iar la coloana cer vical uneori corpii vertebrali i apofizele articulare. Se mai pot aprecia consistena i volumele musculare, precum i temp eratura tegumentelor. Asociind inspecia cu palparea, se poate deter mina mobilitatea coloanei vertebrale. n general, fiind posibile mici va riaii, coloana cervical cea mai mobil poate efectua 7075 flexie, 60 extensie, nclinare 2540 i torsiune 7075 ; coloana toracal : 4550 flexie, n jur de 55 extensie, 90 100 lateralitate i 4045 tor siune, iar coloana lombar : 45 flexie, 35 extensie, 3035 lateralitate i n medie 7 torsiune. Uneori se poate evidenia localizarea durerii i cu ajutorul percuiei apofizelor spinoase. Deosebit de important este uneori examenul radio grafie. Date necesare pot furniza tomografia, examenele de laborator, miotonometria, termometria cutanat etc, In cazul examenului coloanei vertebrale snt necesare cunotine ana tomice i clinice legate de prezena medular n complexul anatomic de care no ocupm. De o deosebit importan este determinarea localizrii medulo-vertebrale a variatelor modificri congestivo-lezionale prin sim ptomatologia la distan, precum i a reflexelor (reflexul rotulian este coordonat n L2, L3, L4, iar cel ahilean n S1). Membrul superior complexul morfofuncional adaptat prehensiunii, agrii i aruncrii este ataat i meninut la trunchi i deci la coloan prin centura scapular. n componena ei intr omoplatul, articulat cu clavicula, primul legat de cutia toracic i coloan prin formaiuni mus culare specializate n a menine fermitatea fixrii pe torace, necesar efecturii travaliilor specifice ale restului complexului, permind n ace lai timp i micri ale centurii asociate n mod coordonat acestor travalii. Este lesne de neles de ce aceast musculatur (trapez, romboid, mare dinat, angular, marele dorsal) este uneori afectat i prezint modificri micro sau macrostructurale : miozite, miogeloze, micro sau macroleziuni etc. O a doua band dinamic menine activ n contact extremitatea su perioar a humerusului ou complexul, efectund o dinamic sinergic cu prima band muscular interscapulo-toracic. Amintind i formaiunile difereniate con junei vale care alctuiesc capsulele, ligamentele i sino- vialele ce formeaz articulaiile sterno-claviculare, acromio-claviculare i scapulo-humeral, la rndul lor foarte adesea i destul de polimorf afec tate de traume i solicitri, nelegem tabloul complex al regiunii denu mite scapulohumeral sau umrul. Inspecia acestei regiuni stabilete aspectul contururilor proeminen elor osoase ale claviculei, acromionului i n general al formei umru lui. Orice raport anormal ntre oase schimb aspectul normal i apar, de exemplu : clapa de pian" n luxaia acromio-clavicular, umrul n ,,epolet" n luxaia scapulohumeral, tergerea reliefului osos i diminuarea lungimii segmentate n fracturile claviculei, edemul i tergerea reliefu rilor omoplatului n fracturile de omoplat, edemul i tergerea contururilor regiunii extremitii proximale humerale n fracturile acestei extremiti. Inspecia nregistreaz i culoarea tegumentelor, care pot prezenta echimoze mai mult sau mai puin extinse, care trebuie identificate dac snt postfracturare sau postcontuzionale. Tot inspecia determin gradul de limitare a micrilor articulaiei scapulo-humerale, provocat fie de durere, fie de un obstacol mecanic (luxaia) sau de procese adereniale i uneori de pareze musculare. Membrul superior poate efectua n mod normal aproape 180 abducie, 180 anteducie, aproape 40 retroducie i rotaie intern-extern,3

fiecare n jurul 8590. Inspecia determin de asemenea reliefurile i volumele musculare, permind de la nceput s se aprecieze gradul unor eventuale hipotrofii, fie consecutive traumelor, fie datorite parezelor sau chiar paraliziilor. Palparea ntregete examenul inspeciei i determin contururile, continuitatea lor, raportul unui os fa de altul n articulaii ; se pot palpa clavicula, apofiza coracoid, omoplatul, spina lui i mai ales acromionul, capul numeral n axil, anul bicipital, precum i zona tuberozitar. Tot prin palpare se pot aprecia volumele i consistena fiecrei grupe musculare a centurii scapulare, precum i tonicitatea i contractilitatea lor. Ca mijloace ajuttoare, paraclinice, snt necesare mai ales radiografiile, apoi miotonometria, termometria i examenele de laborator. Braul, prghia bazal a dinamicii membrului superior, poate fi examinat n acelai mod. Palparea poate determina aproape n totalitate conturul humerusului i al maselor musculare oare l mbrac. Aceast pr-ghie leag articulaia scapulo-humeral cu articulaia cotului. Aceasta din urm format din trei oase : humerus, cubitus i radius, ultimele arti-culndu-se i ntre ele poate fi sediul unor complexe manifestri morbide. Inspecia determin aspectul zonei epitrohleene, epicondiliene, a regiunii olecraniene, precum i a formelor maselor musculare vecine, ca de exemplu musculatura epitrohlean, epicondilian, partea terminal a bicepsului i a tricepsului brahial. Palparea, foarte important, permite s se constate ou mai mult precizie toate elementele amintite ; prin manevre de explorare manual se caut eventuale lateralitii, inexistente n mod normal. Micarea normal a cotului este flexiaextensia n jur ele 140160. Examenul clinic prin inspecie i palpare poate decela existena unor fracturi simple sau complexe, a unor luxaii de variate forme clinice. Snt ns absolut necesare radiografiile, care ntr-o luxaie. de exemplu, determin i prezena unei parcele osoase care mpiedic reducerea, rezolvabil doar printr-o intervenie chirurgical. n alte circumstane, prin radiografie se descoper modificri structurale generate de solicitare, cu sau fr prezena unor procese inflamatorii. Printre examenele ajuttoare, de multe ori strict necesare, se numr examenele de laborator, examenul prin termometrie etc. In continuare micarea este transmis prin intermediul prghiei antebraului, format din radius i cubitus, articulate ntre ele proximal i distal. O musculatur variat ca form i structur determin o dinamic specific att ntre segmentele supra i subjacente, ct i ntre cubitus i radius. Aceast a doua prghie a membrului superior, antebraul, face legtura prin articulaia radiocarpian cu cel mai rafinat segment al membrului superior, specializat n vederea executrii celor mai fine micri specifice speciei umane. Inspecia stabilete forma antebraului, axul su, precum i proeminenele osoase, ca, de pild, creasta cubital, epi-fizele distale ale cubitusului i radiusului ; ea stabilete de asemenea forma articulaiei radiocarpiene, aspectul masivului carpian, al regiunii carpo-metacarpiene i al degetelor. Se va aprecia existena unor eventuale edeme sau echimoze, deformri articulare, mai ales ntre falange. Prin palpare se determin cu mai mult precizie datele de mai sus. Se stabilete continuitatea oaselor lungi, raportul lor articular, mobilitatea normal sau anormal, precum i, n anumite cazuri (fracturi), ne-transmisibilitatea micrii. Se palpeaz extremitile inferioare radiocu-bitale, zona carpian, unde se pot decela eventuale luxaii i puncte fixe dureroase. Cu examenul radiografie i eventual cu celelalte examene pa-raclinice adecvate, de necesitate, se ncheie i examenul acestor regiuni. Membrul inferior complex morfofunctional foarte diferit de cel al membrului superior s-a dezvoltat prin specializarea impus de inter-relaia entitate biologic-ambiant i are ca rol principal deplasarea. Legtura cu tutorele (coloana vertebral) este efectuat prin coxale, echivalentele oaselor scapulare. Prin simfiza pubian i prin articulaiile sacro-iliace, cele dou coxale se articuleaz cu sacrul, parte integrant a coloanei vertebrale ca intermediar. Datorit acestui fapt, aceste articulaii foarte strnse, cu micri extrem de reduse, snt sediul unor afeciuni frecvente, generate de suprasolicitri i distorsiuni. In totalitate, aceste elemente de legtur ntre coloana vertebral i membrul inferior formeaz bazinul. Prin inspecia bazinului se determin forma i conturul crestelor iliace, proeminenele spinelor iliace posterioare i anterioare, simfiza pubian i zonele articulaiilor sacro-iliace. Tot prin inspecie se determin forma i volumele maselor musculare ale fesierilor, ale musculaturii lombo-sacrate, sau partea inferioar juxta simfizar a musculaturii abdominale, precum i a musculaturii abdomino-transverse ce se insera pe creast. Palparea ntregete examenul, determinnd punctele sau zonele dureroase, formele i reliefurile osoase, ale maselor musculare, iar prin presiune pe ambele creste anumite mobiliti anormale. Prin inspecia coapsei se apreciaz formele i volumele musculare, regiunea4

