Medicina nucleara

Scenariul Diagnostic Imagistic

Se bazeaza pe doua Universuri separate

Morfo-structural

Functional

In Medicina traditionala aceste Universuri sunt

observate cu un singur ochi

Din aceasta cauza se obtin informatii incomplete

Viziunea monoculara

Imagini morfo-structurale

US,CT,RMN,

Vizualizam anatomia si morfologia

Boala ca alterare a structurii

Viziunea monoculara

Imagini functionale

Medicina Nucleara

Vedem fiziologie si biologie

Boala ca alterare fiziopatologica

Obtinerea imaginilor - prin detectarea

distributiei radiofarmaceuticelor la nivelul

organismului

Radionuclizi (izotopi) atomi ce emit

radiatii prin dezintegrare spontana

In medicina nucleara radionuclizii

utilizati sunt emitatori de radiatiei gamma

Radiofarmaceutic = radionuclid legat de

un agent biologic

Agentul biologic rol cheie in examinarile

MN: specificitate clinica

INFORMATII FUNCTIONALE !!

Medicina Nucleara

Radiatii si radioactivitate

RadiatiaRadiatia

- transmisia de energie in spatiu

- undele luminoase, radio,

ultrasunetele, sunetele

RadioactivitateaRadioactivitatea

- eliberarea spontana de energie de

la nivelul ATOMULUI

- poate fi separata in emisia de

particule cu energie cinetica si

emisie de fotoni


Radiatiile aparute la nivelul ATOMULUI sunt

capabile sa deplaseze electroni din atomii invecinati

producand IONIZARE

Radiatia din procesele radioactive este o RADIATIE

IONIZANTA


In perioada medievala moartea

neagra sau ciuma reprezenta

una din temerile majore ale

civilizatiei

Sobolanii erau justificat

stigmatizati

In Franta, persoanele bolnave

erau izolate in locuri indicate ca

periculoase marcate cu un

craniu si doua oase incrucisate


In secolul XX, radioactivitatea

si simbolul asociat acesteia au

aceleasi conotatii

Teama de radioactivitate este

disproportionata riscului actual

si reflecta o combinatie a

dezinformarii, ignorantei si a

raspunsurilor emotionale la

teoriile pseudostiintifice


Pentru multi cuvintul NUCLEAR

trimite la imaginea ciupercii

radioactive si la devastarea

Hiroshimei

Radiatiile reprezinta o parte a

Universului in care traim ; suntem de

fapt implicati intr-o mixtura de

radiatii cosmice si terestre fata de care

avem la indemina mecanisme

protectoare

Prin aceasta prezentare sper sa va

conving ca medicina nucleara nu

inseamna razboi nuclear


Toata populatia este expusa la asa

numita radiatie de fond care

provine de la numeroase surse

Radiatia terestra - este cea mai

importanta sursa aparuta cu

milioane de ani in urma si care

continua sa actioneze si azi

RADONUL - reprezinta este cea

mai importanta specie radioactiva

care se afla in roci

Fiind un gaz, acesta patrunde in

apa potabila si se concentreaza in

locurile cu circulatie slaba aerului


Radiatia cosmica - ideea ca

radioactivitatea vine de la stele este

la fel de veche ca si descoperirea

radiatiilor in sine

In 1913 in cursul unei croaziere cu

balonul, fizicianul Victor Hess

constata crestera radioactivitatii pe

masura ce urca in atmosfera

Vanturile solare sunt compuse din

93% nuclei de Hidrogen si 6%

nuclei de Heliu

Expunerea la radiatia cosmica

depinde de altitudinea la care traim


Multe specii radioactive sint

incorporate in organismele vii (mai

ales K-40 si C-14)

Banana are o concentratie crescuta

de K-40, fiind o sursa importanta de

radioactivitate dar si de vitamine;

contine in jur de 12 Bq de K-40 si

emite cca. 28 milioane de particule

beta si 3 mil. 1,46 MeV radiatii

gamma pe luna

ar trebui sa fie interzis consumul de

banane?


Corpul uman contine cca. 1,5 - 2 g de K-40, cantitati relativ

insemnate de C-14 (care permit determinarea varstei umane) si

Radon la nivele care variaza in functie de conditiile mediului

inconjurator

Toate acestea contribuie la realizarea dozei corporale proprii

O parte a emisiei de K-40 si C-14 este absorbita de corp, dar o

parte din fotonii gamma strabat corpul si contribuie la iradierea

celor din jur.


Radiatii produse artificial sub forma testelor armelor nuclearesau din accidentele nucleare ca si dezastrul de la Cernobil

Radiatiile artificiale includ siprocedurile medicale: radioterapia, radiologiadiagnostica si medicinanucleara

Iradierea medicala reprezinta in S.U.A. cca. 10% din totaluliradierii la care este supus corpuluman.


