Median Neuropathy

Yogi Saputra RosadiM. Indra Hadiwijaya Carolina JessicaKunni Mardhiyah

DEFINISI

GEJALA

PEMERIKSAAN FISIK

PENUNJANG DIAGNOSIS

TATALAKSANA

KOMPLIKASI

DEFINISI

Definisi: NEUROPATI MEDIANUS

• Terperangkapnya nervus medianus di siku adalah kompresi nervus oleh sekumpulan pita jaringan ikat yang disebut ligamen Struthers, ligamen abnormal yang lokasinya ditemukan persis di bawah siku.

• Musculus pronator teres biasanya menekan nervus tersebut dan juga menekan bagian distal cabang nervus medianus - nervus interosseus anterior.

Sindrom Pronator Teres

Sindrom pronator teres adalah sekumpulan gejala yang dihasilkan di mana nervus medianus menyilang siku dan menjadi

terperangkap saat nervus tersebut pertama kali lewat di bawah lacertus fibrosus, lalu di antara dua kepala (superfisial dan dalam) dari musculus pronator teres dan di bawah

ujung flexor digitorum sublimis

Sindrom Pronator Teres• Kompresi dapat berhubungan dengan proses

lokal seperti hipertrofi pronator teres, tenosinovitis, perdarahan otot, robekan fascia, terbentuknya jaringan parut post operasi, atau anomali arteri medianus.

• Nervus medianus juga dapat cedera karena peregangan akibat kerja atau okupasi

Sindrom Interosseus Anterior

• Nervus interosseus anterior berasal dari nervus medianus 5-8 cm distal dari epicondilus lateral.

• Nervus ini dapat cedera akibat trauma langsung, fraktur lengan bawah, fraktur humerus, injeksi ke dalam atau pengambilan darah dari vena cubiti, fraktur supracondilus, dan pita fibrosa yang berhubungan dengan musculus flexor digitorum sublimis dan flexor digitorum profundus.

• Pada sindrom yang bermanifestasi penuh, terdapat kelemahan pada 3 otot: flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus pada jari kedua dan kadang-kadang jari ketiga, dan pronator quadratus.

GEJALA

Sindrom Pronator Teres• Pada kompresi akut, dengan gejala yang jelas,

penegakan diagnosis relatif sederhana. • Pada banyak kasus kompresi intermiten, ringan, atau

parsial, gejala dan tanda yang timbul tidak jelas dan tidak khas.

• Gejala paling umum adalah nyeri tumpul pada lengan bawah proksimal, kadang dideskripsikan sebagai kelemahan atau rasa berat.

• Penggunaan lengan dapat menyebabkan rasa nyeri ringan atau tumpul menjadi nyeri tajam atau dalam.

• Pergerakan siku secara berulang cenderung menimbulkan gejala.

• Seiring meningkatnya rasa nyeri, nyeri dapat menjalar proksimal ke siku atau bahkan ke bahu.

• Parestesia sepanjang distribusi nervus medianus dapat dilaporkan, namun secara umum tidak berat atau tidak terlokalisasi dengan baik.

• Jarang memiliki eksaserbasi nokturnal (di malam hari) dan gejala tidak diperberat dengan perubahan posisi pergelangan tangan.

Sindrom interosseous anterior

• Kejadiannya berhubungan dgn penggunaan pengerahan tenaga, riwayat trauma lokal ataupun terjadi secara spontan.