trohanterului mare sau, extrem de rar, n activitatea sportiv, deformrile articulaiei datorate luxaiilor cu modificri ale direciei axului coapsei i eventual cu scurtarea coapsei, existent n anumite fracturi ale extremitii femurale superioare. Articulaia prezint o mobilitate apreciabil ; flexia coapsei pe bazin variaz ntre 90 120 cu genunchiul n extensie sau flexie, abducia poate atinge 60 n medie, adducia atinge 30, rotaia intern aproape 3540, iar cea extern 1520, Prin palpare se stabilesc punctele sau zonele dureroase ale capului femural, colului femural i marelui trohanter. Se stabilete de asemenea prezena capului femural, n eventualele i rarele luxaii, n alt loc dect fesierilor, psoasului iliac, musculaturii cvadricipitale superioare, existena unor eventuale hematoame mai profunde sau mai superficiale. Ca de obicei, radiografiile snt absolut necesare pentru a stabili eventuale modificri morfologice acute sau nsumate, precum i, la nevoie, diferite examene de laborator, termometrie, miotonometrie. In continuare, membrul inferior este constituit de puternicul bra de prghie al coapsei, cu elementul osos central femural, nconjurat de o bogat i puternic mas muscular format anterior de cvadriceps, posterior de ischio-gambieri, extern de tensorul i parte din cvadricepsul femural, intern de adductori. Datorit specificului dinamic la care este expus, aceast musculatur prezint variate forme de modificri morfologice sau funcionale generate de suprasolicitare ori traume. Inspecia i palparea determin aspectul condililor femurali, forma i volumele maselor musculare, eventuale hematoame mai profunde sau mai superficiale, precum i prezena unor eventuale echimoze. Datele se completeaz la nevoie cu o radiografie (fracturi, osificri paraarticulare, osifi-cri musculare etc). n angrenajul complexului morfofuncional al membrului inferior, un loc foarte important l ocup articulaia genunchiului, aproape cea mai frecvent afectat regiune a aparatului locomotor n urma traumelor directe sau indirecte, precum i a suprasolicitrilor. Anatomia genunchiului, fr a fi prea complex, este bogat, multe din elementele ei constituente fiind adesea afectate, fie singular, fie asociat; de asemenea, prin imediata lor vecintate, multe mprumut semne comune. Un diagnostic precis impune corecta definire a formaiunii afectate, implicit perfecta cunoatere a anatomiei genunchiului. Condilii femurali se articuleaz cu platoul tibial. Aceste elemente snt meninute de o capsul care, extern i intern, s-a difereniat morfologic, formnd cele dou ligamente laterale, inter-extern. n interior, ligamentele ncruciate controleaz micarea anormal de sertar. ntre condilii femurali i tibiali persist resturile diafragmei intraarticulare embrionare sub forma celor dou meniscuri internextern, elemente foarte des lezate n practica sporturilor. Numeroase inserii foarte apropiate de articulaie, ca ale muchilor : bicepsul femural, cvadricepsul, tendoanele labei de gsc, tractul ilio-tibial, popliteul, gemenii, amplific complexitatea regiunii i a suferinelor posibile. O patologie frecvent prezint i pachetul gras subrotulian, tendonul rotulian sau bursele uneori normale, alteori anormale dezvoltate n imediata vecintate a acestei articulaii (rotulian, apofizar, tibial anterioar). Inspecia va inventaria n primul rnd volumul genunchiului, totdeauna comparativ cu cellalt, proeminenele osoase ale rotulei, condililor, apofizelor tibiale anterioare, aspectul fundului de sac sub cvadriceps i al reliefurilor tendoanelor. Palparea, de foarte mare importan, trebuie s releve i s precizeze punctul dureros corelat strict cu formaiunea lezat, deoarece multe formaiuni din imediata apropiere pot prezenta, separat sau asociat, semne clinice, iar medicul trebuie s identifice cu precizie ce aparine fiecreia; Numai aa este posibil s se instituie un diagnostic i un tratament corect. Tot prin palpare se determin existena lichidului articular, eventualii corpi articulari liberi i ,,clic"-ul specific al unor leziuni de menisc. Manual, se determin existena eventual a unor micri de lateralitate sau n sens anteroposterior, ,,de sertar. Examenul genunchiului este complex i prezint uneori dificulti n diagnostic, motiv pentru care snt necesare mult studiu i practic ndelungat. Examenul se completeaz cnd este nevoie cu o radiografie care poate evidenia fracturi variate, osificri paraarticulare, corpi articulari etc. Procesele inflamatorii ale articulaiei impun i obinerea unor date suplimentare de laborator. Un alt bra de prghie, gamba, unete genunchiul cu piciorul prin intermediul articulaiei gleznei. Anatomic, spre deosebire de coaps, gamba este constituit din dou elemente osoase, acoperite doar pe 2/3 de mase musculare, cea posterioar mai dezvoltat, necesar propulsiei, cea anterioar mai slab dezvoltat. Articulaia gleznei, format din mor-teza tibioperonier i corpul astragalului, meninute prin capsula bine ntrit de cele dou ligamente laterale extern i intern, este de asemenea o articulaie extrem de expus traumelor indirecte. n imediata vecintate a articulaiei, posterior, tendonul ahilean, sau inseria sa5

calea-nean, prezint de asemenea o variat patologie. Piciorul, ultimul segment al membrului inferior, prezint o anatomie complex, adecvat staticii i dinamicii erecte. Oasele tarsului, articulate cu metatarsienele, formeaz o bolt de grade foarte variate, iar metatar-sienele articulate cu falangele o a doua bolt anterioar, ambele cu rol important pentru funcionalitatea .specific amintit. Prin inspecie se stabilesc forma i volumele maselor musculare ale gambei, aspectul crestei tibiale, al maleolelor i piciorului, cu atenie asupra axelor sale normale, a culorii tegumentelor, precum i a eventualelor hematoame sau echimoze. Prin palpare se determin locul durerii osoase n caz de fracturi sau fisuri ale ligamentelor n entorsele gleznei ; de asemenea, se observ denivelrile sau edemaierile tendonului ahilean, cldura local sau edemul localizat n diferite regiuni ale gleznei. Ca peste tot, examenul radiografie stabilete eventualele leziuni acute sau cronice ale scheletului, prezena unor oase supranumerare ale piciorului (uneori cu o patologie proprie) i mai ales prezena unei diastaze, ignorat de multe ori n entorsele de glezn. La nevoie se recurge i la examene de laborator, la termometrie, plantogram, oscilometrie etc, ca posibiliti de investigaie complementar. PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR N SPORT Structurile constituente ale aparatului locomotor snt din ce n ce mai mult supuse unor fore crescnde, care determin uneori modificri adap-tative, alteori modificri ce nu se mai constituie ntr-o structur normal, ceea ce duce la instalarea afeciunii. Atletism se remarc faptul c specificul morbiditii n atletism l formeaz afeciunile tendinoase, musculare i uzurile articulare finalizate prin artroze, fapt explicat prin stereotipul dinamic ce solicit pn dincolo de rezistena biomorfologic esuturile specializate n geneza i transmisia micrii In for. Baschet dinamica specific prin care se solicit un complex de micri n for explic frecvena afeciunilor articulare, precum i apariia traumelor prin inevitabilitatea contactelor-dure. Bob corelaia dintre sport i caracterul morbiditii se desprinde lesne. Rsturnrile, cderile dau traumatismele ; frigul, perioadele lungi n condiii atmosferice umede i reci duc la artroze, lumbago etc. Box procentul ridicat de fracturi, mai ales ale oaselor minii, i peri artroza scapulohumeral, alturi de numrul mare de traumatisme cu sau fr plgi snt specifice acestui sport. Canotaj, caiac-canoe studiul morbiditii relev dou specificiti: una legat direct de sportul respectiv, lumbago, discopatii alta, frecvena unor afeciuni datorite altor sporturi asociate ce servesc procesului de pregtire, i anume : fotbal, schi, atletism etc. Acestea pot genera diferite afeciuni articulare sau fracturi. Este bine de subliniat acest fapt, deoarece n tratamentul afeciunilor sus-amintite este de mare importan posibilitatea nlturrii lor, deci a unei profilaxii. Ciclism este specific acestui aport procentul ridicat de traume (cderi) care pot genera dese disjuncii acromioclavieulare sau chiar fracturi de clavicul. Prin nsumare, snt de asemenea specifice artrozele (mai ales ale genunchilor), periartrozele i Iumbago. Gimnastica aspectul morbiditii n gimnastic este cel mai complex dintre toate disciplinele sportive ; snt 'totui dominante leziunile musculare, afeciunile tendinoase i articulare, att prin leziuni declanate acut prin traume violente, ct i prin microleziuni cronice nsumate. Cu deosebire complicate snt posibilitile tratamentului preventivo-curativ care trebuie s in seama de complexitatea leziunilor i a legturilor dintre morfologia n dinamic a subiectului i specificul acestei dinamici n metodologia respectiv. Fotbal o oarecare caracteristic o formeaz faptul c acest sport expune traumelor acute ce dau fracturi, leziuni capsulo-ligamentare i leziuni musculare, leziuni de menise. Ca fenomene de nsumare, apar specifice tehnopatia simifizei pubiene i leziunile musculare iterative, precum i un numr apreciabil de hidrartroze nespecifice. Traumatismele au fost pe prim plan ca element de patologie locomo-torie i n judo, lupte, polo, tenis de cmp, rugby, scrim, volei, hochei pe ghea, haltere, handbal. In continuare vom trece n revist principalele afeciuni ortopedic-traumatologice ntlnite la sportivi. Traumatisme directe (contuzii). Sunt cele mai frecvente afeciuni ale traumatologiei sportive, fr a mai lua n considerare un numr cu mult mai mare de contuzii mrunte, care nu pot fi socotite afeciuni. Simptomatologia lor const de cele mai multe ori n edeme, echimoze i, bineneles, ca acuz subiectiv, durerea mai mult sau mai puin intens. Ele pot cauza, de asemenea, o jen sau chiar o impoten funcional a segmentului sau a regiunii respective ; ca urmare, aceast afeciune benign i simpl l poate scoate din activitate pe6

cel ce practic sportul, pentru o perioad mai scurt sau mai lung. Traumatismele se pot complica uneori cu fenomene inflamatorii locale, determinnd procese celulitice mai mult sau mai puin extinse. De asemenea, pot determina hematoame cu o evoluie bun sau care se pot infecta, determinnd pareze sau chiar paralizii temporare, dac n regiunea respectiv se gsete vreo formaie nervoas. Tratamentul traumatismelor directe (al contuziilor) const n refrige-raie local imediat, iar n continuare n crioterapie local (aplicaii cu ghea pe locul tratat n prealabil cu unguent) cu proprieti antiflogistice. In continuare se poate menine acest tratament care favorizeaz resorbia edemului, a hematomului, scade pragul sensibilitii, micoreaz congestia local. Ulterior, dac este necesar, pot fi de folos mijloace fizioterapice, ca undele scurte reci sau medii, care scad pragul sensibilitii, au efect asupra resorbiei, nlesnesc cicatrizarea ; la acestea se mai pot asocia cteva edine antiinflamatorii de roentgenterapie. In tot acest timp, sportivul poate continua pregtirea fizic general, iar cea special, dup apreciere, cu program individualizat pin la vindecarea total. Entorsa. Dup traumatismele directe (contuzii), este cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor determinat ide practica sporturilor. Noi definim entorsa ea o afeciune articular tradus prin leziuni capsulo-li-gamentare determinate de o dinamic suprasolicitant ce depete capacitatea de rezisten a structurilor respective. Datorit complexitii pregtirii generale i speciale din practica sporturilor, toate segmentele aparatului locomotor particip la desfurarea unor micri cu amploare i for mereu crescnde. Evident, articulaiile, fr excepie, snt expuse unor eventuale suprasolicitri voite sau accidentale, suferind entorse, n care noi includem aa-numitele disjuncii i leziuni ligamentare. In ordinea frecvenei noi am ntlnit entorsele la rugby, lupte, fotbal, handbal, baschet, volei, gimnastic, box, atletism. In ceea ce privete articulaiile cel mai frecvent lezate, semnalm : glezna, genunchiul, cotul, pumnul, scapulo-humeral etc. Entorsa genunchiului. Imprejurarea n care se produce leziunea cap-sulo-ligamentar a articulaiei genunchiului este determinat de mecanismul dinamic al unor micri suprasolicitante sau prea energice uneori, ce tind s deplaseze extremitile componente articulare, unele fa de altele, fie dincolo de limitele posibile ale unor axe normal existente, fie n jurul unor axe care, prin structura aparatului capsulo-ligamentar i al elementelor osoase, nu exist. Indiferent dac leziunea se ncadreaz n clasificarea : entorse de gradul I, II, III sau IV, ori entors uoar, medie, accentuat i grav, im/portant este s se determine precis, prin anamnez, prin examenul clinic, simptoamele i s se stabileasc diagnosticul corespunztor leziunilor existente, ceea ce determin un tratament adecvat. Entorsa uoar sau de gradul I prezint doar o durere la micri sau palpare n zona destins ; este vorba de ligamentul lateral intern de cele mai multe ori, mai rar de ligamentul lateral extern sau capsula posteri-oar. Nu se constat edem, echimoze, lichid articular i nici vreo micare anormal. Entorsa moderat sau de gradul II prezint, pe ling durerea deja menionat, aici ceva mai accentuat, un edem moderat sau mai pronunat. Cnd aceste semne se gsesc pe interlinia intern sau extern a genunchiului, trebuie disociat cu precizie dac este interesat ligamentul, capsulo-sinovia subjacent sau zona de jonciune menisco-capsular. Entorsa accentuat (prezint chiar de la inspecie un edem al regiunii ligamentare afectate i uneori o echimoz regional. La palpare se percepe edemul, se produce depresiunea n locul n care se exercit o presiune, fundul de sac poate prezenta o moderat cantitate de lichid, iar pasiv se pot percepe micri moderate de lateralitate sau n sertar. Leziunile intereseaz parial aceste ligamente. Uneori aceste fenomene snt la limita operabilitii. Examenul trebuie ntregit neaprat cu o radiografie. Entorsa grav prezint un genunchi globulos, edemaiat, cu o cantitate apreciabil de lichid articular (hematroz), cu mobilitate anormal important. Este forma clinic ce trebuie soluionat operator. Micarea de lateralitate este excesiv, precum este uneori i cea n sertar. Tratamentul entorselor este complex i se aplic de la caz la caz. Pentru formele simple snt necesare refrigeraiile de moment, urmate de cteva ionizri cu novocain, .cteva edine cu unde scurte reci, aplicaii cu unguente antiflogistice i un repaus segmentar de 36 zile. Pentru formele moderate, care traduc deja leziuni ce depesc pragul infrastructurilor, este bine s se imobilizeze articulaia ntr-o atel ghipsat timp de cteva zile (37), asociind concomitent un tratament fizioterapie se-dativ i cicatrizant, precum i unguente tot cu efect sedativ i resorbant. De la nceput se instituie i o gimnastic terapeutic general i segmentar, care continu o sptmn sau dou dup scoaterea aparatului ghipsat. Repausul local n efortul specific este aadar de aproape dou sptmni. Pentru entorsele accentuate ale genunchiului este necesar imobilizarea n burlan ghipsat cel puin trei sptmni, concomitent cu tratament fizical 1012 edine unde7

