FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE

Curs 5

Managementul bolilor aparatului digestiv in

medicina de familie:

abdomenul dureros si dispepsia.

Bolnavul dispeptic

Dispepsia – (dis = tulbure, pepsis = digestie, lb. greaca) defineste

suferintele digestive legate de actul alimentar, sediul principal fiind

stomacul.

Majoritate dispepsiilor nu ajung la cabinetul medical, bolna-

vul adresandu -se doar in cazul suferintelor majore, refractare, recu-

rente sau complicate sau daca simptomatologia, de intensitate medie,

este exacerbata neuropsihic.

Dispepsia este orice sindrom episodic sau persistent care de-

termina medicul sa se gandeasca la tractul digestiv superior (cu ex-

ceptia icterului si hemoragiei), (Pascu O., 1996).

Diagnostic etiologic

La pacientul cu dispepsie se urmareste:

1. Recunosterea existentei sindromului dispeptic

2. Identificarea viscerului responsabil de acuze dispeptice

3. Distinctia, in cazul dispepsiilor gastrice, intre tipurile cu hipersecretie acida

( hiperstenice) si tipurile de staza gastrica/gastro-duodenala (hipostenice)

4. Recunoasterea bolii cauzale.

Medicul trebuie sa stabileasca daca:

sindromul dispeptic e primar sau,

sindromul dispeptic e secundar unei boli.

Dispepsiile pot fi:

organice – cauza acestora e bine definita,

functionale – dupa excluderea dispepsiilor organice

Principalele sindroame dispeptice sunt:

1. SINDROMUL DISPEPTIC ESOFAGIAN

→ cuprinde simptome specifice: disfagia, odinofagia, durerea esofagiana, pirozisul, regurgitatiile, hipersalivatia,

→ Cauzele organice care determina disfagie, durere, regurgitare: cancerul esofagian, stenoza, esofagita de reflux, tumorile benigne si diverticulii esofagieni,

→ Cauzele functinale care determina simptome esofagiene sunt: refluxul gastro-esofagian, achalazia, spasmul difuz esofagian

2. SINDROMUL DISPEPTIC ULCEROS

→ este dominat de durerea epigastrica de tip gastro-duodenal,

→ Este numit sindrom dispeptic hipersten, diagnosticul de prima linie se stabileste la endoscopia gastrica,

→ Cauzele durerii epigastrice sunt: ulcer g-dd, gastrita, duodenita, cancer gastric

3. SINDROMUL DISPEPTIC BILIAR

→ are doua forme majore de manifestare: sindromul dispeptic necolicativ

(hiposten) si colica biliara,

Sindromul dispeptic biliar propriu-zis:

→ cuprinde manifestari dureroase si de modificare a tolerantei digestive:

meteorism postprandial, eructatii, gust amar, greturi, varsaturi,

→ este prezent in patologia ulceroasa penetranta in caile biliare, in patologia

functionala biliara ( diskinezii/ colecist iritabil, reflux biliar duodeno-

gastric), in malformatiile cailor biliare, parazitoze, colecistite, colesteroloze.

Colica biliara:

→ prezinta triada simptomatica: durere abdominala, febra, icter,

→ este prezenta in: obstructii ale cailor biliare principale – angiocolite,

colecistite litiazice

Boli organice asociate frecvent cu dispepsie (dupa J.E.Richter)

I. Leziuni organice ale

sistemului digesiv

•Ulcer gastric si duodenal

•Boli biliare

•Gastrita si duodenita

•Pancreatita

•Carcinom stomac, pancreas, colon,

•Alte boli infiltrative gastrice

II. Leziuni dupa

administrarea unor

medicamente

•Antiinflamatoare nesteroide

•Antibiotice orale

•Teofilina

•Digitala, produse cu K, Fe

•alcool

III. Boli metabolice •Diabet zaharat

•Hipo/hipertiroidie

•Hiperparatiroidism

•Tulburari electrolitice

IV. Diverse •Boli ischemice cardio-vasculare

•Boli de colagen

Clasificarea tulburarilor functionale gastro-intestinale

(dupa Dossman si colab. 1990)

Tulburari functionale esofagiene

•Regurgitatia,

•Durerile pectorale functinale presupuse de cauza esofagiana

•Pirozis functional

•Tulburari functinale esofagiene nespecifice

Tulburari functionale gastrointestinale

•Dispepsia functionala: dispepsia ulceroasa, dispepsia de motilitate, dispepsia

de reflux, dispepsia functionala nespecifica

•Aerofagia

Tulburari functionale intestinale

•Sindrom intestinal iritabil

•Balonare functionala

•Constipatia functionala

•Diareea functionala

•Tulburari functionale nespecifice

Dureri functionale abdominale

•Sindromul durerii abdominale functionale

•Durerea abdominala functionala nespecifica

Durerea biliara functionala

•Diskinezia sfincterului Oddi

Tulburari functionale anorectale

•Incontinenta functionala

•Durerea functionala anorectala: sindromul muschiului ridicator anal,

proctalgia fugace

•Dissinergia planseului pelvin

•Tulburari functionale anorectale nespecifice

Clinica dispepsiei

Simptomele digestive implicate in dispepsie au origine la nivelul tractului digestiv:

Dificultati de evacuare: greata, varsaturi, satietate precoce,

Manifestari dureroase: arsuri, crampe, greutate epigastrica.

Tipul durerii poate fi:

--- pseudoulceros – dureri cu mica periodiocitate sau

--- atipic, necaracteristic – dureri constante sau intermitente, fara relatie cu mesele.

