Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin

- rola farmaceuty w Zespole Żywieniowym

Marta Szymańska specjalista farmacji szpitalnej

Nowoczesne ośrodki

Kompleksowość usług

Wykwalifikowany personel

Aspekt prawny Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 wrzesnia 2001r.

Art. 86. 3. W odniesieniu do aptek szpitalnych usługą farmaceutyczną jest również:

1) sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego

Art.. 90 Przy wykonywaniu w aptece czynności fachowych mogą być zatrudnieni

wyłącznie farmaceuci i technicy farmaceutyczni w granicy ich uprawnień zawodowych

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002r. w sprawie wykazu

pomieszczeń wchodzących w skład powierzchni podstawowej i pomocniczej apteki.

§3.2.Jeżeli w aptece szpitalnej wykonywane są leki do żywienia pozajelitowego (…),

to w skład powierzchni podstawowej wchodzą ponadto:

pracownia do przygotowywania płynów infuzyjnych z laboratorium kontroli jakości.

§3.3. Rodzaj i liczba pomieszczeń powinny wynikać z rodzaju wykonywanych

przez aptekę czynności, a także wykonywanych świadczeń zdrowotnych

przez placówkę, w której apteka jest utworzona.

Mieszanina do żywienia pozajelitowego

powinna spełniać następujące warunki:

Mieć odpowiedni skład dla indywidualnego pacjenta

Nie zawierać pirogenów i drobnoustrojów

Być wykonana zgodnie z wymogami farmacji stosowanej

Być właściwie oznakowana, przechowywana i dystrybuowana

W celu bezpiecznego przygotowania

mieszanin odżywczych należy:

Unikać zakażenia mieszanin w trakcie ich

przygotowywania (warunki aseptyczne)

Unikać niepożądanych reakcji między

poszczególnymi składnikami w czasie

przygotowania, przechowywania i podawania

ASEPTYKA PRACY (wg GMP)

Całokształt zabiegów, których celem jest

niedopuszczanie do zakażenia sporządzanych leków – mieszanin odżywczych przez :

stosowanie jałowych substancji, preparatów,

urządzeń, pojemników, odzieży

ochronnej

wykonywanie wszystkich czynności

w pomieszczeniach z nawiewem laminarnym

jałowego powietrza

Pomieszczenia do sporządzania leków jałowych bez

sterylizacji produktu końcowego (np. mieszanin do

żywienia pozajelitowego)

Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

• powinny stanowić zamknięty kompleks, odizolowani od reszty apteki;

• w skład kompleksu wchodzą:

- boks aseptyczny

- śluzy osobowe (personalne)

- śluzy materiałowe

- magazyn produktów leczniczych i wyrobów medycznych

- magazyn gotowego produktu,

- pomieszczenie administracyjne

- przedsionek

Boks aseptyczny Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

- Nadciśnienie - różnica ciśnień 10 – 15 paskali

- Zalecana 20 - krotna wymiana powietrza w

ciągu godziny

- Temperatura 18 – 23 °C, wilgotność 50% ± 10%

- Klasa czystości A lub B

Badania mikrobiologiczne Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

1. Badania czystości przestrzeni pracy

2. Walidacja aseptycznego procesu

sporządzania mieszanin. (test media fill)

3. Rutynowa kontrola mikrobiologiczna.

Badania czystości przestrzeni pracy Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

1.Badania mikrobiologiczne czystości powietrza określa

ilość drobnoustrojów w 1m3 powietrza.

metoda sedymentacyjna

metoda pobierania objętościowych prób powietrza

2.Badanie mikrobiologiczne czystości powierzchni (kontrola

stołów, podłóg, ścian, powierzchni urządzeń).

metoda płytek kontaktowych (lub wymazówek)

Częstość: raz na miesiąc, nie rzadziej niż raz na

6 miesięcy, oraz po każdej wymianie filtrów Hepa lub

awarii. W „spoczynku” oraz „w działaniu”

Zestaw do badań mikrobiologicznych

Rutynowa kontrola mikrobiologiczna. Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

Wykonanie tzw. ślepej próby – ostatnia mieszanina z

cyklu produkcyjnego do badań mikrobiologicznych

napełniona 5% glukozą, 0,9% NaCl lub produktami

leczniczymi do żywienia pozajelitowego.

