110
MINISTERUL EDUCAŢIEI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVA FACULTATEA DE DREPT Catedra Ştiinţe penale Teza de licenţă Medicina legală prin reacţie vitală A elaborat: Ostafi Petru an. IV, gr. 404 Conducător ştiinţific: Petru OSTROVARI

Medicina Legala Prin Reactie Vitala T

  • Upload
    student

  • View
    274

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina legala

Citation preview

Medicina Legala - Reactia Vitala

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVAFACULTATEA DE DREPT

Catedra tiine penale

Teza de licen

Medicina legal prin reacie vital A elaborat:

Ostafi Petruan. IV, gr. 404

Conductor tiinific:Petru OSTROVARI

Doctor n medicin,

Confereniar universitar

Chiinu 2012CUPRINSIntroducere..........................................................................................................41. Noiuni generale cu privire la reacia vital..................................................6

1.1. Moartea clinic i moartea biologic...................................................9

1.1.1. Criteriile clinice......................................................................9

1.1.2. Criteriile paraclinice..............................................................10

1.1.3. Criteriile morfologice............................................................10

1.2. Etapele instalrii morii......................................................................11

1.2.1. Agonia...................................................................................11

1.2.2. Moartea clinic......................................................................12

1.2.3. Moartea biologic.................................................................13

1.3. Moartea violent.................................................................................15

1.4. Moartea neviolent.............................................................................17

1.5. Moartea suspect de a fi violent.......................................................17

1.5.1. Moartea subit.......................................................................18

1.5.2. Moartea prin inhibiie...........................................................19

1.5.3. Moartea funcional..............................................................19

1.6. Semnele morii...................................................................................20

1.6.1. Semne negative de via........................................................20

1.6.2. Semne pozitive de moarte.....................................................21

1.6.2.1. Semne pozitive precoce de moarte...............................21

1.6.2.2. Semne pozitive tardive de moarte.................................25

1.7. Examinarea cadavrului la faa locului................................................28

1.8. Felurile de reacii vitale......................................................................33

1.9. Reacii vitale la leziunile traumatice elementare ...............................35

1.9.1. Leziunile traumatice elementare cu pielea integr................36

1.9.2. Leziunile traumatice elementare cu pielea lezat.................382. Determinarea unor parametri de importan vital n semnele vitale.....46

2.1. Frecvena respiratorie.........................................................................47

2.2. Frecvena pulsului..............................................................................48

2.3. Tensiunea arterial.............................................................................49

2.4. Temperatura.......................................................................................493. Reacia vital propriu-zis...........................................................................50

3.1. Reacia vital local...........................................................................50

3.2. Reaciile vitale generale.....................................................................52

3.3. Funciile vitale....................................................................................53

3.3.1. Respiraia i circulaia sngelui............................................53

3.3.2. Transportarea corect a accidentailor de la locul accidentului...............................................................................................54

3.4. Supravegherea funciilor vitale..........................................................56

3.5. Manifestrile supravitale....................................................................58

3.6. Modificrile postmortale....................................................................59Concluzii.............................................................................................................61Bibliografie.........................................................................................................62.

INTRODUCERE

n termeni de medicin legal, prin reacie vital se nelege totalitatea modificrilor locale, adic a esuturilor i generale, ale tuturor sistemelor i organelor de importan vital, ce apar n organismul viu, ca rspuns la aciunea agenilor mecanici, fizici, chimici, biologici etc.

Studierea reaciei vitale a constituit o preocupare permanent a medicinei legale.

Pe parcursul anilor cercetrii au ntreprins studii sistematice asupra modificrilor umorale specifice anumitor cauze de moarte, i care dispar la cadavru, ele pot constitui criterii importante de apreciere a leziunilor vitale i totodat ajut la emiterea unei decizii juridice obiective.

Problema reaciei vitale este strns legat de moartea clinic sau moartea biologic, de stabilirea felului morii (violent sau neviolent). Medicina legal se bazeaz pe datele circumstanelor exterioare furnizate de examenul la faa locului.

Aceast lucrare ncepe cu noiuni generale cu privire la reacia vital, moartea clinic i biologic, moartea violent i neviolent, etapele instalrii morii, semnele negative i pozitive de via.

O atenie deosebit se atrage descrierii leziunilor traumatice elementare cu sau fr leziunea integritii pielii, la examinarea cadavrului la faa locului.

Partea a doua a lucrrii este cosacrat ngrijirii accidentatului sau bolnavului, observrii i determinrii semnelor de importan vital: frecvenei respiratorii, frecvenei pulsului, tensiunii arteriale i temperaturii corpului.

n capitolul trei se trateaz aspectele eseniale a reaciei vitale propriu-zise, att locale (hemoragia tisular, coagularea, crusta, retracia esuturilor secionale, inflamaia, transformrile hemoglobinei, reaciile enzimatice), ct i generale (aspiratul pulmonar, embolia, anemia, ocul, septicemia etc.). Aici accentul cade pe determinarea funciilor vitale la locul accidentului, ridicarea i transportarea corect a accidentatului, supravegherea funciilor vitale pe parcursul transportrii.

Lucrarea se finiseaz cu descrierea unor manifestri supravitale, fenomene de via rezidual a unor celule, esuturi, organe sau pri din organism dup ncetarea vieii.

Reaciile vitale trebuie distinse de modificrile postmortale, care n scop de disimulare a crimelor, duc la dezmembrarea i fragmentarea cadavrului.

Medicina legal consider reacii vitale numai acele procese a cror expresie morfologic indic n mod cert un fenomen vital i n aceast privin manifestrile circulatorii reprezint n practic, cel mai important criteriu de defereniere dintre leziunile vitale i cele postmortale.

Aceast lucrare a inut pasul cu noile cuceriri ale tiinei, tehnicii a fost rennoit, completat nu numai cu noi date tiinifice, dar i cu noi viziuni asupra reaciilor vitale.

Este esenial ca aceast lucrare original s fie studiat de ctre studenii de la drept exclusiv de medicii legiti i cei cu inclinaii ctre munca didactic.

1. Noiuni generale cu privire la reacia vitaln termeni de medicin legal, prin reacie vital se nelege totalitatea modificrilor locale (ale esuturilor, organelor) i/sau generale (ale ntregului corp) ce apar n organismul (uman) viu, ca rspuns la aciunea unui agent traumatic - mecanic, fizic, chimic, biologic.

Reacia vital reprezint un criteriu de difereniere a leziunilor traumatice din timpul vieii de cele de dup moarte; n raport cu momentul morii organismului, leziunile traumatice pot fi produse naintea acestui moment [caracter vital manifest, bine reprezentat], n timpul (n agonie sau n moarte clinic) [caracter vital minim, estompat] sau dup instalarea morii [caracter vital absent].

Pentru o ncadrare juridic obiectiv a faptei agresorului este deci necesar ca n urma examinrii medico-legale:

- s se stabileasc ct mai exact momentul cnd s-au produs leziunile traumatice;

- s fie apreciat succesiunea producerii leziunilor traumatice (n funcie de intensitatea reaciei vitale a fiecrei leziuni n parte);

- n final, s se poat preciza felul morii: dac moartea a fost violent, consecin a leziunilor traumatice constatate sau, din contr, moartea a fost neviolent, iar leziunile traumatice de gravitate redus puse n eviden nu au intervenit n mecanismul tanatogenerator.n scop didactic, n categoria generic a reaciilor vitale pot fi incluse semnele vitale.

Semnele vitale (aa cum reiese i din denumire) indic posibilitatea ca subiectul s fi fost n via n momentul producerii leziunilor traumatice; acest fapt nu poate fi ns afirmat cu certitudine. Ca exemple de astfel de semne citm : - ,,ciuperca" de spum, la cadavrele scoase din ap:

- funinginea din jurul orificiilor nazale sau a gurii la cadavrele de la locul incendiilor;

- protruzia limbii ntre arcadele dentare, mai ales la cadavrele la care cauza morii o constituie asfixia mecanic;

- ,,emisia" spermatic (prezena spermei exteriorizat la nivelul regiunii genitale);

- prezena sngelui n jurul cadavrului:

a. sub forma unor stropi mprtiai la distane diferite, ceea ce orienteaz diagnosticul ctre o posibil hemoragie extern de natur arterial (n aceast situaie sngele are o coloraie mai deschis snge rou-viu);

b. sub form de ,,balt" n imediata apropiere a cadavrului, ceea ce ar sugera o hemoragie extern de natur venoas (n aceast situaie sngele are o coloraie mai nchis - snge negricios);Problema reaciei vitale este aproape att de veche ca i medicina legal. Problema a constituit o preocupare permanent a medicinei legale i o gsim tratat n majoritatea lucrrilor de specialitate. Pn aproximativ n anul 1930, problema reaciilor vitale era rezolvat pe cale macroscopic, studiindu-se echimoza, infiltraia hepatic, coagularea, tumefacia edematoas. Primul autor care a recurs la studiul macroscopic ca metod de cercetare a reaciei vitale a fost Walcher , artnd ca necroza si inflamaia sunt principalele componente ale reaciei vitale locale.

Majoritatea cercetrilor ulterioare s-au orientat n special asupra aspectelor anatomice i histologice, ncepnd o perioad de studii sistematice pe organe i esuturi a reaciilor vitale, cercetri care au realizat progrese nsemnate n aceast problem. Totui, nici cercetrile histologice nu au reuit s depeasc limita comun pe care o au toate metodele de studiu, atunci cnd este vorba de a diferenia leziunile din imediata apropiere a morii (agonale, din timpul aa numitei viei intermediare.

n ultimii ani, o serie de cercettori (Berg, Laves) au ntreprins studii sistematice asupra modificrilor umorale specifice anumitor cauze de moarte i care decedate la cadavru, pot constitui criterii importante de apreciere a leziunilor vitale. Pe de alt parte, Raekallio si alii, considernd c n ceea ce privete reacia vital, histologia nu ofer criterii suficiente de diagnostic diferenial ntre leziunile vitale i cele postmortale, au recurs la metode de histochimie i histoenzimologie. Fr indoial c , n viitor, studiile biochimice i histochimice vor deveni izvorul cercetrilor medico-judiciare asupra tanatogenezei i a reaciei vitale, constituind baza medicinei legale moderne.

Primul cercettor care a ntreprins un studiu tiinific al reaciei vitale a fost profesorul M. Kernbach. n lucrrile sale, el a studiat caracterele morfologice macroscopice i microscopice ale reaciei vitale a tesuturilor traumatizate. El a descris tabloul histologic denumit semnul fibrei elastice, observnd alterrile i distrugerile pe care le sufer esutul elastic n cazul leziunilor vitale, aspecte care lipsesc n leziunile produse dup moarte.

Studiind fibrina la nivelul infiltratului hemoragic postraumatic, autorul a descoperit utiliznd metoda Weigert pentru fibrina i metode Weigert pentru esutul elastic, n zona hemoragic, numeroase fibre rupte i ondulate identice cu fibrele elastice normale ale esutului netraumatizat vecin hematomului, care fuseser rupte i antrenate n masa hematomului de fluxul hemoragic. Amestecul de fibre conjunctive i elastice rupte, n masa hemoragic din esuturile traumatizate vital a fost verificat apoi de numeroi ali cercettori i a rmas ca un test valoros de reacie vital, citat n multe tratate de specialitate. Avnd avantajul de a permite un diagnostic de reacie vital, chiar dac rnile au produs moartea imediat, aceast metod este totui aplicabil mai ales n leziunile ce sunt urmarea unui traumatism de o anumit violen.