Reflux gastroesfagian: pirozis, regurgitatii, sindrom postural

Dispepsia este caracterizata prin trei sindroame:

1. Dispepsia motorie prin tulburari de evacuare

2. Dispepsia pseudoulceroasa

3. Dispepsia prin reflux gastroesofagian

Factorii favorizanti sau predispozanti ai dispepsiei sunt:

• Anxietatea, reactiile anormale sau inadecvate la stress

• Tulburarile de motricitate gastroduodenala: gastrite, hernii hiatale, gastropareza

diabetica

• Leziunile de mucoasa esogastroduodenala: esofagite, gastrite, ulcer

• Alimentatia inadecvata

Diagnosticul sindromului dispeptic

Anamneza si examenul clinic

• Analizeaza simptome si semne ce definesc o afectiune organica, inclusiv

neoplazica ce trebuie exclusa de la inceput: varsaturi rebele, disfagie,

hematemeza, melena, scadere ponderala importanta

• Simptomatologia dispeptica veche, explorata, fara semne noi, impune

conduita terapeutica simptomatica

Explorarile paraclinice sunt, in general, corelate cu varsta pacientului:

• > 45-50 ani o dispepsie recenta impune: endoscopie, ecografie hepato-biliara,

hemoleucograma, teste inflamatorii,

• principalele investigatii sunt sistematizate astfel:

a) Investigatii de laborator

-- standard: Hb, Ht, glicemie, uree,

-- teste inflamatorii nespecifice: VSH, fibrinogen, α2 – globulina

-- teste de evaluare a infectiei cu Helicobacter pylori (serologic, salivar,

respirator),

-- teste biologice tintite: teste hepatice si pancreatice

-- teste coprologice: ex coproparazitar repetat, ex de coprocultura

b) Investigatii imagistice

de prima intentie, practicate in ambulator

-- endoscopia digestiva superioara si inferioara – pune diagnosticul afectiunii

organice,

-- ecografia abdominala – pentru patologia parenchimatoasa, vasculara,

adenopatii, colectii,

-- examene radiologice baritate – pentru patologia ulceroasa si tumorala,

de rezerva, practicate in spital

-- scintigrafia de evacuare gastrica,

-- examenul computer tomograf pentru cazuri preselectionate si

nediagnosticate,

-- examenul ecoendoscopic pentru stadializarea patologiei tumorale

coledociene, pancreatice,

-- colecistopancreatografia endoscopica retrograda pentru patologia

biliopancreatica,

c) Investigatii functionale

in ambulatoriu

-- probe de digestie: creatoree, steatoree, fragmente alimentare nedigerate,

in servicii specializate

-- manometrie esofagiana sau anorectala,

-- studiul electromiografic al motricitatii gastrointestinale,

-- pH- metria esofagiana,

-- teste de evacuare gastrica

d) Investigatii morfologice

-- biopsia mucoasei digestive,

-- examen histologic cu prelevare endoscopica pentru diagnosticul infectiei

cu Helicobacter pylori

Dispepsia – forme clinice Formele clinice ale sindromului dispeptic sunt:

1. Sindromul dispeptic “hiperstenic” – acid

2. Sindromul dispeptic “hipostenic” – de staza

3. Sindromul dispeptic gazos

4. Sindromul de reflux

5. Sindromul dispeptic biliar

1. Sindromul dispeptic “hiperstenic” – acid

-- sugereaza hipersecretia gastrica acida: epigastralgii cu caracter de arsura

extinse, uneori, retroxifoidian sau retrosternal determinand pirozisul,

regurgitatii, varsaturi hiperacide,

-- simptomatologia e exacerbata de ingestia de condimente, dulciuri,

afumaturi, alcool, cafea, medicamente ulcerogene,

-- simptomatologia se remite la ingestia de alimente, antiacide.

2. Sindromul dispeptic “hipostenic” – de staza

-- sugereaza staza gastro-duodenala: balonari postprandiale, satietate

prelungita, disconfort epigastric – jena pana la crampe.

3. Sindromul dispeptic gazos

-- este dominat de balonari epigastrice, eructatii (aerogastrie, aerofagie),

meteorism, flatulenta.

4. Sindromul de reflux

-- insumeaza toate acuzele dispeptice postprandiale si interdigestive ce

reflecta reflux enterogastric si gastroesofagian,

-- refluxul enterogastric se caracterizeaza prin greturi suparatoare ce

reflecta dischinezia antropiloroduodenala cu reflux,

-- refluxul gastroesofagian se caracterizeaza prin regurgitatii sau varsaturi.

5. Sindromul dispeptic biliar

-- insumeaza manifestari ale stazei si refluxului alcalin: balonari, gust amar,

varsaturi bilioase,

-- cuprinde si dureri contractile veziculare, colici biliare.

Sindroame dispeptice particulare in practica medicala

1. SINDROMUL DE REFLUX

Este o tulburare functionala specifica tubului digestiv, o tulburare mono-/

bipolara: reflux enterogastric si gastroesofagian. Sindromul dispeptic asociat

refluxului si complicatiile lezionale ce decurg din agresiunea substantelor refluate

realizeaza conceptul unitar de boala de reflux.