Okresowość: wg wewnętrznych procedur pracowni

Walidacja aseptycznego procesu sporządzania

mieszanin Wg „Farmaceutycznych standardów sporządzania mieszanin do żywienia

pozajelitowego”

- test media fill - symulowany wlew pożywki, metoda kontroli

środowiska produkcyjnego, sprzętu oraz personelu. Określa jakość procesu wytwarzania preparatów.

- badanie jałowości mieszaniny testowej

- badanie czystości mikrobiologicznej przestrzeni pracy i powietrza

Cel : kontrola aseptycznego procesu wytwarzania,

potwierdzenie gwarancji jakości produktu końcowego

Okresowość: test media fill – przed rozpoczęciem rutynowej pracy, po

istotnej modyfikacji urządzenia lub procedury. Następnie 2 razy w

roku

Glukoza

Aminokwasy

Woda

Emulsja tłuszczowa

Elektrolity

Pierwiastki śladowe

Witaminy

Mieszanina do żywienia pozajelitowego

Niezgodności dzielimy na:

• Wizualne

– oglądane gołym okiem lub pod mikroskopem

( zmętnienie, wytrącenie osadu, zmiana barwy)

• Utajone

– niedostrzegalne wizualnie

(dotyczy głównie inaktywacji substancji czynnej)

Niezgodności w fazie wodnej

• Reakcja między jonami Ca++ i fosforanami

- w zależności od stężenia tych jonów mogą powstać:

Ca3(PO4)2 natychmiastowe wytrącenie

(pH>7) - CaHPO4 powolne wytrącanie

(pH<7) - Ca(H2PO4) rozpuszczalne

Iloczyn stężenia Ca mmol/l x P mmol/l < 72 mmol2/l2

Co wpływa na ryzyko powstania osadu?

• Rodzaj preparatów:

organiczne: calcium gluconicum, glicerofosforan sodu

nieorganiczne: wodorofosforan sodu, calcium chloratum

• Temperatura

CaHPO4 w niskiej temperaturze jest rozpuszczalny, ale ze

wzrostem temperatury rozpuszczalność maleje – dlatego

może się wytrącić w cewniku (temp.ciała) lub w inkubatorze

• Czas

wytrącenie CaHPO4 może nastąpić po upływie czasu

Niezgodności w fazie wodnej cd

Niezgodności w fazie wodnej cd

• Obecność jonów magnezu

- wpływa stabilizująco poprzez obniżenie pH

(pH 20% MgSO4 = 5,5) oraz tzw. efekt solny.

• Ilość i rodzaj aminokwasów

- tworzą z jonami Ca++ rozpuszczalne kompleksy, co powoduje

zmniejszenie ich stężenia w roztworze , a tym samym zapobiega

wytrąceniu osadu

• pH mieszaniny – optymalne 5.22 – 6.18

• Sposobu przygotowania mieszaniny

- zachowanie odpowiedniej kolejnosci dodawania skladników

jony fosforanowe należy dodawać jako pierwsze, a jony Ca

jako jedne z ostatnich

• Światło słoneczne, promieniowanie UV

Niezgodności w fazie olejowej

Do czynników wpływających na zmniejszenie stabilności emulsji

tłuszczowych należy:

• Wpływ węglowodanów oraz leków

roztwory glukozy 20% i 40% oraz niektóre leki np. wankomycyna mają niskie pH

powoduje to obniżenie potencjału powierzchniowego w wyniku czego następuje osłabienie sił odpychania elektrostatycznego

Emulsja olej w wodzie

Niezgodności w fazie olejowej cd

• Wpływ elektrolitów

Kationy dwuwartościowe i trójwartościowe

działają na emulsje tłuszczowe bardzo

destabilizująco.