Necesitatea diferenierii leziunilor produse n timpul vieii de cele produse dup moarte reiese din partea practic a expertizei, care a artat marea frecven a leziunilor produse dup moarte ntlnit la autopsie. Interpretarea greit a acestora poate avea consecine grave de ordin judiciar.Leziunile postmortale accidentale pot aprea n circumstane foarte variate.Leziunile postmortale intenionate pot fi de asemenea ntlnite uneori.n ambele cazuri precizarea caracterului vital al leziunilor capt pentru justiie o importana deosebit.Legat de problema leziunilor, un alt aspect asupra cruia justiia poate cere precizri, este acela al succesiunii leziunilor, a ordinii n care aceste leziuni au fost produse. Referitor la acest aspect expertului i revine sarcina de a stabili ct mai exact i pe baze ct mai tiinifice vechimea leziunilor, adic timpul scurs de la producerea acestora i pn la moarte.Medicina legal consider reacii vitale numai acele procese a cror expresie morfologic indic n mod cert un fenomen vital. Cel mai important criteriu de difereniere dintre leziunile vitale i cele postmortaie l reprezint n practic manifestrile circulatorii.n studiul reaciei cu caracter vital se includ toate aspectele morfologice de rspuns ale organismului la traum. Ele depind de natura agentului traumatic, de felul i gravitatea leziunii, localizarea ei, starea organismului, de timpul pe care organismul l are la dispoziie pentru a rspunde vtmrii.Cunotinele asupra reaciilor vitale au fost din totdeauna legate de cunotinele asupra fenomenelor cadavnce.Problema reaciilor vitale a fost de asemenea legat de stabilirea felului morii (violent sau neviolent). Ea este strns legat de moartea clinic sau de moartea biologic. Toi aceti factori, lundu-i n considerare, putem trece peste dificultile pe care le ntmpin expertiza n aprecierea caracterului vital al leziunilor. Chiar dac n clarificarea cazurilor dubioase s-a recurs n ultimul timp din ce n ce mai mult la microscopie i alte metode moderne de investigaie, datele morfologiei macroscopice i circumstanele exterioare i-au pstrat n continuare ntreaga lor importan.1.1. Moartea clinic i moartea biologic

Moartea parcurge mai multe etape sau faze evolutive pn la instalarea morii definitive (absolut sau total); acest lucru permite c aseriunea moartea este fcut din mai multe mori s fie acceptat, ceea ce ridic problema stabilirii organului vital principal a crui ncetare funcional s fie echivalent cu moartea individului.Pornind de la teoria trepiedului vital al lui Bichat, care considera c ,,se poate muri prin creier, inim sau plmn", s-a observat c :

- ,,moartea cordului" (prin stop cardiac sau prin fibrilaie ventricular) este, de regul, secundar morii cerebrale;

- ,,moartea plmnului" survine dup moartea creierului i a inimii (numai uneori precede moartea inimii).Astfel, s-a ajuns la concluzia c ,,moartea creierului" poate fi considerat criteriul principal al moii organismului uman (luat ca ntreg).1.1.1. Criteriile clinice

Criteriile clinice - pun n eviden pierderea complet a vieii de relaie i a vieii vegetative. Acestea sunt :

- starea de incontien complet;

- imobilitatea absolut i atonia muscular complet;

- areflexia complet cu midriaz fix bilateral;

- oprirea respiraiei spontane mai mult de 5 minute;

- ritm cardiac neinfluenlat de atropin (n mod normal dup administrarea de atropin frecvena cardiac crete) sau de compresiunea globilor oculari ori a regiunii sinusului carotidian (aceste manevre rresc frecvena cardiac);

- prbuirea tensiunii arteriale, neinfluenat de administrarea de vasopresin (doze mari);- poikilotermie relativ (scderea ireversibil a temperaturii corpului la 30-35'C, nensoit de frison sau de piloerecie).

1.1.2. Criteriile paracliniceCriteriile paraclinice (de laborator) :

- traseu liniar (plat, izoelectric, zero) al activitii electrice celebrale nregisrat pe electroencefalogram (EEG) linite izoelectric:

- la nivelul circulaiei sanguine cerebrale:

a. scderea diferenei arterio-venoase a glucozei;b. scderea brusc a diferenei arterio-venoase a concentraiei oxigenului (de la 5,8 vol% la 2 vol%);

c. creterea diferenei arterio-venoase a acidului lactic.- traseu liniar al activitii electrice cardiace nregistrat pe electrocardiogram (EKG).1.1.3. Criteriile morfologiceBiopsia cerebral pune n eviden alterri structurale i modificri enzimatice.

Viaa celulelor, esuturilor, organelor corpului, uman (care dei triesc n ansamblu, mor separat - Cl. Bernard) este dependent, n primul rnd, de oxigenul preluat din mediul extern prin aparatul respirator i vehiculat, n organism, prin intermediul sistemului cardio-circulator.Funcionalitatea optim a celor dou aparate ce asigur funciile eseniale meninerii vieii, respectiv respiraia i circulaia, este strict dependent de activitatea sistemului nervos central, mai ales a trunchiului cerebral care, de fapt, are i cea mai mare durat de supravieuire n condiii de anoxie; neuronii de la acest nivel pot rezista chiar 30-40 minute n lipsa oxigenului, fr apariia leziunilor ireversibile.n funcie de rezistena pe care o au la scderea (hipoxie)/absena (anoxie) oxigenului, diversele structuri (organe, esuturi, celule etc.) ale organismului uman vor muri mai repede sau mai trziu; acest fapt dovedit permite, n cazul stabilirii diagnosticului de moarte cerebral :- oprirea metodelor de meniere artificial a funciilor respiratorii i cardio-circulatorie;- prelevarea de esuturi i organe viabile (n timp util) n vederea realizrii transplantului.

n condiiile n care neuronii unor structuri superioare ale sistemului nervos central (spre exemplu cortexul cerebral) nu pot rezista mai mult de 3-5 minute fr oxigen (peste acest interval de timp se instaleaz encefalopatia anoxic), se consider c o resuscitare eficient, care s permit revenirea la via a unui individ fr ca leziunile cerebrale s devin ireversibile, trebuie aplicat n primele 5 minute de la sistarea circulaiei i respiraiei.1.2. Etapele instalrii morii

1.2.1. Agonia

Agonia (viaa redus) este o etap premergtoare a morii, o etap de lupt (de la grecescul agon-lupt) n care fenomenele tanatologice se impun n faa celor biologice, n consecin, se constat diminuarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i alterarea pn la dispariie a funciilor vieii de relaie.

Agonia a fost considerat :

- o toropeal nedesluit care cuprinde gndirea i nu poate hotr clipa exact cnd eul, sub alt form, i continu existena (Nevral);

- o zbatere a vieii n ghearele morii (E.Cioran);

- o stare n care se observ slabe licriri de via (D.Dermengiu).

1. Fazele agoniei sunt:

- euforic sau de preagonie; individul prezint o stare de excitaie psiho-motorie (micri dezordonate) este nelinitit, uneori logoreic, cu respiraie rapid i superficial (tahipnee), dar regulat;

- de privire fixapar transpiraii reci, cianoza extremitilor, respiraia devine neregulat, pulsul slab etc.;

- de imobilitate, cnd extremitile se rcesc i simurile dispar progresiv (primul dispare vzul, iar ultimul auzul).

2. Formele agoniei n funcie de tipul tulburrilor de contien sunt descrise:

- agonia contient sau lucid, cnd individul este prezent n mediu, poart conversaii, i urmrete parametrii funcionali: puls, ritm respirator etc.

- agonia incontient sau delirant, cu exprimri incoerente, halucinaii etc.;

- agonia alternant, n care perioadele de luciditate alterneaz cu cele delirante (ntr-o astfel de perioad W.A.Mozart a vzut omul care i-a comandat Requiem-ul).

Dat fiind existena tulburrilor psihice, agonicii sunt considerai iresponsabili pentru faptele sau actele antisociale comise.

n materie civil (testament, donaii, adopii, cstorii etc.), actele ncheiate au valoare legal dac se poate demostra tiinific de ctre expertul medico-legal c, n momentul redactrii/semnrii acelui document, persoana respectiv avea discernmntul necesar nelegerii semnificaiei i consecinelor gestului su, acest fapt este posibil n urma efecturii unei expertize medico-legale psihiatrice.

3. Durata agoniei intervalul de la debut pn la ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i debutul morii clinice. n funcie de cauza care a determinat decesul pot exista agonii:

- lungi (ore, minute) n boli cronice, hemoragii interne etc.;

- scurte (minute, secunde) n asfixii mecanice, intoxicaii (paration, cianuri etc.);

- absente, cum este cazul zdrobirilor de organe vitale.1.2.2. Moartea clinic

Moartea clinic (moartea relativ) este o etap intermediar (ntre via i moartea definitiv), ireversibil spontan, care se caracterizeaz prin ncetarea funciilor vitale (vegetative): cardio-circulatorie i respiratorie.

Aceast etap dureaz din momentul ncetrii funciilor vitale pn la instalarea leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central (moartea creierului fiind criteriul morii organismului). Deoarece neuronii (celulele sistemului nervos) au o rezisten diferit la lipsa oxigenului astfel: neuronii corticali, aproximativ 3 minute, cei subcorticali, 5-10 minute, cei din trunchiul cerebral 30-40 minute (ncetarea activitii acestor neuroni determin dispariia reflexului cornean i a reflexului fotomotor) se consider c, n lipsa aplicrii metodelor de resuscitare cardio-circulatorie i respiratorie, moartea clinic nu poate dura mai mult de 5 minute, interval de timp dup care se instaleaz encefalopatia anoxic, cu apariia leziunilor ireversibile la nivelul neuronilor scoarei cerebrale. n condiii de hipotermie (care reduce necesarul de oxigen prin scderea funciilor organismului, inclusiv a celor vitale), se apreciaz c durata morii clinice poate crete pn la 15-20 minute (au fost descoperite o serie de gene responsabile de inducerea strii de hipotermie.

Pe aceste considerente se accept c instituirea metodelor de terapie intensiv dup mai mult de 10 minute de la debutul morii clinice este inutil, cu excepia:

- prematurilor i nou-nscuilor, care au o rezisten mai mare la lipsa de oxigen;

- intoxicaiilor cu tranchilizante i alte cazuri de hipotermie;

- gravidelor, pentru salvarea copilului.

Moartea clinic este un fenomen comun att morilor violente i celor neviolente, indiferent de cauza care a generat lanul tanatogenerator.

Instituirea msurilor de protezare cardio-circulatorie i respiratorie, ntr-un interval de timp optim (de la debutul morii clinice) poate readuce individul la via, fr ca la nivelul sistemului nervos central s se fi instalat leziunile (anoxice) ireversibile.

1.2.3. Moartea biologic

Moartea biologic (moartea real sau definitiv) este o etap ireversibil (nici spontan i nici artificial, prin metode de resuscitare, individul nu va mai putea reveni la via) a procesului tanatogenerator, caracterizat prin ncetarea funciilor vitale i apariia leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.

Dup instalarea morii reale pot fi puse n eviden semnele morii i, pentru un timp (diferit de la un organ/esut la altul, n funcie de rezistena acestora la lipsa oxigenului), mai persist manifestrile postvitale.

