KEPERAWATAN HIV/AIDS

LAPORAN PENDAHULUAN

HIV/AIDS DENGAN KEGANASAN

OLEH KELOMPOK 1

KELAS 2.1

NAMA KELOMPOK:

1. Putu AyuYuni Arta Sari P07120012001

2. I Nyoman Pradnya Nugraha P07120012002

3. Kadek Wiwin Dharmayanti P07120012003

4. Kadek Ari Paramitha Dewi Sudewa P07120012004

5. Ni Kadek Tutik Adnyani P07120012005

6. I Gusti Ngurah Agung Pradnyana A P07120012006

7. Kadek Yudha Maharaj Diputra P07120012007

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

LAPORAN PENDAHULUAN

HIV/AIDS DENGAN KEGANASAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI

Pasien dengan infeksi HIV pada dasarnya memiliki risiko yang lebih

tinggi terhadap terjadinya beberapa kanker. Hal ini karena infeksi oleh

virus DNA penyebab mutasi genetik; yaitu terutama virus Epstein-Barr

(EBV), virus herpes Sarkoma Kaposi (KSHV), dan virus papiloma

manusia (HPV). Dengan adanya Human Papiloma Virus, ini menimbulkan

penyakit komplikasi yang menyebabkan keganasan pada penderita hiv/aids

seperti kanker serviks.

Kanker serviks adalah kanker yang menyerang bagian mulut atau leher

rahim. Bagian ini adalah bagian bawah rahim yang menonjol atau

menjorok ke rongga dalam Vagina (Nurcahyo, 2010).

Kanker leher rahim (kanker serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh

di dalam leher rahim atau serviks yaitu kanker yang terjadi pada servik

uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu

masuk ke rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang

senggama (vagina).

Penyebab dari kanker serviks adalah infeksi dari Human Papiloma

Virus (HPV), biasanya terjadi pada wanita usia subur. HPV ditularkan

melalui hubungan seksual dan ditemukan pada 95% kasus kanker mulut

rahim. Infeksi HPV dapat menetap menjadi displasia atau sembuh secara

sempurna (Kumalasari & Iwan, 2012).

B. ETIOLOGI

Kanker serviks terjadi jika sel – sel serviks menjadi abnormal dan

membelah secara tak terkendali. Jika sel – sel serviks terus membelah,

maka akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa

bersifat jinak / ganas. Jika tumor tersebut ganas, maka keadaannya disebut

kanker serviks.

Penyebab terjadinya kelainan pada sel – sel serviks tidak diketahui

secara pasti , tetapi terdapat beberapa factor resiko yang berpengaruh

terhadap terjadinya kanker serviks yaitu :

1. HPV ( Human Papiloma Virus )

HPV adalah virus penyebab kutil genitalis ( kondiloma akuminata )

yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat

berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56.

2. Merokok

Tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan

tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks.

3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini

4. Berganti – ganti pasangan seksual

5. Suami / pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama

pada usia di bawah 18 tahun, berganti – ganti pasangan dan pernah

menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks.

6. Pemakaian DES ( dietilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah

keguguran.

7. Pemakaian pil KB

8. Infeksi herpes genitalis / infeksi klamiidia menahun.

9. Golongan ekonomi lemah ( kerna tidak mampu melakukan pap smear

secara rutin ).

C. TANDA DAN GEJALA

1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis

jaringan

2. Pendarahan yang dialami segera setelah senggama (75-80%)

3. Pendarahan yang terjadi di luar senggama.

4. Pendarahan spontan saat defekasi

5. Pendarahan spontan pervaginaan

6. Anemia akibat pendarahan berulang

7. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf

8. Diare Kronis

9. Penurunan berat badan > 10% berat badan

10. Pruritus pada daerah vagina.

D. PATOFISIOLOGI

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi

ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai

squamo-columnar junction (SCJ). Histologi antara epitel gepeng berlapis

(squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek

selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita SCJ ini

berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada wanita umur > 35

tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh :

1. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa yang

mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

2. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan

cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.

3. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan

serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus

yang luas.

Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosio akibat

saling desak-mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan

masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang

semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS

I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif.. Sekali

menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus.

Periode laten dari NIS – I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh

penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 – 20 tahun (rata-

rata 5 – 10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu

yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan

pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari

Richard. Hispatologik sebagian besar 95-97% berupa epidermoid atau

squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, clearcell

Berhubungan seks <17 thnMerokokHigene seks yang kurangVirus HIVSering melahirkan dengan persalinan bermasalahGanti-ganti pasngan Herditer

Proses Metaplasi Dysplasia serviks Ca. serviks

Tahap Awal Tahap lanjut Terapi

Nekrosis jaringan serviks

Menyebar kepelvik Pembesaran Massa

Radiasi Kemoterapi Pembedahan

Mempercepat Pertumbuhan sel normal Pre Post

Kurang pengetahuan

Aktivitas fisik terbatas

Pre Post

Defisiensi Pengetahuan

Ansietas

Memperpendek usia akar

Alopecia

Malu Tekanan intrapelvik naik

Tekanan intra Abdomen naik

Nyeri Akut

Penipisan Sel epitel

Rusaknya permeabilitas pembuluh darah

Perdarahan

Anemia Resiko Kekurangan Volume cairan

Imunitas Menurun Resiko Infeksi Hb Turun

Suplai O2 turun

Metabolisme anaerob

Pembentukan Asam laktat

Kelelahan

Deficit Perawatan Diri

carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah

sarcoma.

E. PATHWAY

Eritema, pecah-pecah, kering, puiritus

Kerusakan integritas kulit

Peningkatan pemanasan pada epidermis kulit

Gastrointestinal

Penigkatan tekanan gaster

Perkemihan

Cystitis

Kompresi pada RES

Anemia

Leukosit Menurun

Resiko Infeksi

Gangguan Eliminasi Urine Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi

a. Keluarnya cairan encer dari vagina dan berbau busuk

b. Pendarahan yang terjadi, volume darah yang keluar

c. Urine bercampur darah (hematuria)

d. Ekspresi wajah menahan nyeri (meringis)

e. Raut wajah pucat

f. Kelemahan pada pasien

g. Keringat dingin

h. Posisi tubuh menahan rasa nyeri di daerah abdomen

2. Palpasi

a. Pembengkakan di daerah uterus yang abnormal

b. Tinggi fundus uteri

c. Nyeri tekan abdominal

d. Perubahan denyut nadi

e. Perubahan tekanan darah

f. Peningkatan suhu tubuh

G. PEMERIKSAAN DIAGOSTIK

1. Hematokrit Tes untuk deteksi gangguan system imun.

2. LED

3. CD4 limfosit

4. Rasio CD4/CD limfosit

5. Serum mikroglobulin B2

6. Hemoglobulin

7. Pap Smear

Pap smear dapat mendeteksi sampai 90 % kasus kanker serviks secara

akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka

kematian akibat kanker servikpun menurun sampai lebih dari 50 %.

Setiap wanita yang telah aktif secara seksual / atau usianya telah

mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu

1 kali  / tahun. Jika selam 3 kali berturut – turut menunjukkan hasil

yang normal, pap smear bias dilakukan 1 kali / 2 – 3 tahun.

Hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan stadium dari kanker

serviks :

a. Displasia ringan ( perubahan dini yang belum bersifat ganas )

b. Displasia berat ( perubahan lanjut yang belum bersifat ganas )

c. Karsinoma insitu ( kanker yang terbatas pada lapisan serviks

paling luar )

d. Kanker invasive ( kanker telah menyebar lapisan serviks yang

lebih dalam / ke organ tubuh lainnya.

8. Scan (MRI, CT, Gallium) dan ultrasound

Dilakukan untuk tujuan diagnostik identifikasi metastatik dan evaluasi

respon pada pengobatan.