Teama de iradiere nu este totdeana

fondata

Fiecare individ este supus iradierii

indiferent ce masuri de protectie ar lua

Utilizarea in scopuri pasnice a

radiatiilor a contribuit timp de 50 ani la

stabilirea diagnosticelor si tratamentelor

multor boli, inclusiv a cancerului

Utilizarea surselor radioactive sa fie

facuta de personal calificat,

responsabil pentru actul medical si in

conditii de dotare tehnica

corespunzatoare

Structura atomului

Modelul simplificat al atomului(propus de Bohr in 1913):

-Nucleul contine protoni (+ ) sineutroni ( neutri)

- Electronii inconjoara nucleulsub forma de orbite (incarcati

negativ)

- Numarul de protoni este egal cu

numarul de electroni, atomul fiind

neutru din punct de vedere

electric

Structura atomului

NUMAR ATOMIC (Z) - nr. intreg de

sarcini pozitive continute in nucleul

atomic

- determina identitatea chimica a

elementului, nr. de electroni orbitali si

locul sau in tabelul periodic al

elementelor

NUMAR DE MASA (A) - nr. de

protoni si neutroni din nucleu si

indica masa sa

Fizica nuclera Majoritatea radionuclizilor naturali sunt

stabili avind energii de legare mari penucleon

Anumiti nuclei au energii de legare penucleon mai mici si nu sunt stabili ; acestinuclei se transforma spontan pentru a forma configuratii stabile.

Dezintegrarea radioactiva este un proces intimplator si spontan ce are loc la nivelul nucleului prin care un nucleuparinte instabil se transforma intr-un nucleu fiica mai stabil prin emisia de particule sau radiatii gamma

Emisia radioactiva este insotita de eliberarea de energie

TIPURI DE TRANZITII

RADIOACTIVE

Exista sapte tipuri de procese nucleare :

-dezintegrare ( particule, dimensiuni

mari, energie inalta,nu pot parasi corpul)

- dezintegrare (-) ( particule incarcate

negativ,nu pot parasi corpul)

- dezintegrare(+) pozitroni - PET

- tranzitia izomera

Structura atomului

Tranzitia izomera: reprezinta tranzitiaunui nucleu (element)-parinte care trecedin starea excitabila in starea stabila a unui nucleu(element)-fiica, deexcitareaproducandu-se prin emisia de radiatii

Cei doi nuclizi au acelasi nr. de masa siaceleasi proprietati chimice dar au nivele diferite de enegie

RADIATIA GAMMA () reprezintasursa de energie in Medicina Nucleara

Radionuclizi

Toate investigatiile din medicina

nucleara folosesc radionuclizi

obtinuti pe cale artificiala

Principala proprietate a

radionuclizilor este instabilitatea

nucleului lor care se manifesta

prin dezintegrare spontana urmata

sau insotita de emisia de radiatii

In urma producerii unei tranzitii

radioactive sint emise din nucleu,

cu energie diverse particule care

constituie RADIATIILE

NUCLEARE

Radionuclizi

Pot fi obtinuti in urma unor

reactii nucleare

- reactoare nucleare -

nucleele tinta ale elementelor

stabile sunt bombardate cu

neutroni proveniti din fisiunea

nucleului de uraniu-235

- ciclotroane - nucleele

tinta ale elementelor stabile

sint bombardate cu diverse

particule elementare

Principiile de dezintegrare a

radionuclizilor

ACTIVITATE RADIOACTIVA(a unei surse) -

nr. de dezintegrari radioactive ce au loc in unitatea

de timp

CONSTANTA RADIOACTIVA - proportia de

nuclee ce se dezintegreaza in unitatea de timp; este

specifica fiecarui radionuclid

Legea dezintegrarii radioactive

Activitatea unei surse radioactive, la un moment

temporal (t) este proportionala cu numarul de

nuclee radioactive prezente in aceasta (N) si

depinde de o constanta radioactiva caracteristica

fiecarui radionuclid

Principalii radionuclizi utilizati in

medicina nucleara

TECHNETIU 99mTc

- izotop cu viata scurtaintrodus de HARPER in 1964

-se obtine prin eluare cu ser fiziologic din generatorulMolibden

- prin tranzitie izomeraMolibdenul se transforma in technetiu

TECHNETIU - 99mTc

Timp de injumatatire de 6 ore

Energie de 140 KeV

Emitator pur

99mTc-Pertechnetat administrare i.v.

Steril

Apirogen

Se fixeaza in plexuri coroide, tiroida

Secretat de gl. salivare., celulele mucoasei gastrice

Eliminat pe cale renala

Principalii radionuclizi utilizati in

medicina nucleara

Calibratorul de doza

Camera de ionizare

conectata la un

electrometru

masoara cu acuratete

activitatea dozei eluate si a

dozelor de injectat

aparat de masura

obligatoriu in

laboratoarele de medicina

nucleara

Radiofarmaceutice

Compusi chimici care

indeplinesc caracteristicile

unor medicamente, marcati

radioactiv si folositi in scop

diagnostic si terapeutic

Sunt livrate sub forma de

truse standard

Au tropism selectiv ptr.

anumite organe, procese sau

leziuni si dau informatii

morfologice sau functionale

Criteriile R.F. optim

Emisie de radiatii gamma pure

Energie fotonica adecvata cu limite

100-300KeV ( optim 200 KeV )