Etapele morii, descrise mai sus, sunt confundate destul de frecvent cu alte stri particulare ale organismului uman, care au drept numitor comun alterarea strii de contien; acestea au fost denumite, n mod impropriu, i stri intermediare ntre via i moarte sau stri de frontier. Astfel de condiii sunt :

- moartea aparent (viaa minim) ce se caracterizeaz printr-o reducere foarte accentuat a funciilor vitale i a activitii sistemului nervos, ce nu pot fi puse n eviden prin metode clinice i, uneori, nici prin metode paraclinice, dintr-o astfel de stare individul poate reveni la via.

Moartea aparent se poate instala n hipotermii, electrocuii, hidrocuii, intoxicaii cu oxid de carbon sau n urma administrrii unor substane anestezice, dup emoii puternice etc. n literatura de specialitate sunt descrise cazuri n care la exhumare cadavrele au fost gsite, n sicriu, cu poziia schimbat, cu diverse urme care indicau ncercarea celui ngropat de a iei din cociug, cazuri de ntoarceri de la morg sau ridicri din cociug n perioada de dinaintea ngroprii celui considerat mort etc., toate acestea fiind dovezi ale unei examinri superficiale a presupusului cadavru de ctre cel care elibereaz actul constatator al decesului; de fapt, acest document trebuie emis numai dup 24 h de la deces, tocmai pentru a evita astfel de situaii. Teama de a nu fi ngropai de vii, fiind n moarte aparent, a fcut ca o serie de persoane s menioneze n testament interdicia de a fi nhumai nainte de 3 zile de la constatarea decesului.

- viaa vegetativ (abolirea vieii de relaie, com profund) cu meninerea spontan, la un prag sczut, a funciilor vitale cardio-circulatorie i respiratorie;

- coma depit stare caracterizat prin suprimarea vieii de relaie cu meninerea artificial (prin metode de reanimare/terapie intensiv) a funciilor vitale, deconectarea de la aparatele de susinere a funciilor cardio-circulatorie i respiratorie se soldeaz cu traseu izoelectric pe EKG (moartea cordului) i oprirea respiraiei. n coma depit, individul este decerebrat (moarte cortical), fapt tradus printr-un traseu EEG izoelectric.

- coma (somnul profund) este o stare patologic de inhibiie a activitii nervoase centrale, caracterizat prin pierderea parial sau total a contienei, a mobilitii voluntare i a sensibilitii contiente, cu pstrarea (la parametri din ce n ce mai redui, n funcie de profunzimea comei) a funciilor vegetative fundamentale: cardio-circulatorie i respiratorie. Astfel se descriu:

- com grad I subcom sau com vigil;

- com grad II coma propriu-zis;

- com grad III coma profund sau coma carus,

- com grad IV coma depit.

- sincopa pierderea brusc i de scurt durat a contienei (prin anoxie cerebral) generat de oprirea circulaiei sanguine i/sau a respiraiei; sunt descrise multiple forme de sincope: cardiace (vaso), vagale (sincopa emotiv, hipertermic, la durere, dup consum de alcool, la brbierit etc.), vagale (sincopa de miciune, la tuse) etc.;

- lipotimia (leinul) sincopa fals, caracterizat prin abolirea de scurt durat a strii de contien, nsoit de pierderea tonusului postural, dar cu meninerea funciilor vitale la parametri optimi.

Activitatea practic medico-legal pune n eviden mai multe feluri ale morii: acestea sunt necesare clarificrii juridice a circumstanelor n care s-a produs decesul respectivei persoane. Astfel, dup efectuarea autopsiei, moartea poate fi violent sau neviolent.

1.3. Moartea violent

Se definete ca fiind moartea secundar aciunii unor ageni traumatici externi organismului. Acetia pot aciona n urmtoarele circumstane :

- accidente, n aceast categorie sunt incluse situaiile n care decesul este consecina nerespectrii unor norme/legi/dispoziii referitoare la desfurarea unor activiti sociale, deci moartea se produce fr intenie.

Exemple: accidente de trafic (rutier, feroviar etc.), accidente de munc, accidente casnice, precipitrile accidentale (ca exemplu infractorii care, n dorina de a intra ntr-un apartament de bloc aflat la un etaj superior, alunec i cad de la nlime) etc.

Tot n categoria morilor violente-accidentale este inclus i decesul consecin a unor deficiene, greeli n activitatea de asisten sanitar, respectiv o conduit terapeutic inadecvat situaiei respective: tratament incorect efectuat sau aplicat cu ntrziere, nesupraveghere competent a pacientului etc. Decesul rezultat ca urmare a nclcrii normelor deontologice medicale poate surveni, referindu-ne la cauza tanatoiniial:

- cnd procesul tanatogen este declanat de un agent traumatic exogen (deci ar fi vorba de o moarte violent, exemplu: traumatism abdominal prin agresiune ruptur de splin - nu se intervine chirurgical n timp util deces prin hemoragie intern);

- cnd cauza tanatoiniial este reprezentat de o boal, afeciune intern (deci o moarte neviolent) care a fost neglijat sau tratat cu superficialitate de ctre medic. (Exemplu: apendicit acut nu se intervine chirurgical la timp, temporizndu-se n mod nejustificat tratamentul operator peritonit oc toxico-septic deces).

n aceste situaii, moartea este considerat violent din punct de vedere juridic, deoarece medicul, prin pregtirea i calificarea pe care o are, este obligat s intervin competent (calificat) pentru a rupe lanul tanatogenerator; neacordarea ajutorului pe care era obligat s-l asigure pacientului a fcut ca acesta din urm s-i piard viaa.

- sinucideri acte autolitice care, n funcie de societate, religie etc., au fost fie dezaprobate, fie acceptate; suicidul vero (reuit nu este un act izolat, ntmpltor n existena individului, ci presupune parcurgerea unor etape n care ideea de sinucidere, o dat inoculat, i paraziteaz activitatea psihic, l determin s elaboreze planul suicidar (locul, momentul, modalitatea) pentru ca, n final, acesta s devin realitate.

La limita dintre sinucideri i accident sunt situate morile generate de practicarea unor manopere particualre n ncercarea iluzorie de obinere a satisfaciei erotice pe alte ci dect cele naturale: astfel, muli tineri au decedat prin spnzurare, introducerea capului n pungi de plastic etane etc., fr a se putea proba obinerea orgasmului; de fapt, n astfel de situaii se poate afirma c fantasma tentaiei obinerii plcerii este nlocuit de realitatea crud a decesului.

- omoruri, consecine ale hetereoagresiunii umane; n aceast categorie se ncadreaz i omorul svrit de fptuitor la rugmintea persoanei respective;

- execuia capital (pedeapsa cu moartea) este o circumstan particular de deces al unei persoane care a fost condamnat, printr-o hotrre rmas definitiv, de ctre o instan de judecat.

Problem controversat n lumea contemporan (prerile fiind att pro ct i contra), pedeapsa cu moartea se realizeaz cel mai frecvent prin: decapitare (mai ales n trecut), spnzurare (mai rar), electrocuie pe scaunul electric sau prin injecie letal.

Din punct de vedere al modului de aciune a agentului traumatic extern, moartea violent poate surveni :

- prin aciunea direct asupra organismului uman a unui agent traumatic extern, caz n care, de cele mai multe ori, decesul se produce imediat sau ntr-un timp scurt (plgi mpucate n cap sau n inim, politraumatisme rutiere sau prin precipitare, spnzurare etc.);

- prin aciune indirect, prin intermediul mediului intern al organismului, cum este cazul intoxicaiilor, al deceselor survenite n timpul spitalizrii printr-o complicaie (infecie), dup diverse traumatisme etc.; n astfel de situaii, moartea se produce de regul dup o perioad mai lung de timp, interval n care sunt epuizate armele de aprare ale organismului.

De fapt, indiferent de intervalul de timp care a trecut de la momentul/evenimentul traumatic i decesul persoanei, rolul medicului legist const n a stabili dac exist sau nu legtur de cauzalitate ntre traumatismul incriminat i moartea individului; acest lucru nu este ntotdeauna simplu de realizat, avnd n vedere particularitile de evoluie (inclusiv postraumatic) ale fiecrei fiine umane.1.4. Moartea neviolentSe consider neviolent moartea n etiopatogenia creia nu poate fi implicat aciunea unui agent traumatic extern organismului, ci exclusiv diferite cauze interne.

Moartea neviolent poate fi :

- natural (moartea de btrnee) ce survine la vrste naintate, prin processul fiziologic de mbtrnire a organismului; este o situaie excepional de rar ntlnit, deoarece, de cele mai multe ori, n determinismul morii intervine o boal sau un traumatism;

- patologic moartea ca eveniment final al unei afeciuni organice; este cel mai frecvent tip de deces i, de fapt, el face obiectul disciplinei de anatomie patologic (autopsie prosectural). Moartea patologic poate succede unei evoluii ndelungate (de exemplu dup spitalizri de lung durat) sau rapide (de exemplu un infarct miocardic).1.5. Moartea suspect de a fi violentnainte de efectuarea autopsiei medico-legale (inclusiv a investigaiilor tanatologice de laborator), cu ocazia cercetrilor judiciare efectuate la faa locului sau n cadrul anchetei preliminare, la limita dintre cele dou tipuri diametral opuse de moarte poate fi descris moartea suspect de a fi violent, denumit i obscur care, datorit cauzelor i condiiilor/circumstanelor n care se produce, poate fi inclus fie n grupa morilor violente, fie n cea a celor neviolente (dup efectuarea autopsiei).

Spre exemplu, moartea indivizilor tineri sau a persoanelor aflate n misiuni oficiale, a deinuilor, a celor ce ocup funcii publice, moartea dup traumatisme minore etc., va ridica ntotdeauna semne de ntrebare, care nu vor putea fi eliminate (printr-o argumentaie obiectiv) n lipsa unei autopsii oficiale.

1.5.1. Moartea subitDin categoria morilor suspecte de a fi violente fac parte :

Moartea subit moartea care se produce brusc, rapid (la cel mult 24 de ore de la debutul simptomatologiei), n plin stare de sntate (posibil aparent, deoarece un om sntos este un bolnav care se ignor), uimind anturajul, care nu se atepta la un aa deznodmnt; n unele cazuri, moartea subit survine la un individ cunoscut cu diverse afeciuni, care urma un anumit tratament i a crui stare de sntate, sub tratamentul recomandat i administrat, se meninea echilibrat, iar evoluia zilnic nu lsa s se ntrevad sfritul infaust.