Jednym z mierników trwałości mieszanin jest tzw.

wartość CAN – krytyczne stężenie elektrolitów,

które może wywołać agregację cząstek emulsji

tłuszczowej

CAN = a + 64b + 729c < 600 a-kationy jednowartościowe

b-kationy dwuwartościowe

c-kationy trójwartościowe

- agregacja - cząstki łączą się ze sobą, ale nie

opadają

- śmietankowanie - na powierzchni tworzy się warstwa

agregatów

- koalescencja - cząsteczki zaczynają się zlewać

- złamanie - rozdzielenie warstw

Agregacja i śmietankowanie – to etapy odwracalne,

przez delikatne mieszanie można emulsję zregenerować.

Niezgodności w fazie olejowej cd

Podawanie leków w mieszaninach all in one

Leki które można podawać we wspólnym wlewie:

Aminofilina – można podawać do aminokwasów lub do

worka z całą mieszaniną, nie wskazane podawanie do

roztworów glukozy – niezgodność fizykochemiczna,

Cymetydyna i Ranitydyna – można podawać do

glukozy, aminokwasów lub do całej mieszaniny. Cymetydyna

tworzy zielone kompleksy z jonami Cu 2+,

Insulina – najbezpieczniej do całej mieszaniny, tylko w postaci

roztworów, zwykle krótko działające insuliny neutralne. Ulega

adsorpcji na pojemnikach i łącznikach (!!!) z tworzywa

sztucznego, ubytek dawki nawet do 50%! Zwłaszcza w

mieszaninach bez tłuszczu. Podawać do worka bezpośrednio

przed podłączeniem choremu.

Kontrola recepty !

CAN oraz iloczyn Ca x P

prawidłowość danych pacjenta

proporcje w składzie mieszaniny

energia pozabiałkowa:N=130-200kcal/1gN

kcal glukozy:kcal tłuszczu=60-80%:40:20%

Literatura obowiązkowa

Worki przemysłowe

Gwarancja producenta:

– w zakresie stabilności fizykochemicznej

• w okresie przechowywania

• po zmieszaniu zawartości komór

• po dodaniu preparatów uzupełniających

– w zakresie stabilności mikrobiologicznej

• do momentu dodania preparatów uzupełniających

Worki przemysłowe

Bezpieczeństwo

stosowania

– znajomość składu

– przestrzeganie sposobu

mieszania

– przestrzeganie zakresu

dawek preparatów

uzupełniających

– znajomość interakcji

Worki przemysłowe

Dwukomorowe:

Aminomix

Clinimix

NuTRIflex

Trzykomorowe: Clinomel

Kabiven

NuTRIflex lipid

+ emulsja tłuszczowa

witaminy

pierwiastki śladowe opcjonalnie elektrolity

+ witaminy

pierwiastki śladowe

opcjonalnie elektrolity

Aktywacja + uzupełnianie RTU =

sporzadzanie mieszanin All-in-One ”Postępy Żywienia Klinicznego” nr 2/2007(4)

• Aseptyka pracy

• Aktywacja i uzupełnianie mieszanin – zasada kompletności mieszanin, refundacja NFZ

• Dobór stężeń poszczególnych składników nie przekraczając dopuszczalnych przez wytwórcę stężeń preparatów uzupełniających

• Nie zamieniać dobrowolnie preparatów uzupełniających bez ustalenia stabilności

Worki przemysłowe

Farmaceuta – jako partner

w Zespole Żywieniowym

• Nadzór nad poprawnością zleceń lekarskich

• Udział w procesie leczenia żywieniowego

pacjentów

• Organizowanie i koordynowanie sporządzania

mieszanin zarówno dla pacjentów szpitalnych

jak i domowych oraz mieszanin RTU

• Farmokoekonomiczna analiza kosztów żywienia

pozajelitowego

• Dbałość o zapewnienie szerokiego asortymentu

zarówno preparatów jak i worków

przemysłowych

Skuteczna mieszanina

1.Kompletna mieszanina

2.Bezpieczna mieszanina

- Stabilna mikrobiologicznie (aseptyka pracy)

- Stabilna fizykochemicznie (odpowiedni dobór stężeń poszczególnych składników; odpowiednia kolejność dodawania składników)

Dziękuję za uwagę