T 1/2 fizic scurt

Absenta sau minim de radiatie

corpusculara

Raport de merit al radiatiei cu

valoare maxima

Tipuri de radiofarmaceutice

Tc 99m- sulf coloid = ficat

Tc-99m -IDA = cai biliare

Tc-99m- MAA = perfuzie pulmonara

Tc-99m -DTPA = renal

Tc99m -MIBI = perfuzie miocardica

Tc-99m-HMPAO = perfuzie cerebrala

Radionuclizi utilizati

IOD-131- are 26 de izotopi artificiali

- se obtine in reactor nuclear din TELURIU

- timp de injumatatire de 8,05zile

- energie gamma de 364 KeV

- radionuclid mixt ce emite atit radiatii beta cit si

radiatii gamma

- Utilizat in terapia cancerului tiroidian

Radionuclizi utilizati

THALIU- 201

- Timp de injumatatire de 72 ore

- energie de 79 KeV

- emitator gamma in 98%

- utilizat in explorarea perfuziei

miocardice

Prepararea radiofarmaceuticelor

Administrarea

radiofarmaceuticelor

Aparatura utilizata in medicina

nucleara

SCINTIGRAFUL LINIAR

CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA


nucleara

CAMERA DE SCINTILATIE PLANARA

Aparatura utilizata in medicina nucleara

CAMERA DE SCINTILATIE ROTATIVA (S.P.E.C.T. )

CAMERA POZITRONICA ( P.E.T. )


nucleara

Tehnici hibride

SPECT/CT

- Detectorii gamma

camerei si sistemul

CT fixate in acelasi

gantry

- CT utilizat pentru

localizarea leziunilor

si pentru corectia

atenuarii

Imagini de fuziune SPECT/CT

Metastaza osoasa de la tumora parotidiana

Tehnici hibride

Echipament integrat

(hibrid) PET/CT

Cost ~ 2.85 milioane Euro

Sinteza radiofarmaceuticelor PET

Ciclotron pentru

obtinerea de izotopi cu

emisie pozitronica (18F, 15O, 11C, 13N, etc)


+ module de sinteza

radiofarmaceutice (FDG,

FLT, 11C -MET, etc),

celule calde (hot cells)


Radiofarmaceutice PET

Laborator pentru

controlul calitatii

radiofarmaceuticelor

Cost ~ 1 milion Euro

aData courtesy of the University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas/USA

Biograph 64

Pacient cu tumora primara pulmonara cu metastaze multiple si diseminate -18F-FDG PET/CT pentru stadializare : captare moderat crescuta la nivelul tumoriiprimare (SUV de ordinul a 3,18); captare crescuta a FDG la nivelul metastazelorosoase extinse la nivelul intregului schelet

Breast Carcinoma - HDPET Delineation of Small Lymph Node MetastasesPacienta 72 ani, tumora mamara primara, sub chimioterapie, se prezinta pentruevaluare

Leziune primara mamara hipermetabolica de dimensiuni importante, cu implicareasanului contralateral.

Multiple metastaze ganglionare cervical bilateral, supraclavicular, axilar, mediastinal si para-aortic

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE

AL CAMEREI

Fascicolul de radiatii provenind

de la pacient strabate colimatorul

de Pb si ajunge la detector, unde

interactioneaza cu cristalul

producind scintilatii

Lumina scintilatiilor este

transformata de T.F.M. in

impulsuri electrice analoge care

sunt amplificate si formatate

cu ajutorul unui convertor

digital, impulsurile analoge sunt

transformate in informatii

digitale, care vor fi preluate,

stocate si prelucrate in memoria

calculatorului

imaginea scintigrafica = reda

distributia spatiala a

radiofarmaceuticului la nivelul

organului investigat

PRINCIPIUL DE FUNCTIONARE AL

CAMEREI

Caracteristicile camerei de

scintilatie

Sensibilitate

numarul de impulsuri radioactive (in procente)

emise de o sursa punctiforma care ajung la

detector (creste la energii mici)

Rezolutie spatiala

capacitatea de a detecta separat doua surse

radioactive punctiforme de aceeasi valoare

situate la o distanta foarte mica intre ele

SCINTIGRAFIA STATICA

explorare efectuata la un anumit interval de timp

de la administrarea produsului radiofarmaceutic,

atunci cand acesta atinge acumularea maxima la

nivelul organului tinta

ofera informatii cu caracter morfologic (pozitia,

forma, dimensiunile, prezenta unor leziuni difuze

sau in focar in organul examinat)

Scintigrafie statica

SEGMENTARA WHOLE-BODY

(corp intreg)

SCINTIGRAFIA DINAMICA

sau SECVENTIALA Explorarea incepe concomitent

cu injectarea

radiofarmaceuticului, cu

achizitionarea de imagini

secventiale cu durata

prestabilita

Se obtin informatii functionale

si morfologice

Presupune cuplarea camerei de

scintilatie la un sistem automat

de prelucrare a datelor

Scintigrafie dinamica

Prezent si ...

viitor

EMBOLIA PULMONARA -

INTRODUCERE

Ce este embolia pulmonara ?