Moartea subit n funcie de aspectul macroscopic decelat la autopsie, se poate prezenta sub mai multe aspecte:

a. moarte subit cu leziuni organice incompatibile cu viaa: spre exemplu infarct miocardic cu ruptur de miocard, hemoragie cerebral pe fondul unei ateroscleroze cerebrale sau prin ruptura unor anevrisme cerebrale, bronhopneumonii, stri septice, pancreatite hemoragice, cancere etc.;

b. moarte subit cu leziuni organice cronice (ateroscleroz coronarian, miocardofibroz, scleroze pulmonare etc.) care limiteaz capacitatea de adaptare a organismului la diverse solicitri; n anumite circumstane (efort, oboseal, emoii, expunere la frig, consum exagerat de alcool etc.) funciile vitale se decompenseaz i nu mai pot face fa solicitrilor crescute. Sunt cunoscute decesele care au survenit la persoane adulte dup un consum alimentar exagerat, nsoit de ingestie de alcool, dup un efort sexual (moartea la ora intim), dup efort fizic susinut (n aceste situaii moartea se produce, de regul, la sfritul efortului, cnd individul vrea s-i trag rsuflarea) etc. n astfel de cazuri, medicul legist, cu ocazia autopsiei, va evidenia fondul organic patologic, dar nu va putea face aprecieri, n concluziile raportului de autopsie, asupra situaiilor care au suprasolicitat funciile vitale dac, din datele de anchet puse la dispoziie, nu pot fi deduse circumstanele n care s-a produs decesul persoanei respective;

c. moarte subit cu leziuni/modificri organice nespecifice pentru o anumit boal (staz generalizat, sufuziuni sanguine etc.) comune att morilor violente ct i celor neviolente. n aceast situaie, felul i cauza morii vor putea fi stabilite numai dup efectuarea autopsiei medico-legale i a unor examene tanatologice complexe, de laborator (microscopice, toxicologice, serologice etc.).1.5.2. Moartea prin inhibiie

Moartea prin inhibiie (reflex) ce se produce la indivizii sntoi (cu autopsia alb cnd la o autopsie atent efectuat pot fi puse n eviden macro i microscopic mici infiltrate sanguine n locurile de elecie), dar cu o reactivitate particular la stimuli, la care datele de anchet pun n eviden un eveniment traumatic imediat anterior decesului i exercitat asupra unei zone recunoscute ca reflexogen: subcutanat: regiunea laringian, regiunea epigastric, scrotul, faa anterioar a tibiei, globii oculari (prin comprimare);

mucoas: laringian, a colului uterin, a anusului (dilatarea brusc deces);

seroas: pleure, uneori pericard sau peritoneu (la puncii).

1.5.3. Moartea funcionalMoartea funcional sau moartea dinamic care la autopsie nu se pun n eviden nici un fel de leziuni sau modificri organice (autopsie alb) iar din datele de anchet nu se pot obine elemente care mcar s sugereze o aciune traumatic. De cele mai multe ori, autopsia alb se datoreaz unei examinri medico-legale insuficiente, superficiale; eventuale alte reexaminri ale cadavrului la diferite intervale de timp (prin exhumare) cnd intervine putrefacia i cadavrul se afl ntr-un grad mai mult sau mai puin avansat de descompunere, nu vor mai putea oferi date de aceeai acuratee, deoarece autopsia este un act ce nu se poate face corect dect o singur dat!. Cel mai frecvent, moartea funcional are o determinare psihic (moarte psihogen) moarte de fric, moarte de bucurie pe fondul unei labiditi neuro-vegetative ce aduc la unele modificri hormonale (creteri de catecalomine) responsabile de deces.

Din cele prezentate se poate deduce c stabilirea felului morii nu este ntotdeauna uor de realizat pentru medicul legist.

Numai printr-o colaborare eficient cu organele de anchet (care, de fapt, dispun efectuarea autopsiei oficiale medico-legal) se poate stabili n final (dup autopsie) dac moartea unei persoane a fost violent sau neviolent i , n consecin, dac ancheta trebuie sau nu s-i urmeze cursul.

Se evideniaz nc o dat necesitatea ca n ordonanele/adresele prin care se solicit instituiei medico-legale efectuarea unei autopsii s se menioneze circumstanele (chiar dac sunt numai simple supoziii) n care s-a produs decesul victimei, astfel nct medicul legist s poat colabora datele obinute dup efectuarea autopsiei cu elementele rezultate din anchet, n vederea redactrii unor concluzii medico-legale care s exclud echivocul.

1.6. Semnele moriin cadrul echipei care investigheaz decesul unei persoane (circumstanele de producere, felul morii etc.), la ancheta ce se efectueaz la faa locului, medicul legist trebuie s stabileasc :

dac moartea este real;

care este data probabil a decesului;

dac exist sau nu leziuni traumatice, la examenul extern al cadavrului.

Examinarea medico-legal se efectueaz numai dup dezbrcarea complet a cadavrului, indiferent de locul unde are loc cercetarea i de alte considerente de ordin socio-moral (sex, vrst, poziie social etc.) pentru a se putea aprecia, n final, dac moartea persoanei respective a fost neviolent sau violent i dac se impune, n consecin, ridicarea i transportul cadavrului la instituia medico-legal, n vederea efecturii autopsiei oficiale.

Realitatea decesului unei persoane poate fi afirmat pe baza semnelor morii: semne negative de via, respectiv semne pozitive de moarte.

1.6.1. Semne negative de via

1. Apar imediat dup ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie);

2. Au valoare orientativ, nepermind susinerea diagnosticului de moarte real, deoarece sunt prezente i n sincope, lipotemii, moarte aparent etc.;

3. Se datoreaz alterrii trepiedului vital: creier (activitatea sistemului nervos) cord (activitatea sistemului cardio-circulator) plmn (activitatea sistemului respirator).

Ca semne negative de via se descriu:

- aspectul general i poziia corpului, determinate de pierderea tonusului postural (poziii ciudate care nu se ntlnesc la omul viu) nsoite uneori de relaxare sfincterian (urme de urin, fecale, lichid seminal); pleoapele sunt ntredeschise, gura deschis (prin cderea mandibulei), musculatura flasc, pielea ceroas cu elasticitatea pierdut, degetele minele n semiflexie, halucele rotat spre lateral etc.

- midriaz fix dilatarea pupilei peste 4 mm, ce nu rspunde (nu se produce mioz contracia pupilei sub 2 mm) la stimulul luminos;

- lipsa reflexelor;

- lipsa respiraiei, ce se poate pune n eviden prin:

a. imobilitate toraco-abdominal;

b. nu se percepe respiraia (laringian, toracic);

c. oglinda plasat n dreptul orificiilor respiratorii nu se aburete;

d. apa nu se mic n vasul aezat pe torace etc.

- lipsa activitii cardio-vasculare; se poate stabili prin:

a. nu se percep contraciile inimii;

b. nu se simte pulsul;

c. legtura/compresia unui deget nu determin apariia cianozei locale;

d. dac se neap corpul, din locul respectiv nu se scurge snge etc.

1.6.2. Semne pozitive de moarteAcestea sunt denumite i modificri (fenomene) cadaverice, semne ale morii reale sau semne de certitudine ale decesului.

1.6.2.1. Semne pozitive precoce de moarte

a. Rcirea cadavrului este fenomenul de cedare a cldurii ctre exterior, datorit pierderii circulaiei sanguine (care uniformizeaz temperatura corpului), are loc mai rapid sau mai lent, n funcie de temperatura mediului ambiant.

- temperatura scade de la suprafa spre interior, zonele descoperite se rcesc mai repede;

- n cazul unui adult normostenic, la o temperatur a mediului de 15-18 C, n primele ore se pierd 1C/h, ulterior 2 C/h;

- diagnosticul de moarte real se pune atunci cnd temperatura msurat intrarectal este de 20 C, aceast temperatur se atinge dup aproximativ 10-12 ore de la deces;

- are doar o valoare orientativ n stabilirea datei (orei) morii, deoarece este influenat n mod direct de temperatura mediului n care a stat cadavrul.

b. Deshidratarea se produce datorit evaporrii lichidelor din zonele/straturile superficiale ale pielii, n condiiile ntreruperii circulaiei sanguine (ce asigur irigarea esuturilor);

- apare mai repede acolo unde pielea: este mai subire: buze, ochi, scrot, vrfurile degetelor, vrful nasului; a fost traumatizat: excoriaii, plgi, an de spnzurare sau de strangulare, zone post stimulare cardiac electric etc.;

- caracteristice acestui proces sunt zonele de pergamentare glbui-brune, uscate, ntrite/dure, uneori deprimate, buzele se ncreesc apar zbrcite, devin aspre, cu aspect castaniu; la ochi dac pleoapa rmne deschis, n fanta palpebral poate fi observat pata lui Liarche de culoare brun sau brun-roietic, apoi ochiul se opaciaz i devine de consisten redus. Aceste leziuni produse prin deshidratare nu trebuie asimilate cu cele traumatice (mai ales n localizarea ocular sau scrotal), confuzie frecvent ntlnit n practic;

- prin deshidratare, cadavrul pierde n greutate, la 18 C i 15% umiditate, cadavrul unui adult poate pierde pn la 10 kg/24 ore, iar nou-nscutul pn la 300-400g/24 ore;

- nu are valoare n stabilirea datei morii.

c. Lividitile cadaverice:

- sunt pete roietice-violacee ce apar prin distribuia/acumularea sngelui n zonele delicve, de jos, ale cadavrului, sub influena forei gravitaionale i n lipsa circulaiei sngelui prin sistemul nchis al vaselor de snge, datorit ntreruperii contraciilor cardiace (funcia de pomp a inimii este sistat);

- n evoluia lor, lividitile cadaverice parcurg urmtoarele faze:

1. Faza de hipostaz faza de coborre a sngelui:

- sngele se gsete n vasele sanguine la aproximativ 30-60 minute de la deces apar pete roietice-violacee dispersate, ulterior se ntind progresiv i vor conflua;

- sunt complet instalate la 12-16 ore postmortem;

- la digitopresiune dispar, pentru a reaprea dup ncetarea presiunii;

- dac se modific poziia cadavrului (dac se ntoarce cadavrul de pe o parte pe alta) lividitile se redispun n raport cu noile zone declive (dispar din zonele iniiale i reapar n funcie de noua poziie a cadavrului);

- dac se secioneaz pielea n regiunea lividitilor, sngele care apare se terge uor, iar esuturile rmn curate albe.

2. Faza de difuziune:

- o parte a sngelui iese din vas, difuznd n esutul adiacent;

- se instaleaz la 15-24 ore de la deces;

- la presiune digital plesc, datorit sngelui fuzat care a impregnat esutul adiacent;

- dac se schimb poziia cadavrului lividitile iniiale persist (uneori pot fi constatate modificri de intensitate a coloraiei), dar apar i alte lividiti, n raport de noile zone declive.

3. Faza de imbibiie:

- cea mai mare parte a sngelui (hemolizat) trece n esutul din jur mbibndu-l;

- se instaleaz la 18 ore de la deces;

- lividitile apar omogen colorate;

- la digitopresiune nu-i mai modific culoare;

- dac poziia cadavrului se schimb, lividitile i pstreaz dispoziia iniial;

- zonele/punctele de sprijin ale cadavrului sau regiunile comprimate de mbrcminte nu prezint niciodat lividiti cadaverice;

- reprezint cel mai sigur i prrecoce semn al morii reale; apariia lividitilor dicteaz ntreruperea manevrelor resuscitatorii;

- pot indica: timpul care a trecut de la deces (mpreun cu celelalte semne ale morii i n special cu rigiditatea cadaveric); poziia sau modificarea poziiei cadavrului;

- uneori orienteaz asupra cauzei morii n intoxicaia cu oxid de carbon sau cu cianuri sunt roii-carmin, n intoxicaia cu nitrii sunt brune etc.

Diferenierea lividitilor cadaverice de echimozele situate n zonele declive ale cadavrului se face prin secionarea tegumentului (n cazul echimozei se identific cheaguri de snge aderente, care nu pot fi ndeprtate prin splarea cu ap).

d. Rigiditatea cadaveric (nepenire sau redoare cadaveric):

- este consecina ntririi/contracturii muchilor scheletici;

- se pune n eviden la nivelul articulaiilor;

- se instaleaz n sens cranio-caudal; la cadavrele la care planul membrelor pelvine este situat deasupra planului capului (poziia Trendelenburg), rigiditatea se instaleaz n sens caudo-cranian (inversul legii lui Nysten);

- dispare n aceeai ordine n care a aprut.