scurte, la nceput reci, apoi medii, iar dup a doua sptmn roentgenterapie. Se pot folosi unguente antiflogistice i medicaie general cu acelai efect. Dac un ligament este rupt parial n aa msur nct prin distensia restului se permite o micare anormal prea mare, trebuie instituit tratamentul chirurgical. Tratamentul postimobilizare se face n primul rnd prin gimnastic terapeutic, urmrind cu atenie revenirea micrilor articulare i refacerea musculaturii, n special a cvadricepsului; de asemenea, prin fizioterapie resorbant, adresndu-se edemelor, hidrartrozelor reziduale. Se poate ncepe pregtirea general nc n aceast perioad, dar cea specific numai cnd musculatura este refcut, hidrartroza complet resorbit, durerile nlturate, iar stabilitatea articular realizat. Pentru formele grave, indicaia operatorie este aproape indispensabil. Se refac astfel ligamentele rupte. Postoperator se aplic o imobilizare n jur de 2530 de zile, urmat de o terapeutic recuperatorie complex fizioterapie, gimnastic terapeutic, aplicaii cu unguente adecvate. La aproximativ 40 de zile de la operaie se poate ncepe o pregtire general, iar de la a 5060-a zi de la intervenie, dozat, treptat, sub control medicali, i pregtirea specific. Entorsa gleznei se situeaz pe planul 2, n ordinea frecvenei, dup cea a genunchiului. Elementele componente articulare snt : extremitatea inferioar a tibiei i peroneului, articulate prin ligamentul interosos i corpul astragalului. Toate snt meninute de capsula articular, bine ntrit extern prin ligamentul respectiv, format din trei fascicule : anterior, posterior i mijlociu, i ligamentul intern, de forma unui evantai cu vrful pe maleol. Micrile snt mai restrnse ca n articulaia genunchiului, n amplitudinile deja amintite, fiind posibile numai n sensul flexiei i extensiei. Ca i n entorsa genunchiului, exist mai multe forme clinice de entorse tibio-tarsiene. Entorsa uoar : coroborat cu anamnez precis care determin circumstana i felul traumei, se evideniaz un punct sau o zon dureroas, de cele mai multe ori n zona ligamentului extern, mai rar n a celui intern. Durerea se poate localiza pe tot ligamentul sau numai pe unul din fasciculele componente. Pot exista de asemenea puncte dureroase pe faa anterioar sau posterioar a articulaiei, durerile crescnd n intensitate la micare sau la palpare. Forma moderat prezint, pe lng durere, un edem mai restrns sau mai extins, corespondent zonei dureroase. n cazul lezrii ligamentului lateral extern, acest edem poate urca spre maleola extern. Dac i durerea se extinde spre acelai loc, se poate suspecta o fisur maleolar, de unde necesitatea unei radiografii. Entorsa accentuat : leziunile provocate prin suprasolicitare, de cele mai multe ori accidental, sint mai extinse. Se pot produce rupturi pariale ale unui ligament, leziuni capsulare ale esuturilor conjunctive, eventual ale unor vase. Clinic, durerea de intensitate crescut se nsoete de un edem bogat, care intereseaz o hemiarticulaie sau toata glezna. Apar de asemenea echimoze care, decliv, merg spre plant. Se poate produce pasiv o mic micare de lateralitate, foarte dureroas, care se evideniaz radiografie. Un element important al acestor entorse este leziunea ligamentului interosos, care determin deprtarea extremitilor inferioare tibio-peroniere (diastaz), deprtare nu prea greu de redus, dar foarte greu de meninut prin aparatul ghipsat, ceea ce impune uneori intervenia chirurgical. n orice caz, orice entors accentuat trebuie radiografiat pentru a descoperi diastaz de la nceput; altfel, aceasta constituie o .complicaie destul de dificil n entorsele gleznei. Entorsa grav prezint o glezn mult edemaiat, globuloas, cu tegumentele mai calde, cu echimoze ntinse, o glezn n total impoten funcional, care prezint un mare grad de mobilitate anormal n sensul lateralitii, micare pregnant radiografic. Radiografia este de asemenea indispensabil, fiind posibile i fracturi locale sau o diastaz marcat tibioperonier. Tratamentul entorsei gleznei este corelat cu fiecare form clinic n parte. Un aport general l aduce refrigerarea de moment. Entorsa uoar (gradul I) beneficiaz de cteva ionizri cu novocain, cteva unde scurte reci, la nevoie unguente sedative, o gleznier i un repaus segmentar de 34 zile. Entorsa moderat (gradul II) poate fi imobilizat 7 zile, intr-o cizm ghipsat, concomitent cu fizioterapie, care continu nc aproximativ 7 zile i dup suprimarea ghipsului. Gimnastica terapeutic se recomand chiar din timpul imobilizrii, detaliat apoi segmentai dup perioada de imobilizare. Entorsa accentuat (gradul III) impune imobilizare ntotdeauna pentru cel puin dou sptmni. Concomitent, se pot executa unde scurte reci n primele zile, medii nspre8

partea final a tratamentului fizioterapie, medicaie general sedativ i antiflogistic, cteva edine Rx terapie, sedative i cicatrizante n partea final a imobilizrii, dup suprimarea creia se continu tratamentul fizical, aplicaiile cu unguente, se nltur eventualul edemul restant, se folosete o gleznier i bineneles o gimnastic terapeutic ; nceput din prima zi a imobilizrii, aceasta se continu dup nlturarea ghipsului cu program orientat mai mult segmentar. Dac entorsa prezint preponderent o diastaz, atunci imobilizarea este mai ndelungat, ghipsurile se schimb des, pentru ca, sub control radiografic, s se asigure contenia permanent, iar cnd nu se poate institui acest mod de tratament, este mai bine s se recurg la sintezarea extremitilor tibio-peroniere. Tratamentul entorselor grave poate fi uneori ortopedic. Imobilizarea n ghips dureaz aproximativ 3040 de zile. De multe .ori, existena unor leziuni totale sau chiar pariale ale aparatului capsulo-ligamentar, precum i coexistena unei diastaze impun ca tratament indicaii majore chirurgicale. Entorsa acromio-clavicular (disjuncii) se produce de cele mai multe ori prin cderea subiectului pe umr. i aceast entors are mai multe forme clinice care traduc gradul extinderii leziunilor existente. n formele uoare exist leziuni discrete capsuloligamentare, care determin dureri la nivelul articulaiei, att la micri, ct i la palpare. Durerea specific la palpare se localizeaz n unghiul posterior format de clavicul i acromion. Nu snt alte modificri. In formele mai severe, leziunile capsuloligamentare cuprind zone mai mari, pe ling durere apare i edemul, care terge contururile extremitilor claviculare i acromiale. Rareori exist i o echimoz decliv. Contenia articular este nc asigurat, dar leziunile capsulo-ligamentare permit o deplasare clavicular n sus, care poate fi readus la loc prin presiune (clapa de pian). Dac leziunile capsulo-ligamentare snt i mai severe, elementele osoase i pierd contactul, se produce luxaia, la care ne vom referi ns la capitolul luxaii. Este necesar radiografia pentru a evidenia eventualele fracturi ale extremitii externe claviculare. Tratamentul formelor clinice n care clapa de pian" nu exist sau este foarte mic este ortopedic. Pe loc pot fi aplicate refrigeraii de necesitate, ulterior se imobilizeaz regiunea ntr-un bandaj toraco-bra-hial, nu aparat ghipsat, aplicand o pelot bine presat pe extremitatea clavicular i meninind rezultatul printr-un bandaj ntrit cu leucoplast. Imobilizarea este necesar aproximativ 25 de zile, dac exist un joc de mic amplitudine. Chiar din prima zi se instituie o gimnastic terapeutic general, iar local fizioterapie sedativ i cicatrizant. Dup imobilizare, fiziote-rapia se poate ajuta cu novocainizri (ca element trofic), cteva edine de roentgenterapie i gimnastic terapeutic recuperatorie a segmentului respectiv. Efortul specific este admis dup 20 25 de zile n formele foarte uoare, fr mobilitate anormal a extremitii claviculare, dup aproximativ 40 de zile n formele cu joc mic al ,,clapei de pian". Dac aceasta are o curs apreciabil, dac deformeaz regiunea, este necesar artrosinteza. Tratamentul postoperator urmeaz schema general sus-amintit, fr fizioterapie, dac se utilizeaz un material metalic pentru sintez. Entorsa cotului se ntlnete aproape la fel de frecvent ca cea a articulaiei acromio-claviculare. i aceast entors prezint forme clinice mai uoare ;sau mai severe. Primele snt determinate de leziuni minore n aparatura capsulo-ligamentar, mai ales intern, i se manifest prin durere spontan i la palpare, asociat uneori cu un edem local mai discret sau mai evident. Nu exist o micare de lateralitate executat pasiv, dar tentativa ei accentueaz durerea n zona lezional. In formele mai severe, pe lng durere exist un edem evident care cuprinde aproape tot cotul, iar lateral-intern, de cele mai multe ori exist o echimoza. De asemenea, temperatura local este uneori puin mai ridicat. Pot fi provocate pasiv micri de lateralitate mai mici sau mai mari. Radiografia articulaiei este foarte necesar, deoarece adesea exist concomitent fracturi parcelare, a cror prezen modific tratamentul necesar. Tratamentul este difereniat. Pentru formele uoare, se aplic refri-geraia imediat i o imobilizare n atel 510 zile, timp n care se pot face ionizri cu novocain, unde scurte reci, precum i aplicaii de unguente antiflogistice (acestea scad pragul sensibilitii i ajut la rezorbtia edemului, micornd i congestia). Scond atela de la a treia zi, se pot face atent micri pasive, delicate, de flexie-extensie. Dup imobilizare, se continu fizioterapia, la care se pot aduga 45 edine de roentgenterapie (50 60 uniti/edin) ; cu accent pe segmentul respectiv, se ncepe gimnastica respiratorie. In funcie de specificul sportului, revenirea total la efortul specific este admis ntre a 15-a i a 30-a zi. Dac exist ns un joc de lateralitate mai mare sau foarte mare (de cele mai multe ori fiind n cauz ruptura capsulo-ligamentar intern), un rezultat mai bun l asigur refacerea pe cale chirurgical. Imobilizarea postoperatorie se menine n jur de 1421 zile ntr-un aparat ghipsat ; dac este nevoie, n continuare se menine o earf pn la a 30-a zi, dar cu mult delicatee.9