Informatii generale

Embolia pulmonara reprezinta o afectiune grava

care poate ameninta viata si care apare cand un

cheag de sange sau alt material blocheaza arterele

pulmonare.

Reprezinta o cauza comuna cu un risc foarte

crescut de deces.

Cauza principala de deces pentru pacientii

internati (30%)

Cel mai frecvent diagnosticul este ignorat.

A 3-a cauza comuna de deces.

A 2-a cauza comuna de deces neasteptat la

majoritatea grupurilor de varsta.

60% din pacientii care decedeaza in spitale

au avut EP.

Diagnosticul a fost gresit in circa 70% din

cazuri

Informatii generale

De ce este EP atat de importanta?

Diagnosticul prompt si tratamentul adecvatinstituit rapid pot sa reduca dramatic rata de mortalitate si de morbiditate.

Majoritatea cazurilor nu sunt recunoscute clinic !!

O treime din pacientii unei EP initiale vor decedaintr-un episod embolic viitor.

Multi pacienti care mor prin EP nu beneficiaza de un protocol diagnostic si nu au beficiat de tratament profilactic al afectiunii.

In majoritatea cazurilor clinicienii nici macar nuau luat in calcul diagnosticul de EP.

FIZIOPATOLOGIE

EP nu este o boala de sine

Reprezinta o complicatie fatala a unei tromboze venoase

Normal microthrombii (hematii, trombociti si fibrina) se formeaza sisunt lizati in sistemul circularorvenos

In conditii patologice microtrombiise mobilizeaza si se propaga pecale venoasa blocand vaselesangiune pulmonare cauzand EP

FIZIOPATOLOGIE

Intr-o unitate de schimb gazos eficientaexista un echilibru intre ventilatia

alveolara si perfuzia acesteia

Daca o portiune din plaman esteventilata dar nu este perfuzata, atunciventilatia sectorului pulmonar respectivnu ia parte la schimbul gazos fiind

numita spatiu mort fiziologic

Daca o portiune de plaman esteperfuzata dar nu si ventilata, sangelevenos traverseaza plamanii fara a se realiza schimbul gazos si trece in sangele arterial neoxigenat (shuntare

fiziologica numita desaturare)

Pacienti cu risc de EP?

Pacienti cu imobilizare prelungita la pat > 1

saptamana

Pacienti din ATI sau ATI coronarieni

Dupa orice interventie chirurgicala (ortopedie, by-

pass)

Pe toata perioada sarcinei si a lauziei

Pacienti in varsta

Incidenta crescuta la toate grupurile rasiale

Factor de predicie Scor

EP n antecedente sau

trombembolism venos

1,5

Frecvena cardiac > 100/min 1,5

Intervenie chirurgical recent sau

imobilizare

1,5

Semne clinice de trombembolism

venos

3,0

Diagnostice alternative mai puin

sugestive pentru EP

3,0

Hemoptizie 1,0

Cancer 1,0

Tabel Modelul Wells

Markeri pentru EP

AIDS.

Fracturi.

Contraceptive orale.

Abuzul medicamentos

IMA.

Obezitate.

Varsta inaintata.

Cancer.

Cathetere.

Simptomatologie clinica

Hemoptizie, Dispnee, dureri toracice -

(Virchows Triad)

Dureri de spate, dureri abdominale,

wheezing, tuse productiva, febra

Pot fi asimptomatici.

Modalitati diagnostice in EP

Testul D- Dimerilor

Radiografia pulmonara

Scintigrafia pulmonara (VQ Scan)

CT Angiografie

Angiografia pulmonara

Ultrasonografia

MRI & MRA

TestulTestul DD--DimerilorDimerilor ..

Utilizat pentru selectia pacientilor ce pot beneficia

de explorari imagistice.

Este un produs de degradare al fibrinei si un

marker plasmatic al degradarii fibrinei.

Valori sanguine mai mici de 500ng/L exclud PE

cu acuratete de 90-95% .

Din pacate un test pozitiv nu este specific

(specificitate de numai 25 67% ce apare la cca

40 69% din pacienti).

Testul D-Dimerilor nu este util in

prezenta:

Cancer.

Sepsis.

Interventii chirurgicale recente.

Traumatisme recente


In stadiile initiale CxR

este cel mai frecvent

NORMALA


Pot fi prezente Mici

efuziuni pleurale,

ascensionarea

diafragmului.

Opacitati pleurale cu

margini mediale

convexe(Hampton's

Hump)


Semnul Westermark

Dilatarea vaselor

pulmonare proximale

emboliei asociata de

colapsul vaselor

distale.

Spiral / Multislice CT

Depinde de viteza de scanare si detectia

substantei de contrast in sistemul vascular

Achizitionarea de secvente rapide ce

surprind patrunderea substantei de contrast

trunchiul si ramurile arterelor pulmonare

Protocolul uzual: 100 mls contrast ac 20

gauge(3ml / secunda)

Spiral / Multislice CT

Aorta ascendenta

Artera pulmonarastanga

Trunchi principal al artereipulmonare

Artera pulmonaradreapta

Aorta descendenta

Trombi

Angiografia pulmonara

Ultrasonografie Doppler

Echografia doppler cu

compresiune detecteaza

trombi in sistemul venos

Specificitate si

sensibilitate crescuta in

diagnosticul DVT.