A. Refluxul enterogastric sau duodenogastric

are 2 variante:

* anatomica – prin realizarea unei comunicatii directe gastrointestinale

fara control sfincterian,

* functionala – rezultat al disfunctiei jonctiunii gastroduodenale –

disfunctia pilorica cu staza gastrica,

diagnosticul pozitiv este dat de:

* simptomatologia de reflux,

* investigatiile radiologice si endoscopice,

* investigatiile din clinici de gastroenterologie: pH - metria intragastrica,

manometria, sondajul gastric, scintigrafia izotopica

obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului enterogastric sunt:

combaterea factorilor de risc:

--- evita mesele rare si abundente, efortul fizic sau decubitul postprandial,

--- evita exces de cafea, grasimi, alcool, condimente,

normalizarea motricitatii gastroduodenale cu propulsive:

--- metoclopramid, cisaprid, domperidon,

--- alimentatie fractionata,

--- consum de lichide postprandial,

neutralizarea substantelor de reflux:

--- adsorbante ale sarurilor biliare – fibre vegetale, colestiramina,

amilopectina,

--- antiacide – hidroxizi de aluminiu, etc

cresterea rezistentei mucoasei gastrice fata de agresiunea chimica a refluxului -

--- vitamina A, sucralfat, hidroxid de aluminiu, carbenoxolona,

B. Refluxul gastro-esofagian

Simptomatologia clinica cuprinde:

--- pirozis retrosternal, regurgitare acida/ alimentara/ bilioasa, varsaturi,

--- la instalarea esofagitei de reflux apare: disfagia si durerea retrosternala,

Factorii de risc sunt:

--- endogeni: disfunctia sfincterului esofagian inferior, evacuarea gastrica,

presiunea intraabdominala.

Incompetenta sfincterului esofagian inferior (SEI) poate fi organica/

functionala.

Gradientul gastro-esofagian creste in:

obstacol in evacuarea gastrica: stenoza pilorica, volvulus gastric,

cresterea presiunii intraabdominale: obezitate, ascita, interventii

chirurgicale pe tubul digestiv.

--- exogeni: alimente ce scad presiunea SEI:

* grasimi, ciocolata (contin metilxantine), cafeaua, alcoolul, tutunul,

* medicamente de tipul anticolinergicelor neselective, antagonisti de calciu;

* excesul alimentar cu favorizarea distensiei intragastrice.

! Proteinele au un efect antireflux !

Diagnosticul pozitiv cuprinde:

--- simptomatologia specifica,

--- examenele paraclinica:

* endoscopia ce evidentiaza esofagita, neregularitatea liniei Z, refluarea

continutului gastric, cardia deschis,

* tranzitul baritat cu Trendelenburg,

* investigatii speciale in clinici de gastro-enterologie: pH – metria esofagiana

testul perfuziei acide Berstein, scintigrama esofagiana,

Complicatiile refluxului gastroesofagian sunt:

* leziuni inflamatorii – esofagita

* sindromul Barrett – metaplazia epiteliului pavimentos stratificat al

esofagului,

* patologia respiratorie de aspiratie: tuse nocturna, bronsita cr, abces

pulmonar, pneumonii recidivante,

* dureri precordiale asemanatoare anginei.

obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului gastroesofagian sunt:

Suprimarea factorilor de risc: evita alcool, cafea, fumat,

Alimentatie fractionata,

Pozitia patului inclinata la 15 grade in somn,

Restabilirea competentei SEI si activarea evacuarii gastrice: Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid,

Neutralizarea substantelor agresive: sucralfat,

Contraindicarea anticolinergicelor,

Chirurgie de refacere a orificiului cardial – rar.

C. Sindromul de intestin iritabil

Anamneza cuprinde:

simptomatologia: meteorism,flatulenta, dureri abdominale, tulburari de tranzit intestinal,

vechimea simptomelor: saptamani, luni, > 2 ani,

prezenta factorilor declansatori: stress, anumite medicamente si alimente,

prezenta tulburarilor de tranzit: tranzit accelerat, scaune fragmentate, creionate, moi, pastoase,

elucidarea patologiei organice: febra si scaderea ponderala > 5 Kg in ultimele 3-6 luni

Investigatiile paraclinice:

teste inflamatorii,

decelarea anemiei,,

tranzit baritat al tubului digestiv,

endoscopia intestinala,

teste coprologice pentru sindromul de malabsorbtie.

Conduita terapeutica:

Obiective: scaderea volumului gazos, ameliorarea tranzitului intestinal,

Masuri ig-dietetice:

* interzicerea alimentelor conservate, afumate, fierbinti sau foarte reci,

bauturi carbogazoase, sosuri, prajeli,

* alimentele permise: carne slaba, legume si fructe proaspete sau fierte,

* reeducarea alimentatiei: masticatie lunga, mese frecvente, cantitati

moderate, repaus postprandial,

* evitarea stressului, practicarea sportului – mers, gimnastica, natatie.

Strategia terapeutica in sindromul dispeptic

Obiectivele terapiei

1. Descoperirea si combaterea factorilor cauzali,

2. Restabilirea functiilor digestive – corectarea fondului simptomatic dominant,

3. Reechilibrarea sistemelor reglatoare – factorii psihici sunt determinanti in

geneza simptomelor.

Masurile igieno-dietetice

evitarea alimentelor acide, condimentate, alimentele superconcentrate

(hiperosmolare) – in dispepsia de tip ulceros,

evitarea grasimilor, a alimentelor greu digerabile – in dispepsia de motilitate,

evitarea condimentelor, grasimilor, alimentelor fermentative ( bauturi

cargogazoase, sosuri, dulciuri concentrate) – in dispepsia gazoasa si cea de

tip reflux,

prepararea alimentelor prin fierbere, coacere, consumul in cantitati mici,

frecvente,

Terapia medicamentoasa

In dispepsia organica se adreseaza bolii de baza,

Prokinetice in tulburarile motorii (cresc tonusul SEI, accelereaza evacuarea

gastrica):

* metoclopramid – actiune antidopaminergica dar si colinergica indirecta,

* domperidona (Motilium) – prokinetic gastric,

* trimebutin (Debridat) – antispastic intestinal,

Antispastice si anticolinergice sistemice:

* mebeverina (Colospasmin), otilonium bromura ( Spasmomen), papaverina si

drotaverina (No-spa),

Belladona si derivatii:

alcaloizi de belladona- amine tertiare (Atropina, Foladon), - amine cuaternare (

Scobutil),

Antispastice asociate cu psiholeptice

* Librax

Antispastice asociate cu analgezice

* anticolinergic cu analgezic (Piafen)

Dispensarizarea cazului de dispepsie

Recomandarile de la Mastricht in abordarea dispepsiei la nivel primar

Pacient dispeptic – caz nou

< 45 ani, fara semne de alarma > 45 ani sau semne de alarma

Trimitere la specialist

gastro-enterolog

Investigarea infectiei

cu Helicobacter pylori

Daca e pozitiv – tratarea infectiei

Atitudinea medicului de familie in cazul dispepsiei Istoric si examen clinic

Exclud cauza organica Semne de

alarma

Trimitere

gastroenterolog

medicatie

evita

Identific sindromul

dominant

Balonare,

disconfort, greata

Prokinetic

ameliorare

DA

urmarire

NU

trimite

gastro-

enterolog

DURERE EPIGASTRU

Ulcer duodenal? NU DA

Eradicare

H. pylori

testare

H. pylori DA NU

Regim ig-d

antisecretoare

prokinetice

endoscopie

ulcer

DA

eradicare

H.p.

NU

PIROZIS,

regurgitare

prokinetic

antisecretor

ameliorare

DA

Urmarire

NU

Trimitere g-enterolog

Bolnavul cu durere abdominala

Durerea abdominala – simptom cheie, primordial sau secundar, se manifesta

intr-o patologie cu punct de plecare abdominal sau reprezinta o durere reflectata

in patologia extradigestiva, punand probleme de diagnostic si atitudine terapeutica

Clasificarea etiologica a durerii abdominale (adaptare dupa MacBride):

I. CAUZE ABDOMINALE

1. Afectiuni de organe cavitare: tub digestiv, cai biliare, sistem urinar,

2. Afectiuni de organe parenchimatoase: patologie hepatica, splenica,

pancreatica, renala (distensie de capsule, structuri de sustinere, mezenter),

3. Colectii abdominale: peritonite, abcese, ascita,

4. Afectiuni vasculare: anevrisme disecante, tromboze mezenterice, angor

abdominal,

5. Afectiuni retroperitoneale: patologie de suprarenale, diafragmatica,

colectii retroperitoneale, de muschi psoas, patologie tumorala primitiva

II. CAUZE EXTRAABDOMINALE

1. Toracice

--- durere parietala: tegument, plan muscular, plan osos, structuri nervoase ( ex Zona

Zoster)

--- durere pleurala: pleurezie bazala, diafragmatica, mezoteliom,

--- durere diafragmatica: eventratie, ruptura, hernie, tumori,

--- durere de parenchim pulmonar: pneumonie bazala, chist hidatic, tumori,

--- durere cardiaca: pericardita, infarct miocardic,

2. Perete abdominal

--- nevralgie, Zona Zoster, miozita,

3. Tract urinar

--- pielonefrite, litiaze, tumori,

4. Pelvis

--- sarcina extrauterina, chist ovarian torsionat, inflamatii utero-anexiale, prolaps sau

retroversie uterina,

5. Afectiuni metabolice

--- endogene: uremia, acidoza, porfiria, tetania, bo. Addison,

--- exogene: toxice – plumb, toxice medicamentoase; biologice – toxine bacteriene,

veninuri,

6. Durerea neurogena – tabesul

7. Durerea psihogena

Clinica bolnavul cu durere abdominala

Anamneza urmareste:

Topografia durerii abdominale directe sau reflectate,

Simptomatologia durerii si cea asociata:

--- greata, varsaturi, hematemeza, meteorism, tulburari de tranzit, scadere

ponderala,

Factorii de risc:

--- antecedente familiale de ulcer, litiaza,

--- antecedente personale de expunere la toxice profesionale sau consum de

alcool, tutun, stress,

--- ingestia de medicamente (AINS – in ulcer, anticolinergice, antidepresive

– in constipatie)

Semiologia durerii abdominale

1. Localizarea si iradierea durerii

Epigastru

Durere directa – esofag, stomac, duoden,

-- pancreas, cai biliare

-- colon transvers

Durere reflectata – cord, mediastin, pulmon,

-- apendice

Hipocondrul stang

Durere directa – stomac, coada, corp pancreas,

-- unghi splenic colon,

-- slpina, rinichi stg

Durere reflectata – perete abd (nevralgii, miozite

-- pulmon, pleura, sp perirenal

Hipocondrul drept

Durere directa – cai biliare, ficat,

-- duoden, pancreas

-- unghi drept colonic,

-- rinichi drept

Durere reflectata – sp. Retroperitoneal perirenal

-- perete toraco-abdominal

Flanc si fosa iliaca stanga

Durere directa – colon descendent,

-- rectosigmoid

-- tract urinar stang

-- anexa stanga

Durere reflectata – perete abdom(miozite

-- org genitale interne

Flanc si fosa iliaca dreapta

Durere directa – ileon, colon dr, mezenter,

-- cec, apendice,

-- rinichi dr, tract urinar

Mezogastru

Durere directa – ulcer g-d complicat

-- ischemie mezenterica

-- parazitoze

Hipogastru

Durere directa – intestin subtire, colon terminal

-- vezica urinara, org. genitale int

Iradierea durerii

ascendenta – in afectiuni ale cardiei si esofagului,

toracica – afectiuni gastrice, biliare, duodenale,

lombara, subscapulara dreapta – litiaza veziculara,

descendenta, inghinala – afectiuni renale,

iradiere “in bara” sau “ in centura”, posterioara, lombara – afectiuni pancreatice sau colonice.