• Dalam kasus klasik kelumpuhan saraf interosseous anterior spontanbiasanya ada nyeri akut pada lengan bawah proksimal atau yang berlangsung selama berjam-jam atau hari

• Biasanya KU pasien: kelemahan otot lengan bawah

PEMERIKSAAN FISIK

Pronator teres• nyeri tekan di atas lengan bawah proximal• Penekanan di atas otot pronator teres akan

memberikan rasa yang tidak nyaman, nyeri yang menjalar, dan mati rasa pada jari-jari

• Temuan khas adalah kelemahan kedua otot intrinsik tangan yang di inervasi oleh saraf median dan otot proksimal pergelangan dan nyeri tekan di lengan bawah

• Tinel sign

Pronator teres

Temuan pemeriksaan sensorikbiasanya kurang begitu spesifik, yaitu

mungkin melibatkan tidak hanya distribusi saraf median dari jari kedua (ibujari) tetapi juga wilayah thenar telapak tangan karena keterlibatan cabang kutaneus palmaris dari nervus medianus refleks tendon dan temuan pemeriksaan cervical normal

Sindrom Interosseous Anterior

Untuk menguji otot-otot anterior interosseous dan inervasi• Klinisi menggunakan jepitan-jepitan pada sendi

metacarpophalangeal pada jari telunjuk dan pasien diminta untuk melenturkan hanya falang distalmengisolasi tindakan fleksor digitorum profunda pada phalanx terminal dan menghilangkan tindakan fleksor digitorum superfisialis.

• Tidak ada terminal phalanx fleksi jika saraf anterior interosseous terkena.

• Tes lainnya yang berguna yaitu dengan meminta pasien dengan menggunakan OK sign

Sindrom interosseous anterior

Pada sindrom anterior interosseous, sendi distal interphalangeal tidak dapat flexy, dan pada akhirnya jari-jari telunjuk tidak secara keseluruhan lurus. Pasien diminta untuk memaksakan kurang lebih pada pulpa jari yang pertama (ibu jari) dan jari yang kedua (telunjuk). pasien yang dengan kelemahan flexor pollicis longus dan flexor otot digitorium tidak dapat menyentuh pulpa pada jari, tapi sebagian dari keseluruhan permukaan volar saling bersentuhan. Ini dikarenakan paralysis dari flexor pollicus longus dan flexor digitorium profundus pada jari kedua. pronator quadratus sulit untuk di isolasi secara klinik, tapi ada usaha agar dapat flexy lengan dengan meminta pasien untuk menahan supinasi. Sensasi dan refleks tendon normal

PENUNJANG DIAGNOSIS

SINDROM PRONATOR TERES

Radiografi, computed tomografi, sonografi, dan MRIMenyingkirkan diagnosis banding

Pemeriksaan elektromyografi (paling baik)instabilitas membran (meliputi peningkatan aktivitas insersio, fibrilasi dan gelombang tajam positif saat istirahat, amplitudo poliphasic melebar dan tinggi pada kontraksi minimal, dan penurunan pola pengerahan (recruitment pattern) pada kontaksi maksimal) nervus medianus di bawah dan di atas pergelangan

tangan pada lengan bawah, tetapi dengan menghindarkan pronator teres.

Pemeriksaan Konduksi SarafKeabnormalan distribusi nervus medianus

Pemeriksaan Elektrodiagnosis (gold standard)

• Pemeriksaan elektrodiagnostik juga membantu menegakkan diagnosis sindrom interosseus anterior.

• Pada umumnya, pemeriksaan motorik dan sensorik rutin normal.

• Teknik yang paling sesuai adalah meletakkan elektrode perekam dari muskulus pronator quadratus dengan stimulasi nervus medianus pada fossa antecubiti. Pada elektromyografi, ditemukan instabilitas membran yang retriksi di flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus (pada jari ke 2 dan ke 3), dan pronator quadratus.

Sindrom Interosseus Anterior

DIAGNOSIS BANDINGSindrom Pronator Teres Sindrom Interosseus

Anterior• Carpal Tunnel Syndrome• Cervical radiculopathy,

particularly lesions affecting C6/ C7

• Thoracic oultet syndrome with involvment of medial cord

• Elbow arthritis• Epicondylitis

• Paralytic brachial plexus neuritis

• Entrapment or rupture of the tendon od the flexor pollicis longus

• Rupture of the flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus

TATALAKSANA

Terapi AwalSidrom Teres Pronator• Terapi konservatif, istirahat cukup dan

menghindari berulangnya kejadian trauma. • OAINS meredakan rasa sakit dan

peradangan.• Analgesik rasa nyeri. • Obat antidepresan trisiklik dosis rendah

rasa sakit dan membantu tidur. • Obat anti-kejang nyeri neuropatik

(misalnya, carbamazepine, gabapentin).

