Materi Evaluasi Pelaksanaan JKN Dan BPJS Di RS Dan Puskesmas Pemprov DKI Jakarta

5/20/2018 Materi Evaluasi Pelaksanaan JKN Dan BPJS Di RS Dan Puskesmas Pemprov DKI Jakarta

1/41

EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM BPJS

KESEHATAN DI FASKES TINGKAT I DAN FASKESLANJUTAN WILAYAH DKI JAKARTA

BPJS Kesehatan Divisi Regional IV

JL. Raya Pasar Minggu No. 17

Jakarta Selatan12780www.bpjs-kesehatan.go.id

[email protected]

JANUARI

JUNI 2014
http://www.bpjs-kesehatan.go.id/http://www.bpjs-kesehatan.go.id/http://www.bpjs-kesehatan.go.id/http://www.bpjs-kesehatan.go.id/


2/41

Agenda

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) & BPJS

Manfaat Jaminan Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Faskes Tingkat I

Pelayanan Faskes Lanjutan


3/41

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)& BPJS Kesehatan

I


4/41

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan

kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102tahun 1952

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yangbermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur


5/41

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnyauntuk pengembangan

program dan sebesar-

besarnya untuk

kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 ProgramKemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosialbagi seluruh

rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional


6/41

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS


7/41

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI

Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS

dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN

Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA


8/41

MANFAAT JAMINAN PELAYANANKESEHATAN

II


9/41

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkanpemerintah

Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

Amanat UU No 40/2004Terkait dengan Manfaat

Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yangbekerjasama dgn BPJS

Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yangtidak bekerjasama

Pelayanan rawat inap di kelas standar

Pasal 23

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseoranganmencakup: Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif

Pasal 22

Pasal 25 & 26


10/41

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN(Perpres Nomor 12 Tahun 2013)

Pasal 20 : Manfaat Jaminan Medis dan Non Medis

Pasal 21 : Manfaat Pelayanan Promotif dan Preventif

Pasal 22 : Manfaat Kesehatan yang dijamin

Pasal 23 : Manfaat Akomodasi

Pasal 24 : Akomodasi di kelas yang lebih tinggi

Pasal 25 : Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin

Pasal 26 : Penggunaan Teknologi dalam Manfaat Jaminan Kesehatan

Pasal 27 : Koordinasi Manfaat

Pasal 28 : Ketentuan Tata Cara Koordinasi Manfaat


11/41

Perpres 12/2013 pasal 20

Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai

sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang

dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan


12/41

a. Administrasi pelayanan;b. Pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

d. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;

e. Pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai;

f. Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;g. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama;

h. rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama

(RJTP dan RITP)Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan

(RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain

yang ditetapkan oleh Menteri

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

a. Administrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik;

c. Tindakan medis spesialistik baik bedah

maupun non bedah;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;

e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;

f. Rehabilitasi medis;

g. pelayanan darah;

h. pelayanan kedokteran forensik klinik;

i. pelayanan jenazah pada pasien yang

meninggal di Fasilitas Kesehatan

j. Perawatan inap non intensif;

k. Perawatan inap di ruang intensif;


13/41

PesertaBukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

PekerjaPenerima

Upah

Kelas I danII

PekerjaBukan

PenerimaUpah

Kelas I, IIdan III

BukanPekerja

Kelas I, IIdan III

Penerima BantuanIuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang TidakMampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi


14/41

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk

Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dangolongan ruang II beserta anggota keluarganya;

Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golonganruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golonganruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I

dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan

tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untukManfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;


15/41

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dangolongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golonganruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kenapajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untukManfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.


16/41

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS

Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi


17/41

1. Prosedur Pelayanan di Faskes tingkat Pertama

a. Peserta yang sakit mendapatkan pelayanan di

faskes tingkat pertama dimana peserta terdaftar

dengan membawa kartu BPJS Kesehatan;b. Bagi Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/Polri, ex JPK

Jamsostek,KJS Selama kartu BPJS Kesehatan

belum diterima oleh peserta maka Kartu Askes,

KTA, Kartu Jamkesmas, KPK Jamsostek,Kartu KJSmasih tetap berlaku

c. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang

berlaku.


18/41

Lanjutan

2. Prosedur Pelayanan di Faskes tingkat Lanjutan

a. Apabila berdasarkan indikasi medis peserta tidak

dapat dilayani di faskes tingkat pertama, maka

peserta dirujuk ke faskes tingkat lanjutan;

b. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh peserta adalah

kartu BPJS Kesehatan dan rujukan dari faskes tingkat

pertama;

c. Bagi Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/Polri, ex JPK

Jamsostek,KJS Selama kartu BPJS Kesehatan belum

diterima oleh peserta maka Kartu Askes, KTA, KartuJamkesmas, KPK Jamsostek, Kartu KJS masih tetap

berlaku

d. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang

berlaku.


19/41

Lanjutan

3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat

a. Pada kondisi gawat darurat peserta dapat

langsung mendapatkan pelayanan di faskes

terdekat tanpa melihat tingkatannya;

b. Berdasarkan indikasi medis peserta perlu

dirujuk ke faskes lanjutan yang lebih tinggi,

maka tidak diperlukan surat rujukan; danc. Ketentuan lain merujuk pada ketentuan yang

berlaku.


20/41

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang

tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan

darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang

ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);


21/41

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; dan

p. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.