Dup relaxarea muscular iniial, postmortem, rigiditatea parcurge urmtoarele etape sau stadii:

1. de instalare:

- apare la 1-3 ore de la deces, iniial la muchii masticatori i la muchii cefei, pentru ca ulterior s cuprind n sens descendent celelalte grupe musculare;

- la aproximativ 4-6 ore postmortem corpul devine rigid;

- se rupe uor, dup care se reinstaleaz;

2. de stare:

- se descrie la 14-24 ore postmortem;

- este complet i total;

- se nvinge ( se rupe) cu greutate, dup care nu se mai reinstaleaz n articulaia respectiv.

3. de rezoluie:

- ncepe la 24-48 ore postmortem;

- dureaz 1-2 zile, timp n care diminu treptat;

- dac rigiditatea se rupe ntr-o articulaie, nu se mai reinstaleaz.

Particulariti ale rigiditii cadaverice:

- este absent la membrele paralizate sau edemaiate;

- spasmul cadaveric (rigiditatea cataleptic), se instaleaz imediat dup moarte i este generalizat (pstreaz poziia corpului din momentul morii) sau localizat (spre exemplu la unul din membrele superioare, cu flectarea pumnului, a antebraului etc.); apare cnd moartea se produce rapid, prin leziuni traumatice la nivelul trunchiului cerebral sau mduvei spinrii, aa cum se ntmpl spre exemplu n electrocuii, decapitri etc.;

- rigiditatea prin decerebrare este caracterizat prin contractura muchilor extensori.

e. Autoliza fenomen cadaveric distructiv precoce ce se desfoar n absena microbilor, doar sub influena enzimelor proprii organismului, precednd astfel putrefacia, mpreun cu care duce la ramolirea i lichifierea esuturilor i organelor. Cel mai rapid, autoliza se manifest la nivelul glandelor suprarenale (medular), stomacului (mucoasa gastric), splinei, sngelui.1.6.2.2. Semne pozitive tardive de moarte

n funcie de gradul de conservare a aspectului cadavrului (inclusiv a leziunilor traumatice), deci de posibilitatea identificrii ulterioare (dup o perioad mai ndelungat de timp), semnele/modificrile pozitive tardive de moarte pot fi distructive, semiconservatoare sau conservatoare.

A. modificri distructive :

1. Putrefacia proces cadaveric distructiv tardiv, ce se desfoar sub influena germenilor microbieni (aerobi i anaerobi), continund autoliza i finalizndu-se prin descompunerea cadavrului (esuturile i organele se transform ntr-o magm negricioas cu miros neplcut ce se scurge mbibnd mbrcmintea cadavrului, solul, sicriul). Se manifest prin:

a. pata verde de putrefacie - deoarece procesul de putrefacie debuteaz n intestin (unde se gsesc multiple bacterii), la acest nivel se formeaz hidrogenul sulfurat, gaz care difuzeaz n pereii intestinului i mpreun cu hemoglobina din snge, determin apariia sulfhemoglobinei, un compus de culoare verde, care coloreaz tegumentul abdomenului interior ntr-o nuan verzuie (iniial n fosa iliac dreapt sau n ambele fose iliace, dup care se generalizeaz cuprinznd abdomenul n totalitate, toracele, mai ales lateral etc.). Pata verde de putrefacie este evident la aproximativ 20 de ore vara i la aproximativ 48-72 ore, iarna;

b. circulaia postum evidenierea desenului vascular, superficial sub forma unor dungi de culoare roietic sau cafenie-murdar, iniial la rdcina membrelor, pereii laterali ai trunchiului sau n jurul plgilor, se produce datorit difuzrii sngelui hemolizat n afara vasului de snge i colorarea consecutiv a traiectului vascular;

c. flictenele (bulele) de putrefacie acumulri de gaz de descompunere subepidermic, ceea ce determin separarea(clivarea straturilor tegumentului (a epidermului de derm) cu apariia unor vezicule (pungi sau bici) cu coninut gazos (uneori pot conine i puin lichid viiniu tulbure).

d. emfizemul de putrefacie are drept consecin umflarea cadavrului prin acumularea gazelor rezultate din putrefacia esuturilor i organelor; examinarea medico-legal evideniaz:

- balonizarea n ntregime a cadavrului (esutul superficial crepit la presiune);

- la nivelul capului se constat o coloraie verzui-negricioas, ochii umflai, ieii din orbite, limba mrit de volum este prolabat ntre arcadele dentare, faa apare tumefiat etc., astfel nct fizionomia devine de nerecunoscut;

- mrirea de volum a organelor genitale (emfizem penian, scrotal, labial);

- datorit presiunii exercitate de gaze n interiorul corpului, are loc eliminarea de fecale, urin, exteriorizarea coninutului gastric pe gur i nas i chiar expulzarea produsului de concepie la femeile gravide (naterea postmortem sau naterea n cociug).

e. mirosul pestilenial determinat de ptomaine (putrescina i cadaverina apar cam n zilele 4-6 dup moarte), amoniac, hidrogen sulfurat, bioxid de carbon etc.

Condiiile care influeneaz putrefacia sunt :

- temperatura ntre 20 i 35 C o accelereaz, sub 20 C putrefacia ncetinete, iar la 0 C este oprit; temperaturile ridicate, prin distrugerea bacteriilor de putrefacie, inhib procesul putrefaciei i favorizeaz mumificarea;

- ventilaia bun o favorizeaz;

- umiditatea accelereaz putrefacia;

- terapia cu antibiotice, administrate naintea decesului, ntrzie putrefacia.

Reguli de apreciere cronologic a putrefaciei:

cifra care indic zilele iarna, indic orele vara ;

putrefacia ncepe n a 2-a zi de var i n a 8-a zi de iarn; putrefacia este ntrziat iarna cu 1 lun fa de var (regula Laccasagne); 1 sptmn de putrefacie n aer=2 sptmni de putrefacie n ap=8 sptmni de putrefacie n sol (regula lui Caspers);

2. Distrugerea cadavrului de ctre:- vieuitoare (animale, insecte etc.), spre exemplu , n lunile calde (aprilie-octombrie), la cteva ore de la deces, pe cadavrele descoperite se pot observa ou de mute (musca albastr, apoi musca verde; musca de camer nu depune ou pe cadavru) sub forma unor grmezi glbui-albicioase (scrumul de igar); dup 8-25 ore, din ou ies larvele care sap n profunzime, dnd pielii un aspect ciuruit. Deoarece mutele i depun oule n cursul dup-amiezii, prezena lor pe cadavru orienteaz asupra faptului c peste cadavru a trecut o noapte;- om, n mod intenionat sau accidental, prin metode fizice (incinerarea), chimice (substane caustice) sau prin depesaj.

B. modificri semiconservatoare, caz n care cadavrul mai poate fi identificat i eventualele leziuni traumatice, mai pot fi recunoscute, dar cu oarecare dificultate.

n rndul manifestrilor semiconservatoare se descrie adipoceara (saponificarea sau spunul de cadavru). Acest fenomen cadaveric tardiv apare dup putrefacie, care macereaz pielea i permite contactul apei cu esutul adipos (gras); grsimile se transform iniial n acizi grai i glicerin, i ulterior, n prezena amoniacului (din putrefacia proteinelor) i a srurilor de calciu i magneziu se formeaz spunul de cadavru care inhib putrefacia.

Condiiile de mediu prielnice saponificrii sunt :

mediu umed (bli, lacuri, latrine etc.);

oxigen n cantitate redus/absent;

temperatur ridicat.

Saponificarea nu apare la cadavrele la care esutul adipos nu exist sau este foarte redus: copii sub 7 luni sau indivizi foarte slabi (caectici).

De regul, saponificarea intereseaz partea corpului aflat n contact cu apa (saponificarea generalizat este excepional la adult), celelalte pri ale cadavrului vor prezenta alte modificri (putrefacie, mumifiere tec.), n funcie de condiiile de mediu la care sunt expuse.

Ca aspect macroscopic, cadavrul este acoperit de o substan alb-cenuie sau alb-glbuie, de consisten sczut, unsuroas, gelatinoas, cu miros de brnz rnced, n contact cu aerul adipoceara se usuc, devine sfrmicioas, cu aspect grunjos, cenuiu, iar n timp capt tent negricioas.

Saponificarea ncepe dup 3-4 sptmni, la copii i dup aproximativ 4 sptmni la adult (la suprafa) i se finalizeaz la copil n 3-4 luni iar la dult dup 8-10 sau chiar 12 luni.

C. modificri conservatoare:

1. naturale:

a. mumificarea presupune deshidratarea generalizat a cadavrului. Condiii de mediu favorabile: temperatura sczut, ventilaia bun, umiditate sczut sau absent.

Exemplu: cadavrele nhumate n sol nisipos, uscat, cele care rmn n podurile caselor sau n apartamentele de bloc (iarna-aerisite i calde) etc.

Cadavrul este uscat, de volum redus, cu pielea ncreit, de consisten crescut, cu o coloraie cafenie-castanie (pergamentat).

Cadavrul unui adult se mumific n 1-3 luni , uneori, mumifierea poate coexista cu adipoceara.

b. lignifierea sau tbcirea este o form particular de mumifiere, ce are loc n mediile bogate n acid tanic i humic, cu reacie acid puternic (mlatini acide, terenuri de turb), acizii distrug flora microbian i dizolv proteinele (din toate esuturile) i calciul din oase.

Cadavrul are volum redus, pielea este dur, brun (cadavrul lemnos).

Exemplu: cadavrul din Tollund, vechi de peste 2000 de ani, la care s-a pstrat aspectul feei, anul de spnzurare , coninutul gastric (rapi, boabe de gru).

1.7. Examinarea cadavrului la faa loculuiMedicina legal are scopul principal de a furniza probe tiinifice organelor judiciare. In medicina legal istoricul se bazeaz pe datele asupra circumstanelor exterioare furnizate de ctre examenul la faa locului. Deoarece aceste date lipsesc adesea, medicului legist nu-i mai rmne dect posibilitatea studiului atent, competent i amnunit, macroscopic i microscopic al cadavrului, pentru a putea rezolva problemele de mare importan care se ridic.

Cercetarea locului faptei prezint o aciune de anchet foarte important. Numai o examinare minuioas i efectuat de urgen la momentul oportun va permite obinerea unei informaii necesare. O cercetare superficial i ntrziat poate duce la pierderea multor informaii preioase.

Faa locului este numit teritoriul sau ncperea unde s-a produs infraciunea i care necesit un proces de anchetare. Locul unde a fost descoperit cadavrul este considerat drept locul faptei.

Anchetatorul penal are dreptul s cheme pentru a participa la cercetarea locului faptei pe nvinuit, bnuit, partea vtmat sau martori, iar n cazurile necesare i un specialist n materie. La cererea anchetatorului penal locul faptei poate fi nconjurat de ageni ai forei publice.

Examinarea exterioar a cadavrului la locul unde a fost descoperit se face de anchetatorul penal n prezena martorilor i cu participarea unui medic-specialist n domeniul medicinei legale sau a unui alt medic, dac primul nu poate participa. n caz de necesitate pentru examinarea cadavrului se atrag i ali specialiti.

Dac se cere exhumarea cadavrului, anchetatorul penal emite o ordonan n acest sens. Exhumarea cadavrului se face n prezena anchetatorului penal, martorilor i a medicului legist, iar n unele cazuri i n prezena altor specialiti.