Scond ghipsul (atela), se ncep micri pasive dozate treptat, chiar de la a 5-a sau a 6-a zi de la operaie. In rest se folosete complexul de recuperare deja descris. Efortul specific se reia, in funcie de sportul respectiv, dup circa 4575 de zile. Entorsele radiocarpiene i ale articulaiilor miinii. Articulaia radio-carpian, cu un grad mai mare de micare i deci de atenuare a forelor distorsionante, este i mai puin expus entorselor dect articulaiile precedente i prezint i forme clinice mai uoare. De cele mai multe ori, entorsa pumnului se traduce prin durere localizat cu exactitate pe liniile de inserie capsular sau n zonele n-triturilor laterale. Uneori exist un edem local. n orice entors radio-carpian n care exist un punct dureros pe sau n apropiere de scafoidul carpian trebuie fcut radiografia pentru a stabili dac exist sau nu o fractur de scafoid. Mecanismul dinamic determin n multe mprejurri att entorsa, ct i fractura scafoidului, a crei ignorare duce ulterior la mari neajunsuri datorit pseudartrozelor de scafoid, urmare a fracturilor nedescoperite i netratate. Tratamentul entorselor radiocarpiene sau ale degetelor este difereniat de asemenea dup formele clinice. Dac nu exist dect durere, se instituie un tratament fizioterapic, sedativ, crioterapie i aplicaii cu unguent. Dac exist i un edem mai mic sau mai mare, se pot imobiliza segmentele respective pentru 57 zile, dup caz. Se pot institui tratamentele fizioterapice deja descrise chiar din prima zi i o gimnastic terapeutic dozat. Entorsele articulaiilor piciorului cele mai frecvente snt entorsele tarsiene i ale degetului mare. Primele snt de multe ori confundate cu entorsele tibio-tarsiene, comindu-se astfel i erori de diagnostic i de tratament. La palpare se deceleaz cu exactitate o durere vie n dreptul articulaiilor astragalo-scafoidian, cubo-calcanean, scafo-cuneiform etc. Zona este adesea edemaiat i se instaleaz o impoten funcional accentuat a piciorului. Tratamentul este difereniat, dup gradul lezional. n formele uoare, fr edem, se trateaz durerea prin refrigeraie, ionizri cu novocain, calmante generale, apoi cteva edine de unde scurte reci, aplicaii cu unguente i un bandaj adecvat, instituind n acelasi timp un repaus segmentar de 57 zile. Dac aspectul clinic este complicat cu edem i dureri mai mari, este necesar o radiografie, pentru a verifica existena unei fracturi a extremitii proximale a metatarsului . Se aplic o imobilizare n gheat ghipsat timp de 710 zile, dup care se instituie n continuare un tratament ca cel deja menionat. La nevoie se poate aplica uneori un bandaj cu clei zincat. Se revine la efortul specific dup 1020 zile. Entorsa halucelui, dup gradul ei de importan, se trateaz prin novocainizri, unguente i calmante, atunci cnd nu prezint dect durere. Dac exist i un edem, cu sau fr echimoze, se imobilizeaz cu un bun i adecvat bandaj cu leucoplast. Imobilizarea dureaz 5710 zile, efectundu-se n prealabil o radiografie pentru a descoperi eventualele fracturi parcelare, ce prezint simptoame comune. Revenirea dup tratament este posibil dup circa 101421 de zile. Entorsele coloanei, articulaiei scapulo-humerale i coxofemurale. Am inclus aceste entorse ntr-o singur grup, deoarece, dei au un substrat morfofunctional foarte deosebit, entorsele articulaiilor respective au un caracter comun, i anume puine elemente n simptomatologie. Nu vom gsi la examenul clinic dect durerea provocat sau spontan. Nu apare edem, nici echimoz i nici nu pot fi provocate micri anormale. Straturile ce mbrac aceste articulaii snt foarte groase, astfel ca ele nu snt evidente. Rmne deci ca diagnosticul s fie instituit doar pe baza unei anamneze precise i a stabilirii punctului dureros prin palpare. Daca subiectul face legtura precis ntre apariia durerii care nu a mai existat niciodat i ntre distorsiunea sever suferit, dac examinatorul cunoate bine anatomia i determin prin palpare punctul sau zona dureroas a formaiunilor capsulo-ligamentare lezate, se poate pune diagnosticul de entors a articulaiilor respective. Evident, un alt element de incontestabil folos n acest sens este radiografia. Dar dac n antecedente au mai existat dureri ale regiunilor respective, nedeterminate de distorsiuni, entorsa nu mai poate aprea ca sigur, ci trebuie doar luat n considerare i tratat. Calmantele generale, aplicaiile cu unguente sedative i o fizioterapie n scop de sedare i resorbie a edemului, asociate cu repausul segmentului respectiv, isnt singurele soluii. O atenie cu totul deosebit trebuie dat ns entorselor cervicale, care necesit uneori o imobilizare de 1530 de zile, n funcie de severitatea traumei, de intensitatea durerilor i a gradului impotenei funcionale. Entorsa sacro-iliac este una dintre formele rare de entorse, datorit, pe de o parte, fermitii structurilor ce menin articulaia i, pe de alt parte, raritii situaiilor n care o dinamic deosebit i complex acioneaz nociv asupra acestor structuri. Tratamentul const n refrigeraie local, apoi ionizri cu novocain, urmate de unde scurte reci, aplicaii cu unguente calmante i repaus 7 - 14 zile.10

Plgile. In statistica noastr, aceste afeciuni datorate practicrii sportului se situeaz pe locul 3. In marea lor majoritate, plgile intereseaz tesuturile superficiale, rareori muchii, tendoanele, articulaiile sau i mai rar diverse organe. Condiiile n care se produc snt multiple i depind de cele mai multe ori de situaii accidentale. Nu vom insista asupra variatelor aspecte anatomo-patologice sau a celor simptomatice. Este doar de subliniat c se impune ca aceste plgi s fie corect pansate i oprit eventuala pierdere de snge chiar pe locul accidentului, apoi bolnavul trebuie transportat dendat la spital, unde se poate face imediat o toa-let adecvat a plgilor i o sutur ct mai corect. Se acord o grij deosebit terapiei antitetanice t la nevoie celei antiinflamatorii. Scoaterea firelor i revenirea la specificul sportiv se instituie de la caz la caz de ctre specialist. Artrozele. Ca frecven, este a 4-a afeciune ntlnit de noi pe o statistic de 10 ani. Au fost nregistrate 1 720 de cazuri, 13,9o/o din totalul afectiunilor. Am inclus aici artrozele primare determinate de suprasolicitarea nsumat, precum i periartrozele scapulohumerale, artrozele lombare, artrozele postoperatorii. Statistic, pe sporturi, pe primul loc este polo : 26 de cazuri (35o/o fa de numrul sportivilor), n ordinea segmentelor fiind periartroza scapulo-humeral, artroza de cot i artroza lombar ; urmeaz apoi halterele, rugbyul, voleiul, scrima, tenisul de camp, fotbalul, handbalul, boxul ,i altele. Ca localizri, menionm n ordine urmtoarele : genunchiul, glezna, umrul, cotul, articulaia lombo-sacrat etc. Artrozele au caractere morfo-funcionale comune tuturor localizri-lor. Sub aciunea traumelor i a suprasolicitrilor, componentele articulare sufer modificri structurale ce se traduc prin suferin. Capsulo-sinovia poate prezenta zone congestive uneori hipertrofice, alteori fibrozate sau sclerozate. Uneori franjuri sinoviali cu procese degenerative i metaplaziante se pot detaa, genernd corpi mobili articulari. Cartilagiile prezint modificri structurale ce se traduc prin ngrori alternate cu subieri, cu margini erodate. Oasele sufer uneori procese decalcificante difuze sau circumscrise, iar formaiunile de contenie (capsulo-ligamentare) se pot osifica la baza lor. Artrozele genunchiului. Simptomatologia este determinat de dureri, la nceput mici, apoi sporite treptat, care se pot remite prin micri de nclzire sau n timpul efortului. Uneori durerea se nsoete de o cantitate mai mic sau mai mare de lichid, o discret mpstare a formaiunilor capsulo-ligamentare i crepitaii specifice n timpul micrii, nsoite sau nu de durere. Cu timpul se instaleaz o hipotrofie a musculaturii cvadricipitale. Uneori se nsoete de o temperatur crescut a tegumentelor. La palpare, durerea nu are o localizare precis, este difuz, dar la nceput se gsete cel mai adesea n zona de reflectare a sinoviei de pe capsul spre cartilaj. Examenele de laborator nu snt concludente. Uneori VSH este crescut. Radiografia poate ns evidenia fie formaiuni osteofitice, fie decalcificri mai discrete sau mai extinse, cu spaii articulare uneori ngustate. Rareori radiografia pune n eviden corpi articulari. Terapeutica este complex ; se instituie o fizioterapie bazat pe ageni anticongestivi, sedativ i antimetaplaziant (unde scurte reci, diadina-mici, roentgenterapie, ultrasunet cu hidrocortizon etc). Se folosesc de asemenea unguente locale cu aciune antiflogistic, o medicaie general cu aciune similar (Ibuprofen, Fenilbutazon etc), un tratament cu soare, bi i nmol, precum i o alimentaie adecvat, creia i se pot asocia anabolizante. n formele mai severe trebuie instituit un repaus segmentar, iar n cele mai uoare se poate efectua tratamentul concomitent cu efortul specific. Nu recomandm puncii evacuatoare n hidrartroze i nici imobilizarea n aparate ghipsate prelungite. Excepional de rar se recurge la tratament chirurgical n artroza de genunchi, i anume atunci cnd este vorba i de o ruptur de menise, un corp articular. Cel mai adesea, artrozele care necesit emondaje, foraje, sinovectomii, patelectomii nu mai snt compatibile cu practica sportului de performan. Artroza gleznei. Prezint clinic dureri ce apar la nceputul activitii si care se remit cu nclzirea. La palpare se percep zone dureroase pe faa anterioar, posterioar sau n imediata vecintate a maleolelor. Exist uneori o. cantitate mic de lichid n articulaie, care mpreun cu un edem mai discret sau mai evident pot determina creterea volumului articulaiei, tergerea contururilor osoase, uneori crepitaii specifice la micri. Examenul radiografie pune n eviden de cele mai multe ori o osteofitoz specific, fie a vrfurilor maleolare, fie n zonele de inserie capsulo-sinovial pe astragal. Tratamentul acestei localizri artrozice urmeaz ntocmai mijloacele folosite n artrozele genunchiului. Artroza (periartroza) scapulo-humeral. Aceast localizare ocup un locdeosebit n patologia sporturilor. Simptoamele cardinale snt durerea subacromial i11