9. Biopsy (aspirasi, eksisi, jarum, melubangi)

Dilakukan untuk diagnosa banding dan menggambarkan pengobatan

dan dapat dilakukan melalui sumsum tulang, kulit, organ, dsb.

10. Penanda tumor

Zat yang dihasilkan dan disekresikan oleh sel tumor dan ditemukan

dalam serum (CEA, antigen spesifik prostat, HCG, dll.)

11. Tes kimia skrining

12. HDL dengan diferensial dan trombosit dapat menunjukkan anemia,

perubahan pada SDM dan SDP, trombosit berkurang atau meningkat.

H. KRITERIA DIAGNOSIS

Interpretasi sitologi yang dapat menunjang diagnosis HIV/AIDS dengan

kanker serviks :

1. Test HIV ( + ) dan ditemukan 2 gejala mayor dan 1 gejala minor.

Ditemukan Sarcoma Kaposi atau Pneumonia pneumocystis cranii.

2. Untuk anak - anak ( < 12 tahun ) : dikatakan mengidap AIDS apabila :

a. Lebih dari 18 bulan : test HIV (+) dan ditemukan 2 gejala mayor

dan 2 gejala minor.

b. Kurang dari 18 bulan : test HIV ( + ) dan ditemukan 2 gejala mayor

dan 2 gejala minor dengan ibu yang HIV (+).

3. Hasil pemeriksaan negatif

Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun

lagi.

4. Inkonklusif

Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik. Tidak

ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang padat menutupi

sel. Ulangi pemeriksaan sitologi setelah dilakukan pengobatan radang

dan sebagainya.

5. Displasia

Terdapat sel - sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat

ringan, sedang, sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi

dengan kolposkopi dan biopsi. Dilakukan penangan lebih lanjut dan

harus diamati minimal 6 bulan berikutnya.

6. Hasil pemeriksaan positif

Terdapat sel - sel ganas pada lapisan epitel serviks melalui pengamatan

mikroskopik. Harus dilakukan biopsi untuk memperkuat diagnosis.

Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan seorang

ahli onkologi.

I. PENATALAKSANAAN

Tingkat Penatalaksanaan

0 Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal.

I a Biopsi kerucut, Histerektomi transvaginal.

I b,II a Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi

kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan

radioterapi pasca pembedahan).

II b, III,

IV

Histerektomi transvaginal.

IV a, IV b Radioterapi, radiasi paliatif, kemoterapi.

Penatalaksanaan dari penderita HIV/AIDS dengan kanker serviks ini juga

didukung dengan:

1. Pengobatan Antiretroviral (ARV)

a. Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat

b. Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut “HAART” (Highly

Active Anti Retroviral therapy)

c. Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve (belum pernah pakai ARV

sebelumnya) yang dianjurkan : 2NRTI + 1 NNRTI.

d. Di Indonesia :

1) Lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP

2) Alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP AZT atau d4T + 3TC + 1PI

(LPV/r)

3) Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan karena resiko cepat

terjadi resisten bila sering lupa minum obat.

2. Aspek Psikologis, meliputi :

a. Perawatan personal dan dihargai

b. Mempunyai seseorang untuk diajak bicara tentang masalah-masalahnya

c. Jawaban-jawaban yang jujur dari lingkungannya

d. Tindak lanjut medis

e. Mengurangi penghalang untuk pengobatan

f. Pendidikan/penyuluhan tentang kondisi mereka

3. Aspek Sosial

Seorang penderita HIV AIDS setidaknya membutuhkan bentuk dukungan dari

lingkungan sosialnya.