2. Mod de debut si evolutie in timp

-- debut acut sau insidios, intensitate continua, progresiva,

-- durere cu ritmicitate sau periodicitate: dureri episodice, ocazionale,

3. Calitatea si intensitatea durerii

-- durere acuta intensa perceputa ca junghi, colica, crampa, tractiune,

-- durere cronica, surda, progresiva, recurenta perceputa ca arsura, apasare, greutate.

4. Circumstante care declanseaza sau amelioreaza durerea

-- ingestia alimentara ( la 30-60 min postprandial – angor mezenteric, gastrite),

-- effort, schimbarea pozitiei, stress – accentuarea durerii,

-- varsatura, comprese calde, evacuare intestin – amelioreaza durerea.

5. Factorii de risc implicati in etiopatogenia durerii abdominale

Sex – masculin: frecvent implicat in ulcer, angor mezenter

-- feminin: litiaza veziculara,

Antecedente anginoase cardiovasculare – angor abdominal

Diabetul zaharat dezechilibrat – pseudoabdomen acut din acidocetoza,

dureri periombilicale in criza hipoglicemica,

Antecedente etilice, hiperlipidice sau pancreatice confirmate – pancreatita

sau constituirea de pseudochist pancreatic,

Interventii chirurgicale multiple – sindrom ocluziv sau subocluziv, sindrom

aderential (dg de excludere dupa infirmarea de boli organice),

Afectiunile ginecologice – pelviperitonita, relatia cu fiecare ciclu menstrual:

rupturi foliculare sau de corp galben, endometrioza, precipitarea unei

colici renale prin congestie premenstruala.

6. Conditii de viata si munca

• Obiceiuri alimentare – ritm dezordonat, consum exagerat de grasimi,

dulciuri, alcool, condimente, alimente prea reci sau calde,

• Stress, ritmul de activitate,

• Expunerea la noxe profesionale sau substante toxice.

Sindroame clinice in durerea abdominala

1. Sindromul dureros epigastric de tip eso-gastro-duodenal

2. Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar

3. Sindromul dureros pancreatic

4. Sindromul dureros intestinal ( jejuno-ileal sau colonic)

1. Sindromul dureros epigastric

Durerea epigastrica inalta

→ este determinata de suferinte esofagiene, are iradiere retrosternala,

produsa sau accentuata de deglutitie si reflux gastro-esofagian,

→ Este insotita de pirozis, sialoree, regurgitatii acide/ alimentare, sughit,

meteorism,

→ Afectiunile implicate: hernie hiatala, reflux g-esofagian cr, esofagita si ulcer

peptic, cancer esofagian, megaesofag idiopatic, diverticuli, stenoze,

→ Manifestari similare in determinarile esofagiene ale: bolilor de colagen

(sclerodermie, dermatomiozita), anemii sideropenice (sindrom Plummer-

Vinson), perforatii, rupturi ( sindrom Mallory-Weiss), corpi straini

esofagieni

Durerea epigastrica propriu-zisa – tip gastro-duodenal

→ poate fi sistematizata sau nesistematizata,

Durerea sistematizata:

durere clasica, ritmata de mese, anotimp, cu epidoade dureroase alternand

cu cele asimptomatice,

durerea iradiaza posterior, lombar sau toracic,

varsatura calmeaza durerea,

afectiunile implicate: ulcer g., dd., reflux gastro-esofagian, cancer gastric.

Durerea nesistematizata:

nu are orar zilnic sau sezonier,,

durerea este slaba, aparuta pre- sau postprandial, capricioasa,

se insoteste de simptome dispeptice gastroduodenale accentuate de ingestia

alimentara,

afectiunile implicate: cancer gastric, tumori benigne gastrice, gastrite tip I

si II,

pot fi implicate suferinte din vecinatate – ficat, cai biliare, pancreas, colon

dar asociate cu simptome specifice: hepatalgii, gust amar, iradiere lombara

a durerii, tulburari de tranzit.

2. Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar

→ localizata in hipocondrul drept, cu iradiere lombara, toracica posterioara,

in hipocondrul stg,

→ imbraca 2 forme clinice:

Durerea necolicativa

este acompaniata de greata, varsaturi bilioase, gust amar, meteorism postprandial,

tranzit accelerat episodic, flatulenta,

durerea e difuza, iradiaza lombar, in hipocondrul stg, abdominal,

cauza frecventa: colecistite cronice, malformatii de colecist, patologie de perete

(nevralgii toraco-abdominale).

Durerea colicativa

Colica biliara sau hepatica – este o durere vie cu iradiere subscapulara si in umarul

drept, epigastru, regiunea precordiala,

durerea poate fi atipica, sub forma durerii reflectate,

omalgia reflexa, diferita de periartrita scapulo-humerala, poate fi unica

manifestare a durerii in litiaza veziculara,

durerea e acompaniata de greata, gust amar, varsaturi bilio-alimentare ce nu

calmeaza durerea,

debutul durerii e brusc, nocturn, postingestie de grasimi, cu icter si febra, cu

perioade dureroase (3-5 zile) alternand cu perioade nedureroase,

cauzele: suferintele biliare acute inflamatorii, litiazice.

