Mediastinita

  • View
    35

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

mediastenita

Text of Mediastinita

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu Catedra Chirurgie toracica

Sef catedrei :d.h.s.m ,prof.univ. Gladun Nicolae

Referat

Tema ;Mediastinita acuta

Conducator:d.h.s.m. Balica Ion

Efectuat :medic rezident anul III

Mihai Bolocan

*Chisinau 2014* Mediastinita reprezinta inflamatia aseptica sau microbiana a tesutului celulo-adipos mediastinal avind o evolutie acuta sau cronica .Mediastinita este o conditie amenintatoare de viata , cu o mortalitate extreme de ridicata daca este recunoascuta tardiv ,sau tratata inadecvat . Desi este recunoscuta drept complicatie a unor infectii ,cele mai multe cazuri apar dupa chirurgia cardiaca . aceasta complicatie afecteaza aproximativ 2% dintre acesti pacienti .

Mediastinita acuta este de obicei bacteriana si se datoreaza unei rupturi de organe din mediastin . Pe masura ce infectia progreseaza rapid , conditia este considerate a fi severa Clasificare

Deoebim :

-Mediastinitele primitive (in caz de traumatism a unui organ mediastinal )- apar in cazul infectiei exogene . Cel mai des au loc traumatismeor deschise ale organelor mediastinului inclusiv si plagile prin arma de foc .Locul doi ca frecventa in declansarea mediastinitei primitive ii revine lezarii esofagului drept urmare a unei interventii chirurgicale , a mnipulatii(bujare , cardiodilatatie ,esofagoscopia ,intubarea traheii,traheostomiile ) De asemenea mediastinitelor primitive se atribuie complicatiile postoperatorii cu dereglarea etansietatii anastomozei esofagogastrice ,dupa plastiile de esofag,dupa suntarea aortocoronariana,protezele valvulare si multe alte interventii

-Mediastinitele secundare (in caz de raspindire a infectiei)Dupa caracterul inflamatiei mediastinitele pot fi

-seroase

-fibrinoase

-purulente

-gangrenoase Th. Shields (1994) recomanda clasificarea mediastinitelor astfel :

-Mediastnite acute

-Mediastinite subacute

-Mediastinite cronice :*aseptice idiopatice ,reumatoide,posthemoragie, adipososclerotice

*infectioase:

-specifice-tuberculoase,sifilitice ,micotice

-nespecifice

Dupa criteriul topografic mediastinita se clasifica astfel:

-superioranterioara(mai sus de spatial III intercostal)

-inferioranterioara(mai jos de spatial III intercostal)

-difuz anterioara

-posterosuperioara(mai sus de vertebra toracica V)

-posteroinferioara(mai jos de vertebra toracica V)

-posteromediana

-difuza posterioara

-totala implica atit mediastinul anterior cit sic el posterior

Etiopatogenie:

Factorii etiologici ce pot produce mediastinite sunt :

1. focare infectioase de vecinatate (diverticuli esofagieni supurati,adenopatii cervicale sau mediastinale suppurate ,abcese subfrenice si infectii bucofarengiene )

2. propagarea directa prin corpi straini ,plagi suppurate de razboi ,perforatii esofagiene pe esofag patologic

3. supuratii parietale toracice (ale sternului I cartilajelor ) si pulmonare

4. complicatii supurative postoperatorii in chirurgia traheii ,plaminului si esofagului ,diafragmului

5. complicatiile explorarilor endoscopice ;esofago gastroduodenoscopii ,extractia unui corp strain esofagian 6. perforatii traumatice ale esofagului

Anatomie patologica :

Sunt descries urmatoarele forme :

-flegmonul mediastinal reprezinta o supuratie difuza a tesutului mediastinal ,imprecise delimitate care fuzeaza de-a lungul stricturilor constitutive ale mediastinului cuprinzind viscerele si ganglionii din mediastin .Pot apare in perforatiile si rupturile esofagiene neglijate si in fistulele pleuroesofagienedin pleureziile purulente .

-abcesul mediastinal se caracterizeaza printr-o supuratie localizata .Sunt descries urmatoarele forme :abcesele mediastinale anterioare cu localizare in etajul mijlociu si posterioare care se complica cu pleurezii purulente,osteite ,condrite si fistule cutanate .

Tabloul clinic al mediastinitelor Semnele ce determina prezenta unei mediastinite acute pot fi grupate in urmatorul mod:

1. Simptome generale

2. Simptome determinate de sindromul compresiv asupra formatiunilor din mediastin organe,vase ,nervi

3. Simptome depistate in urma examenului clinic

4. Semnele radiologice

5. Simptome depistate in urma examenelor paraclinice si si de laborator

1. Carecteristic pentru mediastinita este debutul brusc fiind insotit de frisoane , temperature corpului 40 grade ,transpiratii profuze ,prezenta febrei hectice si aparitia durerilor retrosternale .