Terapi AwalSindrom Interoseus Anterior• Pengobatan tergantung penyebab.• Luka tusuk eksplorasi dan perbaikan segera.• Kontraktur Impending Volkmann dekompresi segera. • Kasus spontan terkait pekerjaan tertentu, INDIKASI

uji coba terapi non-operatif.• Jika perbaikan spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8

minggu pertimbangan eksplorasi bedah . • Manajemen konservatif menghindari kegiatan yang

memperburuk gejala, DENGAN terapi farmakologisnya mirip sindrom teres pronator.

RehabilitasiSindrom Teres Pronator• Sebuah Belat memposisikan jempol dalam posisi

abduksi dan• Penggunaan plaster perekat dari telunjuk dan jari

tengah di belat tersebut membantu untuk menstabilkan fleksi interphalangeal

• Rehabilitasi mencakup ultrasound, stimulasi listrik, iontophoresis, dan phonophoresis dan terapi pijat es.

• Gejala akut mereda terapi fisik atau okupasi difokuskan pada latihan meningkatkan fleksibilitas lengan, kekuatan otot yang mengendalikan posisi abduksi jempol, oposisi, dan fleksi pergelangan tangan radial.

GAMBAR 20-4. Belat khas yang digunakan pada sindrom teres pronator

RehabilitasiSindrom Interoseus Anterior• Mengistirahatkan lengan dengan cara

imobilisasi menggunakan belat • Jika gejala mereda, dapat dilakukan terapi

fisik atau konservatif, termasuk modalitas fisik seperti yang dijelaskan sebelumnya dan latihan untuk meningkatkan kekuatan dan fungsi dari pronator quadratus, fleksor digitorum profunda, dan fleksor polisis longus.

GAMBAR 20-5. Belat khas yang digunakan untuk kasus Sindrom interoseus Anterior.

Tindakan Prosedural

Blok saraf teres pronator• Pada lipatan siku, dibuat tanda tepat pada titik

tengah, yaitu antara epikondilus medial dan tendon biseps.

• Dalam kondisi steril, masukkan jarum disposal ukuran 25, 1,5 inci ke otot teres pronator, sekitar 2 cm dibawah tanda atau pada titik dengan kelembutan yang maksimal dalam otot.

• Konfirmasi penempatan jarum dapat dilakukan dengan menggunakan stimulator saraf.

• Lalu, suntikkan 3 sampai 5 mL larutan Anestesi-Kortikosteroid (misalnya, 2 mL Methylprednisolone [40 mg/mL] yang dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%).

• Perawatan pasca injeksi mungkin termasuk rasa gatal selama 10 sampai 15 menit dan belat diposisikan dari pergelangan tangan dan lengan bawah dalam posisi fungsional selama beberapa hari. Juga, pasien harus diingatkan untuk menghindari penggunaan lengan secara agresif untuk setidaknya selama 1 sampai 2 minggu.

GAMBAR 20-6. Blok saraf teres pronator

Tindakan Prosedural

Blok saraf interoseus anterior• Diblokir melalui salah satu, anterior atau posterior. • Untuk siku posterior diekspos dan lengan

ditempatkan dalam posisi netral. • Dalam kondisi steril, dapat digunakan jarum 2 inci

sekali pakai, ukuran 25, disuntikkan 3 sampai 5 mL larutan Anestesi-Kortikosteroid (misalnya, 2ml Methylprednisolone [40 mg/mL] dikombinasikan dengan 2 mL lidokain 1%) sekitar 5 cm kearah distal dari ujung olekranon.

Tindakan ProseduralBlok saraf interoseus anterior• Jarum harus menembus sekitar 3,5 sampai 5 cm ke dalam

tendon biseps. • Sebuah stimulator saraf diperlukan untuk memastikan

penempatan yang tepat. • Perawatan paska injeksi mirip dengan perawatan paska

injeksi blok saraf teres pronator.