J. KLASIFIKASI

Klasifikasi staging dari kanker serviks oleh FIGO (International Federation of

Gynaecology and Obstetrics) pada tahun 2009:

1. Stadium I: Karsinoma yang hanya menyerang serviks (tanpa bisa

mengenali ekstensi ke corpus)

a. IA: Karsinoma invasif yang hanya didiagnosis melalui pemeriksaan

mikroskopis, kedalaman invasi < 5 mm dan ekstensi terluas > 7 mm

b. IA1: Invasi stroma sedalam < 3 mm dan seluas < 7 mm

c. IA2: Invasi stroma sedalam > 3 mm dan seluas > 7 mm

d. IB: Lesi yang nampak secara klinis, terbatas pada serviks uteri atau

kanker preklinis yang lebih besar daripada stadium IA

e. IB1: Lesi yang nampak < 4 cm

f. IB2: Lesi yang nampak > 4 cm

2. Stadium II: Karsinoma yang menginvasi dekat uterus, tapi tidak

menginvasi dinding pelvis atau sepertiga bawah vagina

a. IIA: Tanpa invasi ke parametrium

b. IIA1: Lesi yang nampak < 4 cm

c. IIA2: Lesi yang nampak > 4 cm

d. IIB: Nampak invasi ke parametrium

3. Stadium III: Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan

sepertiga bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau merusak

ginjal

a. IIIA: Tumor melibatkan sepertiga bawah vagina, tanpa ekstensi ke

dinding pelvis

b. IIIB: Ekstensi ke dinding pelvis dan/atau hidronefrosis atau merusak

ginjal

4. Stadium IV: Karsinoma yang meluas ke pelvis sejati atau telah melibatkan

mukosa kandung kemih atau rektum.

a. IVA: Pertumbuhannya menyebar ke organ-organ sekitarnya

b. IVB: Menyebar ke organ yang jauh

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Agama

Pendidikan

Alamat

Suku Bangsa

Diagnosa Medis

Tanggal MRS

Sumber Biaya

2. Alasan Kunjungan

a. Keluhan utama/alasan ke tempat pelayanan kesehatan: Biasanya

mengeluh keputihan, nyeri perut bagian bawah, gatal-gatal pada

daerah vagina.

b. Keluhan saat dikaji, Biasanya mengeluh keputihan, nyeri perut

bagian bawah, gatal-gatal pada daerah vagina.

3. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat menstruasi

1) Riwayat Menarche ibu

2) Siklus menstruasi yang teratur/tidak

3) Lama menstruasi

4) Keluhan saat menstruasi

b. Riwayat Pernikahan

1) Menikah berapa kali

c. Riwayat kehamilan ,persalinan,nifas yang lalu

1) Umur kehamilan

2) Pertolongan persalinan

3) Komplikasi nifas

d. Riwayat keluarga berencana

1) Jenis KB yang digunakan

2) Lama penggunaan kontrasepsi

4. Riwayat Penyakit

a. Kaji penyakit dahulu yang pernah di derita ibu.

5. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Bernafas

Pernafasannya tidak ada permasalahan.

b. Nutrisi

Keluhan mual Muntah, Kebiasaan diet buruk : bahan pengawet, zat

adiktif, Anoreksia, Perubahan BB

c. Eliminasi

Perubahan pola defekasi, Perubahan bising usus, Distensi abdomen

d. Gerak aktivitas

Gerak aktivitas terganggu dengan adanya rasa nyeri proses

penyakit

e. Istirahat tidur

Pola istirahat dan tidur pasien dapat terganggu akibat dari nyeri

akibat progresivitas dari kanker serviks ataupun karena gangguan

pada saat kehamilan.gangguan pola tidur juga dapat terjadi akibat

dari depresi yang dialami oleh ibu.

f. Pengaturan suhu

Kaji adanya demam

g. Rasa nyaman

Ketidaknyamanan ringan sampai dengan berat dihubungkan

dengan proses penyakit

h. Rasa aman

Pemajanan terhadap kimia toksik, karsinogen,Ruam kulit, Demam,

ulserasi

i. Kebersihan diri

Kaji kebersihan pasien terutama kebersihan pada bagian alat

reproduksi pasien, kebersihan bisa mempengaruhi ada tidaknya

kuman penyebab infeksi.

j. Pola komunikasi

Masalah tentang fungsi dan tanggung jawab peran

k. Ibadah

Selalu berdoa agar diberi kesembuhan

l. Produktivitas

Kajia adanya Produktivitas yang terganggu

m. Rekreasi

Pengisian waktu luang yang dilakukan pasien

n. Kebutuhan belajar

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang diagnosis yang dialami.