Evidentiaza lipsa

semnalului fluxului

vascular sau defecte

intravasculare

EXPLORAREA SCINTIGRAFICA PULMONARA

Scintigrafia pulmonara de ventilatie -Kniping 1955

Scintigrafia pulmonara de perfuzie - Taplin - 1964

Explorari neinvazive

S-au impus in practica clinica deoarece aduc

informatii functionale privind perfuzia si ventilatia

pulmonara

Permit analiza complexa calitativa si cantitativa

ARTERE

CAPILARE

VENE

Ramificatiile arteriale urmaresc

diviziunea bronsica si

segmentatia pulmonara

Ramificatiile arteriale se termina in :

PRECAPILARE: 10 (300 milioane)

CAPILARE: 5 (280 miliarde)

- ramificatii ale

arterei pulmonare

- in raport strans

cu alveolele

- aduc sangele oxigenat

in atriul stang

ANTERIOR POSTERIOR LATERAL

Plaman stang

LS - 4 segmente

LI - 4-5 segmente

Plaman drept

LS - 3 segm

LM - 2 segm

LI - 5 segm

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE

RADIOFARMACEUTICE

Microsfere de albumina umana (MSAU)

- avantaj - dimensiunile particulelor - 10-40

- dezavantaj - greu de procurat, cost

Macroagregate de albumina umana (MAA)

- se marcheaza cu 99mTc

- dimensiunile particulelor: cativa - 100 (60-80%

dintre particule intre 10-30 )

- in tara noastra se utilizeaza numai MAA

INJECTAREA I. V. a particulelor de seralbumina

umana avand > al capilarelor

DISPERSIAOmogena in circulatia arteriala

pulmonara

BLOCAJLa nivelul arteriolelor precapilare

si capilarelor la prima trecere

IMAGINEA SCINTIGRAFICA DE PERFUZIE

EMBOLIZARE PULMONARA fara pericol o arteriola precapilara embolizata la cca. 10.000

MAA este degradat mecanic, intra in circulatia sistemica si este fagocitat in

SRE (T1/2 biologic = 2-3 ore)

PRINCIPIUL EXPLORARII

Prepararea radiofarmaceuticului

- MAA (flacon vidat) + 99mTc (eluat din generator)

- se agita 20 minute

Pozitia pacientului

- culcat

- sezand - distributie gravitationala

(> la baze, < la apex)

Injectare intravenoasa

- minim 60.000 particule

- maxim 400. 000 particule

Obtinerea imaginilor - cu ajutorul camerei de scintilatie

Incidente multiple - anterior, posterior, laterale, oblice

ASPECT SCINTIGRAFIC NORMAL

reflecta distributia perfuziei pulmonare

tine cont de pozitia in care s-a injectat

permite obtinerea de :

Informatii calitative

Lat.dr.

Lat.stg.

OPD

OPSAnterior Posterior

Informatii cantitative

- aprecierea perfuziei pulmonare globale sau regionale

ASPECTE PATOLOGICE IN EMBOLIA

PULMONARA

Defecte de perfuzie (arii lacunare) care respecta

limitele a unuia sau mai multor segmente, vizibile

in cel putin 2 incidente

defect de perfuzie

- unic sau multiple

- intens

- bine delimitat

- cu baza la suprafata plamanului (pleural)

defecte de perfuzie

- mari > 75% dintr-un segment

- medii 25-75%

- mici < 25%

poate interesa un segment, lob sau intregul plaman

1. DEFECTE DE PERFUZIE

Limitate focale

Net sistematizate (segmentale)

2. DIMINUAREA GLOBALA A PERFUZIEI UNUI PLAMAN

SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILATIE

Gaze marcate radioactiv (Xe133, Kr81m)

inhalat intr-un circuit spirometric

Aerosoli marcati radioactiv

obtinuti cu ajutorul unui nebulizator

Tc99m - DTPA - particule de 0,1 - 0,5

Technegaz) - paticule de carbon 0,005 ,

marcate cu 99mTc

TEHNICA

3 FAZE

WASH - IN

- inspir adanc unic, printr-o

piesa bucala

- se obtine cu ajutorul camerei

de scintilatie imaginea initiala

ECHILIBRU

- pacientul respira normal gaz radioactiv sau aerosoli

- 2 imagini

WASH - OUT

- pacientul respira aer

- multiple incidente: anterior, posterior, laterale, oblice

IMAGINEA NORMALA

Distributie omogena in faza de wash-in

eliminarea gradata, uniforma in faza de

wash-out

WASH - IN

- defecte de

ventilatie focale

WASH - OUT

- persistenta de

zone fixante in

expir

1. SCOP DIAGNOSTIC

- vizualizarea defectelor de

perfuzie regionala ridica

suspiciunea de E.P. (fara a fi

specifice)

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE/SCINTIGRAFIE DE

PERFUZIE ( V/Q)

in embolia pulmonara

aspectul scintigrafiei de

ventilatie este normal, in

timp ce scintigrafia de

perfuzie evidentiaza

abolirea segmentara a

perfuziei pulmonare

(aspect de MISMATCH)

SUSPICIUNE CLINICA DE E.P.