Cercetarea exterioar a cadavrului la faa locului se efectueaz ntr-o anumit consecutivitate :

a. se descrie localizarea, poziia i atitudinea cadavrului;

b. se evideniaz obiectele de pe cadavru i din aproprierea lui nemijlocit;

c. se noteaz hainele i nclmintea de pe cadavru;

d. se descriu datele generale despre cadavru, fenomenele cadaverice;

e. se caracterizeaz leziunile corporale principale etc.

Anchetatorul penal nu numai fixeaz urmele i schimbrile stabilite la faa locului, dar i clarific originea evenimentului, analizeaz aciunile infractorului, coordoneaz calea pe unde acesta a ptruns i a ieit din ncperea respectiv, propune proiectul de anchetare i planul de aciuni operative n scopul reinerii infractorului. Cercetarea corect i minuioas deseori face posibil descoperirea infraciunii.n cazuri separate se recurge la cercetri suplimentare sau repetate ale locului faptei.

Cercetarea suplimentar se practic atunci cnd n procesul anchetei penale ulterioare se constat unele lacune ale cercetrii primare. Astfel de necesitate poate aprea i dup autopsia cadavrului. n cadrul cercetrii suplimentare se examineaz numai sectoare separate ale locului faptei sau unele obiecte.

Cercetarea repetat a locului faptei, de obicei, se efectueaz n cazurile cnd cercetarea primar a avut loc pe timp de ploaie, ninsoare, iluminare insuficient etc. sau cnd cercetarea primar a fost efectuat necalitativ.La cercetarea locului faptei anchetatorul ntocmete un proces-verbal n care se descriu toate aciunile sale i ale medicului specialist. n procesul-verbal se enumer i se descriu toate documentele i obiectele ridicate cu prilejul cercetrii locului faptei.

Cercetarea locului faptei se cere efectuat n dou etape static i dinamic.

n stadiul static locul faptei se cerceteaz fr a-i schimba starea iniial. Se fixeaz situarea corect a tuturor obiectelor i urmelor descoperite, precum i raportul lor reciproc.

n stadiul dinamic locul faptei se cerceteaz n continuare. Locul obiectelor descoperite poate fi schimbat, acestea pot fi luate n mini. Datorit acestui fapt locul faptei poate fi examinat mai minuios.

Sosirea medicului specialist la faa locului i rentoarcerea lui la domiciliu, crearea condiiilor necesare pentru examinarea extern a cadavrului sunt asigurate de ctre organele care efectueaz cercetarea locului faptei. Transportarea cadavrului la morg, a corpului delicte n laborator e prerogativa acelorai organe.

Scopul medicului-specialist la examinarea exterioar a cadavrului la faa locului se poate formula n modul urmtor :

a. constatarea morii reale a persoanei;

b. aprecierea timpului de deces;

c. ajutorul dat anchetatorului penal la examinarea cadavrului;

d. ajutorul dat anchetatorului penal la depistarea, fixarea, ridicarea i mpachetarea probelor delicte, care necesit a fi cercetate;

e. ntocmirea ordonanei despre dispunerea expertizei medico-legale a cadavrului i a corpurilor delicte; formularea ntrebrilor pentru expertiza medico-legal.

De obicei, moartea omului este constatat pn la sosirea grupei operative. n unele cazuri madicul este obligat s determine instalarea morii la faa locului, dac exist sau lipsesc semne sigure de moarte real. La cea mai mic ndoial de instalare a morii reale victimei i se va acorda un ajutor medical, inclusiv spitalizarea ei.nainte de orice examinare, cadavrul va rmne n poziia gsit i se va fotografia. De asemenea, se fotografiaz urmele suspecte din jurul cadavrului. La fotografiere se recomand a prinde n imagine o rigl gradat, care permite o ghidare asupra relaiilor metrice.

Dup constatarea morii reale, examinarea ulterioar a cadavrului se efectueaz conform regulilor stabilite de examinare la faa locului, schiat de anchetator. Se determin i se fixeaz n procesul-verbal datele anatomoconstituionale ale persoanei decedate (sexul, talia, conformaia corpului etc.), se descrie poziia cadavrului n raport cu obiectele imobile din ncperi sau n aer liber (fa de drum, cale ferat, alte obiecte). Se va nota poziia cadavrului fa de urmele i obiectele din jur, indicnd i distana dintre ele. Se descriu particularitile hainelor, rupturile i urmele de snge pe ele. Se acord atenie coincidenei rupturilor de pe haine cu leziunile de pe corpul victimei.Minuiozitatea examinrii externe a cadavrului la faa locului depinde de caracterul evenimentului, locul unde este gsit cadavrul, ora, condiiile mediului nconjurtor etc.

La faa locului n procesul-verbal se descriu n mod obligatoriu acele circumstane, care nu pot fi completate ulterior, inclusiv la examinarea cadavrului n morga medico-legal.Se cere acordat o deosebit atenie examinrii la faa locului a detaliilor hainelor din ce stof sunt confecionate, fasonul, particularitile, coincidena msurii hainei i a corpului, nivelul de uzare, corespunderea hainelor anotimpului, lipsa unor pri din haine etc. Se controleaz coninutul buzunarelor, prezena n ele a reelelor de la medic, medicamentelor i a altor obiecte. Se examineaz i se descriu toate urmele specifice pe haine, care pot disprea la micarrea i transportarea cadavrului n morg etc.Ridicarea urmelor de picioare i a amprentelor digitale de pe diferite obiecte cade n sarcina expertului criminalist. Acesta va conlucra cu expertul medico-legal, cnd sunt necesare i cunotine medicale.

La faa locului medicul legist se va limita la examenul extern al victimei, notnd n procesul-verbal semnele morii reale constatate n momentul examenului i stadiul fenomenelor cadaverice, care vor permite estimarea aproximativ a datei morii. Se va face o descriere a urmelor de violen pe corpul victimei, notnd n procesul-verbal localizarea, forma i dimensiunile leziunilor, prile acoperite de mbrcminte fiind cercetate numai n msura n care sunt accesibile. n primul rnd se vor cerceta semnele cadaverice precoce. Gradul de rcire se poate determina tactil (cu faa dorsal a minii), dar este de dorit cu ajutorul unui termometru special. Tactil se apreciaz rcirea prilor deschise ale corpului i acoperite de haine. Termometria se poate efectua cu termometrul de mercur cu o lungime de 30-40 cm pentru msurarea temperaturii rectale sau cu aparate termoelectrice speciale pentru msurarea temperaturii n cavitile corpului.La examinarea lividitilor cadaverice este important de a descrie localizarea i intensitatea lor, culoarea pn la i dup comprimarea pe petele cadaverice. Se va indica gradul de schimbare a culorii petelor i timpul de restabilire a culorii lor dup ncetarea comprimrii.Rigiditatea cadaveric, de obicei, se determin n muchii masticatori, ai membrelor superioare i inferioare, precum i dup limitarea sau lipsa micrilor n articulaiile membrelor.

La cercetarea fenomenelor cadaverice precoce se va indica timpul examinrii, indiferent de nceputul i terminarea examinrii la faa locului. Nerespectarea condiiei numite face imposibil aprecierea ulterioar a particularitilor fenomenelor cadaverice n scopul estimrii datei morii. Uneori este raional de cercetat starea fenomenelor cadaverice precoce la nceputul examinrii, fixndu-le n procesul-verbal, iar peste 2-3 ore de repetat cercetarea lor. Acest procedeu poate concretiza timpul trecut dup instalarea morii reale.Leziunile de pe corp i rupturile hainelor se descriu dup o schem general: localizarea, forma, dimensiunile, caracteristica marginilor i a sectoarelor adiacente etc. La cercetarea cadavrului nu se recomand de splat sngele i de alte urme specifice, de nlturat firele de pr de lng plag etc.

Dac n condiiile examinrii la faa locului nu se cerceteaz toate leziunile corporale, dar numai parial, n dependen de condiiile create, apoi mai detaliat aceast caracterizare se face la cercetarea cadavrului n morg. Medicul expert va trebui s interpreteze urmele de snge, stabilind dac acesta este prelins sau stropit i s determine care este direcia scurgerii. Delimitarea urmelor de snge pe suporturi solide este uoar, iar pe suporturi poroase, de exemplu pe sol, conturul este vag. Pe zpad sngele se conserv perfect i rmne de culoare roie. La dezgheare, marginile petei devin neclare i se mresc.Dintre variatele probe materiale, n sarcina medicului legist intr descrierea acelora care au o contribuie la cadavru i acelora care pot conine un toxic. n cazul intoxicaiilor se pot gsi mase vomitive i fecale, care s conin toxic. Substanele care au putut cauza intoxicaia(pulberi, medicamente, lichide sau amabalajele lor, pahare etc.) trebuie depistate i trimise spre cercetare. n timp de iarn sunt frecvente intoxicaiile cu oxid de carbon, provenit din sobe defectate, fr instalaie de degajare a fumului etc.

Obiectele i instrumentele vulnerante vor fi analizate, pentru constatarea dac cu ele s-au putut produce leziuni de tipul celor de pe cadavru. Urmele de pe obiecte i instrumente vor fi analizate din punctul de vedere al provinienei lor.

Dup terminarea cercetrilor, cadavrul va fi transportat la morga serviciului medico-legal, unde se va executa autopsia medico-legal. Medicul legist semneaz procesul-verbal la faa locului, mpreun cu anchetatorul penal.Uneori la sosirea grupei operative victima sau cadvrul sunt transportate de la faa locului. n aceste cazuri o importan deosebit are examinarea minuioas a urmelor lsate, n primul rnd, a celor de snge. n condiiile create cercetarea cadavrului se efectueaz dup regulile stabilite, dar la locul unde el se afl, ntocmindu-se un proces-verbal separat.La faa locului pot fi examinate cadavrele dezmembrate, scheletate sau numai unele pri. n aceste cazuri de la anchetator se cere :1. Fixarea amnunit a atitudinii anumitor oase, scheletului n ntregime, mai cu seam a celor ngropate n pmnt. n ultimele cazuri oasele gsite nu se scot, dar mai nti se nltur atent tot pmntul, iar apoi se descrie atitudinea lor reciproc.

2. Examinarea oaselor gsite s fie efectuat numai n prezena medicului;

3. Expedierea tuturor oaselor gsite la expertiza medico-legal;

4. Dac pe teren au fost gsite doar unele pri ale cadavrului sau scheletului, prile care nu ajung trebuie cutate n mprejurime, mai ales c ele pot fi duse de animale la o distan considerabil de la locul aflrii cadavrului.

1.8. Felurile de reacii vitaleNumeroi autori au clasificat reaciile vitale in generale si locale . Autorii mai vechi au considerat drept reacii vitale generale anumite reacii legate de funciile circulatorii si respiratorii, cum ar fi embolia sau aspiraiile. Astzi, exist tendina de a se considera ca reacii vitale generale acele modificri de sistem nervos central, ale sistemului circulator ,metabolice, umorale si endocrine, care apar in organism in urma aciunilor agenilor traumatici.