impotena funcional ce se instaleaz treptat, determi-nnd mai mult sau mai puin limitarea abduciei braului. Jena merge cteodat pn la imposibilitatea ducerii minii pe cap sau la fa. Uneori se asociaz o hipotrofie deltoidian. La palpare se pot localiza dureri i n zona culisei bicipitale, a tendonului supraspinosului i a feei anterioare capsulare, mai rar posterior. Printre cauzele determinante se pot reine i microleziunile iterative ale poriunilor miotendinoase ale musculaturii din vecintate, mai ales asupra spinosului. i n aceste artroze (periartroze) se petrec transformri tisulare ce intereseaz prile moi i elementele osteocartilaginoase. Se produc metaplazii din esut tendinos sau capsular n esut osos osificri periarticulare, se produc de asemenea procese degenerative cu scleroze ale esutului conjunctival, ceea ce determin fibrozri adereniale ce agraveaz stadiul afeciunii. Uneori apar n zona tuberozitar mici zone de decalcificri geodale. ceea complic diagnosticul. Fizioterapia, cu caracterele amintite, este unul din mijloacele terapeutice ; un rol important au roentgenterapia, ultrasunetele cu hidrocortizon etc. Se prscriu de asemenea unguente anti- f logistice, antireumatismale, tratament balnear i, poate chiar cu mai mult pondere, o gimnastic terapeutic susinut, intens, pentru a recupera micarea sau a mpiedica reuta. Se mai pot asocia infiltraii cu Hidrocortizon sau cu Alfachemotripsin. Rareori intervenia chirurgical poate soluiona aceast afeciune, eficient mai curnd pentru nlturareaosificrilor paraarticulare. Artroza cotului. Printre simptoamele pregnante ale acestei artroze menionm durerile nsoite uneori de o discret edemaiere i o mic limitare a micrilor, la nceput antalgic. Cteodat, micrile se nsotesc de crepitaii specifice. Se remarc, mai ales la cot, n antecedente repetate, distorsiuni. La palpare, durerile snt difuze, uneori mai accentuate n zona articulaiei radio-humerale. Uneori, (articulaia prezint o cantitate ceva mai mare de lichid. Evolund fr tratament, cotul poate pierde din libertatea de micare, instalndu-se o redoare adesea accentuat i ireductibil. Radiografia poate pune n eviden: modificri de structur osoas sau osificri periarticulare, uneori corpi articulari care, atunci cnd exist (ca i la genunchi dealtfel), pot determina blocajul amintit. Tratamentul este, n linii generale, comun cu cele deja amintite. Artroza lombar, cu totul deosebit de celelalte localizri, se relev clar prin simptomatologia dureroas i uneori prin specificiti rardiologice. Fiind vorba de un substrat morfofuncional complex, o adevrat rascruce n care interacioneaz dinamici complexe, este dificil de individualizat i separat artroza entitate printre foarte multe alte afectiuni locale. Pentru un diagnostic corect snt absolut necesare o anamnez atent, un examen clinic precis i un examen radiografie bine executat i interpretat. La instituirea acestei afeciuni pot concura supralicitrile nsumate, precum i gama foarte variat a morfostructurilor regionale (curbur accentuat, rectitudine lombar, bazin basculat, vertebre tranziionale etc), Tratamentul complex fizioterapie, balnear, medicamentos, local i general, infiltraia, uneori de real folos poate fi ajutat de un bru lombar i asociat unui repaus sportiv n faza algic. Destul de frecvente, ridicnd probleme adesea foarte importante snt artrozele cervicale, radiocarpiene, ale articulaiilor minilor i picioarelor, precum i cele sacro-iliace. Fondul lor comun att ca etiopatogenie, ca aspecte dismorfofuncionale, simptomatologice, ct i al posibilitilor terapeutice ne determin s nu mai insistm asupra lor separat. Foarte important din punct de vedere medico-sportiv este problema dirijrii tratamentului, dar i a efortului specific, n aa fel nct, atunci cnd este absolut necesar, s se poat continua efortul specific. Lumbago prin suprasolicitare, denumit i simplu lumbago, a fost izolat ca entitate din marea clas a suferinelor lombare, innd seama de cteva caracteristici proprii : apariia durerilor legate strict de o solicitare drastic sau mai multe solicitri nsumate, durerea bine localizat i care se linitete la repaus, durere a regiunii lombare a crei radiografie nu evideniaz modificri osteoarticulare, congenitale sau ctigate. Simptomatologia este simpl i clar : dureri spontane sau provocate n zone mai restrnse ori mai extinse, cu un caracter net. Nu snt legate de schimbrile atmosferice, iar radiografia i examenele de laborator nu dau date suplimentare. Modificrile morfologice (microlezionale) pot aparine fibrelor (musculare, inseriilor musculare, microleziunilor multiplelor formaiuni capsulare sau ligamentare, microleziunilor inelului fi-bros discal, formaiuni foarte bogat inervate, contracturilor algice locale i chiar unor microfisuri radiculare n corpii vertebrali sau n12

pediculii vertebrali. Cnd aceste manifestri depesc fazele acute i capacitile organismului de refacere, leziunile se pot repeta i deveni cronice. Ca urmare, unele din modificrile morfofuncionale amintite pot determina instalarea altor entiti morbide, ca : discopatia, hernia de disc, artroza lombar, spondiloza, iar prin asocierea unor fenomene mecanice i congestive, nevrite de crural sau sciatic. Tratamentul lumbalgiilor prin solicitare const ntr-un repaus segmentar de cel puin cteva zile, aplicaii locale cu unguente sedative, o fizioterapie ce acioneaz ca sedativ i descongestionant, administrarea prin infiltraii a unor medicaii sedative . Leziunile musculare. n cazuistica noastr pe 10 ani am nregistrat 1 31-1 asemenea afeciuni {10,6% din totalul de 12 371 consultaii). Am inclus aici miozitele, osteoamele i miogeloza. Dup specificul disciplinelor sportive, leziunile musculare cel mai frecvent ntlnite au fost la : rugby, atletism, haltere, hochei pe ghea, handbal, volei, baschet. Cauzele acestor afeciuni musculare pot fi cutate n antrenamente incorecte, fr o bun nclzire, n condiii atmosferice rele, oboseal, echipament neadecvat, precum i ntr-o serie de deficiene biologice, u-morale, ce in uneori de un metabolism modificat al mucozaharidelor, acidului sialic, n hipovitaminoze, alimentaie neadecvat, factori neuro-musculari sau endocrini. Rareori, chiar o medicaie ajuttoare" sau diverse unguente nepotrivite constituie o cauz. Simptomatologia acestor afeciuni este concordant fiecrei forme clinice. Pentru leziunile fibro-fasciculare, predominant este durerea spontan, n timpul efortului specific i la palpare. Modul n care apare durerea este specific, brusc, o senzaie pe care sportivul o red sugestiv. Rareori se .percepe la palpare o discret zon indurat. Exist sau nu o contractar reflex. Leziunile pariale evideniaz la palpare un mic hematom sau o ngroare ca un fus. Uneori se percepe chiar ntreruperea parial a muchiului, iar n ruptura total, ntreruperea intereseaz toat masa. La locul respectiv exist n acest caz o depresiune, se palpeaz capetele muchiului rupt, iar micarea deplaseaz bontul superior. Impotena funcional este specific fiecrei leziuni n parte. Tratamentul acestor afeciuni este variat. O bun parte din rupturile pariale i totale beneficiaz de tratamentul chirurgical. In general se aplic o imobilizare pn la 1521 de zile, nsoit de gimnastic terapeutic intra i postimobilizare. Revenirea este posibil dup 4060 de zile de la operaie. Pentru restul formelor clinice (mai uoare) este necesar, n primul rnd, un repaus segmentar complet de 710 zile pentru leziunele fibrilare, 1421 de zile pentru leziunile fasciculare sau chiar mai extinse. Se aplic un tratament sedativ prin novocainizri. La nceput snt eficiente 10-12 edine de unde scurte reci, care au ca principal efect o refacere a esuturilor. Se mai recomand roentgen terapie antiinflamatoare. Nu sintem pentru infiltraiile cu hidrocortizon sau hia-luronidaz, cunoscnd aciunea lor depolimerizant, litic. De asemenea, pentru toate formele lezionale este de mare folos tratamentul profilactic, ce nltur toate cauzele amintite. Leziunile tendinoase. Includem aici aa-numitele peritendinite i en-tezite, care au fost nregistrate, n cauzistica noastr, cu 616 cazuri (5,4% din totalul afeciunilor). Pe sporturi, evideniem urmtoarea ordine : atletism (7,6%) ; baschet (5,2%) ; volei (4,5%) ; rugby (2,6%) ; fotbal i scrim (2,5%) ; canotaj (1,9%); hochei pe ghea (l,6o/o). Simptomatologia afeciunilor tendinoase variaz cu forma clinic. Pe-ritendinitele, tenosinovitele ncep cu dureri localizate i iradiate, nsoite uneori de crepitaii. Regiunea poate fi uor edemaiat i calda, n formele lezionare se pot percepe ngrori localizate sau difuze, cu durere i impoten funcional. Ruptura este nsoit de un zgomot specific, iar clinic zona este mult edemaiat, n lungul tendonului percepndu-se ntreruperea lui. Impotena funcional a segmentului respectiv este aproape total. Ca modificri ale substratului morfologic, n formele de nceput sau puin mai avansate, exist procese congestive ale nveliurilor tendoanelor. Tendoanele pot prezenta cu timpul leziuni mici circumscrise sau difuze, care duc la degenerescente fibroase, hialine, ori mixomatoase mai restrnse sau mai difuze. Este faza tendonului ngroat, noduros, dureros. Un asemenea tendon se poate rupe cu uurin. Este posibil ca un metabolism viciat datorit unui aflux trofic necesar diminuat s determine apariia unor procese degenerative care, nlocuind o structur normal cu una patologic, s favorizeze ruperea ten-doanelor suferinde (fig, 40). Tratamentul rupturilor tendinoase este operator. Pentru celelalte afeciuni tendinoase se aplic un tratament fizioterapie sedativ cicatrizant, unguente antiinflamatorii, sedative i repaus segmentar pe o durat judi-