RADIOGRAFIE PULMONARA NORMALA

SCINTIGRAFIE DE VENTILATIE

NORMALA

SCINTIGRAFIE DE PERFUZIE CU

DEFECTE DE FIXARE

EMBOLIE PULMONARA

TRATAMENT

MEDICAL

ARTERIOGRAFIE

PULMONARA

TRATAMENT

CHIRURGICAL

ANGIO-CT

- evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament chirurgical

(trombembolectomie)

Evaluarea perfuziei pulmonare dupa tratament

medical (fibrinolitic)

Embolie pulmonara - SPECT

Embolie pulmonara - SPECT/CT

CONCLUZII

metoda obiectiva, neinvaziva, rapida si eficienta

detectare rapida a modificarilor circulatiei pulmonare

ofera date functionale intr-un context anatomic

are rol diagnostic si prognostic

ofera informatii calitative si cantitative

combinarea scintigrafiei de ventilatie cu scintigrafia de

perfuzie - diagnostic de electie in embolia pulmonara

Algoritmul corect de

adresabilitate

Informatii morfologice

- ecografia renala, C.T., R.M.N.

Informatii functionale

- urografia I.V., scintigrafia renala

Imagini Morfologice

Imagini Functionale

Cerinte clinice

Evaluarea functiei parenchimale a fiecarui rinichi in caz de

uropatie uni sau bilaterala

Determinarea functiei de tranzit in caz de hidronefroza

Diferentierea intre o obstructie adevarata si simpla dilatare

a sistemului colector

Determinarea statusului rinichiului transplantat si

diagnosticarea complicatiilor majore

Localizarea si extinderea leziunilor in cazul pielonefriteiacute sau cronice

Aprecierea parenchimului functional in caz de reflux vezico-ureteral

Stabilirea cauzelor hipertensiunii arteriale

Detectarea persistentei refluxului vezico-ureteral dupachirurgia corectiva

Cerinte clinice

Explorarile scintigrafice -

avantaje

sunt neinvazive

nu necesita intreruperea alimentatiei

R.F. nu au efecte farmacologice sistemice

nu produc reactii alergice

ofera informatii cantitative intr-un context

anatomic

se preteaza la interventii farmacologice

Explorarile scintigrafice

- tipuri -

Scintigrafia renala

dinamica (secventiala)

bazala

Diuretica ( modulata cu Furosemid)

modulata cu Captopril

statica

Cistografia radionuclidica

directa

indirecta

Explorarea scintigrafica renala

dinamica

injectarea I.V. in bolus

radiofarmaceutice:

- Tc-99m DTPA

(filtrare glomerulara)

- Tc-99m MAG3

(secretie tubulara)

Doza: 3-5 mCi

inregistrarea de secvente

cu durata de 20 secunde,

timp de 20-30 minute

permite explorarea functiei

de filtrare glomerulara,

respectiv secretie tubulara

si a functiei excretorii

renale.

Scintigrafia renala secventiala (dinamica)

- Principiu -

Scintigrafia renala secventiala

(dinamica)

Analiza vizuala

ROI pe ariile renale si perirenal

(fond)

curbe timp-activitate (renograma)

faza vasculara

faza de concentrare

(extractie)

faza de eliminare

Tmax - 3-5 min

T1/2 - sub 20 min


- Prelucrarea imaginilor -

Functia renala diferentiala - in momentul

concentrarii max. in parenchim, inainte de intrarea

RF in sistemul colector (min 2-3)

numarul de impulsuri pe aria unui rinichi (minus

fondul perirenal) raportat la suma impulsurilor pe

cele doua arii renale (minus fondul perirenal) x 100

reprezinta procentul de parenchim functional al

fiecarui rinichi

valori normale 45-55%


- Prelucrarea imaginilor -

Pregatirea pacientului pediatric

Confort psihic - mama si

copilul

familiarizare cu locul examinarii

explicarea tehnicii

jucarii, muzica, desene animate

Hidratare orala

Branula

Sedare - copiii agitati

Golirea vezicii urinare

inainte de examinare

Copilul este asezat in decubit

dorsal cu spatele spre

detectorul camerei de

scintilatie (exceptie rinichiul

transplantat)

injectarea i.v. a

radiofarmaceuticului

achizitia imaginilor timp de

20-30 minute, copilul stand

nemiscat.


- Tehnica -

Avantajele SRD comparativ cu

urografia i.v.