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

1) GCS

2) Tingkat kesadaran

3) Tanda-Tanda Vital

4) BB

5) TB

b. Head to toe

1) Wajah : Terlihat adanya keletihan, pucat

2) Hidung : Ada/Tidak ada pernafasan cuping hidung

3) Telinga: Simetris/tidak, ada pengeluran secret/tidak

4) Leher : terdapat pembesaran kelenjar tiroid/tidak

5) Dada: Payudara simetris, aerola bersih, putting(Menonjol

/tidak), Ada pengeluaran ASI/tidak, ada retraksi dada/tidak.

6) Abdomen: Lihat adanya distensi abdomen,nyeri tekan

7) Genetalia : Adanya keputihan, adanya perdarahan, terdapat

ruam

8) Ekstremitas: Kekuatan otot lemah/tidak, adanya udema/tidak,

ada varises/ tidak

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Hematokrit Tes untuk deteksi gangguan system imun.

b. LED

c. CD4 limfosit

d. Rasio CD4/CD limfosit

e. Serum mikroglobulin B2

f. Hemoglobulin

g. Pap Smear

Pap smear dapat mendeteksi sampai 90 % kasus kanker serviks

secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal.

Akibatnya angka kematian akibat kanker servikpun menurun

sampai lebih dari 50 %. Setiap wanita yang telah aktif secara

seksual / atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya

menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali  / tahun. Jika selam

3 kali berturut – turut menunjukkan hasil yang normal, pap smear

bias dilakukan 1 kali / 2 – 3 tahun.

Hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan stadium dari

kanker serviks :

e. Displasia ringan ( perubahan dini yang belum bersifat ganas )

f. Displasia berat ( perubahan lanjut yang belum bersifat ganas )

g. Karsinoma insitu ( kanker yang terbatas pada lapisan serviks

paling luar )

h. Kanker invasive ( kanker telah menyebar lapisan serviks yang

lebih dalam / ke organ tubuh lainnya.

h. Scan (MRI, CT, Gallium) dan ultrasound

Dilakukan untuk tujuan diagnostik identifikasi metastatik dan

evaluasi respon pada pengobatan.

i. Biopsy (aspirasi, eksisi, jarum, melubangi)

Dilakukan untuk diagnosa banding dan menggambarkan

pengobatan dan dapat dilakukan melalui sumsum tulang, kulit,

organ, dsb.

j. Penanda tumor

Zat yang dihasilkan dan disekresikan oleh sel tumor dan ditemukan

dalam serum (CEA, antigen spesifik prostat, HCG, dll.)

k. Tes kimia skrining

l. HDL dengan diferensial dan trombosit dapat menunjukkan anemia,

perubahan pada SDM dan SDP, trombosit berkurang atau

meningkat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2. Resiko infeksi berhubungan dengan imunitas tidak adekuat

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi

kulit, radiasi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

6. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik

7. Ansietas berhubungan dengan kurangnya infomasi mengenai prosedur

pengobatan

C. INTERVENSI

NO

DIAGNOSA NIC NOC

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cidera biologis

NOC:

1. Pain level

2. Pain control

3. Comfort level

Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,mampu

menggunakan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

NIC:

Pain Manajement

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi non verbal

dan ketidaknyamanan.

3. Gunakan tehnik komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui pengalaman

nyeeri pasien.

4. Kaji kultur yang

(skala,intensitas,frekuensi,

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

mempengaruhi respon

nyeri.

5. Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau.

6. Bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan.

7. Kontrol lingkungan yang

dapat menpengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan.