3. Sindromul dureros pancreatic

→ localizata in epigastru, iradiere in hipocondrul stg sau lombar posterior

sau subscapular stg,

→ evolutie neregulata cu crize postprandiale (bogat in grasimi si alcool)

exacerbate nocturn, necalmate de alimente si medicamente alcaline,

Durerea pancreatica acuta

Durere nocturna, transfixianta, iradiata “in bara”, rapid progresiva, continua si cu

tendinta la generalizare,

Durerea iradiaza retrosternal, precordial,in centura, se accentueaza la clinostatism,

ameliorare in procubit, calmata doar de opiacee,

Durerea pancreatica cronica

Perioade dureroase lungi cu scaderea apetitului si scadere ponderala pe fondul

unor tulburari dispeptice gazoase cu scaune diareice multiple,

In pancreatitele cronice durerea e insotita de perioade icterice, revarsate pleurale

sau peritoneale si crize hipoglicemice,

Durerea apare tardiv postprandial sau la 12 – 48 ore de la intreruperea consumului

de alcool,

Durerea e calmata de aspirina sau alte AINS (proba de diagnostic),

Durerea din cancerul pancreatic apare precoce, precede cu aproximativ 3 luni

icterul, este difuza in etajul abdominal superior, exacerbata postprandial si de

clinostatism, ameliorata in decubit lateral sau ventral.

4. Sindromul dureros intestinal

→ durere enterala, colonica sau recto-sigmoidala,

→ Durerea este localizata periombilical cu iradiere difuza sau hipogastrica, durere surda sau colicativa separata de perioade de acalmie,

→ Durerea e insotita de tulburari de tranzit, balonare,

Durerea colonica

Durere pe traiectul cadrului colonic, durere surda sau sub forma de crampe, cu balonari, borborisme, tulburari de tranzit,

Durerea se intensifica in a II-a parte a noptii sau apare ca si colica matinala ameliorata de defecatie,

Durerea din colopatii functionale

Durerea dateaza de multi ani, apare zilnic, intensificata de factori alimentari (lapte, cruditati, fainoase, dulciuri), factori nervosi, hormonali, medicamentosi (laxative),

Prezinta perioade lungi de acalmie incompleta.

Durerea din colopatii organice

Prezinta crize dureroase progresive in intensitate, intercalate cu perioade de acalmie,

Poate apare sindromul diareic cronic, sindromul ocluziv / subocluziv, sindromul recto-sigmoidian (tenesme, scaune creionate, rectoragii), subfebrilitate (cancer colonic) sau febra (diverticulite, b. Crohn, RCUH)

Explorari paraclinice in durerea abdominala

A. EXPLORARI BIOUMORALE

1. Examene uzuale de laborator

VSH, HLG, glicemie, uree

2. Explorarea sindromului inflamator

Fibrinogen, proteina C reactiva, factor reumatoid, α2 globuline (ex:

colecistite, pancreatite),

3. Explorarea enzimatica

LHD, CPK (durere coronariana), amilaza, lipaza, tripsina (pancreatita)

4. Explorarea patologiei hepatice

ALAT, ASAT (srd citolitic), Bilirubina, fosfataza alcalina, γ GT(colestaza)

Electroforeza proteinelor, complexul protrombinic, sideremia,

fibrinogenul, dozarea amoniemiei (sdr hepatopriv),

IEF, celulele lupice, complementul seric, CIC, crioglobulinele,

Markeri virali hepatite A,B,C,D, anticorpi antiADN, antimitocondriali,

antitiroidieni, anti fibra musculara neteda, anti celula parietala gastrica,

5. Explorari metabolice de laborator

Glicemie “a jeune”, TTOG, lipidograma, lipemie, trigliceride, calcemie, ac.

uric,

6. Explorari in patologia tumorala

Markeri tumorali nespecifici: α fetoproteina, F.A., specifici: ACE, CA 19-9,

CA 125, PSA

B. EXPLORARI FUNCTIONALE

Aceste explorari pot fi practicate doar in servicii spitalicesti, dar sunt din

ce in ce mai putin utilizate:

Chimismul gastric,

Teste de evacuare gastrica,

Dozarea gastrinemiei si factorului intrinsec,

Tubajul duodenal.

C. EXPLORARI MORFOLOGICE

1. Ecografia abdominala bidimensionala, Doppler

este utila in stabilirea diagnosticului etiologic de prima intentie,

asigura evaluarea morfologica a viscerelor,

deceleaza formatiuni tumorale: localizare, dimensiuni, contur, structura,

invazie vasculara,

identifica patologia litiazica si colectiile lichidiene,

evalueaza patologia vasculara: anevrism, stenoza, tromboza.

2. Endoscopia tubului digestiv

reprezentata de: esofago-, gastro-, duodenofibroscopia, colonoscopia,

rectoscopia,

investigheaza patologia functionala si tumorala a tubului digestiv,

asigura prelevarea de biopsii de perete sau formatiune tumorala.

3. Radiologia cu substanta de contrast

reprezentata de: radioscopie gatro-intestinala, tranzit baritat Pansdorf,

colangiografie, irigoscopie pentru tubul digestiv, urografie pentru aparatul renal,

sunt realizate la indicatie ecografica.

4. Tomografia computerizata

exploreaza patologia tumorala sugerata clinic, ecografic, radiologic pentru

elucidarea localizarii si a extensiei tumorale.

5. Explorarile izotopice

utilizate in caracterizarea unor procese tumorale si reprezentate de:

scintigrama hepatica, biliara, pancreatica, renala.

6. Exporari radiologice invazive

efectuate in servicii specializate: arteriografia selectiva, splenoportografia.

7. Rezonanta magnetica nucleara

explorare de rezerva, explorare mai putin sensibila si specifica pentru

patologia abdominala, utila in analiza tumorala, vasculara, bilantul de

extensie tumorala.

8. Explorarile anatomopatologice

sunt examene specifice pentru identificarea naturii maligne sau benigne a

tumorilor.