22/41

PELAYANAN FASKES TINGKAT I

III


23/41www.bpjs-kesehatan.go.id

DATA FASKES TINGKAT I

KETERSEDIAAN JARINGAN

FASKES BPJS KESEHATAN


24/41

24BPJS Kesehatan

DATA FASKES TINGKAT PERTAMA

KANTOR CABANG WILAYAH DKI JAKARTA


25/41

www.bpjs-kesehatan.go.id

DATA PEMBAYARAN KAPITASI JANUARIJUNI 2014

REKAPITULASI PEMBAYARAN KAPITASI WILAYAH DKI JAKARTA


26/41


DATA PEMBAYARAN KAPITASI PUSKESMAS JANUARI

JUNI 2014 WILAYAH DKI JAKARTA

JUMLAH

PESERTABIAYA KAPITASI

1 JAKARTA PUSAT 712.992 18.774.133.000 3.129.022.167

2 JAKARTA SELATAN 966.105 23.863.235.000 3.977.205.833

3 JAKARTA TIMUR 1.406.292 35.298.140.000 5.883.023.333

4 JAKARTA BARAT 969.482 23.397.376.500 3.899.562.750

5 JAKARTA UTARA 852.374 20.256.502.000 3.376.083.667

4.907.245 121.589.386.500 20.264.897.750TOTAL

TOTAL S/D JUNI 2014 RATA - RATA

KAPITASI

PERBULAN

No KCU/KC


27/41


PEMANFAATAN P-CARE S/D JUNI 2014


28/41


PERPRES NO 32 TH 2014 TENTANG PENGELOLAAN DAN

PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONALPADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH

1. PENGELOLAAN DANA KAPITASI JKNPASAL 3 AYAT 3

Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada

Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP


29/41


2. PEMANFATAAN DANA KAPITASI JKN

a. Dana Kapitasi JKN di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan

kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

b. Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi jasa

pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga

non kesehatan.

c. Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan dukungan biaya

operasional pelayanan kesehatan lainnya.

d. Jasa Pelayanan Kesehatan di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan sekurang-kurangnya 60% dari total penerimaan dana kapitasi JKN, dan

sisanya dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

e. Ketentuan lebih lanjut mengenai penggunaan jasa pelayanan kesehatan dan

dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri


30/41

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4A:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secaramandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

Cakupan Pelayanan

1. Permenkes No.5 th 2014

2. SE Dirjen BUK

No.HK.03.03/11/

0421/2014

PENGUATAN PELAYANAN

PRIMER

Panduan Praktik

Klinik bagi

Dokter di FKTP


31/41


DATA ANGKA KUNJUNGAN DAN RUJUKAN JAN S/D JUNI 2014

PENGUATAN PELAYANAN

PRIMER

PESERTA

TERDAFTAR

JUMLAH

KUNJUNGAN

JUMLAH

RUJUKAN

RATE

KUNJUNGAN

RATIO

RUJUKAN

1 JAKARTA PUSAT 73 837.658 475.114 35.467 567,19 7,5%

2 JAKARTA SELATAN 122 1.060.109 539.227 91.988 508,65 17,1%

3 JAKARTA TIMUR 160 1.686.479 900.400 142.069 533,89 15,8%

4 JAKARTA BARAT 97 1.059.958 456.408 44.938 430,59 9,8%

5 JAKARTA UTARA 104 967.236 470.791 53.228 486,74 11,3%

556 5.611.440 2.841.940 367.690 506,45 12,9%TOTAL

JANUARI S/D JUNI

NO KANTOR CABANGTOTAL

FASKES


32/41

First Contact (Kontak pertama)Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap

kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan

kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untukmendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Comprehensiveness (Komprehensif)Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk

pelayanan promotif dan preventif

Faskes Tk Pertama sebagaiGateKeeper (Starfield B, 1998)

Penguatan Sistem Gate Keeper


33/41


PENGUATAN PELAYANAN

PRIMER

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun

2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

sesuai dengan ayat kesatu pasal 20 yang berbunyi Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi

bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukanpada pelayanan kesehatan tingkat pertama

sesuai dengan ayat kedua pasal 20 yang berbunyi Kepala Dinas

Kesehatan Provinsi dan Organisasi Profesi bertanggung jawabatas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan

kesehatan tingkat kedua


34/41

Tersier

Sekunder

Primer

Cost

Quantity

Gatekeeper

Penangananspesialistik

Penanganansubspesialistik dan

penelitian

RS Tipe D, C danB Non Pendidikan

TIPE Adan B Pendidikan

Sumber: Starfield; 1999

MEKANISME RUJUKAN

DRG/INA CBGS

DRG/INA CBGS

Puskesmas, praktek dokterumum/gigi, klinik

Tapisan rujukan

144

x


35/41

PELAYANAN FASKES LANJUTAN

IV


36/41

36BPJS Kesehatan

DATA FASKES TINGKAT LANJUTAN


37/41

37BPJS Kesehatan

DATA FASKES TINGKAT LANJUTAN

KANTOR CABANG WILAYAH DKI JAKARTA


38/41


PROSENTASE DATA ABSENSI KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014

WILAYAH DKI JAKARTA

PELAYANAN RUJUKAN


39/41


PROSENTASE DATA ABSENSI KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014 UNTUK RSUD

WILAYAH DKI JAKARTA

PELAYANAN RUJUKAN


40/41


DATA PEMBAYARAN KLAIM SD BULAN BEBAN JUNI 2014 WILAYAH DKI JAKARTA

PELAYANAN RUJUKAN


41/41

BPJS Kesehatan .. Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

Documents

Materi Evaluasi Pelaksanaan JKN Dan BPJS Di RS Dan Puskesmas Pemprov DKI Jakarta