8. Kurangi faktor presipitasi

nyeri.

9. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non –

farmakologi, dan

interpersonal).

10. Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi.

11. Ajarkan tentang tehnik non

– farmakologi.

12. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

13. Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

14. Tingkatkan istirahat

Analgesic administration

1. Tentukan lokasi,

karakteristik,kualitas, dan

derajat nyeri sebelumnya

pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan

frekunsi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesic yang

diperlukan atau kombinasi

dari analgesic ketika

pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesic

tergantung tipe dan

beratnya nyeri

6. Tentukan analgesic pilihan,

rute pemberian, dan dosis

optimal

7. Pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatam

nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum

dan susudah pemberian

analgesic pertama kali

9. Berikan analgesic tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

10. Evaluasi efektivitas

analgesic, tanda dan gejala

2 Resiko infeksi

berhubungan dengan

imunitas tidak adekuat

NOC

1. Immune Status

2. Knowledge : Infection

control

3. Risk control

Infection Control (Kontrol

infeksi)

1. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil :

1. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

2. Mendeskripsikan proses

penularan penyakit, faktor

yang mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

3. Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

4. Jumlah leukosit dalam

batas normal

5. Menunjukkan perilaku

hidup sehat

3. Batasi pengunjung bila

perlu

4. Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung

meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci

tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan

7. Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

pelindung

8. Pertahankan lingkungan

aseptic selama pemasangan

alat

9. Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk

umum

10. Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

11. Tingkatkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotic

bila perlu

Infection Protection

( proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

2. Monitor hitung granulosit,

WBC

3. Monitor kerentanan

terhadap infeksi

4. Batasi pengunjung

5. Sering pengunjung

terhadap penyakit menular

6. Pertahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

7. Pertahankan teknik isolasi

k/p

8. Berikan perawatan kulit

pada area epidema

9. Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

10. Inspeksi kondisi luka /

insisi bedah

11. Dorong masukan nutrisi

yang cukup

12. Dorong masukan cairan

13. Dorong istirahat

14. Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai

resep

15. Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

16. Ajarkan cara menghindari

infeksi

17. Laporkan kecurigaan

infeksi

18. Laporkan kultur positif

3 Resiko kekurangan

volume cairan

berhubungan dengan

perdarahan

NOC:

1. Fluid balance

2. Hydration

3. Nutritional Status : Food and

Fluid Intake

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia dan

BB, BJ urine normal, HT

normal

2. Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal

3. Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas turgor

kulit baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa haus

yang berlebihan

Fluid management

1. Timbang popok/pembalut

jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

3. Monitor status hidrasi

(kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik),

jika diperlukan

4. Monitor vital sign

5. Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake

kalori harian

6. Lakukan terapi IV

7. Monitor status nutrisi

8. Berikan cairan

9. Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

10. Dorong masukan oral

11. Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output

12. Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

13. Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar )

14. Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul

meburuk

15. Atur kemungkinan tranfusi

16. Persiapan untuk tranfusi4 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan perubahan

pigmentasi kulit,

radiasi

NOC

1. Tissue Integrity: Skin and

mucous membranes

2. Hemodyalis akses

Kriteria Hasil:

1. Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

(sensai,elastisitas,

temperature, hidrasi,

pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada

kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaiakn kulit

dan mencegah terjadinya

cedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

NIC

Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

2. Hindari kerutan pada

tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien setiap 2 jam)

5. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

6. Oleskan lotion pada daerah

yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi

pasien

Insision site care

1. Membersihkan, memantau

dan meningkatkan proses

luka yang ditutup dengan

jahitan, klip atau straples

2. Monitor proses kesembuhan

area insisi

3. Monitor tanda dan gejala

infeksi pada area insisi

4. Bersihkan area sekitar

jahitan atau staples

menggunakan lidi kapas

steril

5. Gunakan preparat

antiseptic, sesuai program

5 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

NOC :