Aparitia primelor simptome se observa in a 3-a sau a 4-a zi ceea ce corespunde perioadei de incubatie a infectiei bacteriene. Cel mai frecvent si caracteristic simptom este durerea retrosternala localizarea careia are importanta in indentificarea tipului de mediastinita , anterioara ,sau posterioara .Prezenta durerilor retrosternale ,intensificarea acestora la percutie sternului la aplecarea capului in posterior cu tensionarea plexului vasculo nervos al gitului (simptomul Gherke),la miscarea pasiva a traheii , toate acestea ne indica asupra unei mediastinite acute anterioare Iradierea durerii la nivel interscapular si epigastral accentuata la palparea proceselor spinoase ale vertebrelor ;dureri independente la nivelul vertebrei toracice V,dureri in timpul deglutitiei . toate acestea sunt caracteristice pentru mediastinita acuta posterioara .

Astfel pacientul abordeaza o pozitie semisezinda cu capul aplecat spre stern deoarece in pozitie orizontala se intensifica dispneea .La semnele generale de asemenea se atribuie emfizemului tesuturilor moi ale gitului .Astfel in mediastinita anterioara emfizemul se localizeaza preponderant in zona incizurei jugulare unde se determina si o cripitatie .In mediastinita posterioara emfizemul este localizat supraclavicular .De asemenea simptome specifice sunt cel jugular (infundarea tesuturilor la nivelul incizurii jugulare in inspir ) si paravertebral (aparitia rigiditatii muschilor spatelui )2. Sindromul compresiv determinat de compresia formatiunilor vasculo-nervoase . Astfel apare marirea frecventei pulsului care poate fi 100-110 b/m.In scurt timp apare aritmia . In formele fulminante pulsul scade progresiv .Tensiunea arteriala de regula scade din cauza schimbarilor degenerative in miocard . tensiunea venoasa creste din cauza efectului compresiv asupra venelor a inflamatiei mediastinului .Pe prim plan se instaleaza simptomele sindromului de vena cava superioara ce se manifesta prin staza venoasa la nivelul capului ,gitului si membrelor superioare . Apare cianoza fetei ,gitului , turgecenta jugularelor ,pe torace apare reteaua vasculara venoasa.Bolnavii acuza dispnee,cefalee,zgomot in urechi . La compresia venelor azygos si hemiazygos apare dilatarea venelor intercostale ceea ce duce la aparitia pleureziei si lichidului in pericard .La compresia trunchiurilor vagale , in afara de schimbarea ritmului frecventei contractiilor cardiace ,poate sa apara o tuse uscata spasmatica ,latratoare in forma de accese.

Alte semen caracteristice pentru afectarea vagului sunt disfagia ,voma,dereglarea secretiei stomacului .

Compresia nervului diafragmal apare sughitul recurrent sau pareza diafragmului pe partea respective de compresiune a nervului.

La compresia esofagului apare disfagia 3. Examenul clinic si anume percutia poate decela uneori marirea matitatii in regiunea sternului si paravertebral . Auscultativ se determina schimbari doar din partea sistemului cardiovascular .Asfel examenul clinic nu este elocvent .4. Examenul radiologic este destul de informative

Astfel in limfadenitele acute purulente se determina marirea acentuarea desenului pulmonary a hilului pulmonar. In cazul aparitiilor abceselor in etahul superior si inferior al mediastinuli apar opacitati de form arotunda . Apar opacitati cu nivel de lichid .In cazul plagilor prin arma de foc se determina cu exactitate prezenta corpului starin si a focarului inflamator .5. Dintre investigatiile paraclinice una din cele mai valoroase este fibrobronhoscopia si fibroesofagoscopia .

In ultimii ani a capatat valoare examenul tomografic ,CT si USG cu care putem identifica lichidul din cavitatile pleurale si pericardice.

Tabloul clinic pentru formele anatomopatologice In flegmonul mediastinal se constata :

-sindromul supurativ febra 40 grade ,frisoane repetate ,alterarea starii generale

-sindromul de compresiune mediastinala :dispnee sughit ,tuse ,cianoza disfagie,palpitatie , dureri retrosternale pulsatile ,dureri retrosternale pulsatile cu iradiatii cervicale ,dorsale.

Examenul obiectiv evidentiaza emfizemul thoracic localizat ,consecinta edemului difuz mediastinal si a patrunderii aerului in mediastin (emfizem mediastinal prin perforatie esofagiana cu localizare pre/parasternala si supraclaviculara .

*abcesele mediastinale anterioare prezinta :

Sindrom supurativ febra sau subfebrilitate ,astenie ,inapetenta ,hiperleucocitoza ,VSH crescut

Sindrom de compresiune mediastinala anterioara-sindrom de vena cava superioara (dispnee, cianoza ,dureri retrosternale cu iradieri in epigastru )

Semne de atingere pleuropulmonara concomitente

*abcesele mediastinale pos