13

Fig. 40. Panvascularit obliterant i zone degenerative tendinoase. cios stabilit. n formele cronice cu ngrori i noduli se practic intervenii asupra tendonului respectiv (decalarea straturilor de nveli i in-cizarea longitudinal circumferenial, cu refacerea straturilor). Explicaia acestor rezultate const n bogata revasculare cicatricial, care mbogete mult afluxul sanguin i amelioreaz i reface metabolismul tendinos. Hidartroze artralgii. Aceste afeciuni ocup locul al 8-lea n tabloul cazuisticii noastre. Localizarea cea mai ntlnit pentru hidartroze a fost genunchiul. Artralgiile s-au nregistrat i n articulaiile gleznei, umrului, cotului, instalate n urma solicitrilor. Nu exist n antecedente un traumatism determinant. Examenul clinic relev doar lichidul articular cu sau fr durere, sau uneori numai durerea. Examenele paraclinice nu au relevat de asemenea nimic. S-ar putea ca aceste suferine s fie debutul unisimptomatic al unora din afeciunile articulare bine definite determinate de suprasolicitare. Caracterul unisimptomatic i remiterea lor aproape definitiv le confer un caracter propriu. Tratamentul const n repaus bine administrat, fizioterapie rezorbant i sedativ, aplicaii locale cu unguente anticongestive i o medicaie general adecvat. Uneori imobilizarea cu atele ghipsate este de luat n considerare. Nu snt recomandabile punciile evacuatoare i introducerea diferitelor substane. Sechelele In statistica noastr, sechelele afeciunilor ortopedic-trau-matologice reprezint 840 de cazuri (7o/o). Majoritatea absolut o dau sechelele entorselor, urmate la mare distan de sechelele postoperatorii dup luxaii i dup fracturi. Pe sporturi, ele se repartizeaz astfel : fotbalul, rugbyul 66, atletismul 38, baschetul 18, voleiul 18, gimnastica 24, ciclismul 4, canotajul 4, boxul 4. Sechelele se caracterizeaz clinic prin dureri, uneori prin prezena unei cantiti mai mici sau mai mari de lichid articular i cu atrofie muscular, redori articulare, nsoite cteodat de tulburri neurovegeta-tive i circulatorii. Tratamentul sechelelor este complex, adresndu-se fiecrui element nociv n parte. Este necesar fizioterapia sedativ i antifibrozant (ultrasunet cu hidrocortizon, roentgenterapie), aplicaii cu unguente sedative, anticongestive. n formele amintite se pot executa infiltraii cu hidrocortizon sau alfachemotripsin. n cele care predomin durerea i redoarea, concomitent cu tratamentele respective este necesar o gimnastic terapeutic, o gimnastic circulatorie n formele cu edeme, tratamente balneare i cu nmol, medicaie general adecvat. Leziunea de menisc, afeciune specific patologiei traumatice din sport, prezint cea mai mare frecven n fotbal, apoi, n ordine, n rugby, handbal, lupte, volei, atletism, gimnastic, hochei pe ghea i canotaj. Afeciunea se produce printr-un mecanism dinamic complex, n care apare trecerea de la flexie la extensie i rotaie intern sau extern ori din extensie n flexie cu rotaie intern sau extern i ncrcarea concomitent a greutii. Forele determin14

fixarea corpului meniscului i detaarea lui total sau parial de pe capsul. Cnd aceast jonciune rezist, prin presiunea ntre condilii femurali i cei tibiali, asociat deplasrii restului meniscului, se produce ruptura parial, fie din inseria pe capsul, fie n plin corp meniscal. Simptomatologia leziunii de menise este oarecum caracteristic, ea trebuie doar coroborat cu o anamnez precis, care poate institui uneori singur diagnosticul. Inspecia poate aprecia hemohidrartroza, atitudinea genunchiului. La palpare se stabilete precis locul dureros situat pe baza meniscului, pe cornul anterior sau posterior, eliminnd posibilitatea existenei leziunii altor formaiuni din imediata vecintate sau apreciind coexistena lor (ligamentul lateral, pachetul gras subrotulian, tendonul popliteului sau numai capsula sinovial). Durerea poate fi relevat mai pregnant la manevrele de explorare meniseal, care n timpul trecerii dinspre extensie spre flexie poate determina i un clic" specific. De multe ori simptomatologia este aproape patognomonic. Astfel, dup o anamnez precis se constat c genunchiul se prezint, clinic, n semiflexie, mersul fiind posibil pe vrful piciorului, prezen de lichid n articulaie i o durere vie la palpare pe cornul anterior, mai ales cnd provocm o extensie mai mare a genunchiului. Este tabloul unui menise blocat (menise rupt i luxat ntre condili). Adeseori se produce o deblocare chiar la examenul medical, iar foarte muli sportivi i-o realizeaz singuri, prin manevre adecvate, atunci cnd leziunea este veche i blocajele se instaleaz frecvent. Snt situaii n care leziunea de menise este greu de diagnosticat n complexul simptomatic al unui genunchi n care exist i leziuni ligamentare grave, inclusiv ale ligamentului ncruciat. n aceste situaii, leziunea de menise trece pe plan secundar. Tratamentul eficient este operator i const n scoaterea acestei formaiuni anatomice, cu un rol minor dealtfel, fiind doar o reminiscen a diafragmei articulare embrionare. Dup intervenie, eu sau fr o atel ghipsat, se instituie un tratament de recuperare prin gimnastic terapeutic, iar dup scoaterea firelor, dac este nevoie, un tratament fizioterapie, tratament balnear, cu aplicaii locale, astfel ca n 3045 de zile s poat fi reluat activitatea sportiv. Miozite i osificri musculare. Pe locul 11 n traumatologia sportiv, aceste afeciuni au fost izolate de grupa leziunilor musculare, deoarece specificul lor le d un caracter difereniat. Miozitele prin suprasolicitare afecteaz de cele mai multe ori grupe musculare, mai rar un singur muchi, i au un debut lent, nu datorat unei solicitri severe unitare, ceea ce le deosebete de leziunile musculare. Ca i n cazul acestora ns, sediul afeciunii l reprezint grupa muscular cea mai supus solicitrilor n sportul respectiv. Simptomatologia const ntr-o durere instalat lent, care ctig n intensitate i persist uneori i dup ncetarea efortului. La palpare, durerea este difuz i intereseaz mai muli corpi musculari. Uneori se percepe uoara cretere a temperaturii regionale, precum i o hipertonie sau chiar o stare contractural a musculaturii respective. Tratamentul este de cele mai multe ori simptomatic, deoarece mecanismul intim al modificrilor infrastructurale, dac exist, umorale etc. nu este bine cunoscut. Snt de folos fizioterapia decongestionant, de-contracturant, revulsivant, aplicaiile cu unguente (cu acelai efect), bi cldue cu masaje relaxante, uneori o medicaie general calmant i decontracturant, precum i un repaus segmentar instituit judicios. Osficrile musculare snt deosebite de miozita osificant sau miopatia osificant ntlnite n restul practicii ortopedice. Afeciunea se ntlnete mai frecvent n fotbal, rugby, atletism, iar localizarea cea mai des n-tlnit este la nivelul muchiului cvadriceps. Din anamnez se rein trei elemente principale : contuzia muscular, unic sau repetat, microtraumatismele i suprasolicitrile. Simptoamele snt la nceput cele ale contuziei i ale microleziunilor. Ulterior apare jena funcional, o limitare a ntinderii fiziologice musculare, iar la palpare, profund n masa muscular sau ntre aceasta i periost, se percepe la nceput o mpstare circumscris, un hematom, apoi o formaiune indurat bine circumscris, osificarea ; toate nsoite de dureri la palpare. Radiografia pune n eviden iniial prezena unui fum discret, la nceputul osificrii, iar dup 2530 de zile, osteomul bine structurat. Procesul metaplaziei nu este bine definit. Osificarea se poate face din oare esut ce deriv din mezenchim. De la nceput se nltur ca tratament preventiv, n contuziile mus-culare, tratamentul fizioterapic congestiv, masajele etc. Se instituie o fizioterapie cu aciune rezorbant, anticongestiv i antiproliferativ. Ideal e ca de timpuriu s se aplice o gimnastic terapeutic ce nu permite fi-brozarea, organizarea metaplaziant a leziunilor, nepermind astfel in-stalarea retraciei musculare. Cnd osificarea este constituit, tratamentul chirurgical, urmat de o fizioterapie adecvat i o gimnastic terapeutica instituit imediat.15

Fracturile. In statistica deja amintit, pe 10 ani, au fost nregistrate fracturi in 6% din totalul de 12 371 de cazuri). Pe sporturi : auto-moto, rugby, box, alpinism, hochei pe ghea, gimnastic, fot-, handbal, baschet, volei, atletism, ciclism. Oasele cele mai afectate : tibia, femurul, oasele piciorului, oasele infimii, radiusul, cubitusul, clavicula, coloana vertebral. De cele mai multe ori, determinarea fracturilor este traumatismul direct sau indirect, care acioneaz cu violen. Exist ns mai puine fracturi determinate de suprasolicitare care se constituie prin nsumarea unor fisuri trabeculare, iniial invizibile radiografie. Acestea snt considerate adeseori periostite, entorse radiocarpiene sau de cot i numai rar descoper radiografie un calus sau o pseudartroz. Examenul clinic ncepe cu o anamnez precis. La inspecie se pot constata de la nceput poziii specifice ale segmentului afectat, axe deformate ale oaselor lungi, edeme, uneori echimoze. La palpare se determin o durere cu caracter de strict localizare, o mobilitate anormal sau netransmisibilitatea micrii. Cele dou explorri se pot nsoi de crepitaii i dureri, uneori violente. Deci examenul trebuie fcut cu delicatee. Exist i o simptomatologie general, ca : uoar febrilitate, frisoane i modificri sanguine. Ca un reflex necesar imobilizrii apare o contractur muscular locoregional. Este indispensabil radiografia, care stabilete forma anatomopatologic att a fisurilor trabeculare , ct i a fracturilor, i prin aceasta conduita terapeutic. Fracturile se pot complica, de cele mai multe ori, prin deschidere din afar nuntru, mai rar invers. Deschiderea se poate infecta adeseori. Aceleai fracturi se pot complica i prin leziuni ale unor nervi locoregio-nali, cu consecine uneori grave (paralizii de radial, paralizii radiculare sau medulare). Pot fi interesate vase mai mici sau mai mari. ce determin uneori hemoragii grave. Tardiv, e posibil i apariia altor complicaii, ca devieri ale axelor oaselor, artroze, cluuri exuberante ce comprim vecintatea sau nesudura, cu constituirea pseudartrozelor. Simptomatologia fisurilor prin suprasolicitare, care au un mod oarecum insidios de a se instala, este srac i face diagnosticul dificil. Ele snt prin excelen proprii activitii sportive. Durerea apare lent, dar foarte bine localizat. De asemenea, local se percepe uneori puin cldur, alteori un discret edem. Radiografie, rareori se disting discrete fisuri. de cele mai multe ori tardiv se observ un calus sau remanieri structurale de tipul osteocondrozelor (fig. 47). Tratamentul fracturilor ncepe din momentul producerii. Se administreaz calmante, se aplic o imobilizare ct mai bun i ct mai puin suprtoare. Important este transportul n condiii optime spre policlinic sau spital. Majoritatea fracturilor beneficiaz de imobilizri n aparate ghipsate, cu corectarea prealabil a eventualelor deplasri. Perioadele imobilizrii se stabilesc de ctre specialiti pentru fiecare segment n parte, decizia final avnd la baz radiografia. n cazurile cu indicaie real, judicios selectate, fracturile se trateaz chirurgical. i ntr-un caz i ntr-altul se instituie de la nceput o gimnastic terapeutic general i segmentar, ultima n concordan cu imobilizarea perfect a focarului. Gimnastica terapeutic este de i mai mare importan dup suprimarea imobilizrii, pentru nlturarea hipotrofiei musculare i redarea micrilor articulare. n ceea ce privete fisurile prin suprasolicitare, avnid n vedere c, n cele mai multe cazuri, radiografie nu se distinge la timp nici un aspect concludent, trebuie nlturate n primul rnd indicaiile greite. De ndat ce, printr-o anamnez precis i un examen clinic atent, care relev un punct fix dureros pe os, o denivelare pe suprafaa sau creasta vreunui os, se suspecteaz asemenea fracturi, se evit undele scurte, roentgenterapia, hidrocortizonul, aerul cald etc. i se instituie o pregtire specific, n concordan cu posibilitatea existenei unei fracturi. Cnd durerea dispare, se constat i radiografie un calus mai mult sau mai puin discret. Din acest moment se poate ncepe o pregtire specific dozat. Hematoamele urmeaz ca frecven dup fracturi. Snt determinate de traumatisme directe i au ca sediu zonele cele mai expuse acestor traume (membrele inferioare, faa, regiunea dorso-lombar). Cele mai multe snt superficiale, ntre hipoderm i fascia superficial, sau mai profunde, subaponevrotice, ntre straturile profunde musculare i osul vecin. Simptomatologia i evoluia, precum i tratamentul difer dup aceste localizri. Simptomatologia corect, cu o anamnez precis, pune n eviden colecia sanguin prin fluctuena specific, nsoit sau nu de echimoz. Evoluia hematoamelor este variabil, cele mai multe se rezorb fr urm. Uneori se pot complica cu o infecie. Alteori, hematoamele profunde snt sediul unor osificri heterotopice, iar altele se transform n formaiuni bursitice sau pseudochistice. Tratamentul lor const n crioterapie imediat i ulterioar, puncie evacuatoare, urmat de pansamente compresive dup a treia, a patra zi de la instalare. La apariia celor mai mici fenomene inflamatorii se indic medicatia corespunztoare. Rezultate bune se pot obine efectund mici incizii, prin care se elimin coninutul. Hematoamele incorect tratate (fizioterapie cald, masaje etc.) se pot osifica sau16