GAMBAR 20-7. Blok saraf interoseus anterior

OperasiSindrom Teres Pronator• Operasi diindikasikan bila gejala tidak

dapat mereda, dengan eksplorasi area secara langsung.

• Sebuah sayatan berbentuk “S” biasanya digunakan untuk mengekspos secara luas seluruh saraf median dari lengan bawah sampai ke pergelangan tangan.

Operasi

Sindrom Interosseous Anterior• Prosedural operasi diindikasikan jika perbaikan

spontan tidak terjadi dalam 6 sampai 8 minggu • Teknik bedah eksplorasi mengekspos

langsung saraf median di bawah teres pronator pada pemisahan otot, dari fleksor karpi radialis, identifikasi saraf interoseus anterior, dan pelepasan struktur yang bersinggungan.

• Jika dekompresi bedah hasilnya gagal, transfer tendon dipertimbangkan setelah lesi fasikural kearah proksimal telah diperbaiki.

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI PENYAKIT POTENSIAL

Sindrom Teres Pronator• jika kondisi ini dibiarkan termasuk ketidak-

mampuan permanen untuk menggenggam-mencubit, kurang fleksinya pergelangan tangan dan nyeri yang dirasakan terus – menerus.

Sindrom Interoseus Anterior• Jika dibiarkan berlanjut ketidakmampuan

menggenggam - cubitan, defisit fungsional yang telah disebutkan sebelumnya.

KOMPLIKASI PENGOBATAN POTENSIAL

• Penggunaan OAINS menyebabkan efek samping terhadap lambung, ginjal, dan hati.

• Suntikan steroid lokal dapat menyebabkan depigmentasi kulit, Atrofi lokal, atau infeksi.

• Komplikasi bedah termasuk infeksi, pendarahan dan cedera struktur sekitarnya.

Daftar Pustaka

• Liveson J. Peripheral Neurology - Case Studies in Electrodiagnosis, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1991: 23 - 26.

• Dawson D. Hallett M, Milender L. Entrapment Neuropathies, 3rd ed. Boston, Little Brown, 1999: 98 - 109.

• Shapiro BE, Preston DC. Entrapment and Compressive neuropathies. Med Clin North Am 2003; 87: 663 - 696.

• Lee MJ, La Stayo PC. Pronator Syndrome and Other Nerve Compression That Mimic Carpal Tunnel Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 34: 601 - 609.

• Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Possible Anatomic Structures Causing Entrapment Neuropathies of the Median Nerve: An Anatomic Study. Acta Orthop Belg 2005; 71: 169 - 176.

• Puhaindran ME, Wong HP. A Case of Anterior Interosseous Nerve Syndrome After Pheripherally Inserted Central Catheter (PICC) Line Insertion. Singapore Med J 2003; 44: 653 - 655.

• Rieck B. Incomplete Anterior Interosseous Syndrome in A Guitar Player [in German]. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37: 418 - 422

• Lederman RJ. Neuromuscular and Musculoskeletal Probkems in Instrumental Music. Muscle Nerve 2003; 27: 549 - 561

• Burke SL, Higgins J, Saunders R, et al. Hand and Upper Extremity Rehabilitation: A Pratical Guide. 3rd ed. St. Louis. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 87 - 95.

• Bromberg MB, Smith AG, eds. Handbook of Pherpheral Neuropathy. Boca Raton. Taylor & Francis, 2005: 476 - 478.

• Stewart J. Jablecki C. Medina N. XVI-Mononeuropathies. 49-Median Nerve. In Brown W. Boulton C, Aminoff J. eds. Neuromuscular Function and Disease. Basic Clinical and Electrodiagnostic Aspects. Philadelphia, WB Saunders, 2002: 873

• Spinner RJ, Amadio PC. Compressive Neuropathies of The Upper Extremities. Clin Plast Surg 2003; 30: 158 - 159.