Vizualizare buna a rinichilor si sistemului colector

in ciuda imaturitatii functiei renale a n.n.

evaluarea functiei renale diferentiale (FRD)

iradiere redusa a maduvei osoase (20%) si a

gonadelor

absenta reactiilor alergice

posibilitatea evaluarii seriate

(Elder, 1996; Steiner et al, 1999; Sandler et al, 1996)

Dozimetrie

Doze in concordanta cu varsta, greutatea si

inaltimea

Tc-99m radioizotop cu T1/2 de 6 ore

Iradiere gonadala de 10 ori mai redusa decat

la urografia I.V.

Indicatiile scintigrafiei renale secventiale

Sindromul de jonctiune pielo-ureterala

megaureterul (obstructiv, nonobstructiv, reflux vezico-

ureteral)

rinichi in potcoava

rinichi polichistic

duplicatiile sistemului colector

transplantul renal (rejet)

evaluare postoperatorie (pieloplastie, reimplantare)

hipertensiunea reno-vasculara

Uropatia obstructiva

SCOP - evaluarea si urmarirea uropatiilor obstructive la copii

RENOGRAFIA DIURETICA

PRINCIPIU - retentia prelungita a radiofarmaceuticuluiin tractul urinar superior dilatat, dar neobstruat se datoreaza

efectului de rezervor, iar cresterea fluxului urinar dupa

administrarea de FUROSEMID intravenos produce

eliminarea prompta a radiofarmaceuticului

- daca hidronefroza este obstructiva nu se

produce eliminare semnificativa a radiofarmaceuticului

In prezenta unei uropatii obstructive, clinicianul

este interesat : daca distensia sistemului colector este data de o

simpla dilatatie sau tulburarile de excretie sint date de o

obstructie proximala sau distala

care este functionalitatea rinichilor in prezenta unei

uropatii

care sint efectele pe termen scurt si lung ale

tratamentului medical sau chirurgical asupra functiei

rinichilor

care este momentul oportun al interventiei

chirurgicale corective

eficienta functiei de drenaj dupa tratament chirurgical

Scintigrafia renala diuretica

Cu Furosemid administrat i.v. in doza de 1mg/kg

(max. 40 mg) la 20 minute sau cand sistemul

colector s-a umplut

diferentierea dilatatiilor pielo-caliceale

nonobstructive de cele obstructive: in absena obstruciei, staza radiofarmaceuticului n aparatul pielo-caliceal va dispare dup forarea diurezei produs de Furosemid (T1/2 sub 10 minute), efect

care nu apare n cazul obstruciei (T1/2 peste 20 minute).

Uropatie obstructiva

Scintigrafie renala diuretica

Scintigrafia renala diureticaWashout

(raspunsul la diuretic)

T1/2

timpul necesar ca 50% din RF sa se elimine din

bazinetul dilatat

i.e. timpul necesar ca activitatea radioactiva sa

scada la 50% din peak

T1/2 washout

cts100%

50%

TT1/21/2 minmin

T1/2

Normal < 10 min

Obstructie > 20 min

Indeterminate 10 - 20 min

Este de preferat ca fiecare LMN sa obtina valorile

normale proprii in functie de protocolul folosit

Tipuri de curbe renografice

1,2 - nonobstructive

3,4 - echivoce

5,6 - obstructie

dependenta de flux

7,8 - obstructie severa

Factorii care influenteaza SRD

Maturitatea si functia renala

hidratare

tipul si doza RF

doza si momentul administrarii diureticului

RVU

gradul de umplere a VU

ROI

pozitia si miscarea pacientului

capacitatea sistemului colector

severitatea si sediul obstructiei

interpretarea datelor

Ofera informatii asupra:

gradului obstructiei

strategiei chirurgicale

eficienta chirurgiei reparatorii

Scintigrafia renala diuretica

2.Nefropatie obstructiva - efectul unuiproces obstructiv asupra tractului urinar si al

functiei renale

In functie de gradul obstructiei, de vechimea

acesteia in timp si de efectele acesteia asupra

parenchimului renal putem utiliza doi termeni:

1.Uropatie obstructiva - efectul unui procesobstructiv asupra tractului urinar

Cuantificarea excretiei :

Procentul de radiofarmaceutic eliminat din bazinet la 20 minute

dupa Furosemid

12-50% - urmarire la 3-4 luni - 13/ 14 imbunatatirea excretiei

5-12% - urmarire la 1-2 luni

Elder J.S., Pediatric Urology for the general

urologist, 1996

masa abdominala, HN bilaterala, rinichi unic - SRD imediat

- obstructiv - interv. chirurgicala

- nonobstructiv - SRD peste 1 luna - FRD > 35-40% - SRD

peste 3 luni

Gonzalez R., Schimke C.M., Ped. Clin. N. Amer.,

2001

HN gr IV - SRD la 3-4 luni - urmarire prelungita numai

daca obstructia descreste si FRD se mentine

HN gr. III - SRD la 4-6 luni

pelviectazia (HN gr. I-II) - urmarire ecografica la 6 l - 1 an

Strategia chirurgicala

preoperator

postoperator

metoda neinvaziva, lipsita de contraindicatii

functioneaza in aprox. 85 % din cazurile

tipice urologice

este usor de realizat tehnic

efectuata seriat, poate aduce informatii

diagnostice, putind decide momentul

interventiei chirurgicale corective

poate da indicatii prognostice asupra

starii functiei renale, atit preoperator cit si

postoperator

CONCLUZII

Scintigrafia renala statica

Explorare statica tardiva la 2 - 3 ore

postinjectare

Radiofarmaceutice:

- Tc-99m DMSA (fixare la nivelul

tubilor contorti proximali)

Informatii morfologice ( forma, pozitie,

dimensiuni, structura)

Anomalii congenitale

ectopia renala

rinichi in potcoava


rinichi unic congenital


Pielonefrita acuta si cicatricile

renale

Scintigrafia renala cu

Tc-99m DMSA mai

sensibila decat U.S. si

urografia I.V.