1. Nutritional Status

2. Nutritional Status : food and

fluid intake

3. Nutritional Status : nutrient

intake

4. Weight control

Kriteria Hasil :

1. Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

5. Menunjukkkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

NIC :

Nutrision Management

1. Kaji adanya alergi

makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C

5. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

6. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

7. Kaji kemempuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas

normal

2. Monitor adanya

penurunan berat badan

3. Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang bisa

dilakukan

4. Monitor lingkungan

selama makan

5. Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak selama

jam makan

6. Monitor mual muntah

7. Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan

kadar Ht

8. Monitor kalori dan intake

nutrisi

6 Gangguan eliminasi

urine berhubungan

dengan obstruksi

mekanik

NOC

1. Urinary Elimination

2. Urinary Continuence

Kriteria Hasil

1. Kandung kemih kosong

secara penuh

2. Tidak ada residu urine

>100-200 cc

3. Intake cairan dalam rentang

normal

4. Bebas dari ISK

5. Tidak ada spasme bladder

6. Balance cairan seimbang

NIC

Urinary Retention Care

1. Lakukan penilaian kemih

yang komprehensif

berfokus pada

inkontinensia ( misalnya

ouput urin, pola berkemih,

fungsi kognitif, dan

masalah kencing

praeksisten)

2. Membantu penggunaan

obat dengan sifat

antikolinergik atau

property alpha agonis

3. Sediakan waktu yang

cukup untuk pengosongan

kandung kemih (10 menit)

4. Gunakan spirit wintergreen

di pispot atau urinal

5. Gunakan double-void

teknik

6. Melakukan Pemasangan

kateter

7. Anjurkan pasien/keluarga

untuk merekam output urin

8. Instruksikan cara-cara

untuk menghindari

konstipasi atau impaksi

tinja

9. Memantau asupan dan

keluaran

10. Memantau tingkat distensi

kandung kemih dengan

perkusi dan palpasi

11. Membantu dengan toilet

secara berkala

7 Ansietas berhubungan

dengan kurangnya

infomasi mengenai

prosedur pengobatan

NOC:

1. Anxiety self control

2. Anxiety level

3. Coping

Kriteria hasil :

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas.

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas.

3. Vital sign dalam batas

normal

4. Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh, dan tingkat

aktivitas menunjukkan

NIC:

Penurunan Kecemasan

1. Gunakan pendekan yang

menyenangkan

2. Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku

pasien

3. Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan

selama prosedur

4. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

5. Dengarkan dengan penuh

perhatian

6. Identifikasi tingkat

kecemasan

7. Bantu pasien mengenal

berkurangnya kecemasan situasi yang menimbulkan

kecemasan

8. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

9. Intruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

D. IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan. Terdiri

semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek

dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi disimpulkan berdasarkan keberhasilan mencapai kriteria hasil,

sehingga dapat ditentukan intervensi yang tetap dilanjutkan, dihentikan, atau

diganti jika tindakan sebelumnya tidak berhasil.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenitto, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa :Monica Ester, Edisi 8. EGC : Jakarta.

Galih, Galang. 2012. Makalah Kanker Indung Telur. (Dalam:http://galanggalih.blogspot.com/2012/09/makalah-kanker-indung-telurkanker.html). Diakses pada tanggal 10 September 2014. Pkl 14.00 wita

Guntur. 2013. Laporan pendahuluan ca.serviks. available at:http://arsipguntur.blogspot.com/2013/03/lp-ca-serviks.html. Opened at: 10 September 2014. Pukul 15.00 wita

NANDA 2005, Nursing diagnoses : Definition and classification 2005-2006,

NANDA International, Philadelphia.

Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 2. Jakarta : ECG

Puspitasari, Niken. 2013. Makalah Kanker Ovarium (Dalam :http://nikenpuspitasari22.blogspot.com/2013/11/contoh-makalah-kankerovarium_7395.html) Diakses pada tanggal 10 September 2014. Pkl 15.00 wita