Clasificarea reaciilor vitale, fcut de numeroi autori, este aceea n generale i locale. Reaciile vitale generale sunt considerate anumite reacii legate de funciile circulatorii i respiratorii cum ar fi embolia sau aspiraiile. Exist astzi tendina de a se considera ca reacii vitale generale acele modificri ale sistemului nervos central, ale sistemului circulator, metabolice, umorale i endocrine care apar n organism n urma aciunii agenilor traumatici. Reaciile vitale locale cuprind modificrile ce survin la nivelul esuturilor, chiar la locul de aplicare a agentului traumatic.n organism, orice traum determin reacii cu caracter general sau local, reacii care influenndu-se i condiionndu-se reciproc vor provoca aa-numita boal traumatic.Reacia vital local are o biologie i o fiziopatologie complex. Orice leziune corporal constituie o distrugere a barierei, favoriznd o invazie a bacteriilor i toxinelor ctre interiorul organismuluiReaciile generale ale organismului sub influena agenilor traumatici mecanici, fizici, chimici sau psihici, determin n organism tulburri funcionale generale studiate din punct de vedere fiziopatologie de ctre traumatologia modern.n 1956 Selye a definit orice factor traumatic drept un agent stresant. Stresul conceput ca o stare a organismului ce apare sub forma unui sindrom specific rezultat din interaciunea leziune-aprare este numit sindrom de adaptare".n concepia lui Selye reacia local posttraumatic poart numele de sindrom local de adaptare. n ceea ce privete sindromul general de adaptare, acesta ar decurge n trei faze :- n prima faz (reacia de alarm) se observ ntr-un prim stadiu ce dureaz de la cteva minute pn la 24 ore hipotermie; - n cea de-a doua faz crete rezistena organismului fa de aciunea stresorului; - n cea de-a treia faz cnd aciunea agentului traumatic este de lung durat organismul se epuizeaz trecnd n faza de neadaptare.n 1965 chirurgul francez Laborit a pus bazele unei noi discipline -agresologia, care n concepia sa cuprinde aspecte fiziopatologice i biochimice ale reaciilor posttraumatice.Din punct de vedere fiziopatologic reaciile organismului la agresiuni pot fi armonioase i dezarmonioase . Forma armonioas are n concepia autorului trei faze:- Faza de dezechilibru imediat caracterizat prin hipotensiune, hipotermie, diminuarea metabolismului bazal, hiperpermeabilitate vascular, hipoglicemie, hipocloremie, depresiune funcional organic i tisular interesnd n special ficatul, rinichiul i sistemul nervos central; - Faza de reacie neurovegetativ, caracterizat prin mecanisme neuroreflexe i n special prin revrsarea mrit de adrenalin pentru a se corecta hipotensiunea; - Faza a treia neuroedocrin presupune ntr-un prim stadiu o secreie hipofizar cu creterea creatiniei, a azotului neproteic, al ureei n snge, apariia febrei, dishidremiei, hipoprotememiei i neformare de glicogen din proteine; Forma dezarmonioas se caracterizeaz printr-o defazare a oricror etape descrise n prim form.Din punct de vedere medico-legal Schlyer, Laver, Borg i alii au neles ntreaga nsemntate a reaciilor generale postagresive, pentru precizarea patologiei traumatismelor i a reaciilor vitale.Pornind de la general la local i invers, expertiza medico-legal va trebui s ia n considerare complexitatea reaciilor locale, care, plecnd de la focar, vor atrage n procesul reactiv si de compensare majoritatea funciilor vitale, acestea la rndul lor influennd evoluia leziunilor.1.9. Reacii vitale la leziunile traumatice elementare

Prin reacia vital se nelege totalitatea modificrilor locale ale esuturilor, organelor, i/sau generale ale ntregului corp ce apar in organismul viu ca rspuns la aciunea unui agent traumatic, mecanic, fizic, chimic, biologic.Reaciile vitale constituie dovada indubitabil a unei agresiuni patologice (ex: embolie ,tromboz) sau violente (ex: hemoragia tisular prin anoxie sau prin rexis) produs in timpul vieii si ele dein o mare importan medico-legal. Astfel, o leziune vital ce explic moartea poate fi expresia unei crime, dar o leziune produs dupa moarte, chiar daca intereseaz un organ vital, definete un fapt putativ.De aici decurge importana distinctiei lor si anume de a deosebi urma unei agresiuni produse n timpul vieii, de modificrile lsate de mediul ambiant sau produse de evoluia fenomenelor cadaverice, chiar n situaii judiciare.

1.9.1. Leziunile traumatice elementare cu pielea integr

Se caracterizeaz prin :

- mecanism etiopatogenic vascular: vasodilataie sau efracie vascular posttraumtic;

- de regul nu sunt periculoase pentru via;

- se vindec fr a lsa urme pe piele.

a. Eritemul posttraumatic (iritaia sau roeaa posttraumatic) leziune traumatic elementar fr soluie de continuitate ce se prezint ca o zon de coloraie roietic, care dispare la digitopresiune. Este situat la locul de aciune a agentului traumatic; apare prin lovire uoar sau comprimare; uneori se nsoete de o discret tumefiere, cu cldur local i durere; dispare n cteva minute pn la 1-2 ore. Fiind produs prin vasodilataie, aceast leziune traumatic nu poate fi decelat la examinarea cadavrului (la necropsie).

b. Echimoza (vntaia sau sufuziunea sanguin) leziune traumatic elementar fr soluie de continuitate, de coloraie iniial roietic dar care se modific n timp i care nu dispare la digitopresiune (cnd sunt punctiforme, echimozele se mai numesc i peteii, iar cnd au aspect liniar sub forma unor dungi subiri, uneori discontinui sunt cunoscute sub denumirea de vibices).

Echimoza apare prin ruptura unor vase mici de snge, sngele care iese din vas se fixeaz n esutul adiacent, ceea ce face ca aceast leziune traumatic s poat fi evideniat i la autopsie.

Vechimea unei echimoze poate fi apreciat n funcie de modificrile de culoare pe care aceasta le parcurge n timp (fenomen datorat transformrilor hemoglobinei i cunoscut sub denumirea de evoluia sau nflorirea echimozei), astfel, de la coloraia roietic sau roietic purpurie iniial, n cteva ore echimoza devine albstruie sau albstrui-violacee (culoare ce persist 2-3 zile), apoi cafenie (zilele 3-7), verzuie, iar n final glbuie (dup aproximativ 8-10 zile).

Evoluia unei echimoze poate fi mai lent (sptmni) sau mai rapid(zile), n funcie de mrime, zona interesat, leziunile traumatice sau patologice asociate etc., modificarea de culoare este centriped. Datorit grosimii neuniforme a echimozei, dup aproximativo sptmn se poate observa aa-zisa echimoz tricolor cu centrul albstrui-violaceu, la mijloc verzui-brun iar la periferie glbuie.

Simplificnd, n activitatea practic medico-legal se accept c o echimoz este :

- recent, dac nuana roie-purpurie, roie-albstruie, albstruie sau violacee nu este nsoit de culoarea verde;

- mai puin recent, dac prezint i nuana verde;

- veche, dac coloraia glbuie sau cafenie-glbuie nu este nsoit i de culoarea verde.

Remarcm faptul c echimozele subconjuctivale (de la nivelul ochilor) sau cele submucoase (buze, organe genitale) nu evolueaz cu modificarea culorii, ci dispar treptat, ntr-un timp mai lung, prin reducerea dimensiunilor.

Forma echimozelor poate indica obiectul vulnerant folosit: bul, funia etc. produc echimoze liniare, lanul dungi echimotice neregulate, catarama echimoze geometrice (ptrate, dreptunghiulare etc.), cu tegument integru n centrul conturului echimotic (echimoze n chenar sau n ram de tablou) etc.

Localizarea echimozelor poate sugera anumite circumstane de producere: echimozele ovalar-alungite (produse de degete) situate n regiunea gtului orienteaz ctre o sugrumare sau o tentativ de sugrumare, aceleai tipuri de echimoze localizate pe coapse, o agresiune cu conotaie sexual.

c. Hematomul leziune traumatic elementar fr soluie de continuitate ce se prezint iniial cu o coloraie roietic-violacee, pe fond tumefiat, ndurat i care nu dispare la presiune digital.

Mecanismul de producere const n ruptura unor vase de snge mai mari dect cele responsabile de echimoze ei indic un traumatism mai violent; hematomul poate fi evideniat i la autopsie.

Culoarea evolueaz n timp mult mai lent dect n cazul echimozei, dar parcurge aceleai etape.

Aceast leziune se poate localiza superficial, caz n care este evideniat prin examen extern (spre exemplu, la cap este cunoscut i sub denumirea de cucui) sau profund, situaie n care existena sa este obiectivat la omul viu prin investigaii de laborator (tomografii, ecografii etc.), iar la cadavru prin necropsie.

Hematoamele ntinse n suprafa :

- pot induce starea de oc (posttraumatic sau hemoragic) i, n consecin, sub aspect medico-legal pot fi considerate leziuni care au pus n primejdie viaa persoanei, ceea ce din punct de vedere juridic poate fi interpretat ca o vtmare corporal grav sau ca tentativ de omor;

- pot determina decesul victimei (n mod direct spre exemplu hematomul cerebral, sau indirect prin complicaii).

d. Limfoseromul posttraumatic (revrsatul Morel-Lavalle) leziune traumatic elementar fr soluie de continuitate, ce se prezint la palpare ca o tumefiere tegumentar fluctuent i nu este nsoit de modificarea coloraiei locale.

Se formeaz lent, prin acumularea limfei (lichid vscoc, glbui-albicios, situat interstiial, ntre celulele esutului; provine din snge, este vehiculat prin intermediul vaselor limfatice i deversat, n final, tot n snge).

Apare prin aa numitul mecanism de forfecare, cnd agentul traumatic mecanic acioneaz tangenial fa de planul tegumentului, determinnd alunecarea acestuia pe esuturile subiacente (cu ruperea consecutiv a vaselor limfatice), se ntlnete mai ales la nivelul regiunii lombare sau la coaps.

1.9.2. Leziunile traumatice elementare cu pielea lezat

Se caracterizeaz prin :

- din punct de vedere etiopatogenic, mecanismul const n ntreruperea continuitii tegumentare, de orice fel: zgriere, nepare, tiere etc.;

- au gravitate mai mare, uneori provoac decesul victimei;

- de regul se vindec cu sechele, cele mai frecvente fiind cicatricile.

A. Excoriaia leziune traumatic elementar cu soluie de continuitate ce se caracterizeaz prin distrugerea straturilor superficiale ale pielii.

Excoriaia poate fi:

- superficial, cu lezarea doar a straturilor epidermului, zona excoriat nu sngereaz i n timp se acoper cu o crust glbuie;

- profund, care intereseaz i dermul, drept pentru care are loc o sngerare redus cantitativ; n timp, zona excoriat se acoper cu o crust brun sau brun-glbuie.

Din punct de vedere al terminologiei medico-legale, deosebim:

- leziune liniar excoriaia sau zgrietura;

- leziunea ntins n suprafa zona excoriat sau jupuitura.