transforma n formaiunile pseudochistice amintite. n aceast situaie este necesar intervenia chirurgical. Luxaiile i subluxaiile nsumeaz 252 de cazuri (2,5%) din totalul afeciunilor. Luxaia scapulo-humeral. Mecanismul de producere poate fi direct (o cdere) sau indirect (o micare prin care se rup formaiunile capsulo-ligamentare). Cele mai frecvente luxaii snt anteroinferioare, mult mai rare cele inferioare i excepionale posterioare. Simptomatologia celor mai ntlnite luxaii este aproape patognomonic. Pacientul se prezint susinndu-i segmentul afectat cu mna sntoas. Braul st n abduc-ie, iar regiunea subacromial este scobit ca un epolet. La palpare, scobitura subacromial este bine perceput datorit lipsei capului humeral care se poate palpa n axil. Rotind cu delicatee cotul n afar i nuntru, se simte rotaia capului humeral. Cnd exist o luxaie inferioar, braul este mult abdus, iar capul se simte sub glena scapular ; n luxaia posterioar, braul este rotat nuntru, iar capul poate fi palpat n regiunea subspinoas. Anatomopatologic, exist o ruptur a capsulei situat fie n afara, fie nuntrul bureletului glenoidian. Aceast luxaie poate determina complicaii imediate, ca o leziune vascular sau nervoas heoiatoame voluminoase, paralizii). Se poate nsoi de fracturi tuberozi-tare care ngreuiaz reducerea i pot da complicaii tandive, ca de pild artroze, periartroze, redori. Dac nu snt corect tratate, se pot reface, stabilindu-se o luxaie recidivant ce trebuie operat. Tratamentul const n reducerea luxaiei (Hippocrate, Kocher etc.) i imobilizarea pentru cel puin 14 zile. Dup imobilizare se recomand o gimnastic terapeutic susinut, tratament fizioterapie stimulator, precum i unul balnear. Sportivul poate continua pregtirea general nc de la nceput, iar cea specific dup 12 luni, n funcie de sportul practicat. Luxaia cotului este cauzat mult mai frecvent prin traumatisme directe, cea mai ntlnit fiind cea postero-extern. Simptomatologia ei este de asemenea caracteristic. Cotul afectat este deformat, edemaiat. Olecranul este deplasat n sus i n afar, antebraul mai scurt. La pal-pare se determin raporturile anatomice schimbate ntre epicondil epi-trohlee i vrful olecranului. Examenul trebuie completat cu o radiografie spre a evidenia o eventual fractur asociat, cu sau fr deplasare (din capul radial, coronoid, epitrohlee etc), care se interpune n tentativa de reducere, ngreuind sau fcnd imposibil aceast reducere, de unde necesitatea interveniei chirurgicale. i aceste luxaii se pot complica cu leziuni vasculare sau nervoase, cele mai frecvente fiind redorile cotului, fibrozrile i osificrile pararticulare. Reducerea se face prin mpingerea olecranului cu tot masivul articular cubitoradial n sensul invers producerii luxaiei, n timp ce un ajutor face o extensie pe antebra, iar altul o contraextensie pe bra. Imobilizarea trebuie pstrat ct mai puin posibil (710 zile), cu micri reluate de timpuriu, sub control, cu un tratament fizioterapie antifibrozant, de la a 14 la a 20-a zi, medicaie local cu aceeai aciune. Se continu gimnastica terapeutic pn la recuperarea micrilor i refacerea musculaturii. Luxaia acromioclavicular este determinat de cderi pe umr. Simptomatologia caracteristic relev la inspecie deformarea regiunii acro-mioclaviculare, care este edemaiat, iar extremitatea extern a claviculei proemin sub tegumente. La palpare prin apsare, clavicula este uor readus la loc. Tratamentul poate fi i ortopedic, printr-o imobilizare dup reducerea luxaiei (un bandaj fest, cu o pelot apsat i meninut prin ntrirea bandajului cu leucoplast), totul controlabil la 23 zile. Dup 23 sptmni de imobilizare se poate ncepe gimnastica terapeutic. Tratamentul fizioterapie care ajut la cicatrizare poate fi instituit de la nceput. Tratamentul optim este ns cel operator, continuat cu un tratament recuperator, activitatea puind fi reluat dup 12 luni, dup specific. Aceste dou forme de luxaii snt cel mai frecvent ntlnite n sport. Chisturile. Formaiuni fibroconjunctivale, capitonate n interior cu o membran secretant, chisturile se pot dezvolta din tecile sinoviale ale diferitelor tendoane sau din esutul capsulosinovial al diferitelor articulaii, Cele mai frecvente chisturi se ntlnesc n regiunea radiocarpian i snt generate fie de tecile sinoviale ale tendoanelor locale (tenosinovitachistic), fie de una din capsulo-sinoviile multiplelor articulaii locale. De asemenea, frecvente snt chisturile regiunii poplitee, chisturile meniscale (mai ales ale meniscului extern) i mult mai rare chisturile regiunii tarsiene, ale tendoanelor peroniere sau extensoare. Clinic, chisturile se prezint ca nite tumorete mai mici sau mai mari, bine delimitate, nedureroase, fluctuante, fr elemente inflamatorii, ce in de unul din elementele17

structurale amintite. Tratamentul lor const n puncii evacuatoare, introducnd substane coagulante. Uneori se obin rezultate foarte durabile prin instilaii cu hidrocortizon. Se folosete i fiziotera-pia adecvat, unde scurte reci, roentgenterapie. Dac rezultatul nu este satisfctor, se recurge la excizarea chirurgical. n cazul chisturilor de menisc, acestea trebuie excizate cu menise cu tot. BURsitele. Traumatizarea unei burse normale poate determina declanarea unei simptomatologii specifice. Cele mai frecvente bursite se ntlnesc n regiunile olecranian, rotulian, trohanterian. Accidental pot aprea bursite i n zona altor zone proeminente osoase sau tendinoase. Bursa normal este asimptomatic. Traumatismul, de cele mai multe ori repetat, determin modificrile ce pot fi relevate. La inspecie se remarc formaiunile circumscrise, proeminente, situate pe marele trohanter, faa interioar a rotulei sau pe olecran. La palpare se percepe o formaiune tumoral cu perei ngroai, cu un coninut fluctuant, cel mai ad sea nedureroase i fr fenomene inflamatorii. Din anamnez reiese clar legtura cu contuzia. Anatomo-patologic, la nceput exist o pung cu perei fibroconjunctivi subiri i un coninut hematic. Repetarea traumelor determin ngroarea pereilor pe faa intern a crora se difereniaz un strat lucios epitelial secretant i franjuri care pot forma ulterior corpi liberi. Lichidul este serosanguin sau seros. Tratamentul const clin puncii evacuatoare i instalaii de coagulante sau hidrocortizon. Se practic roentgenterapie, iar la cele mai discrete semne de inflamai e crioterapie i antibioterapie. Cnd bursitele snt constituite. se indic tratamentul chirurgical. Apofizite epifizite. Prin apofizite se nelege suferina proeminentelor osoase pe care se insera un muchi sau un grup muscular. Aceast suferint are un caracter de specificitate pentru sport. Printre cele mai frecvente pe nregistreaz epicondilita, epitrohleita, apofizita tibial anterioar, apofizitele spinoase vertebrale etc. Epicondilita se manifest cu dureri de intensitate foarte mare, localizate pe epicondili, pe marginile acestuia sau n imediata lui vecintate. Radiografie nu se deceleaz nimic osos. Aceste dureri apar mai ales la efortul aruncrilor, i n tenis. Credem c substratul structural interesat este de natur entezitic sau periostala, mult mai puin probabil de natur trabecular osoas. Exist leziuni n partea muscular miotendinoas, tendinoas sau tendinoperio-stal a inseriei radialilor pe epicondili. Tratamentul const n infiltraii cu novocaina, n cazurile cronice cu hidrocortizon, Boicil, roentgenterapie antiflogistic i unguente cu aciune similar. Se nltur efortul specific pe durata tratamentului. Frecvent este suferina apofizei tibiale anterioare, ntlnit dealtfel i n afara activitii sportive. Spre deosebire de celelalte, apofizita tibial anterioar se ntlnete- cu deosebire la copii sau la cei foarte tineri (nucleul apofizar n remanierea creterii). Regiunea apofizei este uneori edemaiat, dureroas la palpare. Durerea este mult accentuat n timpul solicitrilor. Radiografie, aspectul este caracteristic i demonstreaz remanierile nucleului apofizar ce mbrac caractere polimorfe. Tratamentul const n aplicaii cu unguente antiflo-gistice, fizioterapie calmant i anticongestiv, balneo-helio-fangoterapie, o alimentaie calci c i vitaminic i o menajare segmentar ct mai ndelungat. La consultaii se nregistreaz multe epifizite vertebrale i sechele ale acestora. Fr a implica cu certitudine efortul ca element cauzal, nu pu tem nega ns nici posibilitatea aceasta. Exista posibilitatea unei dismorfogeneze prin suprasolicitare. Mai pregnant pare aceast aciune prin determinarea apariiei sechelelor. Clinic se constat o mai mic sau mai mare cifoz, nsoit de dureri spontane mai vii la palpare, n prelungit ortostatism i n efort. Radiografia red un aspect caracteristic dismorfotic ale epifizelor vertebrale, mai ales toracale. Tratamentul const n medicaie general, anabolizant, calmant, alimentaie adecvat calcic, vitaminic, balneo-helio-fangoterapie, eliminarea factorilor suprasolicitani (mai ales n perioada activ a afeciunii) i instituirea unei gimnastici terapeutice cu scop de tonificare a musculaturii, corectare a inutei i activare a redresrii metabolice n edificarea zonelor epifizare. De asemenea, des ntlnite snt epifizitele distale ale celui de-al doilea motatarsian. Acestea ncep cu dureri ale epjfizelor respective care, cu timpul, devin mai mari de volum, mai dureroase n rners i alergare, iar radiografie, epifiza incriminat capt un aspect caracteristic ca volum i structur, n care apar fragmentri ale extremitii. n linii generale, tratamentul este axat pe o alimentaie calcic, vitaminic, seda-tiv, tratament balnear, o nclminte adecvat. O alt suferin des nregistrat este epifizita calcanean, datorit adesea unui deranjament structural al nucleului osos calcanean, sub aspectul unor fisurri, fragmentri, determinate de traume repetate. Aspectul radiografie pune n eviden fragmentri care pot aprea ns i n condiii normale, fr traume. Tratamentul este asemntor cu al celorlalte epifizite.18