Fixare corticala redusa

a R.F.

Zone lacunare focale

sau difuze

RVU

Dg cistografie

E importanta evaluarea severitii

Majoritatea RVU de grad I-III se

rezolv spontan cu vrsta

RVU

Complicaii

Nefropatie de reflux

Cicatrici renale secundar PNF

Management

Monitorizare clinico biologic

Profilaxia ITU?

Tratament chirugical?

Hidroureteronefroz sever!

Pielonefrite repetate

Lipsa dezvoltrii rinichiului

Alterarea funciei renale/ciatrici renale

RVU- cicatrici renale

CLASIFICAREA SCINTIGRAFICA A

NEFROPATIEI DE REFLUX

TIP 1

TIP 2

TIP 3

TIP 4

P-A

P-A

P-A

P-A

N.L., 11 ani S.R., 6 ani

R.G., 13 ani A.A., 5 ani

Explorare SPECT

Evaluarea transplantului renal

evaluarea donatorului

evaluarea perfuziei si functiei rinichiului

transplantat

evaluarea complicatiilor dupa transplant

renal (vasculare si parenchimale)

Studiul normal al transplantului renal cu

99mTc-DTPA

REJET CRONIC

-imagine suma vasculara

cu 99mTc -DTPA alaturi

de curba vasculara

REJET CRONIC

-imagine secventiala si

curba nefrografica

Cistografia radionuclidica

directa Avantaje:

- iradiere scazuta a vezicii urinare si gonadelor

- surprinde refluxul ureteral intermitent

- urmarirea in timp a pacientilor cu reflux dupa

interventii chirurgicale corective

FARA REFLUX

REFLUX

VEZICO-URETERAL

STANG

A-P A-P

DR STG

Hipertensiunea renovasculara

Aprecierea leziunii de stenoza de artera

renala

Scintigrafia renala modulata cu Captopril

Boli renovasculare

Stenoza de artera renala (RAS)

Nefropatie ischemica

Hipertensiunea renovasculara (RVH)

RAS RVH


Cauzata de hipoperfuzia renala

Ateroscleroza

Displazia fibromusculara

Mediata prin mecanismul renina angiotensina-

aldosteron

Potential curabila prin revascularizare (by-pass

sau dilatatie transluminala)


Prevalenta

50ani

HTA severa rezistenta la tratamentul cu antihipertensive

Alterarea inexplicabila a functiei renale sau dupa

administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)

HTA + sufluri abdominale

Sistemul Renin-Angiotensin

RAS

CaptoprilCaptopril

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Aldosterone Vasoconstrictie

HTA

Renin

ACE

Efectul RAS asupra GFR

Diagnosticul RAS

Standard de aur:

- Angiografia selectiva de artera

renala

Teste neivazive initiale:

Scintigrafia renala modulata cu

Captopril

Ultrasonografia Doppler

Alte teste:

MRA sensibilitate scazuta pentru

RAS distale sau segmentale

Nivelul reninei plasmatice ( venos)

Intreruperea administrarii IEC si Betablocante : 3-7 zile

Nu diuretice 3-5 zile

Nu alimente solide x 4 ore

Hidratare corecta:

10 ml/kg lichid 30-60 min inainte de examinare

IEC

Captopril 25-50 mg po (sfaramat), 1 hr pre-scan

Monitorizarea TA 15 min

Pregatirea pacientului

Tehnica

Radiofarmaceutic: Tc-99m MAG3 ( DTPA)

Protocol: 1 day vs. 2 day test

1 day test: Scintigrafie bazala (1-2 mCi) urmata de

Testul cu Captopril (8-10 mCi)

2 day test: Scintigrafie cu Captopril

Daca este modificata >> scintigrafie bazala

Achizitie: faza vasculara & dinamica x 20-30 min.

Criterii diagnostice

DTPA: Modificare unilaterala a

captarii

Scadere a captarii relative 10%

(de la 50/50 la 40/60), modificare 5-9% -

intermediara

Modificarea aspectului curbei renografica 2

grade

Consens. report JNM 96:1876Semin NM 4/99:128-145

Interpretare

Probabilitate mare RVH (>90%)

Modificari marcate dupa Captopril

Mica probabilitate RVH (

Faza vasculara Explorare bazala

Test cu Captopril

ACEI ACEI RenographyRenography

Grading Grading renogramrenogram curvescurves

Documents

Medicina nucleara