Diagnosticul in durerea epigastrica

Succesiune investigatiilor in durerea epigastrica:

1. EKG – exclude o insuficienta coronariana, alaturi de valorile normale ale

enzimelor de citoliza,

2. Radiografie toraco-pulomnara – exclude sindromul tumoral, pleural, de

condensare,

3. Radioscopia baritata in Trendelenburg sau endoscopia esogastrica –

evalueaza volumul, forma esofag si stomac, identifica varice esogastrice,

prezenta polipilor, a diverticulilor, prezenta refluxului gastroesofagian,

confirma eroziuni, ulcere sau procese proliferative esogastrice,

4. Endoscopia digestiva superioara – permite biopsia de mucoasa cu diagnostic

anatomopatologic,

5. Examenul manometric si pH- metria – in servicii specializate, permit

identificarea afectiunilor motorii esofagiene si a refluxului gastro-esofagian

Diagnosticul in durerea hepato-biliara si pancreatica

Succesiune investigatiilor in durerea hepato-biliara si pancreatica urmeaza un

algoritm comun :

1. Testele inflamatorii – in suspiciunea de colecistita, pancreatita,

2. Teste enzimatice – enzime hepatice si pancreatice,

3. Explorarea sindroamelor hepatice – de citoliza, de colestaza, hepatopriv in

diagnosticul pozitiv si diferential al icterului

4. Explorari metabolice – glicemie, calcemie, acidoza metabolica in suspiciunea de

pancreatita,

5. Examenul bacteriologic si parazitar al bilei (tubaj duodenal) si scaunului

6. Probe de digestie – pentru steatoree, creatoree,

7. Ecografia abdominala – uneori inaintea examenelor de laborator, cu decelarea

litiazei veziculare si coledociene, a tumorilor pancreatice

8. Radiografia abdominala pe gol

9. Endoscopia gastro-duodenala sau pasajul baritat,

10. Colecistopancreatografia endoscopica retrograda – in servicii specializate, elucideaza

diagnostice fine: ampulom vaterian, colangiocarcinom distal, papiloame

intraductale, extractia calculilor coledocieni

11. Computer tomografia – indicatie de urgenta in suspiciunea de pancreatita acuta,

precizarea ariilor necrotico-hemoragice, a pseudochisturilor,

12. Markeri tumorali

Diagnosticul in durerea intestinala

Succesiune investigatiilor in durerea intestinala:

1. Testele inflamatorii

2. Teste de scaun – hemoragii oculte, probe de digestie, coprocultura, ex

coproparazitar

3. Tuseu rectal

4. Recto-, sigmoido sau irigografie

5. Colonoscopie

6. Bopsie etajata cu examen morfopatologic

Diagnosticul diferential in durerea abdominala

In diferentierea clinica a durerii abdominale sunt evaluate comparativ,

confirmate sau excluse:

1. Suferinte organice digestive: tub digestiv, cai biliare, ficat, pancreas,

2. Suferinte viscerale retroperitoneale – rinichi, suprarenale, patologie

vasculara sau primitiva proliferativa,

3. Suferinte prin interesarea structurilor peretelui toraco-abdominal – nevralgii,

miozite, traumatisme, hematoame.

Diagnosticul diferential dintre ulcer dd si colelitiaza

Ulcer duodenal Colelitiaza

TIP CONSTITUTIONAL

Incidenta sezoniera

Factori declansatori/ durata

Leptosom

Primavara- toamna

Factori pasihici frecvent/ saptamani

Picnic

Lipseste

Abateri dietetice/ zile

Toleranta la lapte

Toleranta la ou, ciocolata

Buna

buna

Redusa

Proasta

Greata, indispozitie

Iradierea durerii

Lipsesc

Circular, in spate

Adesea prezente

In spate si umar dreapta

Examen local Durere spontana strict delimitata

(epigastru, pe linia mediana sau usor

dreapta) neaccentuata de palpare

Durere la palpare, mai difuza

si localizata sub rebord

costal drept

V.S.H.

Numar leucocite

Normal/ coborat

cresut

Ridicat

normal

Hemoragii oculte

tubaj duodenal fractionat

La > 50% din cazuri

Hiperaciditate (“catarator”),

hipersecretie

Negativ

Normal/ hipo- / anacid

Tubaj duodenal

Ex radiologic

Normal

Nisa / deformare bulb

Leucocite, cristale bilirubina

si colesterol

calculi

Principii terapeutice in durerea abdominala

Obiectivele terapiei in durerea abdominala sunt:

1. Combaterea durerii abdominale intense prin terapie simptomatica

2. Combaterea tulburarilor dispeptice asociate durerii abdominale – meteorism,

pirozis, intoleranta digestiva, tulburari de tranzit – prin terapie

simptomatica si patogenica( prokinetice, antiemetice, fermenti digestivi)

3. Aplicarea tratamentului etiopatogenic – durata, doze adecvate dupa

stabilirea diagnosticului cauzal, a entitatii clinice, formei clinice.

Principalele mijloace terapeutice sunt:

A. Regimul ig-dietetic

Evita alimente reci sau fierbinti, consum de condimente sau iritante

gastrice, alcool, cafea, tutun,

Respectarea ritmului meselor, proportiei in principii alimentare,

Reducerea consumului de conserve, afumaturi, prajeli, sare, grasimi,

glucide in exces,

Evitarea stresului.

B. Tratamentul etiopatogenic si simptomatic

1. Medicamente antiulceroase

ANTIACIDELE

Antiacide sistemice – alcalinizante – de tipul bicarbonatului de sodiu

Antiacide partial sistemice – neutralizante – carbonati de calciu, derivati de

magneziu, hidroxid de aluminiu,

Antiacide nesistemice – neutralizante – fosfat de aluminiu – si – absorbante –

derivati de bismut, silicati.