Mecanismul etiopatogenic este unul de frecare-comprimare cu un corp/plan dur, neted sau rugos, ce poate aciona:

- perpendicular pe planul de aciune (predomin comprimarea), caz n care excoriaia va reproduce forma obiectului vulnerat;

- oblic, sub un unghi de 45, caz n care forma agentului traumatic ar putea fi identificat doar la capul excoriaiei (zona unde agentul traumatic stabilete contactul iniial cu tegumentul) sau sub un unghi de 25 (aciune tangenial), situaie n care excoriaiile vor aprea sub forma unor dungi cu limea egal cu suprafaa de contact a agentului traumatic.

n timp, excoriaia evolueaz diferit la persoane fa de cadavre, astfel:

a. la persoane (evoluie stabilit nc din 1953 de ctre M.I.Raiski) se descriu:

- faza iniial n primele 12 ore, excoriaia se prezint cao suprafa umed (limf, n cele superficiale sau limf i snge n cele profunde) situat sub planul tegumentului adiacent;

- faza de formare a crustei dup 12-24 ore, prin uscare apare crusta (semn macroscopic de reacie vital), dur, glbuie n cele superficiale sau brun-glbuie, uneori cu nuane roietice sau negricioase, n cele profunde; pe msura formrii crustei, excoriaia se aproprie de planul tegumentului adiacent, pe care ulterior l va depi;

- faza de detaare a crustei, dup 3-4 zile (n periferie) pn la 7-12 zile (n centru); crusta se desprinde centripet;

- faza de reepitelizare ntre 7 i 15 zile, dup desprinderea crustei, rmne o zon neted, fin, rozacee care, n timp, recapt culoarea i consistena tegumentului indemn.

De cele mai multe ori, vindecarea nu se soldeaz cu sechele cicatriceale.

b. la cadavru, excoriaia se pergamenteaz, rezultnd o zon glbuie-transparent, dur, fr caracter vital.

n ceea ce privete direcia de producere a excoriaiei, aceasta poate fi apreciat dup anumite caracteristici i anume: la debut (capul excoriaiei) este mai adnc i sub form de pant, iar la sfrit (coada excoriaiei) se observ o ramp care se superficializeaz treptat. La acest nivel, uneori, poate exista un depozit redus format din mici fragmente de piele detaat, pmnt etc.

B. Plaga (rana) leziune traumatic elementar cu soluie de continuitate ce se caracterizeaz prin distrugerea tuturor straturilor pielii.

Clasificarea plgilor:

a. n funcie de adncime:

- plgi superficiale, ce intereseaz numai pielea (nu depesc aponevroza);

- plgi profunde: nepenetrante, penetrante n cavitile naturale toracic (pleural, pericardic), abdominal etc. Acestea, la rndul lor, pot fi perforante, ce ptrund ntr-un organ sau esut sau transfixiante, care traverseaz organul sau esutul respectiv.

b. n funcie de gravitate:

- uoare (simple);

- grave, ce evolueaz cu complicaii (infecie);

- foarte grave, de regul cele perforante sau transfixiante care, n timp, vor genera infirmitate;

- mortale (spre exemplu, o plag ce intereseaz un vas de snge important, cu hemoragie masiv i deces rapid).

c. n funcie de evoluie:

- simple, ce se vindec fr un efort terapeutic deosebit;

- complicate, ce evolueaz cu suprainfecie sau se soldeaz cu apariia unor cicatrici inestetice.

d. din punct de vedere medico-legal i criminalistic se pot deosebi:

- plgi de atac, care vizeaz anumite reguli ale corpului victimei, n funcie de scopul urmrit de agresor: moartea victimei, caz n care plgile intereseaz proiecia unor organe vitale, desfigurarea plgile sunt localizate mai ales la nivelul viscerocraniului, ameninarea n mod frecvent intereseaz regiunile a cror funcionalitate nu este de importan vital;

- plgi de aprare, ca urmare a ncercrilor victimei de a se apra:

1. ofensive sau plgi de aprare activ, localizate n special la nivelul palmelor victima ncearc s apuce arma alb;

2. defensive sau plgi de aprare pasiv, localizate, de regul, la nivelul antebraelor victima ncearc s pareze lovitura.

e. n funcie de aspectul morfologic (n activitatea practic medico-legal i criminalistic, plgile sunt denumite n funcie de agentul traumatic sau de mecanismul de producere):

1. plaga contuz sau plaga zdrobit se produce , de regul, prin lovire cu sau de un corp dur.

Caracteristici :

- profunzime mic (i n consecin sngerare redus);

- margini neregulate, zdrenuite (ce alterneaz uneori cu suprafee de piele intact), inegale ca mrime, cu zone excoriate i/sau echimoze adiacente;

- pereii denivelai sunt unii din loc n loc prin puni tisulare;

- fundul anfractuos cu cheaguri de snge.

Clasic, se afirm c plaga contuz este alctuit din 3 zone: zona central plaga propriu-zis (cu esutul distrus), intermediar cu zone excoriate i/sau echimoze i zona periferic cu tegument de aspect normal (dar cu alterare funcional).

n funcie de mecanismul de producere se pot deosebi mai multe tipuri de plgi contuze:

2. plaga plesnit se descrie atunci cnd corpul contondent acioneaz ntr-o zon unde tegumentul se afl imediat deasupra unui plan osos (cap, genunchi, coate etc.).

- marginile sale sunt relativ drepte, cu mici neregulariti (franjurate);

- forma este stelat (cnd agentul traumatic este plat), uneori liniar (cnd agentul traumatic este lung i subire), cu mici traiecte secundare;

- dehiscen redus (datorit punilor tisulare).

3. plaga strivit se descrie atunci cnd greutatea agentului traumatic este semnificativ. Are:

- form neregulat;

- margini accidentale (zimate);

- multiple zone excoriate i/sau echimoze pe tegumentul din jurul plgii.

4. plaga mucat produs de om sau de animal, acest tip de plag contuz reproduce forma arcadelor dentare. n funcie de fora cu care se acioneaz, se descriu:

- leziuni traumatice dispuse sub forma a dou arcuri care se unesc la extremiti; tegumentul din centrul acestei leziuni este indemn;

- plgi profunde, cu imprimarea formei dintelui, dispuse corespunztor arcadei dentare; adiacent fiecrei plgi apar echimoze care uneori pot conflua;

- detaarea fragmentului/zonei mucate; pe marginea tegumentului restant pot fi identificate urmele generate de fiecare dinte, sub forma unor depresiuni, iar ntre acestea pielea este puin proeminent, datorit spaiilor interdentare.

5. plaga smuls are ca mecanism o traciune forat ce depete capacitatea de rezisten (elasticitate) a esutului; poate aprea sub forma plgii scalpate cnd o poriune de tegument se detaeaz de pe planul subiacent (de regul osos) sau a plgii sfiate (care, de cele mai multe ori este o plag mucat-smuls).

6. plaga nepat (neptura ori mpunstur) este rezultatul aciunii agenilor traumatici duri, cu vrful ascuit, printr-o manevr de mpingere sau de mpingere-rsucire, astfel nct esuturile sunt ndeprtate ctre lateral, elementele caracteristice ale unei plgi nepate sunt:

a. orificiul de intrare sau plaga cutanat primar:

- forma este dependent de diametrul/suprafaa de seciune a instrumentului neptor (de la punctiforme, greu de vizualizat n cazul obiectelor subiri pn la plgi n fant, dehiscente, produse de armele neptoare cu diametrul mare).

- dimensiunile sunt, de regul, mai mici dect suprafaa de seciune a obiectului neptor (datorit retraciei fibrelor elastice tisulare);

- marginile plgii sunt uor neregulate;

- tegumentul din jurul orificiului de ptrundere poate prezenta echimoze i/sau excoriaii, ceea ce semnific fie faptul c obiectul vulnerant a ptruns cu toat lungimea lamei, fie c diametrul acestuia este mai mare de 5-6 mm(caz n care acioneaz ca un proiectil, mpingnd spre interior pielea, de care se freac; apare o zon excoriat circular care, uneori, este confundat cu inelul de excoriaie ce se formeaz n jurul orificiului de intrare al glonului);

b. canalul sau plaga esuturilor profunde:

- adncimea sa este de regul, mai mare dect lungimea obiectului neptor, datorit comprimrii (nfundrii) esuturilor moi (fenomen mai evident n regiunea abdomenului);

- pereii sunt neregulai;

- diametrul canalului este mai mic dect cel al instrumentului neptor.

c. orificiul de ieire sau plaga cutanat secundar, cnd acest orificiu exist, plaga nepat respectiv se numete transfixiant i denot o violen crescut din partea agresorului.

Uneori, plaga nepat produs de un agent traumatic mecanic cu vrf ascuit (n cadrul unei aciuni violente intenionate asupra unei persoane) trebuie deosebit de neptura, de cele mai multe ori accidental, de insecte, de spinii unor plante sau terapeutic.

7. plaga tiat este produs de obiecte vulnerante dure, cu lam ascuit, printr-o aciune combinat de apsare-alunecare pe suprafaa corpului.

Plgile tiate pot fi:

- liniare, cnd obiectul tietor acioneaz perpendicular pe piele;

- cu lambou cutanat, cnd instrumentul ascuit acioneaz oblic fa de planul tegumentului, detand parial pielea de stratul subiacent;

- cu amputare a unui fragment de membru, a urechii etc.

Caracteristicile plgii tiate:

- marginile plgii sunt regulate, netede; cnd obiectul vulnerant este mai puin ascuit sau cnd sunt interesate cutele pielii (regiunea gtului, a scrotului etc.), plaga capt un aspect uor neregulat, zimat;

- pereii sunt netezi i formeaz ntre ei un unghi deschis ctre superior, care se reduce progresiv, pn la dispariie, n profunzime;

- unghiurile (extremitile cutanate) sunt ascuite, fiind mai profunde la debut (capul plgii sau locul de atac) fa de partea final (coada plgii), la nivelul cozii plgii tiate se evideniaz o leziune traumatic superficial terminal, respectiv o excoriaie numit codia de oricel (dac ambele unghiuri ale plgii prezint cte o codi de oricel, debutul se consider extremitatea cu excoriaia cea mai scurt; n cazul n care plaga tiat este situat ntr-o regiune cu foliculi piloi, acetia vor fi tiai la debutul i n poriunea medie a plgii, n partea sa final firele de pr fiind intacte);

- adncimea plgii tiate este de regul mai mic dect lungimea a ei, fiind mai superficial, plaga tiat intereseaz mai rar oasele;

- plgile vitale sunt dehiscente, spre deosebire de cele produse postmortem, n care marginile sunt apropriate.

8. plaga nepat-tiat sau plaga njunghiat (cnd este lung i adnc se numete i plag spintecat, situat mai frecvent la nivelul abdomenului) este produs cu arme neptor tietoare, ce acioneaz n doi timpi: de nepare-penetrare i de tiere-secionare.

- nsumeaz caracteristicile plgilor nepate i ale celor tiate;

- n funcie de numrul marginilor tiate, se pot ntlni:

1. plgi n sgeat sau n pan de despicat, rezultat al aciunii armelor cu o lam ascuit i cu partea netietoare mai lat de 0,1 cm. Aceste plgi au un unghi ascuit i unul rotunjit sau forma literelor slave M ori P (cu formarea unor unghiuri suplimentare la acest nivel, numite de Prokop citat de S.Ungureanu codie de rndunic);

2. plgi n butonier, generate de instrumentele vulnerante cu dou lame tietoare sau de cele cu o lam ascuit i cu o muchie netietoare sub o,1 cm lime, cu ambele unghiuri ascuite;

3. plgi stelate, triunghiulare etc., produse de ageni traumatici cu mai multe lame tietoare; acestea vor prezenta mai multe unghiuri ascuite, corespunztor numrului muchiilor ascuite-tietoare ale obiectului vulnerant.

- lungimea plgii cutanate nu este egal cu limea lamei;

- pereii canalului sunt netezi;

- profunzimea plgii njunghiate difer de lungimea lamei (cnd lama ptrunde n totalitate i mnerul comprim esuturile moi, traiectu