Maladia Hoffa, denumit i iritaia pachetului gras subrotulian, este o afeciune frecvent ntlnit, mai ales n atletism, gimnastic i jocuri. Antecedentele relev rareori un traumatism direct, cel mai adesea fenomenele instalndu-se lent. Trebuie fcut o distincie ntre maladia Hoffa, care poate aprea i fr traume sau suprasolicitri, i maladia Hoffa sau iritaia pachetului gras subrotulian din sport. Fenomenele se traduc printr-o durere la efort (mai ales la coborri i aterizri, alergri) n zona subrotulian, de o parte i de alta a tendonului rotulian, durere ce se accentueaz la palpare. Uneori se constat chiar la inspecie o reliefare mai accentuat a regiunii respective. La palpare se simte bine creterea de volum a pachetului gras, precum i consistena lui mai mpistat. Acestea pot fi determinate de hipertrofia real a pachetului gras sau uneori de procesul edematos congestiv al formaiunii. Cteodat temperatura local este mai ridicat. Se formeaz, rar, i o mic cantitate de lichid articular. n acest caz este posibil ca procesul inflamator s intereseze i sinovia corespunztoare. Tratamentul cel mai curent este un repaus segmentar ipe o perioad convenabil 714 zile, un tratament fizioterapie anticongestiv, rezorbant i antiproliferativ (unde scurte reci, roentgenterapie, ultrasunet, hidrocortizon) i aplicaii cu unguente anti-flogistice. Rareori, cnd hipertrofia pachetului este prea mare, cnd tratamentele curente nu dau rezultate, iar suferina este greu de suportai, se poate indica excizia operatorie. Spondiloliza spondilolisteza este o afeciune rar, remarcat ndeosebi n practica sportiv, care traduce printr-o ntrerupere a pediculilor ce fac legtura ntre arcul anterior (corpul) i cel postenior (lamelar apofize spinoase) ale vertebrelor (fig. 48). In sport, acest lucru poate fi determinat printr-o fisur de suprasolicitare care, ignorat i netratat, se pseudartrozeaz. Exist ns i cazuri n care aceast neunire pedicu-lar. relev un proces congenital evideniat n cazul practicrii sportului. Simptomatologia se traduce doar prin durere bine localizat, laterospinos, de o parte sau de alta. Uneori se observ o lordoz mai mic sau mai mare. Radiografia, caracteristic, indic prezena liniei de discontinuitate a pediculului i alunecarea mai mare sau mai mic a corpului vertebral fa de cel subiacent. Acest stadiu este deja avansat fa de formele clinice n care nu exist alunecare, ci numai o pseudartroz, stadiu cunoscut sub numele de spondiloliz. Tratamentul const de cele mai multe ori n fizioterapie sedativ, medicaie general antalgic i anabolic, aplicaii locale de unguente antiflogistice. Uneori, pe ling un bru lombar, snt necesare gimnastic terapeutic adecvat pentru tonificarea musculaturii lombare, repaus pe durata tratamentului i o alimentaie bogat n calciu i vitamine. Dup terminarea tratamentului, sportivul poate continua activitatea specific, cu condiia unui control riguros periodic (n cazul spondilolistezei). In spondiloliz zis esenial se permite efortul sportiv, cnd sportivul nu are dureri, sub strict supraveghere medical.

19

Fig. 48, Spondiloliza istmic L4 cu spondilolisteza.

Entezite. Sub aceast denumire se ntlnesc frecvent suferine ale aparaturii terminale musculo-tendinoase. Prin suprasolicitare se pot produce microleziuni n poriunea miotendinoas sau tendino-periostal a formaiunilor de inserie. Acestea se traduc prin durere, uneori un discret edem sau foarte discrete fenomene inflamatorii. Tratamentul, n linii generale, se axeaz pe fizioterapie cicatrizant, sedativ, aplicaii cu unguente cu aciune similar, un repaus segmentar judicios condus i n perioada de tranziie, clac este posibil, balneo-fangoterapie. Corpii articulari. Printre afeciunile mai rar ntlnite, dar prezentnd probleme din punct de vedere clinic i terapeutic, se numr corpii articulari mobili. Cele mai frecvent afectate articulaii snt genunchiul, cotul, rarisim glezna. Clinic, se traduc prin prezena unei cantiti mici de lichid, uneori prin blocajul articulaiei datorit interpunerii acestor corpi ntre suprafeele articulare respective. Asemenea blocaje se caracterizeaz prin uurina cu care se deblocheaz. Uneori corpul este situat spre exteriorul articulaiei i se evideniaz la palpare, dar repede poate disprea. Anatomia patologic este caracterizat de o structur uneori fibroconjunctiv cu sau fr zone de degenerescent, un esut condroid, condroosteoid sau condroosos. Geneza acestor corpi de dimensiuni variate (smbure de cirea, migdal) are explicaii multiple. Ei pot aprea dintr-un franj sinovial ulterior detaat, dup care ncepe procesul metaplazian spre esut osos. Am avut ocazia s surprindem asemenea corp nc ataat sinoviei printr-un pedicul i apoi detaat de aceasta (fig. 49). Alteori, corpii articulari provin din parcele detaate le unor osificri artrozice. Snt de asemenea corpi articulari osteocarti-laginoi lenticulari provenii din detaarea unei parcele osteocondritice. Pot genera corpi articulari mobili, fragmente de menise, buci din liga-mentul ncruciat, mici fracturi parcelare, depozite de fibrin n fundul de sac pe care s-au grefat celule sinoviale. n afara acestor posibiliti exist i corpi articulari, generai de o capsulo-sinovie morbid, afectat proape n totalitate de un proces de origine necunoscut ce determin proliferri axio-sinoviale n interiorul articulaiei, supuse unui proces metaplaziant. Tratamentul este chirurgical. Aceti corpi articulari se pot extrage uneori extrem de uor, alteori extrem de greu. Trebuie20

soluionat prin excizarea n totalitate a sinovialei bolnave. Recuperarea prin fizioterapie ulterioar, gimnastic terapeutic continu tratamentul chirurgical.

Fig. 49. Corp mobil articular provenit din franj sinovial.

Pseudartrozele snt urmarea neplcut a unor fracturi nedecelate la timp sau netratate adecvat. In practica sporturilor, cele mai des ntlnite sunt pseudartrozele scafoidiene, pseudartrozele pediculilor vertebrali, pseudartrozele apofizelor spinoase sau ale maleolelor. Simptomatologia este dominat de durere, uneori un uor edem, atunci cnd sediul este superficial. Durerea crete la palpare i la efort. Documentul concludent este radiografia. Tratamentul pseudartrozelor este dificil, iar refacerea unitii osoase pe cale chirurgical, printr-un calus, nu este ntotdeauna ncununat de succes. De cele mai multe ori, prin tratamente fizioterapicee anticongestive, sedative, aplicaii cu unguente cu aceeai aciune, pacientul poate fi ajutat s-i continue activitatea sportiv. Exist n sport o categorie specific de pseudartroze, determinate de fisurarea trabecular, iniial invizibil radiografie. Acestea snt luate la nceput drept artralgii, artroze incipiente (scafoid carpian la halterofili). Fisurile nu se refac, activitatea continu i genereaz alte fisuri. Prin nsumare, la un moment dat (de obicei tardiv) radiografia pune n eviden o pseu-dartroz scafoidian, rareori bilateral (fig. 50). Tratamentul este comun cu al pseudartrozelor scafoidiene sau al celorlalte, cu rezultatele amintite. Osteoliza esenial se ntlnete excepional n practica sportiv. Ea se traduce printr-o topire, o decalcifiere total a extremitii unui os, a epifizei, datorit uneori traumelor nsumate. Adevrata cauz este ns necunoscut, deoarece literatura citeaz i cazuri fr determinarea traumatic. Singurul caz pe care l-am ntlnit n sport, in aproape 25 de ani, a fost al unui gimnast21

care prezenta o osteoliza a ambelor extremiti externe claviculare (fig. 51, 52). Sportivul a executat tratamentele generale, medicamentoase, n toat complexitatea lor, repausul necesar, tratamente fizioterapice, unguente i i-a continuat ca prob terapeutic activitatea sub control riguros. Am descris acest caz tocmai pentru caracterul deosebit de rar al afeciunii.

Fig. 50. Pseudartroz bilateral scafoid carpian (fisuri nsumate).

22

Fig. 51. Osteoliza esenial bilateral (clavicula sting). Fig. 52. Osteoliza esenial bilateral cla-vicular (dreapt). RECUPERARE LA SPORTIVI Recuperarea reprezint un complex terapeutic rezultat din combinarea a diferite mijloace i metode de tratament. n literatura medical exist i ali termeni sinonimi, ca reabilitare sau reeducare, denumiri utilizate n diferite coli medicale. Reabilitarea a fost definit de Renker ca activitatea dirijat, din punct de vedere medical, pedagogic, social i economic, a unui colectiv, n scopul meninerii, restabilirii i ngrijirii capacitii funcionale a oamenilor deficieni, spre a lua parte la activitile sociale. n concepia comisiei pentru reabilitare O.M.S., recuperarea s-a referit numai la acei indivizi care snt deficieni fizici. In domeniul activitii sportive, recuperarea se poate defini ca restabilirea, la