Reprezentanti:

Compusi de magneziu: Magnezia usta,

Compusi de aluminiu: Alu-phar (fosfat de Al)

Compusi de calciu: Rennie, Antacid

Combinatii compusi de Ca, Mg, Al: Almagel, Antacid, Dicarbocalm,

Maalox, Malucol,

Combinatii antiacid-antiflatulent: Di-gel, Extra Maalox Plus

Combinatii antiacid-antispastic: Calmogastrin,

Combinatii antiacid-bicarbonat de sodiu: Ulcerotrat

Reguli de administrare: de 4-6 x/ zi, intre mese, se evita administrarea concomitenta cu

alte substante active carora le poate fi scazuta absorbtia. Corelatia cu tipul de tranzit:

tranzit incetinit cu derivati de magneziu, tranzit accelerat cu derivati de calciu si aluminiu

ANTISECRETORII GASTRICE

Antihistaminice H2:

-- ranitidina (Ulcoran, Zantac 75mg, 150mg, 300mg/ cpr)

-- famotidina (Famogast, Quamatel 20,40 mg/cpr)

-- nizatidina (Axid, Nizotin 150mg, 300mg/ cps, 100mg/f)

-- roxatidina ( Roxane 75mg, 150 mg/ cps)

Inhibitori ai pompei de protoni:

-- omeprazol ( Losec, Omez, Ortanol 10 mg/cps, 20mg/cps, 10mg/f)

-- pantoprazol ( Controloc 40mg/ cpr)

-- lansoprazol (Lanzap 30 mg/cpr)

-- esomeprazol (Nexium 20mg, 40mg/ cpr)

Anticolinergice selectiv muscarinice si citoprotectoare de mucoasa gastrica:

-- gastrozepin, pirenzepin

Combinatii pentru eradicarea Helicobacter pylori

-- amoxicilina + metronidazol (Helicocin) + IPP

-- claritromicina 500-1000mg + amoxicilina 1000-2000mg + IPP

Protectoare ale mucoasei gastrice

-- subcitrat de bismut (De-Nol), sucralfat (Sucralan)

ANTISPASTICE

Antispastice si anticolinergice sintetice:

-- esteri cu grup amino tertiar - mebeverina (Colospasmin, Duspatalin)

-- compusi cuaternari de amoniu - propantelina (Probantin), otilonium

bromura ( Spasmomen)

-- papaverina si derivati – Papaverina, drotaverina (No-Spa)

Belladona si derivati:

-- alcaloizi de belladona - atropina ( Foladon)

-- compusi cuaternari de amoniu - butilscopolamina ( Scobutil,

Farcorelaxin)

-- antispastice si analgezice – Piafen, Scobutil compus, No-Spa forte)

-- propulsive ( prokinetice) – metoclopramid, domperidon (Motilium),

trimebutin ( Drebidat)

2. Medicamente hepato-biliare

Preparate cu acizi biliari – au efecte coleretice si colecistokinetice cu

favorizarea absorbtiei de grasimi, colesterol, vitamine liposolubile,

activarea lipazei pancreatice si mentinerea tranzitului intestinal normal

-- reprezentanti: acid chenodezoxicolic ( Henohol), saruri biliare (Colebil,

Oxbil), acid dehidrocolic (Fiobilin),

Alte preparate pentru terapia bilei – cynara scolimus (Anghirol, Instamixt),

terpene ( Bilichol, Rowachol),

Hepatoprotectoare si aminoacizi esentiali:

-- arginina (Arginina sorbitol, Sargenor), acid aspartic (Aspatofort,

Hepabionta), acid glutamic ( Multiglutin), metionina ( Mecopar Forte,

Metaspar), silimarina ( Lagosa), hepatoprotectori din plante ( Liv 52),

Medicamente lipotrope

-- pentru terapia biliara, in combinatii,

-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort

3. Medicamente pentru suferinte intestinale

Antispastice intestinale:

– musculotrope (Debridat, Colospasmin, Colobutin), anticolinergice (

Spasmomen, Spasmolax)

Antimicrobiene intestinale:

– sunt utilizate tetracicline, colimicine, chinolone ( Norfloxacin),

-- in procesele inflamatorii intestinale nespecifice se utilizeaza sulfamidele

cu actiune intestinala: Salazoprinina, Mesalazina,

Laxative:

-- emoliente: ulei de parafina, Sintolax,

-- laxative de contact: bisacodil (Dulcolax), fenolftaleina ( Ciocolax,

Regulax),

-- laxative de volum: mucilagii din carrageen (Galcorin),

-- laxative osmotice: lactuloza (Duphalac), macrogoli ( Forlax, Fortrans),

-- alte laxative: glicerina supozitoare

Medicamente lipotrope

-- pentru terapia biliara, in combinatii,

-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort

Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:

– antiinfectioase – antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina

(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),

-- alte antiinfectioase – nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,

clorchinaldon (Saprosan),

-- absorbante – carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),

-- inhibitori ai peristaltismului – loperamid (Imodium)

-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati

de acid aminosalicilic (sulfsalazina – Salazopyrin, mesalazina – Salofalk).

4. Enzime digestive

-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil

Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:

– antiinfectioase – antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina

(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),

-- alte antiinfectioase – nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,

clorchinaldon (Saprosan),

-- absorbante – carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),

-- inhibitori ai peristaltismului – loperamid (Imodium)

-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati

de acid aminosalicilic (sulfsalazina – Salazopyrin, mesalazina – Salofalk).

4. Enzime digestive

-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil,

Dispensarizarea bolnavului cu durere abdominala cronica:

cuprinde masuri profilactice si terapeutice in suferinte definite: boala

ulceroasa, boala inflamatorie intestinala, litiaza veziculara,

ritmul de urmarire este trimestrial initial apoi semestrial.